SUMÁRIO

1. Introdução ..................................................................... 3
2. Fisiopatologia .............................................................. 3
3. Classificação ................................................................ 6
4. Morfologia ..................................................................... 8
5. Atendimento ..............................................................10
6. Manejo..........................................................................14
7. Terapia..........................................................................20
8. Morte encefálica .......................................................23
Referências bibliográficas .........................................26
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 3

1. INTRODUÇÃO Pressão Intracraniana (PIC)

O Trauma Cranioencefálico, famoso A primeira coisa que precisamos ter
TCE, é o tipo mais comum de Trau- em mente é de que o crânio é como
ma e, na grande maioria dos casos, o uma caixa óssea e, portanto, inca-
paciente acaba morrendo antes mes- paz de se expandir. A partir disso, o
mo de chegar ao hospital - aliás, cer- volume de conteúdo no seu interior
ca de 90% das mortes em ambien- acaba determinando o valor da PIC -
te pré-hospitalar se devem a lesões que, quando normal, fica em torno de
cerebrais. 10mmHg.
Por outro lado, entre aqueles pacientes Em cima disso daí, podemos supor
que sobrevivem, uma alta taxa acaba que caso o volume de conteúdo au-
ficando com sequelas, que afetam mente, a PIC também irá aumentar. E
suas atividades sociais e profissionais. esse raciocínio está certo, no entanto,
Juntando tudo isso, então, o TCE aca- existe um mecanismo compensató-
ba tendo um grande impacto sobre a rio que precisa ser “vencido” antes de
saúde pública e é justamente por isso notarmos qualquer alteração na PIC.
que precisamos compreendê-lo. Então vamos entender qual é ele.
Bem…esse mecanismo é explicado
através da Doutrina Monro-Kellie,
2. FISIOPATOLOGIA
que distribui o conteúdo intracrania-
Para entendermos a fisiopatologia no em 4 categorias: sangue veno-
envolvida por trás de um TCE, nós so, sangue arterial, cérebro e LCR
precisamos trabalhar 2 pontos: (Líquido Cefalorraquidiano). Então, a
• Pressão Intracraniana (PIC) partir do momento em que alguma
coisa começa a aumentar o volume
• Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) dentro do crânio, a compensação é
feita comprimindo o sangue venoso
e o LCR para fora, de modo a manter
o volume constante e a PIC normal.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 4

Figura 1. Doutrina Monro-Kellie. Disponível em: ATLS, 9ª edição.

Se o volume extra continuar crescen-

do, no entanto, haverá um momento
em que esse mecanismo já não será
mais suficiente e a PIC começará a
aumentar vertiginosamente podendo
levar, inclusive, a herniação da mas-
sa encefálica.
A partir daí, o paciente começa a apre- Figura 2. Representação do “efeito chicote” em contra-
golpes. Disponível em: https://bit.ly/2TuCxZr.
sentar um quadro de hipertensão in-
tracraniana (HIC) que pode progredir TRÍADE DE CUSHING

e se tornar grave, a partir de quando Bradicardia Hipertensão Arterial

ele costuma se apresentar através da Alteração de Ritmo Respiratório

chamada Tríade de Cushing:

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 5

Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) de fluxo sanguíneo cerebral podem

não ser adequados para suprir as de-
A outra questão com relação à fisio-
mandas metabólicas do cérebro e aí
patologia do TCE é o fluxo sanguíneo
isso vai ter uma série de repercussões
cerebral (FSC), que pode sofrer redu-
sobre o paciente.
ções por conta do trauma, podendo
até mesmo levar o paciente a um es- Mas será que também não há um
tado de coma. mecanismo compensatório aqui? Até
tem, mas agora a compensação é fei-
No final das contas, o importante é
ta pelos capilares, que são capazes
termos em mente que baixos níveis
de fazer vasoconstrição e vasodilata-
ção de acordo com o valor da PAM.

SAIBA MAIS!
Uma pausa só para lembrarmos que a pressão de perfusão cerebral (PPC) pode ser encon-
trada usando a seguinte fórmula: PPC = PAM - PIC
Sendo que a PAM se autorregula entre 50 e 150mmHg para manter o FSC constante.

No entanto, pode acontecer de a le- cerebrais secundárias (normalmente

são ser tão grave que acaba impossi- decorrentes de hipotensão, hipóxia
bilitando esse mecanismos compen- ou hiper/ hipocapnia).
satório e aí, nesses casos, a dinâmica
será diferente: Ainda relacionado a sua fisiopatolo-
gia, é importante saber que os trau-
• PAM elevada = Aumento da PIC matismos cranioencefálicos podem
• PAM diminuída = Infarto/Isquemia ser provocados por diversos meca-
nismos, se destacando os acidentes
de variados tipos: de trânsito, de tra-
Com base nisso, o nosso grande ob- balho, desportivos, domésticos, entre
jetivo no atendimento inicial de um outros.
paciente com TCE é aumentar o FSC Contudo, a maioria dos casos graves
pela redução da PIC elevada, man- é provocada por acidentes de trân-
tendo uma PAM normal, uma oxi- sito, em que o TCE constitui uma das
genação normal e a normocapnia. principais causas de morte.
Para que? Para dessa forma conse-
guirmos evitar a ocorrência de lesões Existem vários mecanismos que po-
dem provocar lesões encefálicas. O
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 6

mais comum corresponde a um gol-

pe direto sobre o crânio, provocando,
independentemente da eventual fra-
tura óssea, o choque das estruturas
nervosas subjacentes contra o osso
no ponto de impacto ou no lado opos-
to.
Para além disso, um golpe forte so-
bre uma outra parte do corpo, uma
queda de uma grande altura sobre os
pés ou nádegas, a onda expansiva
de uma explosão ou uma outra causa
indireta também podem provocar a
deslocação das estruturas encefálicas
no interior do crânio e o consequente
choque violento contra as suas pare-
des. É por isso que os contragolpes
(o denominado “efeito chicote”) nos Figura 3. Escala de Coma Glasgow
acidentes de trânsito, quando não se
leva o cinto de segurança, são tão pe-
SE LIGA! Durante o cálculo do Glas-
rigosos.
gow do paciente, podem haver respos-
tas diferentes em diferentes membros.
Nesses casos, nós devemos sempre
3. CLASSIFICAÇÃO adotar a melhor das respostas apre-
sentadas para concluir sobre o estado
Os TCEs costumam ser classificados do paciente.
de acordo com a gravidade da lesão
e para isso é adotado como parâme-
tro a Escala de Coma de Glasgow
(GCS, em inglês).
A partir daí, o paciente pode ser en-
qua- drado em 3 categorias de gra-
vidade:
• Leve (13-15)
• Moderado (9-12)
• Grave (3-8)
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 7

SAIBA MAIS!
Na 10ª edição do ATLS algumas mudanças foram propostas na Escala de Coma de Glas-
gow, entre elas temos:
REATIVIDADE PUPILAR
Na antiga versão da escala, os únicos critérios avaliados eram: abertura ocular, resposta
verbal e resposta motora.
Agora, na nova versão, foi incluída a Reatividade Pupilar, ou seja, a reatividade da pupila à
luz. Ao contrário dos outros critérios, este é pontuado de forma decrescente: o pior resulta-
do apresenta a maior pontuação. Assim, teremos a seguinte atribuição:
2 pontos – Nenhuma reatividade em ambas as pupilas;
1 ponto – Sem reação em apenas uma das pupilas;
0 pontos – Caso as duas pupilas estejam funcionando normalmente.

É importante se atentar que, ao aplicar o score de reatividade há uma mudança no score

total, que se dá da seguinte forma:
Pontuaremos normalmente todos os outros critérios e, após a nota final, o score da reativi-
dade pupilar será subtraído! O que faz com que a escala varie de 1 a 15 pontos.
Como assim?
O cálculo do score será feito da seguinte forma:
Escore final = Abertura ocular [1 a 4] + Resposta verbal [1 a 5] + Resposta motora [1
a 6] – Reatividade Pupilar [0 a 2]

Caso todos os critérios estejam normais, teremos um escore de 15 (afinal, as pupilas nor-
mais significam 0 pontos a menos!). Entretanto, caso o paciente apresente a menor pontu-
ação em todos os critérios, teremos o escore final de 1!

CRITÉRIO NÃO-TESTÁVEL

Sabemos que nem todos os pacientes são susceptíveis a serem avaliados da forma como a
antiga Escala de Glasgow propõe. Por exemplo: pacientes amputados não necessariamen-
te terão uma avaliação fidedigna da resposta motora; pacientes que apresentam surdez
podem não ser responsivos a comandos verbais; pacientes com algum quadro de afasia
não necessariamente conseguirão emitir respostas verbais adequadas.
Considerando essas necessidades tão individuais, além das pontuações nos critérios pre-
viamente estabelecidos, podemos agora marcá-los como “NÃO TESTÁVEL” (NT).
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 8

Mas ainda mais importante do que SINAIS DE FRATURA DE BASE DE CRÂNIO

determinar a gravidade, é classificar a
Fístula liquórica pelo Disfunção de N.C. VII e
lesão de acordo com a sua morfolo- nariz/ouvido VIII (paralisia facial e
gia. E aí teremos 2 grupos: (rino/otorreia) surdez)

• Fraturas Equimose periorbital Equimose

(Guaxinim) retroauricular
• Lesões intracranianas (Battle)

4. MORFOLOGIA
Fraturas
A primeira coisa precisamos ter em
Figura 4. Sinais de fratura de base do crânio
mente é que para ocorrer uma fratura
de crânio no paciente, a energia en-
volvida no trauma foi muito grande! Obs. fraturas de base de crânio que
As principais fraturas são as de calo- atravessam canais carotídeos podem
lesar vasos importantes e por isso está
ta e as de base de crânio.
indicado a realização de uma Angio TC.
O diagnóstico dessa condição costu-
ma ser dado por meio de uma TC de
crânio, no entanto, a própria inspeção Lesões intracranianas
da cabeça do paciente já pode nos di- Já com relação às lesões intracrania-
zer muita coisa. No caso de uma fra- nas, temos que elas podem ser difu-
tura de calota, por exemplo, pode ser sas ou focais.
possível identificar uma depressão na
cabeça. Já a fratura de base costuma
ter sinais mais específicos: Lesão Difusa
As lesões difusas costumam estar
associadas a acidentes de alto im-
pacto ou de desaceleração, sendo
normalmente causado por hipóxia ou
isquemia.
Os pacientes, por sua vez, costumam
apresentar déficit neurológico não
focal e perda de consciência. No en-
tanto, o diagnóstico é dado por meio
da TC de crânio, na qual é possível
identificar sinais sugestivos como in-
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 9

chaço, perda da distinção entre cinza a dura para o lado oposto da estru-
e branco e hemorragias pontilhadas tura óssea do crânio e é justamente
entre as substâncias cinzenta e bran- esse mecanismo que faz com que o
ca (essa última conhecida como lesão hematoma epidural se apresente na
axonal difusa, LAD, que é um indica- TC com um aspecto biconvexo, como
tivo de lesão severa e, normalmente, conseguimos ver imagem a seguir:
com prognóstico ruim).

Lesão Focal
Já quando falamos em lesões focais,
estamos nos referindo, basicamente,
aos vários hematomas que podem
ocorrer.

Hematoma Epidural
O hematoma epidural é um tipo rela-
tivamente raro, estando presente em Figura 5. Hematoma Epidural
apenas 0,5% dos pacientes com TCE
(chegando até 9% nos casos de pa-
Hematoma Subdural
cientes com TCE associado a coma).
E apesar de ele poder ser causado Já o hematoma subdural, por sua vez,
pela ruptura de algum seio venoso, o é mais comum: ele está presente em
mais comum é ele advir de um san- cerca de 30% dos pacientes com TCE
gramento arterial devido a lesão da grave. E o seu mecanismo também é
Artéria Meníngea Média. diferente.
Visto isso, temos que os pacientes Aqui, a principal causa é a ruptura
com hematoma epidural costumam de pequenos vasos superficiais ou
apresentar um intervalo lúcido entre vasos ponte do córtex cerebral, de
o momento da lesão e o da descom- modo que não mais ocorre o desloca-
pensação neurológica. Enquanto que, mento da dura e aí o sangue se acu-
por outro lado, - lembrando lá da ana- mula no espaço subaracnoide. Por
tomia (na qual a A. Meníngea Média conta disso, na TC, ele se apresen-
passa por dentro da dura-máter) - a ta com aspecto côncavo-convexo
gente consegue entender que esse (meio que acompanhando o contorno
sangramento vai acabar empurrando do cérebro).
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 10

cente com efeito de massa suficiente

para exigir uma evacuação cirúrgica.
É justamente por conta disso que está
indicado para todo paciente com con-
tusão, a realização de TCs repetidas
ao longo das primeiras 24h após a TC
inicial.

5. ATENDIMENTO
Figura 6. Hematoma Subdural
Avaliação Primária
Via Aérea e Ventilação

No Trauma, o que mata mais rapida-

mente é a apneia e é por isso que a
primeira coisa que devemos fazer
Figura 7. Hematoma Subdural e Hematoma Epidural.
Disponível em: https://bit.ly/3a6GrP2
é analisar o padrão respiratório do
paciente e checar a permeabilidade
das vias aéreas (VA). Como vamos
SE LIGUA! A presença de hematoma fazer isso:
subdural costuma ser mais grave devi-
do a presença de lesão parenquimatosa • Se o paciente estiver desacordado:
concomitante.
◊ Realizar manobra de abertura
de VA
Contusão e Hematoma
• Se o paciente estiver consciente:
Intracerebral
◊ Pedir para ele abrir a boca
As contusões cerebrais também são
bem comuns, estando presentes em
cerca de 20-30% dos pacientes com É importante salientar que é neces-
TCE grave - normalmente nos lobos sário estabilizar a cervical do paciente
frontal e temporal. durante todo o atendimento, pelo ris-
Mas a grande questão por trás desse co de trauma raquimedular adjacente
tipo de lesão é que cerca de 20% des- importante que acompanha um pa-
ses pacientes, dentro de horas a dias, ciente vítima de TCE.
evolui para um hematoma intracra-
niano ou para uma contusão coales-
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 11

Obs. é pouco provável que um pacien- ou potencial da via aérea (trauma ma-
te consciente e com bom resultado no
ABCD. Rápido apresente alguma obs-
xilofacial, lesões por inalação, hemato-
trução de VA, mas é prudente que todos ma retrofaríngeo),apneia, entre outras
tenham suas vias verificadas. situações..

Feito isso, então, nós poderemos Circulação

identificar sinais de obstrução na ca-
Quando chegamos no C, precisa-
vidade oral do paciente e a resolução
mos ter em mente que a hipotensão
desse quadro também requer condu-
não costuma ser decorrente do TCE
tas específicas:
e isso se explica pela própria anato-
• Corpo estranho: retirar com dedo mia: como o crânio não se expande,
em garra ele acaba limitando o volume de san-
gue perdido em uma hemorragia e é
• Sangue/Secreções: aspirador de
essa restrição que garante que esses
ponta rígida
pacientes não vão chocar (ao menos
pelo sangramento intracraniano).
Feito isso, então, a gente precisa pon- Apesar disso, a hipotensão é uma
derar se o paciente tem condições de ameaça importante pois ela afeta a
manter a perviedade das VA. Caso perfusão e o funcionamento cerebral,
contrário, deveremos realizar uma via de modo que a gente precisa se es-
aérea definitiva, que consiste no po- forçar ao máximo para conseguir nor-
sicionamento de um tubo com balão malizar o valor da PA.
insuflado na traqueia e que esteja co-
Sendo que alterações da pressão ar-
nectada com fornecimento de oxigê-
terial e da frequência cardíaca podem
nio a 100%, associado a monitora-
ser decorrentes de hipertensão in-
mento com oxímetro de pulso (ideal
tracraniana ou de um choque neu-
é estar > 98%) e capnógrafo (ideal é
rogênico associado a lesões medu-
estar em torno de 35mmHg).
lares altas graves. Reforçando assim
Parada respiratória e hipóxia são si- a necessidade de estar atento às
tuações comuns na presença de TCE, causas de possíveis alterações, para
de modo que é importante sabermos possibilitar seu tratamento.
quais são as indicações para a rea-
PA IDEAL
lização de uma via aérea definitiva,
50-69 anos 15-49 anos ≥ 70 anos
entre elas temos: GCS ≤ 8, risco de ≥ 100 mmHg
obstrução (hematoma cervical, lesão Tabela 1. PA ideal
de faringe/traqueia), inadequação res-
piratória, comprometimento iminento
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 12

Avaliação Neurológica alterar o resultado dessa avaliação

como é o caso, por exemplo, de pa-
Já no D, quando nos voltamos para a
cientes sob efeito de drogas, em
avaliação neurológica do paciente, temos
coma, ou que acabaram de ter um
que nos preocupar em obter informa-
ataque epiléptico, por exemplo. Em
ções sobre 3 quesitos: Escala de Coma
todas essas situações o resultado da
de Glasgow, resposta pupilar ao estímu-
avaliação neurológica não será tão
lo luminoso e déficit neurológico focal.
confiável.
É importante estar atento a sinais de
A sedação do paciente também pode
herniação e/ou Hipertensão Intracra-
interferir na avaliação. É justamente
niana, sendo eles:
por isso que não se deve adminis-
• Dilatação pupilar unilateral trar sedativos ou relaxantes mus-
• Plegia, descerebração ou decorti- culares no atendimento primário, a
cação unilateral menos que a condição clínica do pa-
ciente impeça a realização das etapas
• Tríade de Cushing subsequentes.
• Queda de 3 ou mais pontos na GCS Um exemplo de situação em que será
necessário sedar o paciente é no caso
• Parada cardiorrespiratória súbita
de indicação de intubação, mas aí a
gente se atenta para fazer uma ava-
É muito importante, no entanto, se liação neurológica rápida antes de
atentar para os fatores que podem administrar as drogas no paciente.

SAIBA MAIS!
O nervo óculo motor (III nervo craniano ) passa ao longo da margem da tenda do cerebelo,
podendo ser comprimido contra ela durante uma herniação do lobo temporal. Fibras pa-
rassimpáticas, que são constritoras das pupilas, repousam sobre a superfície do III nervo
craniano. A compressão dessas fibras durante a herniação causa dilatação pupilar devida à
atividade simpática sem oposição, frequentemente chamada de pupila dilatada.

Exposição requerem limpeza, compressão direta

e sutura.
Ao final da avaliação primária é im-
A presença de LCR é um indicativo
portante se atentar à procura de san-
de lesão nas meninges e requer ava-
gramentos, se destacando entre eles
liação de neurocirurgião, bem como
as lesões em couro cabeludo. Para
nos casos de fratura aberta ou com
controle de hemorragia essas lesões
depressão do crânio.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 13

Atente-se também a procura de outras le- pido possível - desde que o paciente
sões graves e em manter a normotermia. esteja hemodinamicamente estável.
Basicamente, a TC sempre é indica-
Anestesia, Analgesia e Sedação da para TCE grave ou moderado. Nos
leves podemos pedir, mas deve-se
A adoção de qualquer uma dessas ponderar, ela deve ser realizada em
medidas deve ser cuidadosamente todos os doentes com suspeita de
pensada quando o paciente estiver lesão cerebral que apresentem sus-
com suspeita de TCE, já que, como peita clínica de fratura exposta de
acabamos de ver, essas drogas po- crânio, nos que apresentem qualquer
dem acabar retardando o reconheci- sinal de fratura de base de crânio, na-
mento de uma lesão cerebral, além de queles que apresentem mais do que
poder causar prejuízos para a respira- dois episódios de vômito, ou nos que
ção do paciente. apresentem idade superior a 65 anos.
Assim, o indicado é, se necessário, A TC também deve ser considera-
usar drogas de efeito curto e que po- da se o doente apresentou perda da
dem ser facilmente revertidos. consciência por mais de cinco minu-
DROGA ANTAGONISTA tos, amnésia retrógrada por mais de
Narcóticos Naloxona 30 minutos, um mecanismo de trau-
Benzodiazepínicos Flumazenil ma importante, cefaleia grave, ou dé-
Tabela 2. Drogas e antagonistas ficit neurológico focal que pode ser
atribuído ao cérebro.
Avaliação Secundária Sendo importante salientar que a reali-
zação da TC não deve retardar a trans-
Uma vez passada toda a avaliação ferência do doente, quando indicada.
primária, a secundária fica tem por ob-
RISCO MODERADO
jetivo: reavaliar o paciente em busca ALTO RISCO PARA
PARA LESÃO
de deteriorização neurológica. Para NEUROCIRURGIA
CEREBRAL
tal, entram aqui a realização da GCS GCS < 15 por 2h pós- Inconsciência por mais
e a busca tanto por sinais de laterali- -trauma de 5 min
zação, quanto pela reação das pupilas. Suspeita de fratura ex- Amnésia retrógada por
posta c/ afundamento mais de 30 min
Mecanismo perigoso de
> 2 episódios de vômito
Diagnóstico trauma
Sinal de fratura de base
A principal forma de estabelecer o
Idade maior ou igual a
diagnóstico de um TCE é através da 65 anos
realização da Tomografia Compu- Uso de anticoagulante
tadorizada (TC) de crânio o mais rá-
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 14

O que esperamos encontrar de al- contusões, obstrução de cisternas

teração na TC de um paciente com basais e até desvio de linha média.
TCE? Uma série de alterações, entre
elas: fratura de crânio, hematoma SE LIGA! Um desvio de linha média
subgaleal, inchaço de couro cabe- maior ou igual a 5mm indica a neces-
ludo, sangramentos intracranianos, sidade de realizar cirurgia para evacu-
ar coágulo ou a contusão causadora do
desvio.

Hematoma Subgaleal Fratura de Calota Craniana

Fratura de Base de Crânio Desvio de Linha Média

Figura 8. Alterações tomográficas no TCE

6. MANEJO A história de perda momentânea de

consciência frequentemente é de difícil
Manejo de TCE Leve (GCS 13-15)
confirmação e muitas vezes o quadro
Trauma craniencefálico leve ( TCEL) é fica confuso pela coexistência de abu-
definido por uma história de desorien- so de álcool ou de outros tóxicos.
tação, amnésia, ou perda transitória da Entretanto, alterações do estado men-
consciência em um doente que está tal nunca devem ser atribuídas a fato-
consciente e falando. Isso correlaciona res de confusão até que a lesão cerebral
com um escore de 13 a 15 na GCS. tenha sido definitivamente excluída.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 15

FLUXOGRAMA 1 – MANEJO DE TCE LEVE

PACIENTE COM GLASGOW 13-15

Colher história
Nível de consciência, mecanismo e hora do trauma,
amnésia (retrógrada/anterógrada), cefaleia (intensidade?)

Exame Geral (excluir lesões sistêmicas)

Exame Neurológico sumário

Radiografia cervical (e outras indicadas)

Nível de álcool no sangue +

Perfil toxicológico da urina

TC de crânio (se houver indicação)

INTERNAR DAR ALTA

• TC com alteração • Ausência de qualquer

• TCE penetrante critério para internação
• Perda prolongada de consciência • Entregar “protocolo
de instruções”
• Piora do nível de consciência
• Cefaleia moderada/grave
• Intoxicação significativa por álcool/
drogas
• Fratura de crânio
• Perda de LCR
• Traumatismo significativo associado
• GCS < 15
• Déficit neurológico focal
• Falta de acompanhante confiável
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 16

De todos os tipos de TCE, o leve é algum acometido do cérebro e, por-

o único que nos permite cogitar dar tanto, o paciente deverá retornar ao
alta ao paciente após o atendimento, médico o mais rápido possível.
mas isso é um risco, pois, como nós
já vimos, uma das armadilhas no TCE
é que o paciente pode começar a so-
frer de uma lesão secundária a qual-
quer momento após o atendimento
inicial (e é justamente isso que sus-
tenta a necessidade de reavaliação
constante).
Por conta disso, na avaliação secun-
dária é necessário identificar o me-
canismo de lesão, com particular
atenção para a ocorrência de qual-
quer perda da consciência, incluin-
do o tempo de duração de estado
não responsivo, qualquer episódio de
convulsão e o nível subsequente do
estado de consciência. Sendo neces-
sário também determinar a duração
da amnésia tanto antes (retrógra-
da) quanto depois ( anterógrada) do
evento traumático.
Diante disso, antes de dar alta a um
paciente, a gente precisa se precaver Figura 9. Protocolo de instruções

e, para tal, devemos entregar a ele o

chamado protocolo de instruções.
Basicamente, o que esse protoco-
lo faz é explicar ao paciente que ele Manejo de TCE Moderado
não tem indicações para ser interna- (GCS 9-12)
do, mas que as primeiras 24h após o Aproximadamente 15% dos doentes
trauma são cruciais e por isso existe portadores de trauma craniencefálico
uma série de coisas que ele não pode examinados no serviço de emergên-
fazer. Mas além disso, esse protocolo cia apresentam trauma craniencefáli-
também cita vários sintomas que, se co moderado. São ainda capazes de
aparecerem, indicam que pode haver obedecer ordens simples, mas em
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 17

geral estão confusos ou sonolentos FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE MODERADO

e podem apresentar déficit neuroló-
gico focal, como hemiparesia.
PACIENTE COM GLASGOW 9-12
Aproximadamente 10 a 20% desses
doentes apresentam piora e entram
em coma. Por este motivo é crítico Exame Inicial
utilizar o exame neurológico seriado História + Exame Físico
Admissão/Transferência para hospital
para tratar estes doentes. com neurocirurgião
Na admissão no serviço de emergên-
cia, antes da avaliação neurológica
TC de crânio
deve-se obter uma história breve e
assegurar a estabilidade cardiopul-
monar. Deve ser realizada uma TC do
Reavaliação neurológica frequente
crânio e contatar um neurocirurgião.
Esses doentes necessitam de hospi-
talização para observação numa UTI SE PIORAR
SE MELHORAR
ou unidade semelhante, capaz de ob- Dar alta e seguir
Senão responde a
comandos simples,
servação rigorosa de cuidados de en- acompanhamento
devemos repetir a TC e
ambulatorial
fermagem e frequente reavaliação tratar como TCE grave
neurológica nas primeiras 12 a 24
horas. Manejo de TCE Grave (GCS 3-8)
É recomendado seguimento com TC
Aproximadamente 10% dos doen-
em 12 a 24 horas se a TC inicial for
tes vítimas de lesão cerebral que são
anormal ou se há piora das condi-
tratados na sala de emergência apre-
ções neurológicas do doente.
sentam lesão cerebral grave. Doentes
que sofreram trauma cranioencefálico
grave não são capazes de obedecer
a ordens simples mesmo após esta-
bilização cardiopulmonar.
Embora esta definição inclua um am-
plo espectro de lesões cerebrais, ela
identifica os doentes que apresentam
o maior risco de sofrerem morbida-
de e mortalidade significativas. Para
tais doentes, a abordagem à maneira
“vamos esperar para ver como fica”
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 18

pode ser desastrosa e o diagnóstico e De modo geral, a hipotensão não

o tratamento imediatos são de suma é consequência da lesão cerebral
importância. por si só exceto em estágios termi-
Não retarde a transferência do do- nais, quando sobrevém a insuficiên-
ente para realizar uma TC. cia medular ou quando existe lesão
de medula espinhal concomitante. A
Em doentes portadores de TCE grave, hemorragia intracraniana não pode
a hipotensão na admissão é acompa- causar choque hemorrágico.
nhada de taxa de mortalidade que é
maior que o dobro da mortalidade de Se o doente está hipotenso, deve-se
doentes sem hipotensão. A presença estabelecer a normovolemia logo que
de hipóxia somada à hipotensão está possível utilizando-se produtos de
associada a um aumento relativo no sangue, sangue total ou soluções iso-
risco de mortalidade de 75%. Portan- tônicas conforme a necessidade.
to, é imperativo que a estabilização Uma TC de urgência deve ser rea-
cardiopulmonar seja alcançada rapi- lizada logo que possível após a nor-
damente. malização hemodinâmica. Deve ser
A parada respiratória transitória e repetida sempre que houver mudan-
a hipóxia são comuns em doentes ça no estado clínico do doente e roti-
portadores de lesão cerebral grave e neiramente durante as 24 horas após
podem causar lesão cerebral secun- o trauma naqueles com contusão ou
dária. A intubação endotraqueal hematoma à TC inicial.
precoce deve ser realizada em doen-
tes comatosos. Suporte Nutricional
O doente é ventilado com oxigênio a
O suporte nutricional precoce é re-
100% até que seja colhida gasome-
comendado em pacientes com TCE,
tria e sejam feitos os ajustes apropria-
devendo ser iniciada assim que a es-
dos da Fi02. Oximetria de pulso é um
tabilidade hemodinâmica for obtida.
suplemento útil e saturações de 02 >
Estudos mostram que o início preco-
98% são desejáveis.
ce da dieta está associado à melhores
Os parâmetros ventilatórios devem resultados de sobrevida e melhores
ser ajustados para manter a PC02 taxas de recuperação pós-lesão neu-
de aproximadamente 35 mmHg. A ronal.
hiperventilação (PC02 < 32 mmHg)
O início precoce de suporte nutricio-
deve ser usada com cautela em do-
nal estáassociado a um aumento na
entes portadores de TCE grave e so-
função imunológica dos pacientes,
mente quando ocorre piora neuroló-
com aumento dos valores de células
gica aguda.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 19

T CD4, relação CD4-CD8 e linfócitos todo de suporte nutricional deve ser

T mais responsivos. feita a monitorização do paciente em
O uso de fórmula enteral é preferível, busca de efeitos colaterais do suporte
mas em casos de grande volume re- dietético como hiperglicemia, cetoaci-
sidual gástrico, com risco de bronco- dose, intolerância gástrica, diarreia e
aspiração ou trauma abdominal asso- desidratação, ou qualquer condição
ciado, o uso de dieta parenteral pode que cause alteração do quadro he-
ser utilizado. Independente do mé- modinâmico do paciente.

FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE GRAVE

PACIENTE COM GLASGOW 9-12

Avaliação e Tratamento

ABCDE
Avaliações primária e secundária
História Ampla
Intubação Orotraqueal
Admissão/Transferência para hospital
com neurocirurgião
Administração de agentes terapêuticos
Reavaliação neurológica
Glasgow
Reação pupilar a luz
Exame neurológico focal

TC DE CRÂNIO

TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE

História AMPLA + Exame neurológico É necessária avalia- É necessária avalia-
pesquisar uso de anticoagulantes!!! ção neurocirúrgica ção neurocirúrgica
Avaliação primária
Avaliação primária
Dar alta mais… + Reanimação
Interna se… + Reanimação
Determinar meca- Intubação
Não houver TC dis- Transferência (se
nismo, tempo de Tratar hipoten-
ponível, TC anormal, for preciso)
lesão, GCS inicial, são, hipovolemia e
Manejo inicial déficit neurológico Exame neurológico
confusão, intervalo hipóxia
localizado, GCS não direcionado
de amnésia, convul- Exame neurológico
retornar a 15 dentro Avaliação secun-
são, gravidade da direcionado
de 2h dária
cefaleia, etc. Avaliação secundá-
+ História AMPLA
ria (AMPLA)
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 20

TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE

Não há disponibili-
TC de crânio
dade de TC TC
Pesquisa de álcool
Diagnóstico TC anormal Tipagem sanguínea, provas cruzadas e
e drogas no sangue
Intoxicação impor- coagulograma
ou na urina
tante
Exames seriados Refazer TC se: a) a
Exame seriado até primeira tiver sido Exames seriados
GCS voltar a 15 e o normal; b) o GCS Acompanhamento Exame neurológico
Manejo secundário
paciente não tenha continuar abaixo com TC durante seriado
mais perda de me- de 15; ou c) exame 12-18h
mória neurológico piore
Refazer avaliação
neurológica se TC Transferir assim
 Dar alta, mas apre- Repetir TC se piorar
for anormal ou se o que puder para o
Recomendação sentar o protocolo Agendar avaliação
paciente piorar tratamento neuroci-
de intruções neuropsíquica
Agendar avaliação rúrgico
neuropsíquica

7. TERAPIA carregar o doente com líquidos. Não se

devem usar líquidos hipotônicos.
Uma vez chegado até aqui, é a hora
de a gente aprender quais interven- Além disso, o uso de soluções que
ções (clínicas e cirúrgicas) que podem contêm glicose pode produzir hiper-
ser feitas em um paciente com TCE glicemia, que se mostrou prejudicial ao
na tentativa tanto de prevenir uma cérebro lesado. Portanto, para a reani-
lesão secundária, quanto de fornecer mação, recomenda-se o uso de solu-
ao cérebro tudo que ele precisa para ção salina isotônica ou de Ringer lac-
se recuperar. tato. Os níveis séricos de sódio devem
ser monitorados muito cuidadosamen-
te em doentes portadores de TCE. A
Clínica hiponatremia está associada ao ede-
Fluido Intravenoso ma cerebral e deve ser prevenida.

A hipovolemia é bastante prejudicial ao

funcionamento do cérebro, especial- Correção da Anticoagulação
mente se ele estiver lesado. Por isso, A avaliação de pacientes que estejam
fluidos intravenosos podem ser ad- em terapia anticoagulante ou antipla-
ministrados para reanimar o doente e quetária deve ser cuidadosa e logo
manter a normovolemia. Também de- após a obtenção da INR, nós deve-
ve-se tomar o cuidado de não sobre- mos nos dedicar à sua resolução.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 21

Hiperventilação aguda - mas presta atenção: isso é

válido para pacientes euvolêmicos.
Se o paciente vítima de TCE apresen-
O manitol é um diurético, de modo
tar hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg),
que a sua administração em pacien-
ele começará a sofrer vasodilatação,
tes hipotensos pode acentuar ainda
o que aumenta o fluxo sanguíneo e,
mais a hipotensão e causar isquemia
consequentemente, a própria pres-
cerebral.
são intracraniana. Pensando em evi-
tar justamente essa situação, a gen- Visto isso e tendo optado por admi-
te pode hiperventilar o paciente, de nistrar essa droga, nós vamos fazê-
modo a reduzir a PaCO2 e provocar -lo em bolus (1g/kg) de forma rápida
vasoconstrição no paciente. Mas mui- (5min) e providenciar o transporte do
to cuidado com isso! Essa mesma va- paciente para a TC ou diretamente
soconstrição que impede o aumento para a sala de cirurgia - ou até mes-
da PIC pode provocar mais lesão ce- mo para outro hospital caso não se
rebral, só que agora por isquemia. tenha os recursos necessários.
Botando tudo isso na balança, a nor-
mocapnia (PaCO2 = 35mmHg) aca- Solução Salina Hipertônica
ba sendo o preferível para a grande
maioria dos pacientes, mas a gente As soluções salinas hipertônicas
pode fazer intervalos bem pequenos também são capazes de reduzir a PIC
de hiperventilação (PaCO2 entre 25- quando sua concentração varia entre
30mmHg) no manejo de pacientes 3% a 23,4%. Inclusive, nessa opção
com deteriorização neurológica agu- não há o efeito diurético, de modo
da – estando estes em via aérea de- que ela passa a ser a preferida em
finitiva –, enquanto outro tratamento pacientes hipotensos.
está sendo providenciado. Seu menismo de ação se baseia no
Ressaltando que a hiperventilação aumenta da osmolaridade com redu-
deve ser usada somente com mode- ção da PIC, mantendo o seu volume
ração e, tanto quanto possível, por intravascular. Atua por gerar gradien-
período de tempo limitado. te osmótico na barreira hematoence-
fálica intacta, reduzindo o volume ce-
rebral;
Manitol A administração deve ser feita em in-
O manitol é uma droga que atua re- fusão contínua, com controle do sódio
duzindo a PIC, de modo que ele está sérico a cada seis horas, respeitando-
indicado para os pacientes euvolêmi- -se o aumento máximo de sódio em
cos com deteriorização neurológica torno de 15 mEq/l/dia.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 22

Anticonvulsivantes prolongadas. E isso segue até que

elas parem.
A epilepsia pós-traumática acontece
em cerca de 5% dos pacientes com
TCE fechado e até 15% dos pacien- Barbitúricos
tes com TCE grave, e ela precisa ser
tratada de forma imediata porque a Os barbitúricos são drogas que po-
sua ocorrência por 30-60min já é su- dem ser utilizadas para tentar reduzir
ficiente para causar lesão secundária a PIC em pacientes refratários às ou-
no cérebro. tras opções. No entanto, seu uso não
é indicado em casos de:
Assim, a gente pode controlar os ca-
sos agudos de convulsão com a ad- • Hipotensão ou hipovolemia
ministração de drogas anticonvulsi- • Durante a fase de ressuscitação
vantes, mas aí cabem 2 observações
importantes: • Lesões incompatíveis com a vida
(seu efeito retardaria o protocolo
a) a administração antecipada não de morte encefálica).
muda se o paciente terá ou não con-
vulsões; Ou seja, o uso deve ser utili-
zado em crise e não profilático. Sendo importante salientar que seu
b) as drogas anticonvulsivantes atra- uso deve ser discutido outros profis-
palham a recuperação do cérebro sionais da área, como neurologistas,
e por isso só devem ser utilizadas de modo a ponderar os riscos e bene-
quando forem realmente necessárias. fícios da sua aplicação.
Beleza. E qual droga podemos usar?
Cirúrgica
• Fenitoína
Lesões de Couro Cabeludo
• Fosfenitoína
Fraturas com Afundamento de Crânio
A dose de ataque inicial deve ser de As fraturas com afundamento de crâ-
1g por via intravenosa, a uma veloci- nio precisam ser avaliadas por meio
dade > 50mg/ min. Já a manutenção da TC para podermos ter uma noção
é feita com 100mg/8h, com titulação melhor da profundidade da depres-
da dose para obter níveis séricos te- são.
rapêuticos. Caso o afundamento não seja mui-
Normalmente é administrado diaze- to significativo, podemos optar por
pam ou lorazepam junto com a feni- tratar apenas com o fechamento do
toína em pacientes com convulsões couro cabeludo. Por outro lado, em se
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 23

tratando de uma depressão maior do

que a espessura do próprio crânio, aí SE LIGA! Só é aceita a realização de
uma craniotomia por um médico não
é imprescindí- vel que seja feita a cor- neurocirurgião em casos nos quais real-
reção cirúrgica. mente não existe nenhum possibilidade
de acessar um profissional capacitado,
nem mesmo por meio de transferência.
Lesões Intracranianas de Massa
Esse tipo de lesão só pode ser ma- Ferimentos Encefálicos Penetrantes
nejado por neurocirurgiões, uma vez
que envolve a reali- zação de uma A avaliação desse tipo de ferimento
craniotomia, um procedimento mui- deve ser feito através da TC, no en-
to complexo e que se não for feito da tanto, também são opções o uso da
forma correta, pode deteriorar rapida- radiografia e da ressonância magné-
mente o estado tica (a depender do material do cor-
do paciente. po estranho envolvido!).
Uma outra questão importante é
a realiza ção de antibioticotera-
pia profilática e a não retira- da de
corpos que estejam exteriorizados,
devido ao risco de sangramento.

SAIBA MAIS: CRANIOTOMIA POR PERFURAÇÃO EM BROCA!

Esse procedimento consiste na realização de uma abertura de 10-15mm de diâmetro do
crânio no intuito de fazer um diagnóstico de emergência de hematomas em locais inóspitos
onde não há nem neurocirurgião e nem métodos de imagens disponíveis.

8. MORTE ENCEFÁLICA SINAIS DE MORTE ENCEFÁLICA

GCS = 3 Pupilas não reativas
O conceito de morte encefálica está Ausência de fatores
relacionado a impossibilidade do cé- Ausência de esforço
de confusão
ventilatório espontâneo
rebro recuperar suas funções e a (álcool e drogas)
gente pode identificar isso por meio Reflexos de tronco cerebral ausentes

de alguns sinais: Tabela 6. Sinais de morte encefálica

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 24

No entanto, além desses sinais, para • Uso de barbitúricos

se abrir o protocolo de morte encefá- ◊ Por isso o protocolo só pode
lica ainda é imprescindível que haja ser aberto depois que já tenha
a comprovação por meio de algum passado o efeito de todos os
exame de imagem, que pode ser um medicamentos administrados
eletroencefalograma, um estudo de
fluxo sanguíneo cerebral (como o • Crianças
Doppler, por exemplo) ou uma arte- ◊ Elas conseguem se recuperar
riografia cerebral. de TCEs muito severos
Ainda com tudo isso, é importante a
gente sempre estar atento aos fatores Após checado todos esses parâme-
que podem mimetizar um quadro de tros, se a morte encefálica for diag-
morte encefálica como, por exemplo: nosticada, é importante contactar as
instituições responsáveis por doação
de órgãos antes de desligar os equi-
pamentos de suporte avançado de
vida.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 25

MAPA MENTAL GERAL

Grave: ≤8 Doutrina de
Monro-Kellie
Moderada: 9-12

Leve: ≥ 13 Pressão Fluxo Sanguíneo

Intracraniana Cerebral

Glasgow

Fisiopatologia
D

TODOS os TCE
ABCDE Trauma TC de crânio
moderados e graves

TCE

Lesões Prevenir lesão

Morfologia Tratamento
Intracranianas secundária

Lesões Focais: Fluidoterapia

• Contusões e hematomas Fraturas
• Hemorragia Extradural
• Hemorragia
Intraparenquimatosa Ventilação
• Hemorragia Subdural Calota Craniana
Sinal de Guaxinim
Anticonvulsivantes
Lesões difusas: e Barbitúricos
• Concussões Base do Crânio Sinal de Battle
• Lesão Axonal Difusa
Hemotimpano Cirúrgico