Faculdade Santo Agostinho 2022.

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Clínica Integrada – CI II, Palestra

Púrpura trombocitopênica

Púrpura Trombocitopênica Imune

A púrpura trombocitopênica imune (PTI) é um distúrbio • Esplenomegalia é incomum e sua presença deve alertar para
autoimune no qual plaquetas revestidas por anticorpos ou a possibilidade de outras etiologias de trombocitopenia.
imunocomplexos são destruídas prematuramente, o que
desencadeia uma trombocitopenia periférica. Na PTI • A presença de características dismórficas (anomalias
primária, a trombocitopenia é isolada, enquanto na PIT esqueléticas, anormalidades auditivas) pode indicar um
secundária, a condição está associada a outras desordens distúrbio congênito como causa da trombocitopenia.
(p. ex., lúpus eritematoso sistêmico [LES], vírus da
imunodeficiência humana [HIV], leucemia linfocítica crônica
[LLC], linfomas). Etiologia

O aumento da destruição das plaquetas é causado por

Epidemiologia e fatores demográficos autoanticorpos que se dirigem contra antígenos da membrana
plaquetária, em particular anticorpos contra GPIIb/IIIa de
● Incidência plaquetas ou GPIb/IX. O baço apresenta um papel importante
A incidência primária de PTI é de 10 em 100.000 adultos e de na PTI, produzindo autoanticorpos na polpa branca e
5 em 100.000 crianças. removendo plaquetas revestidas de autoanticorpos na polpa
vermelha. A produção de anticorpos pode ser desencadeada
● Prevalência pela imunogenicidade das glicoproteínas de membrana (GPs)
Cinco a 10 casos por 100.000 pessoas. na superfície das plaquetas ou por fatores externos, como
infecções ou medicamentos.
● Sexo predominante
Até 72% dos pacientes com > 10 anos pertencem ao sexo
feminino; na infância, o sexo masculino é mais comumente Diagnóstico
afetado que o sexo feminino.
Diagnóstico diferencial
● Idade predominante
Crianças de 1 a 6 anos e mulheres jovens (70% com < 40 anos). • Contagem de plaquetas falsamente baixa (resultante de
O início da PTI após os 60 anos é incomum. Um trabalho aglutininas dependentes do ácido etilenodiaminotetracético
abrangente pode ser necessário. [EDTA] ou do frio).

• Infecções virais (p. ex., HIV, hepatite C, mononucleose,

Sinais e sintomas clínicos rubéola).

A apresentação da PTI é diferente em crianças e adultos: • Medicamentos comumente envolvidos são quinidina,
heparina, antibióticos (linezolida, vancomicina, sulfonamidas,
• As crianças geralmente apresentam início súbito de rifampicina), inibidores plaquetários (tirofibana, abciximabe,
hematomas e petéquias decorrentes da trombocitopenia eptifibatida), cimetidina, ainti-inflamatórios não esteroidais
grave. (AINEs), diuréticos tiazídicos, agentes antirreumáticos (sais
de ouro, penicilamina) e agentes quimioterápicos
• Nos adultos, a apresentação é insidiosa; uma história de (ciclosporina), fludarabina, oxaliplatina).
púrpura prolongada pode estar presente; muitos pacientes
são diagnosticados incidentalmente com base em testes • Hiperesplenismo resultante de doença hepática.
laboratoriais automatizados que agora incluem
rotineiramente as contagens de plaquetas. • Distúrbios mielodisplásicos e linfoproliferativos.

• O exame físico pode estar totalmente normal. • Gestação, hipotireoidismo.

• Pacientes com trombocitopenia grave podem apresentar • LES, púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome
petéquias, púrpura, epistaxe ou fezes heme-positivas devido hemolítico-urêmica.
a sangramento gastrointestinal. Sangramento com risco de
morte é incomum e geralmente está confinado a pacientes • Trombocitopenia congênita
com plaquetas < 10.000/mL. (p. ex., síndrome de Fanconi, anomalia de May-Hegglin,
síndrome de Bernard-Soulier).
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Exames laboratoriais • Prednisona oral 1 mg/kg/dia em uma dose de redução

geralmente durante 4 a 6 semanas é o regime inicial mais
• Hemograma completo, contagem de plaquetas e esfregaço comum. Metilprednisolona 30 mg/kg/dia por via intravenosa
de sangue periférico: as plaquetas estão diminuídas. O (IV) infundida por um período de 20 a 30 minutos (dose
esfregaço de sangue periférico exibe plaquetas grandes, e máxima de 1 g/dia por 2 ou 3 dias) acrescida de
não esquistócitos. As hemácias e os leucócitos apresentam imunoglobulina intravenosa (1 g/kg/dia por 2 ou 3 dias) e
morfologia normal. A menos que o paciente esteja sangrando, infusão de plaquetas deve ser administrada a pacientes com
o nível de hemoglobina e a contagem de leucócitos devem sintomas neurológicos, sangramento interno ou àqueles
estar normais. submetidos à cirurgia de emergência.

• Exames adicionais podem ser solicitados para excluir outras • Prednisona deve ser continuada até a contagem das
causas de trombocitopenia quando clinicamente indicado plaquetas estar normalizada e, a seguir, lentamente afunilado
(p. ex., HIV, anticorpo antinuclear [ANA], hormônio está indicado a adultos com contagem de
estimulante da tireoide [TSH] [hipotireoidismo e plaquetas < 20.000/mm3 e àqueles que apresentam
hipertireoidismo podem causar trombocitopenia], enzimas contagens < 50.000/mm3 e sangramento da membrana
hepáticas, Hep C ab). mucosa significativo. As taxas de resposta variam de 50% a
75%, e a maioria das respostas ocorre nas primeiras 3
• O ensaio direto para a medição de anticorpos ligados a semanas. Dexametasona oral na dose de 40 mg/dia por 4 dias
plaquetas exibe um valor preditivo positivo estimado de 80% consecutivos também foi relatada como indutora de alta taxa
a 83%. Um teste negativo não pode ser usado para descartar de resposta (85%). A continuação dos corticosteroides é
o diagnóstico. limitada por complicações em longo prazo associadas ao seu
uso (osteoporose, ganho de peso, infecções oportunistas,
• Aspiração e biópsia da medula óssea são recomendadas a labilidade emocional).
adultos com mais de 60 anos; evidência de células imaturas no
esfregaço de sangue periférico ou neutropenia persistente. • A imunoglobulina intravenosa (0,8 a 1 g/kg) é usada em
pacientes que não responderam aos corticosteroides e
Exames por imagem frequentemente em gestantes. Aumenta rapidamente a
contagem de plaquetas em quase 80% dos pacientes, mas seu
Tomografia computadorizada (TC) de abdome/pelve em efeito é transitório. A imunoglobulina (Ig) anti-D, um produto
pacientes com esplenomegalia para excluir outros distúrbios de IgG derivado do plasma de doadores negativos para Rh (D),
que causam trombocitopenia. também é eficaz. Pode ser administrada apenas a pacientes
com Rh (D) positivo e hemoglobina > 8 mg/dL, com uma dose
habitual de 50 a 75 mcg/kg.
Tratamento
• O rituximabe, um anticorpo monoclonal dirigido contra o
Terapia não farmacológica antígeno CD20, é usado como um agente de segunda linha. A
dose usual é de 375 mg/m2 por semana durante 4 semanas.
• Minimizar a atividade para evitar ferimentos ou contusões
(p. ex., esportes de contato devem ser evitados). • A esplenectomia é considerada o tratamento de segunda
linha e deve ser indicada a adultos com contagem
• Interromper qualquer medicação potencialmente ofensiva plaquetária < 20.000/mm3 após 6 semanas de tratamento ou
(veja “Etiologia”). Evitar medicamentos que aumentam o risco após 6 meses, se mais de 10 a 20 mg de prednisona por dia
de sangramento (p. ex., Aspirina® e outros AINEs). forem necessários para manter a contagem de
plaquetas > 30.000/mm3. Em crianças, a esplenectomia
Prescrição Geral De Condição Aguda geralmente fica reservada para trombocitopenia persistente
(> 1 ano) e sangramento clinicamente significativo.
• O tratamento varia de acordo com a contagem de plaquetas, Imunizações apropriadas (vacina pneumocócica em adultos e
a idade do paciente e o estado de sangramento crianças, vacina contra o Haemophilus influenzae, vacina
meningocócica em crianças) devem ser administradas antes
• Observação e monitoramento frequente da contagem de da esplenectomia.
plaquetas são necessários em pacientes assintomáticos com
contagem de plaquetas > 30.000/mm3. • Agentes de segunda linha adicionais constituem os agonistas
do receptor de trombopoietina, azatioprina, ciclosporina A,
ciclofosfamida, danazol, dapsona, micofenolato de mofetila e
alcaloides de Vinca. Romiplostim, uma proteína de fusão
recombinante, e o eltrombopag, agonista do receptor de
trombopoietina oral, são eficazes no aumento da contagem de
plaquetas em pacientes adultos com PTI crônica refratária
aos corticosteroides e/ou esplenectomia.
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• A transfusão de plaquetas é necessária apenas em caso de

hemorragia com amaeaça à vida.

• Terapia de terceira linha para PTI consiste na combinação

de quimioterapia e transplante de células-tronco
hematopoiéticas.

Algoritmo de Tratamento para Manejo da Púrpura Trombocitopênica Imunológica

com Início na Idade Adulta
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Púrpura Trombocitopênica Trombótica

A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma doença Diagnóstico
rara caracterizada por trombocitopenia (muitas vezes
acompanhada por púrpura) e anemia hemolítica Diagnóstico diferencial
microangiopática; comprometimento neurológico, disfunção
renal e febre também podem estar presentes. • Coagulação intravascular disseminada (CID)
• Hipertensão maligna
• Vasculite
Epidemiologia e fatores demográficos • Eclâmpsia ou pré-eclâmpsia
• Síndrome hemolítico-urêmica (geralmente encontrada em
• A PTT afeta principalmente mulheres com idade entre 18 e crianças, habitualmente após uma infecção viral)
50 anos. • Gastroenterite como resultado de um sorotipo de
Escherichia coli produtor de toxina
• A incidência de PTT adquirida em adultos é de 2,9 casos por • Medicamentos: clopidogrel, ticlopidina, penicilina, agentes
milhão por ano, enquanto em crianças é de 0,1 caso por milhão quimioterápicos antineoplásicos, contraceptivos orais
por ano. Há aumento de incidência entre pessoas com
HIV/AIDS e durante a gravidez. Exame clínico completo

• História abrangente e exame e avaliação laboratoriais para

Sinais e sintomas clínicos confirmar o diagnóstico.

• Inicia-se geralmente como uma doença semelhante à gripe, Exames laboratoriais

seguida por anormalidades clínicas e laboratoriais.
• A maioria dos pacientes apresenta sintomas constitucionais • Anemia grave e trombocitopenia (contagem de
inespecíficos (fraqueza, náusea, dor abdominal, vômitos). plaquetas < 50.000 ou > 50% de redução em relação a
• Púrpura (secundária a trombocitopenia). contagens anteriores). Esfregaço de sangue periférico
• Icterícia, palidez (da hemólise). exibindo numerosos fragmentos de eritrócitos
• Sangramento da mucosa. (esquistócitos).
• Febre.
• Níveis flutuantes de consciência (causados pela oclusão • Níveis sanguíneos elevados de nitrogênio ureico e creatinina.
trombótica dos vasos cerebrais). Um terço dos pacientes, no
entanto, não apresenta anormalidades neurológicas. • Evidência de hemólise: contagem elevada de reticulócitos,
• Insuficiência renal e eventos neurológicos geralmente são bilirrubina indireta, desidrogenase lática, diminuição da
características do estágio final. haptoglobina.

• Exame de urina: hematúria e aglomerados de hemácias no

Etiologia sedimento da urina e proteinúria.

• A PTT adquirida é uma desordem autoimune causada pela • Esfregaço periférico: eritrócitos gravemente fragmentados
inibição de autoanticorpos da atividade de ADAMTS13. A (esquistócitos). Mais de 4% de fragmentos de eritrócitos no
PTT hereditária (também denominada síndrome de Upshaw- sangue periférico.
Schulman) é causada por mutações homozigóticas ou
heterozigóticas compostas de ADAMTS13. • Nenhuma evidência laboratorial de CID (produto normal de
degradação da fibrina, fibrinogênio).
• Muitos fármacos, incluindo clopidogrel, penicilina,
antineoplásicos (gencitabina, mitomicina C, ciclosporina), • O diagnóstico de PTT hereditária requer documentação da
contraceptivos orais, quinino e ticlopidina, têm sido deficiência de ADAMTS13 e ausência de inibidor de
associados à PTT. Outras causas precipitadoras incluem autoanticorpos ADAMTS13, e a confirmação requer
agentes infecciosos, gestação, doenças malignas, transplante documentação de mutações em ADAMTS13. O critério
alogênico de medula óssea e distúrbios neurológicos. diagnóstico da PTT adquirida é a presença de anemia
hemolítica microangiopática e trombocitopenia sem outra
causa aparente. Um nível ADAMTS13 indicando menos de 10%
da atividade normal sustenta o diagnóstico clínico de PTT
adquirida.
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Tratamento

Prescrição geral de condição aguda Prescrição de condição crônica

• Interromper os possíveis agentes causais. Iniciar a • A PTT recidivante pode ser tratada com troca de plasma.
reposição de ADAMTS13 por infusão de plasma em pacientes
com PTT hereditária. • A remissão de PTT crônica que não responde à terapia
convencional foi descrita após tratamento com
• A American Association of Blood Banks, a American Society ciclofosfamida e o anticorpo monoclonal rituximabe.
for Apheresis e o British Committee for Standards in
Haematology recomendam a troca plasmática diária com • Esplenectomia realizada enquanto os pacientes estão em
reposição de 1 a 1,5 vez o volume plasmático previsto do remissão tem sido usada em alguns centros para diminuir a
paciente como terapia padrão para a PTT. As diretrizes frequência de recidivas da PTT.
britânicas recomendam que a terapia de troca de plasma seja
continuada por, no mínimo, 2 dias após a contagem de
plaquetas retornar ao normal (> 150.000 células/m3).

• A infusão de alta dose de plasma (25 mL/kg/dia) pode ser

útil somente se a troca de plasma não puder ser prontamente
iniciada e para pacientes com doença muito grave ou
refratária entre as sessões de troca de plasma. Infusões de
altas doses de plasma podem causar sobrecarga de volume em
pacientes com insuficiência renal.

• Pacientes com PTT hereditária que manifestam reações

alérgicas graves associadas ao plasma foram efetivamente
tratados com concentrado de fator VIII derivado do plasma
que contém ADAMTS13.

• Os corticosteroides (prednisona 1 a 2 mg/kg/dia) podem ser

eficazes isoladamente em pacientes com doença leve ou ser
administrados concomitantemente com plasmaférese mais
troca plasmática com plasma fresco congelado.

• O anticorpo monoclonal rituximabe também tem sido

utilizado para o tratamento da PTT.

• As transfusões de plaquetas são contraindicadas, exceto a

pacientes com plaquetopenia grave com sangramento
documentado ou àqueles que estão enfrentando cirurgia ou
outros procedimentos invasivos no contexto de
trombocitopenia grave.

• O uso de agentes antiplaquetários (ácido acetilsalicílico,

dipiridamol) é controverso.

• A esplenectomia é realizada em casos refratários.

• A diálise raramente é necessária.

Ferri, Fred F. Ferri Oncologia e Hematologia - Recomendações Atualizadas de

Diagnóstico e Tratamento