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Universidade Federal do Rio Grande do Sul

ALINE DO AMARAL ZILS

Formação do apego e implicações na saúde infantil

Porto Alegre
2009
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ALINE DO AMARAL ZILS

Formação do apego e implicações na saúde infantil

Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso

de Enfermagem da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
como requisito parcial para a obtenção do
título de Enfermeiro.
Orientadora: Profª. Dr.ª Simone Algeri.

Porto Alegre
2009
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AGRADECIMENTOS

A Deus, pela vida e por minha vocação.

A meus pais, pela educação e apoio.
A meus amigos, pela compreensão na minha ausência.
A minha orientadora, Profª Drª Simone Algeri, pelo incentivo, amizade e
todo conhecimento compartilhado.
Aos professores da Escola de enfermagem, especialmente a Profª
Virgínia Leissmann Moretto pela dedicação e exemplo profissional.
A equipe de enfermagem da Unidade Centro Obstétrico e da Unidade de
Internação Obstétrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, por contribuírem
na formação da enfermeira que hoje sou.
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RESUMO

A sobrevivência das crianças depende da manutenção da proximidade de

adultos que desempenhem funções de alimentação, proteção, conforto e
segurança. Essa proximidade é possível através da formação do apego entre a
criança e o cuidador, geralmente a mãe. O apego é uma disposição para buscar o
contato com uma figura específica, e seu aspecto central é o estabelecimento do
senso de segurança. O apego é sempre desenvolvido, o que diferencia é a sua
qualidade. Nas relações de apego seguro há o desenvolvimento de modelos
internos caracterizados por valorização e apoio. Por outro lado, nas relações de
apego inseguro não há predomínio de sentimento de segurança e valorização. Este
estudo, realizado através de uma pesquisa bibliográfica, visa conhecer como ocorre
o processo de formação do apego e quais as suas implicações para a saúde infantil.
É importante que o profissional de enfermagem conheça esse processo e atue
ativamente na promoção de modelos seguros de apego contribuindo assim para um
desenvolvimento infantil saudável.
Descritores: apego ao objeto; relações pais-filho; saúde da criança.
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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...................................................................................... 5

2 OBJETIVOS.......................................................................................... 7

2.1 Objetivo geral.......................................................................... 7

2.2 Objetivos específicos............................................................... 7

3 REVISÃO DE LITERATURA................................................................. 8

3.1 Classificação: variações na qualidade do apego.................... 10

3.1.1 Apego seguro e inseguro..................................................... 11

3.1.2 Transtorno de Apego Reativo............................................... 12

3.2 Comportamentos de apego da criança e seus pais................ 12

3.3 Desenvolvimento seguro e inseguro....................................... 13

3.4 Importância na saúde da criança............................................ 14

3.5 Amamentação e desenvolvimento do apego......................... 16

3.6 Apego e implicações na atuação da enfermagem.................. 16

4 METODOLOGIA.................................................................................... 18

4.1 Tipo de Estudo........................................................................ 18

4.2 Contexto.................................................................................. 18

4.3 Amostra................................................................................... 19

4.4 Coleta e Análise dos Dados.................................................... 19

4.5 Aspectos Éticos....................................................................... 20

5 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.................... 21

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................. 25

REFERÊNCIAS........................................................................................ 26
 5

1 INTRODUÇÃO

O apego foi conceituado por Bee (2003) como uma variação do vínculo
afetivo, onde existe a necessidade da presença do outro e um acréscimo na
sensação de segurança na presença deste. No apego o outro é visto como uma
base segura, a partir da qual o indivíduo pode explorar o mundo e experimentar
outras relações. O relacionamento pais e filhos pode ser usado para exemplificar a
diferença existente entre apego e vínculo afetivo. O sentimento do bebê em relação
a seus pais é um apego, na medida em que ele sente nos pais a base segura para
explorar e conhecer o mundo à sua volta. O sentimento dos pais em relação ao filho
é mais corretamente descrito por vínculo afetivo, já que os pais não experimentam
um aumento em seu senso de segurança na presença do filho, e tampouco o filho
tem para os pais a característica de base segura.
Segundo Neme et al. (2008) o vínculo do bebê com sua mãe nos primeiros
anos de vida é considerado, na abordagem psicanalítica, como sendo fundamental
para o desenvolvimento e construção das estruturas afetivas da criança. Embora a
maioria das crianças desenvolvam apego, o tipo e a qualidade variam muito. Para
Goodman e Scott (2004) em termos de desenvolvimento é importante lembrar que
os apegos inseguros podem muito bem ser respostas adaptativas às circunstâncias
desfavoráveis, assim como a restrição do crescimento, o nanismo, é uma resposta
adaptativa à má nutrição crônica. Diversas doenças infantis, tais como transtornos
respiratórios, alimentares e dermatológicos, têm etiologia desconhecida e muitas
vezes estão relacionadas a fatores emocionais.
Durante a realização do estágio da disciplina de Enfermagem no Cuidado à
Criança em uma Unidade de Internação Pediátrica vivenciei a experiência de cuidar
de uma menina com diagnóstico de desnutrição grave. O quadro patológico de
desnutrição que a criança apresentava era diagnosticado primariamente como um
distúrbio de vínculo afetivo entre a mãe e a criança. Assim, surgiram várias
inquietações a respeito desse assunto: Qual era a relação de apego entre essa
criança e seus cuidadores? Como pode uma mãe não alimentar adequadamente
sua filha? O que significava para a mãe ver sua filha não crescendo e
desenvolvendo-se equilibradamente para a idade apresentada e não fazer nada?
Como a psicopatologia da mãe pode influenciar a saúde de uma criança?
 6

Muitos estudos comparam o desenvolvimento social e psicológico da criança

segura e inseguramente vinculada, os resultados apontam que crianças
seguramente vinculadas desenvolvem-se melhor. Entretanto, nem todas as crianças
seguramente vinculadas desenvolvem-se bem, assim como nem todas as crianças
inseguramente vinculadas desenvolvem-se mal. Goodman e Scott (2004) salientam
que ainda não há clareza se esta diferença entre os grupos surge porque o apego
inseguro é um fator de risco importante, a alternativa é que o apego inseguro
funcione como um indicador de anormalidades mais amplas na família, que têm
efeitos adversos a longo prazo.
Acredito que estudar o processo de formação do apego é relevante, pois a
não vinculação da criança com a mãe traz consequências importantes para a saúde
da criança.
Ao considerar que a enfermagem é uma profissão que interage com
indivíduos em todas as etapas do ciclo vital, o profissional pode intervir no processo
de formação do apego, realizando ações que promovam e incentivem o vínculo
adequado entre pais e bebê.
 7

2 OBJETIVOS

Serão descritos nesta seção os objetivos do estudo.

2.1 Objetivo geral

Conhecer as publicações existentes sobre a formação do apego entre pais-

bebê.

2.2 Objetivos específicos

Compreender as conseqüências do apego inseguro para a saúde da criança.

Relacionar a temática do apego com as possibilidades de atuação do
enfermeiro no sentido de incentivá-lo e fortalecê-lo.
 8

3 REVISÃO DA LITERATURA

Segundo Neme et al. (2008, p. 162):

“o vínculo mãe-bebê nos primeiros meses de vida da criança é

considerado por teóricos psicanalíticos como o acontecimento mais
importante no desenvolvimento do aparelho psíquico da criança. O vínculo
é uma estrutura em movimento, envolvendo sujeito e objeto e pode se
desenvolver de forma saudável ou patológica. Um vínculo é saudável
quando os envolvidos preservam sua identidade e podem fazer escolhas
individuais, e é patológico quando há delimitação pouco precisa entre o eu
e o outro. Distúrbios nesse interjogo de dependências geram
conseqüências ao desenvolvimento emocional da criança”.

Bee (2003) afirma que a influência teórica mais forte nos estudos do
relacionamento do bebê com os pais é a Teoria do Apego, sobretudo o trabalho de
Jonh Bowlby e Mary Ainsworth.
Brum e Schermann (2004) relatam que, numa perspectiva histórica, o início
do estudo das primeiras relações encontra-se no trabalho de Freud, cuja
argumentação é de que a criança possui necessidades fisiológicas que devem ser
satisfeitas, sobretudo de alimento e conforto, e que o bebê se torna interessado em
uma figura humana, especificamente a mãe, por ela ser a fonte de sua satisfação.
Assim, a vinculação com a figura materna é vista como impulso secundário, ou
seja, que o bebê se liga à mãe afetivamente como conseqüência de esta ser o
agente de suas satisfações fisiológicas básicas.
O próprio Jonh Bowlby acentua que sua teoria, embora incorporando muito do
pensamento psicanalítico, distancia-se da psicanálise de Freud, pois a teoria do
apego confere uma nova dimensão para a compreensão da natureza e origem dos
vínculos afetivos. Segundo ele, até meados da década de mil novecentos e
cinquenta predominava uma concepção de que a formação e manutenção dos
vínculos sustentavam-se na necessidade de satisfazer certos impulsos, como a
alimentação na infância. Em contrapartida, ele alicerça sua teoria no pressuposto,
amparado pelo relato de farta pesquisa empírica, de que existe nos bebês uma
propensão inata para o contato físico com um ser humano, o que significa a
existência da “necessidade” de um objeto independente do alimento, tão primária
quanto a “necessidade” de alimento e conforto (RAMIRES, 2003).
 9

Segundo Carvalho, Politano e Franco (2008) a importância da Teoria do

Apego para a psicologia do desenvolvimento se deve ao fato de esta oferecer
elementos conceituais básicos que permitem pensar os vínculos afetivos do sujeito
humano ao longo do ciclo de vida. Para Goodman e Scott (2004) recentemente
houve uma explosão de interesse em relação ao apego na vida adulta. Os
relacionamentos íntimos de adultos comumente tem um componente de apego que
fornece segurança, conforto e confiança. Na fase adulta, diferente da infância, o
relacionamento é muitas vezes um vínculo recíproco entre iguais, sendo um adulto a
figura de apego do outro.
Segundo os estudos de John Bolwby a qualidade do primeiro relacionamento
da criança afeta todo o curso de seu desenvolvimento posterior. Na Teoria do
Apego, a criança ao nascer possui um repertório de comportamentos inatos,
instintivos, os quais eliciam cuidados nas pessoas – comportamentos como chorar,
sorrir ou fazer contato visual. Da mesma forma os adultos, mais frequentemente a
mãe, possuem vários comportamentos instintivos em relação ao bebê, como
responder ao choro ou falar como ele com voz mais aguda. Juntos, esses padrões
instintivos aproximam a mãe e o bebê em uma cadeia de estímulos e repostas que
levam a criança a estabelecer um apego específico àquele adulto (BEE, 2003).
De acordo com Ribas e Moura (2004), os estudos de Bowlby apóiam a idéia
de que a sobrevivência das crianças depende da manutenção da proximidade de
adultos que desempenhem funções de proteção, conforto, segurança e que
forneçam alimentação. O vínculo é um laço relativamente duradouro que se
estabelece com um parceiro. O apego é uma disposição para buscar proximidade e
contato com uma figura específica, e seu aspecto central é o estabelecimento do
senso de segurança. Tanto o vínculo afetivo como o apego são estados internos,
em contrapartida, os comportamentos de apego são observáveis e organizados nas
interações das crianças com seus cuidadores, permitindo que a criança consiga ter
e manter a proximidade.
Para Carvalho, Politano e Franco (2008) as relações de apego seguro
promovem o desenvolvimento de modelos internos caracterizados por valorização e
apoio. Nessas relações, as crianças aprendem expectativas sociais positivas e um
entendimento rudimentar de trocas recíprocas. Por outro lado, nas relações de
apego inseguro não há predomínio de sentimento de segurança e valorização. Em
função de interações aversivas, a criança pode desenvolver expectativas negativas,
 10

especialmente, em torno da disponibilidade dos outros em momentos de

necessidade e estresse, evidenciando, posteriormente, insensibilidade, raiva,
agressão e falta de empatia nas relações subseqüentes.

3.1 Classificação: variações na qualidade do apego

Tradicionalmente, a Psicologia do Desenvolvimento sempre atribuiu grande

importância ao papel das primeiras relações, em particular aquelas estabelecidas
com as figuras maternas e paternas (SILVA; PENDU; PONTES, 2002).
Receber cuidado e afeto durante a infância é fundamental para que as
crianças se desenvolvam com segurança e proteção, necessárias para o
desempenho satisfatório das atividades e das relações futuras, na adolescência e
na vida adulta (SOPHIA; TAVARES; ZILBERMAN, 2007).
Eells (2001) em seu estudo caracterizou as atitudes dos indivíduos segundo a
qualidade do apego. Indivíduos com um apego "seguro" têm um sentimento
interiorizado de auto-estima, autonomia e tem tranquilidade em esperar o apoio dos
outros. Já os indivíduos “preocupados", estão excessivamente preocupados com as
suas necessidades e necessitam da avaliação e aceitação das outras pessoas. Os
"temerosos" vêm os outros sempre como indisponíveis e vêm a si próprios como
antipáticos. Os “evitantes” procuram distanciar-se dos outros, vendo-se como auto-
suficientes e invulneráveis à rejeição.
O apego inseguro compromete o desenvolvimento da criança, e conforme
Rees (2005), suas vidas são caracterizadas por dificuldades de relacionamento,
comportamento, problemas de insucesso escolar e baixa auto-estima. É uma maior
raiz de abuso e negligência, que frequentemente subjaz problemas de saúde mental,
toxicodependência, alcoolismo, moradores de rua e do crime.
 11

3.1.1 Apego Seguro e Inseguro

Quiroga e Fanes (2007) descreveram a classificação do apego segundo o

referencial teórico de Mary Ainsworth. O apego foi divido em 2 grupos: apego
seguro e apego inseguro, sendo que o apego inseguro possui três sub tipos:
inseguro desinteressado/evitante, inseguro resistente/ambivalente e inseguro
desorganizado/desorientado.
No apego seguro a criança separa-se com facilidade da mãe e logo se
absorve na exploração; quando ameaçada ou assustada, a criança busca contato de
modo efetivo e é consolada sem dificuldades; ela não evita nem resiste ao contato
se a mãe inicia. Quando reunida com a mãe após uma ausência, a criança a saúda
de forma positiva ou é acalmada com facilidade se está perturbada. Esse padrão de
apego é favorecido pelo progenitor quando se mostra acessível e atento aos sinais
de seu filho e responde a essa busca amorosamente.
No apego inseguro desinteressado/evitante a criança evita o contato com a
mãe, sobretudo na reunião após uma ausência. Não resiste às tentativas da mãe de
fazer contato, mas não busca muito contato. Não demonstra nenhuma preferência
pela mãe em comparação à pessoa desconhecida. A criança em idade escolar
apresenta menos preocupação e dependência. Transmitem a falsa impressão de
serem emocionalmente maduros; são incapazes de desfrutar da proximidade e
intimidade.
No apego inseguro resistente/ambivalente a criança explora pouco e
desconfia da pessoa desconhecida. Fica muito perturbada quando separada da
mãe, mas não se acalma com a volta da mesma ou com suas tentativas de
tranqüilizá-la. A criança tanto busca como evita o contato, em momentos diferentes.
Pode demonstrar raiva em relação à mãe quando se reúne com ela e resistir tanto
ao contato como ao conforto da pessoa desconhecida. Essa criança tem uma
tendência a se mostrar instável, irritada e perde o controle com facilidade.
E, finalmente, no apego inseguro desorganizado/desorientado, a criança
apresenta um comportamento entorpecido, de confusão ou apreensão. A criança
pode apresentar, ao mesmo tempo, padrões de comportamento contraditórios, tal
como se aproximar da mãe enquanto evita o seu olhar, demonstrando
desorganização e incoerência.
 12

3.1.2 Transtorno de Apego Reativo

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV)

o Transtorno de Apego Reativo é uma ligação social acentuadamente perturbada e
inadequada ao nível de desenvolvimento na maioria dos contextos, com início antes
dos cinco anos de idade e associada ao recebimento de cuidados amplamente
patológicos. Existem dois tipos de apresentação, o tipo inibido, a criança fracassa
persistentemente em iniciar ou responder à maior parte das interações sociais de
uma forma adequada a seu nível de desenvolvimento; e o tipo desinibido, quando
existe um padrão de vinculações difusas. Por definição, essa condição está
associada a cuidados amplamente patológicos, que podem assumir a forma de
negligência persistente em relação às necessidades emocionais básicas da criança
por conforto, estimulação e afeto; negligência persistente em relação às
necessidades físicas básicas da criança; ou mudanças repetidas de quem cuida
primariamente da criança, evitando a formação de vínculos estáveis (ASSOCIAÇÃO
PSIQUIÁTRICA AMERICANA, 2002).

3.2 Comportamentos de apego da criança e seus pais

O apego está intimamente ligado ao investimento parental, e dele não pode

ser dissociado, pois é a partir dos sinais emitidos pelo bebê e da resposta dos pais a
ele que se forma o vínculo (TONI; SALVO; MARINS; WEBER, 2004).
Pedro et al. (2007) refere que o reconhecimento por parte da mãe dos
comportamentos do bebê é fundamental no estabelecimento do vínculo afetivo. Uma
figura cuidadora presente, estável e que atenda às necessidades do bebê são
fundamentais para o desenvolvimento psicológico da criança. Ao contrário, mães
indiferentes e pouco responsivas estabelecem vínculos instáveis e tendem a
demonstrar mais estresse na relação.
Eells (2001) reafirma que cuidadores que estão estáveis emocionalmente,
coerentes, e apresentam comportamentos previsíveis tendem a favorecer o
desenvolvimento dos modelos internos de auto-valorização e confiança no outro. Já
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os cuidadores instáveis, incoerentes, ou imprevisíveis podem produzir modelos

internos de insegurança e ansiedade.
Uma situação que pode trazer conseqüências futuras para o bebê é a falta de
relacionamento com seu pai no início da vida podendo deixar um ‘vácuo’ nos
sentimentos da criança. Para o pai a recepção de um bebê em sua vida causa
medos e receios, visto que a gravidez de sua mulher pode gerar perturbações de
ordem emocional (FERREIRA; VARGAS; ROCHA, 1998).
Ribas e Moura (2004) afirmam que na Teoria do Apego, Bowlby demonstra
que a saúde mental da criança depende de que ela tenha a vivência de uma relação
calorosa, íntima e contínua com sua mãe (ou uma mãe substituta permanente - uma
pessoa que desempenha, regular e constantemente, o papel de mãe para ela) na
qual ambos encontrem satisfação e prazer.

3.3 Desenvolvimento seguro e inseguro

De acordo com Pedro et al. (2007):

“quanto mais seguro é o apego da criança a um adulto responsivo, mais

fácil parece ser para ela tornar-se independente deste adulto. O
relacionamento entre o apego e as características que aparecem anos
mais tarde salienta a continuidade do desenvolvimento e o inter-
relacionamento do desenvolvimento emocional, cognitivo e físico. O
relacionamento mãe/bebê com qualidade, embasado no vinculo afetivo,
possibilita que a criança se relacione melhor com as outras crianças e
adultos, que se torne independente, adaptável, desenvolvendo auto-estima
e resiliência, sendo esses aspectos de interesse dos pesquisadores do
estudo”.

A mesma autora afirma que o desenvolvimento biopsicossocial da criança

está diretamente vinculado ao cuidado recebido desde o pré-natal passando pelo
parto e pós-parto, mantendo-se ao longo da infância.
Um apego seguro realmente aumenta a probabilidade da criança formar,
posteriormente, relacionamentos harmoniosos com adultos e crianças. Isso se torna
mais evidente para os relacionamentos íntimos com membros da família e amigos.
As crianças seguramente vinculadas são mais cooperativas e responsivas com suas
 14

mães, tem menos probabilidade de serem desobedientes, discutirem com irmãos ou

controlarem amigos (GOODMAN; SCOTT, 2004).

3.4 Importância na saúde da criança

Diversas doenças agudas ou crônicas podem se manifestar na infância, tais

como psoríase e outras dermatoses; asma e outros transtornos respiratórios, além
de doenças e sintomas sem etiologia claramente elucidada, de caráter multifatorial,
com forte associação a fatores psicológicos. Relações entre adoecimento infantil e
aspectos afetivos emocionais têm sido discutidas por estudiosos do desenvolvimento
humano, da psicossomática e pediatria, constituindo-se em tema relevante para a
área da saúde. A compreensão das complexas interrelações entre fenômenos
psíquicos e orgânicos pode incrementar o desenvolvimento de abordagens
integradas e incentivar programas de educação para a saúde e de saúde da família,
destinados a socializar os conhecimentos já obtidos sobre condições saudáveis do
desenvolvimento infantil (NEME et al., 2008).
Pinto (2004) apresenta em seu estudo os distúrbios psicofuncionais mais
freqüentes na fase inicial de vida. Sendo eles, os distúrbios de sono (a criança que
dorme mal, acorda muitas vezes durante a noite, demora para dormir, vai dormir
muito tarde, dorme pouco ou demais para a idade, não tem horário na sua rotina de
sono), os distúrbios alimentares (quantidade ou qualidade da alimentação,
dificuldades com tipos específicos de alimentos que devem ser introduzidos ao longo
do primeiro ano de vida), os distúrbios digestivos e gástricos (regurgitação, cólica,
soluço, prisão de ventre, diarréia), os distúrbios respiratórios (tais como asma,
bronquite, alergias respiratórias e infecções de repetição como faringites, laringites),
os problemas de pele (eczema e alergias cutâneas) e por fim os distúrbios de
comportamento (temperamento difícil, irritação e choro freqüentes, baixa
consolabilidade, ansiedade e medo constantes, dificuldades de vínculo ou de
separação).
Sampaio, Falbo, Camarotti e Vasconselos (2007) referindo-se
especificamente sobre os casos de desnutrição no primeiro ano de vida afirmam que
a desnutrição é um processo multicausal com condicionantes biológicos, emocionais
 15

e sociais, incluindo o vínculo mãe-filho. Para a compreensão da situação nutricional

da criança, a alimentação deve ser avaliada para além das necessidades
fisiológicas, uma vez que os primeiros conflitos interacionais encontram expressão
na esfera da alimentação.
Ferreira, Vargas e Rocha (1998) afirmam que é importante os pais saberem
que as crianças pequenas sentem tudo o que ocorre ao seu redor, porém sem ter a
condição de analisar a situação. Portanto, cabe a eles amenizar esse efeito o
quanto possível.
Os mesmos autores (1998, p. 113) explicam que:

“as crianças que sofrem privação da mãe na primeira infância mostram

que suas personalidades e consciência não se desenvolveram, seu
comportamento é impulsivo e descontrolado, sendo incapazes de terem
objetivos a longo prazo, porque são vítimas de caprichos momentâneos
sem possibilidade de aprenderem. Essa impossibilidade é decorrente da
dificuldade de desenvolverem o raciocínio abstrato, resultando em
imaturidade. Após a experiência de privação, a criança reluta em entregar
novamente seu coração à alguém, para evitar ser novamente ferida. Em
conseqüência, perde a capacidade de estabelecer relações afetivas e
identificar-se com pessoas amadas, mas seu desejo de amor persiste,
embora reprimido, resultando em comportamentos tais como relações
sexuais promíscuas, furtos, sentimentos de vingança e atos anti-sociais”.

Cavalcante e Jorge (2008) referem-se à saúde mental da criança segundo a

definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) que apresenta a saúde mental
como “a capacidade de estabelecer relações harmoniosas com os demais e a
contribuição construtiva nas modificações do ambiente físico e social”. Dessa forma,
ao falar de saúde mental, subentende-se o estabelecimento de vínculos saudáveis,
os quais são protagonistas da construção do meio em que se vive. No entanto, para
esses vínculos se estabelecerem, as relações que se constituem nos primeiros
cuidados recebidos pelo bebê devem ser harmoniosas. A qualidade dos cuidados
parentais são de vital importância na saúde mental futura e não apenas isso, mas
são essenciais e responsáveis pelas relações que a criança irá desenvolver com a
sociedade.
Talvez a adversidade grave na família lance as crianças em uma trajetória de
desenvolvimento caracterizada pelo apego desorganizado e a disforia na primeira
infância, transtorno desafiador opositor nos meados da infância e transtorno de
conduta mais grave e delinqüência juvenil na adolescência (GOODMAN; SCOTT,
2004).
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3.5 Amamentação e desenvolvimento do apego

O leite materno é universalmente aceito como o melhor alimento para os

bebês tanto os de risco como os normais, por oferecer vantagens econômicas,
imunológicas, nutricionais, endocrinológicas e emocionais (vínculo mãe-bebê)
(DELAGADO; HALPERN, 2005).
Britton, Britton e Gronwaldt (2006) também afirmam que amamentar tem
efeitos positivos sobre a nutrição e a saúde infantil, e tem sido associado com
aumento da capacidade cognitiva e de aprendizagem.
Embora John Bowlby, na Teoria do Apego, tenha reconhecido que a
alimentação é um meio de promover a proximidade mãe-bebê e, assim,
proporcionar uma oportunidade para a interação sensível. Porém em suas
observações clínicas, considerou que as diferenças no tipo de alimentação, tais
como peito ou mamadeira, não interferiram na qualidade do apego. Portanto, a
Teoria do Apego contrasta com o conceito de que o aleitamento materno seja
essencial na formação do apego. Afirma-se que o desenvolvimento do apego seja
fomentado pela qualidade da interação diádica (mãe-bebê), independentemente do
método de alimentação (BRITTON; BRITTON; GRONWALDT, 2006).
Os mesmo autores, em pesquisa realizada em 2006, concluem que a
relação direta entre o apego seguro e a prática da amamentação
não foi identificada.

3.6 Apego e implicações na atuação da enfermagem

De acordo com Ferreira, Vargas e Rocha (1998) para que se tenha o

estabelecimento de um apego seguro é fundamental que a enfermagem domine o
conhecimento referente à relação de apego entre pais e filho e as conseqüências
prejudiciais que ocorrem quando a criança é privada dessa relação, o que influencia
de forma direta no seu desenvolvimento social e emocional.
Cruz, Suman e Spindola (2007) relatam a importância da proximidade e do
toque entre mãe-bebê na sala de parto, pois favorece o início do aleitamento
 17

materno e a interação do binômio, sendo responsabilidade da enfermeira favorecer

esse contato precoce.
Para Pinto (2007) os profissionais da saúde podem favorecer a formação do
apego por meio de suas ações. Através da educação, os indivíduos desde a
infância devem ser educados para o apego. As orientações durante o período pré-
natal, já favorecem a interação mãe-bebê e a transição da mulher para a
maternidade. Durante o parto é importante deixar a mulher agir naturalmente, sem
repressões; após o parto é essencial permitir o contato íntimo pelo maior tempo
possível. No puerpério imediato, não se deve separar a mãe do bebê, pois estes
primeiros momentos de interação são primordiais para a formação do apego.
O conhecimento sobre a relação de apego pais e filho é de considerável
importância na formação de enfermeiras pediátricas e neonatais, dado serem estas
as responsáveis por amenizar o sofrimento das crianças, quando estas
encontrarem-se hospitalizadas, também nesta situação, assumem muitas vezes o
papel de mãe substituta (FERREIRA; VARGAS; ROCHA, 1998).
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4 METODOLOGIA

Abaixo será descrita a metodologia a ser utilizada neste estudo.

4.1 Tipo de Estudo

O estudo consiste de uma pesquisa bibliográfica, do tipo exploratório e

descritivo. Segundo Gil (2006) a pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em
material já elaborado constituído principalmente de livros e artigos científicos. A
principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de permitir ao
investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que
aquela que poderia pesquisar diretamente.

4.2 Contexto

O campo de estudo de uma pesquisa bibliográfica se encontra em livros de

leitura corrente, obras de referência, periódicos científicos, teses e dissertações,
anais e encontros científicos e periódicos de indexação e resumo (GIL, 2006).
A presente pesquisa foi realizada nas bases de dados disponíveis na página
eletrônica da BIREME (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em
Ciências da Saúde), tais como BDEnf, Lilacs e Medline, da Biblioteca Virtual Scielo,
Pubmed e em livros e revistas publicados em língua portuguesa, espanhol e inglês
no período de 1998 a 2009, referentes ao apego pais-bebê.
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4.3 Amostra

A amostra constou de publicações em português, inglês e espanhol

encontradas nas bases de dados nos últimos doze anos. Foram excluídos da
amostra os textos que no refinamento da busca de dados a partir dos descritores:
apego ao objeto, relações pais-filho, saúde da criança não contribuíram para a
construção de estudo. Assim, o critério de inclusão foi: material publicado no período
entre 1998 e 2009.

4.4 Coleta e Análise dos Dados

A coleta de dados foi estruturada, segundo Gil (2006), em quatro etapas,

sendo as leituras exploratória, seletiva, analítica e interpretativa respectivamente,
indicando o nível de complexidade.
A leitura exploratória tem por objetivo verificar em que medida a obra
interessa à pesquisa. Após a leitura exploratória, procede-se a sua seleção, ou seja,
à determinação do material que de fato interessa à pesquisa. Seguindo, a finalidade
da leitura analítica é a de ordenar e sumariar as informações contidas nas fontes, de
forma que estas possibilitem a obtenção de respostas ao problema da pesquisa. Por
fim a leitura interpretativa, a mais complexa, tem por objetivo relacionar o que o autor
afirma com o problema para o qual se propõe uma solução. Na leitura interpretativa,
procura-se conferir significado mais amplo aos resultados obtidos com a leitura
analítica (GIL, 2006).
Seguindo a indicação de Gil (2006), foram confeccionadas fichas de leitura de
apontamentos bibliográficos, onde ficaram registrados comentários, conteúdo e
referência da obra.
A análise dos dados foi realizada a partir da leitura do material selecionado
para a pesquisa. Por meio da realização das três primeiras leituras os dados foram
ordenados e relatados. Após, os dados foram interpretados para responder aos
objetivos propostos pelo estudo e ocorreu a redação do trabalho.
 20

4.6 Aspectos Éticos

Conforme recomendado pela Associação Brasileira de Normas Técnicas

(ABNT) os autores das obras utilizadas na pesquisa foram devidamente
referenciados ao longo do trabalho, respeitando assim os aspectos éticos. Os
direitos autorais foram preservados de acordo com a Lei nº 9.610, de 19 de
fevereiro de 1998 (BRASIL, 1998).
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5 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A pesquisa bibliográfica original nas bases de dados gerou uma busca de

setenta e três artigos na Biblioteca Virtual Scielo, oito mil quinhentos e dez artigos
na página eletrônica da BIREME e três mil cento e quarenta e seis artigos no
Pubmed.
Após a leitura exploratória foram selecionados os artigos que poderiam
interessar ao estudo, sendo, então, realizada a leitura dos resumos. Posterior a
leitura seletiva foram incluídos na pesquisa bibliográfica vinte artigos do Scielo,
onze da BIREME e dez do Pubmed.
Foi realizada a leitura completa da obra, leitura analítica, sendo incluídos os
artigos que contribuíssem para a construção da pesquisa e que respondessem aos
objetivos do estudo. A amostra constou definitivamente de treze artigos da Scielo,
cinco da BIREME e três do Pubmed.
Além das publicações encontradas nas bases de dados, foram utilizadas
ainda três publicações impressas, sendo dois livros e um artigo de revista nacional
impressa, e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM IV) da
Associação Psiquiátrica Americana, disponível na versão on line.
Das publicações incluídas na pesquisa bibliográfica, vinte uma eram em
português, três em inglês e duas em espanhol.
A Bibliografia consultada é unânime ao relatar que o principal referencial
teórico sobre o apego são os estudos de John Bolwby, complementados por Mary
Ainsworth. Segundo os autores as pesquisas destes teóricos têm grande valor
sobre o tema já que se tratam de observações e análises prospectivas e não de
hipóteses baseadas em análises retrospectivas, quando o problema da vinculação
já está instalado (ROCHA, 1998; EELLS, 2001; PENDU; PONTES, 2002; BEE,
2003; RAMIRES, 2003; BRUM; SCHERMANN, 2004; FERREIRA; VARGAS;
PINTO, 2004; RIBAS; MOURA, 2004; TONI; MARINS; WEBER, 2004; REES, 2005;
PONTES; SILVA; GAROTTI; MAGALHÃES, 2007; SILVA; SOPHIA; TAVARES;
ZILBERMAN, 2007;CARVALHO; POLITANO; FRANCO, 2008; CAVALCANTE;
JORGE, 2008).
Embora a formação do apego esteja relacionada à subjetividade do estado
interno do indivíduo, a sua busca pode ser ‘materializada’ por uma série de
 22

manifestações da criança em busca de interação através dos chamados

comportamentos de apego. Para Toni, Salvo, Marins e Weber (2004) o
comportamento de apego, além da função de proteção, propicia ao bebê uma série
de interações sociais que colaboram para um desenvolvimento saudável da criança,
além de lhe proporcionar oportunidades de treinar seus comportamentos sociais e
perceber as modificações dele no meio. Assim, por meio da proximidade mãe–bebê
que este terá oportunidades de ver e explorar o mundo de uma maneira segura, e
assim desenvolver seu cérebro, aprender com os outros de sua espécie e sentir-se
parte dela e seguro nela a partir do amor de seus pais.
A falta de resposta ou resposta exagerada às solicitações da criança, são
experiências que ficam fixadas na criança, fazendo-a repetir o mesmo padrão de
comportamento na vida adulta. Por isso, Pinto (2004) afirma que como o modelo de
apego estabelecido pela criança no início de sua vida serve de protótipo para as
suas relações ulteriores e é relativamente estável ao longo do ciclo vital, há uma
tendência à persistência transgeracional, isto é, a uma perpetuação do modelo de
apego de uma geração à outra.
Pedro et al. (2007) e Eells (2001) em seus estudos concordam que a figura
cuidadora estável, coerente e que atenda às necessidades do bebê favorece o
desenvolvimento psicológico saudável da criança. Para Toni, Salvo, Marins e
Weber (2004) quanto mais forte o vínculo inicial mãe–bebê, maior a probabilidade
de a criança tornar-se independente no futuro, pois é o apego seguro que permite a
criança aventurar-se de maneira confiante no mundo.
A formação insegura do apego gera na criança uma instabilidade emocional,
refletindo não apenas na saúde mental como também na saúde física da criança. A
criança é capaz de absorver todas as tensões a sua volta e comumente as
expressa através de sintomas psicofuncionais. É muito interessante que se possam
diagnosticar e tratar precocemente esses sintomas, pois podem, mais tarde, se
desenvolver e aparecer de forma muito mais grave, por exemplo, no caso de
anorexia, colites, entre outras (PINTO, 2004).
Concordo com os autores Pedro et al. (2007) e Goodman e Scott (2004)
quando afirmam que quanto mais seguro é o apego da criança a um adulto
responsivo, mais fácil parece ser para ela tornar-se independente deste adulto e que
um apego seguro realmente aumenta a probabilidade da criança formar,
posteriormente, relacionamentos harmoniosos com adultos e crianças.
 23

A respeito do aleitamento materno Delgado e Halpern (2005) referem-se aos

benefícios nutricionais do leite materno e afirmam que é um momento de intimidade
entre mãe-bebê o que favoreceria o estabelecimento do vínculo. Já os estudos de
John R. Britton, Helen L. Britton and Virginia Gronwaldt (2006) também afirmam que
amamentar tem efeitos positivos sobre a nutrição e a saúde infantil. Porém em
pesquisa com puérperas que alimentavam seus bebês de modos distintos (peito ou
mamadeira) não foi encontrada diferença significativa na qualidade do apego
quando comparada aos diferentes tipos de alimentação. Esses resultados reforçam
a crítica à teoria psicanalítica de Freud, pois somente a satisfação da necessidade
fisiológica (alimentação) e o prazer da sucção não são suficientes para o
desenvolvimento seguro do apego.
A Enfermagem tem um amplo campo de atuação frente ao desenvolvimento
do apego. A compreensão das complexas interrelações entre fenômenos psíquicos
e orgânicos favorecem a qualidade da abordagem profissional visando o
desenvolvimento infantil saudável (NEME et al., 2008).
Embasado no referencial teórico consultado pude formular algumas
sugestões de abordagem do assunto na atuação profissional da enfermeira
(FERREIRA; VARGAS; ROCHA, 1998; CRUZ; SUMAN; SPINDOLA, 2007; PINTO,
2007).
No pré-natal, deve ser incentivada a interação da mãe e demais membros da
família com o bebê. Orientar a alteração que um bebê traz no estilo de vida da
mulher e na dinâmica familiar, para que esse bebê seja aceito e integrado à família.
Também no pré-natal a mulher deve ser preparada para o momento do parto e para
a amamentação.
Em sala de parto ou cesárea a enfermeira deve possibilitar a permanência do
recém nascido (RN) junto à mãe, de preferência realizando o atendimento imediato
ao recém-nascido ainda no colo da mãe. Proporcionar o contato pele a pele e
ambiente com iluminação adequada para que o RN abra os olhos, interagindo com
a mãe. A sucção na primeira hora de vida deve ser estimulada e não obrigada.
No alojamento conjunto, a enfermeira deve assinalar à mãe os diversos
comportamentos de apego e orientá-la sobre como responder adequadamente às
demandas específicas da criança, por exemplo, quando a criança chora por cólica
ou fome. Orientar principalmente sobre a necessidade de segurança do RN,
desmistificando a idéia da ‘’manha’’ ou ‘’balda’’.
 24

No primeiro ano de vida, a enfermeira deve estar atenta ao crescimento e

desenvolvimento esperado do bebê, não apenas no sentido pondero-estatural. É
importante observar a interação mãe-bebê e identificar díades de risco.
Na internação pediátrica, a enfermeira deve distinguir os sintomas
psicofuncionais, dos quadros estritamente clínicos.
 25

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao término deste estudo, analisando o contexto da formação do apego e

suas implicações para a saúde da criança, foi possível compreender como ocorre
essa formação e como a qualidade do apego formado influencia no
desenvolvimento da criança e repercute inclusive na vida adulta.
A pesquisa bibliográfica ampliou o meu conhecimento sobre o assunto e
reafirmou a minha motivação por este tema. Uma das limitações encontradas ao
longo do desenvolvimento da pesquisa foi a escassez de trabalhos publicados que
abordassem o apego relacionado à saúde infantil, principalmente no que tange a
relação da temática vinculando-se com o trabalho da enfermagem. Os estudos
encontrados abordavam o apego em relação a outros aspectos, como: a
sensibilidade materna, cognição social e prematuridade, entre outros. Sugere-se
que mais pesquisas sejam efetivadas nesse sentido, promovendo um maior
envolvimento e capacitação da enfermagem.
Um dado de extrema relevância encontrado na literatura consultada foi de
que o método de alimentação (peito ou mamadeira) não interferiu na qualidade do
apego, diferentemente do que apregoa o senso comum popular. Esse dado,
advindo de publicação cientifica especializada, em estudo quantitativo realizado,
demonstra a importância do conhecimento científico na execução do trabalho do
enfermeiro. Uma vez que além da relevância do profissional incentivar o
aleitamento materno, do ponto de vista nutricional e imunológico, faz-se necessário
que tenha subsídios para acompanhar o processo de vinculação mãe-bebê;
verificando díades de risco para a formação de modelos inseguros de apego.
Assim, contribuindo com um outro significado ao ato de amamentar.
A enfermagem desempenha um papel fundamental e privilegiado, pois tem
oportunidade de acompanhar o ser humano, cuidando-o em todas as etapas do
ciclo vital, por isso torna-se importante que possa atuar ativamente na promoção da
formação segura do apego. Identificar precocemente famílias de risco e abordar os
casos já instalados de apego inseguro, promovendo, assim a saúde da criança e
uma melhora da qualidade de vida.
 26

REFERÊNCIAS

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