2

Tomografia computadorizada
de tórax normal
Ricardo Guerrini
Hamilton Shoji
Paulo Savoia Dias da Silva

Anatomia do mediastino maras cardíacas (Figura 1), utilizam-se as seguintes re-

ferências: diâmetro máximo transverso do átrio direito:
Compartimentos mediastinais 4,4 cm; diâmetro máximo transverso do átrio esquerdo:
9,0 cm; diâmetro máximo anteroposterior do átrio es-
Os anatomistas frequentemente dividem o mediasti- querdo: 4,5 cm.
no em quatro compartimentos, que ajudam a formular O pericárdio geralmente é visto junto às margens ante-
hipóteses e diagnósticos diferenciais. São eles: superior, rior e esquerda do coração e é considerado normal se pos-
anterior, médio e posterior. Entretanto, muitas vezes, não suir espessura de até 0,7 mm (média somada a dois des-
há barreiras físicas que limitem as doenças mediastinais a vios-padrão) na tomografia computadorizada (TC) de alta
um ou outro compartimento. resolução com 1,0 mm de espessura de corte (Figura 2).
Os mediastinos superior e inferior são divididos por
uma linha imaginária que passa através da articulação Aorta e seus ramos
manubrioesternal e do limite inferior do corpo vertebral A aorta torácica é dividida em três segmentos: ascen-
de T4. O mediastino inferior, por sua vez, é dividido em dente, crossa (ou arco) e descendente (Figura 3A). De sua
três compartimentos: anterior, médio e posterior. O me- crossa emergem mais comumente três ramos (56-74%
diastino médio é composto pelo pericárdio e seu conteú- dos casos), da direita para a esquerda: tronco braquio-
do, bem como os grandes vasos e vias aéreas centrais. O cefálico ou artéria inominada, artéria carótida comum
mediastino anterior se localiza na frente do mediastino esquerda e artéria subclávia esquerda (Figura 3B e C).
médio e vai até o limite posterior do esterno. O mediasti- Em 20-36% dos casos, existe um tronco comum esquerdo
no posterior é o compartimento localizado atrás do me- emergindo da aorta, que depois bifurcará em carótida co-
diastino médio, englobando o esôfago e a aorta descen- mum esquerda e artéria subclávia esquerda. Em 6% dos
dente, e se estende até a coluna vertebral torácica. casos, a artéria vertebral esquerda emerge diretamente da
aorta, não da artéria subclávia esquerda.
Coração e grandes vasos A porção mais proximal da aorta ascendente é deno-
minada raiz aórtica e é dela que emergem as artérias co-
Coração ronárias direita e esquerda. A aorta ascendente progride
O coração localiza-se no mediastino médio. Em uma até a emergência do tronco braquiocefálico, e a partir daí
tomografia de tórax usual (sem aquisição direcionada é considerada crossa aórtica ou arco aórtico, porção que
para o coração), não é possível obter riqueza de detalhes termina no istmo aórtico. O istmo é o segmento entre a
com relação a sua anatomia por conta dos artefatos de emergência da artéria subclávia esquerda e o ligamento
movimentação cardíaca. Entretanto, alguns itens podem arterioso. Após o istmo, começa a aorta descendente, que
ser avaliados e devem fazer parte da análise de rotina de segue até a aorta abdominal.
uma tomografia de tórax. Como regra, o calibre normal da aorta torácica é de
Para avaliação do tamanho cardíaco global, utiliza- até 3,6 cm na porção ascendente, 3,0 cm na crossa e 2,5
-se como referência de normalidade a extensão máxima cm na descendente, com desvios-padrão aceitáveis de até
horizontal de 50% do tórax, em uma extrapolação do ± 1,0 cm. Entretanto, existem variações com relação ao
índice cardiotorácico da radiografia. Com relação às câ- sexo e à idade, como pode ser visto na Tabela 1.

-Tratado InRad V02.indb 60 3/14/17 15:24

 2  TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX NORMAL 61

Figura 1  A: Tomografia computadorizada após a injeção do meio de contraste endovenoso – janela de mediastino – evidencia o
coração com as quatro câmaras cardíacas. B: Traço esquemático da medida anteroposterior do átrio esquerdo (normal até 4,5 cm).
V: ventrículo; A: átrio; D: direito; E: esquerdo.

Grandes veias
A veia cava superior é uma das veias mais importan-
tes do tórax, recebendo sangue da cabeça, do pescoço e
dos membros superiores. Ela é formada pela junção das
veias braquiocefálicas direita e esquerda e termina infe-
riormente no átrio direito. As veias braquiocefálicas são
formadas pela junção das veias jugular interna e subclávia
também são conhecidas como veias inominadas.
As veias ázigos e hemiázigos (Figura 4) são a conti-
nuação das veias lombares ascendentes direita e esquer-
da. Elas drenam as veias lombares, intercostais e sistêmi-
cas mediastinais. São importantes vias colaterais quando
há obstrução nas veias cava superior ou braquiocefálicas.
A veia ázigos fica à direita, levemente anterolateral à co-
luna vertebral e é quase sempre visível na tomografia.
A veia hemiázigos fica à esquerda, de modo posterior à
Figura 2  Pericárdio. Tomografia computadorizada após a injeção
do meio de contraste endovenoso – janela de mediastino – evi-
aorta descendente e adjacente à coluna vertebral. A veia
dencia pericárdio de aspecto habitual (seta). hemiázigos termina na veia ázigos através de ramos que

Figura 3  A: Tomografia computadorizada de tórax após a injeção do meio de contraste endovenoso – janela de mediastino. B e C:
Tomografia computadorizada de tórax após a injeção do meio de contraste endovenoso – janela de mediastino – corte axial (3B) e
reformatação multiplanar (MPR) seguindo o eixo longo da crossa aórtica (3C) evidencia os três ramos emergentes da crossa aórtica
(setas). Da direita para a esquerda: tronco braquiocefálico, carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda.
AA: aorta ascendente; AD: aorta descendente; TP: tronco da artéria pulmonar; APD: artéria pulmonar direita; APE: artéria pulmonar esquerda; BFD:
brônquio-fonte direito; BFE: brônquio-fonte esquerdo; VCS: veia cava superior.

-Tratado InRad V02.indb 61 3/14/17 15:24

 62 TRATADO DE RADIOLOGIA  PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS

Tabela 1  Calibre aórtico normal baseado no sexo e na idade

Homens (idade em anos) Mulheres (idade em anos)
Nível 21-40 41-60 > 60 21-40 41-60 > 60
Aorta ascendente proximal (cm) 3,47 3,63 3,91 3,36 3,72 3,50
Aorta ascendente distal (cm) 3,28 3,64 3,80 2,80 3,47 3,68
Aorta descendente proximal (cm) 2,21 2,64 3,14 2,06 2,63 2,88
Aorta descendente média (cm) 2,25 2,39 2,98 1,91 2,45 2,64
Aorta descendente distal (cm) 2,12 2,43 2,98 1,89 2,43 2,40

Sistema arterial pulmonar

O tronco arterial pulmonar, ou artéria pulmonar prin-
cipal, emerge do ventrículo direito e se estende por cerca
de 5,0 cm até se bifurcar nas artérias pulmonares direita e
esquerda. Deve fazer parte da avaliação de uma tomogra-
fia de tórax medir o calibre da artéria pulmonar principal
(Figura 6). Kuriyama et al. mediram por meio de TC o
calibre de artérias pulmonares de indivíduos normais e
chegaram à média de 24,2 ± 2,2 mm, aceitando 28,6 mm
como limite superior da normalidade. Tal medida foi fei-
ta de modo perpendicular ao eixo longo do vaso, ao lado
da aorta ascendente, próximo à bifurcação das artérias
pulmonares. Um aumento do calibre da artéria pulmonar
principal deve levantar a suspeita de hipertensão pulmo-
nar, com sensibilidade de 87% e especificidade de 89%.
Figura 4  Veias ázigos (seta fina) e hemiázigos (seta grossa).
Demais estruturas mediastinais
cruzam a linha média posteriormente à aorta descenden-
te, na altura de T8. Cadeias linfonodais
Superiormente, a veia ázigos forma um arco sobre o O conhecimento das cadeias linfonodais, número
brônquio-fonte direito e termina na porção posterior da habitualmente observado de linfonodos, bem como suas
veia cava superior. Em tal arco, pode ser encontrado oca- dimensões, é muito importante, principalmente no esta-
sionalmente contraste endovenoso refluído aprisionado diamento e no acompanhamento oncológico.
nos folhetos de válvula venosa, não devendo ser confun- É fundamental que haja uma padronização na nomen-
dido com lesões calcificadas (Figura 5B). clatura e na classificação das cadeias utilizadas. Em 1997,

Figura 5  A: Veias braquiocefálicas (ou inominadas) direita e esquerda (setas). B: Veia cava superior (V) e crossa da veia ázigos (seta).
Nota-se o acúmulo de contraste nos folhetos valvares da crossa da veia ázigos (focos hiperatenuantes).

-Tratado InRad V02.indb 62 3/14/17 15:24

 2  TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX NORMAL 63

em razão da grande quantidade de linfonodos aumen-

tados hiperplásicos e não neoplásicos. Isso mostra que
a imagem de linfonodos mediastinais isolada não é um
bom critério para diagnóstico de linfonodos com aco-
metimento neoplásico, estando indicado um segundo
método diagnóstico, como a biópsia, para confirmação.
Apesar dessas limitações, a TC se mostra um bom mé-
todo na avaliação de pacientes oncológicos, pois per-
mite a localização exata dos linfonodos aumentados
e, portanto, ajuda na escolha do melhor método para
biópsia (mediastinoscopia, mediastinotomia, toracos-
copia, biópsia transbrônquica etc.). A TC ainda pode
ser utilizada para guiar uma biópsia linfonodal por
agulha via radiologia intervencionista.

Traqueia e brônquios principais

Figura 6  Tronco da artéria pulmonar e medida do seu calibre.
A traqueia é um tubo cartilaginoso e fibromuscular
que se estende da porção inferior da cartilagem cricoide
(nível aproximado de C6) até a carina (nível aproximado
Mountain e Dresler reuniram as classificações mais utiliza- de T5), com 10 a 12 cm de comprimento. Contém 16 a 22
das e as unificaram em um sistema reprodutível e aplicável, anéis cartilaginosos em forma de “ferradura”, incomple-
que passou a ser utilizado em grandes centros diagnósticos tos posteriormente.
do mundo. Foram estabelecidas as referências anatômicas O diâmetro traqueal normal é bastante variável. Mede
para catorze sítios de linfonodos intrapulmonares, hilares e 19,5 mm em média nos homens (variando de 13 mm a 25
mediastinais, pormenorizados no Quadro 1. mm – média ± 3 desvios-padrão – no coronal e de 13 a 27
Utiliza-se como referência de normalidade linfono- mm no sagital). Em mulheres, a média é de 17,5 mm, va-
dos mediastinais com até 1,0 cm de diâmetro no menor riando de 10 a 21 mm no coronal e de 10 a 23 mm no sagital.
eixo, no plano axial. McLoud et al., após extensa cor- O formato da traqueia intratorácica, bem como dos
relação tomografia vs. anatomia patológica, relataram brônquios-fonte, pode mudar muito durante a expiração
sensibilidade de 64% e especificidade de 62% para essa ou manobras dinâmicas. A alteração mais comum é a
medida tomográfica ao pesquisarem linfonodos neo- anteriorização da membrana posterior, dando à traqueia
plásicos. Tais números mostraram-se abaixo do ideal um formato de “ferradura” nos cortes axiais. O grau de

Quadro 1  Cadeias linfonodais mediastinais

Mediastinal superior Acima da veia braquiocefálica (ou inominada)
Paratraqueal superior Acima do arco aórtico e inferior a 1
Pré-vascular e retrotraqueal Divididos em 3A (anterior) e 3P (posterior). Os linfonodos na linha média são considerados ipsilaterais
Paratraqueal inferior Abaixo do arco aórtico e superior à carina
Subaórtico (janela aortopulmonar) Lateral ao ligamento arterioso ou aorta ou artéria pulmonar esquerda e proximal ao primeiro ramo da
artéria pulmonar esquerda, ainda contido no envelope mediastinal pleural
Para-aórtico Anterior e lateral à aorta ascendente e arco aórtico ou tronco braquiocefálico
Infracarinal Logo abaixo da carina, não hilar
Paraesofágicos Adjacente ao esôfago, porém abaixo do nível da carina
Ligamento pulmonar Ao longo do ligamento pulmonar, incluindo os da parede posterior e porção mais baixa das veias
pulmonares inferiores
Hilar Juntos aos hilos pulmonares
Interlobar Entre os brônquios lobares
Lobar Distal ao brônquio lobar
Segmentar Adjacente ao brônquio segmentar
Subsegmentar Ao redor do brônquio subsegmentar
Adaptado de Mountain e Dresler, 1997.

-Tratado InRad V02.indb 63 3/14/17 15:24

 64 TRATADO DE RADIOLOGIA  PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS

anteriorização da membrana posterior pode ajudar no Um outro aspecto importante a ser considerado na
diagnóstico de traqueobroncomalácia ou aprisionamento avaliação tímica é a identificação ou não do prolonga-
aéreo periférico. mento tímico, que nada mais é que um remanescente
embrionário da migração tímica que pode localizar-se na
Esôfago região cervical, transição cervicotorácica ou mediastino
O esôfago localiza-se no mediastino posterior e, por- superior. Na TC, o prolongamento tímico pode exibir
tanto, atrás das grandes vias aéreas. Fica centralizado ou um formato arredondado, que pode ser confundido com
levemente deslocado para a esquerda. É visto como uma uma linfonodomegalia, e daí a importância de o radiolo-
estrutura tubuliforme de paredes finas, e uma pequena gista conhecê-lo, a fim de evitar biópsias ou procedimen-
quantidade de gás ou líquido pode ser vista normalmente tos desnecessários.
no seu interior.
Ducto torácico
Timo normal O ducto torácico entra no tórax pelo hiato aórtico
Localizado no mediastino anterior, o timo é formado diafragmático, anterolateralmente à direita da coluna. Na
por dois lobos fundidos superiormente, próximo à glân- altura de T6/T7, cruza para o lado esquerdo, assumindo
dula tireoide. Sua localização é centrada anteriormente uma posição entre a parede esofágica esquerda e a aorta
às emergências dos grandes vasos. Um timo ectópico é descendente. Termina desembocando no sistema venoso
raro, mas, quando presente, geralmente é encontrado no próximo à junção das veias jugular interna e subclávia es-
próprio pescoço. querdas. O ducto torácico normalmente mede poucos mi-
O timo pesa cerca de 22 ± 13 g ao nascimento e vai límetros e é difícil de ser reconhecido e/ou diferenciado de
aumentando progressivamente de tamanho até atingir o outras diminutas estruturas vasculares mediastinais na TC.
máximo na puberdade (cerca de 34 g). A partir daí o timo
involui e seus folículos atróficos vão sendo substituídos Anatomia normal dos pulmões
por gordura até a idade de cerca de 60 anos, quando não e das vias aéreas
se consegue mais identificá-lo. O timo na criança possui
um formato mais globoso e com margens convexas no Os pulmões normais apresentam organização arqui-
plano axial. Na adolescência, ele vai adquirindo uma for- tetural razoavelmente constante (lobos, segmentação
ma mais triangular e com bordas retas. brônquica, zonas funcionais, os lóbulos pulmonares).
Ele possui atenuação de partes moles semelhante à Esta condição, aliada ao uso da TC de alta resolução com
do músculo, com média de 34 UH. Após a injeção do cortes finos, permite o estudo das doenças pulmonares
meio de contraste, o timo realça homogeneamente em por meio dos padrões de aspecto e de distribuição do aco-
cerca de 20 a 30 UH e na ressonância magnética (RM) metimento parenquimatoso, que é o fundamento para o
apresenta um sinal intermediário tanto nas sequências diagnóstico radiológico.
ponderadas em T1 como nas sequências ponderadas Esta seção do capítulo discutirá, portanto, as parti-
em T2. cularidades da anatomia pulmonar necessárias para um
Nos adultos jovens, o timo é classicamente uma estru- bom entendimento dos seus processos patológicos.
tura triangular bilobulada, de margens retas ou levemen-
te côncavas. Sua atenuação não é mais semelhante a do Organização anatômica da árvore
músculo e sim cada vez menor por conta da lipossubsti- traqueobrônquica
tuição. Após os 25 anos, observam-se apenas algumas pe-
quenas ilhas de tecido de partes moles em meio à gordura As vias aéreas são estruturas cilíndricas com afila-
mediastinal anterior. A velocidade de involução do timo é mento progressivo no sentido do centro para a periferia e
variável, e pode ser encontrado tecido tímico discreto até se ramificam de maneira quase sempre dicotômica desde
mesmo aos 40 anos de idade. a traqueia, passando por 20 a 23 gerações de brônquios e
Existem quatro medidas para o timo adulto: compri- bronquíolos até atingir os alvéolos.
mento (craniocaudal), largura (laterolateral), extensão O termo “pequenas vias aéreas” é classicamente usado
anteroposterior e espessura. A espessura é a medida mais para localizar as patologias que acometem os bronquío-
padronizada para fins de classificação de normalidade e los. Entretanto, vários autores consideram “pequenas vias
é a medida da espessura da “asa tímica” no plano axial. aéreas” aquelas com diâmetro interno menor que 2 mm
É considerada normal até 1,8 cm em indivíduos de até (que incluem pequenos brônquios subsegmentares), sen-
20 anos e até 1,3 cm em indivíduos mais velhos. Além do essa abordagem mais prática e frequente na literatura
disso, o formato tímico deve ser crucial na avaliação, uma radiológica pelas limitações impostas pela resolução es-
vez que timos multilobulados e/ou de bordas nitidamente pacial dos métodos de imagem.
convexas em adultos apresentam alta sensibilidade para A avaliação da espessura das paredes dos brônquios
lesões tímicas, como a hiperplasia. e dos bronquíolos por TC é relativamente subjetiva e de-

-Tratado InRad V02.indb 64 3/14/17 15:24

 2  TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX NORMAL 65

pendente dos ajustes da janela e do pós-processamento pulmonar e fazem parte das trocas gasosas, e pelas arté-
das imagens; a visualização com centro da janela entre rias brônquicas, responsáveis pela nutrição dos seus com-
−300 e −900 UH e largura da janela entre 1.000 e 1.500 ponentes estruturais e que normalmente não fazem parte
UH é recomendada. Há certa proporcionalidade entre a da hematose.
espessura parietal e o diâmetro das vias aéreas, que varia As artérias pulmonares acompanham as vias aéreas e
entre um décimo e um sexto. Vale ressaltar que a imagem seu padrão de ramificação; para cada ramo de via aérea
das paredes brônquicas na tomografia inclui seu interstí- há uma artéria correspondente; esse padrão não é regu-
cio axial peribroncovascular, por isso conclui-se que pro- lar, havendo na verdade certa discrepância no número de
cessos que levem à expansão intersticial (p. ex., congestão artérias e de brônquios (a ramificação arterial tem razão
pulmonar) também determinam aparente espessamento entre 3 e 4 para 1 e das vias aéreas de 2 a 3 para 1). As ar-
parietal das vias aéreas. teríolas dão origem a redes de capilares que formam uma
Quanto ao diâmetro externo, existe uma correspon- camada praticamente contínua de sangue entremeada
dência de tamanho entre o brônquio e o ramo da artéria por tecido conjuntivo envolvendo os alvéolos.
pulmonar que acompanha seu trajeto (a artéria pulmo- Distais aos capilares arteriais formam-se vênulas lo-
nar e as vias aéreas apresentam padrões de ramificação calizadas na periferia do lóbulo pulmonar secundário
semelhantes e contíguos). O limite de resolução da TC, que confluem nas veias pulmonares, drenando o sangue
permite visibilizar as vias aéreas com diâmetro de no mí- oxigenado pelos septos interlobulares até chegar às re-
nimo 2 mm, ou seja, o espaço subpleural (entre 1 e 2 cm giões centrais dos pulmões e ao átrio esquerdo. As veias
de distância da pleura) não deve ter brônquios normais pulmonares também são responsáveis pela drenagem do
visíveis; quando o são, devem representar bronquíolos sangue oriundo das artérias brônquicas da periferia dos
ectasiados ou com conteúdo. pulmões; nas regiões centrais próximas aos hilos, há ou-
Prosseguindo as ramificações para níveis mais periféri- tro conjunto de veias que drena para o sistema ázigos-
cos, normalmente não caracterizados pela TC, bronquíolos -hemiázigos (Figura 8).
respiratórios e terminais dão origem a ductos alveolares e,
por sua vez, a sacos alveolares contendo diversos alvéolos, Organização anatômica da drenagem linfática
as estruturas terminais das vias aéreas nas quais a maior pulmonar
parte das trocas gasosas ocorre. Destacam-se as comuni-
cações entre alvéolos de sacos alveolares distintos, através Os linfáticos pulmonares são responsáveis por man-
dos poros de Kohn, e entre bronquíolos distais e alvéolos, ter os alvéolos relativamente “secos”, criando um ambien-
através dos canais de Lambert (Figura 7). te otimizado para as trocas gasosas; e por criar um fluxo
líquido para clarear o parênquima pulmonar inflamado e
Organização anatômica da vascularização danificado, através de um espaço em íntima proximidade
pulmonar para apresentação de antígenos e maturação de linfócitos.
Há duas redes comunicantes de linfáticos pulmona-
Os pulmões são vascularizados por um sistema arte- res: o plexo subpleural, conectado aos canais linfáticos
rial duplo, composto pelas artérias pulmonares, que são septais, que acompanham os septos interlobulares e se
responsáveis por 99% do suprimento sanguíneo arterial dirigem centralmente circundando as veias pulmonares;

2
1 3
3
5

6 4
7
2 4

8
9 5
6

Figura 7  Organização anatômica da árvore traqueobrônquica.

1: Brônquios segmentares; 2: brônquios subsegmentares; 3: grandes vias
aéreas; 4: pequenas vias aéreas; 5: Ø 2-3 mm; 6: bronquíolos terminais; Figura 8  Organização anatômica dos vasos pulmonares.
7: bronquíolos respiratórios; 8: sacos alveolares; 9: lóbulo pulmonar secun- 1: Artérias; 2: arteríolas; 3: veias; 4: vênulas; 5: rede capilar; 6: lóbulo pul-
dário. monar secundário.

-Tratado InRad V02.indb 65 3/14/17 15:24

 66 TRATADO DE RADIOLOGIA  PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS

e os linfáticos do interstício axial peribroncovascular, ao

redor de artérias e vias aéreas. Destaca-se a ausência de
1
linfáticos no nível dos alvéolos (que prejudicaria a hema-
tose nos estados de distensão linfática, por exemplo, por
congestão pulmonar) (Figura 9).

Organização anatômica do interstício pulmonar

Os pulmões são sustentados por um esqueleto de fi- 4

bras de tecido conectivo, o interstício pulmonar, que não
é normalmente observado na TC de alta resolução do
tórax, embora seu espessamento seja frequentemente ca- 2
racterizado. Para facilitar o entendimento da distribuição 3

dos achados toimográficos, o interstício pode ser subdivi- Figura 10  Os componentes do interstício pulmonar: periférico
dido em três componentes intercomunicantes, conforme (1 e 2), parenquimatoso (3) e axial (4).
descrito por Weibel em 1979: periférico, axial e parenqui- 1: Septos interlobulares; 2: interstício subpleural; 3: septos intralobulares;
4: interstício axial peribroncovascular.
matoso (Figura 10).

Organização lobar e segmentar pulmonar

Os pulmões humanos são divididos em cinco compar- 3

2
timentos distintos separados pelas fissuras pulmonares, B1
os lobos, que por sua vez são constituídos por segmentos B3
B2 4
intimamente relacionados ao trajeto dos brônquios. Estu- 1
dos anatômicos e tomográficos descreveram os padrões B6
B5
de segmentação brônquica e suas variações mais comuns
na formação dos lobos pulmonares. B10
B4
5
As fissuras pulmonares são invaginações com duas B8
B9
camadas da pleura visceral e geralmente são represen- B7 6
tadas pelas fissuras maiores (ou oblíquas), bilaterais e a
fissura menor (horizontal), à direita. Muitas vezes, são
incompletas, o que facilitaria a disseminação de doenças Figura 11  Brônquios segmentares do pulmão direito (vista la-
teral).
e dificulta algumas cirurgias, notadamente as ressecções B1: apical; B2: anterior; B3: posterior; B4: lateral; B5: medial; B6: superior;
anatômicas; essas descontinuidades podem variar de ape- B7: basal medial (paracardíaco); B8: basal anterior; B9: basal lateral; B10:
nas uma pequena exposição das estruturas do hilo pul- basal posterior; 1: brônquio-fonte direito; 2: brônquio lobar superior; 3:
brônquio intermédio; 4: brônquio lobar médio; 5: brônquio lobar inferior; 6:
monar com discreta fusão do parênquima até ausência tronco basilar.
incompleta (Figuras 11 e 12).

2
B1+3
B2 3
4
B4
L B6
B5
B7+8 5
1 B10
B7
B8 B9

1 Figura 12  Brônquios segmentares do pulmão esquerdo (vista

lateral).
B1+3: apicoposterior; B2: anterior; B4: superior; B5: inferior; B6: superior;
B7+8: basal anteromedial; B9: basal lateral; B10: basal posterior; 1: brôn-
Figura 9  Organização anatômica dos linfáticos (em amarelo). 1: quio-fonte esquerdo; 2: brônquio culminal; 3: brônquio lobar superior; 4:
Lóbulo pulmonar secundário. brônquio lobar inferior; 5: tronco basilar.

-Tratado InRad V02.indb 66 3/14/17 15:24

 2  TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX NORMAL 67

Organização subsegmentar pulmonar e lóbulo presente nos septos alveolares, organizados na forma de
pulmonar secundário ácinos, normalmente invisíveis na TC de alta resolução
(Figura 13).
O lóbulo pulmonar secundário é a menor unidade
pulmonar circundada por septos de tecido conectivo, Medidas da atenuação do pulmão normal na
conforme definido por Miller. Tem aspecto relativamente tomografia de alta resolução
poliédrico, com dimensões variando entre 1,0 e 2,5 cm na
maior parte dos pulmões, em uma média de 11 a 17 mm O parênquima pulmonar deve ter atenuação mais ele-
em adultos. Sua organização estrutural é bastante cons- vada que o ar atmosférico, medida frequentemente entre
tante, entre lóbulos, apesar da variabilidade de seu forma- −700 e −900 UH em indivíduos normais, e aspecto re-
to; é esta a característica que o torna muito relevante para lativamente homogêneo, embora seja esperado um gra-
o diagnóstico radiológico. diente que se caracteriza por maior densidade nas áreas
Para facilitar o entendimento dos achados tomográfi- dependentes (porções posteriores e inferiores). Essa fai-
cos, o lóbulo pulmonar secundário é mais bem entendido xa de mudança de atenuação varia entre 50 e 100 UH e
como sendo constituído por três componentes: septos in- foi detectada tanto com o indivíduo em posição supina
terlobulares e interstício subpleural contíguo; estruturas como prona.
centrolobulares e parênquima lobular. Os exames expiratórios apresentam atenuação eleva-
da em relação aos inspiratórios, e essa mudança é pro-
Septos interlobulares porcional à porcentagem inspirada da capacidade vital no
Circundando os lóbulos pulmonares secundários, os momento da aquisição das imagens, variando de modo
septos interlobulares são formados pelo tecido conjunti- geral entre 30 e 800 UH. Também existe um gradiente
vo intersticial periférico, contínuo com o espaço subpleu- em relação às zonas dependentes, sendo esse efeito mais
ral, e contêm veias pulmonares e vasos linfáticos (como evidente nessas áreas.
descritos anteriormente). Em indivíduos normais, é frequente a observação
Seu aspecto não é constante em todas as porções de áreas de aprisionamento aéreo, caracterizadas por
pulmonares, sendo mais bem caracterizados (por se- focos de parênquima pulmonar que não apresentam o
rem mais espessos e numerosos) nas porções apical, aumento esperado de sua atenuação na aquisição em
anterior e lateral dos lobos superiores, anterior e la- expiração e aparentam uma hiperlucência relativa. Es-
teral do lobo médio e da língula, anterior e inferior ses achados são mais presentes nos segmentos superio-
(diafragmática) dos lobos inferiores e ao longo da face res dos lobos inferiores e nas porções anteriores do lobo
mediastinal. É nestas regiões que o lóbulo pulmonar é médio e da língula, possivelmente por uma ventilação
mais frequentemente observado na TC de alta resolu- naturalmente menor que no parênquima adjacente. São
ção. Quando vistos em pulmões normais, costumam descritos escores de quantificação desse aprisionamen-
se estender para a superfície pleural; quando muito to aéreo, e alguns estudos demonstraram que pacientes
delgados, sua posição pode ser inferida por pequenas sem queixas respiratórias e não tabagistas nunca exce-
tributárias das veias pulmonares, particularmente ca- diam uma estimativa de 25% do volume pulmonar aco-
racterizáveis por seu padrão de ramificação em ângu- metido (Figura 14).
los mais próximos a 90º.

Região centrolobular 4

A porção central do lóbulo pulmonar secundário

contém as estruturas centrolobulares, os ramos arteriais
e bronquiolares que suprem os ácinos correspondentes,
envolvidos pelo interstício axial peribroncovascular. A
ramificação destas estruturas é assimetricamente dico- 5
tômica, por vezes traduzida na impressão de haver uma
via central de maior calibre dando origem a pequenos 1

ramos periféricos. 2 3

Parênquima pulmonar (lobular)

Figura 13  Organização anatômica do lóbulo pulmonar secun-
É a porção funcional dos pulmões, os alvéolos e seu
dário.
leito capilar, supridos pelos ramos terminais arteriais e 1: Bronquíolos; 2: arteríolas; 3: veia pulmonar; 4: septos interlobulares; 5:
bronquiolares, entremeados pelo interstício intralobular ácino.

-Tratado InRad V02.indb 67 3/14/17 15:24

 68 TRATADO DE RADIOLOGIA  PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS

Figura 14  Tomografia computadorizada com aquisições em inspiração (A) e expiração (B), exibida com os mesmos ajustes de janela.
A imagem da fase expiratória evidencia redução do volume e aumento da atenuação do parênquima pulmonar, mais acentuado nas
porções posteriores, e leve abaulamento da parede posterior da traqueia (*).

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