Esse caderno pertence a:

Em caso de perda, ligue para:

Autor
Dr. Daniel Boczar

Coautora
Thainá Moreira Lins Sant’Ana

Revisores
Francisco Lins; Andre Salai; Caio Nunes; Carolina Farias;
Diogo Lobão; Felipe Ferreira; Giselle Raitz; Gabriela
Cinotto; Kayo Henrique Fernandes; Luis Guilherme
Teixeira dos Santos; Luiz Gustavo O. Brito; Maria Clara
Pereira; Leonardo Clemant; Leonardo Sanches; Paulo
Sanjuan; Rafael Ramalho; Thiago Camara Leite; Thayane
Lemes; Roberta Teixera Tallarico; Rafael Carvalho.
Objetivos de aprendizagem:
Data Compromisso
Este caderno pro bolso do jaleco é dedicado a todos aqueles
que colaboram direta ou indiretamente na formação de mé-
dicos brasileiros. Em especial, ao mestre Prof. Dr. Dilton Men-
donça, chefe do serviço de pediatria do Hospital Geral Rober-
to Santos, que marcou minha formação com seu exemplo de
vida, compromisso e respeito aos pacientes. Espero que esta
iniciativa cresça e contribua para a qualidade do atendimento
médico em nossa comunidade.
Bom aprendizado!

Dr. Daniel Boczar

AVISO: Esforçamo-nos para assegurar a qualidade deste

material, mas nem os autores nem a Sanar garantem a
precisão das informações deste caderno. Uma consulta
detalhada em uma literatura médica atualizada deverá
ser feita antes de instituir qualquer conduta em pacientes.
SUMÁRIO
ANAMNESE E EXAME FÍSICO......................................................... 13
PRONTUÁRIO E PRESCRIÇÕES.....................................................25
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES.......................................................33
PROCEDIMENTOS.............................................................................41
SUPORTE DE VIDA..........................................................................48
OBSTETRÍCIA.....................................................................................52
PEDIATRIA......................................................................................... 60
CIRURGIA........................................................................................... 65
AMBULATÓRIO..................................................................................72

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Dicas para se destacar
1. Ao abordar um paciente, cumprimente-o com um aperto
de mão e apresente-se pelo nome e função.
2. Converse com o paciente olhando nos olhos e sempre
peça licença antes de examiná-lo, mantendo-o informado
do que irá fazer.
3. Anote e chame o paciente e acompanhantes pelo nome.
4. Construa uma relação de parceria com seu paciente e
mantenha-o sempre informado sobre o estado de saúde
e tratamento.
5. Seja empático com o paciente expressando que compre-
ende os sentimentos dele (frustração, raiva, medo, ansie-
dade etc.).
6. Informe-se sobre os hobbies do paciente dentro e fora do
hospital (Ex.: livros, filmes e músicas que vocês gostam em
comum).
7. Estude sobre a doença e o tratamento de seus pacientes.
8. Anote as pendências e os principais pontos do tratamento
do seu paciente e corra atrás deles certificando-se que
tudo será feito o mais rápido possível.
9. Pondere a situação social do seu paciente ao tomar suas
condutas.
10. Não utilize celular na presença do paciente.
11. Ao apresentar o caso para colegas/professores na pre-
sença do paciente, apresente-os a ele e tranquilize-o
informando que vão conversar usando termos médicos
e em seguida você explicará para ele numa linguagem
acessível.
12. Desenvolva uma postura exemplar e cuide de sua autoi-
magem entre pacientes, colegas e amigos.
13. Jamais discuta com um colega em público. Em caso de
discordância, converse em particular com a pessoa.
14. Busque feedbacks do seu trabalho e faça periodicamente
uma autorreflexão do que poderia desempenhar de forma
mais eficiente no seu atendimento médico.
15. Inspire-se no que existe de melhor dentro e fora do Brasil.
Jamais veja com naturalidade exemplos de descaso, mal-
trato e falta de assistência. Nossos pacientes merecem
o melhor. Quem se habitua ao errado, fará eternamente
errado.
ANAMNESE E
EXAME FÍSICO
Anamnese
1. Identificação: nome; idade; sexo; cor; estado civil; profis-
são; naturalidade; residência; religião.
2. Queixa principal: motivo que trouxe o paciente ao médico
nas palavras dele; evitar escrever “rótulos diagnósticos’’.
3. História da doença atual: começar com uma pergunta
aberta e depois focar para obter: início; duração; frequên-
cia; fatores precipitantes; sintomas associados; fatores de
melhora e piora; episódios prévios; progressão dos sinto-
mas; situação no momento atual.
4. História médica passada: antecedentes fisiológicos: his-
tória obstétrica; gestação e nascimento; desenvolvimento
neuropsicomotor; imunizações; desenvolvimento sexual;
história menstrual; métodos contraceptivos; história se-
xual e hábitos fisiológicos. Investigar doenças preexisten-
tes do paciente, que existiam antes da doença atual que
motivou a consulta médica. Antecedentes patológicos:
doenças comuns da infância e da vida adulta; alergias;
cirurgias prévias; traumatismos; transfusões sanguíneas;
internações hospitalares eletivas ou emergenciais.
5. Histórico familiar: doenças e mortalidade de pais, irmãos
e tios. Se falecidos: qual a causa da morte e a idade?
Questionar: enxaqueca, diabetes, tuberculose, hiperten-
são, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronaria-
na, acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlceras pép-
ticas e varizes. Caráter hereditário ➡ Hemofilia, anemia
falciforme, rins policísticos. Doenças mentais; sintomas em
familiares também presentes na queixa atual do paciente.
6. Histórico social: alimentação; habitação; ocupação atual
e anterior; atividades físicas; condições socioeconômicas;
condições culturais; vida conjugal e familiar.
7. Medicações: nome, dose, frequência, duração, motivo,
assiduidade à prescrição e disponibilidade para obtê-la.
8. Tabaco/Álcool/Drogas: tipo, quantidade, frequência, du-
ração, reações e tratamento.

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9. Revisão dos Sistemas:
• Geral: febre; astenia; alterações do peso; sudorese; ca-
lafrios; cãibras.
• Pele: alterações na pele, cabelo, unhas, coceiras, dor, nó-
dulos; rashes.
• Crânio/Face: dor; alterações dos movimentos; tumora-
ções; pulsações anormais.
• Olhos: dor ocular e cefaleia; sensação de corpo estra-
nho; queimação ou ardência; lacrimejamento; sensação
de olho seco; xantopsia, iantopsia, cloropsia; diminuição
ou perda da visão; diplopia; fotofobia; nistagmo; escoto-
mas; secreção; alucinações visuais.
• Ouvidos: dor; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos;
vertigem.
• Nariz e Cavidades paranasais: dor; espirros; obstrução
nasal; epistaxe; dispneia; diminuição/aumento/alteração
do olfato; cacosmia; parosmia; alterações da fonação.
• Boca, garganta e pescoço: sialose; halitose; dor; dor de
garganta; disfagia; tosse; pigarro; alterações da voz; san-
gramento; inchaço.
• Parede torácica: dor; alterações no formato do tórax;
dispneia.
• Mamas: dor; nodulações; secreção mamilar.
• Traqueia, Brônquios, Pulmões e Pleuras: dor; tosse;
expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cor-
nagem.
• Diafragma e Mediastino: dor; soluço; dispneia.
• Coração e grandes vasos: dor; palpitações; dispneia;
tosse e expectoração; chieira; hemoptise; desmaio; alte-
rações do sono; cianose; edema; astenia.
• Gastrointestinal: apetite; dor abdominal; náusea; vô-
mito; indigestão; disfagia; icterícia; alterações nas fezes
(frequência aumentada/diminuída, consistência, cheiro,
coloração, sangramento, muco).
• Genitália feminina: alterações menstruais (frequência,
duração, dor, intensidade do sangramento); prurido; fo-
gacho; complicações em gestações anteriores; abortos;
menarca; data da última menstruação; método contra-
ceptivo;
• Genitália masculina: dor no pênis; dor e massas testi-
culares; hérnias.
• Urinário: frequência; urgência urinária; poliúria; disúria; he-
matúria; noctúria; incontinência; cálculos renais; infecções.
• Vascular: edema em pernas; claudicação; varizes; trom-
boses; embolias.
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 • Musculoesquelético: fraqueza muscular; dor; inchaço
nas articulações; limitação de movimento; instabilidade;
hiperemia; artrite; gota.
• Neurológico: perda de sensibilidade; choques; tremores;
fraqueza; paralisia; desmaio; convulsões.
• Hematológico: anemia; sangramentos; petéquias; púr-
puras; transfusões.
• Endócrino: intolerância ao frio ou calor; sudorese; poliú-
ria; polidipsia; polifagia.
• Psiquiátricos: alterações de humor; ansiedade; depres-
são; tensão; alterações na memória.

Exame Físico
1. ECTOSCOPIA
Estado geral e nutricional (bom/mau/regular). Orien-
tação do paciente ao tempo e espaço. Colaboração ao
exame médico (ativo/irresponsivo, colaborativo/não-co-
laborativo). Padrão respiratório (com/sem sinais de des-
conforto respiratório). Mucosas (palidez/corado; hidrata-
do/desidratado; cianótico/acianótico; ictérico/anictérico).
Fácies atípica/típica.

2. SINAIS VITAIS
Pressão arterial; frequência cardíaca; frequência respi-
ratória; temperatura axilar; peso; altura; índice de massa
corporal (IMC).

3. PELE, MUCOSAS E ANEXOS

Coloração (cianose, icterícia); distribuição de pelos; unhas;
turgor; textura; temperatura; umidade da pele (resseca-
mento, oleosidade, sudorese).

4. CABEÇA
• Crânio: tamanho; presença de lesões e cistos; caracterís-
ticas dos cabelos; pontos dolorosos; tumorações.
• Face: inspeção: alterações na coloração e tumores; pal-
pação: avaliar dor e sensitividade bilateral.
• Olhos: inspecionar os globos oculares, córnea, escleró-
tica; tamanho pupilas e sua reação a luz; inspecionar e
palpar as pálpebras; verificar a acuidade visual;
• Fossas nasais: inspecionar a forma, o tamanho e a pre-
sença de inflamações.

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 • Ouvido: inspecionar externamente (alteração de pele,
massas e secreção); palpar ouvido externo e mastoide
avaliando presença de dor; examinar canal auditivo e
membrana timpânica com otoscópio; avaliar audição
com testes de Rinne e Weber (diapasão).
• Boca: inspecionar mucosa, dentes, úvula, amígdalas, lín-
gua (em cima, embaixo e lateral). Obs.: inspecionar com
luz, solicitando para abrir a boca, colocar a língua pra
fora, falar “ahhh” e elevar a língua.

5. PESCOÇO
• Inspeção: desvios de traqueia; contratura muscular.
• Palpação: glândula tireoide (consistência e nodulações);
linfonodos.

6. CARDIOVASCULAR
• Manifestações comuns das doenças cardiovasculares:
dispneia; fadiga; precordialgia; palpitações; desmaio;
edema; cianose. Importante avaliar: sinais vitais; nível de
consciência; perfusão periférica; coloração das extremi-
dades; estase de jugular; edema; ascite.
• Inspeção/palpação: localizar Ictus cordis (normal: 5º
Espaço intercostal esquerdo na linha médio-clavicular.
Cardiomegalias: deslocado para baixo e para esquerda
próximo à linha axilar). Buscar frêmitos, pulsações epi-
gástrica, supraesternal e jugular. Palpar pulsos.
Obs.: pulso parvus tardus: baixa amplitude (estenose
de valva aórtica); pulso em martelo d’água: grande am-
plitude (insuficiência de valva aórtica).
• Ausculta
» Foco aórtico: 2º EIC direito na linha paraesternal direita.
» Foco pulmonar: 2º EIC esquerdo na linha paraesternal
esquerda.
» Foco tricúspide: 4º ou 5º EIC esquerdo na linha paraes-
ternal esquerda.
» Foco mitral: 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular
esquerda.

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Bulhas cardíacas
B1: fechamento das valvas tricúspides e mitral (“TUM’’).
B2: fechamento das valvas pulmonar e aórtica (“TA’’).
B3: início da diástole; som auscultado imediatamente de-
pois de B2.
B4: final da diástole; som de ‘’galope’’ auscultado imedia-
tamente antes de B1.

B1 B2 B1 B2
Tum Ta Tum Ta

B1 B2 B3 B1 B2 B3
Tum Ta Tu Tum Ta Tu

B4 B1 B2 B4 B1 B2
Tu Tum Ta Tu Tum Ta

Sopros
Sistólico: estenose aórtica ou insuficiência mitral/tricúspide.
Diastólico: insuficiência aórtica ou estenose mitral/tricús-
pide.

Radiação do sopro
Axila: insuficiência de valva mitral.
Carótida: estenose de valva aórtica.

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7. RESPIRATÓRIO
• Inspeção: comparar ambos os lados do tórax analisan-
do a forma (tórax em tonel, funil, peito de pombo (pectus
carinatum) e cifoescoliose torácica), tiragem intercostal
e respiração paradoxal; determinar frequência e ritmo
respiratório.
• Palpação: traqueia: massas e desvios; tórax: amplitude
dos movimentos.
• Percussão: som claro pulmonar/maciço/timpânico.
• Ausculta: ruídos respiratórios: murmúrio vesicular (bem
distribuído/reduzido em algum segmento); ruídos ad-
ventícios: roncos, sibilos, cornagem, atrito pleural e sons
crepitantes.

Pontos de Ausculta

Alterações Semiológicas
Desvio de
Murmúrio Frêmito Percussão
traqueia

Derrame Para longe

⬇ ⬇ Maciço
pleural (se grande)

Atelectasia ⬇ ⬇ Maciço Para perto

Pneumotórax Hipertim-
⬇ ⬇ -
simples pânico

Pneumotórax Hipertim-
⬇ ⬇ Para longe
hipertensivo pânico

Consolidação ⬇ ⬆ Maciço -

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8. ABDOMINAL
• Inspeção: forma (plano/globoso), cicatrizes, circulação
colateral, estrias, varizes, pulsação, abaulamentos e he-
matomas (Gray-Turner: flancos; Cullen: periumbilical).
• Ausculta: ruídos hidroaéreos (presente/ausente/aumen-
tado); sopros em focos arteriais (artéria aorta e renal).
• Percussão: timpânico/submaciço/maciço; delimitação
da macicez hepática.
• Palpação: indolor/doloroso à palpação superficial e
profunda; presença/ausência de visceromegalias; pre-
sença/ausência de massas palpáveis; espaço de Traube
livre (baço); ascite (sinal do piparote positivo/negativo);
fígado (tamanho, superfície (lisa/irregular), borda (fina/
cortante/romba) consistência (mole/endurecida). Obs.:
inicie a palpação pelo ponto mais distante da dor referi-
da pelo paciente.
• Manobras e sinais
» Murphy: tosse ou inspiração profunda durante palpa-
ção do quadrante superior direito ➡ Dor e interrupção
da inspiração (colecistite).
» Blumberg: palpação do quadrante inferior direito no
ponto de McBurney ➡ Dor durante a descompressão
(apendicite).
» Rovsing: palpação do quadrante inferior esquerdo ➡
Dor referida em quadrante inferior direito (apendicite).
» Obturador: rotação interna da perna direita com o jo-
elho flexionado. ➡ Dor referida em quadrante inferior
direito (apendicite).
» Giordano: punho percussão lombar ➡ dor (pielonefrite).

Regiões do abdome:
1. Hipocôndrio direito.
2. Epigástrico.
3. Hipocôndrio esquerdo.
4. Flanco direito.
5. Mesogástrio.
6. Flanco esquerdo.
7. Fossa ilíaca direita.
8. Hipogástrio.
9. Fossa ilíaca esquerda.

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AMBULATÓRIO
Hipertensão
Diagnóstico:
Visita 1
Medida da Pressão Arterial

PA≥140/90 com
Emergência / PA≥140/90 com
RCV alto Sim
Urgência hipertensiva RCV baixo/médio
Ou PA ≥ 180/110

Diagnóstico
Encaminhar pra de HAS
serviço de urgência

Reavaliação - Visita 2

Pressão do OU OU
MAPA MRPA
consultório

<140/90 PA vigília <135/85 <135/85

• Normotensão • Hipertensão do aven-
• Hipertensão do aven-
• MAPA/MRPA na sus- tal branco
tal branco
peita de hipertensão
mascarada PAS 24h >130 ou PAD PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85
PAS>140 ou PAD>90 24h >80 • Diagnóstico de HAS
• Hipertensão • Diagnóstico de HAS
• MAPA/MRPA na sus-
peita de hipertensão
do avental branco

*HAS, Hipertensão Arterial Sistêmica; RCV, Risco Cardiovascu-

lar; PA, Pressão Arterial; MAPA, Monitorização Ambulatorial de
Pressão Arterial; MRPA, Monitorização Residencial de Pressão
Arterial.

Classificação
PA sistólica PA diastólica

Normal ≤120 ≤80

Pré-hipertensão 121-139 81-89
HAS estágio 1 140-159 90-99
HAS estágio 2 160-179 100-109
HAS estágio 3 ≥180 ≥110

PA: Pressão Arterial; HAS, Hipertensão Arterial Sistêmica

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Fatores de risco cardiovascular:
• Idade (homem > 55 e mulher > 65)
• Tabagismo
• Dislipidemia (Triglicérides > 150 mg/dL; LDL > 100 mg/dL;
HDL < 40 mg/dL)
• Diabetes
• História familiar de doença cardiovascular prematura (In-
farto agudo do miocárdio ou AVC pai/irmão < 55 ou mãe/
irmã < 65 anos).
Exames de rotina:
• Eletrocardiograma
• Plasma: Glicemia de jejum; Colesterol total, HDL e triglicéri-
des; Potássio;
• Creatinina; Ácido úrico
• Sumario de urina
• Ritmo de filtração glomerular estimado
Obs.: LDL= colesterol total − (HDL + (triglicérides÷ 5))
Tratamento:
Metas:
• Estágio 1 e 2, com risco cardiovascular baixo e moderado e
HA estágio 3 ➡ < 140/90 mmHg
• Estágio 1 e 2 com risco cardiovascular alto ➡ < 130/80 mmHg
Recomendações:
• Modificações do estilo de vida (indicado a todos os hi-
pertensos)
» Peso: manter IMC < 25 antes dos 65 anos ou IMC < 27 após
65 anos
» Circunferência abdominal: mulheres < 80 cm e homens e < 94 cm;
» Dieta DASH
» Restrição do consumo de sódio: até 2g de sódio, equiva-
lente a 5g de cloreto de sódio.
» Moderação no consumo de álcool: mulheres (ou pessoas
de baixo peso) até 1 dose/dia e homens até 2 doses/dia.
» Exercício: no mínimo 30 min/dia de atividade física mo-
derada, de forma continua (1x30min) ou acumulada
(2x15min ou 3x10min) em 5 a 7 dias da semana. Sugestões:
andar, correr, nadar, dançar, etc. Atividade moderada é
definida pela maior intensidade pra sentir cansaço sem
ficar ofegante (ainda conseguindo conversar).
• Terapia farmacológica:
» Estágio 1 e risco cardiovascular moderado ou baixo
(aguardar 3-6 meses pelo efeito de modificações do estilo
de vida);
» PA 130-139/85-89 mmHg e doença cardiovascular preexis-
tente ou alto risco cardiovascular.
74
 Tratamento da
Hipertensão

Estágio 1 + RCV Alto

Estágio 1 + RCV Baixo/moderado
Estágio 2 e 3

MEV + Monoterapia:
Diurético
MEV + Combinações:
IECA
2 fármacos de classes diferentes
BRA
em doses baixas
Bloqueador dos canais de cálcio
Betabloqueador (casos específicos)

Não atingiu metas ou

efeitos colaterais intoleráveis?

• Aumentar dose • Aumentar dose

• Associar 2ª medicação • Associar 3ª medicação
• Trocar medicação • Trocar combinação

Não atingiu metas?

• Acrescentar outros anti-hipertensivos

• Investigar causas de hipertensão secundárias (ex: Hiperaldosteronismo);
• Doença renovascular, Feocromocitoma; Hiper/hipotireoidismo; Síndrome
de Cushing

*RCV, Risco Cardiovascular; MEV, modificações de estilo de

vida; IECA, Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensi-
na; BRA, Bloqueador dos Receptores da angiotensina II.

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Diabetes Mellitus
Sintomas:
• Polidipsia.
• Polifagia.
• Poliúria.
• Perda de peso.
Indicação de rastreamento:
• > 45 anos
• IMC > 25
• Hipertensos
• Histórico familiar de diabetes.
Exames:
• Glicemia aleatória:
≥ 200 mg/dL ➡ Diabetes
140-199 mg/dL ➡ Investigar
• Glicemia em jejum:
≥ 125mg/dL ➡ Diabetes
100-124 mg/dL ➡ Pré-diabetes
< 100 ➡ Normal
• Glicemia pós-prandial com 120 minutos (usar 75g de glicose):
≥ 200 ➡ Diabetes
140-200 ➡ Pré-diabetes
<140 ➡ Normal
• HbA1c* (hemoglobila glicada):
≥ 6.5% ➡ Diabetes
5.8-6.4% ➡ Pré-diabetes
≤5.7% ➡ Normal
*informa a glicemia dos últimos 3 meses.
Conduta terapêutica inicial:
• HbA1c < 7,5% ou Glicemia < 200 mg/dL ou sintomas leves:
Modificações do estilo de vida (MEV) + Metformina.
• HbA1c 7,5-9,0% ou Glicemia 200-299 mg/dL ou sintomas mo-
derados: MEV + Metformina + 2ª medicação hipoglicemiante.
• HbA1c > 9,0% ou Glicemia > 300 mg/dL ou sintomas signi-
ficativos: MEV + Metformina + Insulina ou agonista do GLP1.
• HbA1c < 9,0% ou Glicemia > 300 mg/dL + desidratação e /
ou cetose: hospitalização para correção glicêmica (solução
de insulina venosa), reposição/correção hidroeletrolítica.
Obs.: Metformina é contraindicada em pacientes com doença
renal crônica, insuficiência cardíaca, e doença hepática. Pio-
glitazona é contraindicada em pacientes com insuficiência
cardíaca.
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