62 D 8 B 2 CFF 2 B 7 e

Enfermagem Obstétrica
Sumário
BASES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO .......................................................... 3
INSTALAÇÃO DA PRENHEZ ....................................................................................................................................... 9
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ ................................................................................................................................. 11
MODIFICAÇÕES MATERNAS .................................................................................................................................. 14
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA RISCO GESTACIONAL ......................................................................................... 18
CONSULTA PRÉ-NATAL .......................................................................................................................................... 21
FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ ............................................................................................... 23
IDADE GESTACIONAL E DATA PROVÁVEL DO PARTO ............................................................................................ 34
EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA .................................................................................................................... 37
EXAME FÍSICO DA GESTANTE ................................................................................................................................ 43
MOBILOGRAMA FETAL .......................................................................................................................................... 60
QUEIXAS FREQUENTES DURANTE A GESTAÇÃO .................................................................................................... 61
ALIMENTAÇÃO DA GESTANTE ............................................................................................................................... 65
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL ........................................................................................................ 68
RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS: NOMENCLATURAS OBSTÉTRICAS ............................................................................... 76
CARDIOTOCOGRAFIA ............................................................................................................................................. 83
COMPLICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ ................................................................................................................ 84
GESTAÇÃO MÚLTIPLA OU PRENHEZ GEMELAR ..................................................................................................... 98
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO TRABALHO DE PARTO ................................................................................ 100
PARTOGRAMA ..................................................................................................................................................... 102
MECANISMOS DE PARTO ..................................................................................................................................... 107
TRABALHO DE PARTO PREMATURO .................................................................................................................... 111
PARTO OPERATÓRIO ........................................................................................................................................... 118
PUERPÉRIO NORMAL ........................................................................................................................................... 119
PUERPÉRIO PATOLÓGICO .................................................................................................................................... 124
SINTOMAS DA MASTITE DA LACTAÇÃO............................................................................................................... 133
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................................................... 151
2
www.eduhot.com.br
BASES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR

FEMININO
O aparelho reprodutor feminino consiste em estruturas externas e internas.

4
Genitália Externa
A genitália externa, conhecida como vulva consiste em duas pregas carnudas

de pele: a mais externa e grossa são os grandes lábios e a mais interna e delicada os
pequenos lábios. Normalmente estão unidos de forma a proteger a abertura vaginal,
mas se forem afastados revelam os restantes órgãos sexuais externos da mulher.
Em uma mulher que nunca tenha tido relações sexuais, uma fina membrana, o
hímen, rodeia a abertura da vagina, tornando-a ainda menor. É muito raro que o hímen
bloqueie totalmente a vagina, mas se tal acontecer é necessária à realização de uma
pequena cirurgia.
Logo acima da abertura vaginal, num pequeno montículo carnudo, localiza-se
a abertura da uretra, ainda rodeada pelos pequenos lábios.
Do lado oposto da abertura vaginal encontram-se as aberturas das glândulas
de Bartolini, que produzem um fluido lubrificante da vagina durante o ato sexual.
O clitóris é, para todos os efeitos, um pequeno pênis. Apresenta a mesma
estrutura básica com três tubos de tecido esponjoso ao longo do seu comprimento e,
quando a mulher é estimulada sexualmente, também fica ereto. É extremamente
sensível ao toque devido ao grande número de terminações nervosas, tal como a
glande do pênis do homem.
ESQUEMA DA VULVA
http://pt.m.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Esquema_da_vulva.jpg
3
www.eduhot.com.br
Estruturas Reprodutoras Internas
As estruturas internas consistem na vagina, útero, ovários e tubas ovarianas ou

de Falópio.
Vagina
A vagina tem a forma de um tubo e tem geralmente cerca de 10 centímetros de

comprimento. A sua extremidade inferior, que abre na vulva vai até o colo.
Anteriormente a ela estão à bexiga e a uretra e, posteriormente, encontra-se o reto.
As paredes anterior e posterior da vagina normalmente se tocam. A parte superior da
vagina, o fórnice, circunda o colo.
Útero
O útero, um órgão muscular em formato de pera, tem cerca de 7,5 cm de

comprimento por 5 cm de largura em sua parte superior. Suas paredes possuem cerca
de 1,25cm de espessura. Situa-se posteriormente à bexiga e são mantidos nessa
posição por diversos ligamentos, dentre eles, os ligamentos redondos, largos e
uterossacrais.
O útero apresenta duas partes: o colo, que se projeta para dentro da vagina, e
uma parte superior maior, o fundo ou corpo, que é coberto posteriormente e, em parte
anteriormente pelo peritônio. A porção interna triangular estreita-se até um pequeno
canal no colo, que possui constrições em cada extremidade, referidas como óstio
interno e óstio externo. As partes superiores do útero são chamadas de cornos. A
partir destes, as tubas uterinas estendem-se para fora, sendo suas luzes,
internamente, contínuas com a cavidade uterina.
Ovários
Os ovários são órgãos sexuais femininos. Eles têm uma região medular rica em
vasos e a cortical, onde se localizam os folículos. Eles têm a forma de amêndoa,
medindo até 5 cm em seu maior diâmetro e possui uma espessura máxima de 1,5
centímetro.
4
www.eduhot.com.br
Sua região medular contém numerosos vasos sanguíneos e regular quantidade

de tecido conjuntivo frouxo, e a cortical, onde predominam os folículos ovarianos,
contendo os ovócitos.
ESTRUTURAS REPRODUTORAS INTERNAS
http://vitriners.com.br/prevencao-do-cancer-do-colo-do-utero/
Fisiologia do sistema reprodutor feminino
A ovulação -- a liberação do óvulo pelo ovário - é o evento mais importante do

ciclo fértil; ocorre somente uma vez num momento específico durante o ciclo, mesmo
quando há liberação de mais de um óvulo. O mecanismo ovulatório também produz
os dois hormônios ovarianos, estradiol ou estrogênio e progesterona.
O estradiol é produzido somente pelo folículo em desenvolvimento, antes da
ovulação: 7
ele estimula as glândulas do cérvix para secretar um tipo específico de muco
("o muco com características férteis") que é essencial para a passagem dos
espermatozoides pelo cérvix para alcançar o óvulo. O estradiol também estimula o
crescimento do endométrio revestindo o útero. Após a ovulação, a progesterona e o
estradiol são produzidos pelo corpo lúteo, que é formado a partir do folículo rompido.
Essa progesterona causa a mudança abrupta no muco que ocorre imediatamente
após a ovulação, definindo o sintoma Ápice.
O progesterona também prepara o endométrio, já preparado pelo estrogênio,
para implantação do óvulo fertilizado. Na ausência da gravidez, a produção de
estradiol e progesterona começam a diminuir, aproximadamente sete dias após a
5
www.eduhot.com.br
ovulação e isto resulta na descamação do endométrio como sangramento menstrual

11 a 16 dias após a ovulação.
As mudanças cíclicas da atividade ovariana são controladas pela secreção de
dois hormônios, pela glândula hipofisária, o hormônio folículo estimulante (FSH) e o
hormônio luteinizante (LH). A produção destes hormônios por sua vez é controlada
por uma área do cérebro chamada hipotálamo. O hipotálamo funciona como um
computador, analisando os sinais nervosos a partir de outras áreas do cérebro,
incluídas aquelas produzidas por emoções e fatores ambientais, tais como a luz e a
escuridão; também analisa sinais hormonais, produzidos pelos ovários e outras
glândulas endócrinas e conduzidas pela corrente sanguínea.
O ciclo ovariano segue por uma série de eventos bem ordenados. Durante a
última metade do ciclo anterior, a alta produção de estradiol e progesterona, agindo
via hipotálamo suprime a produção de FSH e LH pela hipófise. A produção
decrescente de estradiol e progesterona pelo corpo lúteo, no fim do ciclo, eliminam
esta supressão e os níveis de FSH se elevam.
Os folículos dentro dos ovários têm um limiar de requisito para o FSH, abaixo
do qual nenhuma estimulação ocorre. Inicialmente os níveis de FSH encontram-se
abaixo deste limiar, porém estes se elevam aos poucos até ultrapassá-lo, após o qual
um grupo de folículos é estimulado até o crescimento ativo. Vários dias de crescimento
são necessários, antes dos folículos iniciarem a produção de estradiol, que é
secretado na corrente sanguínea e alcança o hipotálamo para produzir o sinal de que
o limiar foi atingido.
Também há um nível intermediário de produção de FSH que necessita ser
superado, antes que um folículo seja finalmente impulsionado para sua plena resposta
ovulatória. Um nível máximo de produção de FSH não pode ser ultrapassado, a fim
de evitar a estimulação de vários folículos e a ocorrência de múltiplas ovulações. Este
nível máximo se situa aproximadamente, apenas 20% acima do limiar, assim é
essencial um controle preciso de retroalimentação, ou feedback da produção de FSH,
feedback este fornecido pela produção de estrogênios pelos 8 folículos. À medida que
o folículo dominante dispara até a ovulação, ele produz rapidamente quantidade
crescente de estradiol. Esse estradiol estimula a produção do muco cervical e também
impede a produção do FSH, abaixo do nível do limiar, removendo assim o apoio
requerido pelos folículos menores, que estão competindo na corrida para a ovulação.
6
www.eduhot.com.br
A queda no FSH também induz o mecanismo de amadurecimento do folículo

dominante, e o torna receptivo para a segunda gonadotrofina hipofisária, LH. Os altos
níveis de estradiol também ativam o mecanismo de retroalimentação positivo, dentro
do hipotálamo, que leva a hipófise a liberar uma onda maciça do LH. Essa onda de
LH constitui o gatilho que inicia a ruptura do folículo (ovulação) aproximadamente 37
horas após o início da onda de LH ou 17 horas após o seu pico.
HORMÔNIOS HIPOFISÁRIOS E OVARIANOS DO CICLO REPRODUTOR DA

MULHER 9
7
www.eduhot.com.br
http://amigonerd.net/biologicas/farmacia/estradiol-e-seu-uso-terapeutico
A produção ovariana de estradiol cai abruptamente durante este intervalo antes

da ovulação. Após a ovulação, o folículo rompido se transforma no corpo lúteo e a
produção do segundo hormônio ovariano, a progesterona, aumenta rapidamente junto
com o estradiol. O progesterona causa a mudança abrupta nas características do
muco cervical, que definirá o sintoma Ápice; sua queda no fim do ciclo causa um
sangramento - a menstruação.
Todos estes mecanismos descritos acima requerem períodos de tempo que
são praticamente constantes em cada ciclo e em cada mulher. Todavia, a ascensão
da produção do FSH até o limiar e os níveis intermediários pode estar sujeita a
atrasos. Durante o ciclo normal 10 de 28 dias, o limiar é atingido aproximadamente no
dia 5, mas em mulheres com ciclos mais longos, pode levar vários meses, até
aproximadamente 23 dias antes da próxima menstruação. Não ocorre nenhum
desenvolvimento folicular até que o limiar seja atingido e, assim, a secreção de
estradiol é muito pequena e não há produção de muco. A mulher experimenta uma
sucessão de dias "secos" durante este período. Os valores de FSH aumentam
eventualmente até ultrapassar o limiar e o desenvolvimento folicular se inicia, a menos
que a mulher tenha atingido a menopausa ou tenha amenorreia permanente. Durante
o ciclo normal, o aumento da produção de FSH acima do limiar continua sem
interrupção com a ultrapassagem do nível intermediário, dentro de alguns dias, e o
folículo dominante recebe suficiente estimulação para ser impulsionado até a
ovulação, sendo que o intervalo de tempo entre a superação do limiar e a ovulação é
de 7 a 10 dias. Contudo, a ascensão pode ser interrompida antes de superar o nível
intermediário, deixando os folículos permanecerem em estado de estimulação crônica.
As quantidades de estradiol secretadas estabilizam-se em níveis inferiores
àqueles do pico pré-ovulatório e são suficientes para estimular o muco cervical com
características mais férteis, permanecendo neste estado enquanto os níveis de
estradiol são constantes e até que o folículo dominante seja impulsionado até a
ovulação com níveis altos de estradiol. O estradiol estimula o endométrio uterino
podendo resultar, com o passar do tempo, em sangramento de disrupção. Isto é a
causa habitual de sangramento intermenstrual ou manchas de sangue.
Eventualmente os mecanismos de retroalimentação ou "feedback" levam a um
aumento dos níveis de FSH acima do nível intermediário, e a ovulação ocorrerá
8
www.eduhot.com.br
prontamente em sete dias. A anotação de dias "secos" ou sinais de muco durante a

fase pré-ovulatória de ciclos prolongados é, na verdade, o registro de níveis de FSH
que estão respectivamente abaixo ou acima do limiar, assim como a ausência ou
presença de folículos com produção de estradiol.
Uma vez que o folículo dominante tem sido impulsionado para a ovulação, os
eventos resultantes ocorrem dentro de sequências fixas de tempo. A fase de impulso
leva três dias, o tempo entre o pico de produção do estradiol e a ovulação leva 1 ½
dias e o intervalo entre a ovulação e a próxima menstruação é de 11 a 16 dias. A
redução deste último intervalo para menos de 11 dias denota um ciclo infértil, e um
prolongamento, significa gravidez. Os sintomas máximos da produção do muco com
características férteis são observados no dia pico de produção de estradiol que
precede o sintoma Ápice do muco, e a ovulação. A mudança rápida, após o sintoma
ápice do muco, ocorre muito perto do dia da ovulação e é devido a produção crescente
de progesterona nesta época. O início do próximo sangramento menstrual, na
ausência de gravidez, é altamente previsível a partir destes eventos.
11
INSTALAÇÃO DA PRENHEZ
A instalação da prenhez é precedida por fenômenos complexos biofísico-

químicos representados por:
• Espermatogênese; 12
• Ovogênese;
• Ciclo mênstruo-endometrial;
• Capacitação;
• Migração;
• Nidação ovular.
Ovogênese: é o que dá origem ao gameta feminino, ou ovócito. A ovogênese

refere-se a toda sequência de eventos pelas quais as ovogônias transformam-se em
óvulos maduros. Esse processo de maturação começa antes do nascimento, mas só
é completada na puberdade. Os ovócitos primários permanecem em prófase
suspensa (dictióteno), por vários anos até que a maturidade sexual seja alcançada na
puberdade e comecem os ciclos reprodutivos.
9
www.eduhot.com.br
Captação Ovular e Fecundação: Deve-se a ejaculação, é depositada cerca de

2 a 6 ml de sêmen no fundo do saco vaginal. Por ocasião da ovulação, as fímbrias
tubárias se acoplam sobre a superfície ovariana, particularmente na área do estigma.
O óvulo expulso é captado pela trompa. Será encaminhado para a zona ampolar,
graças à atividade rítmica ciliar e às contrações tubárias, que o encaminharão no
sentido do óstio tubo uterino. Apesar do imenso número de espermatozoides
encontrado no material ejaculado, apenas uma parte deles consegue atingir a trompa,
e só poucas centenas alcançam o local de fecundação. Numerosos espermatozoides
envolvem o óvulo no local da fecundação. No processo de penetração ovular, surgem
no acrossomo (parte anterior da cabeça do espermatozoide) pequenos poros por onde
são excretadas enzimas: acrosina, neuraminidase e hialuronidases, com capacidade
de lisar e afastar as estruturas da zona pelúcida e da corona radiata.
Migração e Nidação Ovular: À medida que o zigoto passa pela tuba este vai
sofrendo divisões celulares mitóticas (clivagem). O transporte do ovo pela trompa se
faz à custa da atividade sinérgica da contratilidade, do aparelho ciliar e das secreções
tubárias. Dura em torno de 3-4 dias. O zigoto na forma de blastocisto chega à cavidade
endometrial em torno de 6-7 dias após fecundação. Cerca de 4 dias fica livre sem
capacidade de implantar devido o trofoblasto imaturo. Atingida essa capacidade o
trofoblasto segrega enzimas proteolíticas que lisam as células do endométrio,
forçando a penetração do zigoto no endométrio.
Há uma coincidência com as condições endométrio-deciduais favorecendo a
nidação. É uma perfeita sincronia entre a receptividade endometrial e a capacidade
de implantação do trofoblasto. Nos 11º-12º dias, o blastocisto se apresenta
completamente incluído no endométrio.
Hormônios elaborados pelo trofoblasto (gonadotrofinas coriônicas) invadem a
circulação 13 materna. Atuando sobre o corpo lúteo menstrual (ação luteotrófica),
provocam seu maior desenvolvimento, com consequente maior produção de
progesterona e transformação de endométrio secretor em decídua gravídica.
Favorecendo o desenvolvimento embrionário. A decídua gravídica ocorre em toda a
cavidade uterina. Forma uma barreira mecânica e imunológica contra qualquer
invasão adicional da parede uterina pelo embrião. Funciona como órgão endócrino,
produz: prolactina, relaxina, prostaglandinas, outras moléculas com ação sobre os
músculos do útero e sobre as membranas fetais (córion e âmnion).
10
www.eduhot.com.br
Placenta: O desenvolvimento começa no momento da implantação, isto é, no

6º dia quando o blastocisto inicia a invasão do endométrio. No término da 2º semana,
o blastocisto penetrou completamente o endométrio, momento que o local não estava
bem reepitelizado. Esta data coincide com 28º dia do ciclo, podendo induzir ao erro,
achando ser menstrual. O trofoblasto se adelgaça formando as vilosidades primárias.
No decurso da terceira semana, formam-se as vilosidades secundárias. No 20º dia
após concepção aparecem os primeiros capilares fetais, concluindo as vilosidades
terciárias. Logo após o estabelecimento da circulação fetal intraplacentária,
determinada pelo aparecimento das vilosidades terciárias, o sangue materno mantém
contato com o sangue fetal pela barreira placentária. No final do 3º mês, a placenta
se apresenta com forma discoide, fixada na parede uterina pela face materna (placa
basal). Sua face fetal (placa corial) fica na direção da cavidade amniótica. O sangue
fetal flui por duas artérias umbilicais, seguindo pelos capilares das vilosidades e, por
fim, de volta ao feto através de veia umbilical única. As dimensões da placenta oscilam
de 15 a 20 cm, e a espessura, de 1 a 3 cm. O peso médio de 450 g (no termo). A
placenta tem três funções principais:
1) Metabólica: Principalmente no início da gestação, a placenta sintetiza

glicogênio, colesterol e ácidos graxos, e muito provavelmente, funciona como
reservatório de nutrientes e de energia para o embrião. Seu papel metabólico está
vinculado às outras funções primordiais, endócrinas e de trocas.
2) Endócrina: A gravidez se acompanha de modificações endócrinas nos
compartimentos materno, placentário e fetal que se relacionam intimamente. A
placenta elabora hormônios proteicos e esteroides. É um órgão incompleto, pois para
sintetizá-los necessita de precursores não só maternos, mas principalmente, fetais. 14
3) De trocas: A principal função da placenta consiste em propiciar a difusão
de nutrientes e oxigênio do sangue materno para o sangue fetal, bem como difusão
de produtos de excreção do feto para a mãe.
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
O diagnóstico de gravidez vem se tornando cada vez mais precoce e seguro.

Na última década, o desenvolvimento de técnicas imunológicas e o emprego da
ultrassonografia transvaginal possibilitam o diagnóstico correto de gestação, já na
11
www.eduhot.com.br
falha menstrual. O diagnóstico de gravidez pode ser dividido em diagnóstico clínico,

laboratorial e ultrassonográfico.
Diagnóstico Clínico
É feito por meio de dados obtidos pela anamnese, inspeção, palpação, toque,
ausculta e pela medida da temperatura basal. Esses sinais são considerados de
probabilidade, quando relacionados ao organismo materno.
Anamnese - durante a anamnese, nos dados colhidos das pacientes podem-
se salientar os seguintes:
• Atraso menstrual: A principal causa de atraso da menstruação em
mulheres em idade reprodutiva é a gravidez. O atraso menstrual é o sinal mais
precoce da gravidez. Portanto, deve-se sempre pensar nesse diagnóstico em
mulheres sexualmente ativas que apresentarem atraso menstrual, devendo-se
procurar orientação médica para avaliação da melhor conduta a seguir.
• Náuseas e vômitos: sem causa justificável, são frequentes até a 10ª
semana da gestação.
• Polaciúria: relacionada com a compressão da bexiga pelo corpo uterino.
• Cólicas leves no hipogástrio: semelhantes a cólicas menstruais.
• Sialorreia: aparece no primeiro trimestre.
• Mastalgia bilateral: sensação de aumento no volume das mamas.
• Movimentação fetal: é relativamente tardia, ocorre nas multíparas em
torno da 16ª-18ª semanas, e nas nulíparas entre a 18ª-20ª semanas.
Inspeção – após a 8ª semana, observa-se coloração arroxeada do vestíbulo e
da parede vaginal anterior em decorrência da congestão venosa local.
Palpação – a partir da 10ª-12ª semanas o corpo uterino pode ser palpado na
área hipogástrica. E na expressão das mamas pode-se perceber o escoamento do
colostro, após a 10ª semana. 16
Toque vaginal - O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico
(amolecimento do colo ou sinal de Hegar), útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-
Budin), corpo uterino amolecido, etc. No trabalho de parto apreciam-se as condições
da vagina, se é permeável e se há presença de septos, as características do colo
(dilatação, espessura, esvaecimento e centralização) e por meio dele, a bolsa das
águas, se integra ou rota, e neste caso, a cor do líquido amniótico. Pelo toque
12
www.eduhot.com.br
confirmam-se a apresentação, a posição e sua variedade. Por último, verificam-se as

condições da bacia, particularmente o conjugado diagonal (e, por conseguinte, o
conjugado verdadeiro), o arco anterior, as espinhas ciáticas e o cóccix. É de boa
técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de
luvas esterilizadas, entreabrindo-se a vulva com os dedos de uma das mãos, e
obedecidos os preceitos de assepsia e antissepsia.
Ausculta - A ausculta dos BCFs é diagnóstico de certeza de gravidez e pode
ser feita pelo sonar doppler a partir da 10ª semana e pelo uteroscópio Pinard com 18-
20 semanas (a ausculta é obrigatória após 16 semanas).
Temperatura Basal - A elevação da temperatura basal por mais de 16 dias
sugere fecundação.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico de gravidez é obtido por meio de aumento dos índices de

hormônio (hCG) na urina ou no sangue da mulher. Somente após a implantação do
embrião no útero, o hormônio irá atingir concentração suficiente para ser detectado
com segurança na urina. Dessa forma, a detecção por meio desse exame pode ser
feita já a partir do primeiro dia de atraso menstrual.
O HCG é um hormônio glicoproteico produzido pelas células do
sinciciotrofoblasto da placenta. A molécula de HCG é composta por duas
subunidades: alfa e beta. A subunidade beta é a que confere a especificidade, uma
vez que a subunidade alfa é comum a outros hormônios como o LH, o FSH e o TSH.
Além das subunidades livres, outras moléculas HCG-relacionadas podem estar
presentes, tanto no soro como na urina de mulheres grávidas. Essas moléculas
podem apresentar grandes variações estruturais e são reconhecidas diferentemente
por diversos 17 imunoensaios para HCG.
Alguns ensaios detectam apenas a molécula inteira, que é o hormônio
biologicamente ativo, uma vez que, isoladamente, nenhuma das subunidades exerce
efeito hormonal. Outros detectam tanto a molécula inteira quanto a fração beta livre.
Outros, ainda, detectam, além das frações livres, todas as moléculas HCG-
relacionadas.
13
www.eduhot.com.br
Diagnóstico Ultrassonográfico
O diagnóstico ultrassonográfico consiste em visualizar o saco gestacional/

embrião/ feto, dependendo da idade gestacional. O mais precoce de se visualizar é o
saco gestacional, a partir da 4ª ou 5ª semana, no transvaginal ou no pélvico,
respectivamente.
MODIFICAÇÕES MATERNAS
Durante a gravidez várias mudanças ocorrem no corpo da mulher.
O Primeiro Trimestre 18
Os trimestres são um meio conveniente de medir a gravidez. Entretanto, eles

têm durações desiguais, e o terceiro trimestre varia de acordo com o tempo total da
gravidez. O corpo da mulher faz um grande esforço durante o primeiro trimestre (1-12
semanas) para se adaptar ao embrião e à placenta em desenvolvimento.
- A taxa metabólica aumenta em 10-25%, de modo que o corpo acelera
todas as suas funções.
- O ritmo cardíaco aumenta e o ritmo respiratório também aumenta à
medida que mais oxigênio tem que ser levado ao feto e que mais dióxido de carbono
é exalado.
- As fibras musculares do útero ficam rapidamente maiores e mais
grossas, e o útero em expansão tende a pressionar a bexiga, aumentando a vontade
de urinar.
- O tamanho e peso dos seios aumentam rapidamente.
- Os seios tornam-se mais sensíveis logo nas primeiras semanas de
gravidez.
- Surgem novos ductos lactíferos.
- As auréolas dos seios escurecem, e as glândulas nelas situados,
chamadas tubérculos de Montgomery, aumentam em número e tornam-se mais
salientes.
- Com o aumento do envio de sangue para os seios, as veias se tornam
mais visíveis.
14
www.eduhot.com.br
O Segundo Trimestre
Vai da 13ª à 24ª semana. No início desse trimestre, o útero em expansão

ultrapassa a borda da pelve, o que resulta na perda gradual de cintura.
- A musculatura do trato intestinal relaxa, provocando diminuição das
secreções gástricas; a comida fica mais tempo no estômago.
- Há menos evacuação, pois o músculo intestinal está mais relaxado que
o habitual.
- Os seios podem formigar e ficar doloridos.

- A pigmentação da pele tende a aumentar principalmente em áreas já
pigmentadas como sardas, pintas, mamilos.
- Pode aparecer a linea nigra.
- As gengivas podem se tornar um tanto esponjosas devido à ação
aumentada dos hormônios da gravidez.
- O refluxo do esôfago pode provocar azia, devido ao relaxamento do
esfíncter no alto do estômago.
- O coração trabalha duas vezes mais do que o de uma mulher não
grávida, e faz circular 6 litros de sangue por minuto.
- O útero precisa de mais 50% de sangue que habitualmente.
- Os rins precisam de mais 25% de sangue do que habitualmente.
O Terceiro Trimestre
Durante este trimestre (da 25ª semana em diante), o feto em crescimento

pressiona e restringe o diafragma. Por isso a mulher grávida respira mais rápido e
profundamente, aspirando mais ar com cada inalação, o que aumenta o consumo de
oxigênio.
- A taxa de ventilação aumenta cerca de 40%, passando dos 7 litros de ar
por minuto da mulher não - grávida para 10 litros por minuto, enquanto o consumo de
oxigênio aumenta apenas 20%. A maior sensibilidade das vias respiratórias aos
elevados níveis de dióxido de carbono no sangue pode resultar em falta de ar.
15
www.eduhot.com.br
- À medida que o feto cresce e o abdome aumenta de tamanho, as

costelas inferiores da mulher são empurradas para fora.
- Os ligamentos inclusive da pelve e dos quadris, ficam distendidos, o que
pode causar desconforto ao caminhar.
- Mãos e pés inchados, além de causarem desconforto, pode ser um sinal
de pré-eclâmpsia.
- Podem ocorrer dores nas costas, causadas pela mudança do centro de
gravidade do corpo e por um ligeiro relaxamento das articulações pélvicas.
- Os mamilos podem secretar colostro.
- Aumenta a frequência e a vontade de urinar.
- Aumenta a necessidade de repousar e dormir.
O peso do útero aumenta cerca de 20 vezes durante a gravidez, de cerca de

60 g antes da gestação, para cerca de 1000 g, ao termo, e aumenta de tamanho de
cinco a seis vezes. Ao fim da gravidez o útero tem de 30 a 35 cm de comprimento, de
20 a 25 cm de largura e cerca de 22 cm de profundidade. Sua capacidade terá
aumentado de 700 a 1000 vezes, de aproximadamente 4 ml para de 4000 a 5000 ml.
Durante a gravidez o suprimento sanguíneo uterino aumenta de 20 a 40 vezes.
As artérias uterinas, que são as principais fontes do suprimento uterino, são ramos
das ilíacas internas; passam para dentro e ao longo dos ligamentos largos e penetram
no útero aproximadamente ao nível do orifício interno do colo. Sobem então por cada
lado do útero e formam uma rede de arteríolas espirais que fornecem um amplo
suprimento de sangue.
As alterações dos vasos sanguíneos revertem rapidamente após o parto. Uma
semana após, os vasos já retornaram ao seu tamanho primitivo. Modificações
acentuadas ocorrem nas mamas durante a gravidez, devido ao desenvolvimento de
tecido glandular quiescente. As mamas aumentam de tamanho e firmeza, e ficam
nodulares. Frequentemente aparecem estriações na pele. O aumento é perceptível
algumas semanas após a concepção e continua por toda a gestação. Há também um
aumento considerável na vascularização das mamas no início da gravidez, e as veias
superficiais ficam mais proeminentes. Essas alterações são frequentemente
acompanhadas por uma sensação de dor, formigamento e peso nas mamas, no início
da gestação, e são considerados sinais presuntivos de gravidez. Os mamilos ficam
16
www.eduhot.com.br
mais móveis, e será mais fácil para o bebê apreendê-los para mamar. As glândulas
de Montgomery ficam maiores.
Há uma grande variação individual no aumento do tamanho das mamas, mas
o aumento médio é de cerca de 700 g para cada mama. Uma alteração considerável
ocorre dentro do próprio tecido mamário: (1) há proliferação do tecido glandular e (2)
as células alveolares diferenciam-se, tornando-se secretoras. À medida que ocorrem
as modificações proliferativas, os ductos intramamários se alongam e ramificam.
Alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas pontas de muitos dos ramos, até, finalmente,
haver uma grande glândula composta de cada mama, com muitos lóbulos e alvéolos.
Há uma proliferação progressiva do tecido glandular durante a gravidez. Os
dutos alongam-se muito e os alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas extremidades de
muitos dos ramos. Com o aumento da atividade secretória ao fim da gravidez, os
alvéolos e dutos ficam distendidos pelo colostro. Na mama em lactação os alvéolos e
dutos ficam distendidos por leite.
Após certo estágio de proliferação do tecido glandular durante o primeiro
trimestre, as células alveolares começam a diferenciar-se no segundo. Muitas dessas
células se tornarão secretórias e serão capazes de secretar leite. Pelo fim do segundo
trimestre, uma pequena quantidade de líquido fino e amarelado, chamado colostro é
secretado para os dutos. 21
O abdome modifica de contorno à medida que o Útero em crescimento estende-
se para dentro da cavidade abdominal, ocupando-a cada vez mais, ata que o feto
contido pelo útero fica completamente dentro dela. Os músculos abdominais
sustentam grande parte do peso do feto.
Durante a última parte da gravidez, estrias ondulares, irregulares e
discretamente deprimidas se desenvolvem frequentemente na pele do abdome e, às
vezes, também nas das mamas, quadris e parte superior das coxas. Essas estrias são
chamadas de estrias gravídicas. As recentes são de coloração rosa pálido ou
azuladas. Após o parto adquirem o aspecto prateado brilhante de tecido cicatricial. Em
uma mulher que tenha tido filhos poderá haver estrias novas e antigas, sendo as
resultantes das primeiras gestações prateadas e brilhantes, e chamadas de estriae
albicantes, ao passo que as novas são rosadas ou azuladas.
As estrias surgem nas áreas de distensão máxima: o abdome, as mamas e as
coxas. A gordura subcutânea aumenta na gravidez, e distende a pele acima dela. Um
considerável aumento de peso na gestação, a obesidade desde o início da gravidez,
17
www.eduhot.com.br
uma distensão incomum da pele abdominal e a retenção hídrica e o edema

generalizado, todos esses fatores têm probabilidade de aumentar a distensão da pele.
Algumas mulheres são muito mais susceptíveis do que outras à separação do tecido
conjuntivo da pele; é por isso que têm muitas estrias, ao passo que outras, com
distensão igual, têm poucas ou nenhuma.
Estrias abdominais em mulheres não grávidas podem estar ocasionalmente
associadas à distensão abdominal, a um acentuado aumento da gordura ou a um
tumor abdominal as dos quadris e coxas podem ser devidas às alterações pós-
puberais normais.
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA RISCO GESTACIONAL
Toda gestação traz em si mesmo risco para a mãe ou para o feto. No entanto,
em pequeno número delas esse risco está muito aumentado e é então incluído entre
as chamadas gestações de alto-risco. Dessa forma, pode-se conceituar gravidez de
alto risco "aquela na qual 22 a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-
nascido, têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população
considerada". Em outras palavras, definimos gestação de alto-risco aquela gravidez
que carrega, em consequência de um determinado atributo, maior risco de dano para
a mãe e/ou para seu filho, quando comparada à outra gestação que não possua este
referido atributo.
Para generalização dos conhecimentos, o primeiro passo era a identificação,
em determinada população, daquelas que tivessem fatores de risco. Assim, surgiram
inúmeras tabelas e escores na literatura mundial, diferente entre si, por relatarem
realidades de países ou mesmo regiões diferentes.
No Brasil, por suas grandes dimensões e, principalmente pelas diferenças
socioeconômico-culturais, evidenciam-se fatores de risco diversos para as várias
regiões. Partindo-se desta constatação, parece ser maior interesse listarem-se os
fatores mais comuns na população em geral. Assim os fatores geradores de risco
podem ser agrupados em quatro grandes grupos, que são:
(a) Características individuais e condições sociodemográficas

desfavoráveis;
(b) História reprodutiva anterior à gestação atual;
18
www.eduhot.com.br
(c) Doenças obstétricas na gestação atual;

(d) Intercorrências clínicas.
Pode-se observar abaixo, as situações de risco, que devem ser abordadas em

atendimento especializado. De uma maneira geral, estas condições são identificadas
no nível primário (consultórios, ambulatórios gerais, etc.). Esses casos devem ser
referenciados posteriormente para níveis mais complexos de atenção. É importante
notar que na atenção às gestantes ditas de "baixo risco", deve-se atentar para o
aparecimento ou agravamento dos referidos fatores. É importante ressaltar que a
ausência de controle pré-natal, por si mesma, é um fator de risco para a gestante e o
recém-nascido.
Fatores de risco na gravidez 23
1- Características individuais e condições socioeconômicas:

• Idade menor que 17 anos e maior que 35 anos
• Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horários,
exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.
• Situação conjugal insegura
• Baixa escolaridade
• Condições ambientais desfavoráveis
• Altura menor que 1.45m
• Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg
• Dependências de drogas lícitas ou ilícitas
2- História reprodutiva anterior:

• Morte perinatal explicada e inexplicada.
• Recém-nascido com crescimento retardado, pré-termo ou malformado.
• Abortamento habitual.
• Esterilidade/infertilidade.
• Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos.
• Nuliparidade e multiparidade.
• Síndrome hemorrágica ou hipertensiva.
• Cirurgia uterina anterior.
19
www.eduhot.com.br
3- Doença obstétrica na gravidez atual:

• Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de
líquido amniótico.
• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada.
• Ganho ponderal inadequado.
• Pré-eclâmpsia e eclampsia. 24
• Diabetes gestacional.
• Amniorrexis prematura.
• Hemorragias da gestação.
• Aloimunização.
• Óbito fetal.
4- Intercorrências clínicas:
• Hipertensão arterial
• Cardiopatias
• Pneumopatias
• Nefropatias
• Endocrinopatias
• Hemopatias
• Epilepsia
• Doenças infecciosas
• Doenças autoimunes
• Ginecopatias.
De acordo com suas características particulares, as gestantes de alto risco

terão um controle pré-natal diferenciado tanto nos cuidados quanto no número de
consultas. Em geral, visitarão o serviço de saúde no mínimo uma vez por mês, durante
os seis primeiros meses de gravidez. Na fase final, no sétimo mês, essas visitas
devem acontecer a cada 15 dias; e, posteriormente, uma vez por semana, até o
momento do parto.
Dependendo da necessidade, poderão ser pedidos ou recomendados exames
suplementares e tratamentos específicos, bem como repouso, alimentação e dietas
especiais. Seu ganho de peso deverá manter-se entre 9 a 12 quilos; já que engordar
20
www.eduhot.com.br
exageradamente é prejudicial tanto para a mãe quanto para o feto, inclusive em

condições normais de gravidez. É importante lembrar que a gestante jamais deve
tomar remédios por conta própria ou por conselho de amigas.
A gestante de alto risco tem seus direitos aos cuidados especiais garantidos
por lei. Nela deverão ser concentrados mais esforços sociais e familiares, para que
possa vir a ter uma 25 boa gestação e um bebê saudável, sem comprometimento de
sua saúde. Se a participação do marido ou do companheiro já é indispensável na
gestação normal, torna-se ainda mais importante na de alto risco. A melhor maneira
de este ficar completamente informado sobre a situação é acompanhar a mulher ao
pré-natal e colaborar no que for possível para que esse período transcorra com
tranquilidade.
CONSULTA PRÉ-NATAL
A Organização Mundial de Saúde (OMS), por intermédio de sua comissão de

Peritos, define a proteção à maternidade: ”que tem por objetivo salvaguardar a saúde
das mulheres durante a gravidez e o aleitamento, de lhes ensinar os cuidados a serem
dispensados às 26 crianças, permitir o parto normal e dar à luz a filho sadio”. Ainda, a
OMS, sob o enfoque da Saúde Pública, conceitua a saúde, como “saúde é a sensação
de bem-estar físico, mental e social, e não apenas ausência de moléstia”. Saúde da
gestante é, portanto, a sensação de bem-estar físico, psíquico e social, dentro das
condições especiais da grávida.
Assim, para que a assistência pré-natal seja adequada, impõe-se que ela seja
precoce e assídua, conte com pessoal especializado e tenha retaguarda para
internações, quando necessárias.
A realização do pré-natal representa papel fundamental em termos de
prevenção e/ou detecção precoce de patologias tanto maternas como fetais,
permitindo um desenvolvimento saudável do bebê e reduzindo os riscos da gestante.
Informações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres e os
profissionais de saúde.
Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é
considerada a melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação.
No contexto da assistência integral à saúde da mulher, a assistência pré-natal
deve ser organizada para atender às reais necessidades da população de gestantes,
21
www.eduhot.com.br
por meio da utilização dos conhecimentos técnico-científicos existentes e dos meios

e recursos mais adequados e disponíveis.
As ações de saúde devem estar voltadas para a cobertura de toda a população-
alvo da área de abrangência da unidade de saúde, assegurando continuidade no
atendimento, acompanhamento e avaliação destas ações sobre a saúde materna e
perinatal.
Como condições para uma assistência pré-natal efetiva, os seguintes
elementos devem ser garantidos:
a) Captação precoce da gestante na comunidade;
b) Controle periódico, contínuo e extensivo à população-alvo;
c) Recursos humanos treinados;
d) Área física adequada;
e) Equipamento e instrumental mínimos;
f) Instrumentos de registro e estatística;
g) Medicamentos básicos;
h) Apoio laboratorial mínimo; 27
i) Sistema eficiente de referência e contra referência;

j) Avaliação das ações da assistência pré-natal.
Vantagens do Pré-Natal
A consulta pré-natal permite identificar doenças que já estavam presentes no

organismo, porém, evoluindo de forma silenciosa, como a hipertensão arterial,
diabetes, doenças do coração, anemias, sífilis, etc. Seu diagnóstico permite medidas
de tratamento que evitam maior prejuízo à mulher, não só durante a gestação, mas
por toda sua vida.
Detecta problemas fetais, como más formações. Algumas delas em fases
iniciais permitem o tratamento intraútero que proporciona ao recém-nascido uma vida
normal.
Avalia ainda aspectos relativos à placenta, possibilitando tratamento adequado.
Sua localização inadequada pode provocar graves hemorragias com sérios riscos
maternos e também identifica precocemente a pré-eclâmpsia, que se caracteriza por
elevação da pressão arterial, comprometimento da função renal e cerebral,
22
www.eduhot.com.br
ocasionando convulsões e coma. Essa patologia constitui uma das principais causas
de mortalidade no Brasil.
Objetivos
• Preparar a mulher para a maternidade, proporcionando informações

educativas sobre o parto e o cuidado da criança (puericultura);
• Fornecer orientações essenciais sobre hábitos de vida e higiene pré-
natal;
• Orientar sobre a manutenção essencial de estado nutricional apropriado;
• Orientar sobre o uso de medicações que possam afetar o feto ou o parto
ou medidas que possam prejudicar o feto;
• Tratar das manifestações físicas próprias da gravidez;
• Tratar de doenças existentes, que de alguma forma interfiram no bom
andamento da gravidez;
• Fazer prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de doenças próprias
da gestação ou que sejam intercorrências previsíveis dela; 28
• Orientar psicologicamente a gestante para o enfrentamento da
maternidade;
• Nas consultas médicas, o profissional deverá orientar a paciente com
relação à dieta, higiene, sono, hábito intestinal, exercícios, vestuário, recreação,
sexualidade, hábitos de fumo, álcool, drogas e outras eventuais orientações que se
façam necessárias.
FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
23
www.eduhot.com.br
FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.
pdf
Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-

se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no
SISPRENATAL. Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser
realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. As condutas
e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no cartão
da gestante.
Nesse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias
referentes ao acompanhamento pré-natal – sequência de consultas, visitas
domiciliares e reuniões educativas. Deverão ser fornecidos:
24
www.eduhot.com.br
• O cartão da gestante, com a identificação preenchida, o número do

30
SISPRENATAL, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre

este;
• O calendário de vacinas e suas orientações;
• A solicitação dos exames de rotina;
• As orientações sobre a participação nas atividades educativas –
reuniões e visitas domiciliares.
É importante enfatizar que uma informação essencial que deve constar

explicitamente no cartão da gestante é o nome do hospital de referência para o parto
ou intercorrências durante a gestação. Se, no decorrer da gestação, surgir alguma
situação que caracterize risco gestacional, com mudança do hospital ou maternidade
de referência, isso também deve estar escrito no cartão. Essa informação é
considerada fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam
reivindicar o direito de atendimento nessa unidade de saúde.
Consultas
Calendário de consultas:
O calendário de atendimento pré-natal foi programado em função:
• Da idade gestacional na primeira consulta;
• Dos períodos mais adequados para a coleta de dados clínicos,
necessários ao bom seguimento da gestação;
• Dos períodos nos quais se necessita intensificar a vigilância, pela
possibilidade maior de incidência de complicações;
• Dos recursos disponíveis nos serviços de saúde e da possibilidade de
acesso da clientela aos mesmos.
CALENDÁRIO DE ATENDIMENTO PRÉ-NATAL
25
www.eduhot.com.br
31 http://abenfo.redesindical.com.br/arqs/manuais/100.pdf
Observação: o intervalo entre duas consultas não deve ultrapassar 8 semanas.
Para uma gestante sem fatores de risco detectados, estabelece-se que, no

mínimo, duas consultas sejam realizadas pelo médico: uma no início do pré-natal (não
necessariamente a 1ª consulta) e outra entre 29ª e a 32ª semana de gestação.
Se o parto não ocorrer até 7 dias após a data provável, a gestante deverá ter
consulta médica assegurada, ou ser referida para um serviço de maior complexidade.
Primeira Consulta
Na primeira consulta de pré-natal, deve ser realizada anamnese, abordando

aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos
e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo,
constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de
pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Nas consultas
seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar
materno e fetal.
Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de
perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e
interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais.
As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade quanto no
cartão da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal.
Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminação dos fatores de risco no
26
www.eduhot.com.br
cartão de pré-natal, identificados pela cor amarela. A presença dessas anotações

deverá ser interpretada pelo profissional de saúde como sinal de alerta.
Roteiro da primeira consulta:
I. História clínica (observar cartão da gestante)

• Identificação:
– Nome;
– Número do SISPRENATAL;
– Idade;
– Cor;
– Naturalidade;
– Procedência;
– Endereço atual;
– Unidade de referência.
• Dados socioeconômicos;
• Grau de instrução;
• Profissão/ocupação;
• Estado civil/união;
• Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho
doméstico);
• Renda familiar;
• Pessoas da família com renda;
• Condições de moradia (tipo, nº. de cômodos);
• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); 33
• Distância da residência até a unidade de saúde;

• Antecedentes familiares:
– Hipertensão arterial;
– Diabetes mellitus;
– Doenças congênitas;
– gemelaridade;
– Câncer de mama e/ou do colo uterino;
– Hanseníase;
27
www.eduhot.com.br
– Tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de

parentesco);
– Doença de Chagas;
– Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
• Antecedentes pessoais:
– Hipertensão arterial crônica;
– Cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
– Diabetes mellitus;
– Doenças renais crônicas;
– Anemias e deficiências de nutrientes específicos;
– Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
epilepsia;
– Doenças da tireoide e outras endocrinopatias;
– Malária;
– Viroses (rubéola, hepatite);
– Alergias; 34
– Hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;

– Portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? Quais?);
– Infecção do trato urinário;
– Doenças neurológicas e psiquiátricas;
– Cirurgia (tipo e data); – transfusões de sangue.
• Antecedentes ginecológicos:
– Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
– Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e
motivo do abandono);
– Infertilidade e esterilidade (tratamento);
– Doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive
pelo parceiro);
– Doença inflamatória pélvica;
– Cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
– Mamas (alteração e tratamento);
– Última colpocitologia oncótica (Papanicolau ou “preventivo” data e
resultado).
28
www.eduhot.com.br
• Sexualidade: início da atividade sexual (idade da primeira relação);

dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
– Prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores;
– Número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente
ou pregressa; – uso de preservativos masculino ou feminino (Uso correto? Uso
habitual?).
• Antecedentes obstétricos: 35
– Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola

hidatiforme);
– Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos,
fórceps, cesáreas – indicações);
– Número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por
DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);
– Número de filhos vivos;
– Idade na primeira gestação;
– IIntervalo entre as gestações (em meses);
– Soimunização Rh;
– Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de
gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
– Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com
mais de 4.000 g;
– Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos
óbitos);
– Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo
dos óbitos);
– natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu);
– Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia,
exsanguineotransfusões;
– Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
complicações nos puerpérios (descrever); história de aleitamentos anteriores
(duração e motivo do desmame).
• Gestação atual:
– Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar
certeza ou dúvida);
29
www.eduhot.com.br
– Peso prévio e altura; 36

– Sinais e sintomas na gestação em curso;
– Hábitos alimentares;
– Medicamentos usados na gestação;
– Internação durante essa gestação;
– Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
– Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos
e físicos potencialmente nocivos, estresse);
– Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família,
principalmente se for adolescente;
– Identificar gestantes com fraca rede de suporte social.
II. Exame físico

• Geral:
– Determinação do peso e da altura;
– Medida da pressão arterial
– Inspeção da pele e das mucosas;
– Palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e axilar
(pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
– Ausculta cardiopulmonar;
– Exame do abdômen;
– Exame dos membros inferiores;
– Pesquisa de edema (face, tronco, membros).
• Específico (gineco-obstétrico): 37
– Exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação,

também podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica.
Realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos,
principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentação estiver
contraindicada – portadoras de HIV/HTLV –, orientar a mulher quanto à inibição da
lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição de fórmula infantil;
– Palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação
da situação e apresentação fetal;
– Medida da altura uterina;
30
www.eduhot.com.br
– Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas,

e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas);
– Inspeção dos genitais externos;
– Exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade,
orientados pela história e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de
material para exame colpocitológico;
III. Exames complementares

Na primeira consulta, solicitar:
– Dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
– Grupo sanguíneo e fator Rh;
– Sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;
– Glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;
– Exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana;
– Sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher após o
“aconselhamento pré-teste”.
38
Repetir próximo à 30ª semana, sempre que possível;
– Sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana
de gestação, onde houver disponibilidade para realização;
– Sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade.
Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima:

– protoparasitológico: solicitado na primeira consulta;
– colpocitologia oncótica: muitas mulheres frequentam os serviços de
saúde apenas para o pré-natal. Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja
realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta
endocervical, seguindo as recomendações vigentes;
– bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de
gestação, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade;
– Sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos;
– Urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática;
– Eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clínica de anemia
falciforme; – ultrassonografia obstétrica: onde houver disponibilidade.
31
www.eduhot.com.br
A ultrassonografia de rotina durante a gestação, embora seja procedimento

bastante corriqueiro, permanece controversa. Não existe comprovação científica de
que, rotineiramente realizada, tenha qualquer efetividade sobre a redução da
morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. As evidências científicas atuais
relacionam sua realização no início da gravidez com uma melhor determinação da
idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais
clinicamente não suspeitas. Vale lembrar que, no Brasil, a interrupção precoce da
gravidez por malformações fetais incompatíveis com a vida, ainda não é legalmente
39 permitida. Os possíveis benefícios sobre outros resultados permanecem ainda
incertos.
A não realização de ultrassonografia durante a gestação não constitui omissão,
nem diminui a qualidade do pré-natal.
Outra situação completamente distinta é a indicação do exame
ultrassonográfico mais tardiamente na gestação, por alguma indicação específica
orientada por suspeita clínica, notadamente como complemento da avaliação da
vitalidade fetal ou outras características gestacionais ou do feto. Está comprovado
que, em gestações de alto risco, a ultrassonografia com dopplervelocimetria possibilita
a indicação de intervenções que resultam na redução da morbimortalidade perinatal.
Investigação de HIV AIDS
O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início

da gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e melhores resultados
na profilaxia da transmissão vertical desse vírus. Por esse motivo, obrigatoriamente
esse teste deve ser oferecido, com aconselhamento pré e pós-teste, para todas as
gestantes na primeira consulta do pré-natal, independentemente de sua aparente
situação de risco para o HIV.
IV. Condutas:
– Cálculo da idade gestacional e data provável do parto;
– Orientação alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional;
32
www.eduhot.com.br
– Fornecimento de informações necessárias e respostas às indagações

da mulher ou da família;
– Orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso;
– Referência para atendimento odontológico;
– Encaminhamento para imunização, quando a gestante não estiver
imunizada;
– Referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade
de maior complexidade, quando indicado. Entretanto, mesmo com referência para
serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada,
conjuntamente, na unidade básica.
Roteiro das consultas subsequentes

• Revisão da ficha pré-natal;
• Anamnese atual sucinta;
• Verificação do calendário de vacinação.
I. Controles maternos:
– Cálculo e anotação da idade gestacional;
– Determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal (IMC)
(anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional);
– Medida da pressão arterial (observar a aferição da PA com técnica
adequada);
– Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anotar no gráfico e
observar o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal);
– Pesquisa de edema;
– Avaliação dos resultados de exames laboratoriais e instituição de
condutas específicas;
– Verificação do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetir
próximo à 30ª semana de gestação, sempre que possível. Em casos positivos,
encaminhar para unidade de referência.
II. Controles fetais:

– Ausculta dos batimentos cardíacos; 41
33
www.eduhot.com.br
– Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no

exame obstétrico.
III. Condutas:
– Interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos
exames laboratoriais com solicitação de outros, se necessários;
– Tratamento de alterações encontradas, ou encaminhamento, se
necessário;
– Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40 mg de ferro
elementar/ dia) e ácido fólico (5 mg/dia), para profilaxia da anemia;
– Orientação alimentar;
– Acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados,
pois a mulher deverá continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica;
– Realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos. Os
grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária,
abordando temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas
de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obtenção de melhores resultados;
– Agendamento de consultas subsequentes.
IDADE GESTACIONAL E DATA PROVÁVEL DO PARTO
É de grande importância para o médico conhecer precisamente a idade

gestacional.
Erro nessa avaliação pode determinar iatrogênia, como, por exemplo, o de
realizar o parto cesárea em feto prematuro.
Ademais, em gestação de lato risco, as condutas obstétrica variam conforme a
idade gestacional. Isso pode ser observado na amniorexe prematuro, na placenta
prévia, na doença hipertensiva específica da gestação.
Para diagnóstico da idade gestacional, pode-se recorrer à propedêutica clínica,
a ultrassonografia e a radiológica.
Os principais dados da propedêutica única clínica são a data da última
menstruação, a altura uterina, a época do aparecimento dos movimentos fetais e a
dos batimentos cardiofetais.
34
www.eduhot.com.br
Cálculo da idade gestacional (IG): Tem por objetivo estimar o tempo de

gravidez/a idade do feto.
Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação

(DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual
referido pela mulher.
I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e de certeza:

É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com
ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais:
• Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e
a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);
• Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e mês
correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar o número de
semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
43
II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece
o período do mês em que ela ocorreu:
• Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como data da última
menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então, à utilização de um
dos métodos acima descritos.
III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos:

• Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional
e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação,
basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da
informação sobre a data de início dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo
entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal,
considerando os seguintes parâmetros:
– Até a sexta semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;
– Na oitava semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
– Na décima semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho
habitual;
35
www.eduhot.com.br
– Na 12ª semana, enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica;

– Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a
cicatriz umbilical;
– Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz
umbilical;
– A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da

gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a
partir da 30ª semana de idade gestacional.
Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar
o mais precocemente o exame de ultrassonografia obstétrica. 44
Cálculo da data provável do parto (DPP): Tem por objetivo: estimar o período
provável para o nascimento.
• Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a
duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM),
mediante a utilização de calendário;
• Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e mês
correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia
e mês) indicada como data provável do parto;
• Outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última
menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou
adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março) – Regra de
Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número
de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao
final do cálculo do mês.
CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO.
36
www.eduhot.com.br
45
pdf
EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA
Os exames laboratoriais de rotina são exames obrigatórios e geralmente

solicitados na primeira consulta pré-natal, tem como objetivo detectar algum problema
materno que possa afetar a saúde do bebê e o bom andamento da gestação:
Hemograma, Sorologia para sífilis, rubéolas, toxoplasmose e HIV, Glicemia, Grupo
sanguíneo e Rh, Urina, Fezes, Papanicolau, e outros. Esses exames serão repetidos
durante o decorrer da gestação para a confirmação do estado de saúde da gestante
e do bebê, ou quando necessário.
Tipagem sanguínea
Tem por objetivo identificar as gestantes Rh negativas. Nestas deve-se

conhecer o fator Du, se negativo faz-se necessário à pesquisa da presença de
anticorpos anti-Rh (coombs indireto), buscando casos de incompatibilidade de Rh, que
podem provocar doença hemolítica.
• Fator Rh positivo: escrever no cartão o resultado e informar à gestante
sobre seu tipo sanguíneo;
• Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e/ou desconhecido:
solicitar teste de Coombs indireto. Se o resultado for negativo, repeti-lo em torno da
30ª semana.
37
www.eduhot.com.br
Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pré-natal de

alto risco.
Hemograma
Tem por objetivo análise e contagem das células que compõem o sangue, a
fim de diagnosticar patologias que venha prejudicar o desenvolvimento do feto.
Durante a gestação, ocorrem modificações na composição sanguínea que
sumariamente necessitam ser explicados. Apesar do aumento absoluto do número de
hemácias, observa-se incremento maior do volume plasmático, atingindo valor
máximo na segunda metade da prenhez e determinando diluição dos glóbulos
vermelhos. Esta alteração caracteriza a chamada pseudoanemia ou anemia
fisiológica.
• Hemoglobina ≥11 g/dl: ausência de anemia. Manter a suplementação de 40

mg/dia de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª semana, devido à
maior intolerância digestiva no início da gravidez. Recomenda-se ingestão uma hora
antes das refeições.
• Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnóstico de anemia leve a

moderada.
Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes,
segundo o item 13.16. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia
ferropriva (120 a 240 mg de ferro 47 elementar/dia), de três a seis drágeas de sulfato
ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeições.
• Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve
ser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco.
Glicemia em jejum
Tem por objetivo medir a taxa de glicose no sangue para pesquisa de diabete.
Na gestação ocorre transferência materno-fetal da glicose, que é a principal fonte de
energia do concepto, ocasionando uma glicemia materna em jejum em torno de 70-
38
www.eduhot.com.br
90mg/dl. Na segunda metade da prenhez fatores placentários contrainsulínicos e

fatores hiperglicimiantes determinarão, no pâncreas insuficiência na produção de
insulina quando submetido à sobrecarga de glicose.
O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pré-
natal, como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG),
independentemente da presença de fatores de risco. O resultado deve ser
interpretado segundo o esquema a seguir. Se a gestante está no primeiro trimestre, a
glicemia de jejum auxilia a detectar alterações prévias da tolerância à glicose.
FIGURA 5 – RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL.

48
pdf
Teste Anti-HIV
39
www.eduhot.com.br
Deve ser sempre oferecido e acompanhado do aconselhamento pré e pós-

teste, embora a decisão de realizar, ou não, seja da mulher. Com o resultado do
exame em mãos, o profissional de saúde (que também deverá estar capacitado para
aconselhar adolescente), fará o aconselhamento pós-teste, conforme segue.
• Resultado negativo: esse resultado poderá significar que a mulher não está
infectada ou que foi infectada tão recentemente que não houve tempo para seu
organismo produzir anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste
utilizado (janela imunológica). Nesses casos, a necessidade de novo teste poderá ser
considerada pelo profissional, com base nas informações colhidas durante o processo
de aconselhamento pré-teste. Diante dessa suspeita, o teste anti-HIV deverá ser
repetido entre 30 e 90 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de
preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais. O profissional de
saúde deverá colocar-se à disposição da mulher, sempre que necessário, para prestar
esclarecimento e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrerá até a
realização da nova testagem. Em todos os casos, o profissional deverá:
– discutir o significado do resultado;
– reforçar as informações sobre os modos de transmissão do HIV, de
outras DST e as medidas preventivas;
– reforçar a informação de que teste negativo não significa prevenção,
nem imunidade;
– informar que o teste deve ser repetido a cada nova gestação.
• Resultado indeterminado: esse resultado poderá significar falso positivo ou

verdadeiro positivo de infecção recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes não
estão, ainda, em quantidade suficiente para serem detectados pelo teste utilizado.
Nessa situação, o teste deverá ser repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu
parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações
sexuais. Diante desse resultado, o profissional deverá:
– discutir o significado do resultado;
– encorajar para nova testagem
– orientar para procurar o serviço de saúde, caso surjam sinais e sintomas
não atribuíveis à gestação;
– reforçar sobre as medidas para prevenção do HIV e de outras DST.
40
www.eduhot.com.br
Nota: se a gestante se enquadrar em um dos seguintes critérios de

vulnerabilidade (portadora de alguma DST e usuária ou parceira de usuário de drogas
injetáveis em prática de sexo inseguro) e tiver o resultado da nova testagem negativa,
o exame deve ser repetido no final da gestação (36ª e 37ª semanas) ou no momento
da internação para o parto (teste rápido antiHIV).
• Resultado positivo: diante desse resultado, o profissional deverá:
– discutir o significado do resultado, ou seja, reforçar a informação de que estar
infectada pelo HIV não significa portar a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (aids), que é o estágio avançado da infecção, e que existem remédios para
controlar a infecção materna e reduzir muito a possibilidade de transmissão para o
bebê, devendo, para isso, a mãe ser avaliada e medicada adequadamente por
profissional especializado na assistência a pessoas portadoras do HIV.
50
Urina tipo I
O exame simples de urina deve ser solicitado na primeira visita pré-natal, e se

possível, mensalmente. A ação hormonal miorrelaxante determina, sobretudo,
associada à compressão do útero gravídico e, dificuldade no esvaziamento urinário,
condições predisponentes da infecção urinária. Valorizar a presença dos seguintes
componentes:
• Proteínas: “traços” sem sinais clínicos de pré-eclâmpsia (hipertensão,
ganho de peso) – repetir em 15 dias; “positivo” na presença de hipertensão – pré-
eclâmpsia leve. Orientar repouso e controle de movimentos fetais, alertarem para a
presença de sinais clínicos, se possível solicitar proteinuria em urina de 24 horas e
agendar retorno em, no máximo, sete dias; e “maciça” referir imediatamente ao pré-
natal de alto risco;
• Bactérias/leucócitos/piócitos sem sinais clínicos de infecção do trato
urinário: deve-se solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais
precoce que o habitual para resultado do exame.
• Hemáceas se associadas à bacteriúria: proceder da mesma forma que
o anterior. Se hematúria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta
especializada;
• Cilindros: referir ao pré-natal de alto risco.
41
www.eduhot.com.br
Sorologia para Sífilis (VDRL)
É um exame obrigatório durante o pré-natal, sobretudo pelo surgimento dessa

infecção. Das reações sorológicas atualmente empregadas, a mais utilizada é a
VRDL, na sífilis, a positividade desta doença aparece em torno de quatro semanas
após a infecção e, por ser quantificada, permite rastreamento de cura. 51
• VDRL negativo: escrever no cartão e informar à gestante sobre o resultado do
exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo
(masculino ou feminino). Repetir o exame em torno da 30ª semana, no momento do
parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos sempre presentes de
infecção/reinfecção;
• VDRL positivo: solicitar testagem do(s) parceiro(s) e o teste confirmatório
(FTA-Abs ou MHATP), sempre que possível. Se o teste confirmatório for "não
reagente", descartar a hipótese de sífilis e considerar a possibilidade de reação
cruzada pela gravidez e outras doenças, como lúpus, e encaminhar a gestante para
consulta com especialista. Se o teste confirmatório for "reagente", o diagnóstico de
sífilis está afirmado, devendo ser instituído o tratamento e o acompanhamento.
• Na impossibilidade de se realizar teste confirmatório em tempo hábil, e
a história passada de tratamento não puder ser resgatada, considerar o resultado
positivo em qualquer titulação como sífilis em atividade.
O tratamento será instituído imediatamente à mulher e a seu(s) parceiro(s)
sexual (ais) na dosagem e periodicidade adequadas correspondente à sífilis tardia
latente de tempo indeterminado.
Sorologia para Hepatite B (HBsAg)
Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para a hepatite B. O HbsAg –

antígeno de superfície do vírus da hepatite B (VHB) – é o primeiro marcador que
aparece no curso da infecção aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua
persistência por mais de 6 meses é indicativa de hepatite crônica. Portanto, HBsAg
positivo indica presença de infecção pelo VHB, podendo ser aguda ou crônica.
42
www.eduhot.com.br
Sorologia para Toxoplasmose
Tem por objetivo permitir o diagnóstico da toxoplasmose, capaz de provocar

malformações no feto. Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para
toxoplasmose por meio da detecção de anticorpos da classe IgM (Elisa ou
imunofluorescência). Em caso de IgM positiva, significa doença ativa e o tratamento
deve ser instituído. Os testes mais usados são o da inibição da hemaglutinação,
imunofluorescência indireta, Elisa e Dye-test. A sorologia da 52 toxoplasmose pode
ser distinguido em quatro perfis.
Sorologia para Toxoplasmose: IgG e IgM:
• IgG+ e IgM-: infecção passada
• IgG+ e IgM+: pré-natal de alto risco
• IgG- e IgM+: pré-natal de alto risco
• IgG- e IgM-: repetir no terceiro trimestre.
EXAME FÍSICO DA GESTANTE
É obrigação do obstetra na primeira consulta avaliar os principais aparelhos e

sistemas orgânicos a fim de detectar doenças que poderão ser agravadas no curso
da gravidez. Assim, a observação da marcha, avaliação do turgor cutâneo,
elasticidade da pele, etc. Deve-se 53 realizar o exame físico geral cefalocaudal. Com
ênfase em:
Avaliação do estado nutricional e ganho e peso
Tem por objetivo avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o

ganho de peso durante a gestação para:
• Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco
nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início da gestação;
• Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a
idade gestacional;
• Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do
estado nutricional materno, condições para o parto e peso do recém-nascido.
43
www.eduhot.com.br
Técnicas para tomada de medidas do peso-altura e estado nutricional
O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da

gestante adulta (idade > 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da
gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilização da
balança eletrônica ou mecânica, certificando-se se está em bom funcionamento e
calibrada. Os cuidados com as técnicas de medição e a aferição regular dos
equipamentos garantem a qualidade das medidas coletadas.
Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional da gestante com base
em seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia
a previsão de ganho de peso até o fim da gestação. Essa avaliação deve ser feita por
meio da determinação do Índice de Massa Corpórea (IMC), pelo seguinte cálculo:
A seguir, realizar o diagnóstico nutricional, calculando a semana gestacional ou

IG. Quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 2, 3 dias
considerando o número de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considerar a semana
seguinte.
Exemplo:
Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas
e 5 dias = 13 semanas
Utilizando o quadro abaixo, localize, na primeira coluna a semana gestacional

calculada e identifique, nas colunas seguintes, em que faixa está situado o IMC da
gestante, conforme calculado anteriormente.
Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana
gestacional, da seguinte forma:
44
www.eduhot.com.br
• Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores
apresentados na coluna correspondente a baixo peso;
• Adequado: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de
valores apresentada na coluna correspondente a adequado;
• Sobrepeso: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de
valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso;
• Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior aos valores
apresentados na coluna correspondente à obesidade.
O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC

pré-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª
semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com
os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª
semana gestacional.
A partir da avaliação do estado nutricional encontrado, seguem a seguintes
condutas:
• Baixo peso (BP): investigar história alimentar, hiperêmese gravídica,
infecções, parasitoses, anemias e doenças debilitantes; dar orientação nutricional,
visando à promoção do 55 peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis;
remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual;
• Adequado (A): seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu
peso está adequado para a idade gestacional, dar orientação nutricional, visando à
manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis;
• Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade pré-gestacional,
edema, polidrâmnio, macrossomia, gravidez múltipla; dar orientação nutricional,
visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis,
ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso; remarcar consulta
em intervalo menor que o fixado no calendário habitual.
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE ACIMA DE 19

ANOS, SEGUNDO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) POR SEMANA
GESTACIONAL.
56
45
www.eduhot.com.br
pdf
Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal,
estime o ganho de peso total até o fim da gestação. Para cada situação nutricional
inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), há uma faixa de ganho de
peso recomendada.
Para o primeiro trimestre, o ganho foi agrupado para todo o período, enquanto
que, para o segundo e o terceiro trimestre, o ganho é previsto por semana. Portanto,
já na primeira consulta devem-se estimar quantos gramas a gestante deverá ganhar
46
www.eduhot.com.br
no primeiro trimestre, assim como o ganho por semana até o fim da gestação. Essa
informação deve ser fornecida à gestante. 57
As gestantes deverão ganhar pesos distintos, de acordo com seu IMC inicial.
Para a previsão do ganho, faz-se necessário calcular quanto a gestante já ganhou de
peso e quanto ainda deve ganhar até o fim da gestação em função da avaliação
clínica.
Gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a
gestação, sendo esse ganho, em média, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestação
(até 13ª semana) e de 0,5 kg por semana no segundo e terceiro trimestres de
gestação. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que
gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de
normalidade devem ganhar mais peso (até 18,0 kg) do que aquelas situadas em área
próxima à faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5 kg.
Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, até o fim da
gestação, entre 11,5 e 16,0 kg, aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e
11,5 kg, e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7 kg, com recomendação
específica e diferente por trimestre.
Nas consultas subsequentes, a avaliação nutricional deve ser feita repetindo-
se os procedimentos de cálculo de IMC e avaliação do estado nutricional. Essa
avaliação permite acompanhar a evolução do ganho de peso durante a gestação e
examinar se esse ganho está adequado em função do estado nutricional da gestante
no início do pré-natal.
Realize o acompanhamento do estado nutricional (EN), utilizando o gráfico de
IMC por semana gestacional. O gráfico é composto por eixo horizontal com valores
de semana gestacional e por eixo vertical com valores de IMC [peso (kg)/altura2 (m)].
O interior do gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro
faixas para classificação do EN:
Baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O).
Para realizar o diagnóstico de cada consulta, deve-se proceder conforme
descrito a seguir:
1. Calcule a semana gestacional;
2. Calcule o IMC;
3. Localize, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e
identifique, no eixo vertical, o IMC da gestante;
47
www.eduhot.com.br
58
4. Marque um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana
gestacional;
5. Classifique o EN da gestante, segundo IMC por semana gestacional,
conforme legenda do gráfico: BP, A, S, O;
6. A marcação de dois ou mais pontos no gráfico (primeira consulta e
subsequentes) possibilita construir o traçado da curva por semana gestacional. Ligue
os pontos obtidos e observe o traçado resultante;
7. Em linhas gerais, considere traçado ascendente como ganho de peso
adequado, e traçado horizontal ou descendente como ganho de peso inadequado
(gestante de risco).
Vale ressaltar que a inclinação recomendada para o traçado ascendente irá
variar de acordo com o estado nutricional inicial da gestante, conforme quadro.
GRÁFICO DE ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DA GESTANTE

59
pdf> .
48
www.eduhot.com.br
É de extrema importância o registro do estado nutricional tanto no prontuário

quanto no cartão da gestante. A avaliação do estado nutricional é capaz de fornecer
informações importantes para a prevenção e o controle de agravos à saúde e nutrição,
contudo vale ressaltar a importância da realização de outros procedimentos que
possam complementar o diagnóstico nutricional ou alterar a interpretação deste,
conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destaca-se a avaliação clínica para
detecção de doenças associadas à nutrição (ex.: diabetes), a observação da presença
de edema, que acarreta aumento de peso e confunde o diagnóstico do estado
nutricional, a avaliação laboratorial, para diagnóstico de anemia e outras doenças de
interesse clínico.
Controle da Pressão Arterial (Pa)
Tem como objetivo detectar precocemente estados hipertensivos que se

constituam em risco materno e perinatal.
60 Conceitua-se hipertensão arterial na gestação:
1. A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de
pressão sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos
em duas ocasiões e resguardado intervalo de quatro horas entre as medidas. Esse
conceito é mais simples e preciso;
2. O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de
15 mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais
pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação. É um conceito que
foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns, entretanto apresenta alto
índice de falso positivo, sendo bem utilizado como sinal de alerta e para agendamento
de controles mais próximos;
3. A presença de pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg em uma única
oportunidade ou aferição.
Os níveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo menos duas
medidas, estando a gestante em repouso.
As pacientes com hipertensão diastólica antes da gestação deverão ser
consideradas de risco e encaminhadas ao pré-natal de alto risco.
49
www.eduhot.com.br
O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho súbito

de peso e/ou presença de edema, principalmente a partir da 24ª semana. Mulheres
com ganho de peso superior a 500 g por semana, mesmo sem aumento da pressão
arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pré-
eclâmpsia.
Palpação obstétrica
O objetivo máximo do método palpatório é o reconhecimento do feto nele

contido, sua apresentação e posição. Além de identificar o crescimento fetal e
diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a
idade gestacional.
A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela
deve iniciar-se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da
superfície uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura
uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da
palpação obstétrica, procurando identificar os polos cefálico e pélvico e o dorso fetal,
facilmente identificados a partir do terceiro trimestre.
Pode-se, ainda, estimar a quantidade de líquido amniótico.
MANOBRAS DE PALPAÇÃO
50
www.eduhot.com.br
62
pdf
No 1º tempo, delimitamos o fundo do útero com ambas as mãos, deprimindo a

parede abdominal com as bordas cubitais dos dedos, tornando-se o contato quanto
possível, com sua face anterior e posterior. As mãos se dispõem encurvadas,
procurando reconhecer com a face palmar, o contorno do fundo do útero e a parte
fetal que o ocupa. Na maioria dos casos sente-se aí o polo pélvico, com a
característica de ser mais volumoso que a cabeça, esfenoide, de superfície irregular,
resistente, mas redutível.
No 2º tempo, procuramos deslizar as mãos, do fundo uterino com direção ao
polo inferior do órgão, cuidando de sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou
membros, de um ou outro lado do útero. O plano dorsal do feto apresenta-se como
superfície resistente e contínua, plana no sentido longitudinal e convexa no
transversal.
63
51
www.eduhot.com.br
pdf
No 3º tempo, conhecido mais particularmente, por manobra de Leopold, visa à

exploração da mobilidade do polo que se apresenta em relação ao estreito superior.
Seria um dos tempos da técnica sistematizada por Leopold e nela se procura
apreender o polo entre o polegar e o dedo médio da mão direita, imprimindo-lhe
movimentos de lateralidade que indicam grau de penetração da apresentação na
bacia. Quando alta e móvel a apresentação, esse polo balança de um lado para o
outro.
No 4º tempo, exploramos a escava, onde o polo cefálico é frequentemente
encontrado e apresenta, ao palpar, caracteres nítidos. O examinador de costas para
a cabeça da paciente, coloca suas mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em
direção ao hipogástrico, paralelas a arcada crural, afastadas 10 cm uma da outra. Com
a extremidade dos dedos procuramos entrar na pelve. Abarcando o polo que aí se
apresenta, verificamos, pelas suas características já referidas, se é cefálico, pélvico
ou córmico (situação transversal quando a escava está vazia);
64
52
www.eduhot.com.br
pdf
O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou transversa. A

situação transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação
com a idade gestacional. As apresentações mais frequentes são a cefálica e a pélvica.
53
www.eduhot.com.br
65
pdf
Medida da altura uterina (AU)
Tem por objetivo estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da

altura uterina com o número de semanas de gestação. O padrão de referência: curvas
de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro
LatinoAmericano de Perinatologia (CLAP). Existem, ainda, outras curvas nacionais e
internacionais utilizadas por alguns serviços isoladamente.
Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o
crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite
superior. Representação do indicador por meio de gráfico constituído de duas linhas:
a inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90.
CURVA DE ALTURA UTERINA DE ACORDO COM A SEMANA DE

GESTAÇÃO.
54
www.eduhot.com.br
66
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed
.pdf
Para uma correta medida da altura uterina deve-se posicionar a gestante em

decúbito dorsal, com o abdômen descoberto; delimitar a borda superior da sínfise
púbica e o fundo uterino; por meio da palpação, procurar corrigir a comum
dextroversão uterina; fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não
extensível, na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador
e médio. Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino.
Na figura abaixo, é mostrada a técnica de medida, na qual a extremidade da
fita métrica é fixada na margem superior do púbis com uma das mãos, deslizando a
fita entre os dedos indicador e médio da outra mão, até alcançar o fundo do útero com
a margem cubital dessa mão.
TÉCNICA DE MEDIDA DA ALTURA UTERINA

67
55
www.eduhot.com.br
pdf
INTERPRETAÇÃO DO TRAÇADO OBTIDO E CONDUTAS
AVALIAÇÃO DA ALTURA UTERINA
Posição do ponto obtido na primeira medida em relação às curvas
Gráfico Ponto Conduta
de
Entre as curvas
Seguir calendário
inferiores e superiores
atendimento de rotina
Atentar para a possibilidade de erro

de cálculo da idade gestacional
(IG). Deve ser vista pelo médico da
unidade e avaliada a possibilidade
de polidrâmnio, macrossomia,
Acima da curva gemelar, mola hidatiforme,
superior miomatose e obesidade Solicitar
ultrassonografia, se possível Caso
permaneça dúvida, marcar retorno
em 15 dias para reavaliação ou, se
possível, encaminhamento para
serviço de alto risco
Atentar para a possibilidade de
erro de cálculo da IG. Deve ser
vista pelo médico da unidade
para avaliar possibilidade de feto
Abaixo da curva
morto, oligodrâmnio ou restrição
inferior
de crescimento intrauterino
Solicitar ultrassonografia, se
possível Caso permaneça
dúvida, marcar retorno em 15
56
www.eduhot.com.br
dias para reavaliação ou, se

possível, encaminhamento para
serviço de alto risco
68
FONTE: Disponível em: <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf>.
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF)
Tem por objetivo constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e

a
normalidade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). É considerada normal a
frequência cardíaca
fetal entre 120 e 160 batimentos por minuto.
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) com estetoscópio de Pinard:
AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS (BCF) COM

69
ESTETOSCÓPIO DE PINARD
57
www.eduhot.com.br
pdf
Deve-se posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto;

identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à gestante em
qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto; segurar
o estetoscópio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla
no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal. Quando
disponível, utilizar o sonnardopler. Encostar o pavilhão da orelha na outra extremidade
do estetoscópio; fazer, com a cabeça, leve pressão sobre o estetoscópio e só então
retirar a mão que segura o tubo; Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na
região do dorso fetal; controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os
batimentos ouvidos são os do feto, já que as frequências são diferentes, contar os
batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência e ritmo e
anotar.
Avaliação dos BCFs:
BCF não audível com estetoscópio de Pinard, quando a IG for igual ou maior
que 24 semanas:
• Verificar erro de estimativa de idade gestacional; 70
• Afastar condições que prejudiquem boa ausculta: obesidade materna,
dificuldade de identificar o dorso fetal;
• Em se mantendo a condição, recorrer ao sonar doppler e, em caso de
persistir inaudível, solicitar ultrassonografia ou referir para serviço de maior
complexidade;
Bradicardia ou Taquicardia:
• Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela mãe;
• Deve-se suspeitar de sofrimento fetal.
O médico da unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistência do

sinal, encaminhar a gestante para serviço de maior complexidade ou pronto-
atendimento obstétrico.
58
www.eduhot.com.br
Verificação da presença de edema
Dá-se o nome de edema ao acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial.

É constituído de uma solução aquosa de sais e proteínas do plasma.
O edema gestacional é o excessivo acúmulo generalizado de líquidos nos
tecidos, demonstrado por edema marcado de + até ++++, ou mais, após um repouso
de doze horas no leito, ou pelo aumento de peso de 2.275 g numa semana.
Detecção de edemas: Nos membros inferiores: posicionar a gestante em
decúbito dorsal, ou sentada, sem meias, pressionar a pele na altura do tornozelo e na
perna, no nível do terço médio, face anterior.
Na região sacra: posicionar a gestante de decúbito lateral ou sentada,
pressionar a pele, por alguns segundos, com o dedo polegar.
Na face e em membros superiores: identificar a presença de edemas pela
inspeção.
O edema fica evidenciado mediante presença de uma depressão duradoura no
local pressionado.
71
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMAS
Achados Anote Condutas
Edema ausente (-) Acompanhar a gestante,

seguindo o calendário de
rotina.
Apenas edema de tornozelo, (+) Verificar se o edema está
sem hipertensão ou aumento relacionado à postura, final do
súbito de peso dia, temperatura e tipo de
calçado.
Edema limitado aos (++) Aumentar repouso em decúbito

membros inferiores, com lateral esquerdo. Caso haja
hipertensão ou aumento de hipertensão, a gestante
peso deve ser encaminhada ao pré-
natal de alto risco
Edema generalizado (face, (+++) Gestante de risco em virtude de
tronco e membros), ou que já suspeita de pré-eclâmpsia
se manifesta ao ou outras situações
acordar, acompanhado ou patológicas: referir ao pré-natal
não de de alto risco
59
www.eduhot.com.br
hipertensão ou aumento
súbito de peso
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
MOBILOGRAMA FETAL
A gestante uma vez instruída, capta 70 a 80% dos movimentos grandes do feto,
quando controlados pelo ultrassom. Entretanto, movimentos mais delicados (abrir e
fechar os olhos e dedos), que refletem integridade do sistema nervoso central, não
são perceptíveis.
A presença de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e
constatação de vida, todavia a monitorização dos movimentos fetais como meio de
avaliação do seu bemestar é relativamente recente. Os padrões da atividade fetal
mudam com a evolução da gravidez. Inicialmente, os movimentos são débeis e pouco
frequentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros fenômenos, como o
peristaltismo. Gradativamente, à medida que prossegue a integração do sistema
nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rítmicos,
fortes e contínuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer interferência tanto de fatores
endógenos, como a presença de insuficiência placentária, isoimunização pelo fator
Rh ou malformações congênitas, quanto de fatores exógenos, como a atividade
materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, o álcool, a nicotina e outros.
A presença de movimentos fetais ativos e frequentes é tranquilizadora quanto
ao prognóstico fetal. Dada a boa correlação entre a subjetividade da percepção
materna e a ultrassonografia em tempo real, resulta lógica a utilização do controle
diário de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela gestante, como instrumento
de avaliação fetal simples, de baixo custo, que não requer instrumentalização e não
tem contraindicações.
Não existe na literatura padronização quanto ao método de registro. O
importante é utilizar técnica simples e por período de tempo não muito longo, para não
se tornar exaustivo e facilitar a sua realização sistemática pela mulher. Em gestação
de baixo risco, o registro diário dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir de 34
semanas de idade gestacional.
60
www.eduhot.com.br
A contagem dos movimentos é realizada por período máximo de uma hora.

Caso consiga registrar seis movimentos em menos tempo, não é necessário manter
a observação durante uma hora completa. Entretanto, se após uma hora, não foi
capaz de contar seis movimentos, deverá repetir o procedimento. Se na próxima hora
não sentir seis movimentos, deverá procurar imediatamente a unidade de saúde.
Assim, considera-se como “inatividade fetal” o registro com menos de seis
movimentos por hora, em duas horas consecutivas. Vale ressaltar que a contagem
dos movimentos fetais devem ser feitos após alimentação da gestante.
Para favorecer a cooperação materna em realizar o registro diário dos
movimentos fetais, é importante que a gestante receba orientações adequadas quanto
à importância da atividade do feto no controle de seu bem-estar. Outro fator que
interfere na qualidade do registro é o estímulo constante dado a cada consulta de pré-
natal pelo profissional de saúde. 3
QUEIXAS FREQUENTES DURANTE A GESTAÇÃO
Elas são comuns em toda a gestação o aparecimento de alguns sinais e

sintomas que incomodam a paciente. Essas queixas espontâneas das gestantes
sobre os principais sintomas comuns devem ser ouvidas e orientadas, muitas delas
tratadas sem uso de medicação.
As alterações fisiológicas da gravidez produzem manifestações sobre o
organismo da mulher que, muitas vezes, são percebidas como “doenças”. Cabe ao
profissional de saúde a correta interpretação e a devida orientação à mulher, sem a
banalização de suas queixas.
Náuseas e vômitos
São comuns no início da gestação. Quando ocorrem no final da gestação

podem estar associadas a doenças importantes, devendo ser sempre comunicado ao
seu médico.
As orientações para as gestantes são as seguintes: fracionar a dieta (comer
mais vezes e menos a cada vez), evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiro forte
61
www.eduhot.com.br
ou desagradável; evitar líquidos durante as refeições e ingeri-los de preferência nos

intervalos.
Quando os sintomas forem muito frequentes seu médico irá avaliar a
necessidade do uso de medicações.
Pirose - azia – queimação
É comum a partir do segundo trimestre da gestação. Geralmente melhora com

dieta fracionada, diminuindo as frituras, café, chá, pimenta, chimarrão, álcool e fumo.
Medidas gerais como não deitar após as refeições e elevar a cabeceira do leito
também são benéficas.
A critério médico, a gestante poderá fazer uso de medicamentos.
Sialorreia - excesso de saliva
Muito comum no início da gestação, orienta-se deglutir a saliva e seguir mesmo

tratamento indicado para náuseas e vômitos.
75
Fraquezas e desmaios
Podem acontecer após mudanças bruscas de posição e também quando a

gestante ficar sem se alimentar. Gestantes não devem fazer jejum prolongado.
Geralmente deitar de lado (esquerdo preferencialmente) respirando calma e
profundamente melhora a sensação de fraqueza e desmaio.
Hemorroidas
São comuns principalmente nos últimos três meses de gestação, após o parto
e também em gestantes que já apresentavam o problema antes da gravidez.
As gestantes devem procurar manter o hábito intestinal regular (manter o
intestino funcionando bem). Sempre que as fezes estiverem endurecidas, causando
dificuldade para evacuar, as hemorroidas podem sangrar ou doer.
62
www.eduhot.com.br
Dietas ricas em fibras e a ingestão de líquidos auxiliam o funcionamento dos

intestinos.
Corrimento vaginal
O aumento do fluxo vaginal (leucorreia, corrimento) é comum em gestantes

devido ao aumento da acidez vaginal. O fluxo vaginal normal não causa coceira, mau
cheiro, ardência ou dor nas relações.
Quando ocorre ruptura da bolsa das águas (um dos sinais de parto) a paciente
pode referir aumento do corrimento vaginal. É sempre necessário encaminhar ao
hospital quando houver suspeita de ruptura da bolsa com saída de líquido amniótico.
Queixas urinárias
O aumento do número de micções é comum na gestação, principalmente no

início e no final da gestação por aumento uterino e compressão da bexiga. Como a
infecção urinária é mais comum em gestantes, sempre que houver ardência para
urinar, dor, sangue na urina ou febre orientá-la a procurar o médico, pois deve ser
comunicado.
Falta de ar 76
O aumento do útero e o aumento da frequência respiratória da gestante podem

ocasionar esses sintomas. Geralmente o repouso, deitada de lado, alivia a sensação
de falta de ar. Se houverem outros sintomas associados (tosse, febre, inchaço) pode
haver doença cardíaca ou respiratória associada.
Dor nas mamas
As mamas aumentam de volume durante a gestação o que frequentemente

causa dor.
Deve-se orientar a gestante a usar um sutiã com boa sustentação e realizar
compressas frias. O exame das mamas geralmente descarta problemas mamários
mais graves.
63
www.eduhot.com.br
Dor nas costas - dor lombar - dor articular
Durante a gestação as articulações ficam com maior mobilidade e isto

frequentemente ocasiona dores nas costas e em articulações como o joelho e o
tornozelo.
As gestantes geralmente têm uma postura que provoca dores nas costas
(aumento da lordose lombar - colocar a barriga para frente e o quadril para trás). O
aumento excessivo de peso também aumenta a incidência de dores osteoarticulares.
Orientá-la a evitar aumento excessivo de peso, fazer exercícios regularmente,
manter uma postura adequada, evitar uso de saltos altos e desconfortáveis.
Dor de cabeça – cefaleia
Dores de cabeça mais frequentemente estão associadas a tensões, conflitos e

temores, entretanto podem estar associadas a doenças mais sérias. Sempre deve ser
afastada a presença de pressão alta.
77
Sangramento nas gengivas
Durante a gestação é mais comum o sangramento de mucosas (nasal,

gengival) pois, além de uma maior vascularização nas mucosas, seus pequenos
vasos sanguíneos ficam mais frágeis. A causa mais frequente de sangramento
gengival é a inflamação crônica da gengiva.
Recomendar a gestante a escovar os dentes com escova macia, massagear a
gengiva e passar fio dental.
Edema nas pernas
Principalmente no final da gestação ocorre inchaço de membros inferiores.

Quando não estiver associado à perda de proteínas na urina e à pressão alta
geralmente reflete o acúmulo de líquido característico da gestação.
64
www.eduhot.com.br
Há posições que dificultam o retorno venoso. Gestantes com edema não devem
ficar em pé (paradas) ou sentadas durante muito tempo. É recomendável exercitar as
pernas (caminhar).
O edema diminui na posição deitada (preferencialmente sobre o lado esquerdo)
e também com a elevação das pernas acima do nível do coração.
Outra medida importante é retirar anéis dos dedos da mão, pois
ocasionalmente ocorre edema nas mãos e dificuldade de retirada desses adornos.
Cãibras
Podem ocorrer durante a gestação, geralmente após excesso de exercício.

Quando ocorre, o músculo deve ser massageado, podendo-se aplicar calor no local.
Cloasma gravídico
Manchas escuras na pele podem ocorrer durante a gestação. Essas costumam

diminuir em até seis meses após o parto, entretanto em algumas mulheres persistem.
São manchas semelhantes àquelas que ocorrem pelo uso de anticoncepcional oral.
Gestantes que apresentam essas manchas devem evitar a exposição ao sol, e usar
filtro solar.
78
Estrias
As estrias são resultado da distensão dos tecidos. Modo eficaz de preveni-las

não existe. Não engordar muito é importante para diminuir sua incidência, entretanto
existe predisposição individual a apresentar estrias. Ainda que controverso,
recomenda-se massagem com substâncias oleosas nos tecidos mais propensos a
estrias (abdômen, mamas e coxas).
Sobre o mamilo não devem ser aplicados cremes. As estrias são inicialmente
arroxeadas e com o tempo ficam esbranquiçadas.
ALIMENTAÇÃO DA GESTANTE
65
www.eduhot.com.br
A alimentação exerce grande influência em todas as fases da gestação,

interferindo no desenvolvimento adequado do feto, no trabalho de parto, na evolução
do puerpério ("dieta pós-parto") e na lactação. 79
Para que o organismo seja saudável, é necessário que se tenha alimentação
equilibrada. O alimento deve suprir as necessidades energéticas, ser de boa
qualidade e ter harmonia com relação às cores, sabores e textura.
Não existe alimento completo, que sozinho tenha tudo àquilo que nosso
organismo necessita para ter bom funcionamento. Portanto, faz-se necessário variar
a alimentação e combinar os alimentos para que suas interações se completem.
A dieta na gravidez é basicamente uma dieta comum e balanceada para
atender as necessidades da gestante e do feto. O regime deve ser caracteristicamente
hipocalórico (redução de alimentos energéticos), hiperproteico (aumentar a ingestão
de alimentos construtores) rico em vitaminas e sais minerais (alimentos reguladores).
Durante o primeiro trimestre e também no último trimestre de gravidez, a
gestante poderá sofrer náuseas e pirose (acidez) entre outros sintomas que podem
prejudicar a alimentação. Portanto, as refeições devem ser pouco volumosas e de no
mínimo 5 (cinco) por dia; os alimentos consumidos devem ser de fácil digestão, de
preferência preparações frias, não irritantes da mucosa gástrica e não fermentativos.
Devem ser evitados: doces muito concentrados, café, bebidas alcoólicas, temperos
picantes, gorduras em excesso.
Conforme a gestação progride, a constipação ("intestino preso") pode se tornar
um problema. Devido à diminuição da motilidade intestinal, aumento da pressão do
útero sobre o trato gastrointestinal e diminuição da atividade física, entre outros. Aqui
uma dieta rica em fibras se torna muito importante no controle dessas alterações. A
gestante deve ingerir muitas frutas e verduras, cereais integrais, além de ameixas
pretas.
A melhor garantia para a sustentação da gravidez é uma alimentação variada
e rica em carnes e frutas. Na opinião de vários especialistas é nos alimentos que o
bebê encontra importantes fontes de vitaminas, como os sais minerais e vários outros
nutrientes considerados indispensáveis ao desenvolvimento intrauterino.
Vitamina A: Auxilia o desenvolvimento celular, crescimento ósseo e na
formação do broto dentário do feto. Interfere no desenvolvimento do tecido ocular e
no sistema imunológico da gestante. Sua carência severa causa diminuição das
66
www.eduhot.com.br
defesas contra infecções. É encontrada no leite e derivados, gema de ovo, fígado,

frutas como laranja, mamão, couve e vegetais amarelos.
Ácido Fólico: vitamina B necessária para a divisão das células. A sua ingestão
antes da concepção e durante os primeiros meses de gestação ajuda a prevenir
imperfeições no cérebro e espinha do feto. Além de ter influência na produção do
núcleo celular (DNA). Sua carência severa pode levar ao risco de malformação fetal.
É encontrado no fígado e verduras de cor verde-escura, como brócolis.
Carboidrato: é fonte de energia do organismo. Sem ele o corpo queima
gorduras e proteínas, o que não é recomendável principalmente na gestação. Sua
carência severa causa fadiga excessiva. É encontrado na batata, arroz e massas,
como pão e macarrão.
Ferro: É necessário para a formação das células sanguíneas do feto. O
aumento do volume sanguíneo na mãe também exige maior produção de
hemoglobina. A carência severa provoca anemia materna. O ferro pode ser
encontrado no fígado, carnes em geral, leguminosas como o feijão. Um suplemento
de ferro é recomendado durante a gravidez, pois é difícil conseguir todo o ferro que o
corpo precisa. Geralmente uma quantidade de 30 mg de Ferro por dia durante o
segundo e terceiro trimestres é recomendada. A maior parte desse ferro o bebê
precisa no terceiro trimestre, pois há acúmulo para uso nos primeiros meses de vida.
Vitaminas D e E: Mantêm a integridade das células que transportam oxigênio.
A vitamina D, aliada ao sol, promove a absorção de cálcio e fósforo e sua fixação nos
ossos e dentes. A carência severa pode levar raquitismo na gestante e alteração
óssea no bebê. É encontrada nos laticínios, fígado e gema sendo ricos em ambas. A
vitamina E está também no milho, aveia, feijão e verduras.
Vitamina C: Fundamental para a formação do colágeno, que compõe pele,
vasos sanguíneos, ossos e cartilagem. Aumenta a absorção do ferro e fortalece o
sistema imunológico. A sua carência severa: enfraquecimento das defesas
imunológicas da mãe e fragilização do tecido vascular. É encontrada em frutas
cítricas, banana, manga, caju, rabanete, tomate, pimentão e verduras.
Niacina (complexo B): Estimula o desenvolvimento cerebral do feto. Tem a
propriedade de transformar glicose em energia, mantendo a vitalidade das células
maternas e fetais. Sua carência severa pode causar diarreia, dermatite e intenso
nervosismo na gestante. É encontrado nas verduras, legumes, gema de ovo,
leveduras (só em cápsulas), carne magra, leite e derivados. 81
67
www.eduhot.com.br
Tiamina (B1): Favorece também o metabolismo energético materno e fetal,

transformando glicose em energia. Sua carência severa pode provocar insuficiência
cardíaca e fraqueza muscular na gestante. São encontrados nas carnes, cereais
integrais, frutas, ovos, legumes, leveduras.
Piridoxina (B6): É importante para o crescimento e ganho de peso do feto,
principalmente a partir do segundo semestre da gestação. A carência severa causa
baixo peso fetal e irritabilidade na gestante. São encontradas no trigo, milho, fígado,
frango, peixe, leite e derivados, leveduras.
Magnésio: É ativador das enzimas responsáveis pela aceleração das reações
químicas do organismo. Atua no funcionamento celular, dando condições para a
formação e o crescimento dos tecidos. A carência severa causa a fadiga excessiva na
gestante. Encontrado nas nozes, soja, cacau, frutos do ar, cereais integrais, feijões e
ervilhas.
Cálcio e Fósforo: Participam da formação dos brotos dentários e do esqueleto
fetal. O cálcio também atua no processo de coagulação. A carência severa: causa
malformação óssea e dentária do feto. Na mãe, gengivite e cãibras. Encontrada no
leite e derivados, gema de ovo e cereais integrais são ricos em cálcio. Carnes magras
e laticínios fornecem fósforo.
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Uma vez que o espermatozoide é depositado na vagina, ele viaja pelo cérvix
até as trompas de Falópio A concepção geralmente ocorre no terço externo da trompa.
Um único espermatozoide penetra no ovo e uma união das informações
genéticas, formando uma célula única chamada zigoto.
O zigoto passa os próximos dias viajando pela trompa de Falópio e
multiplicando rapidamente o número de células por meio da divisão. Uma massa de
células é formada por essa divisão celular, cada uma com uma cópia dos genes que
se tornarão o feto. A massa de células na trompa de Falópio é chamada mórula.
Com divisão celular adicional, a mórula se torna uma concha externa de células
com um grupo de células internas. Esta etapa do desenvolvimento embrionário é
chamada blastócito. O grupo externo de células se torna a membrana que nutre e
protege o grupo interno, que se torna o feto.
68
www.eduhot.com.br
O blastócito continua sua jornada pela trompa de Falópio e entre o sétimo e

nono dia após a concepção, se implanta no útero. Neste momento do ciclo menstrual
da mãe o endométrio (o revestimento do útero) cresceu, está altamente vascularizado
e pronto para receber o feto. O blastócito se adere ao endométrio onde será nutrido.
A placenta e a estrutura de apoio para a gestação se formam na fase de implantação.
Estima-se que até 55% dos zigotos nunca alcancem esta fase de crescimento.
É comum quando há um problema com o desenvolvimento embrionário ou fetal
haver problemas com outros tecidos que se desenvolveram ao mesmo tempo. Por
exemplo, se uma criança apresenta problemas de desenvolvimento renal é possível
que a criança também tenha problemas auditivos, uma vez que estes órgãos se
desenvolvem ao mesmo tempo.
O estágio embrionário inicia no 15º dia após a concepção e continua até
aproximadamente a 8ª semana, ou até que o embrião tenha 3,8 cm de comprimento.
Durante este período as células do embrião não estão apenas se multiplicando, mas
estão assumindo funções específicas. Esse processo é chamado diferenciação de
tecidos e é necessário para os diferentes tipos de células que formam um ser humano
(tais como células sanguíneas, células hepáticas, células nervosas, etc.). Há
crescimento rápido e as principais características externas começam a tomar forma.
É neste período que a criança em desenvolvimento está mais susceptível aos
teratogênios (substâncias que causam defeitos ao nascimento).
Alterações específicas por semana na fase embrionária:

Semana 3:
• Formação do coração; 83
• Início do desenvolvimento do cérebro e da medula espinal;

• Início do desenvolvimento do trato gastrointestinal.
• Os teratogênios introduzidos nesta fase podem causar:
• Ausência de um ou mais membros; Coração fora da cavidade torácica.
Semanas 4 e 5:
• Formação do tecido que se transforma nas vértebras;
• Formação do tecido que se transforma no maxilar inferior, osso hióideo
e cartilagem da laringe;
• Início das estruturas do ouvido;
69
www.eduhot.com.br
• Maior desenvolvimento do coração, que agora bate em ritmo regular;

• Movimento do sangue rudimentar pelos vasos principais;
• Início das estruturas oculares;
• O cérebro já apresenta cinco áreas e alguns nervos cranianos estão
visíveis;
• Os brotos dos braços e pernas são visíveis com coxins das mãos e pés.
• Os teratogênios introduzidos durante este período podem causar:
• Onfalocele;
• Fístulas transesofágicas;
• Hemivértebra;
• Catarata nuclear;
• Olhos anormalmente pequenos;
• Fendas faciais;
• Ausência de mãos ou pés.
Semana 6
• Formação do nariz;
• Maior desenvolvimento cerebral;
• Postura mais ereta; 84
• Os maxilares já são visíveis;
• A traqueia se desenvolve com dois brotos dos pulmões;
• O lábio superior é formado;
• Início da formação do palato;
• Os ouvidos estão em formação;
• Os braços e pernas se alongaram, sendo que os braços estão mais
desenvolvidos que a pernas;
• As mãos e os pés têm dedos, mas ainda podem estar palmados;
• A velocidade de crescimento do cóccix diminui;
• O coração está quase totalmente desenvolvido;
• A circulação fetal está mais desenvolvida;
• Os teratogênios introduzidos nesta fase podem causar:
• Anormalidades cardíacas ou aórticas graves;
• Fenda labial;
• Ausência do maxilar inferior.
70
www.eduhot.com.br
Semana 7
• A cabeça está mais arredondada;
• Os olhos se movem para a parte anterior da face;
• As pálpebras começam a se formar;
• O palato está quase completo;
• A língua começa a se formar;
• O trato gastrointestinal se separa do trato genitourinário;
• Todos os órgãos essenciais já começaram, no mínimo, a se formar.
• Teratogênios introduzidos neste período podem causar:
• Defeitos do septo ventricular (DSV);
• Estenose pulmonar;
• Fenda labial;
• Micrognatia;
• Epicanto;
• Cabeça pequena; 85
• Genitália ambígua.
Semana 8
• O embrião agora tem aspecto humano;
• As feições faciais continuam a se desenvolver;
• As pálpebras começam a se unir;
• As características externas do ouvido começam a tomar seu formato
final, mas ainda estão localizadas na parte inferior da cabeça;
• A parte externa dos genitais começa a se formar;
• A passagem anal se abre, mas a membrana retal está intacta;
• A circulação por meio do cordão umbilical está bem desenvolvida
• Os ossos longos começam a se formar;
• Os músculos são capazes de se contrair;
• Os teratogênios introduzidos neste período podem causar:
• Abertura persistente na aurícula do coração;
• Atrofia digital.
Nesse momento o embrião já tem desenvolvimento suficiente para ser
chamado de feto. Todos os órgãos e estruturas encontradas em um recém-nascido a
71
www.eduhot.com.br
termo estão presentes. O período de desenvolvimento fetal é um tempo de

crescimento e desenvolvimento adicional das estruturas que se diferenciaram durante
o período embrionário.
Semanas de 9 a 12
• O feto atinge o comprimento de 8,1 cm;

• A cabeça compreende quase metade do tamanho do feto; 86
• O pescoço já está presente;
• A face está bem formada;
• Os ouvidos começam a ter uma aparência totalmente desenvolvida;
• As pálpebras se fecham e não reabrirão até a 28ª semana
aproximadamente;
• Os botões dentários aparecem;
• Os membros são longos e delgados;
• Os dedos estão bem formados;
• O feto pode fechar a mão;
• O trato urogenital termina seu desenvolvimento;
• Os genitais parecem bem diferenciados;
• O fígado começa a produzir glóbulos vermelhos;
• Os batimentos cardíacos fetais podem ser ouvidos com dispositivos
eletrônicos.
Semanas de 13 a 16
• O feto atinge o comprimento de 15,2 cm aproximadamente;
• Uma penugem chamada lanugo se desenvolve na cabeça;
• A pele fetal é quase transparente;
• Outros músculos e ossos já se desenvolveram e os ossos se tornam
mais duros;
• O feto se move ativamente;
• Movimentos de sucção são feitos com a boca;
• O feto engole o líquido amniótico;
• O mecônio é formado no trato intestinal;
• Há desenvolvimento adicional dos pulmões;
72
www.eduhot.com.br
• As glândulas sudoríparas se desenvolvem;

O fígado e o pâncreas começam a produzir suas secreções apropriadas.
Semana 20
• Lanugo cobre todo o corpo;
• A pele se torna menos transparente à medida que começa a haver
depósito de gordura; 87
• Os mamilos aparecem;
• As sobrancelhas e cílios aparecem;
• As unhas aparecem;
• O feto está mais ativo com aumento do desenvolvimento muscular;
• Geralmente ocorrem os primeiros movimentos fetais identificáveis
(quando a mãe sente o feto se mexer);
• Os batimentos cardíacos fetais podem ser ouvidos com um estetoscópio.
Semana 24
• O feto pesa aproximadamente 500 gr;
• O cabelo está mais comprido;
• As sobrancelhas e cílios estão bem formados;
• Todos os componentes oculares estão desenvolvidos;
• O feto apresenta o reflexo de preensão e sobressalto;
• A pele das mãos e pés está mais grossa;
• As impressões digitais estão se formando;
• Os alvéolos estão se formando nos pulmões;
• Todo o corpo está coberto de verniz caseosa (uma substância protetora
semelhante a queijo secretada pelo feto).
Semanas de 25 a 28
• O feto atinge o comprimento de 38 cm;
• O feto pesa aproximadamente 970 gr;
• Rápido desenvolvimento cerebral;
73
www.eduhot.com.br
• O sistema nervoso está suficientemente desenvolvido para controlar

algumas funções corporais;
• As pálpebras abrem e fecham;
• Os testículos começam a descer para a bolsa escrotal se o feto for do
sexo masculino;
• O sistema respiratório, embora imaturo, já se desenvolveu ao ponto onde
a troca de gases é possível; 88
• Um bebê nascido neste período pode sobreviver, mas as possibilidades
de complicações e morte permanecem altas.
Semanas de 29 a 32
• O feto atinge o comprimento de 38 a 44 cm aproximadamente;
• O feto pesa aproximadamente 2,12 kg;
• Rápido aumento da quantidade de gordura corporal;
• Aumento do controle do sistema nervoso central (SNC) sobre as funções
corporais presença de movimentos respiratórios rítmicos;
• Os pulmões ainda não estão totalmente maduros;
• A temperatura corporal fetal é parcialmente autocontrolada;
• Os ossos estão totalmente desenvolvidos, mas ainda são macios e
flexíveis;
• Os testículos permanecem no canal inguinal
• O feto começa a armazenar ferro, cálcio e fósforo.
Semana 36
• O feto atinge o comprimento de 40,6 a 48,6 cm aproximadamente;
• O feto pesa aproximadamente 2,36 a 2,81 kg;
• O lanugo começa a desaparecer;
• Há aumento da gordura corporal;
• As unhas atingem a ponta dos dedos;
• Aumento do controle do sistema nervoso central (SNC) sobre as funções
corporais;
Um bebê nascido com 36 semanas tem grandes chances de sobrevivência,
mas pode requerer algumas intervenções.
74
www.eduhot.com.br
Semanas de 38 a 40
• Um bebê é considerado a termo com 38 semanas;
• O feto pode atingir o comprimento de 48,2 a 53,34 cm;
• Os meninos geralmente pesam mais que as meninas; 89
• O lanugo desapareceu totalmente exceto nos braços e ombros;
• As unhas ultrapassam a ponta dos dedos;
• Pequenos brotos de mamas se apresentam em ambos os sexos;
• O cabelo agora está mais grosso e volumoso;
• A mãe fornece ao feto os anticorpos que o protegerão contra doenças;
O feto preenche todo o útero.
75
www.eduhot.com.br
RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS: NOMENCLATURAS OBSTÉTRICAS
Para que se possa entender como ocorre o parto, é necessário conhecer o que
é canal de parturição ou trajeto, que se estende do útero à fenda vulvar. O trajeto é
composto pelo trajeto duro (bacia óssea) e trajeto mole (segmento inferior do útero,
cérvice, vagina e região vulvoperineal).
TRAJETO DURO: A pelve compõe-se dos ossos ilíacos anterolateralmente, do
sacro e coccige posteriormente. Os ossos se unem em quatro articulações, quais
sejam: sacroilíaca bilateralmente, sínfise púbica anteriormente e a sacrococcígea
posteriormente. Estas articulações sofrem fenômeno de embebição gravídica que
permite aos ossos da bacia, sobretudo ao sacro, movimentos diversos (nutação ou
contranutação), que permite ampliação dos diâmetros da pelve e com isto favorece a
migração das apresentações fetais. A pelve dividese em grande bacia e pequena
bacia.
GRANDE BACIA: Tem pequena importância em obstetrícia. É limitada
lateralmente pelas fossas ilíacas, posteriormente pela coluna vertebral e
anteriormente, pelos músculos retos abdominais. Sua forma e dimensão podem dar
noções da forma e dimensão da pequena bacia ou pelve verdadeira.
PEQUENA BACIA: É, também, chamada de pelve verdadeira, escavação
pélvica ou simplesmente escavação. É limitada, cranialmente, pelo estreito superior
e, caudamente, pelo estreito inferior. O estreito superior é delimitado pelo promontório,
pela borda anterior da asa do sacro, pela articulação sacroilíaca, linha inominada,
eminência iliopectínea, borda superior do corpo do pube e pela sínfise púbica. O
estreito médio é constituído por quatro paredes. A parede anterior compõe-se da face
posterior do corpo do pube e do seu ramo horizontal, pela face interna do forame
obturado, face interna do ramo isquiopúbico e parte da tuberosidade isquiática. O
estreito inferior é composto pela borda inferior dos dois pubes (revestidos pelo
ligamento arqueado), ramos esquiopúbicos, tuberosidades isquiáticas, borda medial
dos ligamentos sacrociáticos e extremidade do cóccige.
DIMENSÕES: Cada estreito apresenta diferentes dimensões, de acordo com o
diâmetro considerado. No estreito superior, o diâmetro traçado do promontório à borda
superior da sínfese púbica recebe o nome de conjugata vera anatômica, e deve medir
11 cm. Do promontório à face posterior do pube, traça- se a conjugata vera obstétrica,
que deve medir 10,5 cm. Do promontório à borda inferior do pube, a conjugata
76
www.eduhot.com.br
diagonalis, medindo 12 cm. Da borda inferior do pube à extremidade do coccige, tem-

se a conjugata exitus, que pode medir 9,5 cm ou 11cm, após a retropulsão do coccige.
91
PLANOS PÉLVICOS DE IMPORTÂNCIA OBSTÉTRICA
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASZAAD/semiologia-obstetrica?part=2
Os maiores diâmetros do estreito superior são o transverso com 13 cm, o

oblíquo com 12 cm e anteroposterior com 11 cm. O estreito médio apresenta um plano
de maiores diâmetros cujas medidas são de 12,5 cm tanto transverso quanto
anteroposterior, e um plano de menores dimensões que passa ao nível das espinhas
ciáticas medindo, transversalmente, 10,5 cm e anteroposteriormente, 12 cm.
DIÂMETROS PÉLVICOS
77
www.eduhot.com.br
O estreito inferior tem diâmetro transverso que mede 11 cm e o diâmetro

anteroposterior mede 9,5 cm, e 11 cm, após a retropulsão do coccige.
MORFOLOGIA: A bacia pode apresentar diferentes formas. São quatro os tipos

fundamentais ginecoide, que corresponde à bacia feminina normal, também
denominada pelve típica. Tem estreito superior arredondado, diâmetro transverso
equidistante do promontório e do pube, o ângulo subpúbico tem abertura média,
paredes pélvicas paralelas, diâmetros transversos espaçosos e a escavação é
bastante ampla; androide que reúne as características da bacia masculina normal.
Tem estreito superior triangular, com o diâmetro transverso próximo ao promontório,
paredes pélvicas convergentes, espinhas ciáticas salientes e ângulo subpúbico
fechado; antropoide assim chamada pela semelhança com a bacia da antropoide,
superiores (gorilas), tem estreito superior elíptico, alongado no sentido
anteroposterior, diâmetro transverso máximo diminuído, paredes pélvicas divergentes
e ângulo subpúbico levemente estreitado; platipeloide é achatada com estreito
superior oval, diâmetros transversos máximos e anteroposteriores diminuídos e
ângulo subpúbico muito aberto.
DIÂMETROS PÉLVICOS 94
78
www.eduhot.com.br
TRAJETO MOLE: É constituído pelo segmento inferior do útero, pela cérvice,

pela vagina e região vulvoperineal. O segmento inferior do corpo uterino tem como
limite inferior o orifício interno do colo uterino e superiormente, a união do peritônio à
face uterina, a artéria coronária (ramo transverso da artéria uterina) e pela região onde
os ligamentos redondos refletem-se. Durante o trabalho de parto, o feto é forçado a
distender o segmento, que aos poucos assimila a cérvice, ampliando o trajeto. A
cérvice é delimitada pelos orifícios interno e externo e, durante o período gestacional,
apresenta grandes alterações morfológicas. Durante o trabalho de parto, sofre os
fenômenos de apagamento ou esvaecimento e dilatação, modificações que irão
permitir a ampliação do canal do parto.
A vagina é um conduto cilíndrico, musculomembranoso que se estende do
útero à vulva. Suas paredes, devido à embebição gravídica, apresentam grande
elasticidade, que permitem a passagem do feto sem sofrer lacerações importantes. A
região vulvoperineal é constituída pela vulva e pelo períneo. O períneo é constituído
por seis músculos que são o 95 isquiocavernoso, bulbo cavernoso, transverso
superficial do períneo, o esfíncter do ânus, levantador do ânus e o isquiococcígeo. Há
79
www.eduhot.com.br
quem divida o períneo em anterior e posterior, sendo os três músculos citados,

inicialmente, como da porção anterior e os outros, da porção posterior.
O assoalho ou diafragma pélvico dá passagem na região anterior, à uretra,
vagina e reto e é formado pelos músculos levantadores do ânus e isquiococcígeos. O
assoalho divide o trajeto em duas porções: a superior que é a escavação e uma
inferior, totalmente independentes. No momento do desprendimento do polo fetal,
todos os músculos se distendem e se dilatam, portanto poucas vezes é impedimento
de parto, via vaginal.
O FETO: Durante o parto, o feto é o móvel ou objeto que percorre o trajeto,
sendo impulsionado pelo motor, que é o útero. Após flexão da cabeça sobre o tronco
e entrecruzamento dos membros, forma-se o ovoide fetal. O ovoide fetal é composto
por dois segmentos dependentes entre si: o ovoide cefálico e o ovoide córmico. O
ovoide cefálico apresenta maior importância, pois apesar de ser maior, o ovoide
córmico tem seus diâmetros facilmente redutíveis. A cabeça fetal é constituída por
crânio e face, sendo o crânio, realmente, importante em obstetrícia. O crânio é
formado por dois ossos frontais, dois parietais, um occipital, um esfenoide e um
etmoide. Estes ossos são separados por tecidos membranosos que permitem o seu
acalvagamento e amoldamento. Estes tecidos são chamados de suturas e fontanelas.
As suturas mais importantes são: sutura sagital entre os parietais; sutura metópica
interfrontal, sutura coronária, entre os ossos frontais e parietais, sutura lambdoide,
entre os occiptais e parietais, sutura temporal, entre os parietais e os temporais. As
fontanelas são áreas membranosas no ponto de convergência de três ou mais ossos.
As principais são: fontanela bregmática ou grande fontanela que têm
conformação losangular, ladeada pelos frontais e parietais. É o principal ponto de
referência para o diagnóstico de variedade posição; fontanela lambdoide ou pequena
fontanela é limitada pelos Occiptais e parietais; fontanelas ptéricas ou ptérios (uma de
cada lado) e fontanelas astéricas ou astérios, também em número de duas e são
desprovidas de importância obstétrica.
DIÂMETROS DO CRÂNIO FETAL
80
www.eduhot.com.br
96
Os diâmetros do crânio fetal são: occiptofrontal com 12 cm, occiptomentoniano

com 13,5 cm, subocciptobregmático com 9,5 cm, subocciptofrontal, com 11 cm,
submentobregmático, com 9,5 cm, biparietal, com 9,5 cm e bitemporal, com 8 cm.
DIÂMETROS DO CRÂNIO FETAL
97
81
www.eduhot.com.br
PONTOS DE REFERÊNCIA DO CRÂNIO
São pontos de importância para a identificação correta da apresentação. São:

occipício que é a região posterior da cabeça, ocupada pelo osso occiptal; fontanela
posterior, (lambda) ou fontanela lambdoide; vértice que é a área entre as duas
fontanelas; bregma ou fontanela anterior maior; fronte que é a região limitada,
superiormente, pelo bregma e, inferiormente, pela glabela e sucos orbitários; glabela
que é a área elevada entre os sulcos orbitários; naso que é a raiz do nariz.
RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS
O feto se relaciona com o útero e trajeto de diferentes maneiras. Situação é a

relação do maior eixo fetal com o maior eixo do organismo materno. Pode ser
longitudinal ou transversa. 98
Apresentação: é a parte do feto que se situa no estreito superior, podendo ser
cefálica (a cabeça vindo primeiro), pélvica (a pelve vindo primeiro) e córmica (quando
o corpo fetal ocupa o estreito superior); atitude é a relação entre as partes fetais. As
principais são: flexão, quando o queixo fetal aproxima-se do tórax e extensão, quando
o occipício se aproxima da costa fetal, podendo ainda ser indiferente quando não há
flexão nem extensão; atitude fetal típica intraútero é de flexão, com a cabeça curvada
para frente e com os braços e pernas fletidos.
Ponto de referência: é o ponto escolhido na parte fetal que se apresenta para
descrever a posição. Cada apresentação tem seu ponto de referência. A apresentação
cefálica fletida tem como ponto de referência o occipício. A apresentação cefálica
pode apresentar-se de forma anômala, ou seja, defletidas. A deflexão da cabeça pode
ser de primeiro grau ou bregma, de segundo grau ou fronte ou ainda de terceiro grau
ou face. Na apresentação bregmática, ou defletida de primeiro grau, o ponto de
referência é a porção anterior do bregma. Na apresentação de fronte, ou defletida de
segundo grau, o ponto de referência é a raiz do nariz ou glabela. Na apresentação de
face, ou defletida de terceiro grau, o ponto de referência é o mento fetal. Na situação
transversa, o ombro normalmente é a parte apresentada e o acrômio é o ponto de
referência, mas pode ser o braço, a costa, o tronco o abdome ou o flanco. A posição
é direita ou esquerda, anterior ou posterior, de acordo com a localização da cabeça.
82
www.eduhot.com.br
As apresentações pélvicas são classificadas de acordo com as atitudes dos quadris e

dos joelhos do feto. É pélvica completa quando apresenta as nádegas estando o
quadril e os joelhos fletidos. É pélvica incompleta, modo de nádegas, quando há flexão
do quadril e extensão dos joelhos. Quando há extensão do quadril e extensão dos
joelhos, tem-se a apresentação pélvica incompleta com procedência de pé. É simples
se só um pé se apresenta, ou dupla, quando os dois pés se apresentam. Quando há
extensão do quadril e flexão dos joelhos, a apresentação é dita pélvica incompleta,
modo de joelhos, e também pode ser simples, se só um joelho se apresenta, ou dupla
se os dois joelhos se apresentam.
Em todas as variações de apresentação pélvica, o ponto de referência é o
sacro. Posição: é a relação do ponto de referência com a pelve materna; podendo ser
anterior, posterior ou lateral A cintura pélvica representa uma circunferência de 360
graus e o ponto de referência pode ocupar qualquer parte dessa circunferência. Na
prática, oito pontos são demarcados com intervalos de 45 graus entre si. A posição
pode ser direita ou esquerda, anterior ou posterior, dependendo da localização do
ponto de referência na pelve materna. A letra O é a abreviação de occipício, assim
OP representa occipiciopúbica, OEA representa occipício esquerda anterior, OET,
occipício esquerda transversa e OEP occipício esquerda posterior. Do mesmo modo
a 99 glabela é representada por G, o mento, por M e o sacro por S.
CARDIOTOCOGRAFIA
A cardiotocografia estuda a biofísica do feto, permitindo avaliar o bem-estar

fetal. O exame é realizado por um aparelho chamado cardiotocógrafo, e nele são
registrados os batimentos cardíacos do feto, sua movimentação e a contração uterina.
O resultado do exame é semelhante a um traçado de eletrocardiograma, e com ele, o
médico pode avaliar se o feto tem insuficiência na oxigenação cerebral por motivos
placentários, posicionais ou compressões do cordão umbilical.
A cardiotocografia foi inicialmente utilizada para realizar monitorização durante
o trabalho de parto, mas utiliza-se muito a partir do 7º mês da gestação (chamada
Cardiotocografia Basal ou Anteparto). O resultado do exame é válido por uma
semana, devendo-se repetir o procedimento, caso seja necessário.
83
www.eduhot.com.br
É feita por meio de uma cinta elástica e outra não distensível são adequadas
ao redor do abdome da gestante, e adaptadas dois transdutores (aparelhos de
sensibilidade para captar sons e pressão): um para captar os batimentos cardíacos
(cardiotransdutor) e outro para captar as contrações uterinas e os movimentos fetais
(tocotransdutor). O sinal assim captado gera um traçado em papel.
O primeiro sinal a ser avaliado na cardiotocografia é a frequência cardíaca fetal
basal, sendo considerada como normal quando entre 120 e l60 bpm.
As oscilações da linha de base definidas como variabilidade, são quatro: lisa:
<5 bpm, associada à hipóxia fetal grave e ao uso de drogas depressoras do sistema
nervoso central (SNC); comprimida quando 3, 5 e 10 bpm e reflete depressão do SNC
por drogas ou hipóxia leve estando também relacionada ao sono fetal; o padrão é
ondulatório quando a variabilidade está entre 10 a 25 bpm, sendo considerado o
padrão normal; e o saltatório, cuja variabilidade se encontra acima de 25 bpm estando
associado à movimentação fetal excessiva e/ou compressão cordão umbilical.
Quando o feto se encontra bem oxigenado, ocorre a aceleração transitória ao
movimento fetal (MF), devido a um estímulo do cérebro que atinge o componente
cardioacelerador. Considera-se como reativo quando ocorre um aumento de 15 bpm
durante 15 segundos. Devem levar em consideração o padrão de sono e alerta fetal,
em torno de 4 40 minutos.
O exame pode ser feito de rotina, sem indicação prévia, contudo é de muita
importância no acompanhamento de pacientes que tenham pré-eclâmpsia, com
história de trabalho de parto prematuro, em casos de alterações no ritmo cardíaco do
feto e em insuficiência placentária, dentre outras indicações.
As principais indicações são: DHEG, gestação prolongada, aborto anterior,
isoimunização Rh, Diabetes, Rotura prematura de membranas, Redução dos
movimentos fetais, Alteração na ausculta dos batimentos cardíacos.
COMPLICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ
A maioria das gestações evolui sem problemas e a maioria das complicações

pode ser tratada. As complicações incluem o aborto espontâneo, a gravidez ectópica,
problemas da placenta, a pré-eclâmpsia, a eclâmpsia, assim como o trabalho de parto
prematuro e a ruptura prematura das membranas. Após um aborto espontâneo, a
maioria das mulheres é capaz de engravidar com sucesso.
84
www.eduhot.com.br
Mola Hidatiforme
A mola hidatiforme é um crescimento tumoral do tecido da placenta ou das

membranas. Uma mola hidatiforme pode desenvolver-se a partir de células que
permanecem após um aborto espontâneo ou uma gravidez a termo, mas, mais
frequentemente, ela origina-se de um ovo como uma formação anormal independente
(gestação molar). Raramente, a placenta torna-se anormal quando o feto é normal.
Mais de 80% das molas hidatiformes não são cancerosas. Contudo, 15% delas
invadem os tecidos circunvizinhos (mola invasiva) e 2 a 3% disseminam-se pelo corpo
(coriocarcinoma). O risco de mola hidatiforme é mais elevado para as mulheres que
engravidam no final da terceira e no início da quarta década de vida. Nos Estados
Unidos, a mola hidatiforme ocorre em 1 em cada 2.000 gestações e, por razões
desconhecidas, ela é quase 10 vezes mais comum entre mulheres asiáticas.
Sintomas e Diagnóstico
A mola hidatiforme frequentemente torna-se evidente logo após a concepção.

A mulher tem a sensação de estar grávida, mas o seu abdômen aumenta muito mais
rapidamente que em uma gravidez normal porque a mola no interior do útero cresce
rapidamente. A náusea e o vômito intensos são comuns e pode ocorrer sangramento
vaginal. Estes sintomas indicam a necessidade de uma atenção médica imediata.
A mola hidatiforme pode causar graves complicações (p.ex., infecções,
sangramento e a toxemia gravídica). Quando uma mulher apresenta uma mola
hidatiforme ao invés de uma gravidez normal, nenhum movimento ou batimento
cardíaco fetal é detectado. Pequenas quantidades de um material semelhante a grãos
de uva podem ser eliminadas pela vagina como parte da degeneração da mola.
O patologista pode examinar ao microscópio o material eliminado para
confirmar o 3diagnóstico. O médico pode solicitar uma ultrassonografia para se
certificar que a formação é uma mola hidatiforme e não um feto ou um saco amniótico
(as membranas que contêm o feto e o líquido que o envolve). Exames de sangue que
mensuram a concentração da gonadotropina coriônica humana (um hormônio
normalmente produzido no início da gravidez) podem ser realizados.
85
www.eduhot.com.br
Quando existe uma mola hidatiforme, a concentração desse hormônio

encontra-se extraordinariamente elevada porque a mola o produz em grande
quantidade. Esse exame é menos útil durante o início da gravidez, quando a
concentração desse hormônio também se encontra elevada.
Tratamento
A mola hidatiforme deve ser totalmente removida. Geralmente, o médico é

capaz de remover a mola por meio da dilatação e curetagem com aspiração. Apenas
raramente a histerectomia é exigida. Após a cirurgia, é realizada a mensuração da
concentração de gonadotropina coriônica humana para se determinar se a mola foi
totalmente removida.
Quando a remoção foi total, a concentração retorna ao normal, geralmente em
8 semanas, e permanece normal. Quando a mulher que apresentou uma mola
hidatiforme removida engravida, a interpretação de uma concentração elevada de
gonadotropina coriônica humana torna-se difícil, pois ela pode ser causada pela
gravidez ou por uma parte da mola que não foi removida. Por essa razão, as mulheres
que foram submetidas à remoção de uma mola hidatiforme são aconselhadas a não
engravidar durante um ano.
As molas hidatiformes não cancerosas não exigem quimioterapia, mas ela é
necessária para as cancerosas. As drogas utilizadas no tratamento geralmente
incluem o metotrexato, a dactinomicina ou uma combinação delas. A taxa de cura é
de praticamente 100% para as mulheres cuja doença é menos avançada e de
aproximadamente 85% para aquelas cuja doença disseminou amplamente. A maioria
das mulheres permanece capaz de conceber.
Gravidez Ectópica
A gravidez ectópica (fora do lugar) é aquela na qual o feto desenvolve-se fora

do útero, seja em uma tuba uterina, no canal cervical ou na cavidade pélvica ou
abdominal.
Normalmente, um óvulo é liberado de um ovário e conduzido até a abertura de
uma das tubas 104 uterinas. No interior da tuba, o óvulo é impulsionado por diminutos
86
www.eduhot.com.br
cílios (estruturas semelhantes a pelos) que as revestem, chegando ao útero após

alguns dias. Geralmente, o óvulo é fertilizado na tuba uterina e implanta-se no útero.
Contudo, quando a tuba está obstruída (p.ex., devido a uma infecção prévia), o
ovo pode se mover lentamente ou ficar retido. O ovo pode nunca chegar ao útero e
pode ocorrer uma gravidez ectópica. Uma em cada 100 a 200 gestações é uma
gravidez ectópica. Por razões ainda não completamente esclarecidas, a gravidez
ectópica vem se tornando mais comum. Um antecedente de um distúrbio que afetou
ambas as tubas uterinas, uma gravidez ectópica anterior, a exposição fetal ao
dietilestilbestrol ou a ligadura tubária (procedimento de esterilização nos quais as
tubas uterinas são seccionadas ou obstruídas) são fatores que aumentam a
probabilidade de gravidez ectópica.
A gravidez ectópica é menos comum entre mulheres da raça branca que entre
as de outros grupos raciais. Nos raros casos em que a mulher engravida mesmo com
um dispositivo intrauterino (DIU) corretamente posicionado, o risco de gravidez
ectópica é maior. A gravidez ectópica geralmente ocorre em uma tuba uterina
(gravidez tubária). Raramente, ela ocorre em outros locais (p.ex., canal cervical,
ovário, cavidade pélvica ou cavidade abdominal). A gravidez ectópica é
potencialmente letal e deve ser interrompido o mais breve possível.
Sintomas
Os sintomas de uma gravidez ectópica incluem perdas sanguíneas discretas e

cólicas, associadas ao atraso menstrual. Esses sintomas ocorrem porque, após a
morte do feto, o endométrio (revestimento uterino) é eliminado como se fosse uma
menstruação normal.
Quando o feto morre em uma fase precoce, a tuba uterina não é lesada. No
entanto, se ele continua a crescer, o feto pode lacerar a parede da tuba uterina e
causar sangramento.
Quando o sangramento é gradual, ele causa dor e, algumas vezes, uma
sensação de pressão na região abdominal inferior por causa do acúmulo de sangue.
Quando o sangramento é rápido, ele pode causar uma queda acentuada da
pressão arterial e inclusive levar ao choque. Comumente, após aproximadamente 6 a
8 semanas, a mulher sente uma dor intensa na região abdominal inferior, a qual é
acompanhada por desmaio.
87
www.eduhot.com.br
Esses sintomas geralmente indicam a ruptura da tuba uterina, com um

sangramento intenso para o interior da cavidade abdominal. Algumas vezes, a
gravidez ectópica ocorre parcialmente no interior de uma tuba uterina e parcialmente
no interior do útero. 105
As cólicas e o sangramento discreto são comuns. Nesse local, o feto tem mais
espaço para crescer e, por essa razão, a gravidez ectópica geralmente rompe mais
tarde, comumente entre a 12ª e a 16ª semana de gestação. Essa ruptura pode ser
catastrófica, com uma taxa de mortalidade mais elevada.
LOCALIZAÇÃO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA
http://www.manualmerck.net/?id=271&cn=1969
Diagnóstico e Tratamento
O médico pode suspeitar que uma mulher apresente uma gravidez ectópica
quando os exames de urina e de sangue para o diagnóstico de gravidez são positivos,
mas o seu útero é menor do que o esperado para o tempo de gestação.
A ultrassonografia pode revelar que o útero se encontra vazio e a presença de
sangue no interior da cavidade pélvica ou abdominal. O médico pode então utilizar um
laparoscópio (tubo de visualização de fibra óptica que é inserido no interior da
cavidade abdominal por meio de uma pequena incisão realizada no abdômen) para
visualizar diretamente a gravidez ectópica. Para ajudar na confirmação do diagnóstico,
o médico pode realizar uma culdocentese (inserção de uma agulha pela parede
88
www.eduhot.com.br
vaginal até o interior da cavidade pélvica) e remover o sangue acumulado em

decorrência de uma gravidez ectópica que está sangrando.
Ao contrário do sangue venoso ou arterial, esse sangue não coagula.
Geralmente, a gravidez ectópica deve ser removida cirurgicamente. Quando ela está
localizada em uma tuba uterina, o médico geralmente realiza uma incisão na tuba e
remove o feto e a placenta. A tuba é deixada aberta, permitindo-se a sua restauração
sem a formação de tecido cicatricial, pois a presença de cicatrizes na tuba podem
tornar uma nova gravidez mais difícil.
Algumas vezes, o procedimento é realizado por intermédio de um laparoscópio.
Em raros casos, a tuba está tão lesada que não pode ser reparada e deve ser
removida. Para tratar uma gravidez tubária em fase inicial sem evidências de
batimentos cardíacos fetais, o metotrexato pode ser administrado no lugar da cirurgia.
Aborto Espontâneo e Concepto Natimorto
Um aborto espontâneo é a perda de um feto por causas naturais antes da 20ª

semana de gestação. Um concepto natimorto é a perda de um feto por causas naturais
após a 20ª semana de gestação. O termo aborto é utilizado pelos médicos para
designar tanto o aborto espontâneo como o aborto induzido (interrupção da gravidez
realizada por um médico).
A respiração espontânea e a presença de batimentos cardíacos após o
nascimento caracterizam um recém-nascido vivo, qualquer que seja o estágio da
gestação. Quando ele morre pouco após o nascimento, a sua morte é denominada
morte neonatal.
Aproximadamente 20 a 30% das mulheres grávidas apresentam algum
sangramento ou alguma cólica pelo menos uma vez durante as vinte primeiras
semanas de gestação.
Aproximadamente 50% desses episódios acabam em aborto espontâneo.
Aproximadamente 85% dos abortos espontâneos ocorrem durante as doze primeiras
semanas de gestação e, geralmente, estão relacionados a anomalias fetais.
Os 15% restantes dos abortos espontâneos ocorrem entre a 13ª e 20ª semana
e aproximadamente dois terços deles são decorrentes de problemas maternos e um
terço é de causa desconhecida. Muitos estudos demonstraram que distúrbios
emocionais maternos não estão relacionados aos abortos espontâneos.
89
www.eduhot.com.br
Antes de um aborto espontâneo, a gestante geralmente apresenta perdas

sanguíneas discretas ou um sangramento mais importante e algum tipo de secreção
vaginal. O útero contrai, provocando cólica. Quando o abortamento prossegue, o
sangramento, a secreção e a cólica 107 tornam-se mais intensos.
Finalmente, pode ocorrer a expulsão de parte ou de todo o conteúdo uterino.
Nos estágios iniciais de um aborto espontâneo, a ultrassonografia pode determinar se
o feto ainda está vivo. A ultrassonografia e outros exames podem ser realizados após
um aborto espontâneo para se determinar se todo o conteúdo uterino foi realmente
expelido.
Tratamento
Nenhum tratamento é necessário quando todo o conteúdo uterino é expelido

(aborto completo). Quando apenas parte dele é expelida (aborto incompleto), pode
ser realizada uma curetagem com aspiração para esvaziar o útero.
Quando o feto morreu, mas permanece no útero (aborto oculto), o médico deve
remover o feto e a placenta, geralmente por meio da curetagem com aspiração. Nos
casos de abortos ocultos tardios, o médico pode usar uma droga (p.ex., ocitocina) que
provoca a contração do útero e a expulsão do conteúdo.
Quando o sangramento e as cólicas ocorrem durante as vinte primeiras
semanas de gestação (ameaça de aborto), é aconselhável que a gestante faça
repouso ao leito, pois essa medida geralmente reduz os sintomas.
Quando possível, a gestante não deve trabalhar e não deve permanecer em pé
em casa. A relação sexual deve ser evitada, embora isto não tenha sido relacionado
de modo definitivo aos abortos espontâneos. Hormônios não são administrados
porque eles quase sempre são ineficazes e podem causar defeitos congênitos,
sobretudo do coração ou dos órgãos reprodutivos.
Por exemplo, a exposição de um feto do sexo feminino ao hormônio sintético
dietilestilbestrol nesse estágio do desenvolvimento pode causar posteriormente um
câncer de vagina. Uma ameaça de aborto pode ocorrer quando o colo do útero abre
prematuramente em decorrência da fraqueza do tecido fibroso.
90
www.eduhot.com.br
Algumas vezes, o orifício cervical pode ser fechado cirurgicamente (cerclagem)

com pontos que são removidos imediatamente antes do parto. Um aborto séptico é
uma infecção muito grave. O conteúdo uterino deve ser imediatamente removido e a
infecção deve ser tratada com altas doses de antibióticos.
Descolamento Prematuro da Placenta 108
O descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) é o descolamento

precoce de uma placenta em posição normal da parede uterina, a qual ocorre durante
a gestação e não após o parto. A placenta pode descolar de modo incompleto (às
vezes 20 ou 30%) ou totalmente. A causa do descolamento prematuro da placenta é
desconhecida.
O descolamento ocorre em 0,4 a 3,5% de todas as gestações. As mulheres
com hipertensão arterial, doenças cardíacas, diabetes ou doença reumatoide e
aquelas que fazem uso de cocaína apresentam uma maior probabilidade de
apresentar essa complicação.
Ocorre uma hemorragia no útero pelo ponto de inserção da placenta. O sangue

pode passar pelo colo do útero e sair pela vagina (hemorragia externa) ou pode ficar
retido atrás da placenta (hemorragia oculta). Os sintomas dependem do grau de
descolamento da placenta e da quantidade de sangue perdido.
Eles incluem o sangramento vaginal, dores abdominais súbitas (contínuas ou
tipo cólica) e a dor a palpação abdominal. O diagnóstico geralmente é confirmado por
meio da ultrassonografia. O descolamento reduz o aporte de oxigênio e de nutrientes
ao feto, podendo inclusive causar a sua morte.
As complicações na gestante incluem o sangramento potencialmente perigoso,
a coagulação intravascular disseminada (que se propaga no interior dos vasos
sanguíneos), a insuficiência renal e o sangramento da parede uterina. Essas
complicações são mais prováveis na mulher grávida com pré-eclâmpsia e podem
indicar sofrimento ou morte fetal.
91
www.eduhot.com.br
Tratamento
Assim que o diagnóstico é estabelecido, a mulher é hospitalizada. O tratamento

usual é repouso ao leito, exceto quando o sangramento é potencialmente letal, quando
o feto apresenta sofrimento ou quando a gestação está próxima do termo.
O repouso prolongado pode reduzir o sangramento. Quando os sintomas
diminuem, a mulher é encorajada para caminhar um pouco e inclusive pode receber
alta hospitalar. Quando o sangramento persiste ou piora, a melhor opção (tanto para
a mãe como para o bebê) geralmente é o parto prematuro. Quando o parto vaginal
não é possível, é realizada uma cesariana.
Placenta Prévia
A placenta prévia é a implantação da placenta acima do colo do útero ou

próximo dele, na parte inferior do útero. No interior do útero, a placenta pode recobrir
parcial ou totalmente a abertura do colo do útero.
A placenta prévia ocorre em 1 de cada 200 partos, geralmente em mulheres
que já tiveram mais de uma gestação ou que apresentam anomalias uterinas (p.ex.,
fibromas). O sangramento vaginal indolor inicia subitamente no final da gestação e
pode tornar-se intenso. O sangue pode apresentar uma cor vermelho vivo. A
ultrassonografia ajuda o médico a estabelecer o diagnóstico e a diferenciar a placenta
prévia de um descolamento prematuro da placenta.
Tratamento
Quando o sangramento é intenso, pode ser necessária a realização de várias

transfusões sanguíneas. Quando o sangramento é leve e o parto não é iminente, o
médico geralmente prescreve apenas o repouso ao leite. Quando o sangramento
cessa, a mulher é encorajada a caminhar.
Quando o sangramento não recorre, a gestante recebe alta hospitalar e volta
para casa, desde que ela possa retornar facilmente ao hospital. A cesariana é quase
sempre realizada, pois quando a mulher entra em trabalho de parto, a placenta tende
a descolar muito precocemente, impedindo o suprimento de oxigênio ao concepto.
Além disso, a gestante pode apresentar um sangramento intenso.
92
www.eduhot.com.br
PROBLEMAS COM A PLACENTA
http://mmspf.msdonline.com.br/pacientes/manual_merck/secao_22/cap_245.h
tml.
Rotura Uterina
Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre,

sobretudo além da 28ª semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida,
em sua maioria, por quadro clínico de iminência de rotura uterina, o que facilita sua
prevenção. Por essa razão, a sua frequência representa um indicador da qualidade
da assistência obstétrica prestada nos Serviços em que ocorre.
Causas mais frequentes
- Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrogênica, por estimulação

ocitócica ou com misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores
(sobretudo cesariana corporal e 111 miomectomias).
- Cicatrizes de cesárea corporal anterior.
- Insistência do parto por via baixa em casos de desproporção fetopélvica
não diagnosticada (parto obstruído somado ao não uso de partograma).
93
www.eduhot.com.br
- Traumas externos.
- Manobras de versão interno-externa feitas intempestivamente.
Diagnóstico:
• Dor abrupta e lancinante no hipogástrico, seguida de acalmia dolorosa
transitória;
• Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá da
extensão da rotura e dos vasos atingidos;
• Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia;
• Sinais de irritação peritonial;
• Paralisação do trabalho e parto;
• Deformidades abdominais (útero vazio e feto fora da cavidade-rotura
completa), feto superficial e com ausculta em geral negativa.
Conduta
- Tratamento é cirúrgico, variando desde a sutura uterina à histerectomia,

podendo a paciente necessitar de suporte vital. Algumas roturas provocam grandes
hematomas de ligamento largo, podendo estender-se ao retroperitônio. O hematoma
de ligamento largo deve ser drenado, mas hematomas retroperitoniais, em princípio,
não devem ser manipulados.
- Em casos de parto vaginal com roturas sem manifestações clínicas, mais
encontradas em rotura de cicatriz segmentar transversa (muitas vezes deiscência e
não rotura), detectada na revisão de segmento uterino após a dequitação, a conduta
dependerá da estabilidade hemodinâmica da paciente e da hemorragia visível. Em
alguns casos pode ser adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sob
rigorosa observação e com ocitócicos em grandes doses. Em grandes roturas
detectadas ao toque, é mais aconselhável proceder-se à laparotomia com sutura da
área lesada, podendo ou não ser feita laqueadura tubárea, conforme o desejo da
paciente e sua condição obstétrica.
Hipertensão da gravidez - pré-eclâmpsia / eclâmpsia
94
www.eduhot.com.br
A incidência de HAS na gestação é de 10%. Independentemente de sua

etiologia, é a primeira causa de mortalidade materna no ciclo gravídico puerperal,
chegando 35% dos óbitos, decorrente de complicações como eclâmpsia, hemorragia
cerebral, edema agudo dos pulmões, insuficiência renal aguda e coagulopatias.
Caracteriza-se HAS na gravidez quando a pressão arterial sistólica (PAS)
estiver > 140mmHg e a diastólica (PAD) >90mmHg em duas tomadas, com intervalo
de 4h, em repouso, ou quando houver aumento >30mmHg na PAS e/ou aumento
>15mmHg na PAD, em relação a conhecidos níveis prévios à gestação.
Classificação da hipertensão arterial
A) Pré-eclâmpsia leve - PA <160x110mmHg e proteinúria <2g/24h, com ou

sem edema;
B) Pré-eclâmpsia grave - perante uma ou mais das seguintes situações:
PAS >160mmHg ou PAD >110mmHg; distúrbios de comportamento; distúrbios
neurológicos (hiperreflexia) ou visuais (cefaleia, escotomas); dor epigástrica ou no
quadrante superior direito do abdome; edema agudo dos pulmões ou outras formas
de descompensação cardíaca; edema facial e/ou de mãos ou anasarca; proteinúria
>2g/24h somente na gravidez e que regride após o parto; creatinina >1,2mg/dL
(quando os níveis prévios forem menores); trombocitopenia <100.000/mm3; anemia
hemolítica microangiopática, que pode ser caracterizada por aumento da
deshidrogenase láctica (DHL) acima de 600mg/dL; aumento das enzimas hepáticas;
hemorragia, exsudato retiniano ou papiledema (estes quadros sempre denotam HAS
crônica, devendo ser valorizados quando associados a outros sinais de gravidade);
C) Eclâmpsia - Aparecimento de convulsões em paciente com pré-
eclâmpsia, sem causa identificável. Esta condição pode ocorrer em pré-eclâmpsia
leve ou até mesmo na ausência de aumento das cifras tensionais;
D) HAS crônica - identificada antes da gravidez ou diagnosticada antes da
20ª semana, ou que aparece pela primeira vez na gravidez e persiste depois do 42º
dia após o parto. É importante salientar que este diagnóstico pode ser dificultado pela
existência de redução fisiológica da PA no 2º semestre da gravidez, quando a paciente
é vista pela primeira vez nesse período gestacional. O tratamento já foi discutido na
página principal, fugindo ao escopo desta parte.
95
www.eduhot.com.br
Recomendações no pré-natal, parto e puerpério.
Pré-eclâmpsia leve: Rigorosa vigilância pré-natal; repouso em decúbito lateral

esquerdo; Restrição moderada de sal; aumento da ingestão hídrica; avaliação
laboratorial, quinzenal ou mensal de: ureia, creatinina, ácido úrico, bilirrubinas;
contagem de plaquetas, enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL); hemograma completo,
albumina sérica, proteinúria de 24h, urina tipo I e urocultura; avaliação da vitalidade e
o perfil biofísico fetal por meio da cardiotocografia; ultrassonografia e
dopplerfluxometria da circulação útero-feto-placentária em intervalos variáveis, na
dependência da evolução clínica; fundo de olho e ECG no momento do diagnóstico,
repetindo-se na dependência do agravamento do quadro materno; medicação
antihipertensiva deverá ser instituída se os níveis pressóricos estiverem
>160x100mmHg; aguardar o parto espontâneo até 40 semanas.
Pré-eclâmpsia grave: constatados os sinais clínico-laboratoriais maternos de
gravidade já descritos, segue-se o protocolo com a paciente internada, tomando-se
as mesmas condutas que na pré-eclâmpsia leve, com maior rigor e menor intervalo.
Indica-se a interrupção da gestação quando há maturidade ou sofrimento fetal.
Classicamente, a interrupção da gestação está indicada, independente da idade
gestacional, quando existe sofrimento fetal, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia ou
síndrome HELLP (Hemolisys, Elevated Liver Functions Tests e Low Platelet Counts).
Tratamento da eclâmpsia / iminência de eclâmpsia
1) sulfato de magnésio (MgSO4 -7 H2O a 50%); dose de ataque: 4 a 6g IV,

diluídos a 20% em água destilada, em 10 a 20 min; dose de manutenção: 2 a 3g IV/h
(bomba de infusão). Tempo de administração: 24h, nos casos controlados. Manter por
mais 24h após a resolução do parto ou em face de crise convulsiva; suspender a dose
de manutenção quando houver um ou mais dos seguintes sinais: reflexo patelar
deprimido, frequência respiratória diminuída, diurese < 30mL/h; antídoto: gluconato de
cálcio a 10%, 1g IV, lentamente; 114
2) Tratamento da crise hipertensiva: hidralazina: 5mg IV, em bólus, de 20
em 20 min; verapamil: 20mg IV em 500mL de soro glicosado a 5% de solução
fisiológica.
96
www.eduhot.com.br
3) Manutenção do tratamento anti-hipertensivo após o controle da crise

hipertensiva. Opções de hipotensores para uso oral: alfa-metil-dopa: dose até 2g/dia;
verapamil: dose até 240mg/dia; nifedipina: dose até 120mg/dia ou, de ação
prolongada, até 60mg/dia devido à controversa ação teratogênica, deve-se evitar no
primeiro trimestre: pindolol: dose até 30mg/dia; hidralazina: dose até 200mg/dia;
4) Corticoterapia entre a 28ª e 34ª semana de gestação, na possibilidade
de prolongamento da gravidez, para maturação pulmonar fetal. Esta conduta não é
rotina, devendose empregá-la em casos selecionados: betametasona de ação
prolongada: 6mg IM de 12/12h, durante 48h. Repetir por 24h, semanalmente, se
necessário;
5) Conduta obstétrica depende da idade gestacional (IG): IG <24 semanas;
aconselhamento familiar em relação ao prognóstico fetal e riscos maternos; resolução
da gestação por meio da indução do parto; IG >24semanas e IG <34 semanas -
(procedimento controverso): conduta expectante, em centros com UTI neonatal,
visando à viabilidade fetal. Diante de agravamento da evolução clínica ou sofrimento
fetal agudo autoriza-se a interrupção da gestação; IG >34 semanas; interrupção da
gestação. A via de parto é de indicação obstétrica.
SÍNDROME HELLP - É uma forma agravante da pré-eclâmpsia que cursa com
hemólise (Hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (Elevated Liver Functions
Tests) e plaquetas baixas (Low Platelets). Diagnóstico laboratorial - Hemólise:
esfregaço sangüíneo alterado - esquizócitos, equinócitos, poiquilócitos; bilirrubinas
totais >1,2mg/dL; DHL >660U/ml. Elevação das enzimas hepáticas: TGO >70U/mL;
DHL >600U/mL; plaquetopenia; plaquetas <150.000/mm 3. Conduta imediata -
Estabilização do quadro clínico: transferir a paciente para centro hospitalar de recurso
especializado e UTI; tratamento convencional da coagulopatia; profilaxia
anticonvulsivante com sulfato de magnésio; tratamento da crise hipertensiva, se
houver; interrupção da gravidez. Conduta pré e perioperatória: anestesia geral; parto
por cesárea, com incisão mediana; transfusão de plaquetas (1UI) antes da cirurgia, se
o nível de plaquetas estiver abaixo de 50.000/mm3.
Complicações
Maternas - IC, encefalopatia hipertensiva, insuficiência renal, ruptura hepática,
dissecção aguda da aorta, descolamento prematuro da placenta, óbito materno.
97
www.eduhot.com.br
Concepto - Abortamento, prematuridade, retardo de crescimento intrauterino,

sofrimento fetal agudo e crônico, óbito fetal.
GESTAÇÃO MÚLTIPLA OU PRENHEZ GEMELAR
A gestação gemelar pode decorrer de um ou mais óvulos. Se ela for decorrente

de dois óvulos, ela será chamada de gestação dizigótica, quando dois folículos são
fecundados 116 distintamente, no caso, serão irmãos da mesma idade, sem
semelhanças genéticas. Se for decorrente de um único óvulo, ela será chamada de
gestação monozigótica.
No caso de gestações monozigóticas, se o ovo fertilizado se divide nas
primeiras 72 horas (até 3 dias) após a fecundação, dará origem à gestação
monozigótica, dicoriônica (=duas placentas) e diamniótica (=dois sacos amnióticos).
Se a divisão ocorrer entre o 4º e o 8º dias após a fecundação, será monocoriônica e
diamniótica. Após o 8º dia, haverá apenas uma placenta e uma bolsa amniótica
(monocoriônica e monoamniótica). Se a divisão ocorrer após o 13º dia, serão
formados fetos unidos.
A incidência de gestação múltipla tem aumentado nos últimos anos. O maior
uso de técnicas de reprodução assistida atualmente é uma das causas desse
aumento.
A gestação múltipla está associada ao aumento da morbimortalidade perinatal,
havendo maiores taxas de baixo peso ao nascimento, parto prematuro e mortalidade
fetal nestas gestações. A mortalidade perinatal é cinco vezes mais elevada na
gestação gemelar que na gestação com feto único. Na gestação gemelar há ainda
maior risco de abortamento, préeclâmpsia, hemorragia pós-parto e morte materna.
A frequência de gêmeos monozigóticos é relativamente constante nas
diferentes populações mundiais, estando em torno de 1,250 nascimentos, sendo
independente da raça, idade, paridade e hereditariedade. No entanto, a frequência de
gestações dizigóticas é influenciada marcadamente pelos fatores acima relacionados,
além de receber influência do uso de técnicas de reprodução assistida, variando
significativamente no mundo.
A gestação gemelar monocoriônica apresenta maiores riscos do que a
dicoriônica de:
I. Abortamento espontâneo;
98
www.eduhot.com.br
II. Malformações fetais;

III. Crescimento intrauterino restrito (havendo normalmente restrição de
crescimento grave, quando presente);
IV. Mortalidade fetal (a gestação monocoriônica tem mortalidade fetal 2 a 3
vezes maior que a gestação dicoriônica).
Aproximadamente 1% dos gêmeos monozigóticos são monoamnióticos. Esta
condição está associada à alta taxa de mortalidade fetal. O entrelaçamento do cordão
umbilical é uma das principais causas de mortalidade fetal nesses casos, sendo
estimado que ela ocorra em até metade das gestações gemelares monoamnióticas.
Há ainda condições graves associadas às gestações monocoriônicas, como:
I. Formação de fetos unidos.
II. Feto acárdico: malformação complexa associada aos gêmeos
monozigóticos, monocoriônicos, na qual um dos gêmeos apresenta anormalidade
grave envolvendo cabeça e parte superior do corpo, com coração rudimentar ou
ausente. Ocorre em 1:100 gêmeos monocoriônicos. Sem tratamento, o feto sadio
morre em até 75% dos casos.
III. Síndrome de Transfusão feto-fetal: é uma complicação das gestações
múltiplas monocoriônicas e é definida pela ultrassonografia como a presença
combinada de polidramnia em uma das bolsas e oligodramnia na outra, em gestações
monocoriônicas e diamnióticas, ocorrendo em aproximadamente 5,5 a 17,5% de todas
as gestações monocoriônicas.
IV. A morte de um dos fetos é risco para o feto que permanece vivo no caso
de gestação gemelar monocoriônica, provavelmente devido à presença de
anastomoses vasculares entre as circulações dos dois fetos.
O aumento da morbimortalidade materna e fetal nas gestações gemelares e a
diferença das taxas das complicações dependendo da corionicidade e da
amnionicidade das gestações torna imperioso o diagnóstico preciso do tipo de
gestação gemelar.
A ultrassonografia realizada no primeiro trimestre da gestação é o melhor
exame para o diagnóstico do tipo da gestação gemelar, permitindo a avaliação do
número de sacos gestacionais (corionicidade da gestação) e do número de sacos
amnióticos (amnionicidade). A realização de ultrassonografia nesta fase tem ainda a
importância de datar corretamente a gestação (importante para avaliação e conduta
99
www.eduhot.com.br
das pacientes com diagnóstico de trabalho de parto prematuro ou crescimento

intrauterino restrito).
Embora existam outros sinais ultrassonográficos utilizados em fases mais
adiantadas da gestação para determinar o tipo da gestação gemelar, tanto a
corionicidade quanto a amnionicidade são mais fáceis e precisamente diagnosticados
na fase inicial da gestação.
O acompanhamento rigoroso das pacientes com gestação múltipla também tem
impacto na redução da morbimortalidade materno-fetal, pois permite o
acompanhamento do crescimento dos fetos com o diagnóstico precoce das
complicações mais frequentes das gestações múltiplas e o tratamento adequado das
mesmas, assim como a realização das condutas pertinentes à gestação gemelar.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO TRABALHO DE PARTO
Trabalho de parto é conceituado como contrações uterinas que produzem

apagamento e dilatação cervical. Os principais sinais de trabalho de parto são
contrações uterinas periódicas e regulares, percebidas pela gestante ou por um
observador por no mínimo 2 horas, com frequência de no mínimo 2 a cada 10 minutos,
colo parcialmente apagado, dilatação cervical de 2 cm ou mais nas nulíparas e de 4-
5 cm nas multíparas.
O estudo do parto compreende três fases principais que são a dilatação, a
expulsão e o secundamento. Antecedendo a estas três fases, existe um período não
bem delimitado que é o período premonitório. O período premonitório caracteriza-se
pela descida do fundo do útero (2 a 4 cm), decorrentes da adaptação do polo fetal ao
estreito superior da bacia. Ocorre aumento de dores lombares, estiramento das
articulações pélvicas, aumento das secreções glandulares cervicais com eliminação
de muco, encurtamento do colo, contrações uterinas com menores intervalos e maior
intensidade, que vão se tornando mais e mais frequentes até que se instala o trabalho
de parto.
DILATAÇÃO: Também chamada de 1º período, começa com as primeiras
contrações dolorosas que modificam o colo, e terminam quando este se encontra,
totalmente, dilatado. O útero grávido apresenta contrações desde o início da gestação,
porém somente a partir da 28ª30ª semanas estas contrações começam a ser
percebidas pela gestante. São as contrações de Braxton-Hicks e são indolores. À
100
www.eduhot.com.br
medida que a gestação evolui, estas contrações tornam-se mais frequentes e melhor
coordenadas, ajudando o amadurecimento do colo uterino (período premonitório).
Para ocorrer à dilatação o colo deve ter antes amadurecido.
Alguns parâmetros caracterizam o amadurecimento do colo uterino:
amolecimento, que aumenta no período de pré-parto; orientação, quando o colo
alinha-se com o eixo longitudinal da vagina, abaixamento, pela dilatação do istmo
uterino, apagamento, que é a incorporação do colo ao segmento. Ao redor da 40ª
semana, a atividade uterina torna-se mais intensa e desencadeasse o trabalho de
parto. Não há limite preciso entre o término do período premonitório e o início do
trabalho de parto. O diagnóstico de trabalho de parto nem sempre é fácil e há quem o
considere como síndrome.
Estabelece-se o trabalho de parto quando existem contrações uterinas
ritmadas e que provoquem alterações progressivas no colo uterino. Em um conceito
mais amplo, considera-se trabalho de parto quando os seguintes parâmetros
estiverem presentes: apagamento do colo, dilatação cervical, formação das bolsas
das águas, emissão de mucosidade e contrações uterina rítmicas, e em conceito mais
simples, quando ocorrem duas contrações em 10 minutos. Sob a ação das
contrações, a dilatação se completa e inicia-se a expulsão.
EXPULSÃO: A expulsão é, também, chamada de segundo período do parto.
Não existe um limite preciso entre o fim da dilatação e o início da expulsão, sendo a
divisão puramente didática. A expulsão se inicia com a dilatação total do colo e termina
com a saída do concepto.
Nesse período, ocorre juntamente com as contrações uterinas, a contração do
diafragma e da musculatura abdominal que comprimem o útero de cima para baixo e
de diante para trás. Sob efeito das contrações, agora mais fortes e mais frequentes, o
feto é propelido através do colo totalmente dilatado, alcança a vagina e passa a
distender o diafragma vulvoperineal. Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a
bexiga, provocam o aparecimento de contração da musculatura abdominal (prensa
abdominal), via arco reflexo, que são os “puxos”. Sob ação das metrossístoles e dos
puxos, o período expulsivo é mais eficiente e à medida que a apresentação desce, a
vulva se entreabre, dilata-se e permite a expulsão fetal. Após o parto, o útero se retrai
e seu fundo alcança a cicatriz umbilical. Terminada a expulsão fetal, inicia-se o
secundamento.
101
www.eduhot.com.br
SECUNDAMENTO: O secundamento ou terceiro período do parto conta de três

tempos fundamentais. O primeiro é o descolamento que ocorre em consequência da
retração do útero. A retração provoca redução acentuada da superfície interna do
útero e pregueamento da zona de inserção placentária, que como efeito sofre
descolamento. O início do descolamento se dá ao nível da camada esponjosa, que é
menos resistente. No ponto em que se iniciou o descolamento, há a formação do
hematoma retroplacentário que funcionará como cunha, ajudando na dequitação.
O descolamento se dá segundo o mecanismo de Baudelocque-Schultze, em
75% das vezes, e caracteriza-se por exteriorizar primeiro a face fetal da placenta, e
posteriormente, a saída do hematoma retroplacentário.
No restante das vezes, o secundamento se dá segundo o mecanismo de
Baudelocque-Duncan, quando ocorre a primeira saída do hematoma retroplacentário
e em seguida a saída da placenta. O primeiro acontece principalmente em placenta
de inserção fúndica e o segundo, em placenta de inserção lateral. As membranas
acompanham o descolamento da placenta. Após o descolamento, ocorre à descida,
quando a placenta, empurrada pelas contrações uterina, alcança a vagina,
distendendo-a e desencadeando novamente o fenômeno do puxo, provocará sua
expulsão ou desprendimento.
Considera-se, ainda, um último período, chamado de período de Greemberg
ou quarto período, que é definido como sendo a primeira hora decorrida após a
expulsão placentária. É o período de importância, pois neste intervalo ocorre a
ativação dos mecanismos de hemostasia para conter a hemorragia que sucede ao
descolamento da placenta. Quatro fases caracterizam o período de Greemberg:
miotamponagem que é a laqueadura viva dos vasos uterinos, determinada pela
retração da musculatura uterina. A retração constitui-se na primeira linha de defesa
do organismo contra a hemorragia; trombotamponagem, que é a formação de
trombose nos grandes vasos do sítio placentário. É a segunda linha de defesa contra
a hemorragia; indiferença miouterina, quando ocorre o relaxamento da fibra muscular
do útero e a contração uterina fixa o globo de segurança de Pinard, quando a fibra
uterina adquire maior tono e se mantém assim até ocorrer à involução puerperal.
PARTOGRAMA
102
www.eduhot.com.br
Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que permite

acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada
de condutas apropriadas para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar
intervenções desnecessárias.
Para compreender a evolução do trabalho de parto, é necessário o
conhecimento prévio da fisiologia da dilatação cervical. De acordo com o Centro
Latinoamericano de Perinatologia - CLAP, a curva de dilatação cervical se processa
de forma ascendente, de início com menor velocidade de dilatação. No final, essa
velocidade aumenta, ou seja, o parto se desenvolve mais rapidamente a partir dos 4
cm de dilatação. A diferenciação na velocidade da cérvico-dilatação caracteriza a
Fase Latente (inicial) e a Fase Ativa (final), de interesse na evolução do trabalho de
parto e na construção do partograma (Figura 1).
CURVA DE EVOLUÇÃO DA CÉRVICO – DILATAÇÃO
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf
Friedman (1978) estabeleceu uma correspondência entre os períodos

clássicos, especificamente entre os períodos de dilatação e expulsivo, e as assim
denominadas "divisões funcionais" do parto. Considerou o período de dilatação
subdividido em duas fases - a preparatória e a de dilatação propriamente dita. O
período expulsivo passou a ser considerado por esse autor como período pélvico, ou
seja, período em que se processam os fenômenos 123 mecânicos do parto.
Na fase latente do trabalho de parto a conduta é expectante, desde que a
vitalidade fetal esteja preservada, e o ideal é que as parturientes sejam
103
www.eduhot.com.br
acompanhadas de ambulatório quando não se tratar de gestação de risco. Observa-

se que, em muitas mulheres, a duração é superior a 20 horas e os ocitócitos devem
ser evitados, pelo risco de aumento na incidência de cesárea, decorrente do colo
uterino desfavorável. Os sinais de alerta, como perda de líquido, sangramento uterino,
contrações eficientes a cada 5 minutos e diminuição dos movimentos fetais, são
orientações para que a parturiente retorne ao hospital no momento adequado.
É importante relembrar que, para o acompanhamento do trabalho de parto, a
fase ou divisão funcional de interesse na aplicação do partograma é a de dilatação ou
fase ativa, com velocidade de dilatação cervical mínima de 1 cm/hora. A abertura do
partograma na fase latente ou no início da dilatação (menor que 3 - 4 cm) implicaria
em intervenções não só desnecessárias, mas também iatrogênicas. Os benefícios da
interpretação gráfica da evolução do trabalho de parto são inúmeros e o método é
simples, podendo ser feita em qualquer folha de papel. Na forma mais comum de
montagem do partograma, utiliza-se de papel quadriculado, colocando na abscissa
(eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centímetros, a dilatação
cervical à esquerda e a descida da apresentação à direita. Para a descida da
apresentação, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano III de
Hodge - espinhas ciáticas no estreito médio da bacia – acima deste ponto estão os
valores negativos e abaixo os positivos de De Lee ou, respectivamente, os planos I, II
e IV de Hodge.
PARTOGRAMA EM PAPEL QUADRICULADO: MARCADORES DOS EIXOS X

(ABSCISSA) E Y (ORDENADAS), COM OS PLANOS DE DE LEE E DE HODGE.
104
www.eduhot.com.br
A forma dos gráficos foi adaptada para diferentes necessidades. Uma das mais
importantes foi a de Phillpott & Castle (1972) que trabalhava na antiga Rodésia, onde
a maioria dos partos era realizada por parteiras e havia necessidade de orientá-Ias ao
encaminhamento dos partos disfuncionais para o hospital. Com base nos
conhecimentos originais da dilatação cervical, construíram uma linha de alerta, que
servia para identificar as pacientes com parto de risco. Quando a dilatação cervical
cruzava a linha de alerta, a paciente deveria ser encaminhada ao hospital. Em um
intervalo de 4 horas, padronizaram a linha de ação, paralela à de alerta, porque este
era o tempo de transporte da parturiente para centros médicos, onde se efetuavam
partos operatórios.
LINHA DE ALERTA E LINHA DE AÇÃO (PHIIPOTT & CASTLE, 1972)
125 <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>
Atualmente, o registro gráfico do parto é realizado em ambiente hospitalar e,

portanto, não há a necessidade de intervenção quando a dilatação atinge ou cruza a
linha de alerta. O alerta implica, simplesmente, a necessidade de uma melhor
observação clínica.
Somente quando a curva da dilatação cervical atinge a linha de ação é que a
intervenção médica se torna necessária, na tentativa de melhorar a evolução do
trabalho de parto e corrigirem possíveis destórcias que possam estar se iniciando. Isto
não significa necessariamente conduta cirúrgica.
105
www.eduhot.com.br
Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias,

exigindo da equipe uma padronização completa.
1. No partograma cada divisória corresponde à uma hora na abscissa (eixo
x) e a um centímetro de dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada
(eixo y).
2. Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do
trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em 10 minutos, dilatação cervical
mínima de 3 cm). Em caso de dúvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque:
velocidade de dilatação de 1 cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma
o diagnóstico de fase ativa do trabalho de parto.
3. Realizam-se toques vaginais subsequentes, a cada duas horas,
respeitando em cada anotação o tempo expresso no gráfico. Em cada toque deve-se
avaliar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as
condições da bolsa das águas e do líquido amniótico, quando a bolsa estiver rota –
por convenção, registram-se a dilatação cervical com um triângulo e a apresentação
e respectiva variedade de posição são representadas por uma circunferência.
4. O padrão das contrações uterinas e dos batimentos cardíacos fetais, a
infusão de líquidos e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados.
26
5. A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do

gráfico, trocando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo,
quatro horas após, assinalase a linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase
ativa do trabalho de parto.
Na ficha de acompanhamento do trabalho de parto, além das anotações
referentes à cérvico-dilatação (partograma), podem também ser registradas a
frequência cardíaca fetal (BCF), as características das contrações uterinas, as
condições da bolsa das águas e líquido amniótico, a infusão de líquidos e as
especificações da analgesia (Figura 4).
MODELO DE FICHA COM PARTOGRAMA, E RESPECTIVAS LINHAS DE

ALERTA E AÇÃO, E OUTROS REGISTROS DE INTERESSE NO
ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO 127
106
www.eduhot.com.br
Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se

processa à esquerda da linha de ação. Quando essa curva ultrapassa a linha de ação,
trata-se de um parto disfuncional. A construção correta da linha de alerta e de ação é
fundamental para que se evitem erros na interpretação do parto.
MECANISMOS DE PARTO
Define-se mecanismo de parto como movimentos passivos sofridos pelo feto

com o intuito de adequar seus maiores diâmetros aos maiores diâmetros do canal do
parto. Esses movimentos são contínuos e entrelaçados entre si, sofrendo aqui divisão
107
www.eduhot.com.br
apenas com fins didáticos. Em uma divisão mais geral, consta de três tempos:
insinuação, descida e desprendimento. Preferimos, porém, uma divisão mais
minuciosa, dividindo-o em seis tempos, quais sejam: encaixamento ou insinuação,
descida, rotação interna da cabeça, desprendimento da cabeça, rotação externa da
cabeça com rotação interna simultânea das espáduas e desprendimento das
espáduas.
Encaixamento é a passagem da maior circunferência da apresentação pelo
estreito superior da bacia. Para que o encaixamento se dê de forma adequada, deve
ocorrer a flexão ou deflexão nas apresentações cefálicas, e nas apresentações
pélvicas, o acomodamento dos membros inferiores sobre o tronco ou seu
desdobramento para baixo. A flexão e o acomodamento dos membros inferiores têm
por objetivo a redução dos diâmetros. No início desta fase, a cabeça fetal encontra-se
com flexão moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo
ou transverso e com a fontanela lambdoide voltada para a esquerda. Completado o
encaixamento, inicia-se a descida, quando a apresentação, impulsionada pela
contratilidade uterina, desce até a proximidade do assoalho pélvico, onde a resistência
deste aumenta a flexão.
A descida é um moto contínuo do início do trabalho de parto até a expulsão
total do feto. A rotação interna acontece quando a apresentação dilata o diafragma
pélvico que a força a realizar movimento turbinal, orientando a sutura sagital no
sentido anteroposterior (maior diâmetro da pelve). Simultaneamente, à rotação interna
da cabeça e sua descida, as espáduas do feto se apresentam ao estreito superior. O
maior diâmetro da cintura escapular fetal é o diâmetro biacromial, que mede 12 cm.
Assim o encaixamento das espáduas se faz no sentido transverso ou oblíquo do
estreito superior. À medida que ocorre a rotação interna e descida, a região
suboccipital fetal loca-se sob o pube materno com a sutura sagital orientada,
anteroposteriormente.
108
www.eduhot.com.br
POSIÇÃO DO FETO INTRAUTERO ANTES DE INICIAR O TRABALHO DE

PARTO
129
http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?319
O desprendimento da cabeça se dá porque as contrações uterinas, exercendo

pressão para baixo, forçam a descida, e a nuca fetal faz apoio na arcada púbica,
enquanto a sua face distende o assoalho pélvico, que oferece menor resistência, e
sofre deflexão, deslocando o coccige materno para trás (hipomóclio). Neste momento,
ocorre o deslizamento do occipício sob a arcada púbica e o bregma, a fronte, o nariz
e o mento surgem sobre o períneo.
FETO DESPRENDENDO A CABEÇA DURANTE O PARTO
130
109
www.eduhot.com.br
A rotação externa da cabeça, também chamada de restituição por restituir o

occipital à sua posição de encaixamento, ocorre na realidade, devido à rotação interna
das espáduas que alcançando o assoalho pélvico, orientam o diâmetro biacromial no
sentido anteroposterior, por ser este o maior diâmetro deste estreito. Após a rotação
interna, ocorre o desprendimento das espáduas. O ombro anterior coloca-se sob a
arcada púbica onde faz apoio, e o ombro posterior distende o assoalho pélvico,
deslocando o coccige materno, e se desprende após sofrer movimento de flexão
lateral. Imediatamente, após o desprendimento do ombro posterior, o ombro anterior
desliza sob a arcada púbica e, também, se desprende. O restante do corpo do feto
não oferece resistência ao nascimento por ter diâmetros menores.
FETO DESPRENDENDO O OMBRO ANTERIOR E POSTERIOR
131
110
www.eduhot.com.br
TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Uma gravidez considerada normal é aquela que dura de 37 semanas
completas há 42 semanas incompletas, dando à luz um recém-nascido chamado "a
termo".
Quando a gestação dura mais de 20 semanas e menos de 37 semanas, o parto
é denominado prematuro (ou prétermo). Acredita-se que mais ou menos 12% dos
partos são prematuros, sendo que na grande maioria dos casos o trabalho de parto é
espontâneo ou devido à ruptura prematura das membranas amnióticas.
Caso o parto prematuro não seja interrompido, o recém-nascido apresenta um
aumento do risco de várias complicações, devidas principalmente ao fato de que nem
todos os órgãos estão completamente formados. Assim, o nascimento prematuro é
uma grande causa de complicações e morte nessas crianças.
Em grande parte dos casos, é bastante difícil a determinação da causa do parto
prematuro, sendo que as causas possíveis podem encaixar-se nas seguintes
situações:
• Sangramento uterino: ocorre devido a alterações da placenta, podendo
fazer com que as membranas amnióticas se rompam precocemente.
• Distensão uterina em excesso: em gestações múltiplas (gêmeos) ou
que apresentam grande produção de líquido amniótico (chamado de "poli-hidrâmnio"),
o útero aumenta muito de volume, o que pode levar à produção de substâncias que
induzem as contrações.
• Estresse psicológico ou físico: podem levar à liberação de hormônios
que estimulam as contrações.
• Infecções ou inflamação: o mecanismo é semelhante aos acima, com
produção de substâncias que induzem as contrações.
Dessa forma, podemos perceber a importância do acompanhamento pré-natal,
pois permite a identificação da grande maioria das causas de parto prematuro. Isso
torna possível a implantação de medidas preventivas e, além disso, o médico pode
orientar a gestante em como ela deve proceder na presença de alguma complicação.
Sabe-se que alguns fatores e condições patológicas podem aumentar o risco
de uma gestante apresentar parto prematuro, porém muitos partos prematuros
ocorrem em mulheres sem nenhum desses fatores de risco. Assim, geralmente é difícil
prever quem apresentará parto prematuro. No entanto, nas pacientes com tais fatores
de risco, o médico realizará um acompanhamento mais cuidadoso durante o pré-natal.
111
www.eduhot.com.br
O fator que mais aumenta o risco de parto prematuro é quando a mulher já teve
um parto pré-termo em gestação anterior. Outros fatores de risco seriam: 133
• Tabagismo;
• Mulheres com peso mais baixo antes da gestação e aquelas que
ganham pouco peso durante a gravidez;
• Passado de cirurgia do colo uterino;
• Anormalidades anatômicas do útero;
• Anemia grave;
• Cirurgia do abdome durante a gravidez;
• Uso de drogas ilícitas, como a cocaína;
• Curto intervalo de tempo entre duas gestações.
Importante lembrar que a idade da mulher, por si só, não aumenta o risco de
parto prematuro, porém as pacientes mais velhas, frequentemente, apresentam outros
fatores de risco.
O trabalho de parto prematuro apresenta as mesmas características do
trabalho de parto a termo. Elas incluem:
• Mudança no tipo e na quantidade de secreção vaginal;
• Dor abdominal inferior;
• Dor nas costas constante;
• Cólicas abdominais;
• Contrações uterinas regulares ou frequentes (que podem não possam
não ser dolorosas);
• Ruptura das membranas.
Vale lembrar das contrações de Braxton-Hicks. Essas contrações não indicam

trabalho de parto, e não aumentam o risco de parto prematuro, sendo normais ao final
da gravidez. Elas ocorrem mais espaçadas e não são acompanhadas de sangramento
ou corrimento vaginal. Normalmente, elas melhoram quando a mulher fica em
repouso.
Normalmente é difícil interromper o parto prematuro, mas isso pode ser feito
com medicamentos que ajudam a relaxar a musculatura do útero, prevenindo a
ocorrência de contrações. O principal objetivo é adiar o trabalho de parto pelo menos
até que possam ser utilizados medicamentos que aceleram a maturação dos pulmões
112
www.eduhot.com.br
do feto, reduzindo o risco de que o recém-nascido apresente dificuldade de

respiração.
Esse tratamento, geralmente, é realizado quando a gestação tem menos de 34
semanas. Caso a gestação tenha mais que 34 semanas e/ou a saúde da mãe e da
criança sejam ameaçadas pela continuação da gestação, o parto prematuro é
permitido. Além dessas situações, quando os exames demonstram que os pulmões
do feto estão bem desenvolvidos, o parto não é interrompido.
A paciente é geralmente internada para observação enquanto os
medicamentos são administrados.
Uma das estratégias mais indicadas é o uso de corticosteroides, que são
medicamentos capazes de acelerar a maturação dos pulmões fetais, reduzirem o risco
de sangramento no cérebro da criança e também de outras complicações. Esses
medicamentos são indicados nos casos de gestações entre 24 e 34 semanas de
duração. Após o nascimento, os cuidados na sala de parto são essenciais para a
prevenção de complicações neonatais.
FÓRCEPS
O fórcipe, utilizado na prática obstétrica desde a Antiguidade, continua tendo

lugar de destaque na obstetrícia moderna. Quando bem utilizado é instrumento
valioso, colaborando de forma efetiva e importante na realização do parto vaginal.
Infelizmente, o estigma negativo que 135 lhe foi imputado pelas antigas práticas
obstétricas persiste entre os leigos e entre aqueles que não foram adequadamente
treinados para seu uso.
Hoje, encontram-se afastadas da prática obstétrica as aplicações de fórcipe em
cabeças altas ou encravadas no estreito médio do canal do parto (contraindicação
absoluta). O fórcipe baixo, no entanto, é mais requerido atualmente que há 40 anos,
diante da comprovada eficácia em evitar a hipóxia fetal, abreviando o período
expulsivo e minimizando os riscos de sequelas neurológicas.
Tem como principais funções a apreensão, tração, ocasionalmente rotação do
polo cefálico fetal e correção de assinclitismos. Varia consideravelmente em forma e
tamanho, mas basicamente é constituído de dois ramos que se articulam após serem
introduzidos sequencialmente na vagina, de acordo com a posição do polo cefálico.
Cada ramo é constituído por colher, cabo, haste e articulação e tem duas curvaturas,
113
www.eduhot.com.br
a cefálica que abrigará a cabeça fetal, e a pélvica que se relaciona com o canal de
parto.
Nos fórcipes cruzados, que após articulados ficam em forma de X, a mão direita
segurará o ramo direito que, depois de aplicado, ocupará o quadrante direito da bacia
materna. Por outro lado, a mão esquerda empunhará o ramo esquerdo, que se locará
no quadrante esquerdo da bacia materna. A concavidade da colher de cada ramo se
defronta e se opõe, sendo que suas extremidades jamais se encontram, amenizando
a compressão exercida sobre a cabeça fetal.
Principais fórcipes atualmente utilizados:
1. Fórcipe de Simpson-Braun
Características: Articulação fixa por encaixe. Acentuada curvatura pélvica.
Utilização: nos fetos com sutura sagital no diâmetro anteroposterior ou nas

variedades de posição anterior e posterior, sem bossa importante.
FÓRCIPE
136
www.produtosmedicos.com.br/imagens/produtos/1/791/tmp/image/forceps-
simpson-para-obstetricia-30cm-35cm.jpg.
2. Fórcipe de Kielland
114
www.eduhot.com.br
Características: Articulação móvel, com deslize do ramo direito sobre o

esquerdo. Curvatura pélvica discreta.
Utilização: pode ser aplicado em todas as condições (variedades oblíquas,
diretas ou transversas). É preferível para ser aplicado nas posições transversas e nas
anteriores e posteriores com bossa serossanguinolenta significativa, uma vez que
permite uma pega que possibilita a correção do assinclitismo (articulação móvel). Pela
quase inexistência de curvatura pélvica, é instrumento rotador por excelência.
FÓRCIPE DE KIELLAND 137
http://www.hnmmedical.com/media/catalog/product/cache/1/image/9df78eab3
3525d08d6e5fb8d27136e95/1/1/11_5 .png
3. Fórcipe de Piper
FÓRCIPE DE PIPER
https://www.produtosmedicos.com.br/imagens/produtos/1/790/tmp/image/forc
eps-piperpara-obstetricia-44cm.jpg
115
www.eduhot.com.br
Características: Articulação fixa por encaixe. Curvatura perineal acentuada.

Curvaturas cefálicas e pélvicas pouco pronunciadas, promovendo discreta solicitação
do assoalho perineal no momento da tração. Utilização: No parto pélvico com
dificuldade de desprendimento do polo cefálico derradeiro. A cabeça precisa,
obrigatoriamente, estar insinuada. Na indisponibilidade deste instrumento, o fórcipe
de Kielland ou de Simpsom poderá substituí-lo, dependendo da preferência e
treinamento do parteiro.
38
Classificação do fórcipe em relação à altura da apresentação
1. Fórcipe de alívio
• Cabeça visível no introito vaginal, sem necessidade de separação
manual dos grandes lábios,
• Cabeça rechaçando o assoalho pélvico
• Sutura sagital no diâmetro anteroposterior (occipito púbico ou occipito
sacro) ou nas variedades de posição occipito direita ou esquerda anteriores (ODA ou
OEA),
• Rotação da cabeça fetal não excede 45°.
2. Fórcipe baixo
• Cabeça fetal pelo menos no plano +2 de De Lee / entre III e IV de Hodge
sem, no entanto, alcançar o assoalho pélvico, com:
• Rotação <_ 45° (variedade de posição occipito esquerda ou direita
anterior rodando para occipito púbico ou variedade de posição occipito esquerda ou
direita posterior rodando para occipito sacro),
• Rotação maior que 45º (variedade de posição occipito transversa,
occipito esquerda ou direita posterior rodando para occipito púbico).
3. Fórcipe médio
Quando a aplicação do fórcipe faz-se em cabeça cujo vértice está acima do
plano +2 de De Lee / III de Hodge, com polo cefálico insinuado. É conveniente e ideal
116
www.eduhot.com.br
o parecer de outro obstetra devido aos riscos inerentes à sua aplicação. Na prática
obstétrica atual é procedimento de exceção.
A utilização do fórcipe torna-se justificável em casos que ameacem o bem-estar
materno e/ou fetal e que possam ser revertidos ou melhorados pelo uso adequado e
seguro do instrumento.
Algumas indicações maternas incluem a doença cardíaca, doença pulmonar
grave, infecção intraparto, certas condições neurológicas, eclampsia e síndrome
HELLP. Indica-se, também, no período expulsivo prolongado, seja por exaustão
materna, por inércia ou hipoatividade uterina ou, ainda, por incapacidade de utilizar
adequadamente a prensa abdominal, como pode ocorrer após analgesia peridural ou
quando a mãe é portadora de uma grande hérnia abdominal.
Nas portadoras de cicatrizes uterinas prévias, especialmente cesáreas, em
virtude do risco iminente de rotura do útero, costuma-se abreviar o período expulsivo
com o uso profilático do fórcipe.
As indicações fetais incluem o prolapso de cordão umbilical, o sofrimento fetal
agudo e a cabeça derradeira insinuada no parto pélvico. Para minimizar os supostos
riscos da utilização do fórcipe, torna-se imprescindível que alguns pré-requisitos sejam
obrigatoriamente seguidos.
O mais importante deles é a boa qualificação do obstetra. Na indicação e na
realização do procedimento, para que o aparelho seja adequadamente aplicado,
necessita-se:
1. Concepta viva ou com morte recente;
2. Anestesia materna;
3. Bexiga vazia;
4. Colo com dilatação completa;
5. Membranas ovulares rotas;
6. Diagnóstico correto da variedade de posição (OP, OEA, ODP, etc.);
7. Proporcionalidade adequada entre o feto e a pelve materna;
8. Apresentação pelo menos no plano +2 de De Lee / entre III e IV de
Hodge (preferencialmente no plano +3 de De Lee / IV de Hodge, na atualidade a
grande indicação de aplicação do aparelho);
9. Episiotomia (preferencialmente médio-lateral).
117
www.eduhot.com.br
Embora o bloqueio pudendo possa ser adequado para o fórcipe de alívio, a

anestesia regional, peridural ou raque, é usualmente requerida nos fórcipes baixos ou
médios e quando há dificuldade de interpretação da variedade de posição fetal,
especialmente na presença de bossa serossanguínea volumosa. Em poucas
oportunidades é necessário utilizar a anestesia geral.
Pega Ideal (Biparietomalomentoniana)
PARTO OPERATÓRIO
A cesárea é um procedimento cirúrgico que, quando bem indicado, tem papel

fundamental na Obstetrícia moderna como redutor da morbidade e mortalidade
perinatal e materna. 141
A cesárea é realizada com a mulher em decúbito dorsal horizontal. Pela
possibilidade de hipotensão materna (devido à compressão da veia cava inferior e
diminuição do retorno venoso ao coração) e consequente redução na perfusão
placentária e na oxigenação fetal, alguns estudos têm comparado esta posição com a
realização deste procedimento cirúrgico com a mulher em decúbito lateral (10 ou 15
graus). No entanto, revisão sistemática sobre o tema concluiu que não existem, até o
momento, evidências científicas suficientes para avaliar qual melhor posição da
mulher na cesárea.
A incisão geralmente é Pfannesnstiel, três centímetros acima da sínfise púbica.
As indicações para a realização do parto operatório, podem ser divididas em dois
tipos:
Indicações absolutas: São aquelas em que deve ser realizado a cesárea devido
ao grande risco materno e fetal.
- Placenta prévia centro total: a placenta recobre todo o orifício do útero.
- Falha na progressão do parto.
- Parada da descida.
- Parada da dilatação.
- HIV.
- DPP (descolamento prematuro de placenta).
- DHEG (doença hipertensiva específica da gestação).
- Morte materna súbita.
- Desproporção cefalopélvica: feto muito grande para a bacia materna.
118
www.eduhot.com.br
Indicações relativas: São aquelas em que deve ser avaliada a relação

risco/benefício e observando que cada caso é único e pode se apresentar de diversas
formas em cada gestante.
Não é obrigatória a indicação da cesárea, devendo prevalecer o bom senso do
obstetra.
- Primigesta (primeiro filho) idosa ou adolescente.
- Morte fetal.
- Apresentação pélvica prematuro.
- Gêmeos prematuros.
- Tumores pélvicos.
- Cirurgias corretivas vaginais (períneo).
- Herpes genital ativo.
- Varizes vulvares.
- Dois partos cesáreas anteriores.
142
PUERPÉRIO NORMAL
Conceitua-se puerpério o período do ciclo grávido puerperal em que as

modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da
mulher, retornam à situação do estado pré-gravídico. 143
O puerpério inicia-se uma a duas horas após a saída da placenta e tem seu
término imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estará sofrendo
modificações da gestação (lactância), não retornando seus ciclos menstruais
completamente à normalidade. Pode-se didaticamente dividir o puerpério em:
imediato (1 ° ao 10° dia), tardio (11 ° ao 42° dia), e remoto (a partir do 43° dia).
As primeiras e segundas horas após o delivramento requerem muita atenção,
pois neste período podem ocorrer hemorragias. Corresponde ao chamado Quarto
Período do parto. Passado este período inicial, estando a puérpera equilibrada
hemodinamicamente e formado o globo de segurança de Pinard (útero ao nível da
cicatriz umbilical e firmemente contraído), poderá ser encaminhado ao alojamento
conjunto, após serem seus sinais vitais avaliados e anotados.
As transformações que se iniciam no puerpério, com a finalidade de
restabelecer o organismo da mulher à situação não gravídica, ocorrem não somente
nos aspectos endócrino e genital, mas no seu todo. A mulher neste momento, como
119
www.eduhot.com.br
em todos os outros, deve ser vista como um ser integral, não excluindo seu
componente psíquico.
Ao se examinar uma mulher no puerpério, deve-se inicialmente, se sua situação
clínica permitir, fizer uma breve avaliação do seu estado psíquico, e entender o que
representa para ela a chegada de uma nova criança. O estabelecimento de uma
adequada empatia entre o examinador e sua cliente proporcionará uma melhor
compreensão dos sintomas e sinais apresentados. É comum que neste momento a
mulher experimente sentimentos contraditórios e sinta-se insegura. Cabe à equipe de
saúde estar disponível para perceber a necessidade de cada mulher de ser ouvida
com a devida atenção.
Alterações anatômicas e fisiológicas no puerpério:
A puérpera apresenta um estado de exaustão e relaxamento, principalmente

se ela ficou longo período sem adequada hidratação e/ou alimentação, além dos
esforços desprendidos no período expulsivo. Esse estado pode se manifestar por
sonolência que exige repouso. Após despertar e receber alimentação adequada, sem
restrições, a mulher poderá deambular e dedicar-se aos cuidados com o filho. A
puérpera pode apresentar ligeiro aumento da temperatura axilar (36,8° - 37,9°) nas
primeiras 24 horas, sem necessariamente ter um quadro infeccioso instalado. Podem
ocorrer ainda calafrios, mais frequentes nas primeiras horas após o parto. Estas
alterações podem ocorrer sem traduzir um risco à saúde da mulher, mas exige do
examinador cautela, pois também pode corresponder a processos mórbidos, como a
infecção puerperal.
O sistema cardiovascular experimenta, na primeira hora pós-parto, um aumento
do volume circulante, que pode se traduzir pela presença de sopro sistólico de
hiperfluxo. Nas puérperas com cardiopatia, em especial naquelas que apresentam
comprometimento da válvula mitral, o período expulsivo e as primeiras horas após o
delivramento representam uma fase crítica e de extrema necessidade de vigilância
médica.
Também neste período a puérpera tem seu padrão respiratório restabelecido,
passando o diafragma a exercer funções que haviam sido limitadas pelo aumento do
volume abdominal. A volta das vísceras abdominais à sua situação original, além da
descompressão do estômago, promove um melhor esvaziamento gástrico. Os
120
www.eduhot.com.br
esforços desprendidos no período expulsivo agravam as condições de hemorroidas já

existentes. Esta situação causa desconforto e impede o bom esvaziamento intestinal.
Nas mulheres que pariram por cesárea, soma-se ainda o íleo paralítico pela
manipulação da cavidade abdominal.
Traumas podem ocorrer à uretra, ocasionando desconforto à micção e até
mesmo retenção urinária, situação atenuada pelo aumento da capacidade vesical que
ocorre normalmente neste período. A puérpera pode experimentar nos primeiros dias
pós-parto um aumento do volume urinário, pela redistribuição dos líquidos corporais.
A leucocitose no puerpério é esperada, podendo atingir 20.000 leucócitos/mm3,
contudo sem apresentar formas jovens em demasia (desvio à esquerda) ou
granulações tóxicas em porcentagem expressiva dos leucócitos. A quantidade de
plaquetas está aumentada nas primeiras semanas, assim como o nível de
fibrinogênio, razão para se preocupar com a imobilização prolongada no leito, situação
que facilita o aparecimento de complicações tromboembólicas.
A pele seca e queda dos cabelos podem ocorrer. As estrias tendem a se tornar
mais clara e a diminuírem de tamanho, embora muitas permaneçam para sempre.
Alterações do humor, com labilidade emocional, são comuns no puerpério.
Entretanto, o estado psicológico da mulher deve ser observado, uma vez que quadros
de profunda apatia ou com sintomas de psicose puerperal devem ser identificadas
precocemente. Nessas situações, um tratamento adequado deve ser instituído
rapidamente. Nas mulheres que tiveram um óbito fetal, atenção especial deve ser
dada, pois a perda do filho pode provocar um sentimento de luto que necessita de
tempo e algumas vezes de ajuda para superá-lo. Nesses casos, recomenda-se
instalar estas mulheres em alojamentos sem a presença de crianças, para não
provocar lembranças e comparações. Nas mulheres que tiveram filhos que
necessitam de tratamento imediato, em especial os recém-nascidos malformados,
deve-se procurar compreender os sentimentos da mulher diante desta nova e
inesperada situação. O entendimento destas situações (natimorto e malformados)
pelos acompanhantes é importante para a melhor recuperação da puérpera.
O útero atinge a cicatriz umbilical após o parto e posteriormente regride em
torno de 1 cm ao dia, embora de forma irregular. Forma-se inicialmente um
tamponamento dos vasos pela compressão do miométrio para, em seguida,
formarem-se trombos que impedirão a perda sanguínea. Inicialmente surgem os
Ióquios sanguíneos (até o 5° dia), em volume variável, semelhante a uma
121
www.eduhot.com.br
menstruação. A partir do 5° dia, torna-se serossanguíneo e por volta do 10° dia,

seroso. O cheiro é característico. Quando fétido, pode significar quadro infeccioso.
A recuperação do endométrio inicia-se a partir do 25º dia pós-parto. O colo
uterino, logo após o parto, fica edemaciado e pode apresentar lacerações e, em torno
do 10º dia, estará fechado. A vagina apresenta-se edemaciada, congesta e atrófica,
iniciando sua recuperação após o 25º dia de puerpério, mais tardia nas mulheres que
amamentam. Esta situação muitas vezes provoca desconforto nas mulheres ao
reiniciarem suas atividades sexuais. A vulva e o assoalho pélvico sofrem também
modificações decorrentes do trabalho de parto.
O profissional de saúde deve reforçar as ações do aleitamento que foram
introduzidas no pré-natal, promovendo uma melhor adaptação da mãe ao filho. Deve-
se encorajar a mãe a levar seu filho ao peito precocemente para que este contato
permaneça efetivo.
Assistência ao puerpério
1. Puerpério imediato (1º ao 10º dia):

A mulher tem necessidades de atenção física e psíquica. Não deve ser tratada
como um número que corresponda ao seu leito ou enfermaria, e sim pelo nome, com
respeito e atenção. Nos momentos iniciais após o parto, a relação mãe-filho não está
ainda bem elaborada, portanto não se devem concentrar todas as atenções apenas à
criança, pelo risco de que isso seja interpretado como desprezo às suas ansiedades
ou queixas. Deve-se lembrar que o alvo da atenção neste momento é a puérpera. A
avaliação clínica deve ser rigorosa, sendo os achados transcritos para o prontuário
médico, de forma clara e obedecendo a uma padronização. Deve-se proceder a um
exame físico completo:
• Deambulação: estimular a deambulação o mais precoce possível.
• Higiene: após iniciada a deambulação e estando bem, deve-se estimular
o banho de chuveiro. Não há necessidade de utilizar substâncias antissépticas na
região perineal. Nos casos de parto por cesariana, aconselha-se proteger o curativo
ou renová-lo no 1º dia, sendo que a partir do 2º dia deverá permanecer descoberta a
ferida, o que inclusive permite melhor observação.
• Mamas: a utilização de sutiã deve ser recomendada, por proporcionar
melhor conforto à mulher. O colostro já está presente no momento do parto. A descida
122
www.eduhot.com.br
do leite, no entanto, ocorre entre o 1º e 3º dia pós-parto, embora a colocação da

criança ao peito deva ser feita logo após o nascimento para que ocorra liberação de
prolactina e ocitocina, com consequente produção e liberação do leite. A identificação
de deformidades nos mamilos, ou presença de fissuras, geralmente ocasionadas por
pega inadequada ao peito, pode trazer prejuízos à mulher, favorecendo o
ingurgitamento, e ao aleitamento. Mastites e abscessos necessitam de atenção
especial, não sendo motivos para se desencorajar o aleitamento exclusivo.
• Abdome: identificação de vísceras aumentadas e ou dolorosas, atenção
à involução uterina e à ferida cirúrgica, se o parto ocorreu por cesariana. É necessário
proceder à ausculta 147 dos ruídos hidroaéreos.
• Genitália: inspecionar sistematicamente a região perineal, com atenção
especial aos lóquios. O achado de edemas, equimoses e hematomas implicam na
necessidade de aplicação de frio no local, com bolsa de gelo, nas primeiras 24 horas.
A identificação de lóquios fétidos pode traduzir quadro infeccioso.
• Membros: pesquisar sinais de trombose venosa profunda,
principalmente o relato de dores nos membros inferiores e edema súbito. Identificar o
aparecimento de sinais flogísticos.
Recomenda-se a prescrição de sulfato ferroso (600 mg/dia), dois comprimidos
de 300mg ao dia e também a suplementação de Vitamina A (200.000 UI por via oral,
dose única). Naquelas mulheres que apresentam desconforto por dores no local da
episiorrafia, podem-se utilizar analgésicos (acetaminofen 750 mg/4 vezes ao dia ou
dipirona 500 mg/4 vezes ao dia), bem como a colocação de bolsa de gelo nas
primeiras 24 horas sobre a episiorrafia.
Alta hospitalar: Não se deve dar a alta à puérpera sem conhecimento da
classificação sanguínea da mãe. Naquelas com fator Rh negativo, não sensibilizadas
e com recém-nascido Rh positivo e Coombs negativo, utiliza-se a imunoglobulina anti-
D, nas primeiras 72 horas. Importante também é conhecer o resultado da sorologia
para sífilis. Sendo positiva, iniciar o tratamento, se este não foi realizado previamente,
e comunicar ao médico responsável pela assistência do recém-nascido. Nas
puérperas que estão bem e não se detectam anormalidades, a alta pode ser
consentida após as primeiras 24 horas, e nas submetidas à cesárea, com 48 horas.
Revisão puerperal
123
www.eduhot.com.br
1. Revisão puerperal precoce (entre 7 a 10 dias)

148
O retorno deve ser marcado em torno do 7º ao 10º dia de puerpério,
recomendando-se que seja feito na unidade de saúde mais próxima da residência da
mulher, incluindo a criança e o companheiro. Neste retorno, devem-se ouvir as
queixas da puérpera, proceder ao exame físico adequado, com ênfase ao estado
hematológico, rastreamento de infecção (puerperal ou da ferida operatória).
Fundamental é o exame das mamas e o incentivo para continuação do aleitamento
materno.
2. Revisão puerperal tardia (até 42 dias)

Após o atendimento precoce, deve-se orientar a puérpera para retornar para
nova avaliação entre o 30º e o 42º dia pós-parto. Nesta ocasião, ouvem-se as queixas
da mulher e procede-se novo exame físico. Importante é discutir o aleitamento
materno e orientar a mulher para problemas que tenham surgido ou que ela tenha
ouvido de outras pessoas. Alguns desses comentários prejudicam a continuação do
aleitamento. Nessa ocasião, podem-se liberar os exercícios físicos, desde que a
mulher se sinta bem e não apresente complicações. Nas puérperas que não
completaram seus esquemas de vacinação, deve-se aproveitar este momento para
fazê-la, em especial da imunização contra o tétano, hepatite B e rubéola. Nas
mulheres que não realizaram exame preventivo para câncer cervical, este momento
também é oportuno, pois se trata praticamente da liberação da mulher às suas
atividades normais. É fundamental que haja uma discussão com o casal sobre o
retorno às atividades sexuais. Desconforto à relação pode surgir por conta da atrofia
vaginal, sendo minimizado este inconveniente com a utilização de lubrificante.
PUERPÉRIO PATOLÓGICO
As principais complicações do puerpério são hemorragias, infecção puerperal

e mastites. A mortalidade causada por essas condições tem sido reduzida a quase
zero, devido à grande disponibilidade de tratamento.
Hemorragia
124
www.eduhot.com.br
A hemorragia puerperal é a perda superior a meio litro de sangue durante ou

após o terceiro estágio do trabalho de parto, quando a placenta é expulsa. Este
distúrbio é a terceira causa mais comum de morte materna durante o parto, após as
infecções e complicações da anestesia. As causas de hemorragia puerperal variam e
a maioria delas é evitável. Uma das causas é o sangramento da área onde a placenta
descola do útero.
Esse sangramento pode ocorrer quando o útero não contrai adequadamente
por ter sido distendido excessivamente, pelo trabalho de parto prolongado ou anormal,
pelas múltiplas gestações ou pela administração de um anestésico miorrelaxante
durante o trabalho de parto.
A hemorragia puerperal também pode ser causada por lacerações produzidas
por um parto espontâneo, por tecido (em geral partes da placenta que não descolaram
adequadamente) que não foi expelido durante o parto ou por uma concentração
sanguínea baixa de fibrinogênio (um importante fator de coagulação do sangue). A
perda sanguínea grave geralmente ocorre logo após o parto, mas pode ocorrer até
um mês mais tarde.
Prevenção e Tratamento
Antes de a mulher entrar em trabalho de parto, o médico institui medidas para

evitar a hemorragia puerperal. Uma delas consiste no tratamento de doenças como a
anemia. Uma outra é a obtenção do máximo possível de informações relevantes sobre
a gestante. Por exemplo, saber que a mulher possui uma quantidade maior de líquido
amniótico, uma gestação múltipla (p.ex., gestação gemelar), um tipo sanguíneo
incomum ou se ela apresentou episódios anteriores de hemorragia puerperal pode
permitir ao médico preparar-se para enfrentar possíveis distúrbios hemorrágicos.
O médico tenta intervir no parto o mínimo possível. Após a placenta ter
descolado do útero, é administrada ocitocina à mulher para ajudar o útero a contrair e
reduzir a perda sanguínea. Quando a placenta não descola espontaneamente até 30
minutos após a liberação do concepto, o médico a remove manualmente. Quando a
expulsão foi incompleta, ele remove os fragmentos remanescentes manualmente. Em
casos raros, fragmentos infectados da placenta ou de outros tecidos devem ser
removidos cirurgicamente (por curetagem).
125
www.eduhot.com.br
Após a expulsão da placenta, a mulher é monitorizada por pelo menos uma

hora para se assegurar que o útero contraiu e também para se avaliar o sangramento
vaginal. Quando ocorre um sangramento intenso, o abdômen da mulher é
massageado para auxiliar a contração do útero e, a seguir, a ocitocina é administrada
continuamente por meio de um cateter intravenoso. Quando o sangramento persiste,
a mulher pode necessitar de transfusão sanguínea.
O útero pode ser examinado, verificando-se a presença de lesões ou de
fragmentos retidos de placenta e de outros tecidos. Esses tecidos podem ser
removidos cirurgicamente. Ambos os procedimentos exigem o uso de um anestésico.
O colo do útero e a vagina também são examinados. Uma prostaglandina pode ser
injetada na musculatura uterina para ajudar na sua contração.
Quando o útero não pode ser estimulado para que contraia e reduza a
hemorragia, pode ser necessária a realização de uma ligadura de artérias que levam
sangue ao útero. Devido à abundante irrigação sanguínea da pelve, este
procedimento não produz um efeito duradouro após o sangramento ser controlado. A
histerectomia (remoção do útero) é raramente necessária.
Infecção Puerperal
É a infecção que se localiza nos órgãos genitais e que ocorre após o parto ou
abortamento recentes, caracterizada por febre de 38ºC que ocorre em 2 dos 10
primeiros dias pós-parto, excluindo as 24 h iniciais, em tomadas feitas sublingual, 4
vezes ao dia.
Infecções urinárias, pulmonares e mamarias podem ocorrer no puerpério
recente, com quadro febril similar ao da infecção puerperal, caracterizando o quadro
clínico de morbidade febril puerperal. Assim sendo devemos excluir outras patologias
febris presentes no puerpério antes de afirmar tratar-se de infecção puerperal.
Incidência-A tríade letal do ciclo gravídico-puerperal é infecção puerperal (1%
a 10%), síndromes hemorrágicas (0.4% a 10%) e síndromes hipertensivas (30%). A
IP vem cedendo lugar à síndrome hipertensivas e equilibrando com as síndromes
hemorrágicas.
151 Etiopatologia
126
www.eduhot.com.br
Causas predisponentes:
• Parto cesariana – 20%;
• Ruptura prematura das membranas – 21%;
• Parto vaginal prolongado e traumático –7.7%;
• Hemorragia ante, intra e pós-parto;
• Placentação baixa;
• Condições socioeconômicas;
• Atividade sexual;
• Retenção de restos ovulares;
• Monitorização interna;
• Idade materna;
• Gemelaridade.
Na cesárea, as condições que agravam o prognóstico da mãe são: cesáreas
eletivas complicadas, com maior volume hemorrágico; tardias, após partos
prolongados e muito manuseados; com amniorexe prolongada e complicação de
infecção materna; com apresentação fetal profundamente insinuada obrigando as
manipulações, contaminação e a irritação da cavidade peritonial por líquido amniótico
infectado e complicações técnicas-lesões de alças, de bexiga, do ceco-. A infecção
endometrial é a mais frequente, devida entre outras causas a maior manipulação
endouterina, a presença de fios de sutura, a necrose isquêmica da cicatriz miometrial,
os hematomas locais e o derrame de líquido amniótico na cavidade peritonial (irritação
mais infecção).
Na ruptura prematura das membranas, após 12 horas, a cultura do material
amniótico mostra-se positiva para as bactérias da flora do canal cervicovaginal,
principalmente porque as contrações uterinas favorecem a aspiração intrauterina do
material cervicovaginal, que é o contaminante.
Manipulações repetidas no canal do parto, e, os toques repetidos e as
manobras intracavitários (curetagem pós-parto, descolamento manual da placenta),
elevam os índices de IP. Condições agravantes são as manobras dilatadoras do colo
e a extração incompleta dos anexos ovulares. O material trofoblástico é um ótimo meio
de cultura. 5
No parto prolongado, quando ocorre um maior intervalo entre a ruptura da bolsa
e o parto e a compressão dos tecidos maternos pela cabeça fetal seguida de
mortificação dos tecidos locais favorece a multiplicação bacteriana local.
127
www.eduhot.com.br
Hemorragia ante, intra e pós-parto levando a anemia com redução da

resistência anti-infecciosa.
Placentação baixa, que é a presença de tecido trofoblástico deslocado nas
proximidades do canal cervical.
Condições socioeconômicas, com o estado civil não definido que tem como
consequência um maior número de parceiros sexuais, elevando o índice de infecções
cervicovaginais, hipoproteinemia devido o estado nutricional e pode ocorrer amniorexe
prematura, devido o trabalho em posição ortostáticas.
Quanto à idade materna, em adolescente é mais frequente a infecção
endometrial pós-cesaria do que em pacientes mais idosas (44%:15%), talvez devido
o comportamento sexual. A atividade sexual em gestação avançada, principalmente
em multíparas onde o colo é mais permeável.
Retenção de restos ovulares em extrações placentárias incompletas em partos
mal assistidos.
Circlagem tem maior incidência de endometrite em pós-cesárea.
Gemelaridade resolvidas por cesáreas tem maior índice de endometrite e de
infecção da parede abdominal devido principalmente ao estado nutricional e a maior
hemorragia de dequitação.
Formas Clínicas: localizada de início, pode se propagar (continuidade, linfático
e venoso) e até generalizar, assumindo gravidade prognostica paralela a
invasibilidade e a agressividade microbiana.
128
www.eduhot.com.br
Localizada Propagada Generalizada
Vulvoperineal Miofascites Peritonite

Endomiometrite
Vaginite Salpingite Septicopioemia
Cervicite Anexite Septicopiomia
Endometrite Parametrite Choque séptico

Parede abdominal Pelviperitonite
Tromboflebite pélvica
153
Vulvoperineal-Lacerações ou ipisiotomia amplas que invadem a fossa
isquiorretal. Nesses casos a execução de ipisiorrafia nem sempre segue com
hemostasia perfeita e assim favorece a ocorrência de abscesso local.
O quadro clínico é caracterizado por dor, edema, tumefação local, hipertermia
vesperal, defecação e deambulação dolorosas e sensação de estiramento dos fios
localizados no períneo e muitas dores ao toque.
Vaginite e Cervicite-Devido à mucosa vaginal traumatizada e a cérvix uterina
com lesões necróticas (cervicodilatação incompleta com apresentação cefálica
insinuada) juntamente com a flora polimicrobiana.
Quadro clínico-pobre em sintomas, exteriorizado por abundante secreção
eropurulenta e excepcionalmente por temperatura subfebril.
Endometrite-É a forma mais frequente de infecção puerperal, tem relação direta
com cesáreas e intervenções vaginais após partos prolongados, amniorexe
prolongado e com muita manipulação intravaginal e intraútero.
Quadro clínico é caracterizado pela tríade: Subinvolução, dor a palpação e
amolecimento corporal. A temperatura oscila entre 37.5 e 38. A loquiação pode ser
inodora se for por estreptococos ß hemolítico do grupo A, fecaloide se for por
enterococos, E.coli, Bacteroides fragilis. 154
As manifestações mais precoces ocorrem quando a etiologia for pelos
estreptococos hemolíticos do grupo B e as mais tardias quando for por Chamydia
trachomatis, nesta etiologia o quadro clínico ocorre após a alta hospitalar.
129
www.eduhot.com.br
Parede abdominal-Mais frequente nas obesas, na incisão de Pfannestiel, nos

partos prolongados com manuseio grande. Na sua etiologia interfere, particularmente
a deficiência de hemostasia e o consequente hematoma subaponeurótico e/ou do
tecido celular subcutâneo.
Miofascites-São raras, São as infecções da área vaginoperineal que se
propagam e atingem os músculos e as fáscias proximais.
Quadro clínico é caracterizado por dor local, calafrios e hipertermia, pode
ocorrer necrose dos tecidos envolvidos. Crises repetidas de calafrios sugerem a
invasão de germes na circulação da puerpera, pode evoluir para o choque séptico.
Endomiometrite-Invasão microbiana do miométrio (microabscessos) é uma
complicação da endometrite. A tríade uterina (subinvolução, dor a palpação,
amolecimento corporal) assume aspecto mais intenso e surgem crises repetidas de
calafrios, hipertermia elevada e persistente. O estado geral fica comprometido e pode
evoluir para choque séptico. A loquiação abundante, espumosa e fétida (a microbiana
anaeróbica), ou escassa e inodora (estreptococo aeróbio do grupo A). Incidência mais
frequentemente em cesáreas, partos prolongados, amniorexe longa e toques vaginais
numerosos.
Salpingite-Anexite-Infecção das tubas e do ovário. Ocorrem em geral após
práticas abortivas e consequente infecção. Levam as complicações da
endomiometrite e com frequência se associam os quadros de pelviperitonite.
Na fase inicial, atinge a mucosa e a muscular tubária (endomiossalpingite) e
pelas vias venosas, linfáticas ou por continuidade, estende-se aos ovários e peritônio
pélvico.
Constitui-se em bloco, sob forma de abscesso, a rotura do abscesso segue-se
de um quadro de peritonite que com frequência se complica com choque séptico.
O quadro clínico geral é de taquicardia, hipertermia do tipo supurativo e
taquipneia. O local é dor embaixo ventre, que se exacerba com a palpação profunda
e com a descompressão brusca, dor aguda a mobilização uterina, sinal de Proust-dor
ao tocar o fundo de saco.
A ruptura do abscesso piora o prognostico materno, e se manifesta por dor
aguda e súbita acompanhada de náuseas, vômitos e vertigem, queda de pressão
arterial, sudorese, agitação e pode chegar ao choque. Na punção de Douglas pode
aspirar pus, radiografia do abdome identifica pneumoperitônio.
130
www.eduhot.com.br
Parametrite - Pode ser dos parâmetros anterior e posterior, mas

frequentemente é do parâmetro lateral e unilateral. Ocorre devido a lesões cervicais
extensas e vaginais que favorecem a invasão microbiana do tecido conjuntivo
fibroareolar parametrial. Por disseminação linfática, o processo infeccioso pode se
estender entre os folhetos do ligamento largo, constituindo abscessos e fleimões com
localização alta, baixa e mista.
No quadro clínico, o útero encontra-se deslocado para o lado oposto ao
processo supurativo e a sua mobilização -difícil e parcimoniosa- provoca dor intensa.
Quando se propaga para o espaço vesicouterino (P. anterior) ou para traz (P.
posterior) pode ocorrer, respectivamente, sintomas urinários - Polaciúria, retenção
urinária - e retais - tenesmo e dificuldade de defecar-. Pode ser um processo infeccioso
global de todo o ligamento largo
Profilaxia
Cuidados de assepsia e antissepsia devem ser rigorosamente obedecidos.

Devem-se recomendar à administração profilática de antibiótico nos casos de partos
prolongados, rotura de membranas há longo tempo e submetidos a toques
excessivos. Tem sido utilizado ampicilina e a cefalosporina durante o ato operatório e
por mais 24-48 h., ou clorafenicol- 2g até 48h. Pósparto.
Mastite
Mastite é um processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama (o

maise afetado é o quadrante superior esquerdo) que pode ou não progredir para uma
infecção bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira semanas após
o parto e raramente após a 12ª semana. Inicialmente, há um aumento da pressão
intraductal por estase do leite (um ducto bloqueado com frequência é o precursor da
mastite), com consequente achatamento das células alveolares e formação de
espaços entre as células. Por esse espaço passam alguns componentes do plasma
para o leite (particularmente imunoproteínas e sódio) e do leite para o tecido
intersticial, em especial citocinas, induzindo uma resposta inflamatória e, na maioria
das vezes, envolvendo o tecido conjuntivo interlobular. O leite acumulado, a resposta
inflamatória e o dano tecidual resultante favorecem a instalação da infecção,
131
www.eduhot.com.br
comumente pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia

coli e Streptococcus, sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada da
bactéria.
Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno predispõe ao
aparecimento de mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita
no número de mamadas, longo período de sono do bebê à noite, uso de chupetas ou
mamadeiras, não esvaziamento completo das mamas, freio de língua curto, criança
com sucção débil, produção excessiva de leite, separação entre mãe e bebê e
desmame abrupto. A fadiga materna é tida como um facilitador para a instalação da
mastite. As mulheres que já tiveram mastite na lactação atual ou em outras lactações
são mais susceptíveis a desenvolver outras mastites, em função do rompimento da
integridade da junção entre as células alveolares.
Na mastite, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, hiperemiada,
edemaciada e quente. Quando há infecção, há manifestações sistêmicas importantes,
como mal-estar, febre alta (acima de 38 ºC) e calafrios. Há um aumento dos níveis de
sódio e cloreto no leite e uma diminuição dos níveis de lactose, o que deixa o leite
mais salgado, podendo ser rejeitado pela criança. Geralmente, a mastite é unilateral,
mas também pode ser bilateral.
Nem sempre é possível distinguir a mastite infecciosa da não infecciosa apenas
pelos sinais e sintomas. Sempre que possível, recomenda-se a contagem de células
e de colônias no leite para um diagnóstico mais preciso. Uma amostra com mais de
106 leucócitos e mais que 103 bactérias por ml de leite caracterizam infecção; mais
que 106 leucócitos e menos que 103 bactérias por ml, inflamação não infecciosa; e
menos que 106 leucócitos e menos que 103 bactérias por ml, apenas uma estase de
leite. Sempre que possível, também, recomenda-se cultura do leite para determinar o
microrganismo infectante, quando presente. Se a cultura não for viável como rotina,
ela deve ser feita nas seguintes circunstâncias: não resposta ao tratamento com
antibióticos, mastite recorrente, mastite adquirida em ambiente hospitalar e nos 157
casos graves. A amostra do leite para cultura deve ser colhida com o mesmo rigor
com que são colhidas outras amostras, como urina, por exemplo. Após lavagem da
mama com água corrente e lavagem rigorosa das mãos com água e sabão, deve-se
ordenhar o leite tendo cuidado para que o mamilo não toque no vidro de coleta, que
deve estar esterilizado. Os primeiros 3 a 5 ml de leite devem ser descartados.
132
www.eduhot.com.br
SINTOMAS DA MASTITE DA LACTAÇÃO
• Febre;
• Área vermelha no seio, normalmente bem delimitada e endurecida;
• Seio quente e dolorido;
• Dor durante a amamentação (pode também ser causada por assaduras
ou fissuras nos mamilos sem mastite).
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLIMENTO DA MASTITE
• Mastite em gravidez anterior;

• Mamilos dolorosos ou com rachaduras;
Fazer uso de somente uma posição para amamentar de forma que ambos os
seios não se esvaziem por inteiro.
Prevenção
As medidas de prevenção são as mesmas do ingurgitamento mamário, do

bloqueio de ductos lactíferos e das fissuras, bem como manejo precoce dessas
intercorrências.
Tratamento
O componente mais importante do tratamento da mastite é o esvaziamento

adequado da mama por meio da manutenção da amamentação e a retirada manual
do leite após as mamadas, se necessário. Apesar da presença de bactérias no leite
materno quando há mastite, a manutenção da amamentação está indicada por não
oferecer riscos ao recém-nascido a termo sadio. 158
Antibioticoterapia está indicada na presença de um dos seguintes critérios:
(1) contagem de células e de colônias e cultura no leite indicativa de infecção;
(2) sintomas graves desde o início do quadro;
(3) fissura mamilar visível; e
(4) não regressão dos sintomas após 12 a 24 horas da remoção efetiva do leite
acumulado 4. Como o S. aureus é a bactéria mais frequentemente encontrada nas
133
www.eduhot.com.br
infecções, o antibiótico de escolha recai sobre os fármacos antiestafilocócicos

(dicloxacilina, amoxacilina, cefalosporinas, clindamicina ou eritromicina), devendo ser
instituído o mais precocemente possível e mantido por 10 a 14 dias. Além da
antibioticoterapia e do esvaziamento completo da mama comprometida, fazem parte
do tratamento: repouso da mãe (de preferência no leito), analgésicos ou anti-
inflamatórios não esteroides (como ibuprofeno) e líquidos abundantes. Compressas
quentes antes das mamadas podem promover a drenagem do leite, e compressas
frias após as mamadas ou nos intervalos podem aliviar os sintomas. Outras medidas
úteis para minimizar o desconforto são iniciar a amamentação na mama não afetada
e usar um sutiã bem firme. Sendo a mastite uma situação muito dolorosa, com
comprometimento do estado geral, suporte emocional deve sempre fazer parte do
tratamento. Não havendo melhora em 48 horas, deve-se investigar a presença de
abscesso mamário.
ALEITAMENTO MATERNO
Amamentar é um momento mágico entre mãe e filho. É um ato instintivo e de

grande intimidade que, com alguma técnica, traz inúmeras vantagens para a mãe,
para o bebê e para toda a família. No entanto, existem algumas mulheres que não
podem ou não querem 159 amamentar, nesse caso podem recorrer à alimentação
artificial.
O leite materno é considerado o melhor alimento para a criança, uma vez que
este contém todos os nutrientes indispensáveis para uma boa nutrição e para o seu
desenvolvimento nos primeiros 6 meses de vida. Para além disso, contém na sua
composição outras substâncias (por exemplo, fatores de crescimento) necessárias
para um bom desenvolvimento do bebê.
Um outro aspecto reside no fato do leite materno ser de fácil digestão, absorção
e metabolismo, uma vez que, na sua composição, apresenta uma enzima (lipaze) que
digere gorduras. Como consequência desta situação, existe menor incidência de
cólicas, vômitos e diarreia.
Uma das principais vantagens do aleitamento materno, prende-se com a maior
proteção imunológica e antialérgica (nomeadamente em famílias com histórico de
asma e outras doenças alérgicas) que confere à criança, a qual é devida à presença
de imunoglobulinas e outros fatores de defesa (macrófagos, linfócitos, etc.) que,
134
www.eduhot.com.br
durante a amamentação, são transmitidas à criança, o que lhes confere menor risco
de desenvolver infecções respiratórias (principalmente, otite média), e reduz a
incidência de infecções urinárias.
No leite materno, está presente uma substância chamada fator Bífido que
facilita o crescimento de uma bactéria especial (Lactobacillus bifidus), no intestino da
criança. Essa bactéria impede que outras cresçam e causem diarreia.
A longo prazo, os benefícios do aleitamento materno também se fazem sentir.
Isto verifica-se, principalmente, na diminuição de incidência de doenças na criança,
jovem e adultos.
Como exemplo, a amamentação diminui o risco de contrair artrite juvenil e de
desenvolver diabetes juvenil e protege contra problemas de visão (por exemplo,
cegueira noturna) e doenças inflamatórias, como a doença de Crohn, colite ulcerosa
e enterocolite necrotizante.
Outra vantagem prende-se com o fato de diminuir a incidência de doenças de
sobrecarga no adulto (obesidade, hipertensão e aterosclerose) e de doenças
degenerativas (por exemplo, esclerose múltipla) e de diminuir o risco de desenvolver
certos tipos de linfomas.
Durante a amamentação, o ato de sucção proporciona o crescimento saudável
de mandíbulas bem-formadas. 160
Por fim, a amamentação é saudável e segura, pois, uma vez que dispensa
manipulações, o risco de contaminação é menor. Para além disso, não contém
substâncias modificadas geneticamente. Uma mãe que amamenta sente-se mais
segura e menos ansiosa.
Por outro lado, a amamentação facilita a recuperação no período pós-parto.
A amamentação (mais precisamente, a sucção do mamilo) estimula a produção
de ocitocina. Esta irá, por sua vez, estimular as contrações que vão facilitar a involução
uterina e evitar a ocorrência de hemorragias no período pós-parto.
Outra vantagem consiste em facilitar o retorno ao peso ideal. Para além disso,
a mulher que amamenta tem menos risco de desenvolver câncer da mama (diminui a
incidência ou, no mínimo, retarda o seu desenvolvimento). A amamentação estabiliza
o progresso de endometriose materna. O fato de não amamentar aumenta o risco de
desenvolver câncer do ovário e cancro endometrial. A amamentação atua também
como um anticoncepcional natural, no entanto, é necessário ter em conta que tal só
135
www.eduhot.com.br
acontece nos primeiros 6 meses pós-parto e se à criança for dado exclusivamente

leite materno, sem quaisquer suplementos e sem intervalos noturnos.
No entanto, outras formas de contracepção são preferíveis enquanto durar a
amamentação.
A amamentação exclusiva protege contra a anemia (deficiência de ferro), na
medida em que o intervalo entre os períodos menstruais é maior, e por outro lado
diminui o risco de osteoporose.
O aleitamento pela mãe diabética é encorajado, não só pelos seus benefícios
psicológicos e vantagens para a criança, mas também pelos seus efeitos
antidiabetogénicos. A amamentação diminui a necessidade de insulina por parte da
mulher insulino-dependente, o que requer um reajuste da sua dose na altura do
desmame.
O leite materno está sempre à temperatura ideal e preparada. Isto leva a uma
poupança, não só de tempo, mas também de recursos (incluindo, econômicos). Um
outro aspecto prende-se com a importância do vínculo mãe-filho. Na amamentação, o
contato físico é maior e proporciona à mãe e bebê um momento de proximidade diária.
O fortalecimento desta 161 relação gera sentimentos de segurança, proteção e conforto
na criança, fundamentais para o seu desenvolvimento pessoal e relacional,
autoestima, bem-estar emocional e realização feminina.
A amamentação é mais econômica, na medida em que dispensa determinados
recursos materiais e financeiros e exige menos tempo na sua preparação.
Como os bebês amamentados adoecem menos, os pais têm menos problemas
em relação a cuidar das crianças doentes, o que significa mais tempo para a família,
melhorando a qualidade de vida das crianças e de toda a família.
Durante a gravidez e período de amamentação a mulher tem que ter em
especial atenção às mamas, pois são estes órgãos alvo de inúmeras alterações
anatomofisiológicas.
As mamas e mamilos necessitam de cuidados especiais a partir da 24ª semana
de gestação, prolongando-se durante todo o período de amamentação.
Um cuidado importante, que facilita o sucesso da amamentação, é a
observação pré-natal dos mamilos. Essa observação permite identificar se os mamilos
são normais, planos ou invertidos. Caso existam problemas e para corrigi-los, a mulher
poderá realizar exercícios próprios – Exercícios de Hofmann. Este exercício consiste
em colocar um dedo de cada lado do mamilo sobre a auréola e pressionar para tráz e
136
www.eduhot.com.br
para fora até começar a doer. Realiza-se este procedimento três vezes na horizontal,
três vezes na vertical e três vezes na diagonal. Estes movimentos realizam-se uma
vez por dia a partir da 20ª semana de gestação.
A mulher deve friccionar as mamas e mamilos, diariamente, com uma toalha
de banho limpa e macia durante 15 segundos. Antes de fazê-lo, deve lavar muito bem
as mãos de forma a evitar infecções. Deve ser feita uma boa higiene dos mamilos
(banho diário) com água e sabão neutro e suave. O uso de outras soluções no banho
(por exemplo, antissépticos) pode ser tóxico para o bebê quando da amamentação. O
uso excessivo de sabão vai remover a gordura, o suor e o leite produzido que
constituem uma camada protetora da pele que a ajuda a manter-se flexível. Assim,
basta utilizar compressas embebidas em água fervida para limpar os mamilos, antes
e depois da mamada.
É desaconselhável o uso de álcool sobre os mamilos, visto esta substância ser
irritante e secar a pele, aumentando consequentemente o risco de formação de
fissuras. Caso a mulher sinta muitas dores, existem protetores de mamilos que podem
ser aplicados, que também irão prevenir o aparecimento de fissuras. 162
A mulher deve expor as suas mamas a radiações UV e IV diariamente, numa
duração máxima de 30 minutos, se possível entre as 8 e 10 horas da manhã. Esta
exposição é importante uma vez que estimula e promove a dilatação dos poros e
acelera a eliminação de produtos tóxicos. As radiações IV aceleram a cicatrização de
feridas e ajudam à cura de infecções e na dilatação dos canais lactíferos.
Além destes cuidados, a mulher deve ainda deixar os mamilos expostos ao ar
durante alguns minutos, deixando secar algumas gotas de colostro (utilizando a
técnica de extração de colostro) sobre os mesmos a partir da 28ª semana de gestação
– o colostro tem propriedades emolientes.
Durante as primeiras semanas é normal, principalmente em primíparas,
verificar-se a saída descontrolada de leite das mamas entre as mamadas. Porém, o
derrame vai desaparecendo à medida que os sistemas de canais se vão dilatando.
Um procedimento que a mulher deve adaptar nestes casos é fazer compressão com
a palma da mão contra os mamilos durante um ou dois minutos de modo a controlar
a saída de leite. A persistência do derrame por tempo superior pode fazer com que a
criança ingira uma quantidade de leite inferior às suas necessidades calóricas, tendo
como causa uma anomalia do reflexo de ejeção de leite.
137
www.eduhot.com.br
Nesses casos, outro cuidado fundamental é a utilização de soutiens

adequados. O soutien deve estar sempre limpo e deve ser trocado diariamente. Pode
ser colocada proteção absorvente limpa entre a mama e o soutien para evitar que este
se suje. Estes soutiens também são necessários porque neste período as mamas
sofrem um aumento de tamanho e de estruturas, necessitando, portanto de um
suporte adequado (para evitar que estas percam a sua forma).
O colostro é um líquido amarelado produzido pelas glândulas mamárias durante
a fase final da gravidez e os primeiros dias após o parto. O colostro é depois
substituído gradualmente por leite, na semana a seguir ao nascimento.
Comparativamente ao leite, o colostro contém menos gordura e açúcar e tem mais
mineral e proteínas. Tem também um alto teor de linfócitos e imunoglobulinas que
ajudam a proteção do bebê contra as infecções. É o colostro que dá, então, a primeira
“imunização” para proteger o bebê contra a maior parte das bactérias e vírus.
O colostro é também rico em fatores de crescimento que estimulam o intestino
imaturo 3 do bebê a desenvolver-se. O fator de crescimento prepara o intestino para
diferir e absorver o leite maduro e impede a absorção de proteínas não digeridas. Se
o bebê recebe leite de vaca ou outro alimento antes de receber o colostro, estes
alimentos podem lesar o intestino e causar alergias.
O colostro é laxante e auxilia a eliminação das primeiras fezes, o que ajuda a
evitar a icterícia.
A mulher deve aprender como se extrai o colostro algumas semanas antes do
parto, e deve fazê-lo duas vezes por dia, durante um ou dois minutos.
A extração manual pré-natal é importante porque estimula os reflexos neuro-
hormonais da mama, levando a um aumento de produção e do fluxo de leite após o
parto. É também um método de aliviar a mama do aumento de pressão devido à
acumulação de colostro durante a gravidez.
Com a extração do colostro, os canais lactíferos tornam-se mais facilmente
dilatáveis, aumentando assim a sua capacidade de volume.
Esta técnica consiste em:
1º - lavar bem as mãos, utilizando água e sabão e enxugá-las em seguida;

2º - colocar as mãos em forma de taça, com o polegar por cima e o indicador
por baixo, ambos no limite da auréola;
138
www.eduhot.com.br
3º - deixar que os dedos deslizem no sentido do mamilo, comprimindo o polegar

sobre o indicador;
4º - deve fazer-se uma rotação completa à volta da auréola, de modo a que se
faça pressão sobre todos os canais lactíferos.
Algumas vezes, é necessário fazer a extração manual do leite. Pode ser

usada nas seguintes situações:
➢ Antes da amamentação, para amaciar a área aureolar se a região em
volta do mamilo estiver muito distendida para o bebê pegar;
➢ Quando a mama estiver muito cheia e não puder amamentar o bebê
naquele exato momento;
➢ Quando o bebê não puder mamar por um ou vários dias;
➢ Quando é necessário recolher o leite num recipiente para ser utilizado
mais tarde para a alimentação do bebê;
➢ Para aumentar a produção de leite.
Recomendações
- Lavar bem as mãos;

- Colocar-se numa posição confortável com um recipiente, limpo de
plástico duro ou vidro, próximo da mama;
- Se possível, extrair o leite num local silencioso e tranquilo, o fato de se
relaxar ajudará a obter um melhor reflexo de ejecção de leite;
- Aplicar uma compressa morna nos seios por 3-5 minutos antes de iniciar
a extração.
Técnica de extração do leite
➢ Massagear circularmente e depois trazer para frente até o mamilo;

quando bem feitas as massagens este procedimento não dói.
➢ Estimular suavemente os mamilos estirando-os ou rodando-os entre os
dedos;
➢ Extrair o leite e desprezar os primeiros jorros de leite de cada lado;
139
www.eduhot.com.br
➢ Colocar o polegar na auréola acima do mamilo, e o indicador abaixo do

mamilo em oposição ao polegar;
➢ Pressionar os dois dedos para traz, contra a parede do tórax;
➢ Pressionar a auréola atrás do mamilo, de modo a pressionar todos os
canais lactíferos;
➢ Repetir o movimento de forma rítmica, rodando a posição dos dedos ao
redor da auréola para esvaziar todas as áreas.
➢ Este processo deverá ser realizado em cada mama durante 3 a 5
minutos de cada vez (ou quando diminua o fluxo de leite), trocando de mama e
repetindo todo o procedimento. No total, esta técnica deve demorar aproximadamente
20 a 30 minutos.
➢ A quantidade de leite que se obtém em cada extração pode variar.
165
Depois da extração, passar umas gotas de leite nos mamilos e deixá-los secar
ao ar livre. Imediatamente depois de extrair, fechar e marcar numa etiqueta a data,
hora e quantidade.
A aparência do leite que se extrai cada vez é variável. Ao princípio é claro e
depois do reflexo de ejeção mais branco e cremoso. Alguns medicamentos, alimentos
ou vitaminas podem mudar levemente a cor do leite.
Para uma escolha acertada entre amamentar ou não o seu bebê, a mãe deve
ser esclarecida nas consultas Pré-Natais acerca dos cuidados de preparação da
mama e mamilo para a amamentação e também da respectiva técnica para evitar
receios em relação à capacidade que possui ou não para amamentar. Assim é
importante que nestas consultas seja explicada e demonstrada toda a técnica de
amamentação de modo que a mulher possa simular essa técnica, para que depois do
nascimento a posição adequada se torne um reflexo e a mulher esteja assim
preparada a iniciar a amamentação se o desejar.
A primeira mamada
A decisão da melhor altura para a primeira mamada requer a consideração de

vários pontos, dos quais deve ser excluída a rotina estabelecida.
140
www.eduhot.com.br
Se o parto e o nascimento da criança decorrer sem complicação devem

permitir-se e estimular a mãe que pretende amamentar o seu filho, a fazê-lo o mais
cedo possível depois do nascimento, se possível ainda na sala de parto.
A amamentação precoce é, regra geral, muito satisfatória tanto para a mãe
como para a criança, porque após o parto a mãe fica ansiosa e pronta para amamentar
o seu filho, e verifica-se que o bebê nos primeiros 30 a 60 min. tem um reflexo de
sucção muito ativo. O aleitamento precoce permite também uma habituação da mãe
e do bebê ao processo de amamentação, favorece aparecimento precoce de leite e a
involução uterina, bem como ajuda a parar a hemorragia, pois aumenta a libertação
ocitocina. Além disso, a ingestão precoce de colostro tem as vantagens já referidas.
Para que a primeira mamada ocorra precocemente devem ser tidos em conta
vários aspectos como: condições do bebê, capacidade da mãe para nutrir o bebê, tipo
de parto, tipo de analgesia durante o parto, necessidade de repouso após o parto
entre outros.
Durante a primeira mamada é importante que o enfermeiro esteja presente,
para sempre que necessário, ajudar a mãe a dar a mamada ao bebê, pois nem todas
as mães sabem como proceder para tornar a amamentação confortável e eficiente.
Apesar do reflexo primitivo de sucção do bebê ser muito bem desenvolvido, há
bebês que não pegam facilmente o mamilo e necessitam de estímulo. Se isso
acontecer é importante que se tenha a certeza que ele já teve tempo suficiente de
procurar o mamilo e só depois intervir, aconselhando a mulher a fazer passar o seu
mamilo pela face do bebê ou a tocar suavemente o seu lábio inferior, pois assim
instintivamente ele irá voltar-se, abrirá a boca e pegará o mamilo. A cabeça do bebê
nunca deverá ser forçada a ir ao encontro do mamilo, pois assim ele começará a
chorar.
Caso o bebê não queira, mesmo assim, agarrar o mamilo, pode ser necessário,
incentivá-lo por meio de: umedecimento do mamilo pela expulsão de algumas gotas
de colostro de leite oferecer-lhe algumas gotas de água glicosada e depois o mamilo,
usar bico protetor no mamilo se o bebê não o consegue agarrar (deve ser retirado
pouco tempo depois porque não permite esvaziar completamente a mama), entre
outras. Antes de iniciar a amamentação, a mulher deve preocupar-se em escolher um
lugar calmo para a amamentação e deve também ela estar calma e confortável; o
bebê deve estar seco, aquecido, calmo e com fome.
141
www.eduhot.com.br
A Sucção
O bebê mama instintivamente quando em contato com a mama materna, no

entanto nos primeiros dias tem dificuldade em fazê-lo, pelo que cabe à mãe ajudá-lo.
Durante este processo o bebê mantém sempre o mamilo na sua boca, largando-o
apenas quando a sua fome está satisfeita. Por vezes o bebê introduz apenas o mamilo
na sua 167 boca, o que faz com que obtenha pouco leite e não permite um
esvaziamento satisfatório da mama.
Se a criança soltar, frequentemente, o mamilo ao longo da mamada, pode ser
sinal de que a mama lhe está a dificultar a respiração. Para evitar que isso aconteça,
a mãe deve pegar na mama em que o bebê está a sugar, com a mão do lado oposto,
de modo que a região mamilo-aureolar fique situada entre os dedos indicador e médio;
ao pressioná-los a mãe faz com que o mamilo fique mais proeminente, criando assim
um espaço entre a mama e o nariz do bebê, facilitando-lhe a respiração.
Posicionamentos possíveis de adotar durante a amamentação
Para que o aleitamento seja um êxito, é imprescindível uma posição correta

dos intervenientes, de modo a tornar esta tarefa num momento agradável e único.
Há várias posições para amamentar. No entanto, o mais importante é optar pela
mais confortável, sem esquecer que deve variar regularmente, para que o bebé
comprima o queixo e a língua em locais distintos da auréola e do mamilo.
No início, pode ser mais fácil para a mulher amamentar deitada. Se escolher
esta posição, deverá colocar-se em decúbito lateral esquerdo se vai amamentar com
a mama esquerda, ou em decúbito lateral direito se vai amamentar com a mama
direita. Deve, também, ter a cabeça e tronco ligeiramente elevados com uma almofada
para que o bebé fique à altura do mamilo.
Se amamentar sentada na cama, a mãe deve ter a preocupação, de colocar
uma almofada na região dorsal e outra sob as coxas para que o bebê fique à altura
das mamas. O bebê pode ficar colocado com todo o corpo voltado para a mama que
o amamenta, com os membros inferiores em direção à almofada que apoia o dorso
da mãe, a face voltada para a mama e a cabeça apoiada na mão materna.
Quando a mulher prefere amamentar fora da cama, deve sentar-se numa
cadeira confortável com encosto direito e apoio para os braços que lhe permita
142
www.eduhot.com.br
suportar o peso do bebê e aliviar a tensão muscular que pode sentir ao nível dorso,
membros superiores e pescoço. Deve, também, ter os pés bem apoiados, se
necessário sobre um banco pequeno. Caso sinta necessidade e, para ficar ainda mais
confortável, pode também 168 colocar uma almofada no dorso, outra a apoiar o
membro superior do lado que está a amamentar e outra nas coxas. A criança deve
ser colocada na mama apoiada no membro superior do lado da mama oferecida e
com a parte superior do corpo ligeiramente elevada.
No caso de ter sido submetida a uma cesariana a mãe deve optar por uma
posição semissentada, com o dorso e os membros superiores apoiados em almofadas
e os membros inferiores fletidos e apoiados para evitar a distensão dos músculos
abdominais. O membro superior do lado da mama em que a criança está a sugar deve
envolver a criança elevando a sua cabeça em relação ao resto do corpo.
Frequência e duração dos períodos de amamentação
A primeira mamada deve fazer-se logo após o nascimento.

No recém-nascido, o intervalo entre cada mamada deve ser determinado
idealmente pela fome que sente, ou seja, deve ser alimentado quando demonstra
prontidão, é a chamada exigência alimentar. Deste modo o bebé estabelece o seu
próprio horário variando os intervalos entre cada amamentação de criança para
criança, não devendo, contudo, ser inferiores a 2 horas nem superiores a 4.
Nos primeiros dias de vida o bebé mama cerca de 10 vezes em 24 horas. À
medida que o tempo vai passando o horário das mamadas das crianças vai-se
tornando progressivamente mais regular (até ao final do 2º mês, os intervalos das
mamadas são de cerca de 3 horas e meia, e a partir do 5º mês o bebê mama de 4 em
4 horas, ingerindo também outros alimentos). De noite, o bebê poderá manter-se sete
a oito horas sem mamar.
No início, a duração de cada mamada deve ser de cerca de 5 minutos porque
os mamilos estão sensíveis, principalmente nas mulheres com pele delicada.
Posteriormente e, conforme forem sendo tolerados pela mãe e pelos seus mamilos,
os períodos de amamentação vão aumentando para 15-20 minutos.
A amamentação pode ser feita em uma só mama ou em ambas. Quando ambas
as mamas são sugadas em cada mamada, a mãe deve amamentar o bebê durante 5
a 10 minutos numa mama e depois trocá-lo para a outra para que ele sugue até ficar
143
www.eduhot.com.br
satisfeito. A mamada seguinte deve ser iniciada pela mama em que terminou a anterior
para permitir a sua alternância, pois normalmente, a segunda mama a ser sugada não
fica totalmente vazia devido ao cansaço do bebê. 169
Há bebês que têm tendência a ficar sonolentos e a adormecer durante a
mamada, podendo até ser necessário adiar a mamada cerca de 20 minutos até que
ele fique mais desperto.
Eructação
O bebê deve mamar até estar satisfeito. Há que ter em conta que, tirar o bebê
bruscamente da mama, pode ferir o mamilo, provocando gretas. Assim, para
suspender a mamada, a mãe deverá colocar o seu dedo mínimo entre as gengivas,
no canto da boca da criança, deixando entrar nela um pouco de ar, para interromper
a sucção. Quando terminar, é necessário levantá-lo para que ele possa eructar.
Caso esteja a demorar, a mãe deverá pressioná-lo ligeiramente contra si, na
zona abdominal. Depois do bebê eructar a mãe deve verificar se o primeiro seio foi
completamente esvaziado e, caso negativo, deverá colocá-lo no mesmo. Depois do
mesmo ficar mole, a mãe poderá oferecer o outro.
ALOJAMENTO CONJUNTO
A cada dia que passa mais e mais médico e hospitais estão se convencendo
de que o 170 Alojamento Conjunto é a melhor maneira para um recém-nascido de
começar sua vida. São tantas as vantagens, tanto para a mãe como para a criança,
até mesmo para os seus familiares (pai, avôs, irmãos, etc.) que nos países mais
desenvolvidos já faz muitos anos que a grande maioria dos médicos e enfermeiros
prefere este sistema.
Segundo o Ministério da Saúde, Alojamento Conjunto é o sistema hospitalar
em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece com a mãe, 24h
por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Este sistema possibilita a
prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre a
saúde de binômia mãe e filho.
A mãe e recém-nascido colocados lado a lado no pós-parto, a mulher é
estimulada a amamentar e a cuidar de sua criança tão logo quando possível, com o
144
www.eduhot.com.br
objetivo principal de proporcionar e fortalecer o vínculo mãe-filho e estimular o

aleitamento materno.
Objetivos do Alojamento Conjunto
• Aumentar os índices de Aleitamento Materno;

• Estabelecer vínculo afetivo entre mãe e filho;
• Permitir aprendizado materno sobre como cuidar do RN;
• Reduzir o índice de infecção hospitalar cruzada;
• Estimular a participação do pai no cuidado com RN;
• Possibilitar o acompanhamento da amamentação sem rigidez de horário
visando esclarecer às dúvidas da mãe e incentivá-la nos momentos de insegurança;
• Orientar e incentivar a mãe (ou pais) na observação de seu filho, visando
esclarecer dúvidas;
• Reduzir a ansiedade da mãe (ou pais) frente à experiência vivenciada;
• Favorecer troca de experiências entre mães;
• Melhorar a utilização das unidades cuidados especiais para RN;
• Aumentar o nº. de crianças acompanhadas por serviço de saúde.
RECURSOS FÍSICOS E MATERIAIS
LOCALIZAÇÃO: Dentro da maternidade, de preferência próximo à área de

puerpério. Pode ser feita em enfermaria ou em quartos.
Segundo o Ministério da Saúde, a área convencionalmente estabelecida de
6m2 para cada conjunto de leito materno/berço. Mas de acordo com as
disponibilidades locais, poderá haver modificações dessa metragem no sentido de dar
prioridade ao alojamento conjunto.
O número de binômio mãe-filho por enfermaria, segundo o Ministério da Saúde,
deverá ser de no máximo de 6. O berço deve ficar com separação de no mínimo de
2m do outro, sendo a sua disposição variável (ao lado do leito da mãe, berço gaveta,
berços com rodízio para facilitar o deslocamento, etc.).
As instalações sanitárias devem estar de acordo com as normas do Ministério
da Saúde: um para cada quarto ou enfermaria. Devem ser de número e qualidade
145
www.eduhot.com.br
satisfatórios, para possibilitar sempre que necessário, a essas mulheres em fase de

puerpério imediato.
No mobiliário deve, no mínimo, constar:
• Cama hospitalar;
• Berço;
• Cadeira;
• Mesa de cabeceira;
• Armário;
• Hamper;
• Lavatório.
O material de uso deve conter, no mínimo:

- Uso individual
• Roupas;
• Bacia para banho, sabão neutro;
• Solução umbilical, água oxigenada, cotonetes, gazes, algodão.
- Uso geral
• Número apropriado de pontos de vácuo, oxigênio e/ou instalações
elétricas;
• Fita métrica, antropômetro, balança, esfigmômetro;
• Termômetro, estetoscópio e aparelho para fototerapia (1/40
nascimento/mês), etc. 173
-Deve ter no local
• Posto de enfermagem;
• Sala de procedimentos;
• Sala para guardar de materiais;
• Sala de visitas, etc.
Recursos Humanos
A equipe multiprofissional mínima de recursos humanos que vai prestar

cuidados à binômia mãe-filho, de rotina e de plantão, respeitando o nível de
complexidade, que deve ser composta de:
146
www.eduhot.com.br
• Médicos pediatras e obstetras, um para cada 20 binômios;

• Enfermeiro, um para cada 30 binômios;
• Técnico e auxiliar de enfermagem, um para cada 8 binômios, com
treinamento prévio e contínuo para atualização;
• Assistente social;
• Psicólogo;
• Nutricionista, entre outros.
População Atendida
Mãe
174
Com ausência de patologia que contraindique ou impossibilite o contato com
RN, que tem sido orientada sobre o alojamento conjunto durante o pré-natal.
Recém-nascido
O RN a termo, apropriados para Idade Gestacional e sem patologia, com boa

vitalidade, boa sucção, adequado controle térmico e sem risco de infecção (isto é, mãe
febril, recebendo antibiótico, bolsa rota há mais de 24 horas, RN nascido fora do centro
obstétrico).
Peso de nascimento superior a 2.500g menos de 4.000g.
Boletim de Apgar igual ou superior a 7 no primeiro minuto de vida.
Em caso de cesariana, o RN será levado para a mãe entre 2 e 6 horas após o
parto, respeitando-se as condições maternas.
Exclusão do RN
-Apgar abaixo de 7 no primeiro e no quinto minuto.

-RN com peso acima do percentil 90 ou abaixo do percentil 10 para a idade
gestacional.
-Malformação que impeçam a amamentação.
-Alto risco de infecção.
147
www.eduhot.com.br
-RN de mãe diabética.

-Icterícia precoce.
-Patologias diagnosticadas ao exame imediato.
Alimentação do RN
-Seio materno em livre demanda.

-Não oferecer bicos ou chupetas.
-Mamadeira de leite ou outra alimentação, só sob prescrição médica.
-Proibida amamentação cruzada
Atendimento da mãe e do RN no alojamento conjunto

175
O atendimento à binômia mãe-filho no Alojamento Conjunto constitui-se na
operacionalização da função educativa do sistema. Esse atendimento acontece de
forma contínua durante a internação e se dá de forma individualizada e em grupo.
Atendimento de enfermagem prestado de forma individual
Aqui descreveremos algumas ações que o enfermeiro pode realizar nesta

unidade, mas essas ações realizadas pelo enfermeiro podem sofrer influência do
serviço, do próprio profissional, e da clientela.
Ações de enfermagem no atendimento individual
-Receber a mãe no Alojamento Conjunto após sua alta no Centro Obstétrico.

-Avaliar suas condições físicas e emocionais.
-Fornecer a mãe informações precisas sobre as condições de seu filho no
momento de sua admissão no Alojamento Conjunto.
-Retornar com a mãe os dados já existentes em seu prontuário de modo a
esclarecê-los ou ampliá-los, quando necessário, e demonstrar-lhe que sua chegada
já estava sendo preparada com interesse pelo profissional.
-Colher dados pertinentes aos objetivos do Alojamento Conjunto, os quais
propiciam ações mais específicas à realidade da pessoa.
148
www.eduhot.com.br
-Esclarecer sobre as rotinas gerais da unidade, de modo a situá-la melhor no

ambiente.
-Esclarecer sobre os cuidados específicos, com dietas, higiene, medicação,
deambulação, etc., pontuando sempre estas orientações com os hábitos da mãe de
modo a integrá-la em suas experiências anteriores e expectativas.
-Esclarecer sobre objetivos gerais do Alojamento Conjunto.
-Avaliar, respeitando a opinião da mãe, a oportunidade de instalação do
Alojamento Conjunto.
-Trazer o RN para junto da mãe.
-Propiciar condições para que na mãe possa reconhecer seu filho, mostrando-
se disponível para auxiliá-la na amamentação ou situações que lhe pareçam difícil.
-Oportunizar que o pai participe nos encontros da enfermeira com a mãe,
incentivando-o a expressar suas opiniões.
-Realizar os primeiros cuidados com RN e orientar a mãe incentivando-a a
cuidar do filho, estendendo este estímulo à participação do pai sempre que este tiver
presente.
-Supervisionar os cuidados prestados pela mãe como trocas de roupas,
medidas de higiene, cuidados com o coto umbilical, avaliação da temperatura, etc.,
objetivando orientá-la e esclarecê-la em suas dúvidas.
-Orientar a mãe sobre os demais cuidados com os filhos: vestuários,
eliminações, avaliação da cor da pele, atividades, sono, profilaxia da dermatite
amonical, prováveis causas de choro, necessidades afetivas, encaminhamentos e
avaliações clínicas periódicas.
-Registrar nos prontuários da mãe e do RN as condições evidenciadas e
condutas tomadas de modo a fornecer as informações necessárias para ações de
outros profissionais da equipe.
-Acompanhar a evolução diária da paciente objetivando reforçar orientações e
detectar precocemente problemas clínicos e emocionais.
-Acompanhar a evolução diária do RN, incentivando a mãe a participar deste
acompanhamento com objetivo de que ela possa sentir-se capaz de conhecer e
avaliar seu filho, reconhecendo assim, também, situações onde necessitará da ajuda
do profissional de saúde para auxiliá-la no atendimento da criança.
-Preparar alta da mãe e do RN, revisando orientações dadas e fornecendo os
encaminhamentos necessários.
149
www.eduhot.com.br
Ações de enfermagem no atendimento em grupo
Esse tipo de atendimento visa à troca de experiências entre as mães e pais,

com a exposição de sentimentos em relação à maternidade e paternidade, e as
dificuldades que estejam enfrentando no cuidado com seus filhos.
Deve ser realizado pela equipe assistencial da Unidade de forma conjunta, de
modo a esclarecer aos participantes do grupo dúvidas sobre assuntos relacionados à
sua área de atuação.
O atendimento ao grupo deve ser feito de forma sistemática, de modo que,
mesmo com um tempo de internação menor, mãe e pai possam participar de um
encontro juntos.
Estabelecer um número de assuntos a serem abordados, incluindo:
amamentação, com suas vantagens e possíveis dificuldades, características
psicológicas e físicas do puerpério, atividade sexual no puerpério, anticoncepção, e
reforçar as orientações sobre as características e cuidados com o RN.
150
www.eduhot.com.br
REFERÊNCIAS
BARROS SM, Marin, H. F, Abraão ACFV. Enfermagem Obstétrica e Ginecológica:

guia para a prática assistencial. São Paulo: Roca, 2002. 178
BRANDEN, Pennie Sessler. Enfermagem materno-infantil: enfermagem prática. 2. ed.
Rio de Janeiro: Reichmann& Affonso editores, 2000.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Assistência pré-natal: manual técnico. 3. ed. Brasília, 2006.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gestação de alto risco: manual técnico. 4. ed. Brasília,
2000.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Urgências e Emergências maternas: guia para diagnóstico
e conduta em situações de risco de morte materna. 2. ed. Brasília, 2000.
MORAIS EM, FILHO FM. Medicina materna e perinatal. Rio de Janeiro: Revinter,
2000.
NEME, Bussamara, MARETTI, Milton. Obstetrícia Básica. 2. ed. São Paulo: Sarvier,
2000.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Assistência ao parto seguro: um guia prático,
1996.
REZENDE J, MONTENEGRO C. Obstetrícia Fundamental. 8.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1998.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica. 9. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
SMITH, RP. Ginecologia e obstetrícia de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2004.
ZIEGEL, EE, CRANLEY, MS. Enfermagem obstétrica. 8. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1986.
151
www.eduhot.com.br

62 D 8 B 2 CFF 2 B 7 e

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

62 D 8 B 2 CFF 2 B 7 e

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

62 D 8 B 2 CFF 2 B 7 e

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Enfermagem Obstétrica

BASES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR

O aparelho reprodutor feminino consiste em estruturas externas e internas.

A genitália externa, conhecida como vulva consiste em duas pregas carnudas

Estruturas Reprodutoras Internas

As estruturas internas consistem na vagina, útero, ovários e tubas ovarianas ou

A vagina tem a forma de um tubo e tem geralmente cerca de 10 centímetros de

O útero, um órgão muscular em formato de pera, tem cerca de 7,5 cm de

Sua região medular contém numerosos vasos sanguíneos e regular quantidade

ESTRUTURAS REPRODUTORAS INTERNAS

Fisiologia do sistema reprodutor feminino

A ovulação -- a liberação do óvulo pelo ovário - é o evento mais importante do

ovulação e isto resulta na descamação do endométrio como sangramento menstrual

A queda no FSH também induz o mecanismo de amadurecimento do folículo

HORMÔNIOS HIPOFISÁRIOS E OVARIANOS DO CICLO REPRODUTOR DA

A produção ovariana de estradiol cai abruptamente durante este intervalo antes

prontamente em sete dias. A anotação de dias "secos" ou sinais de muco durante a

A instalação da prenhez é precedida por fenômenos complexos biofísico-

Ovogênese: é o que dá origem ao gameta feminino, ou ovócito. A ovogênese

Captação Ovular e Fecundação: Deve-se a ejaculação, é depositada cerca de

Placenta: O desenvolvimento começa no momento da implantação, isto é, no

1) Metabólica: Principalmente no início da gestação, a placenta sintetiza

O diagnóstico de gravidez vem se tornando cada vez mais precoce e seguro.

falha menstrual. O diagnóstico de gravidez pode ser dividido em diagnóstico clínico,

confirmam-se a apresentação, a posição e sua variedade. Por último, verificam-se as

O diagnóstico de gravidez é obtido por meio de aumento dos índices de

O diagnóstico ultrassonográfico consiste em visualizar o saco gestacional/

Durante a gravidez várias mudanças ocorrem no corpo da mulher.

Os trimestres são um meio conveniente de medir a gravidez. Entretanto, eles

Vai da 13ª à 24ª semana. No início desse trimestre, o útero em expansão

- Os seios podem formigar e ficar doloridos.

Durante este trimestre (da 25ª semana em diante), o feto em crescimento

- À medida que o feto cresce e o abdome aumenta de tamanho, as

O peso do útero aumenta cerca de 20 vezes durante a gravidez, de cerca de

uma distensão incomum da pele abdominal e a retenção hídrica e o edema

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA RISCO GESTACIONAL

(a) Características individuais e condições sociodemográficas

(c) Doenças obstétricas na gestação atual;

Pode-se observar abaixo, as situações de risco, que devem ser abordadas em

Fatores de risco na gravidez 23

1- Características individuais e condições socioeconômicas:

2- História reprodutiva anterior:

3- Doença obstétrica na gravidez atual:

De acordo com suas características particulares, as gestantes de alto risco

exageradamente é prejudicial tanto para a mãe quanto para o feto, inclusive em

A Organização Mundial de Saúde (OMS), por intermédio de sua comissão de

por meio da utilização dos conhecimentos técnico-científicos existentes e dos meios

i) Sistema eficiente de referência e contra referência;

A consulta pré-natal permite identificar doenças que já estavam presentes no

• Preparar a mulher para a maternidade, proporcionando informações

FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ

FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ

Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-

• O cartão da gestante, com a identificação preenchida, o número do

SISPRENATAL, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre

É importante enfatizar que uma informação essencial que deve constar

CALENDÁRIO DE ATENDIMENTO PRÉ-NATAL

Observação: o intervalo entre duas consultas não deve ultrapassar 8 semanas.

Para uma gestante sem fatores de risco detectados, estabelece-se que, no