Obstetrícia Tiago Amorim 2025/2

TEMA 01 – PROPEDÊUTICA EM OBSTETRÍCIA

A – Sinais de Presunção
Sinais de presunção: Devem ter maior relevância conforme desejo de engravidar e método de anticoncepção de baixa
eficácia.
Nas mamas - Congestão mamária e mastalgia, pigmentação das aréolas e
surgimento dos tubérculos de Montgomery, rede venosa visível
 Os tubérculos de Montgomery - São pequenos altos arredondados,
semelhantes a borbulhas, com um aspeto esbranquiçado, situadas nas
aréolas à volta dos mamilos de ambas as mamas. Tratam-se de glândulas
sebáceas (glândulas que produzem sebo, uma substância oleosa) cujo
objetivo é proteger e hidratar a zona onde surgem.
 Na pré-conceção - Estas glândulas são designadas tubérculos de Morgagni.
Mas, com a gravidez, o seu tamanho aumenta e cobrem uma maior parte da
aréola, mudando também de designação, passando a chamar-se tubérculos
de Montgomery.

Alterações na genitália → coloração violácea vulva, vaginal e cervical. (Jacquemier-Kluge-Chadwick)

 Sinal de Jacquemier ou Chadwick: Se refere à distensão venosa da vulva, pelo aumento do fluxo sanguíneo;
 Sinal de Kluge: O sinal de Kluge é a presença da coloração violácea/arroxeada da mucosa vaginal e colo

uterino
 Alterações no muco cervical - Maior quantidade de muco.
Alterações cutâneas - Estrias, hiperpigmentação da face – cloasma e linha nigra
 O cloasma - Também conhecido como cloasma gravídico, corresponde a manchas escuras que surgem na pele
durante a gravidez, principalmente na testa, no lábio superior e no nariz, e está relacionado com as alterações
hormonais típicas da gestação

A linha nigra - -É uma marca de cor mais escura na vertical que aparece no meio da barriga das grávidas no meio da
gestação. Podendo aparecer apenas na parte inferior ao umbigo ou em toda extensão abdominal, a linha nigra é uma das
mudanças que a pele sofre durante a gestação

B – Sinais de Probabilidade
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Útero - Alterações em formato e consistência do útero
Sinal de Hegar - Flexão do corpo sobre o colo uterino no toque bimanual.

Sinal de Nobile-Budin - Preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero percebido ao toque vaginal);

Consistência cervical - amolecida;

Abdome - Aumento do volume abdominal.
C – Sinais de Certeza
Ausculta de batimentos cardiofetais (BCFs):
 Pela ultrassonografia [US] transvaginal – a partir da 6a semana;

 Pelo sonar Doppler - a partir da 10a semana de gestação

 Pelo estetoscópio de Pinard - A partir da 18a à 20a semana

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Sinal de Puzos - Também chamado de rechaço uterino. Durante o exame bimanual faz-se um empurrão no fundo de
saco vaginal posterior, o útero desloca-se superiormente e depois empurra o dedo vaginal novamente.

Movimentos Fetais - Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinador (a partir de 18-20 semanas).

D - Diagnóstico laboratorial de gestação

Teste Imunológico de Gestação (TIG) urinário: Altos índices de falso-positivo (avalia a molécula de HCG sem
discriminação por fração (podendo detectar
fração alfa de outros hormônios - LH, FSH,
TSH)
 O que detecta - detecta o hormônio
gonadotrófico coriônico (BhCG),
hormônio secretado por células da
placenta na urina ou no sangue.*
 Confiabilidade - Alta sensibilidade e
baixa especificídade.
Fração Beta do Hormônio Coriônico Humano
(Beta HCG) sérico: Menores taxas de falso-
positivo.
 Avaliação - Pode ser avaliado de forma
quantitativa e qualitativa
 Quando solicitar? Toda paciente na
menacme ou em período de transição da
menacme (menarca e transição
menopáusica) em investigação de SUA,
amenorreia, dor abdominal aguda ou
então atraso menstrual.
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 Principalmente mas não exclusivamente no

contexto de:
 Ausência de anticoncepção com
LARC/Laqueadura tubária
 Paciente com desejo de engravidar
 Paciente com uso irregular de anticoncepção
hormonal ou qualquer método de anticoncepção
categoria 3 ou 4.
Exame x Carteirinha pré-natal – Sempre solicitar o
resultado do exame e não confirmar em registro de
carteirinha pré-natal.
USTV/USTA: barato, seguro e amplamente disponível.
 Deve ser solicitado - se B-HCG positivo.
 Faz parte do racional de investigação de
Amenorreia, SUA, Dor abdominal aguda.
 Solicitar US com menos de 6 semanas de DUM -
não é boa prática a não ser que suspeita de quadro
patológico.

E – Consulta Pré-natal
1ª consulta - anamnese e exame físico completos:
 Atenção para antecedentes ginecológicos e obstétricos.
 Avaliar uso de substâncias ilícitas, tabaco e álcool.
 Identificar peso, altura e idade.
 Investigar critérios para discriminação → Gestação de Baixo Risco x Gestação de Alto Risco
 Planejamento dos cuidados + frequência de consultas.
 Fornecer carteira de pré-natal.

Modelo de História Obstétrica Pregressa:

# G9PV3PC2A1E1M1
-2008 Abortamento infectado, curetagem sem intercorrências realizado ATB, internação de 5 dias.
-2009 PV 1, 39 semanas, sem intercorrências, 3120 g AIG, episiotomia
-2011 PV 2, 35 semanas, DMG, distócia de ombro, 2500g, internação em UTI neonatal, sepse neonatal documentada
por GBS.
-2012 Mola hidatiforme completa, aspiração uterina sem intercorrências *** Não realizou acompanhamento regular
pós-mola
-2012 PV1, 34 semanas, gestação ocorrida em intervalo de monitorização de DTG, DMG, HASg, 2500g sem demais
intercorrências.
- 2015 E salpingectomia devido abdome agudo gestação ectópica rota - não entrou em choque nem foi necessário
transfusão.
- 2016 PC (Indicação descolamento prematuro de placenta, emergência com anestesia geral em incisão longitudinal
uterina),32 semanas, DMG, PE, óbito neonatal precoce.
- 2020 PC (Indicação cicatriz uterina longitudinal em procedimento prévio - iteratividade), IG 30 s, DM2, PE
sobreposta, HELLP, restrição de crescimento fetal grave com marcadores de SFNT, 700g, internação em UTI neonatal.
- Gravidez atual gemelar monocoriônica monoamniótica, DM2 controle inadequado, HASp (3 drogas) controle
inadequado.
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F – Intervenções
Identificação de risco de PE (Pré-Eclâmpsia) - (FR apenas ou calculadora FMF) → AAS VO
Identificação de risco de TPPT (Trabalho de Parto Pré-termo) (FR + colo uterino entre 18-24 semanas) →
Progesterona VV e cerclagem.

 Cerclagem - Significa sutura em bolsa e foi idealizada como maneira de manter o colo fechado, impossibilitando
anatomicamente sua dilatação antes do final da gravidez, evitando, assim, a prematuridade.
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Identificação de fatores para TVE na gestação (RCOG/ACOG) → Enoxaparina Sódica
Identificação de IMC → estabelecer metas de ganho ponderal (Encaminhamento acompanhamento nutricional se
sobrepeso, obesidade e DM na gestação).
Identificação de aporte de cálcio na dieta (suplementar com leite derivados ou demais alimentos ricos em cálcio -
caso intolerância → suplementar com carbonato de cálcio) → Prevenção de PE
Monitorização pressórica da pressão em todas as consultas de pré-natal → Doença hipertensiva na gestação é a
principal causa de óbito materno no Brasil!
EF - Identificação de contraindicação ao Exercício Físico.
Screening de depressão → Gestação pode ser um evento traumático levando a descompensação Ex.: Depressão pós-
parto.
Identificação de sedentarismo → Estabelecer rotina de Exercício Físico!
Coleta de CP - Coletar na gestação caso a paciente não tenho CP no último ano.
Em caso de patologias com necessidade de acompanhamento com demais especialidades - Certificar encaminhamento
ou acompanhamento (Ex.: HIV/infectologia, DRC/nefrologia, asma/pneumologia…)
Suplementar ácido fólico - Do início da gestação até 12 semanas (Estender se critério)
Suplementar sulfato ferroso - A partir de 20 semanas (dose e momento variando conforme indicação )
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G - Cabeçalho básico
# Idade
# GPA (Histórico obstétrico prévio) – A segunda informação mais importante da consulta
# IG (1º US com data e IG utilizado para datação) – A primeira informação mais importante da consulta
# TS (Tipagem sanguínea) - CI (Coombs indireto mais recente se Rh negativo)
 O que é Coombs Indireto? - O teste de Coombs indireto procura por anticorpos contra células vermelhas no
sangue com fator Rh positivo. Esses anticorpos são produzidos se uma pessoa Rh negativo entra em contato com
sangue Rh positivo.
# SR - (Toxoplasmose, HbsAg, anti-HIV, VDRL com data de coleta)
# Patologias atuais - Descritivo da patologia (acompanhamento, medicações, procedimentos, classificações relevantes
Ex.: NYHA e mWHO para cardiopatias, Classificação GINA para controle de asma)
# A/D/C/M - (Alergias, Doenças prévias, Cirurgias e Medicações em uso)
# T/A/UDI - (Tabagismo, Etilismo, uso de drogas ilícitas com quantificantes Ex.: maços/ano, em uso desde…)
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# LAC - (Laboratorias do pré-natal)
# US - (Ultrassonografias realizadas no pré-natal distinguindo tipos de exame Ex.: USTV, US Obst, US Obst + PBF +
PHF, Morfológico de 1º tri, Morfológico de]

G1 – Além do Cabeçalho básico

2º tri…)
# IMC pré-gestacional - Se informação não confiável primeira aferição do pré-natal
 Acompanhamento nutricional - (Necessita de acompanhamento se Gemelaridade, Sobrepeso, Obesidade,
Diabetes)
 EF: (Todas as gestantes têm indicação de realizar EF na gestação a não ser que possuam CI)
 Ingesta de cálcio - Todas as gestantes devem consumir pelo menos 1g de cálcio/dia)
Odontologia: Todas as gestantes devem ter acompanhamento odontológico na gestação.
Risco TPPT: Avaliar histórico prévio e aferição de colo uterino por US de 18 a 24 semanas)
Risco PE: Cálculo de risco de 11 a 13+6 semanas ou FR
Risco TEV: Diversas divergências na literatura (RCOG x ACOG x CHEST)
Risco AF: Afrodescendência ou anemia não investigada no primeiro trimestre
Risco de cardiopatia fetal: FR
Risco de tireoidopatia: FR
Escala de Beck: Screening de depressão
Vacinas: Registro prévio de vacinação para HBV/dTpa >20 semanas/influenza/COVID
CP: coleta no último ano
Via de parto: Explicar o processo que envolve o trabalho de parto, suas fases, sua duração, seus benefícios e riscos.
Explicar os riscos associados ao parto cesariano e suas indicações. Destacar indicação se presente para parto cesariano.
Orientar - Golden Hour e a importância da lactação.

G2 - Intervenções - Avaliações laboratoriais

Hemograma → trimestral
Tipagem sanguínea e Rh → 1ª consulta
Se Rh negativo → Coombs indireto 1ª consulta e mensal após 20/24 semanas
GJ (Glicemia em Jejum) - De primeira consulta
TOTG (Teste Oral de Tolerância a Glicose)- entre 24 e 28 semanas
Urocultura → trimestral
VDRL/TR Sífilis→ 1º trimestre e 3º trimestre
Rastreamento Swab GBS ( Cultura para Streptococcus beta hemolítico do grupo B )→ universal 35 a 37 semanas.
 Como é feito?- Exame GBS é feito através de uma coleta usando um swab. Dessa forma, é passado um cotonete
na entrada da vulva e próximo a região anal
HIV - (Teste rápido/Elisa) 1º e 3º trimestre
Se HIV +:
 - anti-HCV
 - Mantoux
 - CMV
 - Carga viral e Cd4
HbsAg/ Anti HBS → Conduta conforme perfil de vacinação
Toxoplasmose:
 IgG NR e IgM NR (Toxoplasmose suscetível): solicitar trimestral
 IgG R e IgM NR (Toxoplasmose imune): não é necessário repetir exame durante gestação na paciente
imunocompetente. ***
Eletroforese de hemoglobina → rastreio hemoglobinopatias (Paciente com FR??)

G3 - Intervenções – Vacinação
 Influenza
 HBV esquema completo (0,1,6 meses) documentado
 Tétano esquema completo (Esquema infantil ou 2 doses de dT)+ reforço nos últimos 5 anos.
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 dTpa 20 ou 27 semanas até 36 semanas.

Imunossupressos ou imunocomprometidos → Deve-se verificar vacinação para Pneumococcus, Neisseria meningitidis
e Haemophilus influenzae.
Vacinas com vírus ou bactérias atenuados - não devem ser usadas em gestantes → risco teórico.

G4 – Intervanções não indicadas

Dosagem rotineira de vitamina D - Níveis séricos, limites da normalidade e momento de reposição não são
adequadamente delimitados.
Sorologias - Solicitar de forma rotineira CMV e Rubéola durante a gestação.
Rastreamento de doenças da tireoide: NÃO DEVE SER UNIVERSAL → TSH/T4L para pacientes com FR.
Ômega 3 → publicação recente NEJM 2017 mostrando ausência de efeito.
Reposição iodo → Já é reposto no sal de cozinha!
LABORATORIAIS POR TRIMESTRE:

H – Ultrassonografia
Pré-natal sem US - É inadmissível em 2023.
 US datação + Morfológico 1º trimestre 11 a 13+6 semanas + Risco PE
 US morfológicos 2º trimestre + Avaliação colo uterino + Risco PE
 Rastreamento distúrbios de crescimento 28 a 32 semanas (Protocolo RCF)
 Ecocardiograma fetal → Populações de alto risco
 Monitorização de vitalidade fetal - gestações de alto risco (PBF/PHF)

H – EXAME FÍSICO
Quando realizar - Deve ser realizado em todas as consultas.
Exame do abdome - Para identificação de altura uterina, massas que não o útero dor à palpação, manobras de Leopold-
Zweifel.
EF completo das mamas - Na primeira consulta valorizando achados em pacientes de alto risco.
Altura uterina: método pouco sensível e específico para identificação de distúrbios de crescimento.
DU: em todas as pacientes principalmente em contexto de urgência e emergência a partir de 20 semanas.
BCF: doppler contínuo → BCF identificável entre 10 e 11 semanas.
MF - Avaliar em todas consultas > 18 semanas
TV (Toque Vaginal): Obrigatório na primeira consulta e monitorização do terceiro trimestre.
 Toda paciente com queixa de dor abdominal, contrações, suspeita de quadro infeccioso ou demais deve
passar por TV → TPPT é DD.
EE (Exame Especular): Deve ser realizado na primeira consulta + coleta de CP
 Sempre que a paciente apresentar queixa de perda líquida vaginal, sangramento, corrimento ou suspeita de ITU
baixa.
 Não deve ser realizado com lubrificação!
Na ausência de auxiliar → TÉCNICA DE UMA MÃO ENLUVADA*

I – Queixas
Maioria das consultas - Paciente é assintomática ou possui queixas relacionadas às alterações fisiológicas da gestação:
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Estrias, dores lombares, dor hipogástricas, cãibras, náusea, vômitos, pirose, constipação, varizes, edema em MMII,
hemorroidas, polaciúria, astenia, insônia, tontura.
Queixas que devem despertar atenção e investigação por anamnese e exame físico: Dor lombar, dor abdominal,
endurecimento da barriga, perdas vaginais, sangramento, redução da movimentação fetal (>20 semanas), febre, disúria,
perda líquida, síncope.
Pacientes com alto risco para PE e >20 semanas: cefaléia (Principal refratária a analgesia simples), sintomas
neurológicos principalmente visuais, epigastralgia persistente refratária a medidas clínicas, náusea e vômito persistentes.

J – Consulta de Emergência
Imprescindível - A avaliação de sinais vitais (PA, FC, FR, Saturação, HGT se síncope/episódio convulsivo/mal
estar/DM)
EE: Em caso de queixa clínica de corrimento, perda líquida ou sangramento.
 Suspeita de bolsa rota → Sempre realizar EE DEVE SER REALIZADO examinador experiente
 Quando realizar? – ANTES DO TV (comprometimento do pH e contaminação de possíveis exames laboratoriais
para avaliação)
Está proscrito - O uso de lubrificante em pacientes gestantes (Contaminação da amostra)
TV: obrigatório em todos os casos (Exceção pacientes avaliadas recentemente em AGAR sem quadro sugestivo de
TPPT/RUPREME).
Sempre em paciente com sangramento verificar implantação placentária em exame US prévia antes de realizar o TV →
Placenta prévia contraindica o TV.
ANOTAÇÕES EM AULA

Não indicação de PC - Pré-eclâmpsia não é indicação para PC, Pico hipertensivo não é indicação para PC.
Idade Gestacional (principais métodos) – DUM, Altura uterina, US.
DUM – Não se utiliza muito na prática
< 20S – Procurar atendimento – Dor refratária a analgesia (em qlq local), Sangramento (qualquer sangramento), febre.
Ou caso julgue necessário
> 20 S – Todas acima + Redução da movimentação fetal, qualquer corrimento, perda liquida, contrações.
Sinais vitais – PA (O mais importante de todos – Sempre analisar), So2, FR, FC, HGT (principalmente paciente com DM,
Mal estar, desconforto, síncope ou convulsão), T.
PA (diagnóstico) – Dois picos hipertensivos no intervalo de 4 a 24 horas. Na prática não se respeita muito esse horário.
>140/90
Hipertensão prévia – Pergunta se ela já foi diagnosticada. Dois picos hipertensivos com menos de 20 semanas.
Hipertensão gestacional – Dois picos hipertensivos após 20 semanas. Ausência de proteinúria.
Pré-Eclâmpsia – Proteinúria presente + Dois picos hipertensivos após 20 semanas
Pré-Eclâmpsia sobreposta – HAS prévia que desenvolve pré-eclâmpsia. COMPLICAÇÂO
FC – Aumenta cerca de 10 BPM
FR – Se mantém
Hipoglicemia – Abaixo de 65 assintomática
Exame – Altura uterina (12 semanas), e movimentação fetal (Emergência). Dinâmica uterina (>20 semanas – se dor)
Exame especular - (Se sair alguma coisa), toque vaginal(sempre),
Toque vaginal – Assintomática – Apenas a partir do 3º trimestre
>20s – Consegue palpar movimentação fetal (precisa sentir apenas uma vez) –
DU – fr (fracas) (20 -40 s), Mo(moderada) (40-60s) e Fo(forte) (>60s). BH.
Exame especular (E.E) – Quando sair alguma coisa da vagina da paciente. Realizar antes do toque vaginal. Especular
primeiro. Paciente com disuria deve-se fazer tb.
Toque vaginal – Em casos de emergência em todas as pacientes. No pré-natal apenas na primeira consulta e no terceiro
trimestre.
Batimento Cardíaco Fetal – 110 – 160 (seis semanas – US, Doppler de Mão – 12 semanas – Esteto – 28 semanas). Mais
importante do exame físico
Doppler de mão – Em via de regra > 14 semanas.
Alterações transitórias do BCF – Benignas (reativações (aumento de 15bpm por 15s) Desaceleração intraparto – DIP
tipo I(redução de 15bpm por 15s)
DIP tipo 2 – Maligna
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DIP tipo 3 – Redução de 15bpm por 15s sem relação com a contração)