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    Anamnese Massagem de Spa

    Enviado por

    Helen Valadares
    Este documento é um formulário de anamnese para massagem que coleta informações pessoais do cliente como nome, contato, data de nascimento e profissão. Ele também coleta informações sobre queixas principais, histórico médico, medicamentos em uso, sintomas nos últimos 12 meses e preferências para a massagem como frequência, pressão e áreas do corpo. O cliente assina no final declarando que as informações são verdadeiras.

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    © All Rights Reserved
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    Anamnese Massagem de Spa

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    Helen Valadares
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    Anamnese de Massagem

    Favor preencher com atenção!

    Data do atendimento: ____ / ____ / ______

    Nome Completo: ________________________________________________


    E-mail: ______________________________ Telefone: (___) ____________
    Data de Nascimento: ____ / ____/ _______ Profissão: ________________

    Queixa Principal: _____________________

    Está gestante? _________ Se sim, de quantas semanas? _____________

    Histórico de lesões, doenças e cirurgias (o que e há quanto tempo):

    ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________

    Está em tratamento médico (ou psicológico) no momento?


    Se sim, qual?

    ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________

    Faz uso de quais medicamentos contínuos?

    ________________________________________________________________

    Assinale com um (x) os sintomas que apresentou nos últimos 12 meses:

    ( ) Pressão alta ( ) Enxaqueca


    ( ) Pressão baixa ( ) Dor de Cabeça
    ( ) Diabetes ( ) Hérnia de Disco
    ( ) Convulsão ( ) Arritmia Cardíaca
    ( ) Desmaios ( ) Depressão
    ( ) Trombose ( ) Ansiedade
    ( ) Varizes ( ) Síndrome do Pânico
    ( ) Osteoporose ( ) Artrite/Artrose
    ( ) Tendinite ( ) Rinite
    ( ) Alergia ( ) Sinusite
    Página 1
    Anamnese de Massagem
    Favor preencher com atenção!

    Por Favor, marque com um X na região que estiver sentindo dor ou


    incômodo

    - Existe alguma parte do corpo que você não goste de ser massageado?
    Qual?
    ________________________________________________________________

    - Costuma receber massagem com qual frequência?


    ( ) Primeira vez ( ) Raramente ( ) 1x mês ( ) 1x semana

    - Prefere qual tipo de pressão na massagem?


    ( ) leve ( ) mediana ( ) forte

    Declaro que as afirmações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional


    a responsabilidade por informações omitidas. O objetivo deste atendimento é
    terapêutico e/ou estético, e não sexual. Para algumas patologias, será
    necessário apresentar autorização médica.

    ________________________________________________________________
    Assinatura do cliente

    Observação do terapeuta (favor NÂO preencher)

    ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________
    Página 2

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