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Entrevistador: DATA: / /
ASSIST - OMS QUESTIONÁRIO PARA TRIAGEM DO USO
DE ÁLCOOL, TABACO E OUTRAS
SUBSTÂNCIAS.
1. Na sua vida qual(is)
dessa(s) substâncias
NÃO SIM 2. Durante os três últimos
você já usou?

QUASE TODOS OS
(somente uso não meses, com que você
essa(s) substância(s)

DIARIAMENTE OU
frequência utilizou

MENSALMENTE

SEMNALMENTE
prescrito pelo médico)

1 OU 2 VEZES
a. derivados do tabaco 0 3 que mencionou?

NUNCA
b. bebidas alcoólicas 0 3 (primeira droga, depois a
c. marijuana 0 3 segunda droga, etc.)
d. cocaína, crack 0 3
a. derivados do tabaco 0 2 3 4 6
e. anfetaminas ou êxtase 0 3
f. inalantes 0 3 b. bebidas alcoólicas 0 2 3 4 6
g.hipnóticos/sedativos 0 3 c. marijuana 0 2 3 4 6
h. alucinógenos 0 3 d. cocaína, crack 0 2 3 4 6
i. opióides 0 3 e. anfetaminas ou êxtase 0 2 3 4 6
j. outras, especificar 0 3
f. inalantes 0 2 3 4 6
 SE "NÃO" em todos os itens investigue: g.hipnóticos/sedativos 0 2 3 4 6
Nem mesmo quando estava na escola? h. alucinógenos 0 2 3 4 6
 Se "NÃO" em todos os itens, pare a i. opióides 0 2 3 4 6
entrevista j. outras, especificar 0 2 3 4 6

 Se "SIM" para alguma droga, continue com  Se "NUNCA" em todos os itens da

as demais questões questão 2 pule para a questão 6, com
outras respostas continue com as
demais questões
3. Durante os três últimos
meses, com que
QUASE TODOS OS
DIARIAMENTE OU

frequência teve um
MENSALMENTE

SEMNALMENTE
1 OU 2 VEZES

forte desejo ou urgência

em consumir?
NUNCA

(primeira droga, segunda

DIAS

droga, etc.))
a. derivados do tabaco 0 3 4 5 6
b. bebidas alcoólicas 0 3 4 5 6
c. marijuana 0 3 4 5 6
d. cocaína, crack 0 3 4 5 6
e. anfetaminas ou êxtase 0 3 4 5 6
f. inalantes 0 3 4 5 6
g.hipnóticos/sedativos 0 3 4 5 6
h. alucinógenos 0 3 4 5 6
i. opióides 0 3 4 5 6
j. outras, especificar 0 3 4 5 6

NOMES POPULARES OU COMERCIAIS DAS DROGAS

4. Durante os três últimos meses,

QUASE TODOS OS
com que frequência o seu

DIARIAMENTE OU
MENSALMENTE

SEMNALMENTE
consumo de (primeira droga,

1 OU 2 VEZES
depois a segunda droga, etc.)
resultou em problema de saúde,

NUNCA
social, legal ou financeiro?

DIAS
a. derivados do tabaco 0 4 5 6 7
b. bebidas alcoólicas 0 4 5 6 7
c. marijuana 0 4 5 6 7
d. cocaína, crack 0 4 5 6 7
e. anfetaminas ou êxtase 0 4 5 6 7
f. inalantes 0 4 5 6 7
g.hipnóticos/sedativos 0 4 5 6 7
h. alucinógenos 0 4 5 6 7
i. opióides 0 4 5 6 7
j. outras, especificar 0 4 5 6 7

a. produtos do tabaco (cigarro, charuto, cachimbo, fumo de corda)

b. bebidas alcóolicas (cerveja, vinho, champagne, licor, pinga uísque, vodca, vermutes, caninha, rum tequila, gin)
c. maconha (baseado, erva, liamba, diamba, birra, fuminho, fumo, mato, bagulho, pango, manga-rosa, massa,
haxixe, skank, etc)
d. cocaína, crack (coca, pó, branquinha, nuvem, farinha, neve, pedra, caximbo, brilho)
e. estimulantes como anfetaminas (bolinhas, rebites, bifetamina, moderine, MDMA)
f. inalantes (solventes, cola de sapateiro, tinta, esmalte, corretivo, verniz, tinner, clorofórmio, tolueno, gasolina, éter,
lança perfume, cheirinho da loló)
g.hipnóticos, sedativos (ansiolíticos, tranquilizantes, barbitúricos, fenobarbital, pentobarbital, benzodiazepínicos,
diazepam)
h. alucinógenos (LSD, chá-de-lírio, ácido, passaporte, mescalina, peiote, cacto)
i. opiáceos (morfina, codeína, ópio, heroína elixir, metadona)
j. outras – especificar:
 5. Durante os três últimos meses, com que frequência, por causa do seu
FAÇA
usoas
dequestões
(primeira 6droga,
e 7 para todas
depois a as
segunda droga, etc.), vo
derivados do tabaco0 5 6 78 substâncias mencionadas na
questão 1

QUASE TODOS OS
bebidas alcoólicas0 5 6 78

DIARIAMENTE OU
marijuana0 5 6 78

MENSALMEN

SEMNALMEN
cocaína, crack0 5 6 78 6. Há amigos, parentes ou outra pessoa que tenha demonstrado preocu
anfetaminas ou êxtase0 5 6 78

nos últimos 3
derivados do tabaco0

últimos 3

SIM, mas não

1 OU 2
inalantes0 5 6 78

NUN
bebidas alcoólicas0

SIM, nos
hipnóticos/sedativos0 5 6 78

NÃO,
marijuana0
alucinógenos0 5 6 78 cocaína, crack0
opióides0 5 6 78 anfetaminas ou êxtase0
outras, especificar0 5 6 78 inalantes0 6 3
hipnóticos/sedativos0 6 3
alucinógenos0 6 3
opióides0 6
3
outras, especificar0 6
6 3
6 3
6 3
6 3
6 3
3

7. Alguma vez você já tentou controlar, diminuir ou parar o uso de ((primeira droga, depois a segunda droga, etc...)
últimos 3

Nota Importante: Pacientes que tenham usado drogas injetáveis nos últimos 3 mese
últ nos imos 3
SI M, mas não
, nos
NÃO,

SIM

e não conseguiu?
a. derivados do tabaco 0 6 3
b. bebidas alcoólicas 0 6 3 8- Alguma vez você já usou drogas por injeção?
(Apenas uso não médico)
c. maconha 0 6 3
d. cocaína, crack 0 6 3 NÃO, SIM, nos SIM, mas não nos
nunca últimos 3 meses últimos 3 meses
e. anfetaminas ou êxtase 0 6 3
f. inalantes 0 6 3
6 Guia de Intervenção para Padrão de uso injetável
g.hipnóticos/sedativos 0 3
h. alucinógenos 0 6 3 Uma vez por semana ou menos Ou menos de trêsBreve
Intervenção dias seguidos
incluindo cartão de “riscos as
i. opióides 0 6 3
j. outras, especificar 0 6 3
Mais do que uma vez por semana
Ou mais do que três dias seguidos Intervenção mais aprofundada e
tratamento intensivo*
PONTUAÇÃO PARA CADA DROGA
Anote a pontuação para cada droga. SOME Nenhuma Receber Encaminhar para tratamento
SOMENTE das Questões 2, 3, 4, 5, 6 e 7 intervenção Intervenção Breve mais intensivo
Tabaco 0-3 4-26 27 ou mais
Álcool 0-10 11-26 27 ou mais

Marijuana 0-3 4-26 27 ou mais

Cocaína 0-3 4-26 27 ou mais
Anfetaminas 0-3 4-26 27 ou mais
Inalantes 0-3 4-26 27 ou mais
Hipnóticos/sedativos 0-3 4-26 27 ou mais
Alucinógenos 0-3 4-26 27 ou mais

Opióides 0-3 4-26 27 ou mais

Cálculo do escore de envolvimento com uma substância específica.

Para cada substância (de ‘a’ a ‘j’) some os escores obtidos nas questões 2 a 7
(inclusive). Não inclua os resultados das questões 1 e 8 aqui.
Por exemplo, um escore para maconha deverá ser calculado do seguinte modo: Q2c + Q3c + Q4c + Q5c + Q6c +
Q7c. Note que Q5 para tabaco não é codificada, sendo a pontuação para tabaco = Q2a + Q3a + Q4a + Q6a + Q7a