MEDIASTINO

O mediastino está localizado entre os dois pulmões (entre as partes mediastinais

pleurais). Contém todos os órgãos toráxicos (exceto os pulmões), Em pessoas vivas é uma
estrutura bastante móvel (são vísceras ocas unidas por tecido conectivo com, não raro,
infiltrado de gordura). Essa mobilidade é fundamental para a acomodação da deglutição,
repiração, batimentos cardíacos e pulsação das artérias, porém, com o aumento da idade, os
tecidos se tornam mais fibrosos, reduzindo a mobilidade. Existe um plano, o plano transversal
do tórax, que divide o mediastino em superior e inferior. Esse plano é definido por uma linha
que une o ângulo do esterno (de Lowis) ao disco intervertebral torácico IV (entre as vértebras
torácicas IV e V). Em decúnito dorsal o arco da aorta encontra-se acima desse plano, a carina
(bifurcação da traqueia) é cortada pelo plano e o centro tendíneo do diafragma encontrasse ao
nível de uma linha que une a sínfise xifoesternal e a vertebra toráxica IX. Entretanto, em
posição anatômica as estruturas sofrem a ação da gravidade e descem de nível. Em PA a aorta
é cortada pelo plano transverso do tórax, a carina se situa abaixo do nível do plano e o centro
tendíneo do diafragma situa-se no nível de uma linha que une a metade do processo xifoide e
o disco intervertebral torácico IX (entre as vértebras torácicas IX e X). O mediastino inferirior é
subdividido em três regiões pelo pericárdio: mediastino anterior, médio (coração) e posterior.
No mediastino superior estão contidos: órgãos (timo, traqueia e ducto torácico), artérias (arco
da aorta, artéria carótida esquerda artéria subclávia esquerda e artéria braquiocefálica), veias
e linfáticos (veia cava superior, veia braquiocefálica e ducto torácico) e nervos ( nervos vagos,
laríngeo recorrente esquerdo, cardíacos e frênicos. No mediastino anterior estão contidos:
órgãos (timo, em crianças), artérias (peguenos vasos), veias e linfáticos (pequenos vasos) e
nenhum nervo. No mediastino médio estão contidos: órgãos (coração e pericárdio), arérias
(parte ascendente da aorta, tronco pulmonar e artérias pericardicofrênicas), veias e linfáticos
(veia cava superior, ázigo, pulmonares, pericardicofrênicas) e nervos (nervos frênicos). No
mediastino posterior estão contidos: órgãos (esôfago), artérias (aorta descendente e seus
ramos), veias e linfáticos (veia ázigo, hemiázigo e ducto torácico) e nervos (nervo vago).

PERICÁRDIO
É uma membrana fibroserosa que reveste o coração e o início dos seus grandes vasos
(até o nível do ângulo do esterno – de Lowis). Existem um pericárdio fibroso externamente,
contínuo com o centro tendíneo do diafragma e com a camada adventícia dos grandes vasos,
unido ao esterno pelos ligamentos pericardicoesternais e às vísceras do mediastino posterior
por tecido conectivo frouxo. Internamente ao pericárdio fibroso existe o pericárdio seroso,
composto por duas lâminas, uma parietal (em contato com a face interna do pericárdio
fibroso) e uma visceral (epicardio) em contato com miocárdio. Essas lâminas são contínuas e
se refletem ao nível dos grandes vasos formando dois grandes seios: o seio transverso do
pericárdio (entre as grandes artérias e as grandes veias) e o seio oblíquo do pericárdio (entre
os pares de veias pulmonares direito e esquerdo). Esses recessos são muito importantes, pois
geram cavidades de fácil acesso sem gerar danos ao órgão. Dois terços do coração estão
situados à esquerda do plano mediano e está cerca de 45° em relação ao plano mediano
(numa visão superior). A irrigação do pericárdio se deve prioritariamente à artéria
pericardicofrênica (ramo da artéria torácica interna), porém possui contribuições menores das
artérias musculofrênicas, brênquicas, esofágicas, frênicas superiores e coronárias (apenas para
a lâmina visceral do pericárdio seroso). A drenagem venosa se deve principalmente às veias
pericardicofrênicas, porém possuem alguma contribuição da veia ázigo. A inervação do
pericárdio se dá pelos nervos frênicos (sensações álgicas), nervo vago 9função não bem
estabelecida) e tronco simpático (controle vasomotor). Existe uma questão embrionária para a
localização do nervo frênico (sompatico) junto às vísceras. Inicialmente o nervo frênico está
contido na membrana pleuropericárdica na região da parede lateral. Devido ao crescimento
rápido do pulmão, essa membrana pleuropericárdica se deslica da parede toráxica e fica
contida na região pericárdica. É importante salientar que a VCI é completamente envolvida
pelo pericárdio durante o seu trajeto rorácico. Assim, para expô-la, deve-se dissecar o
pericárdio. A inflamação do pericárdio (pericardite) aumenta o atrito entre as lâminas e pode
ser auscultada. Próximo ao 5ª ou 6ª EIC, junto ao esterno, encontra-se a área nua do
pericárdio, muito importante para procedimentos. A pericardite pode gerar um espessamento
do pericárdio fibroso e levar a uma condição de pericardite contritiva, onde á uma resistência
ao retorno venoso. Essa condição gera um sinal clínico bastante conhecido, o sinal de
Kussmaul (engurgitamento da julgular durante a inspiração profunda).

CORAÇÃO
A parede cardíaca pode ser dividida em três: o endocárdio, uma camada endotelial
fina com tecido conjuntivo (subendocárdio) que reverte internamente a parede cardíaca as
válvulas; miocárdio, uma camada de músculo estriado cardíaco espiralado (formato
fundamental para a ejeção do sangue); epicárdio, a lâmina visceral do pericárdio. O coração
possui um esqueleto fibroso, fundamental para a fixação dos músculos (e suas contrações) e
das válvulas. O esqueleto fibroso possui dois trígonos (direito e esquerdo) onde conectam os
arcos fibrosos das valvas cardíacas. As valvas atrioventriculares são localizadas mais
posteriormente e as artérias ,ais anteriormente (a valva da artéria pulmonar é mais anterior e
a da aorta mais central). Entre a valva pulmonar e aórtica existe uma região membranácea, o
tendão do infundíbulo. Na região do trígono direito forma-se a parte membranácea do septo
cardíaco. Além de promover a fixação de estruturas, o esqueleto fibroso também funciona
como um isolante para a estrutura elétrica cardíaca, permitindo que cada coração (direito e
esquerdo) funcionem independentemente. Existem três camadas musculares no miocárdio:
circular (mais interna) e duas oblíquas perpendiculares entre si. O ápice do coração está
localizado no 5º EIC à 9 cm do PM (4 dedos). O ápice fica imóvel durante todo o circuito
cardíaco e é a localização do foco mitral. O coração possui uma estrutura prismáticas, uma
base (face posterior), duas faces pulmonares, uma face esternocostal e uma face
diafragmática. Além de quatro faces o coração possui quatro margens: superior (base), inferior
(ventrículo direito), direita (átrio direito) e esquerda (ventrículo esquerdo). Para o seu
funcionamento, o coração possui quatro câmaras: dois átrios e dois ventrículos. O átrio direito
é o local de recepção das veias cavas. Inicialmente, no embrião, existia um átrio primitivo (a
aurícula). Ao decorrer do desenvolvimento ocorreu a fusão do seio venoso que drenava para a
aurícula formando um átrio maior. O limite entre a aurícula e o seio venoso (seio das veias
cavas) forma a crista terminal (externamente como sulco terminal). É nela que se encontra o
nó sinoatrial (sino de seio, ou seja, junção do seio com o átrio). Na região do seio das veias
cavas existe uma fossa, a fossa oval, um remanescente da fóvea oval, uma abertura que
permitia o fluxo interatrial na circulação fetal, que após o estabelecimento da respiração
pulmonar, fecha-se para formar a fossa oval e o limbo da fossa oval. Mais próximo do óstio
atrioventricular direito, a abertura para o seio coronário (onde retorna o sangue drenado do
tecido cardíaco). A região auricular é permeada de músculos fibrosos, os músculos pectíneos.
A VCS chega ao átrio direito no nível da 3ª cartilagem costal. Já a VCI chega ao nível da 5ª
cartilagem costal.
 Existe uma grande importância em se conhecer a circulação fetal. No período fetal a
placenta exerce a função pulmonar de trocas gasosas (além de outras trocas). Da placenta
parte uma veia umbilical que leva o sangue oxigenado. A veia se conecta ao ducto venoso que
liga a veia umbilical à VCI ao nível do fígago. Na veia VCI o sangue oxigenado oriundo da
placenta é misturado com o sangue não oxigenado dos membros inferiores. Esse sangue
misturado chega ao átrio direito e a maior parte desse sangue segue para o átrio esquerdo por
meio da fóvea oval. Alguma parte do sangue segue para o ventrículo direito e se junta ao
sangue oriundo da VCS, tornando-se menos oxigenado ainda. Esse sangue pode seguir de
forma direta até a aorta por meio do ducto arterioso que une a artéria pulmonar esquerda à
aorta. Entretanto, parte do sangue do ventrículo direito segue para os pulmões, pórem, sem
sofrer oxigenação, retornando ao átrio esquerdo pelas veias pulmonares (menos oxigenado
ainda). Desse modo a aorta recebe o sangue misturado da veia umbilical e VCI diretamente, a
mistura do último com o da VCS diretamente e a mistura desse último com o sangue venoso
oriundo dos pulmões captados pelas veias pulmonares. A aorta seue seu trajeto em direção a
placenta, por meio das artérias umbilicais (que são duas). Após o estabelecimento da
respiração pulmonar, essas estruturas sofrem atrofia. As artérias umbilicais se tornam os
ligamentos umbilicais mediais, a veia umbilical se torna o ligamento redondo do fígado, o
ducto venoso se torna o ligamento venoso hepático e o ducto arterioso se torna o ligamento
artéria.

O ventrículo direito representa a maior parte da face esternocostal e parte da face

diafragmática do coração. A valva atrioventricular direita (tricúspide) possui três válvulas:
anterior, posterior e septal. Todas estão fixadas no esqueleto fibroso do coração. Entretanto a
válvula septal está fixada na metade da parte membranácea do septo interventricular. Desse
modo, a fixação da válvula septal divide a parte membranácea do septo em uma região septal
interventricular (no ventrículo direito) e uma região septal atrioventricular (entre o átrio
direito e o ventrículo esquerdo. Cada válvula possui um músculo papilar. O músculo papilar
anterior fixa-se majoritariamente na válvula anterior, mas também se fixa à válvula posterior.
Os outros músculos papilares também obedecem esse mesmo padrão (posterior se liga á
válvula posterior e septal e o septal à válvula septal e anterior). Algo bastante importante
relacionado aos músculos papilares se deve ao fato deles serem estimulados antes do próprio
ventrículo, por meio de um atalho, a trabécula septomarginal que direciona um feixe do
fascículo AV para o músculo papilar anterior. Esse fato garante que quando houver a contração
ventricular a válvula tricúspide vai estar fechada (evitando o regurgitamento ventrículo-atrial).
O sangue sofre uma mudança de direção de 140° no ventrículo direito, é encaminhado à valva
pulmonar por meio do infundíbulo (cone arterial), a região lisa acima da crista
supraventricular.

O átrio esquerdo representa a maior parte da base do coração. Ocorre o mesmo

processo de incorporação venosa no átrio esquerdo. Inicialmente era apenas uma veia
pulmonar que chegava ao átrio, porém, ao decorrer do desenvolvimento, quatro tributárias
também foram incorporadas, gerando as quatro veias pulmonares cardíacas. Devido a maior
pressão submetida, possui paredes mais espeças que o átrio direito. Possui, na região do seio
das veias pulmonares o assoalho da fossa oval, na região do septo interatrial.

O ventrículo esquerdo forma o ápice do coração, a maior parte da face e da margem

esquerda e maior parte da face diafrarmática. Possui paredes 2-3 vezes mais espessa que o
ventrículo direito. A valva atrioventricular esquerda (mitral), possui apenas duas válvulas
(direita e esquerda) ligadas aos músculos papilares direito e esquerdo pelas cordas tendíneas.
O sangue oriundo do átrio esquerdo sofre uma inverção de 180° na sua direção e segue para o
vestíbulo da aorta a caminho da valva aórtica. Essa valva possui três válvulas (direita, esquerda
e posterior). Acima das valvas existe uma porção dilatada da aorta, o seio da aorta de ondem
partem os primeiros os seus primeiros ramos, as artérias coronárias direita e esquerda
(respectivamente acima da válvula direita e esquerda). A lúnula é o local de contato entre as
válvulas semilulares, que também não possuem cordas tendineas. Seu funcionamento é
puramente hidrodinâmico. O nódulo é o ápice da válvula.

Irrigação cardíaca se dá por meio das artérias coronárias direita e esqueda e seus
respectivos ramos. Em 67% dos casos ocorre a seguinte distribuição arterial: A artéria
coronária direita emite um ramo sinoatrial (60% do casos), e segui pelo seio coronário. Em
seguida emite o ramo marginal esquerdo. Circunda o coração e emite, um ramo para o nó
atrioventricular (80% dos casos). Ao nível da cruz do coração (crus cordis, ou cruz de has)
emite o ramo interventricular posterior. De acordo com as classificações, a artéria que emite
esse ramo possui a dominância vascular, desse modo, esse padrão se refere à dominância
direita. A artéria coronária esquerda emite dois ramos, um ramo interventricular anterior e
outro ramo circunflexo. O ramo interventricular anterior pode emitir um ramo lateral, o ramo
diagonal do ramo interventricular anterior. O ramo circunflexo emite um ramo, a artéria
marginal direita, e segue seu caminho para a face posterior do coração por meio do sulco
coronário. As artérias interventriculares se anastomosam no ápice do coração e no septo por
meio dos ramos septais. Os 2/3 anteriores é irrigado pela interventricular anterior (inclui os
feixes do fascículo AV) e o 1/3 restante (inclui o nó AV) pela pela posterior. 15% das pessoas
possui dominência esquerda, 18% possui codominência e 4% emitem uma artéria coronária
acessória. As artérias coronárias são consideradas ramos terminais, porém possuem
anastomoses tanto no ápice quanto no septo.

Em relação a drenagem cardíaca, duas grandes veias se originam nas paredes

anteriores dos ventrículos: veia cardíaca parva (ventrículo direito) e veia cardíaca magna
(ventrículo desquerdo). A veia cardíaca parva seque para a face posterior do coração pelo
sulco coronário para drenar para o seio coronário. Uma grande veia interventricular posterior
também dreda para o seio. A veia cardíaca magna (ventrículo esquerdo) segue para a face
posterior pelo sulco coronário. Recebe a veia marginal esquerda como tributária. Em seguida
recebe a veia oblíqua do ventrículo esquerdo (delimitando o início do seio coronário). O seio
coronário recebe a veia ventricular esquerda, a veia interventricular posterio e parva (como já
citado). Algumas veias anteriores do ventrículo direito drenam diretamente para o átrio
direito. Existe um conjunto de veias contidas nas cavidades cardíacas que estão responsáveis
pela circulação do endocárdio (não possuem válvulas, permitindo o fluxo sanguíneo nas duas
direções), são as veias mínimas.

A drenagem linfática subendocárdica e miocárdicas segue para os linfonodos do plexo

linfático subepicárdico, drenando para os linfonodos traqueobronquiais inferiores. Em relação
à inervação cardíaca existe componentes simpáticos, parassimpáticos e aferentes viscerais. A
parte simpática tem origem de T1-T6 e emergem dos gânglios paravertebrais C1, C2 e C3. A
origem parassimpática se dá pelo nervo vago. Vago direito vai para o nó AS e o esquerdo para
o nó AV. O plexo cardíaco está em íntima relação com a parte ascendente da aorta, mas é mais
visível na região anterior à traqueia. As alterações simpáticas são: aumento da FC, da força de
contração e do fluxo sanguíneo. O fluxo sanguíneo é aumentado pelos receptores Beta 2 que
forsforilam canais de Ca²+, fechando-os.