GESF

Machine Translated by Google
Glomeruloesclerose segmentar focal

Avi Z. Rosenberg*† e Jeffrey B. Kopp*†
Resumo
A glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) é uma das principais causas de doença renal em todo o mundo. A etiologia presumida
da GESF primária é um fator plasmático com responsividade à terapia imunossupressora e risco de recorrência após transplante renal
– características importantes da doença. Em contraste, a GESF adaptativa está associada à carga de trabalho excessiva do néfron
devido ao tamanho corporal aumentado, capacidade reduzida do néfron ou hiperfiltração glomerular única associada a certas doenças.
*Departamento de
GESF associada a medicamentos. Dados emergentes suportam a identificação de uma sexta categoria: GESF associada ao alelo de
Patologia, John
risco APOL1 em indivíduos com ascendência subsaariana. A classificação de um determinado paciente com GESF baseia-se na Hopkins Medical
integração dos achados da história clínica, exames laboratoriais, biópsia renal e, em alguns pacientes, testes genéticos. A biópsia renal Instituições,
pode ser útil, com pistas fornecidas por características na microscopia óptica (por exemplo, tamanho glomerular, variante histológica da Baltimore, Maryland; e
†
Doenca renal
GESF, alterações tubulares microcísticas e hipertrofia tubular), imunofluorescência (por exemplo, para descartar outras glomerulopatias
Seção, Rim
primárias) e microscopia eletrônica (por exemplo, , extensão do apagamento do processo podócito, transformação microvilosa do Ramo de Doenças,
podócito e inclusões tubuloreticulares). Uma avaliação completa da histologia renal é importante para estabelecer o cenário Instituto Nacional de
parenquimatoso da glomeruloesclerose segmentar, distinguindo a GESF associada a uma das muitas outras doenças glomerulares da Diabetes e
síndrome clínico-patológica da GESF. O teste genético é benéfico em contextos clínicos específicos. A identificação da etiologia da Digestivo e renal
Doenças, Nacional
GESF orienta a seleção da terapia e fornece informações prognósticas. Muito progresso foi feito em nossa compreensão da GESF, Institutos de Saúde,
mas importantes questões pendentes permanecem, incluindo a identidade do fator plasmático que se acredita ser responsável pela Betesda, Maryland
GESF primária, o valor da implementação rotineira de testes genéticos e a identificação de intervenções terapêuticas mais eficazes e
menos tóxicas para FSGS. Correspondência: Dra.
Jeffrey B. Kopp, Seção
de Doenças Renais,
Clin J Am Soc Nephrol 12: 502–517, 2017. doi: 10.2215/CJN.05960616 Instituto Nacional de
Diabetes e Doenças
Digestivas e Renais,
10 Center Drive,
Introdução A difícil de determinar dadas as grandes variações globais nas Bethesda, MD
glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) é a principal causa indicações, acessibilidade e suporte patológico para biópsia renal. 20892-1268. E-mail:
glomerular de DRT nos Estados Unidos. GESF refere-se a um McGrogan et ai. (15) revisaram a literatura publicada de todo o jbkopp@nih.gov
padrão histológico que é uma característica de talvez seis mundo e relataram que as taxas de incidência anual variaram de
etiologias subjacentes distintas que compartilham um tema comum 0,2 a 1,8/100.000 habitantes por ano. A Austrália, com uma
de lesão e depleção de podócitos. O diagnóstico e a avaliação da política liberal de biópsia, teve uma das maiores incidências de
GESF dependem da integração da história clínica (história familiar, GESF (15,16). Um estudo de base populacional no sudoeste dos
história de nascimento, pico de peso e massa corporal e uso de Estados Unidos examinou 2.501 biópsias renais de adultos
medicamentos), achados laboratoriais clínicos (albumina sérica, realizadas entre os anos de 2000 e 2011 (17). Ao longo dos 12
proteína urinária e sorologias virais) e histopatologia renal. A anos estudados, a GESF foi o diagnóstico mais comum (39% das
proteinúria pode estar na faixa nefrótica ou subnefrótica. Crítica é biópsias), com taxa de incidência crescente (de 1,6 para 5,3
a eliminação de outras doenças sistêmicas ou doenças renais pacientes por milhão).
primárias que possam resultar em uma apresentação semelhante.
Muitas revisões cobrem vários aspectos da GESF e incluem Embora a taxa média de incidência tenha sido de 2,7 pacientes
revisões abrangentes (1–4), mecanismos da doença (5–8), doença por milhão, houve uma significativa predileção racial/étnica. As
pediátrica (9), aspectos imunológicos (10), tratamento em crianças taxas de incidência de GESF são geralmente maiores em homens,
(11) e tratamento em adultos ( 12-14). Nós nos concentramos sendo aproximadamente 1,5 vezes maiores do que em mulheres.
aqui em uma abordagem prática para a avaliação da GESF em Em 2004, Kitiyakara et al. (18) observaram uma tendência de
bases clínicas e histopatológicas no contexto de nossa duas décadas de aumento da DRT atribuída à GESF nos Estados
compreensão atual dos mecanismos e da genética da doença. Unidos. As taxas de incidentes, expressas em pacientes por
milhão, foram de 6,8 em negros, 3,7 em hispânicos e 1,9 em
brancos. O aumento da prevalência da GESF também foi
observado em outras populações. Na Nigéria, a principal causa
de síndrome nefrótica mudou de malária quartã (ca. 1960) para
Epidemiologia e carga global A prevalência GN membranoproliferativa (ca. 1980) para GESF (presente) (19).
da GESF, em relação a outros diagnósticos de doenças Os fatores responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência
glomerulares, parece estar aumentando em todo o mundo, e é da GESF são amplamente desconhecidos. Parte do aumento é
um dos principais contribuintes para a doença renal terminal. No provavelmente atribuível ao melhor reconhecimento
entanto, a incidência absoluta e prevalência de GESF são
502 Copyright © 2017 pela Sociedade Americana de Nefrologia www.cjasn.org Vol 12 de março de 2017
Clin J Am Soc Nephrol 12: 502–517, março de 2017 FSGS, Rosenberg et ai. 503
(particularmente onde as indicações para biópsia renal estão se ampliando Juntando a suscetibilidade genética, fatores fisiopatológicos, história
e o procedimento está mais disponível). Pode haver um aumento absoluto clínica e resposta à terapia (resumidos na Tabela 1), acreditamos ser útil
na incidência de GESF adaptativa agravada por obesidade e inflamação agrupar a GESF em seis formas clínicas (Figura 1, Tabela 2). Estas incluem
crônica, mas faltam dados epidemiológicos. duas formas comuns (GESF primária e GESF adaptativa) e três formas
menos comuns (GESF genética de alta penetrância, GESF mediada por
Entre as doenças nefróticas primárias, a GESF tem maior probabilidade vírus e GESF associada a medicamentos) (24). As evidências estão
de progredir para DRT. Dentro das categorias FSGS, dados emergentes aumentando para considerar outra forma – FSGS associado ao APOL1
indicam que uma associação com APOL1 define um grupo com maior (discutido abaixo).
probabilidade de progredir para ESRD. As variantes histológicas prenunciam
o resultado com taxas variáveis de progressão (variante colapsante maior Com relação à GESF primária, alguns prefeririam o termo GESF idiopática;
que a não especificada [NOS] maior que a lesão da ponta). ambos são definidos como uma doença que surge espontaneamente ou é
de causa desconhecida, e consideraríamos esses termos como
intercambiáveis.
Classificação
A classificação da GESF é multifacetada e inclui considerações
Histopatologia
fisiopatológicas, histológicas e genéticas. Historicamente, as lesões glomerulares degenerativas da GESF foram
D'Agati et ai. (20) propuseram inicialmente que a GESF fosse dividida em aquelas observadas na progressão da doença de lesões mínimas (MCD;
formas primária (idiopática) e secundária. O último pode ser considerado anteriormente nefrose lipóide), e posteriormente observou-se que esses
como incluindo formas familiares/genéticas, formas associadas a vírus, pacientes tinham um curso clínico acelerado (25,26). Em contraste com
formas induzidas por drogas e formas mediadas por respostas estruturais- MCD, os glomérulos FSGS mostram solidificação segmentar do tufo
funcionais adaptativas (ou seja, no cenário de redução congênita ou glomerular. Cicatrizes tubulointersticiais indicativas de doença glomerular
adquirida da massa renal/complemento de néfrons). A resposta clínica e o também podem ser observadas. Não é incomum que uma biópsia com
prognóstico podem estar relacionados com a variante histológica, mais alterações glomerulares mínimas possa ter dano tubulointersticial, sugerindo
notavelmente a resposta glicocorticóide da lesão da ponta e a natureza que a GESF pode estar presente em glomérulos não amostrados.
agressiva e implacável das variantes em colapso (21,22). É com isso em
mente que as variantes são incluídas nos relatórios de patologia padrão. A distinção entre MCD e GESF é crítica, pois ambas apresentam
Mais recentemente, os esforços para identificar os fatores genéticos da proteinúria, lesão de podócitos e depósitos imunes mínimos. Para que a
GESF em populações de risco ganharam força, com a adição mais recente biópsia exclua a GESF como causa da síndrome nefrótica e avalie o grau
incluindo a variante genética APOL1 como uma importante associação com de envolvimento cortical, é necessária uma amostragem cortical renal
a GESF em indivíduos da África Subsaariana. adequada. O envolvimento dos glomérulos nos processos glomerulares
focais segue uma distribuição binomial e, portanto, para a doença focal,
mais glomérulos são necessários para
descida com FSGS (23).
Tabela 1. Dados relevantes na avaliação de um paciente com diagnóstico histológico de GESF
Histórico clínico relevante Dados de Laboratório Achados de biópsia renal
História familiar de doença renal Albumina sérica antes da terapia Variante histológica FSGS
Peso ao nascer, idade gestacional em Relação proteína/creatinina na urina Tamanho glomerular (glomerulomegalia)
nascimento, cardiopatia congênita
cianótica
Anemia falciforme Alteração na proteína da urina Microscopia eletrônica: extensão do
proporção de creatinina após o máximo apagamento do processo do pé;
terapia com renina-angiotensina- transformação de podócitos em microvilosidades
aldosterona e restrição dietética de
sódio
História compatível com refluxo Alteração na relação proteína/ Microscopia eletrônica:
nefropatia ou insuficiência renal creatinina na urina após terapia inclusões tubuloreticulares em
massa imunossupressora células endoteliais glomerulares (efeito
IFN)
Pico e índice de massa corporal atual:
obesidade, desenvolvimento muscular
extremo
Infecção viral: HIV, citomegalovírus
Medicação, passada ou presente: IFN,
lítio, bifosfonato, abuso de androgênios,
uso crônico de drogas nefrotóxicas
Modificado de Kopp (24), com permissão.

504 Clinical Journal da Sociedade Americana de Nefrologia
Figura 1. | Histopatologia da doença de lesões mínimas e glomeruloesclerose segmentar focal. A doença de lesão mínima mostra glomérulos patentes na
ausência de cicatriz túbulo-intersticial (mancha de prata, 340). A tiplesão representa a adesão afocal do tufo glomerular à cápsula de Bowman próximo à
decolagem do túbulo proximal (coloração de prata, 3400). As formas mais comuns de GESF observadas na GESF adaptativa e em todas as etiologias da GESF
são a variante perihilar (ácido periódico – coloração de Schiff, 340) e o padrão não especificado de outra forma (coloração de prata, 3400). A variante mais
distinta é a variante colapsante (glomerulopatia colapsante; mancha de prata, 340). Um exemplo específico de variante em colapso pode ser apreciado no
cenário de inclusões tubuloreticulares endoteliais observadas na análise ultraestrutural. Estes podem ser observados em estados elevados de IFN, incluindo
infecção viral e IFN exógeno. A ponta de seta vermelha indica a resposta relativa à terapia e a propensão de progressão dessas várias formas, com a doença
de alteração mínima e a lesão da ponta sendo mais responsivas e menos progressivas e a glomerulopatia colapsante sendo mais resistente à terapia e progredindo rapidame
observar um glomérulo afetado (27,28). Há também propensão envolvimento. Isso sugere cautela ao fazer recomendações de
zonal para GESF, de modo que os glomérulos justamedulares/ tratamento com base na extensão dos
córtex interno são os primeiros afetados, progredindo para envolver glomérulos (Figura Suplementar 1).
o córtex externo em um estágio posterior da doença (24). Fogo et A classificação de Columbia da GESF reconheceu cinco padrões
ai. (29) mostram ainda que a focalização das lesões escleróticas é morfológicos, todos envolvendo a obliteração dos lúmens capilares
maior em crianças do que em adultos, sugerindo a necessidade de e, na maioria das vezes, com boa reprodutibilidade entre
amostragem mais abrangente. Padrões de coloração diferenciais observadores independentes (20,32) (Figura 2). Duas formas
para sin aptopodina (30) e distroglicano (31) podem distinguir MCD distintas são a lesão da ponta e a variante em colapso. As lesões
sensível a esteróides versus MCD resistente a esteróides da ponta afetam a porção do tufo glomerular justaposta ao polo
(provavelmente FSGS não amostrado) e FSGS. tubular. Anormalidades incluem adesão à cápsula de Bowman na
Um estudo de simulação destacou duas questões com relação ponta, hipercelularidade, presença de células espumosas e/ou
ao rendimento diagnóstico de biópsias renais em GESF (28). (1) esclerose.
Se as cicatrizes glomerulares estiverem distribuídas uniformemente Em contraste, a variante colapsante mostra consolidação mesangial
em uma biópsia com 10 a 30 glomérulos, a acurácia diagnóstica segmentar ou global e perda de permeabilidade endocapilar em
para a detecção de pelo menos um glomérulo cicatrizado será de associação com hipertrofia e/ou proliferação epitelial extracapilar. A
80% quando pelo menos 10% dos glomérulos justamedulares ou dilatação tubular microcística está frequentemente presente. As
20% de outros glomérulos corticais estiverem cicatrizados. (2) Com variantes peri-hilar e NOS são determinadas se a esclerose
uma média de 20 glomérulos com 20%–60% de esclerose segmentar/obliteração segmentar das alças capilares com aumento
glomerular, a taxa de erro prevista é de 650% para a extensão da lesãoda matriz (com ou
glomerular.
CMV,
citomegalovírus;
IST,
terapia
imunossupressora;
SRAA,
sistema
renina-
angiotensina-
aldosterona;
GC,
glomerulopatia
colapsante.
Modificado
de
Kopp
(24),
com
permissão. Recorrência Tratamento
e Renal Testes
laboratoriais História Mecanismo
de Tabela
2.
Características
clínicas
e
patológicas
das
seis
formas
de
GESF
após
transplante
renal resposta patologia Lesão
de
podócitos Característica
Características
Possível Pode
responder
a Pé
largo Muitos
têm
alta Início
agudo
de Fator
circulante,
FSGS
primário
IST proteinúria
de
grau
e
apagamento
do
processo
da
síndrome
nefrótica edema possivelmente
uma
citocina
Improvável Qualquer
nível
de
proteinúria, Redução
da
massa
renal: Incompatibilidade
entre
variante
de
esclerose
peri-
hilar
mais
típica,
antagonismo
de
apagamento
parcial
do
processo
pé,
muitas
vezes
com
redução
de
0,50%
proteinúria
Glomérulos
grandes,
responde
bem
ao
SRAA albumina
sérica
pode
estar
normal baixo
peso
ao
nascer,
oligomeganefronia,
refluxo
ureteral,
obesidade
mórbida;
aumento
da
TFG
de
néfron
único:
cardiopatia
congênita
cianótica,
anemia
falciforme Carga
metabólica
e
capacidade
glomerular
GESF
adaptável
Possível Pode
responder
a Pode
parecer Qualquer
nível
de História
de
família, Variante
APOL1–
terapias
usadas
para
formas
primárias
e
adaptativas formas
primárias
ou
adaptativas proteinúria pode
ser
normal inflamação
iniciada APOL1
FSGS
Improvável Alta
penetrância Variável Qualquer
nível
de História
de
família, Alta
penetrância
IST
não
responde geralmente
faz mutações
genéticas: proteinúria (herança
mendeliana
ou
mitocondrial)
podem
ser
genes
de
herança
normal
com variantes
genéticas GESF
genética
Possível
se Trate
o
vírus Variável Qualquer
nível
de HIV,
CMV, Postulado
papel
de
infecção/
inflamação
persiste proteinúria Ainda
doença,
leucemia
de
células
natural
killer possível:
parvovírus
B19, IFN
e
outras
possíveis
citocinas Inflamação
Associado
Infecção/
Improvável Pare
o Variável Qualquer
nível
de Bisfosfonato, Presumivelmente
direto FSGS
Associado
medicamento proteinúria lítio efeito
nos
podócitos Medicamento
FSGS, Rosenberg et ai. 505 Clin J Am Soc Nephrol 12: 502–517, março de 2017
Figura 2. | As seis formas de FSGS. Essas síndromes incluem três formas mais comuns, incluindo GESF primária, GESF adaptativa e GESF APOL1.
Essas formas são provavelmente de prevalência aproximadamente igual na população adulta dos Estados Unidos. Três formas são menos comuns,
incluindo GESF genética (que significa causas genéticas de alta penetrância), GESF associada a medicamentos e GESF viral. A distribuição relativa
aproximada dessas variantes na população dos Estados Unidos atualmente é mostrada pelo tamanho de cada nuvem, embora faltem dados firmes
sobre prevalência. A frequência absoluta dessas formas de GESF é influenciada por raça/etnia (particularmente na frequência de variantes de risco
APOL1), idade (crianças são menos propensas a ter GESF adaptativa) e a frequência de exposição a toxinas (por exemplo, heroína) e medicamentos
e ter vírus (por exemplo, HIV ).
sem hialinose) envolve o segmento próximo ao hilo ou o que a IgM pode se ligar a neoepítopos no mesângio que são
segmento específico não pode ser determinado, respectivamente.expostos após lesão não imune, resultando em deposição de
A lesão celular é talvez a lesão mais difícil de identificar de complemento e lesão glomerular.
forma reprodutível e mostra hipercelularidade endocapilar O exame ultraestrutural complementa a avaliação em
segmentar ocluindo lúmens com ou sem células espumosas três caminhos. Primeiro, pode excluir a presença de complexos
e cariorrexe (32). Algumas biópsias mostrarão múltiplas imunes e depósitos anormais, como amilóide. Em segundo
lesões morfológicas (33,34), e a classificação de Columbia lugar, pode excluir anormalidades da membrana basal
sugere uma hierarquia para o diagnóstico, de modo que a observadas em distúrbios genéticos do colágeno; o
presença da lesão de classificação mais alta determina o aparecimento de mutações COL4 na lista de genes associados
curso clínico: variante colapsante, lesão da ponta, variante à GESF sugere que as alterações na membrana basal em
celular, variante peri-hilar , e por último, NOS (revisto em nível ultraestrutural podem ser sutis ou indetectáveis. Em
Stokes e D'Agati [35]). A inclusão do padrão de GESF terceiro lugar, pode fornecer uma estimativa da gravidade da
padronizou o relato de lesões de GESF e fornece informações lesão do podócito (apagamento fracionado do processo do
prognósticas. No entanto, esse sistema de classificação foi pé) e do padrão de lesão (transformação de microvilosidades).
projetado para se basear apenas em critérios patológicos e A largura média do processo do pé é maior na GESF primária
não integra esses achados com informações clínicas e genéticas.em comparação com a GESF adaptativa e pode servir como
A avaliação patológica renal completa inclui análise de uma pista útil, embora sutil (38).
imunofluorescência e microscopia eletrônica, que ajudam a O uso de todas as três modalidades de patologia renal
excluir cicatrizes glomerulares focais e segmentares como um (microscopia de luz, microscopia eletrônica e coloração para
padrão de lesão que pode ser visto como um elemento de Ig e complemento) é fundamental para fazer a distinção entre
qualquer doença renal crônica progressiva, incluindo nefrite MCD e GESF. A lesão extensa de podócitos no nível
lúpica, nefropatia por IgA e nefropatia diabética (36). Como ultraestrutural com número adequado de glomérulos de
tal, para evitar confusão, provavelmente é melhor evitar usar aparência normal e tubulointerstício não cicatrizado por
o termo FSGS nesta configuração. Quantidades baixas ou microscopia de luz sugere MCD. No entanto, indivíduos com
moderadas de IgM estão frequentemente presentes no diagnóstico de MCD que são resistentes à terapia com
glicocorticóides ou manifestam deterioração da função renal
mesângio de pacientes com GESF. Thurman e colegas (37) propuseram
pode ter GESF que não foi amostrada na primeira biópsia e é mostrada caso marcante que apóia a hipótese da citocina, um rim foi
em uma biópsia renal subsequente. transplantado para um receptor com GESF; desenvolveu proteinúria, e
o rim transplantado mostrou apagamento do processo podócito.
Subsequentemente, o rim foi removido e transplantado para um paciente
Mecanismos de Doença com DRT devido a diabetes e, no novo hospedeiro, o rim funcionou
A GESF é uma síndrome diversa que surge após lesão de podócitos bem sem proteinúria (43). Os candidatos atuais para o fator FSGS
por diversas causas: algumas conhecidas e outras desconhecidas (39). recorrente, revisados recentemente (44), incluem fator 1 de citocina
As fontes de lesão dos podócitos são variadas (fatores circulantes semelhante à cardiotrofina (45), apoA1b (uma isoforma de ApoA1) (46),
[GESF primária], anormalidades genéticas, infecção viral e medicação), anticorpo anti-CD40 (47) e plasma plasmático tipo urina sérica receptor
embora o efeito sobre os podócitos seja semelhante. Na maior parte, a ativador (suPAR) (48). O papel do suPAR permanece controverso (49).
interação entre esses drivers não é clara e provavelmente complexa. Níveis de suPAR foram relatados em GESF e outras doenças
Por exemplo, a GESF adaptativa envolve tanto o estresse podocitário glomerulares primárias (50). Na GESF primária e adaptativa (51), níveis
(uma incompatibilidade entre a carga glomerular e a capacidade elevados podem (52) ou não (53) predizer a sensibilidade aos
glomerular) quanto uma suscetibilidade genética. Wiggins e colegas glicocorticóides, e um papel para diferentes formas de suPAR foi
(40) mostraram isso elegantemente em um modelo de rato que combina sugerido conforme revisado recentemente (54). O plasma de FSGS
suscetibilidade genética, redução da massa renal (unin efrectomia) e recorrente afeta o citoesqueleto de podócitos cultivados, incluindo a
obesidade (aumento da carga glomerular). promoção da mobilidade celular pela fosfoproteína estimulada por
É importante ressaltar que a lesão podocitária de qualquer uma das vasodilatadores (55) e desmontagem de complexos de adesão focal
formas de GESF (ou de outras doenças glomerulares) iniciará um (56). A falta de modelos animais adequados tem dificultado o progresso
processo semelhante, resultando nas características patológicas da nesta área.
GESF adaptativa.
Acredita-se que haja perda progressiva de podócitos lesados para o É bastante provável que outros pacientes com o que agora é
espaço urinário. A depleção de podócitos decorrente de uma diagnosticado como GESF primária sejam reatribuídos a etiologias
incapacidade de replicação (embora a divisão nuclear possa ocorrer, alternativas, incluindo novos genes, fatores ambientais e/ou
pelo menos em animais) e resulta em catástrofe de podócitos (41). Para microrganismos.
equilibrar esse déficit, os podócitos compensam por hipertrofia para O FSGS primário tem várias características prototípicas. É
cobrir mais a superfície capilar glomerular. Em uma recente revisão provavelmente a forma mais comum em adolescentes e adultos jovens,
perspicaz e provocativa, Kriz e Lemley (42) propuseram que as forças embora possa ocorrer em qualquer idade. É comumente associada a
de tensão de cisalhamento em podócitos são um fator crítico que leva proteinúria nefrótica (algumas vezes maciça), níveis reduzidos de
à lesão de podócitos. Na GESF adaptativa, a hipertrofia glomerular albumina plasmática e hiperlipidemia. Histologicamente, pode se
ocorre precocemente no processo da doença; em outras formas de manifestar como variante de ponta, variante em colapso ou variante
GESF e outras doenças glomerulares, ocorre hipertrofia glomerular com NOS.
perda progressiva de néfrons, levando ao aumento das pressões e A terapia atual para GESF primária é baseada em agentes
fluxos nos glomérulos restantes patentes. imunossupressores; é agora evidente que vários deles, incluindo
glicocorticóides e inibidores de calcineurina, modulam diretamente o
As seções a seguir abordam mecanismos patológicos, terapia e fenótipo podocitário (57). Recentemente, foi demonstrado que os efeitos
tratamento para cada uma das síndromes GESF. dos glicocorticóides podem ser mediados pelo fator Krüppel 15, um
As idades típicas de início e as taxas de incidência relativas aproximadas fator de transcrição do dedo de zinco (57,58). Em uma série de casos
são mostradas esquematicamente na Figura Suplementar 1. retrospectiva recente envolvendo 476 indivíduos, o uso de glicocorticóides
e/ou ciclosporina foi associado a melhores resultados em comparação
com nenhuma imunossupressão, com uma razão de risco de 0,49 (IC
GESF primária A 95%, 0,28 a 0,86) para DRT, enquanto o uso de a ciclosporina com ou
GESF primária é uma entidade distinta e, paradoxalmente, é melhor sem glicocorticóides não foi associada ao benefício HR 0,42 (IC 95%,
definida, neste momento, como o que não é (ou seja, não é uma das 0,15 a 1,18) (59). Apesar das limitações de um desenho de estudo
outras formas de GESF). Na prática, isso significa avaliar a probabilidade retrospectivo, isso fornece novas evidências para apoiar a terapia.
de outras formas. Isso inclui descartar GESF adaptativa (por histórico
médico, peso corporal máximo ou atual, características de biópsia renal, A GESF recorrente continua sendo um problema clínico irritante. A
albumina sérica ou resposta de proteinúria ao antagonismo do sistema variante histológica no rim nativo não prevê recorrência, embora seja
renina-angiotensina-aldosterona [SRAA]), GESF genética (por meio de notável que apenas uma das 77 biópsias renais iniciais de indivíduos
painéis de testes genéticos com base de história familiar e idade de que posteriormente tiveram GESF recorrente mostrou a variante perihilar
início), GESF viral (por testes virológicos apropriados) e GESF associada (60). A terapia com troca de plasma pode induzir uma remissão,
a medicamentos (por histórico de medicamentos). Os dados emergentes geralmente temporária. Canaud et ai. (61) relataram resultados
suportam que o FSGS associado ao APOL1 pode constituir ainda outra favoráveis de uma pequena série de indivíduos adultos (n510) com um
forma de FSGS primário. regime que incluiu glicocorticóides e ciclosporina administrados
O mecanismo de lesão podocitária em pelo menos alguns pacientes inicialmente por via intravenosa.
com GESF primária provavelmente envolve um fator circulante,
possivelmente uma citocina que torna determinados indivíduos suscetíveis.
A melhor evidência de um fator circulante vem da experiência com GESF adaptável
GESF recorrente imediatamente (em uma escala de horas a várias A GESF adaptativa, que também foi chamada, talvez com mais
semanas) após o transplante renal. A citocina ou citocinas responsáveis precisão, de GESF pós-adaptativa (62), surge após um período de
pela GESF recorrente após o transplante renal ainda precisam ser hiperfiltração glomerular no nível do néfron e hipertensão glomerular
definidas. De forma inusitada e após a fisiopatologia identificada
por Brenner e Mackenzie (63). A TFG total pode estar elevada, normal pistas. Outros genes estão associados à resposta terapêutica.
ou diminuída no início. (A Tabela 5 não inclui genes associados à síndrome nefrótica
As condições associadas a um aumento da TFG renal total incluem sensível a esteróides, para a qual não foram feitas biópsias renais.
cardiopatia cianótica congênita (64), anemia falciforme (65), obesidade Algumas variantes genéticas mostradas na Tabela 5 estão associadas
(66), abuso de andrógenos (67), apneia do sono (68) e dieta rica em à sensibilidade a glicocorticóides; por exemplo, PTPRO [74]).
proteínas. A duração da hiperfiltração glomerular de néfron único é Os pacientes com GESF devem ser submetidos a testes genéticos?
tipicamente medida em décadas antes que a glomeruloesclerose A resposta a esta pergunta permanece incerta. Com relação aos
progressiva eventualmente reduza a TFG total. As condições pacientes pediátricos, Hildebrandt e colaboradores (75) sugeriram que
associadas à redução da massa renal incluem prematuridade e/ou toda família com uma criança com GESF merece ter a oportunidade
pequena para a idade gestacional (69), anomalias renais, nefropatia de ter um diagnóstico genético (ER). Os benefícios dessa abordagem
de refluxo e IRA. Qualquer doença glomerular ou tubular crônica pode podem incluir um guia para a terapia apropriada (por exemplo, evitar
reduzir a função total do néfron e resultar em GESF adaptativa que se glicocorticóides, exceto em formas genéticas que podem ser
sobrepõe ao distúrbio primário. responsivas e terapia com coenzima Q10 para mutações mitocondriais
específicas), prognóstico (resultados típicos do rim nativo e
A GESF adaptativa surge dos processos descritos acima envolvendo probabilidade de recorrência do transplante), e questões familiares
aumento da TFG de um único néfron (frequentemente com hipertensão (identificação da doença em outros membros da família e exames pré-
intraglomerular), levando a ciclos progressivos de hipertrofia natais). Para ter certeza, é necessário cautela, pois estudos
glomerular; hipertrofia, estresse e depleção de podócitos; e formação sistemáticos da resposta de formas genéticas de GESF a várias
de sinéquias e deposição de matriz extracelular em excesso dentro terapias não foram realizados. Causas genéticas de alta penetrância
do glomérulo como descrito tão bem por Kriz e Lemley (70). são mais prováveis de serem identificadas na síndrome nefrótica
infantil (aproximadamente 60%) do que em crianças maiores e
As características da biópsia renal que suportam o diagnóstico de adolescentes (aproximadamente 5%), com taxas menores em adultos
GESF adaptativa incluem grandes glomérulos, uma preponderância (75,76). O teste genético em adultos com GESF é indicado quando
de cicatrizes peri-hilares entre os glomérulos que mostram alterações há história familiar, pois alguns genes apresentam mutações
escleróticas e apenas apagamento parcial do processo do pé. As associadas a mutações autossômicas dominantes (IFN2 e ATCN4).
características clínicas incluem uma albumina sérica normal, o que é
incomum na GESF primária. Uma resposta completa ao antagonismo
do SRAA, particularmente quando combinada com restrição de sódio Qual é a maneira mais adequada e econômica de realizar testes
e aumento ou normalização da albumina sérica, suporta o diagnóstico genéticos? Quando uma família não teve testes genéticos anteriores
de GESF adaptativa, embora não exclua outras formas de GESF. que identificaram um gene específico, a abordagem mais eficaz é
usar painéis que se concentram em GESF de início precoce (infantil e
primeira infância) ou GESF de início adulto.
Genetic FSGS Recursos de testes genéticos em todo o mundo estão disponíveis no
Genetic FSGS assume duas formas. Primeiro, alguns pacientes Registro de Testes Genéticos, Centro Nacional de Informações sobre
estão associados a variantes em genes de suscetibilidade (ou seja, Biotecnologia, Institutos Nacionais de Saúde (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
alguns indivíduos com uma variante específica desenvolverão GESF gtr ).
e outros não). De longe, o exemplo mais comum disso é a associação Uma abordagem mais abrangente é uma varredura do exoma
recém-identificada com APOL1, conforme discutido abaixo. Outros inteiro, que fornece a sequência de DNA para os aproximadamente
loci de risco genético incluem PDSS1 (71) e vários outros (72,73). 180.000 éxons que compõem os aproximadamente 22.000 genes
Mais provavelmente serão descobertos em um futuro próximo. Em humanos; isso pode, em um futuro próximo, substituir o uso de painéis
segundo lugar, outros pacientes estão associados a mutações de alta de genes selecionados. Testes genéticos podem identificar mutações
penetrância que manifestam herança mendeliana (para genes conhecidas que a experiência anterior mostrou estarem associadas à
nucleares) ou herança materna (para genes codificados pelo DNA GESF, mas também podem identificar mutações que alteram proteínas
mitocondrial). O número de genes associados à FSGS aumenta a (por exemplo, mutações missense que alteram um aminoácido ou
cada ano, em grande parte devido à disseminação do sequenciamento introduzem um códon de parada) de significado desconhecido. Com
do exoma inteiro. Até o momento, pelo menos 38 genes foram a exploração genética abrangente, há também a possibilidade de
identificados como mostrado na Tabela 3. identificação inesperada de variantes genéticas que tenham significado
(Para simplificar, genes como CFH e C3, que representam síndromes para o indivíduo e a família. Um grupo consultivo do American College
distintas que podem ser confundidas com GESF quando o exame de of Human Genetics forneceu uma lista recomendada de 56 genes
ultraestrutura não é realizado, não foram listados na Tabela 3. Outros para os quais as variantes que provavelmente estão associadas a
genes que foram associados provisoriamente com GESF, mas não doenças devem ser relatadas ao indivíduo ou à família; essa lista
possuem dados robustos necessários para estabelecer firmemente a provavelmente se expandirá com o tempo (77). A terapia para GESF
causalidade não são mostrados [por exemplo, ACLS4, ALG1, NEIL1, genética é geralmente conservadora e baseada no antagonismo do
PMM2, PODLX, SYNPO e ZEB1]). SRAA. Os inibidores da calcineurina podem ter efeito em uma minoria
Alguns genes estão associados a uma síndrome que inclui de pacientes (78). Como observado acima, a coenzima Q10 pode
manifestações extrarrenais, e isso pode fornecer uma pista clínica de beneficiar indivíduos com mutações em certos defeitos mitocondriais.
que um paciente pode ter uma mutação em um determinado gene.
Alguns genes estão associados a alterações características na
morfologia da membrana basal (p.
FSGS associado a vírus
Entre as infecções, os vírus são predominantemente implicados
em causar GESF. O HIV-1 está fortemente associado à GESF,
aOs
dois
genes
MELAS
são genes
nucleares.
MELAS,
encefalopatia
mitocondrial,
acidose
láctica
e
episódios
de
acidente
vascular
cerebral.
codificados
pelo
DNA
mitocondrial
e
apresentam
herança
mitocondrial. certas
mutações
podem
ter
um
fenótipo
puramente
renal).
Para
algumas
doenças,
epônimos
ou
nomes apenas
no
rim;
genes
sindrômicos
são
fornecidos
entre
parênteses.
A
maioria
dos
genes
que
afetam
a
função
mitocondrial
é
codificada proteínas
estão
presentes
em
mais
de
um
sindrômicos
são
aqueles
em
que
as
mutações
também
estão
associadas
a
por manifestaçõeslocal
(o
número
de
genes
em
cada
compartimento
étabulado
na
última
manifestaçõeslinha).
Genes
extrarrenais,
em
alguns
casos
com
penetrância
variável
(alguns
indivíduos
com as não
sindrômicos
são
aqueles
em
que
mutações
estão
associadas
a as
evidências
ainda
não
são A
FSGS
totalmentegenética
pode
ser
categorizada
como
genes
de
suscetibilidade
(não
mostrado;
por
convincentes
ou
as
associações
com
síndrome
nefrótica
sem
biópsia
são
omitidas.
Esses
produtos
gênicos
estão exemplo,
APOL1)
e
genes
com
herança
mendeliana
localizados
em
vários e
mitocondrial
(38
genes
mostrados
acima);
genes
para
os
quais
casual
compartimentos
celulares
dos
podócitos,
embora
alguns 5 Sindrômico Não
sindrômico Tabela
3.
GESF
genética:
Variantes
genéticas
com
síndromes
de
herança
mendeliana
e
mitocondrial
LAMB2
(Pearson) ITGB4
(epidermólises COL4A5 COL4A4 COL4A3
bolhosa)
Matriz
Celular
MYO1E PTPRO
(GLEPP1)
AHRGDIACD2AP NPHS2
(podocina) NPHS
(nefrina)
Diafragma
Complexo
Fenda
5
MYH9
(Espteína, AHRGP24 INF2 ACTN4
Citoesqueleto
e
relacionado
Fechtner)
5
ADCK PDSS2
(Leigh) COQ6 COQ2 MT-
TY,
tRNA MT-
TL1,
TL2 INF2
(Charcot– INF2
Mitocôndria
(MELAS)a tirosina (MELAS)a tRNA
leucina Marie-
Tooth)
Função
7
LMNA
(parcial WDR73
(Galloway– EYA1 NXF5
(Branchio-
oto SMARCAL1
(Schimke LMX1B
(Unha-
patela) WT1
(Denys-
Drash, PAX2 NXF5
(nuclear XP05
(exportando
5) NUP203 NUP95 WT
1(Denys-
Drash,
Transporte
nuclear
lipodistrofia) síndrome) nefrocerebelar
Mowat, 11
renal) displasia) imune-
ósseo Frasier) fator
de
exportação
5) Frasier)
Transcrição,
Reparação
de
DNA,
KANK4 TRPC6 PLCE1 Sinalização
Célula
3
SCARB2
(ação
mioclonia)
Lisossoma
1
TTC21B
Cílios
1
FSGS, Rosenberg et ai. 509 Clin J Am Soc Nephrol 12: 502–517, março de 2017
510 Revista Clínica da Sociedade Americana de Nefrologia
particularmente a variante de glomerulopatia colapsante, embora A GESF associada a APOL1 é uma forma importante de GESF
outras variantes também sejam observadas (79). Os mecanismos em países com indivíduos de descendência da África Subsaariana.
provavelmente envolvem infecção direta de podócitos (80). Uma O efeito é amplamente recessivo, exigindo dois alelos de risco,
síndrome renal semelhante pode ser reproduzida em camundongos embora em certas situações (por exemplo, sul-africanos HIV-
transgênicos portadores de proteínas acessórias HIV-1 Nef (81) ou positivos), uma única cópia de um alelo de risco G1 tenha uma
Vpr (82), sugerindo possíveis mecanismos. associação significativa com HIVAN (84). Nos Estados Unidos,
Curiosamente, o efeito do HIV nos podócitos é mais forte em aproximadamente 40% da DRT atribuída à GESF ocorre em negros
indivíduos com dois alelos de risco APOL1, com odds ratio de 29 e, destes, 72% estão associados a variantes genéticas APOL1 (83);
nos Estados Unidos (83) e odds ratio de 89 na África do Sul (84). A assim, aproximadamente um terço da FSGS nos Estados Unidos
maioria dos indivíduos com nefropatia associada ao HIV (HIVAN) está associada a variantes APOL1.
tem um ou dois alelos de risco APOL1. A GESF associada a APOL1 pode se apresentar de várias
Outros vírus que foram implicados em causar GESF incluem maneiras: pode se apresentar como GESF primária, com síndrome
citomegalovírus, parvovírus B19 e vírus Epstein-Barr, com a nefrótica grave, ou como recorrência após transplante renal, ou se
evidência talvez mais forte para citomegalovírus em comparação manifestar como GESF adaptativa com albumina sérica preservada
com os outros (revisado em Chandra e Kopp [85]). e edema mínimo. Um cenário em que os processos adaptativos
Certos parasitas também foram associados à GESF, conduzem APOL1 FSGS é talvez o relato de que as variantes de
presumivelmente estimulando as vias imunes inatas de maneiras APOL1 estão associadas à nefropatia falciforme proteinúrica (97),
que lesam os podócitos. Estes incluem Plasmodium (malária) (86), embora ainda esteja faltando um estudo sistemático de histologia
Schistosoma mansoni (87) e filiaríase (88), embora pareçam ser renal na nefropatia falciforme associada a APOL1. Os alelos APOL1
eventos raros, dada a frequência dessas infecções. de alto risco estão fortemente associados à glomerulopatia
colapsante em vários cenários: (1) HIVAN, em que 72% têm dois
alelos APOL1 de alto risco (83) e (2) o uso de IFN exógeno (98) e
no lúpus (99).
GESF associada a medicamentos Os dados emergentes suportam a definição de APOL1 FSGS
Há uma lista relativamente curta de medicamentos que causam como uma categoria separada de FSGS. Primeiro, os alelos de
GESF. A terapia com IFN-a, -b ou -g foi associada ao risco APOL1 representados conferem suscetibilidade, mas a maioria
desenvolvimento de glomerulopatia colapsante em uma série de dos indivíduos com dois alelos de risco não desenvolverá doença
casos de 11 indivíduos (89). renal; assim, APOL1 difere das variantes genéticas de alta
Vários outros medicamentos têm sido associados à GESF; uma penetrância na maioria das outras formas de GESF genética. Em
predisposição genética é plausível, mas não foi demonstrada. Os segundo lugar, APOL1 FSGS é de longe a forma mais comum de
bisfosfonatos estão associados à lesão de podócitos, incluindo GESF genética em países com populações substanciais de
MCD, FSGS e, particularmente, FSGS colapsante (glomerulopatia descendência africana. Terceiro, o diagnóstico de APOL1 FSGS
colapsante), conforme relatado pela primeira vez por Markowitz et pode ter implicações para o prognóstico, com progressão mais
al. (89). Como no HIVAN, as células abundantes no espaço de rápida para DRT, e pode ter implicações para a seleção de doadores
Bowman são derivadas do epitélio parietal (90). O mecanismo pelo vivos. Em quarto lugar, novas terapias podem se tornar disponíveis
qual os bifosfonatos agem permanece obscuro. A terapia com lítio para direcionar as vias moleculares da variante APOL1.
tem sido associada à MCD, que normalmente reverte dentro de
semanas após a interrupção da medicação, e GESF, que também
pode ser reversível (91). O mecanismo de lesão dos podócitos, se Abordagens terapêuticas
esse for o mecanismo, continua a ser determinado. O sirolimus, A terapia deve ser individualizada com base na forma particular
particularmente quando os níveis plasmáticos são elevados, tem da GESF, bem como em fatores específicos do paciente, como
sido associado à GESF (92), além de exacerbar a GESF preexistente idade e comorbidades. A terapia da GESF primária e, em casos
(93). Medicamentos de antraciclina, incluindo doxorrubicina raros, da GESF genética, particularmente quando a proteinúria
(Adriamcyin) e daunomicina, têm sido associados à GESF (94), e a nefrótica está presente, envolve o uso de medicamentos
doxorrubicina, uma toxina podocitária, tem sido amplamente imunossupressores, mas também com efeitos diretos nos podócitos.
utilizada para gerar um modelo de rato de GESF (95). Estas terapias estão resumidas nas Tabelas 4 e 5 e discutidas
abaixo. Uma análise abrangente de abordagens para GESF sensível
e resistente a esteróides está disponível na iniciativa Kidney
Diseases Improv ing Global Outcomes, e o leitor é encaminhado a
Mecanismos patológicos emergentes: associados a APOL1 esta iniciativa para uma discussão detalhada e ponderada (100),
GESF bem como revisões recentes (13 ). A GESF pode ser responsiva à
A identificação de variantes genéticas em APOL1 em pacientes terapia com glicocorticóides, embora as recaídas sejam típicas.
com GESF foi uma descoberta importante para a GESF e doenças Ensaios randomizados e controlados são poucos.
relacionadas. Ao contrário de certos genes que não mostraram
causalidade firme para FSGS, os dados estão aumentando para o Curiosamente, polimorfismos funcionais no receptor de glicocorticóide
papel do APOL1. Embora sejam necessários dados confirmatórios, codificado por NR3C1 têm sido associados a recaídas e recaídas
a força e consistência da associação genética, a exclusão de outras frequentes (101). A ciclosporina associada à prednisona em baixa
variantes genéticas nesta região genômica e a demonstração de dose mostrou em um estudo randomizado e controlado ser superior
que a expressão das variantes de risco renal (mas não o alelo à prednisona isolada na preservação da função renal avaliada como
comum) causa GESF em camundongos transgênicos. 96) são depuração de creatinina (102). O micofenolato mofetil não foi
altamente favoráveis ao papel das variantes genéticas APOL1 como testado como monoterapia para GESF, mas foi testado em
causais para GESF. combinação com glicocorticóides em
Tabela 4. Recomendações de tratamento para crianças com GESF
Contexto Terapia Comente
Na apresentação Prednisona: inicialmente diariamente e depois

em dias alternados
Frequentemente recidivante ou Prednisona: inicialmente diariamente e depois
dependente de esteroides dias alternados na dose mais baixa para evitar recaídas
O mesmo, com eventos adversos Agente alquilante (ciclofosfamida ou clorambucil), Nenhum ECR comparando um agente com
relacionados a esteróides inibidor de calcineurina, levamisol, micofenolato outro; listados em ordem alfabética
mofetil
Resistente a esteróides Inibidor de calcineurina Também inibidor da ECA e bloqueador do receptor
da angiotensina; restrição de sódio
Se não houver remissão, micofenolato mofetil,

corticosteroides ou ambos
Recomendações das Iniciativas Globais de Melhoria da Doença Renal. Doses e durações da terapia são fornecidas em Lopez-Hellinet al.(46). Na nosologia
apresentada aqui, essas recomendações se aplicariam a formas nefróticas de GESF primária, APOL1 GESF e certas formas raras de GESF genética. ECR, ensaio
clínico randomizado e controlado; ECA, enzima conversora de angiotensina.
três ensaios contra comparadores ativos que eram glicocorticóides ou ciclosporina e saquinivir (116). O gel Achtar é incomum, pois foi aprovado na década de 1950
(revisado em Senthil Nayagam et al. [103]). Nenhum dos estudos mostrou pela Food and Drug Administration dos EUA para a síndrome nefrótica sob
diferenças significativas entre os grupos e, embora os tamanhos das amostras critérios menos rigorosos do que os exigidos hoje. Pequenas séries de casos
fossem pequenos, principalmente para estudos de não inferioridade, esses dados sugerem eficácia limitada de Acthar em alguns indivíduos com GESF (117.118)
sugerem eficácia. conforme foi revisado (119); um estudo randomizado e controlado está em
Várias revisões Cochrane estão disponíveis cobrindo o tratamento da GESF andamento. A galactose, proposta como terapia para GESF recorrente,
em adultos (104) e crianças usando não apenas glicocorticóides (105), mas demonstrou não ter eficácia na GESF primária resistente a esteróides em crianças
também outras terapias, incluindo ciclofosfamida, azatioprina, levamisol, mizorbina (120). Sirolimus pode acelerar a progressão da GESF e deve ser evitado (93).
e rituximabe (106,107). Muitos outros agentes foram testados em pequenos Ensaios de fase 3 em andamento e recentemente concluídos mostraram alguma
ensaios ou relatados como séries de casos e foram objeto de revisões recentes eficácia com sparsentana, uma molécula semelhante à irbesartana que também
(13,108–111). Esses agentes incluem o seguinte: adalimumab, um mAb anti-TNF antagoniza o receptor de endotelina, e abatacept, um antagonista de CD80 (121).
(112); pirfenidona, um agente antifibrótico que suprime a sinalização de TGF-b
(113); fresolimumab, um mAb anti-TGF-b (114); esteróides de pulso mais
ciclofosfamida (115);
Existe um incentivo considerável para a indústria farmacêutica e de
biotecnologia desenvolver novas terapias para
Tabela 5. Recomendações de tratamento para adultos com GESF
Contexto Terapia Comente
Formas nefróticas de GESF primária,a Prednisona, inicialmente diária ou em Alternativa para pacientes com alto risco de
APOL1 FSGS, certas formas genéticas dias alternadosa complicações com esteroides: inibidores
sensíveis a esteróides de FSGS de calcineurinasa
GESF resistente a esteroides com Calcineurina inibidora
síndrome nefróticaa (ciclosporina e possivelmente,
tacrolimus)
GESF refratária com síndrome nefróticaa Micofenolato de mofetil mais
dexametasona em altas doses
Todas as formas de GESF com proteinúria inibidor da ECA e bloqueador do receptor O diurético tiazídico pode potencializar o
subnefrótica da angiotensina; restrição alimentar antagonismo antiproteinúrico do SRAA
de sódio
As doses de terapia estão na ref. 46. A ciclosporina mostrou-se eficaz em estudos randomizados e controlados, enquanto o tacrolimus não. Na nosologia
apresentada aqui, essas recomendações se aplicariam, quando a síndrome nefrótica estiver presente, à GESF primária, GESF APOL1 e certas formas raras de
GESF genética que podem ser sensíveis a esteróides. ECA, enzima conversora de angiotensina; RAAS, sistema renina-angiotensina aldosterona.
uma
Recomendações da Kidney Disease Improving Outcomes Iniciativas globais para GESF idiopática com síndrome nefrótica são estendidas aqui para outras formas
de GESF, conforme mostrado.
512 Jornal Clínico da Sociedade Americana de Nefrologia
FSGS, uma doença rara, conforme definido pela Food and Drug Diabetes na Nefropatia O estudo da nefropatia diabética (idade média
Administration dos EUA, que carece de terapias que sejam seguras de 64 anos) mostrou uma tendência de benefício, mas foi interrompido
e eficazes. Gipson e colegas (122) propuseram um novo paradigma precocemente devido a questões de segurança (129). Esses estudos
para o desenvolvimento terapêutico que envolve uma compreensão podem ter relevância limitada para pacientes mais jovens com GESF,
profunda dos mecanismos da doença em subgrupos de pacientes, particularmente aqueles com TFG preservada, que podem tolerar
enriquecendo as populações de estudo para indivíduos com maior melhor essa combinação. O antagonismo do SRAA e, particularmente,
probabilidade de responder com base nesses insights biológicos e a combinação de IECA e BRA reduzirá a TFG, reduzindo o tônus
projetos de ensaios adaptativos para melhorar a eficiência (122.123). vascular arteriolar eferente e, assim, reduzindo a pressão capilar
A GESF associada a medicamentos geralmente pode ser intraglomerular, a força motriz para a filtração glomerular. Assim, uma
gerenciada interrompendo a medicação agressora, e a GESF modesta diminuição da TFG pode ser tolerada, fornecendo evidências
associada a vírus pode ser melhor abordada iniciando a terapia de que o antagonismo do SRAA foi alcançado. No entanto, não há
antiviral com terapias adjuvantes adicionais, conforme indicado. ensaios de tamanho adequado para justificar essa abordagem do
Atualmente, a terapia para APOL1 FSGS é direcionada para o ponto de vista de eficácia ou segurança.
tratamento de outras classes de FSGS (por exemplo, primária,
adaptativa, associada a vírus ou associada a medicamentos) que Uma abordagem alternativa para o antagonismo do SRAA é
podem coexistir com APOL1 FSGS. Terapias futuras para vias de combinar um IECA ou BRA com um antagonista da aldosterona (130).
lesão celular iniciadas pela expressão da variante APOL1 Essa abordagem pode ter menos efeito na redução da pressão capilar
provavelmente serão desenvolvidas. glomerular, mas os antagonistas da aldosterona são potentes agentes
A definição habitual de resposta é semelhante à de outras doenças antifibróticos. Dados recentes mostraram que a aldosterona está
nefróticas e assume proteinúria basal na faixa nefrótica (ou seja, posicionada a montante de múltiplas vias profibróticas e que a
relação proteína/creatinina na urina [uPCR] $ 2 g/g). A primeira urina angiotensina 2 é apenas um dos muitos estímulos para a produção
miccional é preferida, porque essa uPCR se correlaciona mais de aldosterona (131). Essa combinação confere risco de hipercalemia,
intimamente com a uPCR de 24 horas. particularmente com TFG reduzida; isso pode ser controlado com
A remissão completa (RC) é definida como uPCR, 0,2 g/g, e a restrição alimentar e diuréticos, embora possa ser necessário um
remissão parcial (PR) é definida como tendo 50% de redução da monitoramento cuidadoso.
proteinúria basal e uPCR, 2 g/g. Os glicocorticóides têm alguma eficácia na GESF primária, embora
A terapia de antagonismo do SRAA é central para toda DRC não tenham sido testados contra placebo em um estudo randomizado
progressiva, e é o tratamento que aborda diretamente as alterações e controlado. As taxas de resposta, definidas como RC mais RP,
hemodinâmicas na GESF adaptativa. A terapia com antagonista do tendem a ser mais altas em crianças (geralmente cerca de 50%) em
SRAA também tem um papel na GESF genética (evidência limitada a comparação com adultos. Para APOL1 FSGS, as taxas de resposta
relatos de casos [124]) e GESF APOL1 (sem dados publicados), aos glicocorticóides são provavelmente semelhantes às observadas
particularmente quando mecanismos hemodinâmicos adaptativos na GESF primária, embora os dados sejam limitados (83). O
estão em ação (por exemplo, um indivíduo que nasceu prematuro mecanismo pelo qual os glicocorticóides afetam os podócitos é pouco
agora está obeso e tem albumina sérica normal, apesar da proteinúria compreendido; esses agentes são conhecidos por terem efeitos
substancial), e pode reduzir a proteinúria na GESF primária adjuvante diretos em podócitos cultivados (132). Recentemente, foi sugerido
às terapias imunossupressoras. que esses agentes podem expandir a população de células
Em um estudo retrospectivo, a monoterapia com antagonistas do supressoras derivadas de mieloides que regulam negativamente a
SRAA mostrou ser superior à imunoterapia em uma coorte pediátrica função das células T (133). Biomarcadores confiáveis e validados de
de GESF na Filadélfia (com 55% de negros) (125). Como em todas resposta aos esteróides seriam valiosos. Existem poucos dados para
as DRC progressivas, a atenção ao controle da PA, tabagismo, basear a determinação da dose apropriada e duração da terapia com
obesidade e bicarbonato e urato séricos são indicados, e deve-se glicocorticóides. Biomarcadores para responsividade à terapia com
considerar a terapia com estatinas. glicocorticóides seriam valiosos para reduzir ou evitar a necessidade
Os efeitos da terapia com antagonistas do SRAA são potencializados de expor os pacientes a medicamentos aos quais eles não
pela restrição dietética de sódio e diurético tiazídico de baixa dose responderiam. Estudos preliminares que aguardam validação em
(126). Embora a hidroclorotiazida seja o diurético tiazídico mais coortes maiores incluem a proporção de mRNA de podocina para
utilizado, uma alternativa é a clortalidona, que possui algumas mRNA de sinaptopodina, particularmente quando existe incerteza
características para recomendar seu uso mais difundido: tem maior diagnóstica em relação a MCD versus GESF (134). A detecção imuno-
duração de ação, é mais caliurético (particularmente útil quando a histoquímica de expressão reduzida de sinaptopodina e proteína
TFG baixa compromete a excreção de potássio), e demonstrou tirosina fosfatase O do tipo receptor (PTPRO ou GLEPP1) pode ser
melhorar os resultados cardiovasculares, o que não foi demonstrado útil na identificação de pacientes resistentes a esteróides (135). Por
por outras tiazidas. outro lado, a eGFR reduzida na apresentação não prediz a falta de
A questão da combinação de um inibidor da enzima conversora resposta aos glicocorticóides (136).
de angiotensina (IECA) e um bloqueador do receptor de angiotensina
(BRA) é repleta de incertezas. Uma meta-análise desta terapia Os inibidores da calcineurina, incluindo a ciclosporina e o tacro
combinada na nefropatia por IgA sugeriu redução da proteinúria em limus, são os pilares da terapia com GESF tanto para indivíduos
comparação com a terapia única, mas apenas um estudo envolveu sensíveis a esteroides que não toleram a continuação do uso de esteroides.
indivíduos com proteinúria na faixa nefrótica (127). O Ongoing terapia e GESF resistente a esteroides. A ciclosporina mostrou-se
Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End Point superior ao placebo no estudo colaborativo norte-americano de GESF
Trial Study mostrou que esta combinação está associada a efeitos resistente a esteroides, com o desfecho primário de RC ou PR
adversos ocorrendo em 70% com ciclosporina e 4% com placebo (102). Da
desfechos cardiovasculares em uma população idosa com alta mesma forma, um estudo aberto da ciclosporina na síndrome nefrótica
prevalência de doenças cardiovasculares (128); da mesma forma, o VA resistente a esteroides em
A China mostrou uma taxa de resposta de 75% (137). O Ensaio Clínico Referências
FSGS, que envolveu principalmente crianças, mostrou que as taxas 1. Chen YM, Liapis H: Glomeruloesclerose segmentar focal: Genética
molecular e terapias direcionadas. BMC Nephrol 16: 101, 2015
de resposta são semelhantes para ciclosporina e micofenolato mofetil
2. D'Agati VD, Kaskel FJ, Falk RJ: Esclerose glomerular segmentar
em negros com e sem genótipos APOL1 de alto risco, embora o focal. N Engl J Med 365: 2398–2411, 2011 3. Gbadegesin R,
tamanho dos grupos fosse pequeno (138). Embora os pacientes Lavin P, Foreman J, Winn M: Patogênese e terapia da glomeruloesclerose
possam ter recaídas quando os inibidores de calcineurina são segmentar focal: Uma atualização.
descontinuados, muitos indivíduos permanecem em remissão. Pediatr Nephrol 26: 1001–1015, 2011
4. Sethi S, Glassock RJ, Fervenza FC: Glómero segmentar focal
Uma série de novas terapias foram exploradas em pequenos
ulosclerose: Para uma melhor compreensão para o nefrologista
ensaios. Algumas dessas terapias são promissoras, incluindo praticante. Transplante Nephrol Dial 30: 375–384, 2015
pirfenidona (113) e saquinivir (116). Outras terapias que se mostraram 5. D'Agati VD: Patobiologia do glomérulo segmentar focal
ineficazes ou até prejudiciais esclerose: Novos desenvolvimentos. Curr Opin Nephrol Hypertens
21: 243–250, 2012 6. Fogo AB: Causas e patogênese da uloesclerose
incluem sirolimus (93), galactose (139) e adalimumab (mAb dirigido
glomerular segmentar focal. Nat Rev Nephrol 11: 76–87, 2015 7. Mondini
contra TNF) (139). Outros agentes imunossupressores que têm sido
A, Messa P, Rastaldi MP: O glomérulo esclerosante em camundongos
usados incluem azatioprina e mizoribina, embora existam dados e homem: Novelinsights.CurrOpin Nephrol Hypertens 23: 239–244,
limitados sobre seu sucesso. 2014 8. Schell C, Huber TB: Novos jogadores na patogênese da
glomeruloesclerose segmentar focal. Nephrol Dial Transplant 27:
3406–3412, 2012 9. Kiffel J, Rahimzada Y, Trachtman H: uloesclerose
Recentemente, houve um aumento de interesse no desenvolvimento
glomerular segmentar focal e doença renal crônica em pacientes
de novas terapias para GESF e outras doenças glomerulares primárias, pediátricos.
todas definidas como raras pela Food and Drug Administration dos
EUA e, portanto, novas terapias têm certos benefícios comerciais.
Este é um momento emocionante para os pesquisadores da GESF, e Adv Chronic Kidney Dis 18: 332–338, 2011 10.
Kronbichler A, Leierer J, Oh J, Meijers B, Shin JI: Alterações imunológicas
este é um momento em que os pacientes com GESF e suas famílias
implicadas na patogênese da glomeruloesclerose segmentar focal.
têm motivos para otimismo cauteloso. Ensaios em andamento ou
BioMed Res Int 2016: 2150451, 2016 11. Sethna CB, Gipson DS:
recentemente concluídos nos Estados Unidos incluem um estudo de Tratamento de GESF em crianças. Adv
fase 1 de N-acetil manosamina (precursor metabólico do ácido siálico) Chronic Kidney Dis 21: 194–199, 2014 12.
e estudos de fase 2/3 de sparsentan (uma forma modificada de Coppo R: Diferentes alvos para o tratamento da esclerose glomerular
segmentar focal. Contrib Nephrol 181: 84–90, 2013 13. Korbet SM:
irbesartan que também antagoniza a endotelina-1), abatacept (uma
Tratamento da GESF primária em adultos. J Am Soc
proteína de fusão que tem como alvo o CD80), Acthar (extrato Nephrol 23: 1769–1776, 2012
pituitário), fresolimumab (mAb direcionado contra TGF-b), isotretinion 14. Meyrier A: Glomeruloesclerose focal e segmentar: Múltiplas vias
(derivado do ácido retinóico) e losmapimod (um inibidor de proteína estão envolvidas. Semin Nephrol 31: 326–332, 2011 15. McGrogan
quinase ativado por mitógeno). Ensaios em outros países estão A, Franssen CF, de Vries CS: A incidência de glomerulonefrite primária
em todo o mundo: Uma revisão sistemática da literatura. Nephrol
estudando dapagliflozina (Canadá), remoção de lipoproteínas (Japão) Dial Transplant 26: 414–430, 2011 16. Briganti EM, Dowling J, Finlay
e terapia com células-tronco mesenquimais (Irã). Dadas as diversas M, Hill PA, Jones CL, Kincaid Smith PS, Sinclair R, McNeil JJ, Atkins RC:
formas de GESF e as múltiplas vias moleculares envolvidas na A incidência de glomerulonefrite comprovada por biópsia na Austrália.
patogênese de cada forma, é fundamental que esses ensaios e Transplante Nephrol Dial 16: 1364–1367, 2001
ensaios futuros caracterizem indivíduos com profundidade suficiente
17. Sim JJ, Batech M, Hever A, Harrison TN, Avelar T, Kanter MH,
para determinar as características de respondedores e não Jacobsen SJ: Distribuição de glomerulonefropatias primárias
respondedores. presumidas comprovadas por biópsia em 2000-2011 entre uma
A GESF compreende um conjunto complexo de síndromes, a população dos EUA racial e etnicamente diversa. Am J Kidney Dis
maioria com múltiplas causas e, portanto, a GESF representa um 68: 533–544, 2016 18. Kitiyakara C, Eggers P, Kopp JB: Tendência de
21 anos na DRT devido à glomeruloesclerose segmentar focal nos Estados Unidos.
desafio diagnóstico que requer colaboração próxima e ponderada
Am J Kidney Dis 44: 815–825, 2004 19.
entre paciente, família, nefrologista, patologista e geneticista para Asinobi AO, Ademola AD, Okolo CA, Yaria JO: Tendências na
coletar os dados necessários. Informações da história clínica, exames histopatologia da síndrome nefrótica infantil em Ibadan Nigéria:
laboratoriais, biópsia renal e, em alguns pacientes, testes genéticos Preponderância de uloesclerose glomerular segmentar focal
podem ser usados para identificar qual síndrome está presente, idiopática. BMC Nephrol 16: 213, 2015 20. D'Agati VD, Fogo AB,
Bruijn JA, Jennette JC: Classificação patológica da glomeruloesclerose
orientar a terapia e fornecer informações prognósticas. Muitas formas
segmentar focal: Uma proposta de trabalho. Am J Kidney Dis 43:
de GESF tendem a progredir para DRT, mas estão sendo testadas 368–382, 2004 21. Silverstein DM, Craver R: Apresentando recursos
novas terapias que podem melhorar o prognóstico. e curta duração
resultado de acordo com a variante patológica na glomeruloesclerose
segmentar focal primária da infância. Clin J Am Soc Nephrol 2: 700–
707, 2007 22. Thomas DB, Franceschini N, Hogan SL, Ten Holder
Agradecimentos Os
S, Jennette CE, Falk RJ, JennetteJC: Características clínicas e patológicas
autores agradecem a assistência editorial da Dra. Carla Nester, que
de variantes patológicas da glomeruloesclerose segmentar focal.
melhorou a organização e clareza deste manuscrito. Kidney Int 69: 920–926, 2006 23. Genovese G, Friedman DJ, Ross
MD, Lecordier L, Uzureau P, Freedman BI, Bowden DW, Langefeld
Este trabalho foi apoiado pelo Programa de Pesquisa Intramural, Instituto CD, Oleksyk TK, Uscinski Knob AL, Bernhardy AJ, Hicks PJ, Nelson GW ,
Vanhollebeke B, Winkler CA, Kopp JB, Pays E, Pollak MR: Associação
Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais, Institutos Nacionais
de variantes tripanolíticas de ApoL1 com doença renal em africanos
de Saúde e os Departamentos de Patologia do Centro Médico Nacional americanos. Ciência 329: 841–845, 2010
das Crianças e Instituições Médicas Johns Hopkins.
24. Kopp JB: glomeruloesclerose segmentar focal e síndromes de

Divulgações glomerulopatia colapsante. In: Essentials of Chronic Kidney
Nenhum. Disease, editado por Fadem SZ, Hauppauge, Nova Science
Publishers, 2015
25. Fahr T: Pathologische anatomie des morbus brightii. In: Hand buch glomeruloesclerose segmentar após transplante. Am J Transplant
der Speziellen Pathologischen Anatomie und Histologie, editado por 13: 493–500, 2013 47. Delville M, Sigdel TK, Wei C, Li J, Hsieh
Henke F, Lubarsch O, Berlim, Springer, 1925 Bull Johns Hopkins SC, Fornoni A, Burke GW, Bruneval P, Naesens M, Jackson A, Alachkar
Hosp 100: 173-186, 1957 N, Canaud G, Legendre C , Anglicheau D, Reiser J, Sarwal MM: Um
painel de anticorpos circulantes para a previsão pré-transplante de
recorrência de GESF após transplante renal. Sci Transl Med 6:
27. Corwin HL, Schwartz MM, Lewis EJ: A importância do tamanho da 256ra136, 2014 48. Wei C, El Hindi S, Li J, Fornoni A, Goes N,
amostra na interpretação da biópsia renal. Am J Nephrol 8: 85–89, Sageshima J, Maiguel D, Karumanchi SA, Yap HK, Saleem M, Zhang Q,
1988 Nikolic B, Chaudhuri A, Daftarian P, Salido E, Torres A, Salifu M,
28. Schachter AD: Simulação computacional de biópsia renal ac Sarwal MM, Schaefer F, Morath C, Schwenger V, Zeier M, Gupta V,
Curacidade na glomeruloesclerose segmentar focal. Pediatr Nephrol Roth D, Rastaldi MP, Burke G, Ruiz P, Reiser J: Circulating urokinase
21: 953–957, 2006 receiver as a causa de glomeruloesclerose segmentar focal. Nat
29. Fogo A, Glick AD, Horn SL, Horn RG: É glo segmental focal Med 17: 952–960, 2011 49. Maas RJ, Deegens JK, Wetzels JF:
Merulosclerose realmente focal? Distribuição das lesões em adultos Soro suPAR em pacientes com GESF: lixo ou tesouro? Pediatr
e crianças. Kidney Int 47: 1690-1696, 1995 30. Wagrowska- Nephrol 28: 1041–1048, 2013 50. Spinale JM, Mariani LH, Kapoor S,
Danilewicz M, Danilewicz M: [Synaptopodin imunoexpression in steroid- Zhang J, Weyant R, Song PX, Wong HN, Troost JP, Gadegbeku
responsive and steroid-resistente a doença de alteração mínima e CA, Gipson DS, Kretzler M, Nihalani D, Holzman LB; Rede de Estudo da
glomérulo esclerose focal segmentar]. Nefrologia 27: 710–715, 2007 Síndrome Nefrótica: Uma reavaliação do receptor ativador do
31. Giannico G, Yang H, Neilson EG, Fogo AB: Dystroglycan no plasminogênio do tipo uroquinase solúvel na doença glomerular.
diagnóstico de GESF. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1747–1753, 2009 32. Kidney Int 87: 564–574, 2015 51. Huang J, Liu G, Zhang YM, Cui Z,
Meehan SM, Chang A, Gibson IW, Kim L, Kambham N, Laszik Z: Wang F, Liu XJ, Chu R, Chen Y, Zhao MH: Os níveis de receptores
Um estudo de reprodutibilidade interobservador de lesões morfológicas de uroquinase solúvel no plasma estão aumentados, mas não distinguem
de glomeruloesclerose segmentar focal. Virchows Arch 462: 229– glomeruloesclerose segmentar focal primária e secundária. Kidney
237, 2013 33. Han MH, Kim YJ: Aplicação prática da classificação Int 84: 366–372, 2013 52. Peng Z, Mao J, Chen X, Cai F, Gu W, Fu
de columbia para glomeruloesclerose segmentar focal. BioMed Res H, Shen H, Wang J, Jin X, Zhu X, Liu A, Shu Q, Du L: Os níveis
Int 2016: 9375753, 2016 34. Schwartz MM, Korbet SM: Glómero séricos de suPAR ajudam a diferenciar a resistência aos esteroides da
segmentar focal primário síndrome nefrótica sensível a esteroides em crianças. Pediatr
Nephrol 30: 301–307, 2015 53. MaasRJ,WetzelsJF,DeegensJK:
Concentração de receptor de uroquinase solúvel em soro em GESF
ulosclerose: Patologia, variantes histológicas e patogênese. primária. Kidney Int 81: 1043–1044, 2012 54. Wada T, Nangaku M: Um
Am J Kidney Dis 22: 874-883, 1993 35. fator de permeabilidade circulante na glomeruloesclerose segmentar
Stokes MB, D'Agati VD: Variantes morfológicas de seg focal focal: A caça continua. Clin Kidney J 8: 708–715, 2015 55. Harris JJ,
glomeruloesclerose mental e seu significado. Adv Chronic Kidney McCarthy HJ, Ni L , Wherlock M, Kang H, Wetzels JF, WelshGI,
Dis 21: 400–407, 2014 36. Zhong Y, Xu F, Li X, Chen H, Liang S, SaleemMA: Plasma nefrótico de proteases ativas leva a uma
Zhu X, Liu Z, Zeng C: A evolução das variantes morfológicas da fosforilação dependente de podocina de VASP em podócitos via receptor
glomeruloesclerose segmentar focal: uma repetição observação 1 ativado por protease. J Pathol 229: 660–671, 2013
baseada em biópsia. Transplante Nephrol Dial 31: 87–95, 2016
37. Strassheim D, Renner B, Panzer S, Fuquay R, Kulik L, Ljubanovi c 56. Kachurina N, Chung CF, Benderoff E, Babayeva S, Bitzan M,
D, Holers VM, Thurman JM: IgM contribui para lesão glomerular em Goodyer PR, Kitzler T, Matar D, Cybulsky AV, Alachkar N, Torban
GESF. J Am Soc Nephrol 24: 393–406, 2013 38. Deegens JK, E: Novo ensaio imparcial para fatores tóxicos de podócitos
Dijkman HB, Borm GF, Steenbergen EJ, van den Berg JG, Weening JJ, circulantes associados a glomérulo segmentar focal recorrente
Wetzels JF: Apagamento do processo podócito do pé como esclerose. Am J Physiol Renal Physiol 310: F1148–F1156, 2015 57.
ferramenta diagnóstica na glomeruloesclerose segmentar focal. Mallipattu SK, He JC: O podócito como alvo direto para o tratamento da
Kidney Int 74: 1568–1576, 2008 doença glomerular? Am J Physiol Renal Physiol 311: F46–F51,
39. Wiggins RC: O espectro das podocitopatias: uma visão unificadora 2016 58. Mallipattu SK, Guo Y, Revelo MP, Roa-Pena L, Miller T,
das doenças glomerulares. Kidney Int 71: 1205–1214, 2007 40. Ling J, Shankland SJ, Bialkowska AB, Ly V, Estrada C, Jain MK, Lu Y,
Fukuda A, Chowdhury MA, Venkatareddy MP, Wang SQ, Ma'ayan A, Mehrotra A, Yacoub R, Nord EP, Woroniecki RP, Yang
Nishizono R, Suzuki T, Wickman LT, Wiggins JE, Muchayi T, VW, He JC: O fator 15 semelhante a Kruppel medeia a restauração
Fingar D, Shedden KA, Inoki K, Wiggins RC: A falha de podócitos induzida por glicocorticóides de marcadores de diferenciação de
dependente do crescimento causa glomeruloesclerose. J Am Soc podócitos.
Nephrol 23: 1351–1363, 2012 41. KrizW, Gretz N, Lemley KV: J Am Soc Nephrol 28: 166–184, 2016 59.
Progressão de doenças glomerulares: O podócito é o culpado? Kidney Laurin LP, Gasim AM, Poulton CJ, Hogan SL, Jennette JC, Falk RJ,
Int 54: 687–697, 1998 42. Kriz W, Lemley KV: Um papel potencial Foster BJ, Nachman PH: Tratamento com glicocorticóides ou
para forças mecânicas no desprendimento de podócitos e na progressão inibidores de calcineurina na GESF primária. Clin J Am Soc Nephrol
da DRC. J Am Soc Nephrol 26: 258–269, 2015 43. Gallon L, 11: 386–394, 2016
Leventhal J, Skaro A, Kanwar Y, Alvarado A: Resolução de 60. Canaud G, Dion D, Zuber J, Gubler MC, Sberro R, Thervet E,
glomeruloesclerose segmentar focal recorrente após retransplantação. N Snanoudj R, Charbit M, Salomon R, Martinez F, Legendre C, Noel
Engl J Med 366: 1648–1649, 2012 44. Komatsu K, Frohlich ED, Ono LH, Niaudet P: Recorrência de síndrome nefrótica após transplante
H, Ono Y, Numabe A, Willis GW: Dinâmica glomerular e morfologia em uma população mista de crianças e adultos: Curso de lesões
de ratos espontaneamente hipertensos idosos. Efeitos da inibição da glomerulares e valor da classificação de Columbia de variantes
enzima conversora de angiotensina. Hipertensão 25: 207–213, 1995 histológicas glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF). Nephrol
45. Savin VJ, Sharma M, Zhou J, Gennochi D, Fields T, Sharma R, Dial Transplant 25: 1321–1328, 2010 61. Canaud G, Zuber J, Sberro
McCarthy ET, Srivastava T, Domen J, Tormo A, Gauchat JF: Efeitos R, Royale V, Anglicheau D, Snanoudj R, Gaha K, Thervet E, Lefre`re F,
renais e hematológicos de CLCF- 1, uma citocina estimuladora de células Cavazzana-Calvo M, Noël LH , Me´jean A, Legendre C, Martinez F:
B da família IL-6. J Immunol Res 2015: 714964, 2015 46. Lopez- Tratamento intensivo e prolongado da recorrência de
Hellin J, Cantarell C, Jimeno L, Sanchez-Fructuoso A, Puig-Gay N, glomeruloesclerose focal e segmentar em receptores de transplante
Guirado L, Vilarino N, Gonzalez-Roncero FM, MazuecosA, Lauzurica renal adulto: um estudo piloto. Am J Transplante 9: 1081–1086, 2009
R, BurgosD, PlumedJS ,Jacobs-CachaC, Jimenez C, Fernandez A,
Fernandez-Alvarez P, Torregrosa V, Nieto
~ JL, Meseguer A, Alonso A; 62. Barisoni L, Schnaper HW, Kopp JB: Uma taxonomia proposta para
GREAT Study Group: Uma forma de apolipoproteína aI é encontrada as podocitopatias: Uma reavaliação das doenças nefróticas
especificamente em recaídas de primárias. Clin J Am Soc Nephrol 2: 529–542, 2007 63. Brenner BM,
Mackenzie HS: Néfron massa como fator de risco para progressão da
doença renal. Suplemento Int. Rim 63: S124-S127,
1997
64. Morgan C, Al-Aklabi M, Garcia Guerra G: Rim Crônico 80. Marras D, Bruggeman LA, Gao F, Tanji N, MansukhaniMM, Cara A,
doença em pacientes com cardiopatia congênita: uma revisão Ross MD, Gusella GL, Benson G, D'Agati VD, Hahn BH, Klotman ME,
narrativa de evidências. Can J Kidney Health Dis 2: 27, 2015 65. Klotman PE: Replicação e compartimentalização do HIV-1 no epitélio
Aygun B, Mortier NA, Smeltzer MP, Hankins JS, Ware RE: renal de pacientes com nefropatia associada ao HIV. Nat Med 8: 522–
Hiperfiltração glomerular e albuminúria em crianças com anemia 526, 2002 81. Husain M, Gusella GL, Klotman ME, Gelman IH, Ross
falciforme. Pediatr Nephrol 26: 1285–1290, 2011 66. Wickman C, MD, Schwartz EJ, Cara A, Klotman PE: HIV-1 Nef induz a proliferação e
Kramer H: Obesidade e doença renal: mecanismos potenciais. Semin crescimento independente de ancoragem em podócitos.
Nephrol 33: 14–22, 2013 67. Herlitz LC, Markowitz GS, Farris AB,
Schwimmer JA, Stokes MB, Kunis C, Colvin RB, D'Agati VD: J Am Soc Nephrol 13: 1806–1815, 2002 82.
Desenvolvimento de glomeruloesclerose segmentar focal após abuso Hiramatsu N, Hiromura K, Shigehara T, Kuroiwa T, Ideura H,
de esteroides anabolizantes. JAm Soc Nephrol 21: 163–172, 2010 Sakurai N, Takeuchi S, Tomioka M, Ikeuchi H, Kaneko Y, Ueki K,
68. Hanly PJ, Ahmed SB: Apnéia do sono e o rim: é o sono Kopp JB, Nojima Y: O bloqueio do receptor da angiotensina II tipo 1
inibe o desenvolvimento e a progressão da nefropatia associada ao
apnéia um fator de risco para doença renal crônica? Baú 146: 1114– HIV em um modelo de camundongo. J Am Soc Nephrol 18: 515–527,
1122, 2014 69. Ikezumi Y, Suzuki T, Karasawa T, Yamada T, 2007
Hasegawa H, 83. KoppJB,Nelson GW, Sampath K,Johnson RC, GenoveseG,An P,
Nishimura H, Uchiyama M: Baixo peso ao nascer e parto prematuro Friedman D, Briggs W, Dart R, Korbet S, Mokrzycki MH, Kimmel PL,
são fatores de risco para podocitopenia e glomeruloesclerose Limou S, Ahuja TS, Berns JS, Fryc J, Simon EE , Smith MC,
segmentar focal. Am J Nephrol 38: 149–157, 2013 70. Kriz W, Trachtman H, Michel DM, Schelling JR, Vlahov D, Pollak M, Winkler
Lemley KV: Desafios mecânicos para a barreira de filtração glomerular: CA: Variantes genéticas APOL1 na glomeruloesclerose segmentar
Adaptações e caminho para a esclerose [publicado online antes da focal e nefropatia associada ao HIV. J Am Soc Nephrol 22: 2129–
impressão em 23 de março de 2016]. Pediatr Nephrol doi:10.1007/ 2137, 2011 84. Kasembeli AN, Duarte R, RamsayM, Mosiane P,
s00467-016-3358-9 Dickens C, Dix Peek T, Limou S, Sezgin E, Nelson GW, FogoAB, Goetsch
71. Gasser DL, Winkler CA, Peng M, An P, McKenzie LM, Kirk GD, Shi Y, S, Kopp JB, Winkler CA , Naicker S: As variantes de risco APOL1
Xie LX, Marbois BN, Clarke CF, Kopp JB: A glomeruloesclerose estão fortemente associadas à nefropatia associada ao HIV em
segmentar focal está associada a um haplótipo PDSS2 e, negros sul-africanos. J Am Soc Nephrol 26: 2882–2890, 2015 85.
independentemente, a um diminuição do conteúdo de coenzima Q10. Chandra P, Kopp JB: Vírus e glomerulopatia colapsante: Uma breve
Am J Physiol Renal Physiol 305: F1228–F1238, 2013 72. revisão crítica. Clin Kidney J 6: 1–5, 2013 86. Sehar N, Gobran E, Elsayegh
YuH,ArtomovM,Brâhler S, StanderMC,ShamsanG,SampsonMG, White S: Colapso focal segmentar
JM, KretzlerM,Miner JH, Jain S,Winkler CA,Mitra RD, Kopp JB, Daly
MJ, Shaw AS: Um papel para a suscetibilidade genética na glomeruloesclerose em paciente com malária aguda. Case Rep
glomeruloesclerose segmentar focal esporádica. J Clin Invest 126: Med 2015: 420459, 2015 87. Martinelli R, Pereira LJ, Brito E, Rocha
1603, 2016 73. Gast C, Pengelly RJ, Lyon M, Bunyan DJ, Seaby EG, H: Evolução clínica da glomeruloesclerose segmentar focal associada à
Graham N, Venkat-Raman G, Ennis S: Mutações de colágeno esquistossomose mansônica hepatoesplênica. Nephron 69: 131–134,
(COL4A) são as mutações mais frequentes subjacentes ao segmentar 1995 88. Pakasa NM, Nseka NM, Nyimi LM: glomerulopatia em
focal adulto glomeruloesclerose. Transplante Nephrol Dial 31: 961–970, 2016
colapso secundário associada à filariose Loa loa. Am J Kidney Dis 30:
74. Ozaltin F, Ibsirlioglu T, Taskiran EZ, Baydar DE, Kaymaz F, 836–839, 1997 89. Markowitz GS, Appel GB, Fine PL, Fenves AZ,
Buyukcelik M, Kilic BD, Balat A, Iatropoulos P, Asan E, Akarsu NA, Loon NR,
Schaefer F, Yilmaz E, Bakkaloglu A; Consórcio PodoNet: A interrupção
do PTPRO causa síndrome nefrótica com início na infância. Am J Jagannath S, Kuhn JA, Dratch AD, D'Agati VD: Glomeruloesclerose
Hum Genet 89: 139–147, 2011 75. Sadowski CE, Lovric S, Ashraf S, segmentar focal em colapso após tratamento com altas doses de
Pabst WL, Gee HY, Kohl S, pamidronato. J Am Soc Nephrol 12: 1164–1172, 2001 90. Dijkman
Engelmann S, Vega-Warner V, Fang H, Halbritter J, Somers MJ, Tan HB, Weening JJ, Smeets B, Verrijp KC, van Kuppevelt TH, Assmann KK,
W, Shril S, Fessi I, Lifton RP, Bockenhauer D, El-Desoky S, Kari JA, Steenbergen EJ, Wetzels JF: Células proliferantes no HIV e
Zenker M, Kemper MJ, Mueller D, Fathy HM, Soliman NA, Hildebrandt glomeruloesclerose segmentar focal em colapso associada ao
F; Grupo de Estudo SRNS: Uma causa de gene único em 29,5% dos pamidronato são células epiteliais parietais. Kidney Int 70: 338–344,
casos de síndrome nefrótica resistente a esteroides. JAm Soc Nephrol 2006 91. Sakarcan A, Thomas DB, O'Reilly KP, Richards RW:
26: 1279–1289, 2015 76. Trautmann A, Bodria M, Ozaltin F, Gheisari Síndrome nefrótica induzida por lítio em um paciente pediátrico jovem.
A, Melk A, Azocar M, Anarat A, Caliskan S, Emma F, Gellermann J, Oh J,
Baskin E, Ksiazek J , Remuzzi G, Erdogan O, Akman S, Dusek J, Pediatr Nephrol 17: 290–292, 2002 92.
Davitaia T, O¨ zkaya O, Papachristou F, Firszt-Adamczyk A, Urasinski Letavernier E, Bruneval P, Mandet C, Duong Van Huyen JP,
T, Testa S, Krmar RT, Hyla-Klekot L, Pasini A, O¨ zcakar ZB , Sallay Péraldi MN, Helal I, Noel LH, Legendre C: Níveis elevados de
P, Cakar N, Galanti M, Terzic J, Aoun B, Caldas Afonso A, Szymanik sirolimus podem induzir glomeruloesclerose segmentar focal de novo.
Grzelak H, Lipska BS, Schnaidt S, Schaefer F; PodoNet Con sortium: Clin J Am Soc Nephrol 2: 326–333, 2007 93. Cho ME, Hurley JK,
Espectro da síndrome nefrótica congênita e resistente a esteróides Kopp JB: Terapia com sirolimus de segmento focal
em crianças: A coorte do registro PodoNet. Clin J Am Soc Nephrol glomeruloesclerose mental associada a nefrotoxicidade. Am J Kidney
10: 592–600, 2015 Dis 49: 310–317, 2007
94. Mohamed N, Goldstein J, Schiff J, John R: Colapsing glomer ulopathy
77. Green RC, Berg JS, Grody WW, Kalia SS, Korf BR, Martin CL, after antracycline therapy. Am J Kidney Dis 61: 778–781, 2013 95.
McGuire AL, Nussbaum RL, O'Daniel JM, Ormond KE, Rehm HL, Lee VW, Harris DC: Nefropatia por adriamicina: Um modelo de
Watson MS, Williams MS, Biesecker LG; American College of Medical glomeruloesclerose segmentar focal. Nefrologia (Carlton) 16: 30–38, 2011
Genetics and Genomics: Recomendações do ACMG para relatar
achados incidentais em exoma clínico e sequenciamento de genoma.
Genet Med 15: 565–574, 2013 78. Bu¨scher AK, Beck BB, Melk A, 96. ParkA, Gharavi A, Kopp J, Winkler C, PullmanJA, Miner J, Suztak K:
Hoefele J, Kranz B, Bamborschke D, Baig S, Lange-Sperandio B, Expressão específica de podócitos do mutante APOL1 induz
Jungraithmayr T, Weber LT, Kemper MJ, To¨ nshoff B, Hoyer PF, albuminúria e esclerose global em camundongos, San Diego, CA,
Konrad M, Weber S; Associação Alemã de Nefrologia Pediátrica Sociedade Americana de Nefrologia, 2015 97. Ashley- Koch AE,
(GPN): Resposta rápida à ciclosporina A e resultado renal favorável Okocha EC, Garrett ME, Soldano K, De Castro LM, Jonassaint JC, Orringer
na síndrome nefrótica não genética versus genética resistente a EP, Eckman JR, Telen MJ: MYH9 e APOL1 estão ambos associados
esteróides. Clin J Am Soc Nephrol 11: 245–253, 2016 79. Meehan à nefropatia da doença falciforme.
SM, Kim L, Chang A: Um espectro de lesões morfológicas de Br J Haematol 155: 386–394, 2011
glomeruloesclerose segmentar focal pelos critérios de Columbia na 98. Nichols B, Jog P, Lee JH, Blackler D, Wilmot M, D'Agati V,
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Arco Virchows 460: Markowitz G, Kopp JB, Alper SL, Pollak MR, Friedman DJ: As vias de
429–435, 2012 imunidade inata regulam o gene da nefropatia Apolipo protein L1.
Rim Int 87: 332–342, 2014
99. Larsen CP, Beggs ML, Saeed M, Walker PD: Variantes de risco de 118. Madan A, Mijovic-Das S, Stankovic A, Teehan G, Milward AS,
apolipoproteína L1 associadas a glomerulopatia colapsante associada a Khastgir A: Acthar gel no tratamento da síndrome nefrótica: uma série
lúpus eritematoso sistêmico. J Am Soc Nephrol 24: 722–725, 2013 100. de casos retrospectiva multicêntrica. BMC Nephrol 17: 37, 2016
KDIGO Glomerulonephritis Grupo de Trabalho: KDIGO Clinical 119. Lieberman KV, Pavlova-Wolf A: Terapia hormonal adrenocorticotrópica
para o tratamento da síndrome nefrótica idiopática em crianças e
diretrizes práticas para glomerulonefrite. Kidney Int 2 [Suppl]: 139–274, adultos jovens: uma revisão sistemática de estudos clínicos iniciais
2012 101. Teeninga N, Kist-van Holthe JE, van den Akker EL, Kersten com relevância contemporânea [publicado online antes da impressão
MC, Boersma E, Krabbe HG, Knoers NV, van der Heijden AJ, Koper JW, Nauta em 16 de abril de 2016]. J Nephrol doi:10.1007/s40620-016-0308-3
J : Determinantes genéticos e in vivo da sensibilidade aos glicocorticóides 120. Sgambat K, Banks M, Moudgil A: Efeito da galactose na permeabilidade
em relação ao resultado clínico da síndrome nefrótica infantil. Kidney Int glo merular e proteinúria na síndrome nefrótica resistente a esteróides.
85: 1444–1453, 2014 102. Cattran DC, Appel GB, Hebert LA, Hunsicker Pediatr Nephrol 28: 2131–2135, 2013 121. Yu CC, Fornoni A, Weins
LG, Pohl MA, Hoy WE, Maxwell DR, Kunis CL; Grupo de Estudo da A, Hakroush S, Maiguel D, SageshimaJ, Chen L, Ciancio G, Faridi MH, Behr D,
Síndrome Nefrótica da América do Norte: Um estudo randomizado de Campbell KN, Chang JM, Chen HC, Oh J, Faul C, ArnaoutMA, Fiorina P,
ciclosporina em pacientes com glomeruloesclerose segmentar focal Gupta V, Greka A, Burke GW 3rd, Mundel P: Abatacept na doença renal
resistente a esteroides. proteínica B7-1-positiva. N Engl J Med 369: 2416–2423, 2013 122. Spino
C, Jahnke JS, Selewski DT, Massengill S, Troost J, Gipson DS: Mudando
Kidney Int 56: 2220–2226, 1999 o paradigma para o tratamento e desenvolvimento de novas terapias para
103. Senthil Nayagam L, Ganguli A, Rathi M, Kohli HS, Gupta KL, Joshi K, GESF. Front Pediatr 4: 25, 2016 123. Mariani LH, Pendergraft WF 3rd,
Sakhuja V, Jha V: Micofenolato de mofetil ou terapia padrão para Kretzler M: Definindo a doença glo merular em termos mecanísticos:
nefropatia membranosa e glomeruloesclerose segmentar focal: Um Implementando uma abordagem de biologia integrativa em nefrologia. ClinJAm
estudo piloto. Transplante Nephrol Dial 23: 1926–1930, 2008 Soc Nephrol 11: 2054–2060, 2016 124. Copelovitch L, Guttenberg M,
Pollak MR, Kaplan BS: O bloqueio do eixo renina angiotensina reduz a
104. Braun N, Schmutzler F, Lange C, Perna A, Remuzzi G, Risler T, Willis NS: proteinúria em pacientes pré-sintomáticos com GESF familiar. Pediatr
Tratamento imunossupressor para glomeruloesclerose segmentar focal Nephrol 22: 1779–1784, 2007 125. Fujisaki K, Tsuruya K, Nakano T, Taniguchi
em adultos. Sistema de banco de dados Cochrane Rev 3: CD003233, M, Higashi H,
2008
105. Hahn D, Hodson EM, Willis NS, Craig JC: Corticosteroid therapy for
nephrotic syndromein children.Cochrane Database Syst Rev 3: CD001533,
2015 106. Hodson EM, Knight JF, Willis NS, Craig JC: Corticosteroid Katafuchi R, Kanai H, Nakayama M, Hirakata H, Kitazono T; Impacto
therapy for nephrotic syndrome in crianças (Revisão Cochrane). In: The da combinação de losartana/hidroclorotiazida na proteinúria em
Cochrane Library, Oxford, Reino Unido, Oxford Update Software, 2003 pacientes com doença renal crônica e hipertensão (ILOHA)
Investigadores do estudo: Impacto da combinação de losartana/
107. Pravitsitthikul N, Willis NS, Hodson EM, Craig JC: Não hidroclorotiazida na proteinúria em pacientes com doença renal crônica
medicamentos imunossupressores corticosteróides para síndrome e hipertensão. Hypertens Res 37: 993–998, 2014 126. Kangovi S,
nefrótica sensível a esteróides em crianças. Sistema de banco de dados Edwards M, Woloszynek S, Mitra N, Feldman H, Kaplan BS, Meyers
Cochrane Rev 10: CD002290, 2013 KE: Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona na
108. Beer A, Mayer G, Kronbichler A: Estratégias de tratamento da glomeruloesclerose segmentar focal pediátrica.
glomeruloesclerose segmentar focal primária do adulto: Uma revisão
sistemática com foco nas últimas duas décadas. BioMed Res Int 2016: Pediatr Nephrol 27: 813–819, 2012 127.
4192578, 2016 109. Hogan J, Radhakrishnan J: O tratamento de foco Cheng J, Zhang X, Tian J, Li Q, Chen J: Terapia combinada de um inibidor da
idiopático ECA e um bloqueador do receptor de angiotensina para IgA ne phropathy:
glomeruloesclerose segmentar em adultos.Adv Chronic Kidney Dis 21: Uma meta-análise. Int J Clin Pract 66: 917–923, 2012 128. Mann JF,
434–441, 2014 110. Meyrier A: Uma atualização sobre as opções de Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, Wang X,
tratamento para segmento focal Maggioni A, Budaj A, Chaithiraphan S, Dickstein K, Keltai M, Metsa ¨rinne
glomeruloesclerose mental. Expert Opin Pharmacother 10: 615–628, K, Oto A, Parkhomenko A, Piegas LS, Svendsen TL, Teo KK, Yusuf S;
2009 111. Ponticelli C, Graziani G: Tratamentos atuais e emergentes Investigadores ONTARGET: Resultados renais com telmisartan, ramipril
para glomeruloesclerose segmentar e focal idiopática em adultos. ou ambos, em pessoas com alto risco vascular (o estudo ONTARGET):
Um ensaio multicêntrico, aleatorizado, duplo-cego e controlado. Lancet
Especialista Rev Clin Immunol 9: 251–261, 2013 372: 547–553, 2008
112. Joy MS, Gipson DS, Powell L, MacHardy J, Jennette JC, Vento S, Pan C,
Savin V, Eddy A, Fogo AB, Kopp JB, Cattran D, Trachtman H: Ensaio de 129. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA, Duckworth
fase 1 de adalimumab na glomérulo esclerose segmentar focal (GESF): W, Leehey DJ, McCullough PA, O'Connor T, Palevsky PM, Reilly
II. Relatório do grupo de estudos FONT (Novel Therapies for Resistant RF, Seliger SL, Warren SR, Watnick S, Peduzzi P, Guarino P; VA
GESF). Am J Kidney Dis 55: 50–60, 2010 113. Cho ME, Smith DC, NEPHRON-D Investigadores: Inibição combinada da angiotensina
Branton MH, Penzak SR, Kopp JB: Pirfenidona retarda o declínio da função para o tratamento da nefropatia diabética. N Engl J Med 369: 1892–
renal em pacientes com glomeruloesclerose segmentar focal. Clin J Am 1903, 2013 130. Ando K, Ohtsu H, Uchida S, Kaname S, Arakawa Y,
Soc Nephrol 2: 906–913, 2007 114. Trachtman H, Fervenza FC, Gipson Fujita T;
DS, Heering P, Jayne DR, Peters H, Rota S, Remuzzi G, Rump LC, Sellin LK, AVALIAR Grupo de Estudo: Efeito antialbuminúrico do bloqueador de
Heaton JP, Streisand JB, Hard ML, Ledbetter SR, Vincenti F: Um estudo aldosterona eplerenona em pacientes hipertensos não diabéticos com
de fase 1 de dose única de fresolimumab, um anticorpo anti-TGF-b, na albuminúria: Um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por
glomeruloesclerose segmentar focal primária resistente ao tratamento. placebo. Lancet Diabetes Endocrinol 2: 944-953, 2014 131. Shavit L,
Lifschitz MD, Epstein M: Bloqueio de aldosterona e o receptor mineralocorticóide
Rim Int 79: 1236–1243, 2011 no manejo da doença renal crônica: Conceitos atuais e paradigmas de
115. Hari P, Bagga A, Jindal N, Srivastava RN: Tratamento da tratamento emergentes. Kidney Int 81: 955-968, 2012 132. Xing CY,
glomeruloesclerose focal com esteróides de pulso e ciclofosfamida oral. Saleem MA, Coward RJ, Ni L, Witherden IR, Mathieson PW: Efeitos
Pediatr Nephrol 16: 901–905, 2001 116. Coppo R, Camilla R, Porcellini diretos da dexametasona em podócitos humanos.
MG, Peruzzi L, Gianoglio B, Amore A, Dapra` V, Loiacono E, Fonsato V, Dal
Canton A, Esposito C, Esposito P, Tovo PA: Saquinavir na síndrome Kidney Int 70: 1038–1045, 2006
nefrótica esteroide-dependente e resistente: Um estudo piloto. Transplante 133. Li L, Zhang T, Diao W, Jin F, Shi L, Meng J, Liu H, Zhang J, Zeng CH,
Nephrol Dial 27: 1902–1910, 2012 Zhang MC, Liang S, Liu Y, Zhang CY, Liu Z, Zen K: Role of myeloid
-células supressoras derivadas na melhora da GESF mediada por
117. Hogan J, Bomback AS, Mehta K, Canetta PA, Rao MK, Appel GB, glicocorticóides. J Am Soc Nephrol 26: 2183-2197, 2015 134. Schmid H,
Radhakrishnan J, Lafayette RA: Tratamento de GESF idiopática com gel Henger A, Cohen CD, Frach K, Grone HJ, Schlo¨ndorff D, Kretzler M: Perfis de
de hormônio adrenocorticotrófico. Clin J Am Soc Nephrol 8: 2072–2081, expressão gênica de podócitos associados
2013
moléculas como marcadores diagnósticos em doenças Hildebrandt F, Moxey-Mims M, Gipson DS, Trachtman H,
proteinúricas adquiridas. J Am Soc Nephrol 14: 2958–2966, 2003 Friedman AL, Kaskel FJ; Consórcio de Estudo FSGS-CT:
135. Hirakawa M, Tsuruya K, Yotsueda H, Tokumoto M, Ikeda H, Características clínicas e histologia da nefropatia associada à
Katafuchi R, Fujimi S, Hirakata H, Iida M: Expressão de syn apolipoproteína L1 no ensaio clínico FSGS. J Am Soc Nephrol 26:
aptopodin e GLEPP1 como marcadores de esteróides responsividade 1443–1448, 2015 139. Trachtman H, Vento S, Herreshoff E, Radeva
na glomeruloesclerose segmentar focal primária. Life Sci 79: 757-763, M, Gassman J, Stein DT, Savin VJ, Sharma M, Reiser J, Wei C, Somers
2006 136. Jafry N, Ahmed E, Mubarak M, Kazi J, Akhter F: A M, Srivastava T, Gipson DS: Eficácia de galactose e adalimumabe
creatinina sérica elevada na apresentação não afeta adversamente a em pacientes com glomeruloesclerose segmentar focal resistente:
resposta esteróide na glomeruloesclerose segmentar focal primária relato do grupo de ensaio clínico de fonte. BMC Nephrol 16: 111,
em adultos. 2015
Transplante Nephrol Dial 27: 1101–1106, 2012 137.
Fan L, Liu Q, Liao Y, Li Z, Ji Y, Yang Z, Chen J, Fu J, Zhang J, Kong Y, Fu
P, Lou T, Liu Z , Yu X, Chen W: Tacrolimus é uma opção de terapia Este artigo contém material suplementar online em http://cjasn.
alternativa para o tratamento da síndrome nefrótica resistente a asnjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2215/CJN.05960616/-/ DCSupplemental.
esteroides em adultos: um ensaio clínico prospectivo e multicêntrico.
Int Urol Nephrol 45: 459–468, 2013
138. Kopp JB, Winkler CA, Zhao X, Radeva MK, Gassman JJ, D'Agati VD, Publicado online antes da impressão. Data de publicação disponível em
Nast CC, Wei C, Reiser J, Guay-Woodford LM, Pollak MR, www. cjasn.org.

GESF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

GESF

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

GESF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Machine Translated by Google

Glomeruloesclerose segmentar focal

Tabela 1. Dados relevantes na avaliação de um paciente com diagnóstico histológico de GESF

Histórico clínico relevante Dados de Laboratório Achados de biópsia renal

Modificado de Kopp (24), com permissão.

Tabela 4. Recomendações de tratamento para crianças com GESF

Contexto Terapia Comente

Na apresentação Prednisona: inicialmente diariamente e depois

Se não houver remissão, micofenolato mofetil,

Tabela 5. Recomendações de tratamento para adultos com GESF

Contexto Terapia Comente

24. Kopp JB: glomeruloesclerose segmentar focal e síndromes de

Você também pode gostar