GUSTAVO CEDRO SOUZA

LAÍS FERNANDA CORREIA PIMENTEL

YELLOWBOOK
PROCEDIMENTOS
2022
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de Fevereiro
de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer
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obra, bem como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.

título: Yellowbook Procedimentos

editor: Fernanda Fernandes, Guilherme Melo
projeto gráfico: Bruno Brum
capa: Bruno Brum
diagramação: Igor Esquivel, Editorando Biro, Gustavo Cedro, Laís Pimentel, Marconi Cedro
copidesque: Lindsay Viola
conselho editorial: Caio Vinicius Menezes Nunes, Paulo Costa Lima,
Sandra de Quadros Uzêda, Silvio José Albergaria Da Silva
ilustrador: Igor Esquivel

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes CRB-8 8846
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)

C389y Cedro, Gustavo; Fernanda, Laís.

Yellowbook procedimentos / Gustavo Cedro e Laís Fernanda. – 1. ed. – Salvador, BA : Editora Sanar, 2022.
416 p.; il.; 17 x 24 cm.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-322-7.
1. Clínicos. 2. Medicina. 3. Procedimentos. I. Título. II. Assunto. III. Autores.
CDD 610
CDU 61

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina.
2. Medicina / Saúde.

YELLOWBOOK PROCEDIMENTOS

CEDRO, Gustavo; FERNANDA, Laís. Yellowbook procedimentos. 1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2022.
 28. ACESSO VENOSO CENTRAL
Laís Fernanda Correia Pimentel
Gustavo Cedro Souza
Marconi Moreno Cedro Souza

Fonte: Banco de Imagens Sanar.

MATERIAIS NECESSÁRIOS

Luva estéril Dilatador

Capote estéril Bisturi + Lâmina

Máscara Cateter

Protetor ocular Seringa 10 mL

Lidocaína 1% Agulha (18 ou 20G, 2,5 cm para aspirar o

anestésico do frasco; 25 ou 27G, 3,8 cm
Degermante (solução de iodopovidona para aplicar o anestésico)
ou clorexidina degermante)
Material de sutura
Campo estéril
Gaze estéril
Fio-guia

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ACESSO VENOSO CENTRAL

VEIA JUGULAR INTERNA

Coloque o paciente em decúbito dorsal em posição de Trendelenburg.

A face do paciente deve estar voltada de 30º a 45º para o lado oposto ao da punção.

Fonte: Banco de Imagens Sanar.

Limpeza da pele no local do acesso: usar solução de iodopovidona ou de clorexidina.
Isolar área com campo estéril.

Independentemente do local de escolha, é sempre recomendável realizar a limpeza no local

de acesso da veia jugular interna e veia subclávia, em caso de falha na primeira escolha.

Identificar o local de inserção: ápice do

triângulo de Sedillot.

Identificar a linha que vai

do processo mastoide até a
inserção esternal do músculo
esternocleidomastoideo. Localizar
o ápice do triângulo de Sedillot
formado lateralmente pelas porções
esternal e clavicular do ECM, tendo
a clavícula como base. Palpar a
pulsação da artéria carótida (medial
ao bordo interno do ECM). Identificar
visualmente, ou por palpação, a
posição da veia jugular externa para
evitar punção acidental).

Fonte: Banco de Imagens Sanar.

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 Lembrar sempre de Administrar anestésico local via subcutânea e
aspirar a agulha antes de profundamente no local de inserção. Utilizar lidocaína a 1%
injetar o anestésico.
sem epinefrina.

Inserir a agulha no ápice do triângulo de Sedillot, com um ângulo de 45º,

apontando-a para o mamilo ipsilateral até a punção da VJI.

Penetrar lentamente a agulha enquanto se traciona levemente o êmbolo da seringa.

Quando aparecer o refluxo de sangue na seringa, retirar a seringa, mantendo a agulha.

Se o refluxo for pulsátil

provavelmente você está
na artéria! Caso não for
pulsátil, provavelmente
você está na veia.

Fonte: Daria Serdtseva/Shutterstock.com

Passar o fio-guia
pela agulha, com a
orientação da
ponta J medialmente.
Após a passagem do
fio-guia, remover a
agulha.

Fonte: Daria Serdtseva/Shutterstock.com

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 Passar o dilatador sobre o fio-guia usando um movimento de
saca-rolhas, criando um trato maior para a colocação do cateter. Remover o dilatador,
mantendo o fio-guia no local.

Para facilitar a passagem

do dilatador, pode-se
fazer um pequeno corte

Fonte: Daria Serdtseva/Shutterstock.com

na pele com o bisturi.

Fonte: Daria Serdtseva/Shutterstock.com

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 Introduzir o cateter sobre o fio-guia para dentro do vaso. Inserir o cateter sobre
o fio-guia até uma profundidade predeterminada. Remover o fio-guia.

Fonte: Daria Serdtseva/Shutterstock.com

Conforme o cateter é
avançado, o fio-guia sai
da porta distal. O controle
deve ser mantido tanto
do cateter quanto do
fio-guia ao longo deste
processo.

Conectar o cateter
ao equipo de soro e testar
sua permeabilidade.

Após a colocação do
cateter, o sangue deve ser
aspirado de cada porta e,
em seguida, cada porta
deve ser lavada.
Fonte: Daria Serdtseva/Shutterstock.com

Fonte: Daria Serdtseva/Shutterstock.com

Realizar teste do refluxo

de sangue do cateter.

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 Suturar o cateter
na pele e colocar curativo
sobre o cateter.

Solicitar uma
radiografia de tórax.

Fonte: Daria Serdtseva/Shutterstock.com

OUTROS LOCAIS DE PUNÇÃO

VEIA SUBCLÁVIA

A punção pode ser supra ou infraclavicular:

Supraclavicular: A agulha deve ser

inserida 1 cm posterior à borda clavicular
do ECM e 1 cm superior à clavícula.
A agulha é pressionada 10º a 15º
abaixo do plano coronal e orientada a
bissectar o ângulo entre a clavícula e
o esternocleidomastóideo. A agulha
é avançada em direção ao mamilo
contralateral.

Fonte: Banco de Imagens Sanar.

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 Infraclavicular: A agulha é
inserida 2 a 3 cm abaixo do ponto
médio da clavícula (aproximadamente
1 a 2 cm lateral à curva da clavícula)
e dirigida apenas posteriormente à
fossa supraesternal/fúrcula. Com o
bisel da agulha para cima, puncionar
a pele na junção dos terços médio e
proximal da clavícula. Com a agulha
paralela a pele, direcionar a agulha
à fúrcula esternal, inserindo-a por
trás da clavícula. Aspirar a seringa
continuamente durante a inserção da
agulha.
Fonte: Banco de Imagens Sanar.

VEIA FEMORAL

Identificar o local de inserção:

aproximadamente 1,5 cm medial ao pulso
femoral e aproximadamente 1,5 cm abaixo
do ligamento inguinal. A veia femoral fica,
em geral, diretamente medial à artéria
femoral (nervo, artéria, veia, espaço vazio,
linfáticos). Puncionar a pele com o bisel
da agulha para cima paralelamente a pele
e direcionar a agulha para a cabeça do
paciente. Manter palpação do pulso da
Fonte: Banco de Imagens Sanar.

artéria femoral durante todo processo.

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INDICAÇÕES
Acesso venoso periférico inadequado.

Administração de medicamentos nocivos:

como vasopressores, quimioterapia e nutrição parenteral, pois podem causar infla-
mação das veias (flebite) quando administrados por meio de um cateter intravenoso
periférico.

Monitorização hemodinâmica:
permite a medição da pressão venosa central, saturação da oxi-hemoglobina venosa
(ScvO2) e parâmetros cardíacos (via cateter de artéria pulmonar).

Terapias extracorpóreas:
o acesso venoso de grande calibre é necessário para suportar o fluxo de alto volume
necessário para muitas terapias extracorpóreas, incluindo hemodiálise, terapia de subs-
tituição renal contínua e plasmaférese.

Estimulação cardíaca transvenosa.

Colocação do filtro de veia cava inferior.

Terapia trombolítica venosa.

Implante de stent venoso.

CONTRAINDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS

Coagulopatia e trombocitopenia.

Distorção anatômica.

Vasculite, celulite local.

Injeções prévias de agentes esclerosantes.

Presença de outro dispositivo.

Lesão vascular proximal ao local da inserção.

Necessidade de mobilidade.

Hipersensibilidade antibiótica (se estiver usando cateteres impregnados com antibiótico).

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COMPLICAÇÕES
Pneumotórax ou hemotórax.

Trombose venosa.

Lesão neurológica ou arterial.

Fístula arteriovenosa.

Quilotórax.

Infecção.

Embolia gasosa.

Posicionamento inadequado.

Sangramento e hematoma.

Arritmias.

SAIBA MAIS

COMO FIXAR O CATETER?

A fixação do cateter deve ser feita com ponto único, pois é mais simples e seguro. Uma
fixação muito comum utilizada é com ponto de bailarina, o qual era feito ignorando o
uso do clamp borboleta. No entanto, um problema bem frequente do uso da “fixação
por bailarina” em alguns tipos de cateter é o estreitamento do lúmen semilunar pelos
sucessivos nós no corpo do cateter.

Fixação do cateter em ponto único:

1. Passar o fio na braçadeira do clamp borboleta.
2. Passar um ponto largo na pele.
3. Retornar o fio pela outra braçadeira e dar um nó com alças longas e sem apertar a
pele. Pode-se cortar a agulha antes de dar o nó.
4. Puxe o fio cruzando sobre o cateter sem dar nó e amarre nas abas fixas do cateter.

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 Fonte: Banco de Imagens Sanar. Fonte: Banco de Imagens Sanar.

POR QUE USAR O LADO DIREITO?

Principalmente nos casos de punção das veias jugular interna (VJI) e subclávia (VSC),
dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de
pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais
retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela
VJI) e o ducto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax).

COMO DETERMINAR A PROFUNDIDADE DE INSERÇÃO DO CATETER?

Recomenda-se que a ponta do cateter esteja localizada na veia cava superior, fora do pericárdio,
para evitar o tamponamento cardíaco.

Em relação à veia jugular interna direita, podem ser usados dois métodos para definir a profundi-
dade de inserção do cateter.
A primeira é a fórmula descrita por Peres: altura (cm)/10.
O segundo método é feito por meio da mensuração topográfica, que é feita colocando-se o
cateter naturalmente com curvatura própria sobre a pele (sem contato direto com a pele), a partir
do ponto de inserção da agulha através da incisura clavicular ipsilateral, e até o ponto de inserção
da segunda cartilagem costal direita com a articulação manúbrio-esternal.

No entanto, o método topográfico é superior ao método de fórmula na decisão da profundi-

dade de inserção dos cateteres venosos centrais (CVC) da veia jugular direita. Uma vez que a
abordagem topográfica tem a vantagem de considerar a variabilidade anatômica interindividual
na profundidade de inserção do CVC.

Em relação à veia subclávia direita, é usada a seguinte fórmula:

Comprimento previsto da inserção de cateter em VSC (cm) = −0,037 + 0,036 x Altura (cm) +
0,903 x I-T-IC (cm)
I-T-IC: distância do ponto de inserção da agulha até a incisura clavicular ipsilateral, passando
diretamente pela parte superior do arco da VSC.

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COMO FAZER O CURATIVO NOS PRIMEIROS DIAS?
Para fazer o curativo você deve calçar a luva de procedimentos, retirar delicada-
mente o curativo anterior com uma pinça dente de rato ou luva de procedimento,
observando o aspecto da inserção e da gaze retirada.
Descarte o material em saco plástico, inclusive as luvas se utilizadas na remoção
do curativo anterior.
Calce as luvas (procedimentos se usar a pinça Kelly ou estéreis).
Limpe o local de inserção do cateter com gaze embebida de solução fisiológica.
Seque com gaze estéril, observando o aspecto da inserção e da pele ao redor.
Passe a gaze embebida em clorexidina na inserção do cateter.
Oclua com gazes esterilizadas e fixe com adesivo. Ou oclua o cateter com filme
transparente, preferencialmente.

QUANTO RETIRAR O CATETER?

• Ao término do tratamento.
• Na presença de sinais flogísticos (calor, rubor, edema, endurecimento, necrose,
secreção purulenta).
• Na presença de febre sem foco definido;
• Na tração parcial do cateter;
• Na perda do acesso venoso (edema, sangramento, hematoma, dor local, tração/
dobra do cateter).
• Não substitua rotineiramente os cateteres venosos centrais apenas com o objetivo
de reduzir a incidência de infecção!

QUAL A ORDEM DE SÍTIOS DE INSERÇÃO PREFERENCIAIS?

1. Veia jugular interna (VJI).
2. Veia subclávia (VSC).
3. Veia femoral (VF).

COMO O ULTRASSOM PODE NOS AJUDAR?

Orienta a colocação do cateter durante a punção venosa, ajuda a escolher a veia mais
apropriada, verifica a progressão do fio-guia e/ou do cateter no sistema venoso, descarta
complicações precoces relacionadas à punção (por exemplo, pneumotórax, hematoma
local), avalia a localização central da ponta e descarta complicações tardias (migração da
ponta, trombose venosa relacionada ao cateter, formação de manga fibroblástica).

Visualização no ultrassom:
Veias = formato oval com paredes finas e mais facilmente comprimidas com leve
pressão, veias geralmente se distendem com manobras que impedem ou aumentam
o retorno venoso.

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 Artérias = circulares com paredes mais grossas e menos facilmente comprimidas,
apresentam pulsação arterial.

Passo a passo:
1º passo: assepsia e antissepsia do operador e do paciente, colocação de campos
estéreis, utilização de dispositivos estéreis protegendo o transdutor (luva estéril ou
dispositivo específico de transdutor, colocação de gel estéril entre a interface do trans-
dutor e da superfície corpórea do paciente).
Observação: a técnica pode ser realizada com dois operadores, ou seja, um posicio-
nando o transdutor e o outro realizando a punção, ou um operador realizando todo o
procedimento.
2º passo: posicionar a orientação do transdutor em relação às estruturas anatômicas
pode ser com eixo transversal (eixo curto) ou eixo longitudinal (eixo longo). A diferen-
ciação das estruturas anatômicas se faz por meio de movimentos de compressão,
utilizando o transdutor.
3º passo: deve-se posicionar a veia no centro do monitor e realizar a inserção da
agulha em um ângulo de 45 graus em relação ao transdutor e equidistante deste com
a veia. Uma vez ultrapassado a pele no sentido transversal com a agulha, deve-se
progredir a agulha em direção à parede anterior da veia, tendo como referência sua
movimentação.
4º passo: após certificar de que a agulha está dentro da veia, por meio da aspiração de
sangues pelo embolo, retira-se o embolo e introduz o fio pela técnica usual (Seldinger).

Incidência longitudinal (modelo experimental de punção). A – utilizando transdutor

linear (vascular); B – Transdutor microconvexo (setorial ecocardiograma).

Fonte: Banco de Imagens Sanar.

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 Eixo tranversal (eixo curto). A – demonstrando artéria carótida direita em amarelo e
veia jugular interna direita em verde; B – Sinal de colabamento de veia jugular interna
com realização de compressão do transdutor (sinal de compressibilidade).

Fonte: Banco de Imagens Sanar.

REFERÊNCIAS
1. Alan CH, Mark PA. Overview of central venous access in adults. UpToDate,
2021[acesso em 11 nov 2021]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/
overview-of-central-venous-access-in-adults.
2. Vinay M, Tejesh CA. Depth of insertion of right internal jugular central venous catheter:
Comparison of topographic and formula methods. Saudi J Anaesth . 2016; 10 (3):
255-258. doi: 10.4103 / 1658-354X.174904- Índia
3. Yoon Ji Choi, Kyung-Don Hahm, Koo Kwon, Eun-Ho Lee, Young Jin Ro, Hong Seuk
Yang. Previsão do comprimento de inserção de cateter em veia subclávia direita à
beira do leito. Rev Bras Anestesiol. 2014;64 (6): 419 -424.
4. Gaynes R, Jacob JT. Intravascular catheter-related infection: Prevention. UpToDate,
2021[acesso em 5 nov 2021]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/
intravascular-catheter-related-infection-prevention.
5. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa: 2017.
6. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh). Acesso venoso central por
cateteres de curta permanência. Uberaba: Núcleo de Protocolos Assistenciais
Multiprofissionais do HC-UFTM; 2017.
7. Alan CH, Mark PA. Placement of subclavian venous cetheters[acesso em 5 nov
2021]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/placement-of-subclavian-
venous-catheters.
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