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    f1 Ficha de Investigacao Do Obito Fetal

    Enviado por

    Renivan Freitas
    1) Este documento é uma ficha de investigação de óbito fetal preenchida por um serviço de saúde ambulatorial. 2) Contém informações sobre a assistência pré-natal da mãe, incluindo consultas, exames realizados, patologias e fatores de risco durante a gravidez. 3) Ao final há espaço para descrever as causas do óbito registradas no prontuário e observações gerais do investigador sobre o caso.

    Direitos autorais:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    Renivan Freitas
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    f1 Ficha de Investigacao Do Obito Fetal

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    F1

    MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao de Sade

    N do Caso

    Ficha de Investigao do bito Fetal


    Servio de sade ambulatorial
    1 2 4 6 7 9

    Nome da me N da Declarao de bito Sexo Idade gestacional N do Carto SUS da me Centro de Sade / UBS
    8 3 5

    Data do bito Peso ao Nascer meses gramas Ignorado sem cobertura

    Masculino

    Feminino

    Ignorado semanas ou

    Equipe / PACS / PSF

    10 Distrito Sanitrio / Administrativo

    ASSISTNCIA PR-NATAL
    Pesquisar em pronturios, fichas de atendimento, carto/Caderneta da gestante. Algumas questes admitem mais de uma resposta. Assinale SR se no h registro sobre a questo. 11 Nome do servio de sade onde a me fz pr-natal

    Nome
    12 Tipo de servio 13 Idade gestacional na primeira consulta 14 Nmero de consultas pr-natal 15 J esteve grvida antes? 15.1 Nmero de gestaes (inclusive esta) 15.2 Tipo(s) de parto(s) 16 Foi considerada gestante de alto risco? 16.1 Se sim,foi acompanhada pelo PN de alto risco? 16.2 A partir de 16.3 Manteve o acompanhamento pela ateno bsica durante o PNAR? 17 Foi internada durante a gestao? 17.1 Quantas vezes? 17.2 Qual(is) o(s) motivo(s)? 17.3 Com quantas semanas de gestao?

    Cdigo CNES Centro de Sade Consultrio convnio semanas ou consultas sim Nmero de partos partos normais sim sim, qual? semanas sim sim vezes no no no Nmero de abortos partos cesreos no no meses Particular No fez pr-natal SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR 1 internao 2 internao Local Local Ruptura prematura de membrana Isoimunizao pelo fator Rh Hemorragias Gestao prolongada Sfilis Doena Sexualmente Transmissvel (DST) Gravidez sem complicaes/intercorrncias Tireotoxicose HIV/AIDS Hepatite Anemia Rubola SR SR

    18 Patologias/fatores de risco durante a gravidez:

    Infeco urinria Cardiopatias Gestao mltipla Toxoplasmose Crescimento intra-uterino restrito Diabetes/Diabetes gestacional Trabalho de parto prematuro

    Hipertenso arterial/ DHEG (Doena hipertensiva especfica da gravidez) Outras, especificar SR

    1 F1

    19 Fez uso de alguma medicao durante a gravidez? 19.1 Quais medicamentos usou? 20 Quadro da Assistncia Pr-Natal

    Sim

    No

    SR

    Data

    Idade Gestacional (semanas)

    Peso (Kg)

    PA (mmHg)

    UF (cm)

    BCF

    MF

    Edema

    Queixas / Conduta (medicamentos, imunizao, orientaes)

    Profissional *

    *Assinalar: 1. Mdico Generalista; 2. Mdico Ginecologista; 3. Enfermeiro; 4. Outro 21 Esquema de vacinao contra o ttano 22 A equipe de sade fez alguma visita domiciliar? 22.1 Se sim, qual o motivo? 23 Exames no pr-natal

    1 dose

    2 dose Sim

    3 dose

    reforo No

    imune

    SR SR

    Trimestre 1 2 3 Resultados SR

    Assinale o trimestre e anote o resultado.


    23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 23.8 23.9 23.10 23.11 23.12 23.13

    Hb/Ht Grupo sanguneo ABO Fator RH Coombs indireto Glicemia de jejum Toxoplasmose - IgM Curva de tolerncia glicose Urina rotina Urocultura HbsAg Teste HIV VDRL Outros exames. Especificar.

    24 Listar as causas do bito registradas no pronturio, se houver 25 Observaes gerais 26 Segundo o investigador, o que aconteceu nesse caso?

    27 Data do encerramento da coleta de dados 28 Responsvel pela investigao

    Nome

    Carimbo e rubrica

    2 F1

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