NUCLEO DE PRATICAS JURIDICAS FORMULARIO PARA AGAO DE MEDICAMENTOS/TRATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRURGICO ACADEMICO: EDUARDO JOSE NICOLETTI. CONSULENTE: NYCOLY RODALLES XAVIER. TELEFONE E E-MAIL: (53) 9 81123116 EMAIL:NICOLYX7@GMAIL.COM. FATOS NARRADOS PELO(A) CONSULENTE: A consulente é Portadora de diabetes tipo1, necessita de insulina que nao é forecida pelo sus de santa Catarina. A mesma ja faz uso de medicamento insulina glargina a mais de 8 anos, e faz uso de insulina répida pelo mesmo periodo, a consulente residia no estado do Rio grande do sul, sendo que [é a insulina pleiteada era fomecida de forma administrativa. A consulente possui hiperglicemia em taxas elevadas sendo este 0 motivo para ter sido receitada a insulina pleiteada. Ainda nao possui as negativas do municipio e do estado mas ja esté _providenciando. a) Aparte enquadra-se em todos 0s critérios de hipossuficiéncia exigidos? (x)sim — ( ) nao. b) Quem faz parte do grupo familiar do(a) Requerente e qual a renda de cada membro? R: Mora sozinha, trabalha com diarias e tem Renda de 800 reais. ¢) Qual doenga acomete a parte e seus sintomas? R: Diabetes tipo 1 mellitus. d) — Qual(is) medicamento(s)/tratamento(s)/procedimento(s) a parte necesita? R: Glargina insulina e) Qual o custo médio mensal do medicamento(s)/tratamento(s)/procedimento(s)? R: 300 reais. f) _0(s) referido(s) medicamento(s)/tratamento(s)/procedimento(s) 6(s40) regulamentado(s) pela ANVISA? (vide formulario preenchido pelo médico) ( x) sim ( ) nao 9) Ha negativa expressa do Municipio _e do Estado acerca da indisponibilidade dois) medicamento(s)/tratamento(s)/procedimento(s)?( )sim (x ) nao h) Fez uso de todas as alternativas de medicamento(s)/tratamento(s)/procedimento(s) ofertados pelo SUS? Em caso positivo, quanto tempo e qual? Em caso negativo, por qual motivo? (x) sim, periodo: 2 8 anos faz uso de insulina rapida de forma complementar. (_ ) nao R: i) Os medicamento(s)/tratamento(s)/procedimento(s) ofertado pelo SUS foi(ram) eficiente(s)? R: Sim, faz so junto com a medicagao pleiteada. i) Quais os riscos pela falta/ demora na concess&o do(s) medicamento(s)/tratamento(s)/procedimento(s)? R: O risco de aumento descontrolado da taxa glicémica E-mail: npj@avantis.edubr ‘Av, Marginal Leste, n® 3600, Balnegrio Camboriti/ SC - CEP: 8339-125 Fone: (47) 3363-0631 | WhatsApp: (47) 9 8892-1326 (ite euieaNUCLEO DE PRATICAS JURIDICAS k) Em relago a procedimentos cinirgicos, a Consulente esta na fila de espera do SUS? Se sim, em qual posicao se encontra? ( ) sim -R (nao Balnedrio Camboriti/SC, 8 de marco de 2023, code DA PARTE ASSINATURA DO ACADEMICO(A) “Ressatar ao consulente de que meras alegacées, desprovidas de prova documenta, poderto sar desconsideradas” E-mail: npj@avantis.edubr ‘Av, Marginal Leste, n® 3600, Balneario Camboritl / SC - CEP: 8339-125 Fone: (47) 3363-0631 | WhatsApp: (47) 9 8892-1526 pees 20 anosDECLARAGAO EU, NICOLY RODALLES XAVIER, brasileira, solteira, autdnoma, inscrita no CPF sob 0 n. 043.107.430-56, portadora do RG n. 912.401.583-6 — SSP DIRS, telefone: (53) 981123116, e-mail: nicolyx7@gmail.com, residente © domiciliada na Rua Agenor de Borba, n. 570, Complemento: 2° piso, Bairro: Areias, Camborit/SC, CEP: 88345-231, declaro ter recebido cépia da DECLARAGAO DE RESPONSABILIDADE, contendo as regras de atendimento no Nucleo de Praticas Juridicas - NPJ do Centro Universitario Avantis — Uniavan, bem como declare estar ciente da obrigagdo de cumpri-las. Balneario Camboriti/SC, 4 de abril de 2023. uh Qudollre woniey NICOLY RODALLES XAVIER E-mail: npj@avantis.edu.or ‘Av, Marginal Leste, n? 3600, Balneario Camboriti/ SC - CEP: 8339-125 Fone: (47} 3363-0631 | WhatsApp: (47) 9 8892-1326