FichadeAnamnese InstitutoExperience 1

DADOS PESSOAIS
Nome: Idade: CPF

Endereço: CEP:
Bairro: Cidade: Estado:
Tel.Res. ( ) Tel.Com. ( ) Cel. ( )
Data de nasc. Profissão: Estado Civil:
E- mail:
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência:

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia:
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite:
Ingestão de água (copos / dia): Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Alimentos de preferência: Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: _ Qual frequência:
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Data do primeiro dia da última menstruação: / / Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: A quanto tempo: _ _ __
Anotações:
Instituto Experience - CNPJ: 38.539.467/0001-87

HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso:

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais:
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _ ________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais:
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs.
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: Algum
tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu , declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra -indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de . Comprometo-me a seguir todas
as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações
acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
Assinatura do paciente / Data Assinatura do Profissional - Data
Instituto Experience - CNPJ: 38.539.467/0001-87

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Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência:

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Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso:

Eu , declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os

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