DECLARAGAO DE HERDEIROS Eu, bacaro A Ro Sorrals—— portador (a) do RG —2- B= 20 nacionalidade Rao Luune.. residente a ——-, declaro para os devidos fins s0b pena de responsabiidade civil e criminal que o St (a) —=oacss— — paonenenem faleceu net jo, 12. \, no estado civil de SLs. (deixou ou ndo deixa companheiro (a)) $2.~chicsn2..ctrantio- (éixou — informar a quantidade ou nao deixou filhos) ~~-ctne-s-pchanids. ~ , como unicos herdeiros os beneficiarios relacionados abaixo [Nome completo dos beneficiarios [RG i ____ [Grau de parentesco [Goss ri neki | 369315415 | 440. 94. O1n-sq __pa iy FMnoais Mnadeiiena Saino 17. 9620954) 1.504. 4az/o4 — até 0 seu falecimento, sendo esta convivéncia publica, continua e duradoura estabelecida nos termos do artigo 1.723 do Cédigo Civil e 5 3° do artigo 226 da Constituigdo Federal de 1988, sem qualquer tipo de impedimento legal previsto no artigo 1.621 do Cédigo Ci, (Preencher nos casos em quie o (a) Segurado (a) seja: Casado (a) ou Solteiro (a) e conviva maritalmente, sendo que o nome do (a) /Esposa Imarido / Companheiro (a) deverd constar na relagao de beneficiarios acima). Por ser expresso da verdade, sem qualquer tipo de vicio da vontade ou consentimento, assumem a responsablidade pelas informagdes prestadas com 0 encargo de responderem perante outros dependentes ou interessados que possam reclamar o pagamento da indenizagao do seguro de vida contratado junto a SOMPO Seguros SIA. Cayenne do (a) beneficiario (a) Si Assinatura do (a) beneficidrio (a) Assinatura do (a) beneficiario (a) Assinatura do (a) beneficidrio (a) Assinatura do (a) beneficiério (a) Reconhecer firma de todas as assinaturas Inclusive das testemunhas. O cénjuge caso seja um dos beneficiarios também deverd ser relacionado,CARTORIO SANTANA - 8° RCPN - CAPITAL - SP, St6222ovvesor15, Gas LISTIANE ve ore ESCREVENTE, é oun sas (UTORIZADA Ee Ce eet Ecos ahiense de Araijo e° 9 a3 Hecumnese. gor seuelbnga as tars te, I side HLDRZIU" SASAKI e (1) VANESSA REGAZZU/1i for S52 ecanonico, ¢ dau fe, hs g 335 Sav Paulo, 11 de tevereira ge 2023, Ex lest Bee G1ULIA hulZ PEREIRA - Escrevente butorazata = Selo{s): 1 Atoxhn-U269295 jAa-U7697¥5 i ee UW 2; Tot ada eblodl yo bei uibibl €