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Concepo de sade-doena e o cuidado em sade

Marly Marques da Cruz

O Captulo 1 da Parte I compreende a abordagem dos aspectos tericos conceituais de dois tpicos fundamentais, que esto intimamente interligados para a compreenso do campo da sade: o primeiro se refere s concepes de sade-doena e do cuidado em sade; o segundo diz respeito determinao social da doena. Este captulo tem por objetivo apresentar as diferentes concepes sobre sade-doena e cuidado, de forma a relacionar as necessidades em sade com base nas caractersticas de uma populao em um dado territrio; caracterizar a relao entre o processo sade-doena e as dinmicas existentes de cuidado relativo organizao das aes e servios de sade e as redes sociais de apoio; e tratar dos diferentes determinantes sociais do processo sade-doena com base nas caractersticas de uma dada populao. Como o intuito deste captulo criar um ambiente de aprendizagem interativo e agradvel, procuramos trabalhar com atividades que, na realidade, representam um convite para voc comear a refletir sobre as temticas centrais. A ideia que voc possa problematizar algum dos pontos sugeridos, fazer uma aproximao com os conceitos e, posteriormente, retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de sntese. Por exemplo: como neste captulo vamos tratar dos conceitos de sade, doena e cuidado, convidamos voc a inici-lo refletindo sobre as perguntas a seguir. Essas questes podem at parecer muito bvias, mas no so tanto assim. Vamos ver por qu!

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Para refletir
a) o que significa ter sade? o que contribui para que as pessoas tenham sade? b) o que significa estar doente? o que favorece o adoecimento das pessoas? c) o que voc faz quando adoece? o que significa para voc ser cuidado? d) Como os trabalhadores de sade interferem no processo sadedoena das pessoas?

Diferentemente do que voc fez, ao explorar bastante seu prprio conhecimento sobre esses tpicos, agora voc vai levantar as concepes de outras pessoas, considerando a insero social delas no mbito da sade. Voc quer saber como? Ento vamos l...

Para praticar
Faa um levantamento com um gestor, um profissional de sade e um usurio dos servios de sade, utilizando as mesmas questes sobre as quais voc j refletiu. Formule um roteiro para registrar as respostas dos entrevistados, procurando ser o mais fiel possvel. Esse registro pode ser feito num quadro como o exemplo a seguir:
Entrevistados Entrevistado 1 Entrevistado 2 Entrevistado 3 Questo 1 Questo 2 Questo 3 Questo 4

Sntese semelhante ao resumo, mas incorpora a crtica em relao ao que foi discutido.

Depois de realizar as entrevistas, compare as respostas dos entrevistados com as suas e faa uma sntese das semelhanas e diferenas observadas.

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Modelos explicativos do processo de sade, doena e cuidado

Aqui vamos tratar brevemente dos diferentes modelos explicativos do processo sade-doena e do cuidado para entender como o assunto sobre o qual estamos nos debruando se faz presente desde a Antiguidade. Alm disso, vamos nos reportar aos modelos para apontar diferentes concepes que se complementam, buscando indicar, sempre que possvel, os avanos e as limitaes explicativas referentes a cada um deles. De qualquer forma, esse panorama histrico vai ajud-lo a entender proximidades e disparidades com as concepes de sade, doena e cuidado da atualidade.

Modelo mgico-religioso ou xamanstico

A viso mgico-religiosa sobre a sade e a doena e sobre como cuidar era a predominante na Antiguidade. Os povos da poca concebiam as causas das doenas como derivadas tanto de elementos naturais como de espritos sobrenaturais. O adoecer era concebido como resultante de transgresses de natureza individual e coletiva, sendo requeridos, para reatar o enlace com as divindades, processos liderados pelos sacerdotes, feiticeiros ou xams (HerzlicH, 2004). As relaes com o mundo natural se baseavam em uma cosmologia que envolvia deuses e espritos bons e maus, e a religio, nesse caso, era o ponto de partida para a compreenso do mundo e de como organizar o cuidado.

Modelo holstico
As medicinas hindu e chinesa, tambm na Antiguidade, traziam uma nova forma de compreenso da doena. A noo de equilbrio que vai dar origem medicina holstica. Esta noo associa a ideia de proporo justa ou adequada com a sade e a doena. A sade era entendida como o equilbrio entre os elementos e humores que compem o organismo humano. Um desequilbrio desses elementos permitiria o aparecimento da doena.

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A medicina holstica teve grandes contribuies de Alcmeon (sculo V a.C.), para quem o equilbrio implicava duas foras ou fatores na etiologia da doena. Esse filsofo partilhava as ideias de Herclito, para quem os opostos podiam existir em equilbrio dinmico ou sucedendo-se uns aos outros (HerzlicH, 2004). A causa do desequilbrio estava relacionada ao ambiente fsico, tais como: os astros, o clima, os insetos etc. De acordo com tal viso, o cuidado deveria compreender o ajuste necessrio para a obteno do equilbrio do corpo com o ambiente, corpo este tido como uma totalidade. Cuidado, em ltima instncia, significa a busca pela sade que, nesse caso, est relacionada busca do equilbrio do corpo com os elementos internos e externos.

Modelo emprico-racional (hipocrtico)

A explicao emprico-racional tem seus primrdios no Egito (3000 a.C.). A tentativa dos primeiros filsofos (sculo VI a.C.) era encontrar explicaes no sobrenaturais para as origens do universo e da vida, bem como para a sade e a doena. Hipcrates (sculo VI a.C.) estabeleceu a relao homem/meio com o desenvolvimento de sua Teoria dos Humores, teoria a qual defendia que os elementos gua, terra, fogo e ar estavam subjacentes explicao sobre a sade e a doena (HerzlicH, 2004). Sade, na concepo hipocrtica, fruto do equilbrio dos humores; a doena resultante do desequilbrio deles, e o cuidado depende de uma compreenso desses desequilbrios para buscar atingir o equilbrio.

Modelo de medicina cientfica ocidental (biomdico)

O modelo de medicina cientfica ocidental ou biomdica, predominante na atualidade, tem suas razes vinculadas ao contexto do Renascimento e de toda a Revoluo Artstico-Cultural, que ocorreram a partir do sculo XVI. O Mtodo de Descartes (sculos XVI e XVII) definiu as regras que constituem os fundamentos do seu enfoque sobre o conhecimento: no se deve aceitar como verdade nada que no possa ser identificado como tal; separar cada dificuldade a ser examinada em tantas partes quanto sejam possveis e que sejam requeridas para solucion-las; conduo do pensamento de forma ordenada, partindo do simples ao mais complexo; necessidade de efetuar uma reviso exaustiva dos diversos componentes de um argumento.

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O conceito biomdico da doena definido como

desajuste ou falha nos mecanismos de adaptao do organismo ou ausncia de reao aos estmulos a cuja ao est exposto [...], processo que conduz a uma perturbao da estrutura ou da funo de um rgo, de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funes vitais (Jenicek; clroux, 1982 apud HerzlicH, 2004).

O modelo biomdico focou-se, cada vez mais, na explicao da doena e passou a tratar o corpo em partes cada vez menores, reduzindo a sade a um funcionamento mecnico (Barros, 2002). Numa perspectiva crtica, Fritjof Capra (1982) destaca a concepo fragmentria do modelo biomdico ao defender que este consiste num tipo de modelo da teoria mecanicista, em que o homem visto como corpo-mquina; o mdico, como mecnico; e a doena, o defeito da mquina. A percepo do homem como mquina datada historicamente com o advento do capitalismo. Foi tambm no Renascimento que a explicao para as doenas comeou a ser relacionada s situaes ambientais; a causa das doenas passava a estar num fator externo ao organismo, e o homem era o receptculo da doena. Destas elaboraes tericas sobre o contgio firmou-se a teoria dos miasmas, que foi a primeira proposta de explicao, dentro dos parmetros da cincia, da associao entre o surgimento de epidemias e as condies do ambiente.

os miasmas seriam gases decorrentes da putrefao da matria orgnica que produziam doenas quando absorvidos pelos seres vivos. Com a descoberta dos microrganismos (teoria microbiana) como causa das doenas, a teoria dos miasmas perdeu fora explicativa e abriu espao para a primeira revoluo sanitria, com o incio das pesquisas sobre as relaes entre organizao social, pobreza e frequncia de doenas. A teoria microbiana propunha que cada doena teria por agente causal um organismo especfico, que poderia ser identificado, isolado e ter suas caractersticas estudadas.

A interveno de cuidado baseada numa viso reducionista e mecanicista, em que o mdico especialista o mecnico que tratar da parte do corpo-mquina defeituosa ou do ambiente para o controle das possveis causas de epidemias. O cuidado, na concepo biomdica, est focado, segundo Foucault (1979), no controle do espao social, no controle dos corpos.

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Modelo sistmico
Para uma compreenso mais abrangente do processo sade-doena, no final da dcada de 1970 comeou a ganhar fora a concepo deste como um processo sistmico que parte do conceito de sistema. O sistema, neste caso, entendido como um conjunto de elementos, de tal forma relacionados, que uma mudana no estado de qualquer elemento provoca mudana no estado dos demais elementos (roBerts, 1978 apud almeida FilHo; rouquayrol, 2002). Ou seja, essa noo de sistema incorpora a ideia de todo, de contribuio de diferentes elementos do ecossistema no processo sade-doena, fazendo assim um contraponto viso unidimensional e fragmentria do modelo biomdico. Segundo essa concepo, a estrutura geral de um problema de sade entendida como uma funo sistmica, na qual um sistema epidemiolgico se constitui num equilbrio dinmico. Ou seja, cada vez que um dos seus componentes sofre alguma alterao, esta repercute e atinge as demais partes, num processo em que o sistema busca novo equilbrio.
Figura 1 Sinergismo multifatorial na determinao das doenas diarreicas

Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002).

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importante enfatizar que por sistema epidemiolgico entende-se

o conjunto formado por agente suscetvel e pelo ambiente, dotado de uma organizao interna que regula as interaes determinantes da produo da doena, juntamente com os fatores vinculados a cada um dos elementos do sistema (almeida FilHo; rouquayrol, 2002, p. 49).

Essa definio de sistema epidemiolgico aproxima-se da ideia de necessidade de um sistema de sade complexo, que contemple um conjunto de aes e servios de sade capaz de identificar as interaes dos determinantes da produo e reproduo das doenas e de atuar de forma efetiva no enfrentamento destes.

Modelo da Histria Natural das Doenas (modelo processual)

A busca por explicaes causais do processo sade-doena resultou na configurao da Histria Natural das Doenas (HND), conhecido como modelo processual dos fenmenos patolgicos. Os principais sistematizadores desse modelo foram Leavell e Clark, no ano de 1976, quando definiram histria natural da doena como o conjunto de processos interativos que cria o estmulo patolgico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar, passando da resposta do homem ao estmulo, at as alteraes que levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte (leavell; clark, 1976 apud almeida FilHo; rouquayrol, 2002). O modelo da HND visa ao acompanhamento do processo sade-doena em sua regularidade, compreendendo as inter-relaes do agente causador da doena, do hospedeiro da doena e do meio ambiente e o processo de desenvolvimento de uma doena. Esta forma de sistematizao ajuda a compreender os diferentes mtodos de preveno e controle das doenas. O sistema de histria natural das doenas apresenta uma dimenso basicamente qualitativa de todo o ciclo, dividindo em dois momentos sequenciais o desenvolvimento do processo sade-doena: o pr-patognico e o patognico. O primeiro, tambm considerado perodo epidemiolgico, diz respeito interao entre os fatores do agente, do hospedeiro e do meio ambiente. O segundo corresponde ao momento quando o homem interage com um estmulo externo, apresenta sinais e sintomas e submete-se a um tratamento. De acordo com o apresentado na Figura 2, o perodo pr-patognico permite aes de promoo da sade e a proteo especfica, enquanto o perodo patognico envolve a preveno secundria e a preveno terciria.
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Figura 2 Modelo da Histria Natural da Doena

Histria natural da doena

o modelo explicativo de determinao do processo sade-doena destacado no filme nacional Ilha das Flores, de 1989, dirigido por Jorge Furtado, e disponvel em: http://www.portacurtas.com. br/coments.asp?Cod=647#. o documentrio mostra a crise de civilizao em que a sociedade moderna e globalizada est inserida. um cido e divertido retrato da mecnica da sociedade de consumo. Acompanhando a trajetria de um simples tomate, desde a plantao at ser jogado fora, o curta explicita o processo de gerao de riqueza e as desigualdades que surgem no caminho. Vale a pena assistir ao filme!

Fonte: Almeida Filho e rouquayrol (2002).

A sistematizao sugerida no modelo da HND orientou a organizao do cuidado por diferentes nveis de complexidade, em termos de recursos e aes. Ao considerar a possibilidade de evitar a morte, so trazidas com este modelo diferentes possibilidades de preveno e promoo da sade, como interromper a transmisso, evitar o caso e promover vida com qualidade.

Determinao do processo sade-doena

Pelo que pudemos ver at aqui, o processo sade-doena se configura como um processo dinmico, complexo e multidimensional por englobar dimenses biolgicas, psicolgicas, socioculturais, econmicas, ambientais, polticas, enfim, pode-se identificar uma complexa interrelao quando se trata de sade e doena de uma pessoa, de um grupo social ou de sociedades. A abordagem de Castellanos (1990) se coloca como um esforo de operacionalizao, do ponto de vista analtico, do processo sade-doena, tendo em vista os diferentes nveis de organizao da vida.

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O processo sade-doena um conceito central da proposta de epidemiologia social, que procura caracterizar a sade e a doena como componentes integrados de modo dinmico nas condies concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais; cada situao de sade especfica, individual ou coletiva, o resultado, em dado momento, de um conjunto de determinantes histricos, sociais, econmicos, culturais e biolgicos. A nfase, nesse caso, est no estudo da estrutura socioeconmica, a fim de explicar o processo sade-doena de maneira histrica, mais abrangente, tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformao social (rouquayrol, 1993). Nessa trajetria, o conceito de sade vem sofrendo mudanas, por ter sido definido como estado de ausncia de doenas; foi redefinido em 1948, pela Organizao Mundial da Sade (OMS), como estado de completo bem-estar fsico, mental e social, passando de uma viso mecnica da sade para uma viso abrangente e no esttica do processo sade-doena. A definio de sade presente na Lei Orgnica de Sade (LOS), n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, procura ir alm da apresentada pela OMS, ao se mostrar mais ampla, pela explicitao dos fatores determinantes e condicionantes do processo sade-doena. Esta lei regulamenta o Sistema nico de Sade, e complementada pela Lei n. 8142, de dezembro de 1990. O que consta na LOS que
A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer, o acesso a bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas (Brasil, 1990, Art. 3).

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Voc ter a possibilidade de ver com mais detalhes a organizao das aes e servios de sade na Parte ii, Gesto da ateno sade.

importante prestar ateno para a seguinte questo: a compreenso das diferentes concepes referentes ao processo sade-doena est intimamente relacionada s dinmicas de cuidado existentes, presentes na organizao das aes e servios de sade e das redes sociais de apoio.

Conforme discutido desde o incio deste captulo, a sade, a doena e o cuidado so determinados socialmente, variando conforme os tempos, os lugares e as culturas, o que implica dizer que a organizao das aes e servios de sade e das redes de apoio social precisa ser planejada e gerida de acordo com as necessidades da populao de um dado territrio.

Para praticar
Faa a leitura do texto de Paulo Sabroza, Concepes de sade e doena, da Escola nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (2004), disponvel em: http://www.abrasco.org.br/userFiles/File/13%20CnS/ SAbrozA%20P%20ConcepcoesSaudeDoenca.pdf Procure identificar no texto como o autor aborda as dimenses da complexidade do processo sade-doena.

Vamos introduzir neste momento um tema que retornar na Parte IV, Promoo da sade e desenvolvimento social. Por isso, preciso deixar claro que no esgotaremos esse assunto; apenas queremos estabelecer a conexo entre processo sade-doena, determinantes sociais e promoo da sade de forma introdutria. Na atualidade, o conceito de sade da OMS vem sofrendo mudanas e aperfeioamentos. Na 1a Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em 1986, o conceito passou a estar relacionado noo de promoo da sade, que significa capacitar a comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao social no controle do processo de sade e doena (organizao Pan-americana de sade, [199-]). Na perspectiva da promoo da sade, muda a concepo de sade, em que esta referida a um recurso aplicado vida e no um objeto da vida, o que permite aos sujeitos maior controle sobre a prpria sade e sua possibilidade de melhor-la.

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A noo de promoo da sade no conceito da OMS significa incluir indivduos e grupos no processo sade-doena, de modo que possam identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente, o que significa compreender os indivduos e grupos como agentes na promoo da sade.

Para praticar
leia o texto de Paulo buss, Promoo da sade e qualidade de vida, publicado na Revista Cincia & Sade Coletiva (2000), disponvel no site http://www.scielo.br/pdf/csc/v5n1/7087.pdf Aps a leitura do texto identifique os seguintes pontos: a) Qual concepo de sade o autor prope? b) Como o autor compreende promoo da sade? c) Como essas questes ou outras apresentadas pelo autor esto relacionadas a seu processo de trabalho, considerando aspectos de acesso, resolutividade e respeito aos direitos sade? Faa o registro de suas respostas.

Cabe destacar que promoo da sade, como apresentado por Buss (2000), requer uma maior aproximao e apropriao dos temas relativos aos determinantes da sade, visto que aes de promoo visam interferir neles. Esse um ponto crucial, j que o planejamento e a implementao de aes de promoo devem ir ao encontro das necessidades dos grupos sociais, o que vai implicar, muitas vezes, a organizao de aes intersetoriais, com mtodos e enfoques apropriados. Promover sade , em ltima instncia, promover a vida de boa qualidade, para as pessoas individualmente e para as suas comunidades no territrio. A estratgia de promoo da sade foi orientada para a modificao dos estilos de vida, para a adoo de hbitos saudveis. A atuao na perspectiva da promoo da sade visa a: Acesso equitativo sade como direito de todos; Desenvolvimento de um entorno facilitador da sade; Ampliao e potencializao das redes de apoio social; Promoo de atitudes afirmativas para a sade acompanhadas de estratgias de enfrentamento adequadas;

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Ampliao da noo de construo compartilhada do conhecimento e de difuso de informaes relacionadas sade; Fortalecimento da noo de responsabilidade social e civil de gestores de forma compartilhada com a sociedade organizada. Pelo que foi apresentado neste captulo, d para perceber que a promoo da sade no de responsabilidade exclusiva do setor sade; ela vai muito alm: aponta na direo de um bem-estar global, em que indivduos, grupos sociais e Estado tm papel importante a exercer para sua conquista.

Para consolidar os seus conhecimentos

Com base na leitura deste captulo e dos textos complementares indicados, prepare um quadro-sntese com os diferentes modelos explicativos sobre o processo de sade, doena e cuidado, destacando as vantagens e desvantagens de cada um deles. Amplie sua pesquisa para a construo do quadro. lembre-se de registrar as referncias utilizadas na realizao desse trabalho.

Ao final deste captulo, esperamos que voc tenha compreendido os diferentes modelos explicativos do processo de sade, doena e cuidado e a conexo destes com as formas de organizao das aes e servios de sade para uma dada populao no territrio. No prximo captulo vamos nos deter mais nos fundamentos tericos e conceituais e nos marcos legais que possibilitaram a construo do Sistema nico de Sade no Brasil.

Referncias
AlmeidA Filho, N; RouquAyRol, m. Z. Modelos de sade-doena: introduo epidemiologia.
3. ed. rio de Janeiro: Medci Ed., 2002. p. 27-64.

BARRos, J. A. C. Pensando o processo sade doena: a que responde o modelo biomdico?

Revista Sade e Sociedade, So Paulo, v. 11, n. 1, p. 1-11, jan./jul. 2002.

BRAsil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. braslia: Congresso nacional, 1988. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/ Constitui%C3%A7ao.htm>. Acesso em 2 fev. 2005. BRAsil. lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990: [lei orgnica da Sade]. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil], braslia, DF, p. 18.055, 20 set. 1990. Disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/sicon/ ExecutaPesquisalegislacao.action>. Acesso em: 2 fev. 2005.
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BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade SuS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil], braslia, DF, p. 25694, 31 dez. 1990. Disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/sicon/ ExecutaPesquisalegislacao.action>. Acesso em: 2 fev. 2005. Buss, P. Promoo da sade e qualidade de vida. Revista Cincia & Sade Coletiva, v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000. CAPRA, F. O ponto de mutao. So Paulo: Cultura, 1982. CAstellANos, P. l. Sobre o conceito de sade-doena: descrio e explicao da situao de sade.
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FouCAult, miChAel. Microfsica do poder. rio de Janeiro: Edies Graal, 1979. heRZliCh, C. Sade e doena no incio do sculo XXi: entre a experincia privada e a esfera
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