CICLO MENSTRUAL

Dividido em duas fases: proliferativa ou folicular e secretora ou lútea.

Nominadas conforme o órgão em que se relacionam (proliferação e secreção
endometrial ou folículo e desenvolvimento do corpo lúteo no ovário).
O ciclo menstrual médio dura cerca de 28 dias (isso varia de mulher para
mulher); no entanto, a fase secretora é mais estável, durando em torno de 14
dias. Dessa forma, mulheres com ciclos mais curtos ou longos têm variação na
fase proliferativa.
Para obter padrões de normalidade e contar o ciclo, ele começa na
menstruação. Por um processo hormonal, a mulher vai progressivamente se
sentindo bem durante o período ovulatório (uma vez que o objetivo é produzir a
gestação – aumentar a probabilidade de gerar a relação sexual – “instinto de
defender a espécie”). Há teorias de que a síndrome pré-menstrual tem o
objetivo fisiológico de proteger uma potencial gestação (reduzir a probabilidade
de uma relação sexual que poderia acarretar uma infecção e possível aborto do
feto a ser desenvolvido).
Duração média do ciclo: 28 dias (- 7 dias ou +7 dias considerados normais =
21-35 dias). Tempo médio do período de menstruação normal é de 5 dias (com
variação de -2 a +2 dias) – importante avaliar o normal de cada paciente. Em
relação ao fluxo normal, costuma ser de 40 mL (com variação de -20ml a
+20ml). O impacto da menstruação é mais comum se o fluxo for aumentado
(podendo desencadear anemia, principalmente associada com carência
nutricional).
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL
Eixo hipotálamo-hipófise-ovário-útero: importante entender que o início do
ciclo é no cérebro (o eixo pode ser bloqueado em situações de estresse
extremo, carência nutricional extrema, uso de drogas ilícitas e alguns fármacos
etc.).
Hipotálamo secreta GnRH, que atua na hipófise. O GnRH é secretado
fisiologicamente em pulsos (se sua secreção for contínua, há bloqueio da
hipófise – dessa forma, se houver necessidade de bloqueio hipofisário, pode-se
administrar GnRH exógeno para simular uma secreção contínua – como em
casos de puberdade precoce, endometriose etc.).
Hipófise secreta LH e FSH (hormônios luteinizante e folículoestimulante), que
atuam nos ovários (estimulando a formação de estrogênio e progesterona).
Para uma mulher ovular, todas as etapas do eixo devem estar funcionando.
Equilíbrio entre produção e demanda por meio de feedbacks negativos.
Estrogênio: estimula proliferação endometrial por hiperplasia (vascularização,
aumento do número de glândulas etc.) – o hormônio ovariano mais importante
da primeira fase do ciclo é o estrogênio (fase proliferativa). Existem 3 tipos de
estrogênio (estradiol – ovariano; estrona – periférico; estriol – placentário);
Progesterona: estimula a secreção endometrial (se a paciente engravidar, é a
secreção endometrial que estimulará a nidação e a nutrição do embrião). É o
hormônio mais importante da segunda fase (secretora).
Folículos ovarianos: presentes desde a embriogênese (com 20 semanas, o
feto apresenta milhões de folículos primordiais) – ao nascimento, o feto tem 1
milhão de folículos primordiais. Até a menarca, as perdas já acarretam 500mil
folículos. Ao longo dos anos, a mulher tem 400 ovulações/ciclos (perda de
folículos ocorre por atresia e apoptose – isso ocorre para garantir a seleção dos
melhores folículos).
Folículo primordial se torna primário sem auxílio do FSH. Quando a paciente
chega na menacme, todos os folículos se tornam primários independente do
FSH. O folículo primário é envolto por células da granulosa e da teca. Em cada
ciclo, cerca de 15 folículos primários (esse número vai diminuindo com a idade)
são escolhidos para se tornarem secundários via estímulo do FSH. Os folículos
entram em um processo de disputa para ovulação (o mais apto será escolhido).
Os folículos secundários se tornam pré-antrais após o desenvolvimento de
poças hormonais e, quanto maior a quantidade de hormônios, mais próximo de
um folículo antral/dominante ele está. Camadas: TECA, granulosa e oócito
(porção central que será fecundada).
Esteroidogênese: teoria das duas células (teca e granulosa)-duas
gonadotrofinas (FSH e LH).
Na célula da teca, chega o LH hipofisário, estimulando a absorção de colesterol
sérico pelas células tecais. Assim, há produção de androgênios
(androstenediona e testosterona – só se produz estradiol após androgênios
prévios – caminho é unidirecional). Parte dos androgênios vai para as células
da granulosa e parte vai para a circulação. Nas células da granulosa, sob
estímulo do FSH e da enzima aromatase, há aromatização dos androgênios e
produção de estradiol. Na circulação, androgênios chegam no tecido
gorduroso, muscular e hepático e, pela ação de aromatases periféricas, se
tornam estronas (mulheres com excesso de gordura podem produzir mais
estrogênio periférico que central, interferindo no ciclo normal. Em homens
obesos, pode haver alteração de caracteres secundários e de potência sexual
por aumento da síntese de estrona).
O estradiol produz dois feedbacks distintos em relação ao FSH e ao LH –
negativo em relação ao FSH (quanto mais estradiol, mais baixa a concentração
de FSH. Isso ocorre devido à corrida folicular – menos FSH circulante reduz as
chances dos outros folículos se tornarem dominantes pela produção de
estradiol. No entanto, há feedback positivo em relação ao LH e aumento de
receptores na célula da granulosa e da teca do melhor folículo, uma vez que
conseguirá captar mais do pouco FSH que sobrou. O objetivo desses
feedbacks distintos é garantir a própria produção hormonal em detrimento das
outras células e se tornar um folículo dominante). Além disso, as células da
granulosa produzem inibina, reduzindo mais ainda o FSH. Competição de
folículos – o que melhor produz estradiol frente a baixas concentrações de FSH
é o que vai se desenvolver. Os folículos que não são dominantes sofrerão
apoptose e pararão de produzir estradiol.
Ciclo menstrual
Primeiro dia: menstruação (quedas hormonais, pois não houve gestação). O
primeiro hormônio que tem aumento na sua concentração é o FSH (estradiol
para de inibir), recrutando folículos para a produção de estrogênios. Assim, o
estradiol começa a subir, fazendo feedback negativo em relação ao FSH, que
cai, e fazendo feedback positivo em relação ao LH, que sobe. Há produção de
androgênios e estradiol – primeira fase tem redução de FSH e aumento de
LH e estradiol. O endométrio responde à produção de estrogênio e vai se
desenvolvendo. Quando a concentração de FSH fica tão baixa que não
estimula os folículos não dominantes, eles entram em apoptose e a
concentração de estradiol cai (somente o dominante produzindo). Assim, há
aumento do FSH pela queda do estradiol. LH tem resposta tardia (seu pico
ocorre depois do pico de FSH e estradiol) – o pico de LH tem um papel muito
importante (associado ao pico de FSH), causando a ruptura do folículo
dominante (estimula pico agudo de estradiol dentro do folículo antral,
aumentando a pressão interna e rompendo o folículo). O pico de androgênios
ocorre no período pré-ovulatório (aumento da libido em mulheres que não
tomam anticoncepcional). Trompa é estogeniofílica (ruptura do folículo derrama
estrogênio na cavidade peritoneal, estimulando a captação do ovócito pela
trompa móvel).
Revisando: FSH tem pico antes do LH porque precisa recrutar folículos que,
depois, produzirão estradiol.
Luteinização: folículo rompido, estimulado por LH, luteiniza (vira corpo lúteo).
Produz progesterona para aumentar a secreção endometrial e estrogênio.
Progesterona inibe o LH por feedback negativo, enquanto estradiol inibe o FSH
por feedback negativo também. Se não houve fecundação, há inibição do corpo
lúteo e queda de progesterona e estrogênio, o que estimula a descamação do
endométrio desenvolvido e aumenta o FSH.
Inibinas: produzidas para inibir a secreção de FSH (inibina B predomina na
primeira fase, enquanto a A, na segunda).
Ciclo cervical: no meio do ciclo menstrual, há aumento da produção de muco
cervical (recepcionar o espermatozoide e melhor distribuí-lo pelo canal uterino,
além de auxiliar no processo de capacitação do espermatozoide). Na segunda
fase do ciclo, há desenvolvimento de tampão cervical para tentar proteger a
gestação que possivelmente se formou.
Essas etapas valem para a mulher que cicla (se toma anticoncepcional, o
processo é diferente).