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    Ficha de Avaliação - MASC

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    Este documento é uma ficha de anamnese para pacientes masculinos que fornece espaço para o preenchimento de dados pessoais e médicos. A ficha inclui perguntas sobre histórico médico, hábitos e estilo de vida para avaliar a saúde do paciente e possíveis riscos antes de tratamentos estéticos. O documento também inclui um termo de consentimento para tratamentos que deve ser assinado.

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    Ficha de Anamnese

    MASCULINA
    Nome:___________________________________Nascimento:__/__/____
    Endereço:____________________________________________________
    Cidade:__________________________ Tel./Cel.:____________________
    RG:________________ CPF:________________Profissão:_____________
    E-mail:______________________

    Como nos conheceu: Site de Ofertas ( ) Google ( ) Panfletos ( ) Indicação ( ) Redes sociais ( ) Voucher ( )

    Assinale SIM ou NÃO para os itens abaixo.


    Sensibilidade nos olhos? SIM ( ) NÃO ( ) Problemas neurológicos? SIM ( ) NÃO ( ) Depressão? SIM ( ) NÃO ( )
    Alergias? SIM ( ) NÃO ( ) Tumor? SIM ( ) NÃO ( ) Síndrome do pânico? SIM ( ) NÃO ( )
    Problemas cardíacos? SIM ( ) NÃO ( ) Problema de pele? SIM ( ) NÃO ( ) Cirurgias anteriores? SIM ( ) NÃO ( )
    Alterações de pressão? SIM ( ) NÃO ( ) Queloide? SIM ( ) NÃO ( ) Está em tratamento médico? SIM ( ) NÃO ( )
    Alterações vasculares? SIM ( ) NÃO ( ) Prótese metálica? SIM ( ) NÃO ( ) Plano de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
    Diabetes? SIM ( ) NÃO ( ) Alterações hormonais? SIM ( ) NÃO ( ) Algum problema de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
    Hérnia? SIM ( ) NÃO ( ) Problemas na tireóide? SIM ( ) NÃO ( )
    Doença autoimune? SIM ( ) NÃO ( )
    HIV ou HEPATITE? SIM ( ) NÃO ( )
    Doença crônica? SIM ( ) NÃO ( )
    Problemas com colesterol? SIM ( ) NÃO ( )
    Problema renal? SIM ( ) NÃO ( )
    Hábitos e Rotina:
    Já fez tratamento estético? Qual? Como foram os resultados?
    Usa ou já usou ácidos na pele?
    O intestino é regulado?
    Está usando algum medicamento atualmente? Qual?
    Cosméticos de uso diário?
    Uso de suplementos?
    Já fez tratamento de vasos e varizes? E nos últimos 3 meses? Qual?
    Tabagismo?
    Bebida alcóolica?
    Estilo de vida:
    Pratica atividades físicas? Quais? Como é sua alimentação diária?
    Costuma tomar sol? Como é seu sono?
    Fez ou faz regime? Nível de estresse diário?
    Passa quantas horas sentado / em pé por dia?
    Quantos copos de água consome por dia?
    Medicamentos em uso?
    Observações:

    Prontuário e evolução:

    CLINICBIOESTETICA WWW.CLINICSPA.COM.BR ATENDIMENTO@CLINICSPA.COM.BR (11) 9 3434-0689


    TERMO DE CONSENTIMENTO

    Termo de consentimento e contrato de prestação de serviço.

    Eu___________________________________, CPF n°__________________, acima identificado


    (a), declaro que as informações fornecidas são verdadeiras.

    Declaro ter sido informado e estou ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra indicações,
    principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento. Registro que recebi impresso todas
    as instruções pós-procedimento e que devo segui-las, bem como tenho ciência de que o resultado do tratamento
    está subordinado ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético.

    Declaro que recebi a informação, pelo profissional, de que os tratamentos estéticos não possuem garantia de
    eficácia e que o tratamento não garantirá nenhum tipo de resultado.

    Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo
    a responsabilidade pelos riscos e eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

    Caso ocorra desistência do tratamento contratado fico ciente que não ocorrerá devolução integral do valor,
    apenas 40% do valor residual. O tratamento deve ser realizado em até 06 meses a contar da sua data de fecha-
    mento, devendo o tratamento ser utilizado somente dentro desse período.

    Caso necessário reagendamento da sessão por quaisquer motivos deverá ser feito com no
    mínimo 24h de antecedência, caso contrario a sessão será considerada realizada, salvo atestado médico que
    comprove impossibilidade de comparecer e avisar. A tolerância para atrasos são de 10 minutos.

    Autoriza divulgação de imagem: ( ) Sim ( ) Não.

    Assinatura do(a) cliente Assinatura do(a) profissional

    São Paulo, de de 20 .

    CLINICBIOESTETICA WWW.CLINICSPA.COM.BR ATENDIMENTO@CLINIC.COM.BR (11) 9 3434-0689

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