VOCÊ SABE QUAL

A META DO LDL
PARA PACIENTES
DE ALTO RISCO
CARDIOVASCULAR?
DISLIPIDEMIAS
 VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
SERVIDOS?
O QUE VEREMOS NA AULA?

SE LIGA!
• o básico sobre as lipoproteínas
• classificação bioquímica
• estratificação de risco
• metas terapêuticas
• tratamento
• hipercolesterolemia familiar
É IMPORTANTE?

੦ as doenças CV matam “mais que tudo”

੦ dislipidemias são fatores de risco CV
consagrados
੦ LDL elevado está associado ao IAM, AVE, morte
CV
੦ quanto menor o LDL, menor a chance do
paciente apresentar DAC
DO BÁSICO

LDL – HDL – VLDL – QUILOMÍCRONS???

੦ são lipoproteínas
੦ moléculas de lipídio + proteína
੦ elas transportam o colesterol (lipídios) –
transportam para artérias
LDL-c
੦ oxidado é um perigo – aterogênico
HDL-c

੦ incidência de eventos é inversamente

proporcional aos seus níveis
੦ pode “neutralizar” a aterogênese
OUTRAS COISINHAS...

Lipoproteína (a)

੦ é parecida com o LDL

੦ apoB + glicoproteína
੦ apoB está está associada à aterosclerose
੦ dá para dosar?

PCR-us

੦ marcador de risco
੦ não solicitar de rotina
੦ pode ser útil para intensificar o tratamento
੦ risco intermediário, para reclassificar
TIPOS DE DISLIPIDEMIAS

CLASSIFICAÇÃO BIOQUÍMICA

Hipercolesterolemia ISOLADA
੦ elevação isolada de LDL ≥ 160 mg/dL
Hipertrigliceridemia ISOLADA
੦ aumento isolado dos triglicérides ≥ 150 mg/dL
ou ≥ 175 mg/dL (jejum)
TIPOS DE DISLIPIDEMIAS

CLASSIFICAÇÃO BIOQUÍMICA

Hiperlipidemia mista
੦ aumento do LDL-c ≥ 160 mg/dL e dos TG ≥ 150
mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL (jejum)
HDL-c baixo
੦ redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL
e mulheres < 50 mg/dL)
QUAL O RISCO DO PACIENTE?
RISCO MUITO ALTO

QUEM SÃO?
Aterosclerose significativa (obstrução ≥ 50%)
੦ coronária
੦ cerebrovascular
੦ vascular periférica

Com ou sem eventos clínicos

RISCO ALTO

QUEM SÃO?
੦ pacientes em prevenção primária
੦ ERG > 20% (homens) ou > 10% (mulheres)

Escore de risco global

ESCORE DE RISCO GLOBAL

VARIÁVEIS
੦ idade (anos)
੦ HDL-c
੦ colesterol total
੦ pressão arterial sistólica (não tratada)
੦ PAS (tratada)
੦ fumo
੦ diabetes

Risco de AVE, IAM, IC e

doença arterial periférica em 10 anos
ESCORE DE RISCO GLOBAL

VARIÁVEIS
PONTOS IDADE HDL-C COLESTEROL PAS PAS FUMO DIABETES
TOTAL (não tratada) (tratada)
-3 < 120
-2 60+
-1 50-59 < 120
0 30-34 45-49 < 160 120-129 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 140-149 120-139
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+
FACILITE A SUA VIDA!

Corrige uso de estatinas

Disponível em: http://departamentos.cardiol.br/sbc-

da/2015/CALCULADORAER2017/index.html. Acesso em: 8 set 2021.
RISCO ALTO

QUEM SÃO?
੦ pacientes em prevenção primária
੦ ERG > 20% (homens) ou > 10% (mulheres)

Condições agravantes de risco

੦ LDL-c ≥ 190 mg/dL
੦ DRC – Clcr < 60 mL/min
੦ aneurisma de aorta abdominal
RISCO ALTO

QUEM SÃO?
੦ pacientes em prevenção primária
੦ ERG > 20% (homens) ou > 10% (mulheres)

Aterosclerose subclínica

੦ placas ateroscleróticas na angio TC coronárias

੦ USG de carótidas com presença de placa
੦ escore de cálcio > 100 U Agatston
੦ índice tornozelo braquial < 0,9

Akira, e os diabéticos?
#IMPORTANTE
 #IMPORTANTE

DIABÉTICOS – PELO MENOS INTERMEDIÁRIO

Estratificadores de risco
੦ idade ≥ 48 anos nos e ≥ 54 anos nas
੦ diagnóstico do DM > 10 anos
੦ HF de DCV prematura (< 55 anos para e
< 65 anos para )
੦ tabagismo – HAS – SM
੦ presença de albuminúria > 30 mg/g e/ou
retinopatia
੦ TFG < 60 mL/min
 #IMPORTANTE

DIABÉTICOS – PELO MENOS INTERMEDIÁRIO

Doença aterosclerótica subclínica

੦ USG de carótidas com placa > 1,5 mm

੦ ITB < 0,9
੦ escore de cálcio coronário > 10 unidades
Agatston
੦ presença de placas ateroscleróticas na
angio TC de coronárias
੦ LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, com ERG >
20% e > 10%
RISCO INTERMEDIÁRIO

QUEM SÃO?
੦ com escore de risco global de 5 a 20%
੦ com escore de risco global de 5 a 10%
੦ pacientes com DM, SEM estratificadores de risco
e doença arterial subclínica
RISCO BAIXO

QUEM SÃO?
੦ com escore de risco global < 5%
੦ com escore de risco global < 5%
 DESCOMPLICANDO

QUAL O RISCO DO PACIENTE?

ERG < 5% em ERG 5 a 20% em homens ERG > 20% em homens Aterosclerose significativa (> 50%
homens ou ERG 5 a 10% em mulheres ERG > 10% em mulheres obstrução)
mulheres Pacientes com diabetes Aterosclerose subclínica Com ou sem sintomas clínicos
sem DSC ou ER Aneurisma de aorta abdominal (Coronária, cerebrovascular
DRC vascular periférica)
LDL elevado

Risco baixo Risco intermediário Risco alto Risco muito alto

BORA TREINAR?

Risco muito alto

੦ paciente de 30 anos com IAM sem supra há 6 meses
Risco alto
੦ diabética – 55 anos – tabagista – HAS

Risco alto
੦ hipertenso – placa no USG de carótida

Risco muito alto

੦ paciente com arteriografia de MMII com
obstrução de 60% na artéria femoral
META DO COLESTEROL LDL

META PRIMÁRIA
SEM COM COM
RISCO
HIPOLIPEMIANTE HIPOLIPEMIANTE HIPOLIPEMIANTE
REDUÇÃO (%) LDL-c Não HDL-c
MUITO ALTO > 50 < 50 < 80
ALTO > 50 < 70 < 100
INTERMEDIÁRIO 30-50 < 100
30
< 130
BAIXO > 30 < 130 < 160

Vale a pena ter a meta de aumentar o HDL?

Sem evidências!
MANDAMENTO

NÃO TERÁS COMO

META ELEVAR O HDL-c
METAS!

Meta primária
੦ redução do colesterol LDL
Meta secundária
੦ redução do colesterol não HDL
 #PEGADINHA

NÃO CONFUNDA!
੦ meta com objetivo

Não é a mesma coisa!?

Objetivo

੦ reduzir eventos cardiovasculares

Meta

੦ reduzir LDL-c e não HDL-c

FORMULINHAS

Friedewald
LDL = CT - HDL - TG
5
Triglicérides > 400
Colesterol não HDL = CT - HDL

Precisa de jejum?
Hoje em dia, não!
Triglicérides > 440 mg/dL
BORA TRATAR?
ANTES DISSO...

DIETA
੦ uma metanálise mostrou que o colesterol
alimentar exerce pouca influência na mortalidade
cardiovascular
੦ excluir os ácidos graxos trans
੦ substituir os ácidos graxos saturados pelos mono
e poli-insaturados

Risco intermediário
੦ MEV – 3 meses
Risco baixo
੦ MEV – 6 meses
ESTATINAS

MEDICAÇÕES DE PRIMEIRA ESCOLHA!

੦ reduzem mortalidade por todas as causas, eventos
isquêmicos coronários, necessidade de
revascularização e de AVE
੦ primeira opção na prevenção primária e
secundária da doença aterosclerótica
੦ REDUZ o LDL – pode reduzir TG – aumentar o HDL

Inibidor da HMG-CoA redutase

Muito alto risco e alto risco

ESTATINAS

Por que se toma à noite?

੦ produção endógena de colesterol é maior no

período noturno!
੦ estatinas de meia-vida longa podem ser tomadas
em qualquer horário

Gestante não pode usar!

AS GRANDES FAMÍLIAS

CYP3A4

੦ sinvastatina e atorvastatina

CYP2C9

੦ rosuvastatina
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA

Aumentam a concentração de
sinvastatina e atorvastatina
੦ macrolídeos
੦ fluoxetina
੦ verapamil
੦ varfarina
੦ suco de grapefruit
੦ inibidores da protease – não usar sinvastatina
Reduzem a concentração

੦ barbitúrico – carbamazepina
੦ fenitoína – rifampicina
MANDAMENTO

NÃO ASSOCIARÁS SINVASTATINA

COM INIBIDORES DA PROTÉASE
EFEITOS COLATERAIS

MIOPATIA É A MAIS COMUM!

੦ desde cãibras, mialgia, com ou sem elevação da CPK, até
rabdomiólise
੦ simétrica, acomete os grandes grupos musculares,
geralmente nas primeiras 4 semanas

Fatores de risco

੦ idade > 80 anos – IMC reduzido

੦ HAS – DM – DRC – disfunção hepática

O que fazer?
੦ quadro tolerável e/ou CPK < 7x LSN = reduz dose ou troca
੦ quadro intolerável e/ou CPK > 7x LSN = suspende
 #CAI NA PROVA

QUAL ESTATINA ESCOLHER?

RISCO MUITO ALTO e ALTO

੦ atorvastatina 40 – 80 mg
੦ rosuvastatina 20 – 40 mg
੦ sinvastatina 40 mg + ezetimiba 10 mg

RISCO INTERMEDIÁRIO

੦ sinvastatina 20 – 40 mg
੦ atorvastatina 10 – 20 mg
੦ rosuvastatina 5 – 10 mg
EZETIMIBA

COMO FUNCIONA?
੦ inibe a absorção de colesterol na borda em
escova do intestino delgado
Ótima opção!
੦ pacientes de risco ALTO e MUITO ALTO que não
atingem a meta de LDL com estatinas
੦ reduz eventos em pacientes pós-SCA
FIBRATOS

REDUZ TRIGLICÉRIDES E AUMENTA HDL-c

੦ não reduz eventos CV!
Questão clássica!
੦ paciente com triglicérides > 500 mg/dL
੦ hipertrigliceridemia 3ª causa de pancreatite aguda

Ótima opção!
੦ diabéticos com TG > 200 mg/dL e HDL < 35 mg/dL
੦ quando a MEV falhou!
MANDAMENTO

NÃO ASSOCIARÁS ESTATINAS

COM GENFIBROZIL
TRIGLICÉRIDES ELEVADOS

O QUE MAIS PODE SER FEITO?

੦ reduzir/suspender ingesta de álcool
੦ reduzir/suspender ingesta de açúcar refinado
੦ exercícios físicos
੦ perda de peso
੦ troca de gorduras saturadas por insaturadas

1ª opção – fibratos!
 VOCÊ SABIA

PORQUE DIABÉTICOS MAL CONTROLADOS

POSSUEM TG ELEVADOS?

A redução ou ausência de insulina inibe a lipase

lipoproteica, enzima que metaboliza o VLDL
INIBIDORES DA PCSK9

MEDICAÇÃO MAIS NOVA!

੦ destrói a protease que degrada os LDLR
੦ reduz 60% do LDL

Reduz eventos CV!

੦ risco CV elevado
੦ estatinas em dose máxima, associada ou não à
ezetimiba = fora da meta!
O que pega?
OUTROS REMEDINHOS

Resinas de troca
੦ reduz LDL em 5 a 30%
੦ pode elevar os triglicérides
੦ pode ser utilizado na gestação e lactação

Ácido nicotínico
੦ pode reduzir o LDL e triglicérides
੦ pode aumentar o HDL
੦ não reduz eventos
੦ rubor e prurido
ÔMEGA 3

DIMINUI PRODUÇÃO DE VLDL

Quando utilizar?
੦ 4 g/dia – ALTO RISCO CV com TG elevados (em
uso de estatina)
੦ 4 a 10 g/dia associados a outros hipolipemiante
para pacientes com hipertrigliceridemia grave e
fora da meta
Reduz eventos?

੦ sim (REDUCE-IT), mas...

੦ EPA (ácido icosapent-ethyl)
੦ não tem no Brasil
 NA REAL

LDL E TRIGLICÉRIDES ELEVADOS

੦ o que eu trato primeiro???

TG > 500 mg/dL

੦ priorizo redução dos TG
੦ risco de pancreatite aguda

TG < 500 mg/dL

੦ priorizo redução do LDL-c
੦ estatina!
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

O QUE É?
੦ doença hereditária autossômica dominante
੦ prejudica o catabolismo do LDL-c
੦ eventos CV precoces

Quando suspeitar?
੦ CT ≥ 310 mg/dL
੦ LDL ≥ 190 mg/dL em adultos
੦ DAC precoce no paciente e na família
੦ MSC na família
੦ depósitos de colesterol
EXAME FÍSICO

Arco corneano < 45 anos Xantelasma

(SLOMOVITS, 1996)
EXAME FÍSICO

XANTOMA TENDINOSO

(DURRINGTON, 2003)
O QUE EU PRECISO MUITO SABER!

PARA GUARDAR NO FUNDO DO VE!

੦ estratificar o risco (em especial MUITO ALTO e
ALTO risco)
੦ fórmula de Friedewald
੦ metas do colesterol LDL
੦ estatinas doses e efeitos colaterais
੦ tratamento da hipertrigliceridemia
VOCÊ SABE QUAL
A META DO LDL
PARA PACIENTES
DE ALTO RISCO
CARDIOVASCULAR?
 REFERÊNCIAS E CITAÇÕES

CONTEÚDO
੦ ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA
ATEROSCLEROSE – 2017. Disponível
em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/02_DIRETRIZ_DE_DISLIPIDEMI
AS.pdf. Acesso em: 26 ago. 2021.
੦ Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de
Cardiologia – 2019. Disponível
em: http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2019/v11304/pdf/11304022.p
df. Acesso em: 26 ago. 2021.
IMAGENS
੦ CALCULADORA PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR. Atualização
da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e prevenção da Aterosclerose - 2017 & Diretriz
Brasileira de prevenção de doença Cardiovascular em paciente com Diabetes – 2017.
Disponível em: http://departamentos.cardiol.br/sbc-
da/2015/CALCULADORAER2017/index.html. Acesso em: 26 ago. 2021.
੦ DURRINGTON, P. Dyslipidaemia. Lancet, v. 362, p. 717-31. Elsevier, 2003.
੦ SLOMOVITS, T.L. (Ed). Basic and clinical science courses section. American Academy
of Ophthalmology. San Francisco, 1996.
੦ Disponível em: http://departamentos.cardiol.br/sbc-
da/2015/CALCULADORAER2017/index.html. Acesso em: 8 set 2021.