Fisiopatologia da dor

O que é dor?

De acordo com a “International Association for the Study of Pain” a dor é

definida como “uma sensação e experiência emocional desagradável associada a um
dano tecidual real ou potencial ou descrita em termos desse dano”. A resposta à dor
pode variar entre os diferentes indivíduos, assim como na mesma pessoa,
dependendo do momento. [1]

A dor fisiológica é um reflexo protetor do organismo, para evitar injúria ou dano

tecidual. Uma vez instalada a injúria, pode-se introduzir o conceito de dor patológica
que, segundo sua origem, pode ser classificada como nociceptiva (somática ou
visceral) ou neuropática. [1]

O termo nocicepção é usado para descrever as respostas neurais a estímulos

traumáticos ou nocivos. Toda nocicepção gera dor, mas nem todas as dores resultam
da nocicepção. É clinicamente útil dividir a dor em uma ou duas categorias: (1) dor
aguda que primariamente se deve a nocicepção, e (2) dor crônica, que pode derivar da
nocicepção, porém em que, fatores psicológicos e comportamentais têm maior
importância. [1]

Taxinomia da dor

Para entendermos melhor a fisiopatologia da dor é necessário conhecimento

sobre a terminologia usada para definirmos a dor. Para isso, vamos abordar,
brevemente, vocabulários básicos usados por toda comunidade médica e acadêmica.
[2]

Vocabulário Básico:

• Algologia: Ciência que estuda o fenômeno da dor.

• Alodínea: Percepção da dor decorrente de estímulo indolor.

• Analgesia: Ausência de resposta dolorosa após aplicação de estímulos que

normalmente não causam dor.

• Analgésico: Substância que produz analgesia.

• Anestesia: Ausência de todos os tipos de sensibilidade.

• Anestesia dolorosa: Dor em local com privação total de sensibilidade

• Dor aguda: Dor de início recente, esperada após determinado estímulo

doloroso, com duração de apenas algumas semanas.

• Dor Crônica: Dor que perdura por tempo além do esperado após estímulo
doloroso, perdurando em torno de 3 a 6 meses, mesmo após o dano ter sido cessado
a dor persiste.

• Dor disfuncional: Dor decorrente de disfunção do Sistema Nervoso sem

caracterizar a lesão direta.

• Dor por desaferentação: Dor oriunda do comprometimento das vias aferentes

do sistema nervoso central.
• Dor neurogênica: Dor causada por lesão primária ou por comprometimento do
sistema nervoso central ou periférico.

• Dor Neuropática: Dor causada por lesão que afeta o sistema nervoso somático
sensitivo.

• Dor Nociceptiva: Dor relacionada a estímulos danosos transmitidos por

receptores dolorosos da periferia até a medula, que, através das vias ascendentes,
envia o estímulo até a percepção consciente.

• Dor Radicular: Dor no território de distribuição de raízes sensitivas.

• Dor Referida: Dor percebida e atribuída a um local distante daquele em que o

estímulo doloroso é aplicado.

• Hiperalgesia: Aumento da resposta a dor.

• Hipoalgesia: Diminuição da sensibilidade aos estímulos dolorosos.

• Limiar de dor: Intensidade mínima de um estímulo para provocar a dor.

As síndromes dolorosas são divididas para facilitar o entendimento da dor, essa

divisão é: Região Acometida (em qual parte do corpo está ocorrendo a dor), sistema
envolvido (qual sistema do corpo está sendo acometido), característica temporal da
dor (quanto tempo dura e a forma de duração, p.ex.: contínua, recorrente, paroxística),
intensidade da dor relatada pelo paciente, etiologia (o tipo de dor e seu agente causal,
p.ex.: traumática, inflamatória, neoplásica), evolução da dor (aguda e crônica) e o
Mecanismo da dor (somático, neuropático, disfuncional e/ou psicogênico). [2]

Tabela 1.: Caracterização da dor de acordo com suas classificações [BARROS, Guilherme
Antônio Moreira de; COLHADO, Orlando Carlos Gomes; GIUBLIN, Mário Luiz. Quadro clínico e
diagnóstico da dor neuropática. Rev. dor, São Paulo , v. 17, supl. 1, p. 15-19, 2016 .]. [3]

Etapas da nocicepção

1. Transdução: Impulso doloroso é recebido pelos nociceptores e

transformado em potencial de ação.

2. Transmissão: Impulso é conduzido até corno posterior da medula

espinhal.

3. Modulação: Estímulo que chega ao corno dorsal da medula espinhal é

modulado antes de chegar ao sistema nervoso central (SNC).
 4. Percepção: Impulso é integrado e percebido pelo nosso corpo como
dor.

Fisiopatologia da nocicepção

O componente fisiológico da dor é chamado nocicepção, que consiste nos

processos de transdução, transmissão e modulação de sinais neurais gerados em
resposta a um estímulo nocivo, como descrito acima. [4]

De forma simplificada, o processo da fisiopatologia da nocicepção, pode ser

considerado como uma cadeia de três neurônios. O neurônio de primeira ordem é
aquele que é originado na periferia e segue até terminar no corno posterior da medula
espinhal; o neurônio de segunda ordem segue uma via ascendente pela medula
espinhal até o tálamo; e o neurônio de terceira ordem projeta-se até o córtex cerebral
(figura 1). [5]

Figura 1. Ilustra de forma simples o caminha percorrido durante o

processo de transdução, transmissão e modulação da dor. [Klaumann
PR, Wouk, AFPF, Sillas, T. Patofisiologia da dor. Arch Vet Sci.
2008;13(1):1-12. doi: 10.5380/avs.v13i1.11532.] [5]

O primeiro processo da nocicepção é a decodificação de sensações mecânicas,

térmicas e químicas em impulsos nervosos especializados, chamados de
nociceptores. Os nociceptores são terminações nervosas periféricas livres dos
neurônios de primeira ordem (fibras sensitivas), que possuem como função manter a
homeostasia tecidual, identificando uma injúria potencial ou real. São encontrados na
pele e em mucosas. [1]

Os neurônios periféricos são classificados de acordo com a sua mielinização, diâmetro

e velocidade de condução, em Aβ (A beta), Aδ (A delta) e C (tabela 2). Após
sensibilização de receptores de nóxicos na periferia, por fenômenos mecânicos,
térmicos ou químicos, ocorre a decodificação para estimulação do primeiro neurônio
na condução do estímulo nóxico até o SNC, corno posterior da medula, onde ocorre a
modulação do estímulo. Esta modulação se faz necessária, pois todo estímulo mesmo
de menor intensidade passaria e seria interpretado como estímulo nóxico. [1]
No corno posterior da medula o fenômeno modulação poderá executar três medidas:
atenuar o estímulo nóxico, desencadear um arco reflexo, ou mesmo inibir este
estímulo nóxico. [2]
A atenuação (modulação) ou mesmo inibição do estímulo nóxico se faz por intermédio
de interneurônio, presente na conexão entre primeiro e segundo neurônio, como
fenômeno de feedback negativo ao estímulo nóxico, realizado através de mecanismos
atenuadores (endorfinas). A capacidade de modulação, ou seja, a capacidade de
produção destes mecanismos inibitórios é individual. Devido a variação na resposta
modulatória vem a descrição da dor ser subjetiva, uma característica, experiência, ou
sensação, individual [6].
Os estímulos mais intensos após sofrerem modulação seguem seu caminho pelo
segundo neurônio no feixe espinotalâmico contralateral ao local de origem, até o
tálamo, e deste as demais locais de recepção do estímulo nóxico cerebral
(percepção). Estes mesmos estímulos de intensidade elevada promoverão ainda
“reflexos de fuga”, iniciando o reflexo motor que leva o corpo a evitar e afastar a fonte
do estímulo. [2]
Em situações fisiológicas, apenas as fibras Aδ e C transmitem informação nociceptiva
– os receptores Aδ são responsáveis pela dor aguda imediata, que é seguida de uma
dor difusa mediada pelos nociceptores C, que possuem uma condução mais lenta; em
situações patológicas (p.ex. inflamação) podem ocorrer alterações neuroquímicas ou
até mesmo anatômicas as fibras sensitivas dos neurônios Aβ que podem fazer com
que a dor seja mediada por esses nociceptores. [2]

Tabela 2: Classificação das fibras sensitivas. [CLASSES DA FIBRA

NERVOSA. Arquivobioqui, 2015. Disponível em:
http://arquivobioqui.blogspot.com/2015/11/classes-de-fibras-
nervosas.html. Acesso em: 02 de out. de 2020.][7]

Uma vez instalado o estímulo nociceptivo, diversas alterações neuroendócrinas

acontecem, promovendo um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central
e periférico. [2]

Transdução de estímulos dolorosos

Como explicamos acima, o processo de transdução é aquele no qual ocorre a

ativação de nocicepção através de estímulos, que são convertidos em potencial de
ação. Ela ocorre nas terminações nervosas livres das fibras não-mielinizadas C e nas
pobremente mielinizadas A. [8]

As respostas nociceptivas integradas na medula espinhal iniciam reflexos protetores

inconscientes e rápidas, com o objetivo de retirar a área estimulada e afastá-la da
fonte de estímulo (p.ex. ao tocar uma panela quente, um reflexo de retirada automático
faz com que nos afastemos antes de termos a consciência do calor). [8]
1. Via ascendente da dor: Os neurônios nociceptivos primários fazem sinapses
com interneurônios nas respostas reflexas ou em neurônios secundários que
se projetam para o encéfalo; enquanto os neurônios sensoriais secundários
cruzam a linha média do corpo na medula espinhal e ascendem ao tálamo e
áreas sensoriais do córtex. A via ascendente também envia ramificações para
o sistema límbico e para o hipotálamo, ou seja, a dor pode ser acompanhada
por manifestações emocionais e reações neurovegetativas como náuseas,
vômito e sudorese. [9]
1.1. Via espinotalâmica da dor: Essa via é formada por axônios aferentes
que acessam a medula através da raiz dorsal e sobem até o tálamo, o
grande centro modulador e regulador das sensibilidades, além de
formação reticular, núcleo da rafe magno e o cinza periaquedutal. Após
a entrada na medula pelo corno posterior ipsilateral ao estímulo nóxico,
ocorre a modulação e sequência do estímulo pelo segundo neurônio,
cruza na comissura anterior e se reúnem no trato espinotalâmico,
localizado na região ântero-lateral da medula. Neste trato temos dois
feixes medial e lateral. O feixe espinotalâmico lateral
(neoespinotalâmico) projeta-se principalmente para o núcleo póstero-
lateral ventral do tálamo e carrega aspectos discriminativos da dor,
como localização, intensidade e duração. O feixe espinotalâmico medial
(paleoespinotalâmico) projeta-se para o tálamo medial e é responsável
por mediar a percepção emocional autonômica e desagradável da dor.
[9]

No tálamo ocorre a sinapse com o terceiro neurônio, e se projetam para

as áreas somatossensoriais II e I no giro pós-central e na parede
superior da fissura silviana. A percepção e a localização discreta da dor
ocorrem nessas áreas corticais. Algumas fibras se projetam para o giro
cingulado anterior e são susceptíveis de mediar o sofrimento e os
componentes emocionais da dor . (Figura 2). [9]
Figura 2. Representação ilustrativa da via espinotalâmica da dor. [GUYTON; HALL, John E..
Tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. 1176 p./ p.617 cap. 48]
[10].
 Figura 3. Representação ilustrativa detalhada da via espinotalâmica da dor. [GUYTON; HALL,
John E.. Tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. 1176 p./ p.617
cap. 48] [10].

1.2. Via trigemial da dor: A informação da dor e da temperatura da face e

do terço anterior da cabeça segue uma via ao tálamo, análoga à via
espinhal. As fibras de pequeno diâmetro do nervo trigêmio fazem a
primeira sinapse com os neurônios sensoriais secundários no núcleo
espinhal do trigêmio no tronco encefálico. Os axônios dessas células
decussam (cruzam) e ascendem ao tálamo pelo lemnisco trigemial. [8]

Modulação da dor (regulação)

Modulação periférica da dor

A modulação da dor pode ocorrer perifericamente, no nociceptor, medula

espinhal e estruturas supraespinhais. Ela pode inibir ou facilitar o estímulo da dor.

Os nociceptores e seus neurônios são sensibilizados após estimulação repetida; essa

sensibilização pode ser manifestada como resposta exacerbada ao estímulo nocivo ou
a uma receptividade recém adquirida a uma variedade de estímulos, incluindo os não
nocivos. [1]

1. Hiperalgesia primária: A sensibilização dos nociceptores é resultado do limiar,

aumento na frequência em relação a intensidade do mesmo estímulo, na
diminuição na latência da resposta e descarga espontânea, mesmo após a
cessação do estímulo. A hiperalgesia primária é mediada pela liberação de
substâncias nocivas dos tecidos danificados, sendo eles mediadores
inflamatórios, como prostaglandinas, bradicinina, acetilcolina, histamina, fator
de necrose tumoral. Após a lesão celular, as membranas plasmáticas se
rompem e liberam fosfolipídeos que sofrem ação de enzimas (fosfolipase A2) e
 se transformam em ácido araquidônico, que, novamente, sofrem ação de
enzimas (COXs) e se modificam em prostaglandinas. Os analgésicos simples e
anti-inflamatórios inibem a ação das COXs, reduzindo o número de
prostaglandinas e diminuindo a dor. São usados geralmente no tratamento da
dor aguda. Os corticosteróides também são eficientes no tratamento da dor
pois inibem a fosfolipase A2, reduzindo, assim, a produção de prostaglandinas.
[1]
2. Hiperalgesia secundária: Também chamada de inflamação neurogênica;
manifesta-se pela "tripla resposta de Lewis" - vermelhidão ao redor do local,
edema no tecido local e sensibilização a estímulos nocivos. Se deve pela
liberação antidrômica (condução em uma fibra nervosa em direção inversa ao
sentido habitual) da substância P. A substância P desgranula a histamina e 5-
Hidroxitriptamina (5-HT), causa vasodilatação, edema tecidual e induz a
formação de leucotrienos. [1]

Modulação central da dor

Três mecanismos são responsáveis pela sensibilização central da medula

espinhal. [2]

1. Aumento dependente da frequência e sensibilização dos neurônios de segunda

ordem; eles aumentam sua frequência de descarga com os mesmos estímulos
repetitivos e mostram descarga prolongada, mesmo após o input da fibra
aderente tem cessado.
2. Os neurônios do corno dorsal aumentam seus campos receptores de forma
que os neurônios adjacentes se tornam responsivo a estímulos, nocivos ou
não, que, anteriormente eles não respondiam.
3. Hiperexcitabilidade dos reflexos de flexão. A intensificação do reflexos de
flexão é observada tanto ipsilateral quanto contralateralmente

Substâncias como substância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina

(CGRP), peptídeo intestinal vasoativo (VIP), colecistoquinina (CKK), angiotensina,
galanina e aminoácidos excitatórios L-glutamato e L-aspartato acionam mudanças na
excitabilidade da membrana interagindo com os receptores de membrana, acoplados à
proteína G nos neurônios. [2]

Inibição

Após o reconhecimento da dor pelo encéfalo, a via nociceptiva ativa a

modulação como uma tentativa de suprimir a dor. A modulação pode ser supra-
segmentar (encéfalo) ou segmentar (medula). Portanto, a dor pode ocorrer tanto pela
ativação de nociceptores das vias ascendentes quanto por lesões que venham ocorrer
nas vias modulatórias. [8]

1. Modulação supra-segmentar: Relacionada ao encéfalo - cérebro e cerebelo,

que enviam impulsos descendentes para inibir a transmissão dos sinais da dor
nos neurônios do corpo dorsal da medula espinhal. As principais estruturas
envolvidas no sistema descendente inibitório são a substância cinzenta
periaquedutal, que libera encefalina, um opióide endógeno; e o bulbo
rostroventromedial, que é formado pelo núcleo magno da rafe e o locus
coeruleus (libera serotonina). É a liberação desses neutrotransmissores,
 encefalina e serotonina, que é responsável pelo inibição dos neurônios da via
ascendente. [8]
2. Modulação segmentar inibitória: Pode ocorrer pela teoria das comportas,
fibras mielínicas grossas (Aβ), excitação de interneurônios inibitórios ou pelo
impedimento da passagem do impulso doloroso. [8]

Percepção da dor

Tipicamente, os estímulos nociceptivos podem lesionar os tecidos, estimular

receptores sensoriais (nociceptores), tanto na pele quanto nos órgãos internos. Este
sinal, traduzido em impulso eletroquímico, é transmitido ao longo das fibras nervosas
para a medula espinhal e então para os centros cerebrais, como descrito acima, onde
a nocicepção contra um fundo de circunstâncias e cultura, memórias afetivas,
emocionais e motivacionais, torna-se uma dor com múltiplas facetas. [2]

Por sua vez, a dor causa sofrimento e respostas comportamentais, biológicas e

fisiológicas. Esse sofrimento configura-se como uma resposta comportamental
observável no indivíduo com dor, enquanto os indicadores biológicos e fisiológicos
funcionam como parâmetros responsáveis pelo aumento ou diminuição da resposta
orgânica à dor aguda. [2]

A dor não é uma percepção comum; ela não mostra relação de nexo com o estímulo
nociceptivo, podendo ocorrer sem qualquer estímulo nociceptivo óbvio ou ser
desproporcional a ele. Com isso, a percepção da dor pode ser caracterizada como
uma complexa experiência multidimensional, variando na qualidade e intensidade
sensorial e nas características emotivas e motivacionais. [2]

O aumento ou diminuição da entrada de estímulos sensoriais no cérebro leva a

mudanças adaptativas nas áreas sensoriais e motoras primárias. Por adição às
alterações funcionais, as alterações estruturais também têm sido relacionadas à dor
crônica; a conectividade de grandes redes cerebrais também se mostrou alterada na
dor crônica, o que tem sido associados com sintomas de dor. Essas alterações
centrais podem ser entendidas como memórias de dor que influenciam o
processamento tanto da estimulação dolorosa quanto da não dolorosa ao sistema
somatossensitivo, bem como seus efeitos sobre o sistema motor. As alterações nas
regiões sensoriais e afetivas estão também associadas alterações na percepção do
corpo e da acuidade perceptual. [2]

Há mudanças centrais e periféricas especificamente localizadas, relacionadas aos

processos de memória de dor, que podem, em potencial, terem sido acessadas
separadamente. Não é apenas o estímulo físico, mas a história de aprendizagem que
determinam a resposta à estimulação nociva. [2]

Em resumo:

A condução do estímulo álgico se dá por: estímulo nociceptivo → nocicepção → lesão celular

→ transdução → liberação de substâncias algógenas → sensibilização do sistema nervoso →
transmissão → modulação → percepção reação dolorosa. [2]
Classificação da dor quanto a duração

Dor aguda

A dor aguda é provocada por estímulo nocivo causado por uma lesão, pelo
processo de uma doença ou pela função anormal de um músculo ou víscera. Em
geral, é nociceptiva, servindo para localizar e limitar os danos teciduais. Estão
envolvidos processos fisiológicos como transdução, transmissão, modulação e
percepção. [1]

A duração e intensidade do estímulo nociceptivo inicial resulta em sensibilização

periférica e central que, de maneira sinérgica, exacerbam a percepção da dor aguda.
A transição da dor aguda em crônica ocorre em pontos bem definidos da via
nociceptiva e envolve múltiplas vias de processamento do sinal doloroso. [1]

Estão incluídas dor pós-traumática, pós-operatória, obstétrica e dor associada a

moléstias clínicas agudas (p.ex., infarto agudo do miocárdio, pancreatite e litíase
renal). A maior parte das dores agudas são autolimitadas ou se resolvem com
tratamento em poucos dias ou semanas. [1]

Tipos de dor aguda:

1. Dor somática: Podemos classificá-la como superficial ou profunda. [2]

1.1. Dor somática superficial: É causada por um estímulo nociceptivo
oriundo da pele, dos tecidos subcutâneos e membranas mucosas; é
bem localizada e descrita como uma sensação aguda.
1.2. A dor somática profunda: Se origina nos músculos, tendões,
articulações, ossos. Geralmente é dolorosa e mal localizada; é
importante ressaltar que a intensidade e duração do estímulo doloroso
afetam o grau de localização (p.ex., a dor traumática de baixo impacto
no joelho se limita apenas a região do joelho; entretanto, caso o trauma
seja de grande impacto a dor pode se estender a toda a perna).
2. Dor visceral: A dor visceral aguda se deve ao processo de uma doença ou
uma função anormal que envolve um órgão interno ou sua cobertura. É dividida
em quatro subtipos sendo eles (1) dor visceral localizada verdadeira, (2) dor
parietal localizada, (3) dor visceral referida e (4) dor parietal referida. [2]

Dor crônica

A dor crônica persiste além do curso regular de uma doença aguda ou depois
de um período de tempo razoável para a cura. Pode ser nociceptiva, neuropática ou
mista; os mecanismos psicológicos e os fatores ambientais apresentam fator
fundamental. A dor neuropática é paroxística e lancinante; quando associada a perda
do estímulo sensitivo (p.ex., amputação) é chamada de dor de desaferentação. [2]

Não representa apenas um sintoma como a dor aguda, caracteriza-se por um estado
patológico bem definido, é uma disfunção do sistema somatossensorial que persiste
além da solução do seu processo etiológico. Por ser uma doença complexa, ela não
permite a simples aplicação de conceitos fisiopatológicos da dor aguda. [2]
As formas mais comuns de dor crônica são as associadas a transtornos
musculoesqueléticos (primariamente nociceptiva), transtornos viscerais crônicos,
lesões do nervo periférico (primariamente neuropática), raízes neurais ou gânglios das
raízes dorsais, lesões do sistema nervoso central e dor causada pelo câncer (em geral
mista). [1]

Classificação da dor quanto à fisiopatologia

Dor nociceptiva

A dor nociceptiva surge quando ocorre uma ativação fisiológica dos receptores
ou da via dolorosa, estando associada a lesões de tecidos musculares, ósseos e
ligamentos; essa dor consiste na dor nociceptiva somática, que bastante intensa, de
caráter cortante e de fácil localização. [11]

Quando a dor atinge órgãos mais internos é chamada de dor nociceptiva visceral, que
tem caráter vago, é persistente e de difícil localização. Independentemente do órgão
de origem, é normalmente sentida na linha média do corpo, ao nível inferior do esterno
ou da zona superior do abdome. A medida que a dor nociceptiva visceral progride, o
diagnóstico ser mais difícil devido ao fato da convergência das fibras aferentes
viscerais com os somáticos, que seguem o mesmo caminho para os neurônio
sensoriais localizados na medula espinhal, o que pode levar uma interpretação
incorreta na zona cerebral. [11]

Na dor nociceptiva é gerado um potencial de ação na membrana neuronal que é

conduzido por fibras nervosas especializadas, pertencentes a porção periférica do
sistema somatossensorial, de elevado limiar da excitabilidade. Esse sistema propicia a
progressão do sinal nociceptivo em direção ao SNC, por meio da medula, do tálamo e
do córtex cerebral, sendo o córtex o local onde a dor é percebida e localizada
topograficamente. [11]

A ascensão do estímulo nociceptivo em direção ao córtex, no caso da dor nociceptiva

aguda, acontece preferencialmente pelo feixe neoespinotalâmico, constituído em
grande parte por fibras nervosas de condução rápida (A-delta), sendo caracterizado
como monossináptico. Em contrapartida, no caso das dores crônicas, a condução dos
estímulos nociceptivos na sua ascensão em direção à corticalidade utilizada em maior
parte o feixe paleoespinotalâmico, que é predominantemente constituído de fibras de
condução lenta (amielinizadas C) e é polissináptico, ou seja, distribui a informação
nociceptiva por vários níveis do sistema nervoso periférico (SNP) e SNC,
principalmente para a medula alta, sistema reticular ativador, substância cinza
periaquedutal, sistema límbico e córtex afetivo-motivacional. [2]

É importante salientar que, nessa situação específica da dor nociceptiva, o sistema

somatossensorial é apenas ativado e, quando o estímulo nociceptivo desaparece, ele
volta a funcionar normalmente, não apresentando nenhum tipo de disfunção. [11]

Dor neuropática

A dor neuropática surge como efeito de uma lesão ou de uma disfunção do

SNC ou SNP; pode ser acompanhada por vários sintomas como paresia, paralisia,
hipoestesia, vasodilatação, anosmia, hipoalgesia, cegueira, mioquimias, fasciculações,
distonias, alodinia e vasoconstrição. É uma dor de difícil diagnóstico, pois a sensação
dolorosa não pode ser medida objetivamente. [11]

É o tipo de dor patológica e espontânea, acompanhada de hipersensibilidade após a

estimulação não nociceptiva, sendo resultante de lesão tecidual com predominante
componente neuronal. É normalmente desencadeada durante a estimulação
nociceptiva intensa e prolongada exercida sobre nociceptores periféricos de alto limiar
de excitabilidade. [2]

Dor psicogênica

A dor psicogênica pode ser entendida como aquela que surge na ausência de
qualquer processo lesional, ou que permanece após a resolução do processo lesivo.
Tradicionalmente, esta dor é conhecida como sendo uma dor funcional. O processo
mais comum para esta dor, resulta geralmente de uma disfunção neuropsíquica com
ou sem psicopatologia associada (p. ex. depressão, distúrbios de personalidade,
ansiedade). Muitas vezes a dor psicogênica pode também surgir associada à dor
nociceptiva e neuropática podendo alterar a sua apresentação e evolução clínica.
Mesmo sendo psicogênica causa desconforto e sofrimento ao doente, em situações
em que a semiologia não contém especificidade própria. [11]

Dor inflamatória

A dor de origem inflamatória resulta da interação entre células do tecido

danificado, células do sistema imune e os neurônios sensoriais nociceptivos periféricos
e centrais por meio de mediadores inflamatórios. [12]

As citocinas, por exemplo, são mediadores inflamatórios que ao serem liberados

desencadeiam alterações concomitantes no mecanismo de transdução periférica do
estímulo nociceptivo. Dessa forma, esse processo aumenta a sensibilidade de
transdução dos nociceptores e tem como resultado a diminuição do estímulo doloroso,
alodinia e hiperalgesia. [12]

A dor inflamatória aguda declarada resulta da ação de um estímulo desencadeante

mecânico, químico, térmico ou de um mediador que ativa neurônios periféricos
sensibilizados. [12]

Já a hiperalgesia inflamatória é resultado de modificações funcionais nos neurônios

aferentes primários nociceptivos por uma ativação metabotrópica em todo o neurônio.
Essa ativação gera modificações funcionais da excitabilidade neuronal, e essas
modificações são induzidas por mediadores inflamatórios liberados pelas células
danificadas pelo trauma tecidual ou por células do sistema imune (macrófagos). [2]

Quando um agente estranho ao organismo ou moléculas liberadas pela necrose, lesão

tecidual ou celular como o adenosina trisfosfato (ATP) e citocinas entram na lesão e
são reconhecidas pelas células imunes dos tecidos, principalmente macrófagos, dão
início a resposta inflamatória que constitui um processo importante na resposta imune
inata. [2]
Os primeiros sinais da resposta inflamatória são calor, rubor (eritema), tumor (edema),
decorrentes de arteriolodilatação, recrutamento de territórios vasculares adicionais e
extravasamento de plasma, devido ao aumento da permeabilidade vascular. Esses
eventos iniciais podem facilitar a remoção do agente causador da inflamação devido
ao aumento do fluxo de líquido intersticial, assim como a migração de células de
defesa para o local da lesão. Há também a ativação de moléculas de adesão em
células endoteliais dos vasos sanguíneos, permitindo a migração inicial de neutrófilos
e constituindo uma das características da resposta inflamatória aguda. [2]

No que se refere à dor, referente a um processo inflamatório, os mediadores

inflamatórios liberados durante a resposta imune inata podem ser divididos em dois
grupos: os mediadores hiperalgésicos intermediários e mediadores hiperalgésicos
finais. Os primeiros são liberados no início e durante a inflamação, sendo responsável
pela liberação de mediadores intermediários e finais. Os mediadores hiperalgésicos
finais interagem com seus específicos nos neurônios aferentes primários que são
responsáveis por sua sensibilização. Nestes encontram-se prostaglandinas e aminas
simpatomiméticas que atuam em determinados receptores, levando ao
desenvolvimento de sensibilização neuronal. [2]

Entre os mediadores intermediários podem-se destacar as citocininas e quimiocinas

como sendo os mediadores mais característicos da dor inflamatória. As citocininas que
se referem a hiperalgesia inflamatória são o fator de necrose tumoral (TNF-a) e
interleucinas (IL-1 e IL-8) que induzem a liberação de mediadores finais que são as
prostaglandinas e aminas simpatomiméticas. [2]
 Figura 4.: Caminhos da dor inflamatória. A figura ilustra as principais vias biológicas ativadas
após o estímulo inflamatório, até o desenvolvimento da hiperalgesia inflamatória. Mediadores
hiperalgésicos finais são os responsáveis pela sensibilização neuronal e são produzidos em
resposta a mediadores intermediários, gerados no processo inflamatório. [POSSO, Irimar de
Paula; GROSSMANN, Eduardo; FONSECA, Paulo Renato Barreiros da; PERISSINOTTI, Dirce
Maria Navas; OLIVEIRA JUNIOR, José Oswaldo de; SOUZA, Juliana Barcellos de; SERRANO,
Sandra Caires; VALL, Janaina. Tratado de Dor: publicação da sociedade brasileira para estudo
da dor. São Paulo: Atheneu, 2018. 1426 p./ p.286 cap.23] [2]

Referências

1. BUTTERWORTH, John E.; MACKEY, David C.; WASNICK, John D.. Morgan &
Mikhail Anestesiologia Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2016. 1111 p.

2. POSSO, Irimar de Paula; GROSSMANN, Eduardo; FONSECA, Paulo Renato

Barreiros da; PERISSINOTTI, Dirce Maria Navas; OLIVEIRA JUNIOR, José
Oswaldo de; SOUZA, Juliana Barcellos de; SERRANO, Sandra Caires; VALL,
Janaina. Tratado de Dor: publicação da sociedade brasileira para estudo da
dor. São Paulo: Atheneu, 2018. 1426 p.

3. BARROS, Guilherme Antônio Moreira de; COLHADO, Orlando Carlos Gomes;

GIUBLIN, Mário Luiz. Quadro clínico e diagnóstico da dor neuropática. Rev.
dor, São Paulo , v. 17, supl. 1, p. 15-19, 2016 .
4. SILVERTHORN, Dee Unglaub; RIBEIRO, Maria Flávia Marques; KRAUSE,
Mauricio da Silva. Fisiologia humana. 7. ed. São Paulo: Artmed, 2017. 960 p.

5. Klaumann PR, Wouk, AFPF, Sillas, T. Patofisiologia da dor. Arch Vet Sci.
2008;13(1):1-12. doi: 10.5380/avs.v13i1.11532

6. Beverly Bishop, PhD, Pain: Its Physiology and Rationale for Management: Part
I. Neuroanatomical Substrate of Pain, Physical Therapy, Volume 60, Issue 1, 1
January 1980, Pages 13–20.

7. CLASSES DA FIBRA NERVOSA. Arquivobioqui, 2015. Disponível em:

http://arquivobioqui.blogspot.com/2015/11/classes-de-fibras-nervosas.html.
Acesso em: 02 de out. de 2020.

8. BEAR, Mark F.; CONNORS, Barry W.; PARADISO, Michael A.. Neurociências:
Desvendando o Sistema Nervoso. 4. ed. [S.L]: Artmed, 2017. 1016 p.

9. Venugopal K, Swamy M, Physiology of pain, World Federation Society

Anesthesia, 2005; on line acesso dia 10 de outubro de 2020.

10. GUYTON; HALL, John E.. Tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2017. 1176 p.

11. VARANDAS, C.M.B. Fisiopatologia da dor. Porto, 2013.

12. Carvalho WA, Lemonica L - Mecanismos Celulares e Moleculares da Dor

Inflamatória. Modulação Periférica e Avanços Terapêuticos, em: Braz, JRC,
Castiglia, YMM - Temas de Anestesiologia. Curso de Graduação em Medicina,
2ª Ed, São Paulo, Artes Médicas, 2000;265-280.