ANAMNESE INFANTIL

01 - IDENTIFICAÇÃO:

NOME DA CRIANÇA:
DATA DE NASCIMENTO: LOCAL:

FILIAÇÃO:

PAI: DATA DE NASCIMENTO:

ESTADO CIVIL: ESCOLARIDADE:
LOCAL DE TRABALHO: PROFISSÃO:
TELEFONE COMERCIAL: TELEFONE CELULAR:

MÃE: DATA DE NASCIMENTO:

ESTADO CIVIL: ESCOLARIDADE:
LOCAL DE TRABALHO: PROFISSÃO:
TELEFONE COMERCIAL: TELEFONE CELULAR:

A CRIANÇA MORA COM:

RESIDÊNCIA:

( ) PRÓPRIA ( ) ALUGADA

ENDEREÇO:
 2 - AMBIENTE FAMILIAR:

NÚMERO DE IRMÃOS (TOTAL): MAIS VELHOS: SEXO:

MAIS NOVOS: SEXO:

REAÇÃO DA CRIANÇA EM RELAÇÃO AO NASCIMENTO DOS IRMÃOS:

RELACIONAMENTO DOS IRMÃOS:

EXCESSO DE COMPETIÇÃO:

CIÚMES:

RELACIONAMENTO DOS PAIS:

AFETUOSOS:

DISTANTES:

EXCESSO DE BRIGAS:

SUPER PROTETORES:

AUTORITÁRIOS:

FAZEM COMPARAÇÕES ENTRE OS FILHOS: POR QUE:

RELACIONAMENTO DA CRIANÇA COM A FAMÍLIA:

PARTICIPATIVO: _

DISTANTE:

ISOLA-SE:

TIPO DE PERSONALIDADE DA CRIANÇA:

AGRESSIVA:

PASSIVA:

TÍMIDA:
EXTROVERTIDA:

ANSIOSA: _

DEPRESSIVA:

COMPORTAMENTO DE ROER UNHAS:

CHUPAR DEDOS:

TIQUES:

MANIAS:

QUAL ATITUDE TOMADA DIANTE DESSES HÁBITOS:

HÁ CASOS DE DOENÇAS MENTAIS NOS ANTECENDENTES FAMILIARES:

GRAU DE PARENTESCO:

ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA FAZ (OU FEZ) TRATAMENTO COM PSICÓLOGO:

OBSERVAÇÕES:
3 - ANTECEDENTES PESSOAIS DA CRIANÇA:

GRAVIDEZ FOI DESEJADA: QUAL O SEXO QUE QUERIAM:

PROBLEMAS DURANTE A GRAVIDEZ:

IDADE DA MÃE:

DOENÇAS DA MÃE:

( ) DIABETE ( ) PRESSÃO ALTA ( ) RUBÉOLA ( ) SÍFILIS ( ) TOXOPLAMOSE

( ) TRANSTORNOS RENAIS, CARDIOVASCULARES E EMOCIONAIS

( )

PERÍODO EM QUE OCORREU E AS CONSEQUÊNCIAS:

QUEDAS: HEMORRAGIAS: PERÍODO DA GESTAÇÃO: _

INGESTÃO DE MEDICAMENTOS (TRANQUILIZANTES, VITAMINAS, OUTROS):

NASCIMENTO:

( ) NORMAL ( ) CESÁREA ( ) FÓRCEPS

PESO: COMPRIMENTO:

DOENÇAS OU ALGUMA COMPLICAÇÃO:

LACTÂNCIA MATERNA: TINHA REFLEXO DE SUCÇÃO:

INÍCIO (MÊS) : TÉRMINO ( MÊS) :

LACTÂNCIA ARTIFICIAL (MAMADEIRA):

INÍCIO: TÉRMINO:

DESDE O INÍCIO A MÃE ACOMPANHOU A CRIANÇA OU FICOU SOB CUIDADOS DE OUTROS:

POR QUE:
HOUVE DEPRESSÃO PÓS-PARTO: POR QUE:

A CRIANÇA USA CHUPETA: INÍCIO: TÉRMINO:

INTRODUÇÃO DE ALIMENTOS SÓLIDOS (ESPECIFICAR OS TIPOS DE ALIMENTOS):

INÍCIO:

NIVEL DE ACEITAÇÃO:

( ) BAIXO ( ) MÉDIO ( ) ALTO

FAZ SUAS REFEIÇÕES SOZINHAS: DESDE QUE IDADE:

FAZ SUAS REFEIÇÕES ACOMPANHADA: DE QUEM:

ACEITA BEM OS ALIMENTOS (PREFERÊNCIAS):

NÃO ACEITA OS ALIMENTOS:

SITUAÇÃO ATUAL DE ALIMENTAÇÃO:

( ) NA CAMA ( ) NO COLO ( ) NA CADEIRA ( ) EM FRENTE À TV ( ) COM OS FAMILIARES

( )

HÁ ALGUMA REAÇÃO ALÉRGICA A DETERMINADO ALIMENTO:

ALGUM ALIMENTO INTERFERE NO FUNCIONAMENTO DO INTESTINO:

RECEBE ALGUM REGIME DE ALIMENTAÇÃO ESPECÍFICA:

A CRIANÇA TEM BOA DIGESTÃO:

FUNCIONAMENTO INTESTINAL:

( ) NORMAL ( ) PRESO ( ) SOLTO

CONTROLE ESFINCTERIANO:

IDADE:
CONTROLE URINÁRIO:

DIURNO: IDADE:

NOTURNO: IDADE :

OBSERVAÇÃO SOBRE A REAÇÃO DA CRIANÇA AO CONTROLE:

ASSEIO:

INDEPENDÊNCIA PARA ESCOVAR DENTES, LAVAR MÃOS, TOMAR BANHO:

VESTE-SE SOZINHO, ABOTOA, ATA CORDÕES DE SAPATOS:

SONO:

DORME EM QUARTO:

( ) SOZINHO ( ) COM OS PAIS ( ) COM OS IRMÃOS

()

QUEM A FAZ DORMIR:

E ACORDAR:

TIPO DE HUMOR:

PROCURA A CAMA DOS PAIS À NOITE: REAÇÃO DOS PAIS:

TEM HORÁRIOS PARA DORMIR: QUANTAS HORAS POR DIA:

DORME QUE HORAS À NOITE: E DURANTE O DIA:

TIPO DE SONO:

( ) TRANQUILO ( ) AGITADO ( ) SONO INTERROMPIDO

()

POR QUE:

CONVERSA DURANTE O SONO: SONAMBULISMO:

FOBIAS NOTURNAS: GRITOS:

RANGE OS DENTES:PESADELOS CONSTANTES:
ESPECIFIQUE SE EXISTE ALGUMA DIFICULDADE OU OBSERVAÇÃO:

A CRIANÇA TEM MEDO DE ALGUMA COISA, OBJETO, ANIMAL, ENTRE OUTROS, EM EXCESSO:

POR QUE:

LINGUAGEM:

ESBOÇOU PRIMEIROS SORRISOS COM QUE IDADE:

PRONUNCIOU PRIMEIRA PALAVRA COM QUE IDADE:

QUAL FOI:

TIPO DE LINGUAGEM:

FACIL ENTENDIMENTO: DIFÍCIL ENTENDIMENTO:

TROCA LETRAS: QUAIS:

TEM GAGUEIRA: QUAIS MOMENTOS:

DESDE QUAL IDADE:

TEM LÍNGUA PRESA:

COMPREENDE AS PALAVRAS: ATENDE AO SEU NOME:

DENTIÇÃO:

( ) NORMAL ( ) ATRASADA ( ) ADIANTADA

DESENVOLVIMENTO PSICO MOTOR.

SUSTENTOU A CABEÇA COM QUAL IDADE:

SENTOU SOZINHA COM QUAL IDADE:

ENGATINHOU COM QUAL IDADE: QUE JEITO:

ANDOU COM QUAL IDADE:

HOUVE INTERRUPÇÕES: ALGUM ACIDENTE RELEVANTE:

TEM TENDÊNCIAS A CAIR:

QUAL A MÃO DOMINANTE: SEMPRE FOI ESTA MÃO:

4 - SAÚDE:
FAZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO:

JÁ ESTEVE INTERNADO: POR QUE:

JÁ FOI OPERADO: COM QUAL IDADE:

ADOECE FACILMENTE: QUAL TIPO:

ESTÁ COM TODAS AS VACINAÇÕES EM DIA:

TOMA ALGUM REMÉDIO DIARIAMENTE: QUAL: _

TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO: QUAL:

QUANDO FEBRIL COSTUMA TOMAR QUAL REMÉDIO E A PARTIR DE QUE GRAU: _

POSSUI PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS:

( ) ASMA ( ) BRONQUITES

()

ALGUM PROCEDIMENTO USUAL DURANTE AS CRISES:

TEM ALERGIA A ALGO: A QUE:

COSTUMA TER DESMAIOS: DESÂNIMOS:

MACHUCADOS CICATRIZAM RÁPIDO: SANGRAM MUITO:

JÁ HOUVE FRATURAS: IDADE: QUAL MEMBRO:

VISÃO:

ENXERGA BEM: JÁ CONSULTOU UM OFTALMOLOGISTA:

AUDIÇÃO:

PROBLEMAS: DESDE QUANDO: QUAL OUVIDO:

ALGUM PROCEDIMENTO ESPECÍFICO COM A CRIANÇA:

NOME DO PEDIATRA DA CRIANÇA:

TELEFONE DA CLÍNICA: RESIDÊNCIA:

A CRIANÇA FAZ TRATAMENTO PSICOLÓGICO:

A CRIANÇA FAZ TRATAMENTO PSICOMOTRICISTA:

A CRIANÇA FAZ TRATAMENTO FONOAUDIÓLOGO:

SE AFIRMATIVO, QUAL O NOME DO PROFISSIONAL:

TELEFONE DO CONSULTÓRIO:

OBSERVAÇÃO:

5 - SOCIABILIDADE:
A CRIANÇA COSTUMA BRINCAR:

COM AMIGOS: QUAL IDADE:

QUAL TIPO DE BRINQUEDO PREFERE (DESCRIÇÃO DETALHADA):

QUAIS TIPOS DE BRINCADEIRAS PREFERE:

TIPOS DE COMPORTAMENTOS EM RODA DE AMIGOS:

LIDERA: SUBMETE-SE:

ISOLA-SE: GOSTA DE DISCUTIR:

COMPORTAMENTO DE MORDER OS OUTROS:

BATER:

QUAL A REAÇÃO DOS PAIS:

GOSTA DE ASSISTIR TELEVISÃO: QUAIS PROGRAMAS:

QUANTAS HORAS POR DIA ASSISTE TELEVISÃO:

ASSISTE TELEVISÃO ATÉ QUE HORA DA NOITE:

QUAIS PROGRAMAS DE TELEVISÃO OS PAIS PREFEREM:

ASSITEM TELEVISÃO ATÉ QUE HORÁRIO DA NOITE:

GOSTA DE PASSEAR: QUAIS SUAS PREFERÊNCIAS:

FAZ COLEÇÕES: QUAIS:

DEMONSTRA INTERESSE POR ALGUM INSTRUMENTO MUSICAL: QUAL:

OS PAIS COSTUMAM CONTAR QUAIS TIPOS DE HISTÓRIAS:

JÁ FREQUENTOU ALGUMA OUTRA ESCOLA OU CRECHE:

ENTROU COM QUAL IDADE:

GOSTA DE CANTAR:

GOSTA DE HISTÓRIAS:

PERMANECE NO C. C. I. QUAIS HORÁRIOS:

QUAL SUA REAÇÃO:

COSTUMA FAZER ALGUM ESPORTE: QUAIS:

QUAIS HORÁRIOS:
06 - SEXUALIDADE:
A CRIANÇA (ENTRE 2 A 6 ANOS) APRESENTOU CURIOSIDADE SEXUAL:

QUAL A ATITUDE DOS PAIS:

ACHA IMPORTANTE DAR INFORMAÇÕES SEXUAIS:

POR QUE:

A QUEM COMPETE ESTA INFORMAÇÃO:

7 - OBSERVAÇÕES:
QUANTO A EDUCAÇÃO QUE A CRIANÇA RECEBE EM CASA, QUAL A SUA ATITUDE DIANTE DOS SEGUINTES ATOS:

UMA BIRRA:

UMA BRIGA:

UMA DESOBEDIÊNCIA:

OUTRAS OBSERVAÇÕES:
 TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO
PSICOLÓGICO PARA MENORES DE IDADE

Eu, portador

do RG e CPF ,

residente no endereço ,

Bairro , Cidade , Estado ,

responsável legal pelo menor ,

portador do RG .

Autorizo a participação do menor acima citado a realizar sessões de psicoterapia, estando em comum

acordo entre as partes.

Responsável Legal

Jequié-Bahia, de de