Artigo 57 Ser
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Artigo 57 Ser
*Assistente Social do INSS- Juiz de Fora. Mestranda em Serviço Social -Universidade Federal de Juiz de Fora
(UFJF).formanda2002@yahoo.com.br
** Professora substituta da Faculdade de Serviço Social - Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Mestre
em Serviço Social-UFJF. marinamccastro@yahoo.com.br
Resumo:
O presente artigo é uma revisão bibliográfica que parte da compreensão de que a produção do
cuidado integral em saúde aponta questões que extravasam a competência técnico-científica
em que se baseia o modelo biomédico que tem sido historicamente o grande estruturador das
ações em saúde. Destacamos que quando tratamos da produção do cuidado no espaço
hospitalar temos por base um referencial que trata a abordagem ampliada do problema de
saúde e de suas determinações a partir do cotidiano dos usuários, e de ações em saúde que
primem pela problematização do processo saúde-doença através da educação em saúde.
Abstract:
This article is a review that part of the understanding that the production of full health care
issues suggests that beyond the technical and scientific expertise on which the biomedical
model that has historically been the major structures of the shares in health. We stress that
when we deal with the production of hospital care in the area have been based on a
benchmark approach that addresses the larger problem of health and its determination from
the daily life of users, and stock health that pressed by the problematization of the health-
disease through health education.
Introdução:
A saúde em seu conceito ampliado, definido como resultante dos determinantes sociais para
além dos aportes biológicos, exige a construção de uma rede de cuidado que trabalhe sob o
prisma da produção da saúde enquanto qualidade de vida e não a partir do viés da doença.
Essa rede de cuidado pode ser traduzida como a rede de serviços de saúde que, dentro do
princípio-diretriz da descentralização do Sistema Único de saúde (SUS), deve ser
regionalizada e hierarquizada através da atenção básica, intermediária, média e alta
complexidade.
Nesta conformação dos serviços de saúde, apregoada pela Política de Saúde brasileira em seu
período universalista, elege-se como atenção básica as Unidades e Postos de Saúde; unidade
intermediária as clínicas de especialidades; média e alta complexidade os hospitais. Tais
serviços, ainda que sejam estruturados de forma hierárquica, guardam profunda relação entre
si, conformando a intersetorialidade, sendo acionados ou referendados com dada freqüência
de acordo com o fluxo da demanda.
Quando se pensa a respeito dos hospitais, como setor de média e alta complexidade na área da
saúde, não raro reporta-se à idéia de um serviço complexo cuja prática profissional é distante
dos moldes de humanização/integração profissional-usuário. Segundo Rollo (1997), percebe-
se o hospital como locus da combinação excesso de demanda com ociosidade, onde falta tudo
desde recursos humanos e materiais à compreensão ampla de saúde como direito daqueles que
necessitam de cuidados hospitalares.
Contudo, o que nos coloca este autor – no que concorda-se plenamente – é que os hospitais
podem vir a ser importantes instituições na garantia da equidade, integralidade da assistência
e na defesa da vida desde que as práticas desenvolvidas estejam comprometidas com algo
maior, ligadas não apenas à questão biológica-curativista (de suma relevância) mas, também,
com o universo da prevenção e promoção da saúde (SILVA, 2005).
O panorama atual, na análise elaborada por estudiosos e grupos progressistas ligados à saúde
coletiva, tem possibilitado a incorporação de uma nova visão de assistência reorientando o
processo de trabalho no setor de média e alta complexidade. Um exemplo prático de inversão
de modelo no cuidar, é o que está ocorrendo no campo da psiquiatria com a redefinição da
relação profissional/usuário/família/sociedade, sem falar do reordenamento no fazer das
equipes multiprofissionais valorizando princípios como acolhimento, responsabilização,
humanização e vínculo no trato terapêutico (SILVA, 2005).
Como apontado, é possível pensar novas práticas no setor terciário a partir de um arcabouço
teórico-metotológico que não seja curativista/biologicista, bastando reconhecer os usuários do
sistema de saúde como sujeitos e humanizar as relações a partir das ações de:
Entretanto, sabe-se que a implantação de práticas inovadoras não tomam seu lugar sem a
correlação de forças dos sujeitos envolvidos, sem o embate e o estranhamento que o novo traz
à rotina de um trabalho muitas vezes já alienado e viciado. Mas para ganhar status de
qualidade e eficácia a assistência prestada nos serviços de saúde, em especial no hospital,
deve se desvencilhar das amarras de um modelo tradicional que já não comporta as atuais
necessidades humanas para investir em práticas que contemplem o conceito ampliado de
saúde apregoado pela Reforma Sanitária e consolidado na Constituição de 1988 e nas leis que
regulamentam a Política de Saúde no Brasil – 8080⁄90 e 8142⁄90. Estas práticas visualizam o
usuário como cidadão portador de necessidades biopsicosociais e culturais.
Carapinheiro (1998) aponta que o hospital ocupa um lugar no sistema de saúde que está
intrinsecamente relacionado à própria posição do sistema de saúde na sociedade, pois se
adaptam as mudanças políticas e econômicas. Porém, conserva uma definição que perpassa
pela tomada de decisões sobre políticas médicas e hospitalares particulares.
Nasser (2001) ressalta que os hospitais surgem embasados num modelo unifatorial da doença
que é decorrente de uma visão clínica que tem como suporte o Relatório Flexner1. Esta lógica
tem permeado as práticas de saúde nas instituições hospitalares, ficando estas a cargo do
tratamento, cura e recuperação da doença de forma pura e simples.
A partir da década de 30 do século XX, houve um avanço no que se refere à visão multi-
causal do processo saúde-doença e a incorporação de outras profissões, mas esta se deu de
forma tímida.
Do pós-guerra até meados dos anos 80 do mesmo século, houve uma ampliação da
complexidade e especialização dos hospitais em departamentos, serviços e unidades,
permitindo o aprofundamento do conhecimento específico, dificultando o entendimento da
totalidade e desconsiderando o homem como determinado por relações afetivas, experiência
de vida e como parte de uma totalidade social (PIRES, 1998).
Assim, de acordo com Carapinheiro (1998) o hospital apresenta traços estruturais que
caracterizam instituições totalitárias,
1
Relatório publicado em 1910 pela Fundação Carnegie que consolida o paradigma flexneriano de atenção à
saúde. Este se fundamenta no biologismo, individualismo, especialização, tecnificação e curativismo (Mendes,
1998, p.238-239).
O serviço hospitalar é uma unidade de produção de cuidados médicos que reúne profissionais,
saberes, tecnologias e infra-estruturas materiais. Os cuidados fornecidos aos pacientes seguem
a linha tradicional que ressalta o desenvolvimento da medicina com disponibilidade técnica e
científica no controle das doenças até o limite da cura. A submissão do paciente ao médico é
justificada pela necessidade de tomada de decisões de cura para prevenir a morte. Assim, as
relações terapêuticas são episódicas e se desenvolvem dentro do contexto de procedimentos
necessários.
Cecílio (1997) aponta ainda que é preciso batalhar no campo adversário para esta mudança de
paradigma tendo em mente que o hospital é cidadela do poder médico e de seu projeto de
sociedade; é um território virgem na perspectiva de humanização do atendimento e da defesa
da vida; é um espaço possível de se pensar em promoção da saúde, educação em saúde e
criação de vínculos; e o hospital não deve ser o espaço mais permanente ou definitivo de
contato das pessoas com o sistema de saúde.
Recuperando o pensamento de Rollo (1997), o autor relata que para a reconstrução das
práticas assistenciais nos hospitais estas devem estar voltadas para a responsabilização e
vínculo, abordagem do doente como cidadão sujeito do seu processo de recuperação,
resolutividade, e integração do hospital com o sistema de saúde.
A responsabilização e o vínculo são colocados como fator fundamental, uma vez que nos
hospitais os profissionais dedicam apenas 20% de seu tempo a atividades de contato direto
com os pacientes e o processo de trabalho é organizado de forma seriada e centrado nos
procedimentos, não havendo responsabilização pelo trabalho desenvolvido, nem construção
de vínculo entre profissional/usuário.
A abordagem ao paciente que é voltada apenas para a doença, diagnóstico e tratamento não vê
outros determinantes do processo saúde-doença como o modo de vida, o contexto
socioeconômico em que vive o paciente, o significado subjetivo e social do agravo que o
acomete, e seu ânimo em recuperar e de ser sujeito do seu processo de cura.
Este tipo de prática contribui para a fragmentação, fetichização dos meios diagnósticos
terapêuticos, aumento de custos, queda da eficácia das ações e falta de humanização das
práticas profissionais com abordagem do sujeito doente como um objeto inerte e refém da
equipe de saúde.
Por fim, deve-se procurar inverter a centralidade que os hospitais têm hoje no sistema de
saúde, onde é visto como o vértice, o topo da pirâmide das unidades assistenciais. O objetivo
é estabelecer uma relação de parceria e complementaridade, articulando os vários níveis de
atenção á saúde.
Qualquer intervenção hospitalar deve ter como ponto de partida o paciente e suas
necessidades singulares, sustentada pela combinação entre tecnologia e humanização. O
Cuidado integral em saúde ocorrerá a partir da combinação entre as tecnologias duras, leve-
duras e leves (MERHY, 2002).
A razão de ser dos hospitais se encontra nos espaços de interseção entre trabalhador de saúde
e usuário que é o lócus primordial da formação da cadeia de significados sociais que formam
a base das ações em saúde.
A autora identificou seis categorias que estão relacionadas à relação entre usuário/profissional
e suas formas de comunicação:
O paciente não tem nenhuma obrigação de saber o tempo dos exames, o tempo dos
procedimentos e as etapas necessárias para sua realização – essa linguagem é técnica.
Na categoria de número três, os pacientes pedem para que não sejam tratados como crianças,
quando não o são e que lembremos que não é porque estão doentes eles sofreram redução do
quoeficiente de inteligência (QI).
No quarto momento, pode-se dizer que para alguém se sentir especial depende mais da
disponibilidade, intenção e capacidade do profissional de saúde do que das condições
financeiras e recursos materiais que ele possa dispor naquele momento.
Na próxima categoria colocada, os pacientes solicitam que não sejam tratados como uma
patologia e que sejam valorizados o que têm de positivo, independente do estado de saúde.
Isso ocorre, quando, por exemplo, não nos referimos ao paciente como a
“gastrectomia do 43” ou como a “amputação do 15”.
(...) Também valorizamos quando somos capazes de nos aproximarmos deles
olhando, primeiro, para os seus rostos e depois para o soro, sonda ou dreno.
(...) Quando nos aproximamos olhando para isso e não para os seus rostos
estamos dizendo que apenas cumprimos tarefas e que a tarefa é o nosso foco
de interesse, e não eles, enquanto pessoas (BRASIL, 2004, s/p).
Na sexta e última categoria destaca da por Silva (2004), vê-se que não podemos cuidar de
alguém isolado ou marginalizado de sua família, o que é fundamental a atenção que demos a
ela, pois é, para o seu círculo que eles vão voltar, e essas pessoas são importantes para eles,
pois os profissionais de saúde são transitórios.
Se a família se sentir segura com o nosso cuidado, isto será fundamental para
que o paciente também se sinta seguro. Se a família valorizar os
profissionais e sentir-se bem atendida, os seus comentários junto ao paciente
o tranqüilizarão e o farão suportar as dores, procedimentos ou isolamento
que porventura tenha que vir a passar (BRASIL, 2004, s/p).
O Cuidar é muito mais do que um ato ou técnica. Cuidar é uma atitude, é a maneira como
estamos diante do outro e como o compreendemos como ser humano e não somente como
“ser doente”. Cuidar representa a capacidade que temos de resgatar o nosso melhor lado, para
fortalecê-lo naquilo que ele tem de mais saudável, bonito e que caracteriza a verdadeira
relação humana.
Assim, de acordo com Ayres (2001), “Cuidar” da saúde de alguém vai além da construção de
um objeto e da intervenção sobre ele. Para realização do Cuidado tem que haver a
consideração e a construção de projetos, o estabelecimento de relação entre matéria e espírito,
corpo e mente, não estando subordinadas as práticas parcelares de saúde. A atitude cuidadora
deve expandir para a totalidade das reflexões e intervenções no campo da saúde.
Educar significa muito além do ensino formal. Educar relaciona-se ao ato ou efeito de educar
e educar-se, numa relação dialética entre ensinar e aprender, visando a integração individual e
coletiva do indivíduo em sociedade. A Saúde, nos remete aos determinantes da vida social,
implicando trabalho, lazer, habitação, alimentação, educação, bem-estar, dentre outros, numa
miríade de aspectos sócio-econômicos e políticos, podendo ser resumida - para além do
aspecto biológico, do estar ou não sadio - enquanto sinônimo de qualidade de vida. Assim,
conjugando tais saberes, a Educação em Saúde nada mais é do que uma estratégia que norteia
as ações no sentido de promover um cuidado integral, em que o usuário seja sujeito de seu
processo saúde-doença-cuidado.
Tendo como princípio norteador o exercício da fala e da escuta, onde se ensina, mas também
se aprende, a Educação em Saúde pode ser considerada uma tecnologia relacional em saúde já
que suas ações personificadas nas frentes de trabalho como grupo, atendimento individual,
sala de espera, visita domiciliar, dentre outras, propõe que os serviços de saúde e suas
múltiplas abordagens sejam entendidos como espaços de fluxos, demandas e necessidades dos
usuários e não instâncias depositárias de saberes pré-concebidos, carregados de conteúdo
biologicista-mecanicista, higienista-comportamental, focados na doença e não na saúde.
Se o enfoque da Educação em Saúde hoje é privilegiar aspectos sociais para além dos
biológicos, trazendo o usuário para a condição de sujeito e não de paciente/objeto, faz-se
importante a adoção de práticas educativas que resgatem e levem em consideração a
subjetividade do indivíduo, seu lugar na sociedade, sua percepção de mundo e de seu estado
de saúde, sua rede de relações (família, comunidade), para que as ações de fato eduquem para
a saúde, numa perspectiva dialógica/problematizadora, numa relação mais próxima entre
serviços/profissionais/usuários/família. Deixar claro o objetivo a que se propõe com tais
práticas, ou seja, a compreensão e promoção da saúde em suas múltiplas determinações,
torna-se fulcral para essa nova concepção do educar (crítico-emancipatória), para não recair
no discurso tradicional da Educação em Saúde, de cunho ético-moral.
Distinguir bem estes dois modelos de Educação em Saúde – Tradicional e Crítico – faz-se
importante, pois, o incremento de práticas educativas em saúde sempre foi uma atividade
tradicionalmente desenvolvida pelo Estado, visando promover comportamentos adequados
para a prevenção e controle de doenças por meio da adesão popular (SILVA, 2005).
Até a metade do século XX, o investimento do Estado na educação em saúde era vinculado
aos interesses políticos e econômicos, como forma barata de se intervir no nível de doença e
miséria da população, diminuindo as tensões sociais. Foi somente a partir do final da década
de 50 do mesmo século que se vislumbrou a possibilidade de rompimento com a perspectiva
adaptativa e controladora da educação em saúde, a partir do contato de profissionais de saúde
com a experiência da Educação Popular, abrindo-se espaço para um novo tipo de pedagogia
que não adaptativa, mas, integradora, não se restringindo mais a intervenção ao
comportamento das pessoas.
O período de 1958 a 1964 é visto hoje como a fase em que a educação popular se demonstrou
mais política. O método Paulo Freire surgiu nessa época, baseado em uma filosofia de
educação que recorre à conscientização política. Para além da redução ao aspecto estritamente
pedagógico e marcado pela natureza política de seu pensamento, Freire, adverte-nos para a
necessidade de assumirmos uma postura vigilante contra todas as práticas de desumanização.
Para tal, o saber-fazer da auto-reflexão crítica e o saber-ser da sabedoria exercitados,
permanentemente, podem nos ajudar a fazer a necessária leitura crítica das verdadeiras causas
da degradação humana e da razão de ser do discurso fatalista da globalização (OLIVEIRA,
1997:12).
Considerada a saúde como processo histórico e social, o foco da intervenção não mais se
centraria no comportamento individual, mas procuraria contemplar os próprios
determinantes do processo saúde-doença tendo, como perspectiva, contribuir para ampliação
das percepções das causas sociais, políticas e econômicas dos problemas da população
usuária dos serviços de saúde.
Sob este aspecto, a educação em saúde é uma prática política que se propõe a contribuir para a
formação da consciência crítica. Seu papel enquanto prática político-pedagógica é o de
possibilitar uma concepção abrangente de saúde e, consequentemente, a promoção da saúde.
A Promoção da Saúde é o objetivo que norteia a política pública de saúde brasileira e,
promover saúde através das práticas educativas é capacitar os indivíduos e grupos para atuar
na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, requerendo uma maior participação no controle
desse processo e incorporando preceitos como democracia, cidadania, responsabilização,
acolhimento, vínculo, direitos e acesso.
A linguagem, a comunicação franca e aberta, são um dos principais instrumentos para que o
crescimento e interação mútuos aconteçam de fato. No agir comunicativo, a referência é uma
comunicação livre, levando os sujeitos a abandonarem suas resistências para saber conjugar
saber popular com saber técnico. Tendo em vista o exercício da fala e da escuta, a relação
mais próxima entre técnicos e população, é que se poderá construir, nos serviços e ações, um
espaço fecundo de comunicação e interação (SILVA, 2005).
A atenção universal, equânime e integral à saúde traz implícita, em sua concepção básica, um
significado muito mais profundo que a simples reorganização e manutenção da rede de
serviços de saúde. A melhoria qualitativa dos serviços ofertados, a democratização do
conhecimento, a utilização de recursos humanos não especializados e de tecnologia
simplificada e a participação da população na definição dos problemas de saúde e das
prioridades e estratégias a serem implementadas, são pressupostos norteadores dessa nova
filosofia sanitária: o saber como instrumento de exercício de direitos.
A educação em saúde apresenta vários desafios à sua completa absorção enquanto uma
estratégia que privilegia uma relação dialógica. Para implementar ações educativas em saúde
nos mais variados níveis de atenção e evitar posturas messiânicas ou autoritárias, algumas
questões merecem ser objeto de reflexão: como está sendo aplicada esta estratégia? Até que
ponto o trabalho realizado condiz com os interesses e necessidades dos usuários? Será que se
está desencadeando a luta pela conquista de direitos político-sociais, visando a cidadania
(cidadania esta versando, segundo Demo (1996), pela competência humana de fazer-se
sujeito da história), ou será que se está direcionando e controlando as insatisfações dos
usuários, enfraquecendo as iniciativas dos mesmos?
Dar respostas a tais inquietações só será possível através da leitura atenta e crítica da realidade
a qual vivenciamos, desvencilhando-se a aparência, buscando a essência dos fatos. Ter clareza
do projeto de intervenção que se quer desenvolver, é um passo importante para fortalecimento
dessa estratégia dentro dos moldes emancipatórios aqui expostos; lembrando que a Educação
em Saúde não é o único projeto pedagógico a valorizar a diversidade e heterogeneidade dos
grupos sociais, a intercomunicação entre diferentes atores sociais, o compromisso com as
classes subalternas, as iniciativas dos educandos e o diálogo entre saber popular e científico.
Algumas considerações finais:
A amplitude e complexidade trazida pelo campo da saúde nos remete a necessidade de
elaborarmos espaços de reflexão e atuação que articulem formas diferenciadas no trato das
necessidades dos usuários. Merhy (2004) ressalta que o objeto central do trabalho em saúde,
em seus diversos âmbitos, deve ser a produção do cuidado.
Quando tratamos do cuidado hospitalar ressaltamos que neste deve ocorrer uma combinação
entre as tecnologias necessárias e a humanização, sendo o usuário abordado em suas
necessidades singulares e em sua realidade. Esta atuação deve resultar na melhora e no
prolongamento da vida, a partir da criação de um ambiente de conforto e segurança para a
pessoa hospitalizada (CECÍLIO; MERHY, 2003).
Lançando um olhar para estas práticas, pode-se afirmar que há espaço para que vão além da
doença em seu aspecto biológico/curativo. Entretanto, isso será possível devido à prática de
um diálogo franco e aberto, na troca mútua entre profissionais e usuários. Há que se ter em
mente que, este exercício de fala e escuta não se desenvolve automaticamente e, sim, à custa
de um trabalho cotidiano de estímulo, pois, tanto o usuário deve ser trabalhado para
externalizar seu saber, suas dúvidas e apreensões, quanto o profissional que deve se despir de
sua postura de autoridade, de julgamento, para compreender a essência das demandas a ele
colocadas e não apenas o superficial, o aparente. Essa disponibilidade para o aprendizado
mútuo é um caminho percorrido no fazer cotidiano. Um caminho que tem um ponto de partida
– que é a busca do conhecimento, da informação qualificada, da compreensão dos aspectos
biopsicosociais, do interagir com o outro – é uma meta a ser atingida, como conquista da
autonomia dos indivíduos.
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