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2015v1.0
Rothman-Simeone e Herkowitz
A coluna
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Rothman-Simeone e Herkowitz
A coluna
SÉTIMA EDIÇÃO
Steven R. Garin, MD Jeffrey S. Fischgrund, MD Harry N.

Distinguished Professor e Herkowitz Professor e Presidente do
Presidente do Departamento de Departamento de Cirurgia
Cirurgia Ortopédica Universidade da Ortopédica Beaumont Health Royal
Oak, Michigan
Califórnia, San Diego San Diego, Califórnia
Frank J. Eismont, MD
Leonard M. Miller Professor e Christopher M. Bono, MD Chefe,
Presidente Serviço de Coluna Ortopédica
Departamento de Cirurgia Ortopédica Departamento de Cirurgia Ortopédica
Escola de Miller da Universidade de Miami Professor Associado de Cirurgia
Medicamento Ortopédica Harvard Medical School
Brigham and Women's Hospital
Miami, Flórida
Boston, Massachusetts
Gordon R. Bell, MD
Pessoal Emérito
Ex-diretor, Center for Spine

Saúde
Clínica de Cleveland
Cleveland, Ohio
1600 John F. Kennedy Blvd.

Ste 1800
Filadélfia, PA 19103-2899
ROTHMAN-SIMEONE E A COLUNA DE HERKOWITZ, ISBN: 978-0-323-39397-3

SÉTIMA EDIÇÃO
Copyright © 2018 da Elsevier, Inc. Todos os direitos reservados.
Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio, eletrônico
ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer sistema de armazenamento e recuperação de informações, sem
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do Editor e nossos acordos com organizações como o Copyright Clearance Center e a Copyright Licensing Agency, podem
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seu livro e as contribuições individuais nele contidas são protegidas por direitos autorais da Editora (exceto conforme
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O conhecimento e as melhores práticas neste campo estão em constante mudança. À medida que novas pesquisas e
experiências ampliam nossa compreensão, podem ser necessárias mudanças nos métodos de pesquisa, nas práticas
profissionais ou no tratamento médico.
Profissionais e pesquisadores devem sempre confiar em sua própria experiência e conhecimento na avaliação
e usando quaisquer informações, métodos, compostos ou experimentos descritos neste documento. Ao usar tais
informações ou métodos, eles devem estar atentos à sua própria segurança e à segurança de outras pessoas, incluindo
as partes pelas quais têm responsabilidade profissional.
Com relação a qualquer medicamento ou produto farmacêutico identificado, o leitor é aconselhado a verificar as
informações mais atuais fornecidas (i) sobre os procedimentos apresentados ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser
administrado, para verificar a dose ou fórmula recomendada, o método e duração da administração e contra-indicações. É
responsabilidade dos profissionais, confiando em sua própria experiência e conhecimento de seus pacientes, fazer
diagnósticos, determinar dosagens e o melhor tratamento para cada paciente e tomar todas as precauções de segurança
apropriadas.
Em toda a extensão da lei, nem o Editor nem os autores, colaboradores ou editores assumem
qualquer responsabilidade por qualquer lesão e/ou dano a pessoas ou propriedade como uma questão de
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Edições anteriores protegidas por direitos autorais © 2011, 2006, 1999, 1992, 1982, 1975 por Saunders, uma marca da Elsevier, Inc.
Estrategista de Conteúdo Sênior: Kristine Jones

Especialista Sênior em Desenvolvimento de Conteúdo: Joanie Milnes
Gerente de Serviços Editoriais: Patricia Tannian
Gerente de Projetos Sênior: Carrie Stetz
Direção de Design: Maggie Reid
Impresso na China
O último dígito é o número de impressão: 9 8 7 6 5 4 3 2 1
esta edição é dedicada ao nosso estimado colega e amigo próximo, faça. Hoje, seria incomum passar por uma rodada de entrevistas de
Harry N. Herkowitz, MD, que faleceu cedo demais, em junho de candidatos a irmandade sem ouvir a palavra “privademics”, e é a
2013. Em uma humilde tentativa de homenageá-lo e ao seu legado, esse tipo de prática que muitos de nossos jovens colegas aspiram.
listamos o nome de Harry junto com nossos mentores, mudando Harry, sob a orientação de nosso mentor Richard Rothman, MD,
assim o título deste livro para He Spine de Rothman-Simeone e PhD, abriu caminho para este mundo híbrido até então desconhecido
Herkowitz. Harry, de forma abrupta e não intencional, deixou a de forma brilhante e desinteressada, deixando de lado suas inanças
editoria desta grande obra, da qual ele realmente foi o líder e a força e tempo pessoais e de seu grupo.
motriz das primeiras seis edições. Apresentamos esta sétima
edição com orgulho e com a esperança de que o nosso falecido De muitas maneiras e em muitos ambientes, Harry mudou a vida de
amigo aprove. Para preencher o vazio deixado por este homem, pacientes, colegas e estagiários. Ele recompensou aqueles que
adicionamos dois novos editores que Harry respeitava imensamente. corresponderam às suas expectativas com uma vida inteira de
honra e amizade. Ele mudou o curso da cirurgia da coluna
Harry era um luminar na coluna. Cirurgiões ortopédicos e contemporânea por meio de sua pesquisa e liderança de inúmeras
neurocirurgiões em todo o mundo se beneficiaram de suas extensas organizações profissionais, entre as quais o American Board of
e significativas contribuições para o campo. Harry trabalhou Orthopaedic Surgery.
incrivelmente duro e realizou muito durante sua carreira, chegando
à presidência de várias organizações. Ele era um cirurgião excelente Harry era cordial com todos, duro quando necessário e
e excepcionalmente ativo. Ele era um cirurgião cirurgião, como extremamente leal com seus amigos. Sua vida profissional e
dizemos, respeitado como um excelente educador, um líder entre pessoal era sobre dar e compartilhar com os outros o que ele havia
os líderes e um brilhante exemplo de pesquisador clínico. Harry aprendido ao longo do caminho (muito do que era de Richard
enfatizou e promoveu o cuidado orientado ao paciente muito antes Rothman). Alguns de nós que o conheciam bem viram o seu lado soter.
de estar em voga. Sua forma de praticar e ensinar sintetizou a Além de ser um grande, leal e verdadeiro amigo, ele era, mais
medicina baseada em evidências, mais uma vez antes de se tornar importante, um homem de família dedicado. Ele adorava sua
um processo deinido. Com um impulso intrínseco, continuou a esposa, Jan, e filhos, Seth (e esposa Lauren) e Rachel (e marido
procurar a excelência. Suas realizações, para uma única pessoa, Michael). Infelizmente, ele nunca conheceu sua neta.
foram extraordinárias.
Todos nós nos esforçamos para seguir em frente, melhorando o
Ao contrário da maioria de nós, Harry não começou sua carreira passado quando possível e apropriado. Mas o mundo da coluna e
em um ambiente universitário com a pressão dos colegas para os amigos que Harry deixou para trás não são os mesmos sem ele.
publicar e produzir; a sua era uma força interna. Em última análise, Ele uniu as comunidades ortopédicas e da coluna contemporâneas.
ele superou seus objetivos originais. “Não se preocupe, eu vou
fazer isso”, era uma frase consoladora e animadora que ele usava obrigado aos mentores e familiares de Harry, que compartilharam
com frequência. E depois que ele pronunciou essas palavras, não nos preocupávamos,
esse gigante conosco.
e ele sempre
Contribuintes
Muhammad M. Abd-El-Barr, MD, PhD Paul A. Anderson, MD

Neurocirurgião Residente Harvard Medical Professor de Cirurgia
School Brigham and Women's Hospital Ortopédica e Reabilitação Universidade de
Boston Children's Hospital Boston, Wisconsin Madison, Wisconsin
Massachusetts
Gunnar BJ Andersson, MD, Professor

Steven S. Agabegi, MD PhD e Presidente Emérito do
Professor Assistente Departamento de Cirurgia Ortopédica
Departamento de Cirurgia Ortopédica e Medicina Esportiva Rush University Medical Center
Divisão de Cirurgia da Coluna University of Cincinnati College Chicago, Illinois
of Medicine Cincinnati, Ohio
M. Saeid Asadollahi
Assistente de Pesquisa de Pós-
Todd J. Albert, MD Graduação Centro de Engenharia para Excelência em Pesquisa
Cirurgião Chefe e Diretor Médico Korein- Ortopédica (E-CORE)
Wilson Professor do Hospital de Cirurgia Ortopédica Departamento de Bioengenharia
para Cirurgia Especial Weill Cornell Medical College Faculdade de Engenharia Universidade
New York, New York de Toledo Toledo, Ohio
Ilyas S. Aleem, MD, MSc, FRCSC John Attenello, MD

Professor Assistente, Departamentos Residente de Cirurgia Ortopédica
de Cirurgia da Coluna de Cirurgia Ortopédica e Neurocirurgia Divisão de Cirurgia Ortopédica
Universidade de Michigan Ann Arbor, Michigan Universidade do Havaí
Honolulu, Havaí
R. Todd Allen, MD, PhD Raghav Badrinath, MD

Professor Clínico Assistente Residente
Spine Fellowship Program Diretor do Departamento de Cirurgia Ortopédica
Departamento de Cirurgia Ortopédica Universidade da Califórnia, San Diego
Universidade da Califórnia, San Diego San Diego, Califórnia
San Diego, Califórnia
Michele C. Battié,
Howard S. An, MD Professora Doutora
ele Morton International Endowed Chair Faculdade de Medicina de Reabilitação
Professor de Cirurgia Ortopédica Diretor de Universidade de Alberta Edmonton,
Cirurgia da Coluna e Programa de Bolsas da Coluna Alberta, Canadá
Departamento de Cirurgia Ortopédica Rush University Medical
Jennifer J. Beck, MD
Center Chicago, Illinois
Professora Assistente
de Cirurgia Ortopédica
Dheera Ananthakrishnan, MD, MSE Instituto Ortopédico para Crianças/UCLA Los
Professor assistente Angeles, Califórnia
Departamento de Cirurgia Ortopédica
Gordon R. Bell, MD
Universidade de Emory
Emérito Staff Ex-
Atlanta, Geórgia
diretor, Center for Spine Health Cleveland
D. Greg Anderson, MD Clinic Cleveland, Ohio
Professor Departamentos
de Cirurgia Ortopédica e Neurológica Rothman Institute,
Homas Jeferson University Filadélfia, Pensilvânia
vi
Contribuintes vii
Carlo Bellabarba, MD Richard J. Bransford, MD

Professor de Cirurgia Professor de Cirurgia
Ortopédica e Neurológica da Ortopédica e Neurológica University
Universidade de Washington; Chefe, of Washington Harborview Medical
Ortopedia e Medicina Esportiva Center Seattle, Washington Zorica
Harborview Medical Center Seattle, Buser, PhD Pesquisa Sênior
Washington David M. Benglis Jr, MD
Associada Departamento de Cirurgia
Atlanta Brain and Spine Care Atlanta, Ortopédica Keck School of Medicine
Georgia Amandeep Bhalla, MD Spine University of Southern California
Surgery Fellow do Departamento de Hofman Medical Research Center Los
Angeles, Califórnia Eugene Carragee,
Cirurgia Ortopédica Harvard Medical MD
School Boston, Massachusetts
Professor
Departamento de Ortopedia
Mohit Bhandari, MD, PhD, FRCSC
Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford
Professor e Diretor Acadêmico
Stanford, Califórnia
Cátedra de Pesquisa do Canadá em Ortopedia Baseada em Evidências
Divisão de Cirurgia Ortopédica José Manuel Casamitjana, MD
Universidade McMaster Consultor Sênior
Hamilton, Ontário, Canadá Cirurgião Ortopédico
Patologia da Coluna Cervical
Nitin N. Bhatia, MD
Hospital Ortopédico e de Trauma
Vice-presidente
Barcelona, Espanha Samuel H. Cass, BS
Chefe, Spine Service
Residency Program Diretor MD Candidato Universidade de Miami
Departamento de Cirurgia Miller School of Medicine Miami, Flórida
Ortopédica Universidade da
Califórnia, Irvine Orange, Califórnia
Jesse E. Bible, MD, MHS Professor Saad B. Chaudhary, MD, MBA

Assistente Departamento de Professor assistente
Ortopedia Penn State Milton S. Cirurgia Minimamente Invasiva e Complexa da Coluna
Hershey Medical Center Hershey, Pensilvânia Departamento de Cirurgia Ortopédica
Christopher M. Bono, MD Chefe, Escola de Medicina Icahn no Monte Sinai
Nova Iorque, Nova Iorque
Departamento de Serviço Ortopédico da
Coluna do Brigham and Women's Hospital; Jeffrey L. Chen, MD, MHS
Professor Associado de Cirurgia Ortopédica Professor Clínico Assistente
Harvard Medical School Boston, Departamento de Anestesiologia
Massachusetts Centro de Medicina da Dor
Universidade da Califórnia San Diego
La Jolla, Califórnia
Barrett S. Boody, MD Boyle C. Cheng, PhD

Médico Residente Diretor do Research
Departamento de Cirurgia Neuroscience Institute
Ortopédica Northwestern University Allegheny Health Network
Chicago, Illinois David G. Pittsburgh, Pensilvânia Daniel
Borenstein, MD Professor Clínico Cher, MD Vice-Presidente de

de Medicina Divisão de Assuntos Clínicos SI-BONE, Inc.
Reumatologia Departamento de
Medicina George Washington São José, Califórnia
University Medical Center; Sócio, Arthritis
and Rheumatism Associates Washington, DC Jason Pui Yin Cheung, MBBS, MMedSc
Professor Assistente Clínico
Departamento de Ortopedia e Traumatologia
Universidade de Hong Kong
Pokfulam, Hong Kong
viii Contribuintes
Kenneth MC Cheung, MBBS (Reino Unido), MD (HK) Sara Davin, PsyD, MPH
Jessie Ho Professor em Cirurgia da Coluna Psicólogo da Equipe
Professor e Chefe do Departamento de Seção de Reabilitação da Dor Crônica
Ortopedia e Traumatologia Universidade de Hong Kong Centro de Restauração Neurológica
Pokfulam, Hong Kong Matthew R. Cohn, MD Departamento Cleveland Clinic
de Cirurgia Ortopédica Centro Médico da Universidade Cleveland, Ohio
Rush Chicago, Illinois Daniel Cook, Gerente de Laboratório Scott Delp, PhD
BS, Coluna e Biomecânica Laboratório Instituto de James H. Clark Professor
Neurociência Allegheny Health Network Pittsburgh, Departamentos de Bioengenharia, Engenharia Mecânica e
Pensilvânia Edward C. Covington, MD Consultoria e Cirurgia Ortopédica
Escolas de Engenharia e Medicina
Educação Médica Emérito Instituto Neurológico Cleveland
Universidade de Stanford
Clinic Cleveland, Ohio Stanford, Califórnia
Richard Derby, MD
Diretor Médico
Spinal Diagnostics and Treatment Center Daly

City, Califórnia Peter B. Derman, MD Cirurgia
Ortopédica Residente Hospital for Special Surgery

New York, New York
Alvin H. Crawford, MD Clinton J. Devin, MD

Professor Emérito de Professor Associado de Cirurgia Ortopédica e Neurocirurgia
Cirurgia Ortopédica Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee
Universidade de Cincinnati, Faculdade de Medicina;
Diretor Fundador do Crawford Spine Center
Elizabeth A. Dugan, PhD
Cincinnati Children's Hospital; Cirurgia Ortopédica
Associado de Pós-Doutorado
Christ Hospital Westchester Community Hospital
Cincinnati, Ohio Projeto de Miami para curar a paralisia
Escola de Medicina Miller da Universidade de Miami
Miami, Flórida
Shari Cui, MD Alexandra Miller Dunham, MD

Residente em Cirurgia Ortopédica
Professora Assistente, Departamento
de Cirurgia da Coluna de Cirurgia Escola de Medicina da Universidade
Ortopédica West Virginia University Johns Hopkins Baltimore, Maryland Richard W.
Morgantown, West Virginia Bradford L. Easton, MD Professor Assistente do Departamento
Currier, MD Professor de Ortopedia de Cirurgia Ortopédica Universidade de Oakland

Escola de Medicina William Beaumont Rochester
Mayo Clinic College of Medicine; Diretor,
Spinal Fellowship Program Mayo Clinic Hills, Michigan; Chefe da Seção de Cirurgia
College of Medicine Rochester, Minnesota Ortopédica e da Coluna Beaumont Hospital Troy, Michigan Jason
C. Eck, DO, MS Spine Surgeon Centro de Medicina Esportiva e
Ortopedia Chattanooga, Tennessee Frank J. Eismont Leonard M.
Miller Professor e Presidente do Departamento de Cirurgia
Scott D. Dafner, MD Ortopédica University of Miami Miller School of Medicine Miami,
Professor Associado Flórida
Faculdade de Medicina da West Virginia
University Morgantown, West Virginia Kevin L.
Dalal, MD Professor Assistente Departamento de

Medicina Física e Reabilitação Universidade de
Miami Miller School of Medicine Miami, Flórida
Bruce V. Darden II, MD

Diretor de Bolsas
Orthocarolina Spine Center
Charlotte, Carolina do Norte
Contribuintes ix
Todd M. Emch, MD Paul Glazer, MD

Staf Division of Especialistas em coluna de Boston
Neurorradiology Imaging Chestnut Hill, Massachusetts
Institute Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio Michael P. Glotzbecker, MD
Professor Assistente
Sanford E. Emery, MD, MBA Hospital Infantil de Boston Boston,
Professor e Presidente Massachusetts
Vijay K. Goel, PhD
Universidade da Virgínia Ocidental
Distinguished University Professor
Morgantown, Virgínia Ocidental
Endowed Chair e McMaster-Gardner Professor of
Yashar Eshraghi, MD Bioengenharia Ortopédica
Professor Clínico Assistente Co-diretor, Centro de Engenharia para Pesquisa Ortopédica
Departamento de Anestesiologia e Cuidados Perioperatórios Excelência (E-CORE)
Escola de Medicina Departamentos de Bioengenharia e Cirurgia Ortopédica
Universidade da Califórnia, Irvine Faculdades de Engenharia e Medicina
Irvine, Califórnia Universidade de Toledo
Toledo, Ohio
Saif Aldeen Farhan, MD
Pesquisador Spine Fellow
Jonathan N. Grauer, MD
Professor Associado
Universidade da Califórnia, Irvine Departamento de Ortopedia e Reabilitação
Irivine, Califórnia Escola de Medicina da Universidade de Yale
New Haven, Connecticut
Timothy J. Furnish, MD
Professor Clínico Associado do Centro de Barth A. Green, MD
Anestesiologia para Medicina da Dor Diretor Professor de Cirurgia Neurológica
do Programa de Bolsas da Dor Universidade Universidade de Miami Miller School of Medicine
da Califórnia, Centro Médico de San Diego San Miami, Flórida
Diego, Califórnia Shyam Gajavelli, PhD
Ajay Gupta, MD
Cabeça, Epilepsia Pediátrica
Cientista Associado Diretor do Programa de Esclerose Tuberosa
Departamento de Neurocirurgia Professor Associado, Cleveland Clinic Lerner College of
Projeto de Miami para curar a paralisia Medicamento
Escola de Medicina Miller da Universidade de Miami Fundação da Clínica de Cleveland

Miami, Flórida Cleveland, Ohio
Steven R. Garin, MD Richard D. Guyer, MD

Distinguished Professor and Chair Presidente anterior
Department of Orthopaedic Surgery Diretor, Spine Fellowship
University of California, San Diego Instituto de Costas do Texas
San Diego, California Bhavuk Garg, Plano, Texas;
Professor Associado Clínico
MD
professor associado
Escola de Medicina do Sudoeste da Universidade do Texas
Departamento de Ortopedia Dallas, Texas
Todo o Instituto de Ciências Médicas da Índia
Nova Deli, India Aldric Hama, PhD
Diretor de estudos
Matthew F. Gary, MD Pesquisa Farmacêutica Hamamatsu
Professor Assistente de Neurocirurgia e Cirurgia Ortopédica
Hamamatsu, Japão
Emory Spine Center Escola de Medicina da Universidade de
Emory Atlanta, Geórgia Joseph P. Gjolaj, MD Hamid Hassanzadeh, MD
Professor assistente

Universidade da Virgínia
Professor assistente
Charlottesville, Virgínia
Cirurgia Ortopédica
Escola de Medicina Miller da Universidade de Miami; Spencer Hauser, MD
Cirurgião Ortopédico de Coluna Fellow, Cirurgia Ortopédica
Cirurgia Ortopédica Faculdade de Medicina da Universidade de Duke
Hospital Memorial Jackson Durham, Carolina do Norte
Miami, Flórida
x Contribuintes
Robert F. Heary, MD Pawel P. Jankowski, MD

Professor de Neurocirurgia Chefe Residente do
Rutgers Diretor da Faculdade de Departamento de Neurocirurgia
Medicina de Nova Jersey, Spine Center Universidade da Califórnia, San
de Nova Jersey Newark, Nova Jersey Diego San Diego, Califórnia Andrew
Daniel J. Hedequist, MD Jea, MHA, FACS, FAAP Neurocirurgião

professor associado Pediátrico Goodman Campbell
Departamento de Cirurgia Ortopédica Cérebro e Coluna; Professor e Chefe
Hospital Infantil de Boston da Seção de Neurocirurgia Pediátrica
Boston, Massachusetts do Departamento de Cirurgia
Neurológica Escola de Medicina da
Stanley A. Herring, MD
Universidade de Indiana Indianapolis,
Professor Clínico
Indiana Walter J. Jermakowicz, MD, PhD
Medicina de Reabilitação, Ortopedia e Medicina do Desporto e Cirurgia
Neurológica Departamento de Cirurgia Neurológica
Universidade de Washington; da Universidade de Miami Miller School
Diretor, UW Medicine Sports Health and Safety System of Medicine Miami, Flórida
Co-Diretor Médico, UW Medicine Sports Concussion
Programa
Harborview Medical Center e Seattle Children's Hospital Seattle,
Xavier F. Jimenez, MD
Washington Kenneth A. Hood, DO Professor Clínico Assistente,
Diretor Médico Programa
Departamento de Cirurgia da Coluna de Cirurgia Ortopédica de Reabilitação de Dor Crônica Seção
Universidade do Arizona Tucson, Arizona de Reabilitação de Dor Crônica
Cleveland Clinic Cleveland, Ohio
Jeremiah N. Johnson, MD
Wellington K. Hsu, MD Professor Assistente do
Cliford C. Raisbeck Distinguished Professor de Ortopedia Departamento de Neurocirurgia
Diretora Baylor College of Medicine
de Cirurgia do Houston, Texas
Departamento de Pesquisa de Cirurgia
Robert Johnson, DO
Ortopédica Northwestern University Feinberg School of Medicine
Chicago, Illinois Serena S. Hu, Professora MD e Vice-Presidente Cirurgião Ortopédico de Coluna
Instituto de volta de Idaho
Chefe do Departamento de Cirurgia Ortopédica de Serviço de Blackfoot, Idaho
Coluna da Universidade de Stanford Stanford, Califórnia
James D. Kang, MD
hornhill Family Professor de Cirurgia Ortopédica
Harvard Medical School; Presidente do Departamento
de Cirurgia Ortopédica Brigham and Women's
Hospital Boston, Massachusetts
Xiaobang Hu, PhD
Diretor de pesquisa
Abhishek Kannan, MD
Centro de Tumores de Escoliose e Coluna
Instituto de Costas do Texas Médico Residente
Hospital Presbiteriano de Saúde do Texas Departamento de Cirurgia Ortopédica

Plano, Texas Faculdade de Medicina Feinberg da Universidade do Noroeste
Chicago, Ilinóis
Kevin T. Huang, MD
Jaakko Kaprio, MD, PhD
Departamento de Neurocirurgia
Hospital Infantil de Boston Professor da Academia
Harvard Medical School Diretor, Instituto de Medicina Molecular Finlândia (FIMM)
Boston, Massachusetts Parceria Nórdica EMBL para Medicina Molecular

Universidade de Helsinque
Andre M. Jakoi, MD Helsinki, Finlândia
Divisão da Coluna University of
Southern California Los Angeles,
Califórnia
Contribuintes xi
Lori A. Karol, MD Tyler Kreitz, MD

Chefe Assistente da Departamento de Cirurgia Ortopédica
Equipe de Cirurgia homas Jeferson University Filadélfia,
Ortopédica do Texas Scottish Rite Hospital Pensilvânia Jonathan D. Krystal, MD
for Children; Professor de Cirurgia
Ortopédica Universidade do Texas-
Instrutor Clínico
Sudoeste de Dallas, Texas
de Cirurgia
Ortopédica homas Jeferson University
Jad G. Khalil, MD Hospital; Spine Fellow Cirurgia da
Cirurgião da Coluna Coluna Rothman Institute Filadélfia,
William Beaumont Hospital Pensilvânia Mark F. Kurd, MD Professor
Royal Oak, Michigan Safdar Assistente Departamento de Cirurgia
N. Khan, MD Benjamin R. e Ortopédica homas Jeferson University

Helen Slack Wiltberger Cadeira de Cirurgia Ortopédica da Rothman Institute Filadélfia, Pensilvânia
Coluna Professor Associado e Chefe da Divisão de Cirurgia Swamy Kurra, MBBS
da Coluna Departamento de Cirurgia Ortopédica Professor
Associado , Co-Diretor Clínico do Departamento de Engenharia
de Sistemas Integrados, Spine Research Institute Ohio State
University Wexner Medical Center Columbus, Ohio; Diretor,
ele Spine Program no Wooster Hospital Wooster, Ohio
Bolsista de Pesquisa
SUNY Upstate Medical University
Siracusa, Nova York
Kenny Kwan, BMBCh(Oxon)

Professor Assistente Clínico
A. Jay Khanna, MD, MBA
Vice-presidente e Professor Departamento de Ortopedia e Traumatologia
Faculdade de Medicina Li Ka Shing
do Departamento de Cirurgia Ortopédica
Universidade de Hong Kong
Johns Hopkins University Baltimore,
Pokfulam, Hong Kong
Maryland Shinichi Kikuchi, MD, PhD
Departamento Ortopédico Fukushima

Brian Kwon, MD
Professor Clínico Assistente
Medical University Fukushima, Japão
Cirurgia ortopédica
Choll W. Kim, MD, PhD Diretor,
Escola de Medicina da Universidade Tuts;
Advanced Spine and Joint Institute
University of California, San Diego; Hospital Batista da Nova Inglaterra
Spine Institute of San Diego Center for Boston, Massachusetts
Minimamente Invasiva Spine Surgery em
Lauren LaMont, MD
Alvarado
Cirurgião ortopédico
Departamento de Ortopedia Pediátrica
Hospital
Hospital Infantil Cook
San Diego, Califórnia
Fort Worth, Texas
David H. Kim, MD
Professor Clínico Associado Joseph M. Lane, MD
Cirurgia Ortopédica Tuts

Professor de Cirurgia Ortopédica
University School of Medicine; Diretor
Chefe de Cirurgia Ortopédica,
do Departamento de Educação Médica Metabolic Bone Disease Service
de Cirurgia Ortopédica New England

Hospital for Special Surgery New York,
New York
Baptist Hospital Boston, Massachusetts
William F. Lavelle, MD
Professor Associado
Theodore D. Koreckij, MD
Departamentos de Cirurgia Ortopédica e Pediatria
Dickson-Diveley Midwest Ortopédica Clinic;
Professor Assistente Clínico de Cirurgia SUNY Upstate Medical University Syracuse, Nova
York Darren R. Lebl, MD Spine and Scoliosis Surgery
Ortopédica da Universidade de Missouri-Kansas
City; Instituto Ortopédico de Kansas City Hospital for Special Surgery New York, New York
Leawood, Kansas
xii Contribuintes
Nathan H. Lebwohl, MD Richard L. Lieber, PhD

Chefe do Departamento de Cirurgia Vice-Presidente Sênior e Chefe do Instituto Científico
de Deformidade da Coluna de de Reabilitação de Oiceiros de Chicago; Professor
Ortopedia Universidade de Miami Miller School de Fisiologia e Engenharia Biomédica Northwestern
of Medicine Miami, Flórida University Chicago, Illinois Isador H. Lieberman, MD
Diretor Scoliosis and Spine Tumor Center Texas Back
Joon Yung Lee, MD
Professor Associado, Diretor Médico do Departamento de Institute Texas Health Presbyterian Hospital Plano,
Cirurgia Ortopédica, Diretor de Programa Associado do Texas
Laboratório Ferguson, Residência Ortopédica University
of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pensilvânia Scott
I. Lee, MD Cirurgião Ortopédico da Coluna Adventista de
Saúde White Memorial Medical Center Los Angeles,

Califórnia ; Centro Médico Adventista de Glendale Glendale, Richard A. Lindtner, MD, PhD
Califórnia Cirurgião de Trauma Departamento
de Cirurgia de Trauma e Medicina Esportiva Universidade
Médica de Innsbruck Innsbruck, Áustria
Gregory Lopez, MD
Yu-Po Lee, MD Professor Assistente de Cirurgia da
Professor Clínico Coluna Rush University Chicago,
Departamento de Cirurgia Ortopédica Illinois J. Diego Lozano, MD
Universidade da Califórnia, Irvine
Irvine, Califórnia Neurorradiologista intervencionista
Providence Little Company of Mary
Ronald A. Lehman Jr, MD Medical Center Pronto para trombectomia mecânica
Professor de Cirurgia Ortopédica AVC Primário Avançado
Chefe, Degenerativo, MIS e Diretor de Cirurgia Robótica Centro
da Coluna, Diretor do Centro de Atletismo da Coluna, Torrance, Califórnia
Co-Diretor de Pesquisa da Coluna, Adulto e Pediatria
Prasath Mageswaran, PhD
Spine Fellowship Serviço Avançado de Deformidade
Pesquisador Associado
Pediátrica e Adulto no Spine Hospital New York –
Presbiteriano/he Allen Hospital New York, New York Instituto de Pesquisa da Coluna
Universidade Estadual de Ohio
Colombo, Ohio
Lawrence G. Lenke, MD Kamran Majid, MD

Professor e Chefe de Cirurgia da Coluna Médico
Vertebral Chefe do Departamento de Cirurgia Ortopédica da Coluna

Kaiser Permanente
Cirurgia de Deformidade da Coluna de
Oakland, Califórnia
Cirurgia Ortopédica Faculdade de Médicos e Cirurgiões da
Universidade de Columbia; Cirurgião-chefe he Spine Hospital Antonios Mammis, MD
New York–Presbyterian/he Allen Hospital New York, New
Professor Assistente, Diretor de Cirurgia Neurológica e
York Anestesiologia, Diretor do Centro de Neuromodulação, Senador
de Neurocirurgia Funcional e Restauradora, Rutgers University
Dante Leven, MD Rutgers New Jersey Medical School Newark, Nova Jersey Satyajit
Ortopedia Total e Medicina Esportiva Marawar, MD Ortopédico Spine Surgeon Veterans Afairs Medical
professor associado Center Syracuse, Nova York William S. Marras, PhD, CPE Honda
Centro Médico da Universidade de Nassau
Chair Professor Engenharia de Sistemas Integrados/Spine
East Meadow, Nova York
Research Institute Ohio State University Columbus, Ohio
Allan D. Levi, MD, PhD
Chair, Departamento de Cirurgia Neurológica
Professor de Cirurgia Neurológica, Ortopedia e
Medicina de Reabilitação
Chefe de Neurocirurgia
Hospital Memorial Jackson
Miami, Flórida
Contribuintes xiii
Eric AK Mayer, MD Umesh Metkar, MD

Diretor Associado, Clinical Transformation Cirurgião Ortopédico de Coluna
Cleveland Clinic Center for Spine Health Spine Center no Beth Israel Deaconess Medical Center
Cleveland, Ohio Boston, Massachusetts
Tom G. Mayer, MD Lyle J. Micheli, MD

Harvard College Diretor
Columbia College of Physicians and Divisão de Medicina Esportiva
Surgeons Nova York, Nova York Professor de Ortopedia e Esportes da Família O'Donnell
Medicamento
Daniel Mazanec, MD
Hospital Infantil de Boston
Médico Emérito Boston, Massachusetts
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio; Megan Mignemi, MD
Médico Chefe Dorsata Professora Assistente da Divisão de Ortopedia e
Arlington, Virginia Reabilitação da Ortopedia Pediátrica Hospital
Steven J. McAnany, Infantil Monroe Carell Jr. em Vanderbilt Nashville,
Tennessee
MD Cirurgia da Coluna
Professor Assistente Andrew Z. Mo, MD
de Cirurgia Ortopédica Universidade de Cirurgia Ortopédica
Washington Ortopedia St. Louis, Missouri Lenox Hill Hospital
Nova York, Nova York
Paul C. McCormick, MD, MPH William J. Molinari III, MD

Herbert e Linda Gallen Professor de Cirurgia Neurológica Cirurgião Ortopédico
Diretor Spine Hospital no Instituto Neurológico de Nova Programa de Residência Diretor
York; Médico assistente New York–Presbyterian/Columbia Local Departamento de
University Medical Center New York, New York Ortopedia Malcolm Randall VA
Medical Center; Spine Surgeon
Assistant Residency Program
Director Department of Orthopaedics
Zachary McCormick, MD University of Florida Gainesville,
Professor Adjunto de Medicina Física e Reabilitação Florida
Universidade da Califórnia, São Francisco David M. Montgomery, MD
São Francisco, Califórnia professor associado
Nagy A. Mekhail, MD, PhD Oakland University/William Beaumont School of Medicine
Carl Wasmuth Professor e Presidente
Royal Oak, Michigan
Diretor, Gerenciamento e Pesquisa da Dor Baseada em Evidências
Clínica de Cleveland Thomas Mroz, MD
Cleveland, Ohio Diretor, Centro de Saúde da Coluna
Diretor de Pesquisa Clínica
Ehud Mendel, MD
Centro de Saúde da Coluna
Presidente eleito, Ohio State Neurosurgical Society Departamentos de Cirurgia Ortopédica e Neurológica
Cadeira Dotada Justine Skestos Clínica de Cleveland
Professor de Neurocirurgia, Oncologia, Ortopedia e Sistemas Cleveland, Ohio
Engenharia
Vice-presidente de Assuntos Clínicos/Acadêmicos Scott J. Mubarak,
Diretor Clínico, OSU Spine Research Institute Cirurgião MD na
Diretor, Spine Program, Complex/Oncological Fellowship Cadeira Emérita Chefe, Divisão de Ortopedia
Programa Pediátrica do Hospital Infantil Radiy; Professor
Centro Médico Wexner da Universidade Estadual de Ohio Clínico Departamento de Ortopedia Universidade
Hospital do Câncer James da Califórnia, Centro Médico San Diego San
Colombo, Ohio Diego, Califórnia Charles N. Munyon, MD Diretor
de Neurocirurgia Funcional e Restauradora
Addisu Mesin, MD
professor associado Professor Assistente de Neurocirurgia Lewis Katz
Cirurgia Ortopédica School of Medicine da Temple University Filadélfia,
Universidade de Rochester Pensilvânia
Rochester, Nova York
xiv Contribuintes
Robert F. Murphy, MD Kjell Olmarker, MD, PhD

Professor assistente Departamento de Pesquisa
Departamento de Ortopedia Musculoesquelética de Química Médica e Biologia
Universidade Médica da Carolina do Sul Celular Instituto de Biomedicina Sahlgrenska Academy
Charleston, Carolina do Sul Universidade de Gotemburgo Gotemburgo, Suécia Adam
S. Olsen, MD Médico Residente Departamento de
George F. Muschler, MD
Cirurgia Ortopédica Centro Médico da Universidade de
Vice-Presidente, Instituto Ortopédico e Reumatológico
Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Pittsburgh Pittsburgh, Pensilvânia John E. O'Toole, MD
Professor Departamento de Neurocirurgia Rush
University Medical Center Chicago, Illinois Sohrab
Robert R. Myers,
Pahlavan, MD Spine Surgery Fellow do Departamento
Professor PhD de Anestesiologia e de Cirurgia Ortopédica Universidade de Miami/Jackson
Patologia Universidade da Califórnia, Faculdade de
Medicina de San Diego San Diego, Califórnia Dileep R. Memorial Hospital Miami, Flórida
Nair, MD Chefe da Seção do Centro de Epilepsia de

Adultos Cleveland Clinic Cleveland, Ohio
Sreeharsha V. Nandyala, MD
Residente em Cirurgia
Ortopédica Massachusetts
General Hospital Harvard
Medical School Boston, Massachusetts Daniel Park, MD
Professor
Raj Nangunoori, MD Assistente do Departamento
Departamento de Neurocirurgia de Ortopedia William
Rede de Saúde Allegheny Beaumont Hospital Royal
Pittsburgh, Pensilvânia
Oak, Michigan Alpesh A.
Randy Neblett, MA, LPC, BCB Patel, MD Professor de Cirurgia
Coordenador do Departamento de Psicologia e Biofeedback Ortopédica Diretor, Co-diretor de
Coordenador
Cirurgia Ortopédica da Coluna,
Instituto de Reabilitação Produtiva de Dallas para Ergonomia Northwest Spine Center Northwestern University
(ORGULHO);
Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Chetan
Coordenador de Pesquisa
Fundação de Pesquisa PRIDE K. Patel, MD Diretor Médico Spine Health Institute
Dallas, Texas Florida Hospital Medical Group Altemonte Springs,
Flórida Neil N. Patel, MD Cirurgião Ortopédico da
David Nelles, MD Coluna Spine Team Texas Southlake, Texas
Cirurgia Ortopédica da Coluna
Cirurgiões Ortopédicos Muir
Walnut Creek, Califórnia
Peter O. Newton, MD
Chefe do Departamento
de Ortopedia Pediátrica do Rady
Children's Hospital; Professor Adam M. Pearson, MD
Clínico Cirurgia Ortopédica Professor Assistente
Universidade da Califórnia, San de Cirurgia Ortopédica
Diego San Diego, Califórnia Geisel School of Medicine em Dartmouth
Christopher O'Boynick, MD Médico Hanover, New Hampshire Martin H.
Premier Care Ortopedia e Medicina Pham, MD Médico Residente do

Esportiva St. Louis, Missouri Departamento de Neurocirurgia
University of Southern California Los
Angeles, Califórnia
Joseph R. O'Brien, MD, MPH

Washington Spine and Scoliosis
Clinic Diretor Médico, Cirurgia Minimamente
Invasiva da Coluna Virginia Hospital Center Mayo
Clinic Care Network Arlington, Virginia
Contribuintes xv
Frank M. Phillips, MD Sheeraz A. Qureshi, MD, MBA

Professor Professor Associado, Cirurgia Ortopédica
do Departamento de Cirurgia Ortopédica Hospital de Cirurgia Minimamente Invasiva
Rush University Medical Center; Co- da Coluna para Cirurgia Especial Weill
diretor, Spine Fellowship Rush University Cornell Medical College New York, New
Medical Center Chicago, Illinois Christine York
Piper, MD Médico Residente Departamento
Dipak B. Ramkumar, MD
de Cirurgia Ortopédica George Washington Residente em Cirurgia Ortopédica
University Washington, DC Nicolas S. Instrutor em Anatomia
Piuzzi, MD Medicina Regenerativa Departamento de Cirurgia Ortopédica
Ortopédica e Terapia Celular Estudioso Centro Médico Dartmouth-Hitchcock
Clínico Geisel School of Medicine em Dartmouth
Lebanon, New Hampshire Raj Rao, MD
Professor de Cirurgia Ortopédica e

Neurocirurgia Presidente do Departamento de Cirurgia
Departamento de Cirurgia Ortopédica e Biomédica Ortopédica George Washington University Washington,
Engenharia DC Alexandre Rasouli, MD Spinal Surgeon Centro de
Clínica de Cleveland Excelência Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles,
Cleveland, Ohio
Califórnia Brandon L. Raudenbush, MD Fellow em
Michael P. Planalp, MD Cirurgia Ortopédica Universidade de Rochester
Residente de Cirurgia Ortopédica Rochester, Nova York
William Beaumont Hospital
Royal Oak, Michigan Peter B.
Polatin, MD, MPH Consultor

Médico do Instituto de
Reabilitação de Produção de Dallas para Ergonomia; Senior
Faculty Harvard Program in Refugee Trauma Boston,
Massachusetts
W. Carlton Reckling, MD, MBA

Sina Pourtaheri, MD Diretor Médico e Vice-Presidente de Assuntos Médicos SI-BONE, Inc.
Professora Assistente
do Departamento de Cirurgia São José, Califórnia
Ortopédica da Universidade da
K. Daniel Riew, MD
Califórnia, San Diego San Diego,
Califórnia; Professor Assistente Professor de Cirurgia Ortopédica
Departamento de Cirurgia Ortopédica Columbia University; Chefe,
Universidade da Califórnia, Los Cirurgia da Coluna Cervical e Co-Diretor, Co-Diretor da Divisão
Angeles Los Angeles, Califórnia Mark da Coluna, Departamento de Cirurgia Ortopédica da Columbia
University Spine Fellowship Hospital da Coluna New York–
R. Proctor, MD Professor Associado Presbyterian/he Allen Hospital New York, New York
de Neurocirurgia Harvard Medical
School Boston Children's Hospital
Boston, Massachusetts
Jeffrey Rihn, MD
Professor Associado
Andrew J. Pugely, MD Departamento de Cirurgia Ortopédica
Professor Assistente de Cirurgia da Instituto Rothman Homas Jeferson
Coluna do Departamento de Cirurgia University Hospital Filadélfia, Pensilvânia
Ortopédica Universidade de Iowa Iowa Makarand V. Risbud, PhD James J. Maguire
City, Iowa
Jr. Professor de Pesquisa da Coluna Diretor
Ajit S. Puri, MD do Programa de Pesquisa da Coluna Departamento de
Professor Associado de Radiologia, Neurologia e Neurocirurgia Cirurgia Ortopédica Professor e Co-diretor, Biologia
Divisão de Neuroimagem e Intervenção Faculdade de Medicina da Celular e Regenerativa Programa de Doutorado em
Universidade de Massachusetts Worcester, Massachusetts Medicina homas Jeferson University Filadélfia, Pensilvânia
Varun Puvanesarajah, MD
Universidade Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
xvi Contribuintes
Brett D. Rosenthal, MD Judith Scheman, PhD

Médico Sênior Housestaf Diretor de Medicina Comportamental
Departamento de Cirurgia Ortopédica Instituto de Doenças Digestivas e Cirurgia
Northwestern University Chicago, Illinois Clínica de Cleveland
Jefrey S. Ross, MD Divisão de Cleveland, Ohio
Neurorradiologia Departamento de Andrew J. Schoenfeld, MD, MSc

Radiologia Consultor Associado Sênior Professor Assistente do Departamento
Mayo Clinic Arizona; Professor de de Cirurgia Ortopédica Brigham and
Radiologia Mayo Clinic College of Women's Hospital Harvard Medical
Medicine Phoenix, Arizona School Boston, Massachusetts
Gregory D. Schroeder, MD
Rothman Institute
Glenn Russo, MD, MS homas Jeferson University
Departamento de Ortopedia e Reabilitação Filadélfia, Pensilvânia Alexandra
Faculdade de Medicina da Universidade de Yale
Schwartz, MD Professora Clínica
de Cirurgia Ortopédica
Björn Rydevik, MD, PhD Universidade da Califórnia, San
Departamento de Ortopedia Diego San Diego, Califórnia James D.
Universidade de Gotemburgo Schwender, MD Staf Surgeon Twin Cities
Gotemburgo, Suécia
Spine Center Minneapolis, Minnesota R.
Jacqueline Sagen, PhD Michael Scott, MD Fellows Family Chair
Professor de Neurocirurgia em Neurocirurgia Pediátrica Neurocirurgião-
Projeto de Miami para curar a paralisia Chefe, Emeritus Boston Children's
Hospital; Professor de Neurocirurgia
Miami, Flórida
Harvard Medical School Boston, Massachusetts
Comron Saii, MD
Professor Assistente de Cirurgia Ortopédica e Neurocirurgia
Diretor de Pesquisa Clínica da Coluna
Universidade da Pensilvânia
Filadélfia, Pensilvânia
Rajiv Saigal, MD, PhD Olga Selioutski, DO

Professor Adjunto de Cirurgia Professor assistente
Departamento de Cirurgia Centro de Epilepsia Forte
universidade de Washington Departamento de Neurocirurgia
Seattle, Washington Universidade de Rochester
Lawrence Samkof, MD
Professor Associado de Neurologia Dilip K. Sengupta, MD, DrMed
Neurologista assistente Diretor
Unidade de Neuroimunologia Centro de Escoliose e Cirurgia Avançada da Coluna
Departamento de Neurologia Dallas, Texas
Centro Médico da Universidade de Rochester
Eiman Shafa, MD
Fellow em Cirurgia da
Rick C. Sasso, MD Coluna Twin Cities Spine
Professor Chefe do Center Minneapolis,
Departamento de Cirurgia
Minnesota Ashish H. Shah,
da Coluna de Cirurgia Ortopédica
Faculdade de Medicina da Universidade MD Jackson Memorial Hospital
de Indiana Carmel, Indiana Universidade de Miami Miami,
Flórida
Michael Saulino, MD, PhD
Neel Shah, MD
Fisiatra
MossRehab Departamento de Cirurgia Ortopédica
Elkins Park, Pensilvânia; Hospital Batista da Nova Inglaterra
Professor assistente Boston, Massachusetts
Medicina de Reabilitação
Faculdade de Medicina Jeferson
Filadélfia, Pensilvânia
Contribuintes xvii
Suken A. Shah, MD Evan J. Smith, MD

Chefe da Divisão do Departamento de Ortopedia Médico Residente do
do Centro de Coluna e Escoliose Nemours/ Departamento de Cirurgia Ortopédica
Alfred I. duPont Hospital for Children Wilmington, George Washington University
Delaware; Professor Associado de Cirurgia Ortopédica Washington, DC Gwendolyn Sowa, MD,
e Pediatria Departamento de Cirurgia Ortopédica Sidney Kimmel
Professora PhD e Presidente do
Faculdade de Medicina de Homas Jeferson University Filadélfia,
Pensilvânia Alok Sharan, MD, MHCDS Co-Diretor, WESTMED Spine Departamento de Medicina Física e
Reabilitação
Center Yonkers, Nova York; Professor Assistente Albert Einstein
Co-diretor, Laboratório Ferguson para Ortopedia e Coluna Vertebral
College of Medicine Nova York, Nova York; Distinguido Centro de Pesquisa
Pesquisador Visitante para Sistemas Complexos e Empresas Stevens Pittsburgh, Pensilvânia
Institute of Technology Hoboken, Nova Jersey Andrew L. Sherman, MD,
MS Professor e Vice-Presidente do Departamento de Medicina Física e Paul D. Sponseller, MD, MBA
Professor e chefe
Reabilitação Universidade de Miami Miller School of Medicine Miami,
Flórida Ortopedia Pediátrica
Centro Infantil Johns Hopkins Bloomberg
Baltimore, Maryland
Kevin Spratt, MD
Centro Médico Dartmouth-Hitchcock
Líbano, New Hampshire; Geisel School of
Medicine em Dartmouth Hanover, New
Hampshire Christopher J. Standaert, MD
Professor Clínico
Adam L. Shimer, MD Departamento de Medicina de Reabilitação
Professor Associado de universidade de Washington
Cirurgia Ortopédica Seattle, Washington
University of Virginia Michael Stauf, MD
Charlottesville, Virginia Professor assistente
Shyam Shridharani, MD Departamento de Ortopedia e Reabilitação Física
Chefe da Seção, Departamento Faculdade de Medicina da Universidade de Massachusetts
de Cirurgia da Coluna de Cirurgia Worcester, Massachusetts

Ortopédica University of Arizona Tucson, T. Barrett Sullivan, MD
Arizona
Médico Residente
J. Alex Sielatycki Departamento de Cirurgia Ortopédica
Departamento de Ortopedia Universidade da Califórnia, San Diego
Vanderbilt University Nashville, San Diego, Califórnia Ryan A. Tauzell,
Tennessee
PT, MA, CMDT Fisioterapeuta Escolha
Krzysztof B. Siemionow, MD, PhD Chefe Terapia física e bem-estar Christiansburg,
do Departamento de Cirurgia da Coluna Virginia Jinny Tavee, MD Diretor do
do Departamento de Cirurgia Ortopédica Programa de Fellowship Neuromuscular
Universidade de Illinois Chicago, Illinois
Professor Associado Cleveland Clinic
Fernando E. Silva, MD Centro da Coluna
Lerner College of Medicine Cleveland, Ohio
do Sudeste do Texas CHRISTUS do
Sudeste do Texas Hospital St. Elizabeth
Beaumont, Texas
Bobby K.-B. Tay, médico

Andrew K. Simpson, MD Professor
Spine Surgeon Texas Back Cirurgia Ortopédica
Institute Dallas, Texas Centro Médico UFSC
São Francisco, Califórnia
J. David Sinclair, MD
Diretor Médico, Paradigm Outcomes Walnut
Creek, Califórnia; Consultor Independente
para o Tratamento da Dor Crônica Seattle, Washington
xviii Contribuintes
Dinesh P. Thawrani, MD Ajay K. Wakhloo, MD, PhD, FAHA

Professor Assistente do Professor de Radiologia, Neurologia e Neurocirurgia
Departamento de Cirurgia Ortopédica Divisão de Neuroimagem e Intervenção Faculdade de
da Faculdade de Medicina da Universidade de Medicina da Universidade de Massachusetts Worcester,
Cincinnati; Médico assistente de cirurgia Massachusetts
ortopédica Cincinnati VA Medical Center
Cincinnati, Ohio Mark S. Wallace, MD
Professor de Anestesiologia Clínica
Departamento de Anestesiologia
Cliford B. Tribus, MD Divisão de Medicina da Dor
Professor Departamento Universidade da Califórnia, San
de Cirurgia Ortopédica e Medicina de Reabilitação Universidade Diego San Diego, Califórnia Emily
de Wisconsin-Madison Madison, Wisconsin
Walsh, BA
Research Intern
Eeric Truumees, MD Neuroscience Institute
Professor de Cirurgia e Cuidados Perioperatórios Allegheny Health Network
Faculdade de Medicina da Dell Pittsburgh, Pensilvânia Jefrey
Universidade do Texas;
Diretor Executivo Ocer C. Wang, MD Chief,
Instituto de Cérebro e Coluna Seton Orthopaedic Spine Service Professor

Austin, Texas de Cirurgia Ortopédica e Neurocirurgia Co-diretor, USC
Spine Center Los Angeles, Califórnia Samuel R. Ward, PT,
Alexander R. Vaccaro, MD, PhD, MBA PhD Professor de Radiologia, Cirurgia Ortopédica e
Richard H. Rothman Professor e Presidente do
Bioengenharia Universidade da Califórnia, San Diego San
Departamento de Cirurgia Ortopédica Professor
de Neurocirurgia Co-diretor, Delaware Valley Diego, Califórnia Matthew L. Webb, MD Médico Residente
Spinal Med Injury Center Co-Chefe de Cirurgia da Coluna do Departamento de Cirurgia Ortopédica Hospital da
Sidney Kimmel Medical Center na homas Jeferson Universidade da Pensilvânia Filadélfia, Pensilvânia James
University Presidente, Rothman Institute Filadélfia, Pensilvânia N. Weinstein, MD Dartmouth-Hitchcock Health Dartmouth
Steve Vanni, DO University of Miami Miami, Flórida
Institute for Health Política e Prática Clínica Líbano, New
Hampshire; Geisel School of Medicine em Dartmouth
Hanover, New Hampshire Dennis R. Wenger, MD Diretor
do Programa de Treinamento Ortopédico Rady Children's
Hospital Professor Clínico de Cirurgia Ortopédica
Arya G. Varthi, MD (voluntário)
Spine Surgery Fellow

Rush University Medical Center
Chicago, Illinois Anita Vasavada,
PhD Professora Associada

Voiland School of Chemical
Engineering and Bioengineering Departamento de Fisiologia
Integrativa e Neurociência Washington State University
Pullman, Washington Michael J. Vives, MD Professor
Associado e Chefe do Departamento de Cirurgia da Coluna de
Universidade da Califórnia, San
Ortopedia Rutgers University–New Jersey Medical School Diego San Diego, Califórnia F. Todd
Newark, New Jersey Nam Vo, PhD Professor Associado Co-
Wetzel, AB, MD Professor e vice-
diretor, Laboratório Ferguson para Pesquisa da Coluna
presidente do Departamento de
Departamento de Cirurgia Ortopédica Departamento de
Patologia Instituto McGowan de Medicina Regenerativa Cirurgia Ortopédica e Medicina Esportiva Professor do
Departamento de Neurocirurgia Temple University School
Estimulando Pittsburgh em Gerociência ( SPRIG) of Medicine Filadélfia, Pensilvânia Peter G. Whang, MD,
FACS
professor associado
Ortopedia e Reabilitação
Pittsburgh, Pensilvânia Faculdade de Medicina da Universidade de Yale
Contribuintes xix
Seth K. Williams, MD Christopher A. Yeung, MD

Professor Assistente Presidente
do Departamento de Ortopedia e Reabilitação Desert Institute for Spine Care
da Universidade de Wisconsin School of Medicine and Public Phoenix, Arizona
Saúde
Madison, Wisconsin Terri A. Zachos, MD, PhD, DVM
Diplomata, American College of Veterinary Surgeons
Lee Wolfer, MD Fellow em Pesquisa Clínica em Traumatologia
Diretor médico Ortopédica Departamento de Cirurgia Ortopédica
Ortopedia Integrativa da Bay Area Geisinger Health Systems Geisinger Commonwealth
São Francisco, Califórnia School of Medicine Danville, Pensilvânia Jie Zheng,
MD Departamento de Neurocirurgia Allegheny Health
Kuan Wen Wu, MD
Departamento de Cirurgia Ortopédica Network Pittsburgh, Pensilvânia Jack E. Zigler, MD
Hospital Universitário Nacional de Taiwan
Taipan, Taiwan
Burt Yaszay, MD
Professor Clínico Associado
Rady Children's Hospital Diretor médico
Universidade da Califórnia, San Instituto de Costas do Texas
Diego San Diego, Califórnia Anthony Plano, Texas
T. Yeung, MD Associado, Professor Vinko Zlomislic, MD

Voluntário do Desert Institute for Spine Professor Clínico Assistente
Care, University of New Mexico School of Departamento de Cirurgia Ortopédica
Medicamento Universidade da Califórnia, San Diego
Albuquerque, Novo México San Diego, Califórnia
Prefácio
Como pode ser visto nas páginas de Dedicação e Agradecimentos, No Prefácio da primeira edição, Rothman e Simeone afirmaram:
o Conselho Editorial desta sétima edição da Spine “A Spine teve como gênese um forte sentimento por parte de
sofreu algumas alterações. Com o falecimento de Harry N. seus editores de que existia a necessidade de um livro-texto
Herkowitz, MD, e o fato de que esta pode ser a última edição para abrangente que incluísse todos os aspectos do diagnóstico e
alguns dos editores de longo prazo restantes, dois novos editores— tratamento da doença da coluna vertebral. Nossos objetivos eram
Christopher N. Bono, MD, e Jeffrey S. Fischgrund, MD— diminuir as barreiras e preconceitos disciplinares tradicionais e
intervieram e subiram para nos ajudar a criar esta nova edição de apresentar uma diretriz uniforme para a solução de problemas
He Spine de Rothman-Simeone e Herkowitz. Esperamos que os nesta área... Foi feita uma tentativa de alcançar a completude sem
leitores considerem esta edição – assim como as edições futuras detalhes exaustivos e onerosos. Os autores colaboradores não
– tão importantes e úteis quanto as anteriores. apenas registraram as possibilidades de diagnóstico e tratamento
sua edição de ele Spine vem 7 anos após a sexta edição. Nós de distúrbios da coluna vertebral, mas confiaram em sua
nos esforçamos para continuar os conceitos originais de Richard experiência pessoal para oferecer recomendações concretas.” A
H. Rothman, MD, PhD, e Frederick A. Simeone, MD, que era primeira edição do Spine, seguindo os ditames dos editores,
correlacionar a ciência básica, o conhecimento da história natural cobriu todo o conhecimento das doenças da coluna conhecido
e o curso clínico dos distúrbios da coluna vertebral com os na época e tornou-se um componente essencial das bibliotecas
tratamentos atuais baseados em princípios cientíicos estabelecidos de todo o pessoal médico que lidava com as doenças da coluna.
e literatura baseada em evidências. sua edição, como nas do Os autores, um neurocirurgião (FAS) e um cirurgião ortopédico
passado, oferece uma visão abrangente dos distúrbios da coluna (RHR), uniram seus esforços para ensinar ao mundo não apenas
vertebral que afetam adultos e crianças. Ele é direcionado a as doenças da coluna, mas também a importância de trabalhar
médicos de todos os níveis e especialidades que tratam de juntos na tentativa de entender e tratar os processos da doença.
doenças da coluna vertebral e que precisam e apreciam nossos Sua comunhão espinhal, bem como a comunhão pessoal, foi
baseada
princípios básicos, que, em última análise, levam a uma melhor qualidade nessa abordagem
de atendimento multidisciplinar, porém regulamentada,
aos pacientes.
Como esta pode ser a última edição para alguns dos editores, da coluna vertebral e tem sido o modelo que buscamos alcançar
achamos importante descrever brevemente os antecedentes em nossos próprios ambientes clínicos e de ensino.
desta sétima edição da Spine. Em nosso Prefácio à sexta edição,
destacamos cada uma das edições anteriores, escolhendo
palavras importantes dos Prefácios. Seguimos o mesmo padrão O Prefácio da segunda edição do The Spine afirmou: “Os
aqui para que novos leitores, assim como os de longa data, avanços na medicina geralmente seguem tendências científicas
possam colocar esta edição em perspectiva histórica. e até sociais mais amplas. O tratamento de doenças da coluna
o precursor da coluna vertebral foi o disco intervertebral dos não é exceção. Consequentemente, incrementos de novas
Drs. Rothman e DePalma. Em seu prefácio escrito em 1970, os informações foram adicionados ao corpo geral de conhecimento
autores escreveram: “o papel do disco intervertebral na produção em áreas irregulares, mas previsíveis. Estes novos
de dores no pescoço e nas costas, com ou sem radiação em uma desenvolvimentos constituem a razão de ser desta segunda
das extremidades, tem sido objeto de muita investigação por edição. O progresso dramático na imagem radiológica se destaca
muitas décadas… tem sido atacado de todos os ângulos como a inovação mais útil [na época, a tomografia
concebíveis, sendo o mais importante sua natureza bioquímica e computadorizada]. Cada colaborador demonstrou seu
sua resposta ao envelhecimento fisiológico e ao trauma. Apesar compromisso em resumir as informações mais recentes de uma
dos estudos exaustivos registrados na literatura, é alarmante maneira útil para estudantes e clínicos, e por isso os editores estão orgulhoso
constatar quão pouco desse conhecimento foi adquirido por O Prefácio da terceira edição incluiu o seguinte: “a edição
aqueles preocupados com as doenças do pescoço e das costas... atual tem uma nova liderança editorial. Todos nós envolvidos na
Temos certeza de que muito do que está registrado neste livro direção deste projeto buscamos seguir o modelo previamente
ainda é muito controverso. No entanto, acreditamos que nossa estabelecido pelos Drs. Rothman e Simeone em encontrar os
abordagem a esse problema complexo será útil e recompensadora melhores autores para cada capítulo. Esperamos ter enfatizado,
para os outros”. sua abrangente monografia no disco totalizou 373 páginas.
como nas edições anteriores, a importância de se compreender
Ele cristalizou os conceitos do disco para os médicos da coluna a ciência básica de forma concisa, o que leva à capacidade de
da época e serviu como precursor de muitos livros a seguir. tomar decisões adequadas e
xx
Prefácio xxi
gerenciar pacientes com problemas de coluna simples ou técnicas com seis capítulos dedicados ao raciocínio para cirurgia
complexos. Tentamos atualizar cada seção, eliminamos as áreas minimamente invasiva e as técnicas cirúrgicas, resultados e
que não são atuais e separamos alguns componentes da ciência complicações. Um capítulo dedicado à estabilização do sot para
básica da clínica para ajudar os leitores a localizar informações ixação lombar também foi adicionado. Também foram novidades
pertinentes no crescente corpo de conhecimento relacionado à nessa edição um capítulo dedicado ao reparo do ânulo e um capítulo
coluna vertebral. ” dedicado à ciência básica da lesão da medula espinhal. Como havia
Conselho Editorial da quarta edição de Rothman Simeone A sido feito nas edições anteriores, as atualizações dos capítulos
coluna vertebral transitou da terceira edição. “Ele forneceu foram incorporadas ao longo do livro sempre que apropriado.
informações expandidas sobre ressonância magnética e cirurgia esta, a sétima edição da Spine, inclui muitos dos capítulos e
laparoscópica e endoscópica. Ele continha uma discussão autores da sexta edição. No entanto, todos foram atualizados para
abrangente sobre a degeneração do disco e seu tratamento. Esta incluir o que há de novo nas ciências básicas e clínicas relacionadas
edição também apresenta um capítulo sobre pesquisa de resultados ao tema, com referências relevantes e atualizações sobre resultados
e sua importância para nossa avaliação de resultados funcionais, clínicos quando necessário. Em essência, como em todas as outras
além das medidas mais tradicionais de sucesso, incluindo edições, esses capítulos resumem o bordão acadêmico mais recente
parâmetros radiográficos.” de “pesquisa translacional clínica”.
ª edição da Spine adicionou muitas informações novas, Também expandimos a autoria internacional, incluindo a adição
juntamente com atualizações signiicativas de conteúdo e referências. de novos colaboradores. capítulos de genética foram aprimorados
sua edição introduziu os Pontos-Chave, que eram quatro ou cinco com informações básicas e clinicamente relevantes.
conceitos e fatos importantes contidos no final de muitos dos Ainda mais conteúdo sobre cirurgia minimamente invasiva foi
capítulos clínicos. Uma seção de Referências Chave foi adicionada adicionado, com atualizações sobre resultados, abordagens e técnicas.
para cada capítulo que destacou as referências mais significativas. Eliminamos alguns tópicos (por exemplo, substituição de facetas)
Os capítulos novos para a ª edição incluíram tratamento cirúrgico que caíram em desuso e/ou uso. Adicionamos a discussão sobre a
de fraturas osteopênicas, substituição de disco e nuclear, tratamento articulação sacroilíaca, já que esta é uma das áreas mais recentes
de deformidade da coluna dorsal, uso de fusão intersomática lombar no cuidado da coluna. Atualizamos o status atual das técnicas de
transforaminal e uso de extensores ósseos e proteína morfogenética preservação de movimento, incluindo substituição de disco com
óssea na coluna lombar. Outros novos capítulos incluíram cirurgia acompanhamento de longo prazo e atualizações experimentais em
toracoscópica e suas aplicações clínicas e monitoramento complicações e seu tratamento. Embora isso seja especialmente
intraoperatório, incluindo potenciais evocados motores. Um novo importante para a substituição do disco, é o cerne da mudança na
capítulo sobre aplicação genética e seu papel emocionante para maioria dos capítulos preexistentes.
futuros tratamentos de doenças degenerativas foi incluído na seção O atual Conselho Editorial continua comprometido com o amplo
de ciência básica. Abordagens posteriores minimamente invasivas apelo deste livro. Os autores incluem cientistas básicos,
para a coluna lombar também foram introduzidas nessa edição. neurorradiologistas, neurologistas, fisiatras e reumatologistas,
juntamente com cirurgiões ortopédicos e neurocirurgiões. Além
a sexta continuou sob o mesmo Conselho Editorial da ª edição. disso, este livro permanece único no fornecimento de seções
Os editores foram encarregados de garantir que os capítulos dentro abrangentes sobre distúrbios pediátricos e doenças do adulto. Seu
de suas seções continham as informações mais recentes baseadas conteúdo abrangente varia de doença degenerativa a deformidade,
em evidências, sempre que disponíveis. Novos capítulos incluíram trauma e tumor. Afecções da medula espinhal, juntamente com
aqueles dedicados à artroplastia para distúrbios degenerativos discussões detalhadas de complicações e seu manejo, contribuem
cervicais e lombares. Além disso, as estratégias de revisão para para o amplo apelo deste livro.
substituições de disco com falha destacaram as potenciais Sentimos que esta edição da coluna vertebral continua a ser o
diiculdades em lidar com esse problema cirúrgico complexo. A principal recurso de referência para todos os médicos e outros
clínicos
sexta edição também ampliou significativamente a discussão sobre métodos com interesse
minimamente em distúrbios e tratamentos da coluna vertebral.
invasivos.
Steven R. Garin
Frank J. Eismont
Gordon R. Bell
Jeffrey S. Fischgrund
Christopher M. Bono
Reconhecimento
Nas últimas seis edições, os editores sempre dedicaram este livro aos nossos mentores Drs.
Rothman e Simeone, nossas famílias e nossos associados, que nos deram tempo, apoio, amor e
energia para seguir nossas carreiras, bem como para coordenar, escrever e editar este tomo, que
na verdade foi uma dedicação de amor para com Drs. Rothman e Simeone. Tudo isso ainda é
verdade hoje. sua edição, no entanto, representa nossos sentimentos em relação a Harry N.
Herkowitz, MD, nosso falecido editor-chefe e organizador, colega e amigo próximo (ver Dedicatória).
Os editores seniores gostariam de agradecer e reconhecer nossos novos editores “júnior”, Christopher M. Bono, MD, e Jefrey S.
Fischgrund, MD, que aceitaram essa responsabilidade para agora e para o futuro - dando
continuidade à linhagem educacional de cuidados com a coluna fornecida pelos Drs. Rothman,
Simeone e Herkowitz. hey entrou como se estivesse conosco desde a primeira edição. Além disso,
toda a equipe editorial gostaria de agradecer a todos os autores e colaboradores, alguns que já
fizeram isso muitas vezes e aceitaram nosso pedido para enviar um capítulo atualizado porque foi
dedicado a Harry, bem como aos novos colaboradores, que fez a mesma coisa. É um esforço monumental da parte de todos.
Nós realmente apreciamos todos eles e seu trabalho duro. Agradecemos também aos leitores e aos
editores, que fizeram deste um dos, senão o, mais duradouro e mais lido texto completo sobre
cuidados com a coluna no mundo.
xxii
Conteúdo
VOLUME 1
13 Imagens da coluna ............................................. ....... 201

Seção I
Todd M. Emch, Jeffrey S. Ross, Gordon R. Bell
CIÊNCIA BÁSICA
14 Exame Eletrodiagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
1 Desenvolvimento da Coluna ....................................... 3 Jinny Tavee
Christopher M. Bono, Amandeep Bhalla, Steven R. Garin
15 Monitorização Neurofisiológica Intraoperatória
2 Anatomia Aplicada da Coluna ..............................17 da Coluna ......................................... .......... 257 Dileep R. Nair, Ajay
Christopher M. Bono, Amandeep Bhalla, Steven R. Garin
Gupta
3 Músculo Esquelético: Projeto Arquitetônico,

16 Geradores de dor direcionados ................................... 265 Richard Derby,
Fisiologia e Função ........................................ .57 Samuel R. Ward, Lee Wolfer, Zachary McCormick
Anita Vasavada, Scott Delp, Richard L. Lieber
17 Discografia ........................................................ ......... 301 Eugene
4 Musculatura Espinhal: Anatomia e Função ............65 Anita Vasavada, Carragee, Michael Stauf
Samuel R. Ward, Scott Delp, Richard L. Lieber
5 O Disco Intervertebral: Normal, Envelhecimento e Seção III

Patológica .................................................... .............79 Adam S. Olsen, ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
James D. Kang, Nam Vo, Gwendolyn Sowa
18 Coluna Cervical: Abordagens Cirúrgicas ................... 317 Hamid
6 Biomecânica do Segmento de Movimento Espinhal. . . . . . . . . . .91 Hassanzadeh, Varun Puvanesarajah, Howard S. An
William S. Marras, Prasath Mageswaran, Safdar N. Khan, Ehud Mendel
19 Anatomia da Coluna Cervicotorácica Anterior ...... 339 Kenneth A. Hood,
7 Dor na Raiz Nervosa na Hérnia de Disco e Shyam Shridharani
Estenose Espinhal ................................................. ..... 119 Robert R.

20 Abordagens Laterais e Posteriores da Coluna Lombo-
Myers, Björn Rydevik, Kjell Olmarker, Shinichi Kikuchi
sacral ........................................ ...... 357 Yu-Po Lee, Saif Aldeen Farhan,
8 Conceitos Básicos em Genética e Intervertebral Nitin N. Bhatia
Degeneração do disco e escoliose .......................... 133 Jason Pui Yin

21 Fusão Intercorporal Lombar Lateral .............................. 367
Cheung, Kenneth MC Cheung
Sina Pourtaheri, R. Todd Allen, John Attenello, Steven R. Garin
9 Estudos de gêmeos: elucidando as influências

22 Anatomia, Resultados Não Operatórios, Pré-operatório
genéticas e ambientais ..................................... 145 Michele C. Battié,
Injeções e Prescrições .............................. 383 Jeffrey L. Chen, Timothy
Jaakko Kaprio
J. Furnish, Mark S Wallace
10 Pesquisa de Resultados para Distúrbios da Coluna Vertebral ................ 155

23 Dor na Articulação Sacroilíaca: Fisiopatologia e
Dipak B. Ramkumar, Adam M. Pearson, Kevin Spratt, James N. Weinstein
Diagnóstico .................................................... ............ 397 Alexandra
11 Análise de Elementos Finitos ........................................ 167 Emily Walsh, Schwartz, Vinko Zlomislic, W. Carlton Reckling, Daniel Cher
M. Saeid Asadollahi, Raj Nangunoori, Jie Zheng, Daniel Cook, Boyle C.
Cheng, Vijay K. Goel 24 Resultados do Tratamento Cirúrgico e Não
Cirúrgico da Dor Crônica da Articulação Sacroilíaca ............ 405
Alexandra Schwartz, Vinko Zlomislic, W. Carlton Reckling, Daniel Cher
Seção II
DIAGNÓSTICO Seção IV
PEDIATRIA
12 Histórico do Paciente e Exame Físico:
Cervical, Torácica e Lombar .............................. 183 Christopher J. 25 Dor nas Costas em Crianças e Adolescentes ....................... 417 Lori
Standaert, Stanley A. Herring, J. David Sinclair A. Karol, Lauren LaMont, Megan Mignemi
xxiii
xxiv Conteúdo
26 Escoliose Congênita ............................................. 435 43 Ossificação do Ligamento Longitudinal

Alexandra Miller Dunham, Paul D. Patrocinador
Posterior ........................................ ................... 763
Bhavuk Garg, Alok Sharan
27 Escoliose Idiopática ............................................. 451
Lawrence G. Lenke, Fernando E. Silva, Ronald A. Lehman Jr.
44 Substituição do Disco Cervical ................................... 771
28 Escoliose Neuromuscular ....................................... 469 Abhishek Kannan, Wellington K. Hsu, Rick C. Sasso
Peter O. Newton, Pawel P. Jankowski, Burt Yaszay, Dennis R. Wenger,

Scott J. Mubarak
Seção VI
29 Abordagem toracoscópica para doenças da coluna vertebral ....... 509
Peter O. Newton, Kuan Wen Wu, Burt Yaszay
DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
30 Cifose Pediátrica: Doença de Scheuermann e 45 Doença do Disco Torácico ............................................. 787

Bradford L. Currier, Jason C. Eck, Frank J. Eismont, Barth A. Green
Deformidade Congênita ....................................... 525
Steven S. Agabegi, Dinesh P. Thawrani, Alvin H. Crawford 46 Doença do Disco Lombar ............................................. 807
Makarand V. Risbud, Gunnar BJ Andersson
31 Espondilólise e Espondilolistese ..................... 549
Suken A. Shah
47 Hérnias de Disco Lombar ....................................... 839
Amandeep Bhalla, Christopher M. Bono, Andrew J. Schoenfeld,
32 Trauma Coluna Cervical, Torácico e Lombar
Steven R. Garin
da Coluna Imatura ......................................... 565
Jesse E. Bible, J. Alex Sielatycki, Joon Yung Lee, Clinton J. Devin 48 Reparo Anular ............................................. ...... 869
Gregory Lopez, Gunnar BJ Andersson
33 A Coluna Imatura e Lesões Atléticas ............. 589
Jennifer J. Beck, Lyle J. Micheli 49 Degeneração do Disco Lombar: Fusão Intercorporal
34 Anomalias Congênitas da Coluna Cervical ........... 609 Lombar Anterior, Degeneração e Substituição do
Robert F. Murphy, Daniel J. Hedequist, Michael P. Glotzbecker Disco ................................... ......................... 873
Robert Johnson, Richard D. Guyer
35 Anomalias Congênitas da Medula Espinal ............... 641
Muhammad M. Abd-El-Barr, Kevin T. Huang, R. Michael Scott, 50 Fusão Intercorporal Lombar Posterior ....................... 891
Mark R. Proctor William J. Molinari III, Nathan H. Lebwohl
51 Corpectomias Posterolaterais e Laterais ............... 907

Raghav Badrinath, T. Barrett Sullivan, Steven R. Garin, R. Todd Allen
Seção V
52 Estabilização Dinâmica: O que há de atual e
DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS Qual é o Potencial ............................................. 917
Dilip K. Sengupta
36 Distúrbios da Coluna Cervical Associados a
Displasias Esqueléticas e Doenças Metabólicas ........... 663
Bruce V. Darden II, Christopher O'Boynick, José Manuel Casamitjana VOLUME 2
37 Fisiopatologia, História Natural e Clínica Seção VII

Síndromes da Doença do Disco Cervical ....................... 677
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA
Sreeharsha V. Nandyala, A. Jay Khanna, Hamid Hassanzadeh
38 Mielopatias Médicas ................................... 689 53 Fundamentação da Cirurgia Minimamente

Brandon L. Raudenbush, Olga Selioutski, Lawrence Samkof, A. Jay Khanna, Invasiva da Coluna ............................................. ......................... 935
Addisu Mesin Choll W. Kim, Steven R. Garin
39 Tratamento Não Operatório de Distúrbios 54 Abordagens Posteriores Minimamente Invasivas para

Degenerativos e Discais ........................ 705 a coluna vertebral ................................................. .............. 945
Daniel Park, Jad G. Khalil, Michael P. Planalp Choll W. Kim
40 Tratamento Cirúrgico da Dor Cervical Axial .............. 715 55 Instrumentação Lombar Posterior
Raj Rao, Satyajit Marawar Minimamente Invasiva ............................................. ....... 959
Eiman Shafa, James D. Schwender
41 Radiculopatia Cervical: Tratamento
Cirúrgico ............................................. ........... 727 56 Fusão Lombar Posterior Minimamente Invasiva
Sheeraz A. Qureshi, Steven J. McAnany, Dante Leven Técnicas .................................................... .......... 969
D. Greg Anderson, Jonathan D. Krystal
42 Manejo da Mielopatia Cervical: Cirúrgica
Tratamento .................................................. ........... 739 57 Discectomia lombar endoscópica posterolateral ...... 983
Brett D. Rosenthal, Barrett S. Boody, Wellington K. Hsu, Alpesh A. Patel Christopher A. Yeung, Anthony T. Yeung
Conteúdo xxv
......... 995
58 Dispositivos descompressivos de processo interespinhoso 72 Escoliose do adulto ............................................. ......1239 David Nelles, Kamran Majid
Clford B. Tribus
59 Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Cervical ....... 1001 Scott I. Lee, Vinko 73 Desequilíbrio Sagital Fixo ..............................1261 Evan J. Smith, Christine Piper,
Zlomislic Joseph R. O'Brien
60 Direções Futuras na Coluna Vertebral Minimamente Invasiva

Cirurgia .................................................. ..............1011 Xiaobang Hu, Isador H. Seção XI
Lieberman
TRAUMA DA COLUNA
74 Ciência Básica da Lesão da Medula Espinhal ....................... 1275

Seção VIII Alexandre Rasouli
ESTENOSE ESPINAL
75 Lesões da Coluna Cervical Superior .......................1285 Bobby K.-B. Tay, Frank J.
Eismont
61 Estenose Espinhal: Fisiopatologia, Diagnóstico Clínico e
Diagnóstico Diferencial ................... 1019 Chetan K. Patel, Eeric Truumees 76 Lesões da Coluna Cervical Inferior ..............................1311
Paulo A. Anderson
62 Tratamento Não Operatório da Coluna Vertebral 77 Lesões da Coluna Vertebral Torácica e Lombar ....................... 1333 Joseph P.
Estenose .................................................... ..............1033 Daniel Mazanec Gjolaj, Seth K. Williams
78 Fraturas do Sacro ............................................. ....1365 Carlo Bellabarba, Richard A.
63 Tratamento Cirúrgico da Estenose Espinhal Lindtner, Richard J. Bransford
Lombar ........................................ ...................1039 Peter B. Derman, Jeffrey Rihn,

79 Tratamento Agudo de Pacientes com Lesão da Medula
Todd J. Albert
Espinhal ........................................ .........1389 Rajiv Saigal, Matthew F. Gary, Allan
64 Espondilolistese Degenerativa .......................... 1059 D. Levi

Andrew Z. Mo, Gordon R. Bell, Darren R. Lebl
80 Lesões da Artéria Vertebral Associadas ao Trauma da Coluna
Cervical ........................................ 1399 Adam L. Shimer, Alexander R. Vaccaro
Seção IX
FUSÃO ESPINHAL E INSTRUMENTAÇÃO 81 Órteses da Coluna Vertebral para Doenças

Traumáticas e Degenerativas ............................................. 1409
65 Técnicas e Complicações do Enxerto Ósseo Michael J. Vives
Colheita .................................................... .........1077 Kenny Kwan, Kenneth MC

Cheung 82 Reabilitação de Lesão da Medula Espinhal ....................... 1431
Andrew L. Sherman, Kevin L. Dalal
66 Princípios da Fusão Óssea ..............................1085 Terri A. Zachos, Nicolas S .
Piuzzi, Thomas Mroz, Krzysztof B. Siemionow, George F. Muschler
Seção XII
67 Substitutos Ósseos: Ciência Básica e Clínica AFLIÇÕES DAS VÉRTEBRAS
Aplicações .................................................. .......1123 Jeffrey C. Wang, Zorica Buser
83 Distúrbios Artríticos ............................................. 1449
David G. Borenstein
68 Estimulação Elétrica para Fusão Espinhal ................ 1137

84 Tratamento Cirúrgico da Artrite
Ilyas S. Aleem, Paul Glazer, Mohit Bhandari
Reumatóide ............................................. .........1467 Shari Cui, Scott D. Dafner,
69 Instrumentação Cervical: Anterior e
Sanford E. Emery
Posterior ................................................. ............1143
Eeric Truumees 85 Espondilite Anquilosante ................................... 1487
Dheera Ananthakrishnan, Serena S. Hu
70 Instrumentação Torácica e Lombar:
86 Tumores da Coluna ............................................. 1503 Umesh Metkar, Swamy Kurra,
Anterior e Posterior ....................................... 1187
William F. Lavelle
Eeric Truumees
87 Infecções da Coluna ....................................... 1525 Jason C. Eck, Choll W. Kim,

Bradford L. Currier, Frank J. Eismont
Seção X
88 Distúrbios Ósseos Metabólicos da Coluna .................1585 Joseph M. Lane, Matthew
DEFORMIDADE ADULTA R. Cohn, Tyler Kreitz, Mark F. Kurd
71 Espondilolistese ístmica do adulto .......................... 1229 89 Osteoporose: Estratégias Cirúrgicas .......................1611 Frank M. Phillips, Mark F.
Brian Kwon, Neel Shah, David H. Kim Kurd, Gregory D. Schroeder, Tyler Kreitz
xxvi Conteúdo
102 Síndrome de Cirurgia Fracassada nas Costas:

Seção XIII
Perspectiva Histórica ............................................. ...............1851
MEDULA ESPINHAL Richard W. Easton
90 Tumores Intradurais ............................................. 1627

Ashish H. Shah, Jeremiah N. Johnson, Barth A. Green Seção XV
CIRURGIA FALHA
91 Infecções Intradurais Espinhais ..............................1641
Walter J. Jermakowicz, Samuel H. Cass, Allan D. Levi
103 Cirurgia de Revisão da Coluna ..............................1867 Michael J. Vives, Spencer
Hauser, Saad B. Chaudhary
92 Malformações Vasculares da Medula Espinhal ........... 1659
John E. O'Toole, Paul C. McCormick
104 Falha na Artroplastia Total do Disco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1889
Andrew K. Simpson, Jack E. Zigler

93 Anatomia Vascular da Coluna, Imagiologia e Tratamento Endovascular
de Doenças Vasculares da Coluna ............................................. ........................ 105 Deformidade Pós-Operatória da Coluna Cervical .....1903 Andrew J. Pugely, Comron
1673 J. Diego Lozano, Ajit S. Puri, Ajay K. Wakhloo Saii, K. Daniel Riew
106 Aracnoidite e fibrose epidural .......................1935 Robert F. Heary, Antonios Mammis
94 Siringomielia ........................................................ .....1709 David M. Benglis Jr, Andrew

Jea, Steve Vanni, Ashish H. Shah, Barth A. Green
Seção XVI
DOR CRÔNICA E REABILITAÇÃO

Seção XIV
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA DA COLUNA 107 Dor Crônica: Ciência Básica ..............................1943

Aldric Hama, Shyam Gajavelli, Elizabeth A. Dugan, Jacqueline Sagen
95 Medula Espinhal e Raiz Nervosa Intraoperatórias

108 Estratégias Psicológicas para Dor Crônica ............. 1961 Sara Davin, Xavier F. Jimenez,
Lesões .................................................... ..............1727 Theodore D. Koreckij Edward C. Covington, Judith Scheman
109 Estratégias Farmacológicas em Dor nas Costas e

96 Lesões durais da coluna vertebral ............................................. 1739
Radiculopatia .................................................... ....1973 Yashar Eshraghi, Nagy A.
Arya G. Varthi, Glenn Russo, Peter G. Whang
Mekhail
97 Complicações Vasculares em Cirurgia da Coluna Vertebral ..............1747

110 Fisioterapia: Arte e Ciência da
Matthew L. Webb, Jonathan N. Grauer
Prática ........................................ .......................1983 Eric AK Mayer, Ryan A. Tauzell
98 Complicações de Instrumentação ................... 1783

Eeric Truumees
111 Restauração Funcional na Dor Espinal Crônica ...... 1993 Tom G. Mayer, Randy Neblett,
99 Infecções Espinhais Pós-Operatórias .......................... 1807 Peter B. Polatin
Sohrab Pahlavan, Yu-Po Lee, Nitin N. Bhatia
112 Procedimentos Cirúrgicos para o Controle de Doenças Crônicas
100 Pseudartrose ............................................. ....1827
Dor .................................................. ...................2023 F. Todd Wetzel, Charles N.
Neil N. Patel, Martin H. Pham, Andre M. Jakoi, Jeffrey C. Wang
Munyon, Michael Saulino
101 Doença do Segmento Adjacente ..............................1839

David M. Montgomery
EU
CIÊNCIA BÁSICA
SEÇÃO
CAPÍTULO
1 Desenvolvimento da Coluna EU
Christopher M. Bono
Amandeep Bhalla
Steven R. Garin
O desenvolvimento embriológico da espinha humana é um Embora a coluna vertebral madura seja composta de numerosas
processo enormemente complexo que é apenas parcialmente unidades semelhantes, os tecidos dentro de cada uma dessas
compreendido. A diferenciação dos tecidos pluripotentes do unidades são altamente especializados. As vértebras, discos,
embrião leva à formação precoce de uma estrutura vertebral segmentada
nervos
repetitiva.
e vasos sangüíneos possuem precursores embriológicos
Como o embrião é extremamente suscetível a malformações e que se formam de acordo com relações interestruturais
erros de desenvolvimento, cada etapa da formação é crítica.1-4 rapidamente dinâmicas. este capítulo fornece os fundamentos do
A familiaridade com essas várias etapas pode ser útil para entender desenvolvimento da coluna vertebral humana no que se refere à
não apenas as síndromes congênitas, mas também o possível estrutura totalmente desenvolvida para entender melhor sua forma, função e vári
papel no desenvolvimento da predisposição a alguns processos
degenerativos da coluna vertebral, tipicamente considerados
condições de “desgaste”. a base genética da vida, com a genética
do desenvolvimento da coluna vertebral sem exceção, tem Precursores embrionários precoces da coluna:
auxiliado na compreensão dessas síndromes.7-13 Dia 17 à Semana 4
Fundamental para a compreensão da embriologia espinhal é o O desenvolvimento da coluna vertebral humana começa no
conceito de metamerismo. Em princípio, o metamerismo é o sétimo dia de gestação. ele está dentro do estágio triploblástico
desenvolvimento de um organismo altamente especializado, com do embrião, durante o qual ele tem a forma de um disco (Figs. 1.1
sistemas de órgãos multifuncionais, a partir de muitos segmentos e 1.2). De um lado do disco está a cavidade do âmnio e do outro
anatomicamente semelhantes dispostos de forma linear. Isso é está o saco vitelino. Na camada dorsal (que está em contato com
particularmente fácil de conceituar na coluna porque a coluna o âmnio) do disco, existem células epiblásticas que convergem e
totalmente desenvolvida compreende numerosas unidades com invaginam no disco para formar a fosseta ou nódulo primitivo.
forma, disposição e função semelhantes. O metamerismo também Quando embutido no tecido, forma uma estrutura tubular que se
se refere ao desenvolvimento dos apêndices dos metômeros, no estende cranialmente, “escavando” profundamente ao disco
entanto, que não possuem tal arranjo repetitivo de unidades consecutivas.
embrionário ao longo de sua superfície ventral. A cavidade do
No desenvolvimento embrionário, os segmentos metaméricos tubo está em continuidade com o líquido amniótico. sua extensão
são chamados de somitos. Primitivamente, todos os somitos têm é conhecida como tubo notocordal.
o mesmo potencial de desenvolvimento. A sinalização genética, Nesse ponto, a parede ventral do tubo notocordal está em
especíica da espécie, determina o grau de especialização regional, contato com o saco vitelino, o que causa a desintegração dessas
como membros em mamíferos versus peixes em peixes ou a falta delescélulas.
em serpentes.
Um remanescente de células da parede dorsal do tubo
Usando esses exemplos comparativos, pode-se também entender notocordal forma a placa notocordal no décimo nono dia. sua
os conceitos de isomerismo e anisomerismo. O isomerismo é placa amadurece e engrossa para formar uma estrutura redonda
característico de animais mais primitivos, nos quais o número de sólida conhecida como notocorda. A reforma do saco vitelino, o
somitos é maior, porém mais uniforme e não tão altamente que oblitera a comunicação temporária entre o âmnio e o saco
especializado. a dele é semelhante à cobra, que tem um grande vitelino (a persistência dessa comunicação saco vitelino/âmnio é
número de unidades vertebrais sustentando seu corpo longo, letal). A presença da notocorda induz um espessamento nas
mas sem membros. Em contraste, o anisomerismo está presente células ectodérmicas sobrejacentes, que estão fadadas a se
em espécies mais desenvolvidas, como os mamíferos, nas quais tornarem células neuroectodérmicas. O espessamento forma a
muitos dos somitos foram deletados (resultando em um número placa neural. Neste momento, a placa neural está em continuidade
menor de vértebras), enquanto os somitos restantes são mais com a cavidade amniótica. No décimo oitavo dia, as laterais do
altamente especializados, de modo que apêndices complexos e especializados
prato começam
podem a
ser
sedesenvolvido.
enrolar para formar um tubo. Quando as bordas tiverem
4 CIÊNCIA BÁSICA
Nó primitivo
Membrana basal Células em forma de garrafa
Ectoderme
Epiblasto
CEE CEE
Hipoblasto
Endoderme
Zona de junção de Intra-embrionário
mesoderma extra-embrionário mesoderme
FIGO. 1.1 Durante a fase triploblástica (décimo sétimo dia de gestação), o embrião tem a forma de um disco.
CEE, celoma extraembrionário. (De Brooks M, Zietman AL. Clinical Embryology: A Color Atlas and Text. Boca
Raton, FL: CRC Press; 1998:57.)
Linha primitiva
Nó primitivo Membrana cloacal
Tubo notocordal
Placa precordal
Âmnio Caule do corpo
Septo mesoderme
transversal
Alantóico
divertículo
saco vitelino
UMA
Desintegrando
tubo notocordal
Placa notocordal Canal neurentérico
Placa precordal Linha primitiva
Área cardiogênica
Archenteron
B
Mesoderma da cabeça Processo notocordal

R dobra neural Linha primitiva
Membrana cloacal
orofaríngeo
membrana Somatopleura
Celoma pericárdico Esplanchnopleure
L cardiogênico
tubo saco vitelino
C
FIGO. 1.2 (A) De um lado do disco está a cavidade amniótica e do outro está o saco vitelino. O tubo notocordal
“escava” profundamente no disco embrionário. (B) Quando a parede ventral do tubo notocordal entra em contato
com o saco vitelino, ele se desintegra. (C) As células restantes da parede dorsal engrossam para formar a placa
notocordal; esta amadurece e engrossa para se tornar a notocorda. L, esquerda; R, certo. (De Brooks M, Zietman AL.
Clinical Embryology: A Color Atlas and Text. Boca Raton, FL: CRC Press; 1998:57.)
fundidos, é conhecido como o tubo neural. O líquido amniótico Ao considerar o desenvolvimento da coluna, a atenção está
preso no interior é o precursor do líquido espinhal. voltada para as colunas paraxiais mediais. A justaposição às
A notocorda situa-se ventralmente ao tubo neural na linha média. colunas intermediárias pode ajudar a explicar, entretanto, por
Os tecidos mesodérmicos em ambos os lados dessas estruturas que as anormalidades do trato urogenital são frequentemente
se condensam para formar colunas longitudinais. No décimo associadas a anomalias vertebrais.1
nono dia, existem três colunas distintas de cada lado da linha Os somitos estão dispostos de forma consecutiva ao longo
média: (1) colunas paraxiais mediais, que dão origem aos do aspecto dorsal do embrião. Eles são formados pela primeira
somitos; (2) colunas mesodérmicas intermediárias, que formam vez no aspecto rostral (ou cranial) do embrião, continuando
os órgãos urogenitais; e (3) placas mesodérmicas laterais, que formam
caudalmente
as cavidades
paraintestinais.
formar 42 a 44 segmentos individuais ao longo de um perío
Capítulo 1 Desenvolvimento da Coluna 5
onde anteriormente existiam as colunas paraxiais mediais. Por musculatura paraespinhal, núcleo pulposo e elementos
estarem próximos à superfície dorsal, são visivelmente neurais. seu desenvolvimento é alcançado através de inúmeras
aparentes como uma série de elevações de contas (Fig. 1.3). etapas e estágios seqüenciais.
Dentro do somito, diferentes regiões têm destinos
especializados (Figs. 1.4 e 1.5). As células dorsolaterais
tornam-se os dermomiótomos. Estes eventualmente dão Estágio pré-cartilaginoso (mesenquimal):
Semanas 4 e 5
origem à pele (lateral) e ao músculo (medial) que recobre a
coluna. As células ventromediais dentro do somito tornam-se As células mesenquimais dentro do esclerótomo dividem-se EU
os esclerótomos. Estes são os precursores dos componentes em três regiões principais. Um imediatamente envolve a
esqueléticos (vértebras) da coluna vertebral. O tubo neural está destinado a sesua
notocorda. tornar a medula
região espinhal. dos corpos vertebrais e
é a precursora
da porção anulus ibrous dos discos intervertebrais. Uma
segunda região circunda o tubo neural; este está destinado a
Dos somitos à coluna vertebral desenvolver-se no arco posterior da vértebra. A terceira região
de células está dentro da parede do corpo e está relacionada ao tecido extra-
Os esclerótomos, miótomos, notocorda e tubo neural De maneira metamérica, os esclerótomos são organizados
eventualmente desenvolvem-se no complexo vertebral desligamento, em um arranjo empilhado consecutivamente. O próximo passo
no desenvolvimento da coluna foi explicado pela teoria da
“resegmentação”.14-18 A resegmentação descreve a divisão
de cada esclerótomo em metade cranial e caudal. A metade
C1 cranial é frouxamente arranjada, enquanto a metade caudal é
composta de células densamente empacotadas. Uma pequena porção do den
nt
d etc
m
T1
s
n
sm
da
fim
FIGO. 1.4 Corte transversal de somito torácico em embrião de galinha. A notocorda

(n) está subjacente ao tubo neural (nt). O somito é dividido em dermátomo (d),
miótomo (m) e esclerótomo (s). Lateralmente a isso, são mostrados o mesoderma
FIGO. 1.3 Os somitos do embrião humano são representados externamente somático (sm), o endoderma (final) e o ectoderma (ect). Ventral aos esclerótomos
como uma série de inchaços dorsolaterais. estão as aortas dorsais pareadas (da).
sp
meu
vp vai
custo
cp
centavo
UMA B
FIGO. 1.5 (A) Corte transversal de embrião de porco. As setas indicam a direção da migração das células somíticas
para formar o processo vertebral (vp), o processo costal (cp) e o centrum (cent). O tubo neural mostra as massas do
corno anterior e os gânglios da raiz dorsal. (B) Arco vertebral cartilaginoso (va) e processo costal (custo) são evidentes,
assim como o precursor miotômico dos músculos espinhais (mio). A seta indica o vestígio intracentral da notocorda,
chamado de linha mucóide.
6 CIÊNCIA BÁSICA
as células migram superiormente para formar a porção anular do evidências recentes mostraram que o processo espinhoso
disco intervertebral, circundando a notocorda. A maioria das cartilaginoso é formado a partir de Msx1 e Msx2 (duas proteínas
células densamente empacotadas se funde com as células embriológicas), produzindo células mesenquimais, que requerem
frouxamente empacotadas do esclerótomo caudal adjacente. sua BMP4 para se diferenciar.23 Essas relações destacam as
fusão cria o centro, o precursor do corpo vertebral. O centro se importantes interações de proteínas primordiais no controle do
desenvolve a partir de porções de dois esclerótomos vizinhos. desenvolvimento posterior da coluna.
isso tem significância na anatomia da coluna vertebral totalmente O centro e a vértebra em desenvolvimento têm a notocorda
desenvolvida. Inicialmente, os precursores do nervo segmentar como eixo central. Segmentos intermediários de células
estão localizados na porção média de cada esclerótomo, enquanto frouxamente empacotadas estão presentes entre as regiões de
a artéria segmentar situa-se na junção entre dois níveis adjacentes. células densamente empacotadas. O disco externo é formado por
Após a ressegmentação, o nervo situa-se ao nível do disco e a essas células frouxamente compactadas do esclerótomo, que
artéria situa-se no centro médio, onde se esperaria encontrá-los estão fadadas a se tornar o anel ibroso. A notocorda se desintegra
no espécime totalmente desenvolvido. dentro do centro durante a resegmentação e condricação, exceto
Dados experimentais apoiam a teoria da resegmentação.8,19-22 na região do disco intervertebral, onde permanecem algumas de
O cerne desses experimentos inclui a implantação de um somito suas células. O núcleo ibroso é a substituição da notocorda embriológica.
de codorna (de um embrião de codorna) dentro dos somitos
nativos de um embrião de galinha. O somito de codorna é
Estágio de Ossificação: Semana 8 e Além
justaposto a um somito de pintinho, e eles se desenvolvem juntos
à medida que o embrião cresce. O tecido de codorna pode ser Os centros de ossificação primários desenvolvem-se no útero. Na
diferenciado do tecido de pintinho usando técnicas especiais de coluna vertebral, os centros de ossificação se formam dentro do
coloração. Eventualmente, os somitos dão origem a esclerótomos molde cartilaginoso. aqui estão três centros de ossificação
que se desenvolvem em centros. Com o uso deste modelo, foi primários na vértebra embrionária típica: um no centro do centro
demonstrado que o centro surge das metades caudal e cranial de e um em cada uma das metades do arco da vértebra. Por volta da
esclerótomos adjacentes. Os arcos posteriores (ou seja, lâminas) parecem
nonaseguir
semana,
esse
a mesmo
preparação
padrão
paradea crescimento.
ossificação do centro é
seu processo parece ser altamente influenciado pelos genes anunciada por escavações anteriores e posteriores do centro
Pax1 e Pax9.22 Não está claro se o processo espinhoso se cartilaginoso produzidas pela invasão dos vasos pericostais.24
desenvolve a partir de um esclerótomo ou de dois níveis Esses vasos produzem lacunas vasculares ventrais e dorsais, que
adjacentes.8,22 Outros pesquisadores produziram evidências de sustentam a ossificação inicial (Fig. 1.6). A ossificação do centro
ressegmentação usando técnicas de marcação genética.20 Esses começa primeiro na coluna torácica inferior, trabalhando cranial e
estudos envolveu a injeção de partículas retrovirais contendo o caudalmente a partir desse ponto.25
vetor de transdução de lacZ BAG em um único somito de um
embrião de galinha. Em outras palavras, um único somito foi
geneticamente alterado para que suas células produzissem o produto do gene lacZ – a proteína ÿ-galactosidase.
Quando os investigadores avaliaram o embrião desenvolvido,
detectaram ÿ-galactosidase nas metades caudal e cranial de duas
vértebras adjacentes, sugerindo que as células do somito marcado
foram incorporadas em duas vértebras vizinhas.
Estágio Cartilaginoso: Semanas 6 e 7

Antes da sexta semana, o precursor espinal embrionário é
composto por células mesenquimais. A partir da sexta semana,
centros produtores de cartilagem, ou centros de condricação,
formam-se dentro de cada vértebra em desenvolvimento. Embora
a produção de colágeno tipo II dentro da matriz extracelular tenha
sido detectada na 1ª semana, ela é mais ativa durante a fase
cartilaginosa; diminui durante o estágio de ossificação, mas sua
produção persiste dentro dos remanescentes notocordais do
núcleo pulposo.12 Dois centros de condricação se formam em T12
cada metade do centro, que eventualmente se fundem em um

bloco sólido de cartilagem. Uma hemivértebra é formada por causa
de uma falha de condricação em uma metade do corpo vertebral.
As artérias segmentares de ambos os lados do centro se fundem
em seu aspecto médio. Os centros de condricação também se
formam dentro de cada metade do arco vertebral e eventualmente
se fundem na linha média e na face posterior do centro.
FIGO. 1.6 Radiografia lateral de uma coluna de 34 semanas. A ossificação do
Em seguida, os processos transversos cartilaginosos primitivos centro começa primeiro na coluna torácica inferior, trabalhando cranial e
e os processos espinhosos se desenvolvem a partir do arco vertebral. Mais
caudalmente a partir desse ponto.
Cervical
EU
FIGO. 1.7 Centros secundários de ossificação de uma vértebra

torácica. Os centros nas pontas dos processos espinhosos e transversos
aparecem aos 16 anos e se fundem em aproximadamente 25 anos. A apófise
do anel do centro ossifica por volta dos 14 anos e se funde por volta dos 25 anos.
Os centros de ossificação secundários desenvolvem-se Torácico

após o nascimento. Na coluna, estes aparecem após a
puberdade. aqui estão cinco centros: um na ponta do processo
espinhoso, um em cada ponta do processo transverso e uma
epífise em anel nas placas terminais superior e inferior dos
corpos vertebrais. seu desenvolvimento ocorre por volta dos
15 ou 16 anos de idade, mas eventualmente esses centros de
ossificação se fundem em meados da terceira década (Fig.
1.7).26 Os processos transversos das vértebras cervicais
inferiores, particularmente C7, podem apresentar centro de
ossificação que produz a problemática costela cervical; isso
Lombar
reforça o conceito de que todas as vértebras primitivamente tinham o potencial de formar costelas.
Um par de articulações embriológicas, conhecidas como articulações neurocentrais,
não está presente na coluna totalmente desenvolvida. Estes
estão localizados na junção dos arcos vertebrais e o centro,
mas são anteriores ao local do futuro pedículo. Embora não
sejam verdadeiras “articulações”, elas permitem a expansão
do arco vertebral e do canal vertebral juntamente com o
FIGO. 1.8 A fusão dos arcos vertebrais fetais aos centros ocorre bem
crescimento do corpo vertebral. sua expansão é mais rápida
anterior aos pedículos, no local das articulações neurocentrais. As
entre 18 e 36 semanas de gestação.2 Ao nascimento, o diâmetro contribuições dos arcos vertebrais para as partes dorsolaterais dos corpos
do canal medular em L1 a L4 é aproximadamente 70% do são aparentes. O corpo vertebral definitivo inclui mais do que apenas o osso
tamanho adulto, enquanto em L5 é apenas 50%. coluna vertebral derivado do centro de ossificação do centro, de modo que os termos corpo
durante o desenvolvimento fetal. As dimensões adultas plenas e centro não são exatamente intercambiáveis.
são alcançadas com 1 ano de vida nos níveis L3 e L4. As

articulações neurocentrais persistem até os 3 a 6 anos de
idade. A fusão dos arcos vertebrais fetais aos centros ocorre A ossificação começa na porção posterior do pedículo e
bem anterior aos pedículos, no local das articulações continua caudalmente, criando ossificação uniforme e
neurocentrais. O corpo vertebral definitivo inclui mais do que trabeculação da pars interarticularis. Em contraste, a pars dos
apenas o osso derivado do centro de ossificação do centro, de níveis lombares inferiores começa no centro da própria pars,
modo que os termos corpo e centro não são exatamente intercambiáveis
estendendo-se
(Figs. 1.8 edeste
1.9). ponto para se conectar às estruturas
Pensa-se comumente que a espondilólise ístmica ocorre vizinhas. Sagi e colegas5 descobriram que isso resultava em
devido a uma fratura do tipo estresse na pars interarticularis ossificação desigual. Essa descoberta pode ajudar a explicar
das vértebras lombares inferiores, mais comumente L5. áreas de fraqueza dentro da pars interarticularis dos níveis
Características anatômicas específicas da coluna lombar lombares inferiores e pode sugerir que há uma predileção pré-
adulta, como variação das dimensões do “contraforte lateral” natal por uma fratura por estresse na maioria dos indivíduos.
dentro da coluna lombar, foram descritas. Fatores pré-natais
têm sido buscados, mas com sucesso limitado. Sagi et al.5
analisaram histomorfologicamente as espinhas lombares de Destino da notocorda
espinhas fetais com idades entre 8 e 20 semanas para
determinar a sequência e localização da ossificação da pars No embrião inicial, a notocorda serve como um modelo rígido
interarticularis dos vários níveis. hey relatou vários achados. em torno do qual a futura coluna vertebral se desenvolve. É
Primeiro, a pars começa a ossificar na décima a décima terceira semana
uma de
estrutura
gestação.
uniforme
Nos níveis
que está
lombares
presente
superiores,
em todo o comprimento
8 CIÊNCIA BÁSICA
corpos vertebrais. Dentro do corpo vertebral em

desenvolvimento, a notocorda é esticada em uma “raia mucoide” (ver Fig
Com o crescimento contínuo, a linha mucóide desaparece,
deixando apenas osso.
Cervical A notocorda se expande na região do disco intervertebral
para formar o núcleo pulposo. Esta foi originalmente descrita
em detalhes por Luschka.30 A notocorda é uma fonte
importante do núcleo pulposo, e foi demonstrado
histoquimicamente e autorradiograficamente que as células
notocordais proliferam e permanecem vitais vários anos
após o nascimento.31 Embora as células notocordais
geralmente não pareçam ser demonstrável no núcleo pulposo
Torácico
Neural humano de indivíduos com mais de 5 anos de idade,
Schwabe32 relatou sua sobrevivência nos discos
Costal
encarcerados do sacro em uma série de espécimes variando
Central de 22 a 45 anos de idade. Um cordoma é o crescimento
neoplásico anormal de células da notocorda que permanecem
dentro da coluna na vida adulta. Isso sugere que as células
de repouso notocordais podem persistir até a meia-idade em
Lombar alguns indivíduos. Essas neoplasias podem se desenvolver
em qualquer ponto ao longo da trilha notocordal original, mas geralmente
Como tema do desenvolvimento da coluna, a região da
notocorda anterior situa-se anterior ao centro do corpo
vertebral totalmente desenvolvido. Isso foi verificado por
Nolting e colaboradores,25 que detectaram resquícios de
tecido notocordal anterior ao centro cartilaginoso do corpo
Sacral
em 13 espinhas fetais com idades entre 10 e 24 semanas.
sua descoberta reforça ainda que usar os termos centro e
corpo vertebral de forma intercambiável é impreciso.
FIGO. 1.9 As sincondroses neurocentrais situam-se bem dentro do corpo vertebral em
todos os casos. Normalmente, as sincondroses costovertebrais desenvolvem uma
verdadeira articulação diartrodial apenas na região torácica.
Do tubo neural à medula espinhal
da coluna vertebral primordial. Uma bainha existe ao redor No vigésimo dia, os tecidos ectodérmicos em ambos os
da notocorda em seus estágios iniciais. Estudos de coloração lados da placa neural tornam-se espessos e “enrugados”.
imuno-histoquímica de embriões de 4 e 5 semanas sua área é conhecida como crista neural, que contém células
identificaram que um complexo de moléculas de matriz que eventualmente compõem os elementos neurais. O tecido
extracelular já está presente dentro desta bainha, incluindo mesenquimal abaixo da crista neural é a prega neural. À
glicosaminoglicanos sulfatados, ácido hialurônico, medida que as dobras crescem em direção à linha média, as
ibronectina, laminina, tenascina e colágeno II . e outros duas cristas neurais se encontram e se fundem no dia 22. A
grandes proteoglicanos agregadores (presentes na espinha placa neural subjacente forma um tubo, conhecido como
madura) não foram detectados nesta fase, sugerindo que tubo neural, cujas paredes são compostas pela placa neural
estes aparecem mais tarde no desenvolvimento. As próprias anterior. O tubo neural invagina-se no dorso do embrião. No
células notocordais mostraram reatividade ao fator de vigésimo sexto dia, as células fundidas da crista neural
crescimento transformador-ÿ (TGF-ÿ), sugerindo uma influência invaginam no embrião e se dividem em glóbulos direito e
precoce desse fator de crescimento na matriz extracelular em esquerdo. hey são denominados os gânglios da raiz dorsal. são ovais e a
desenvolvimento e na formação de vasculatura, cartilagem e Na ª semana, o tubo neural mudou para uma forma de
ossos.27,28 As vias de sinalização do TGF-ÿ têm sido diamante e é denominado canal neural. Um sulco limítrofe se
implicadas na morfologia óssea anormal e na frouxidão forma entre suas metades anterior (basal) e posterior (alar),
ligamentar encontrada na síndrome de Loeys-Dietz, uma que se destinam a se tornar tratos motores e sensoriais. O
mutação autossômica dominante de TGF-BR1 ou TGF-BR2. gânglio da raiz dorsal é composto apenas de células
Pacientes com essa síndrome, descrita pela primeira vez em 2005,sensoriais. Desenvolve
podem apresentar dois “braços”.
deformidade Um braçoóssea
e instabilidade é umacervical.29
No embrião de 20 mm, a notocorda torna-se uma estrutura extensão em direção ao aspecto posterior do canal neural,
intrinsecamente segmentada na região torácica e lombar; no que eventualmente se une ao futuro local da coluna posterior
embrião de 30 mm, essa estrutura é evidente também na da medula espinhal. O outro braço é uma extensão lateral
região cervical. A segmentação leva a áreas de alargamentos que se projeta do gânglio dorsal para atingir os tecidos periféricos.
fusiformes na região do disco intervertebral, enquanto a Durante a sexta semana, o sulco limitante desaparece e
notocorda é lentamente obliterada na região do disco intervertebral
asem
metades
desenvolvimento.
basal e alar se unem, mantendo suas
respectivas funções motoras e sensoriais. Cornos ventrais se formam pode explicar a propensão à ruptura posterior do disco em pacientes
na porção basal, que aparecem como substância cinzenta porque jovens.6 À medida que o embrião passa para o estágio fetal aos 2
são compostos de corpos celulares motores. Os axônios crescem meses, as células começam a diminuir em número e a produção de
dos cornos ventrais para estruturas periféricas. Esses axônios se matriz extracelular aumenta.
unem ao gânglio da raiz dorsal para formar os nervos espinhais, que No início do período fetal, o disco tem três regiões distintas: (1)
saem da coluna vertebral como uma única unidade. uma zona ibrosa externa, (2) uma zona hialina interna ao redor da
Na sétima a oitava semana, a substância branca finalmente se notocorda e (3) uma zona ibrocartilaginosa. O disco cresce por
desenvolve dentro da medula espinhal, representando a formação de crescimento intersticial e aposicional.34 EU
mielina ao longo das bainhas dos axônios; isso ocorre em tratos O crescimento intersticial refere-se ao crescimento que ocorre na
ascendentes e descendentes. A parte central da medula espinal retém fixação externa do ânulo às placas terminais cartilaginosas.
uma pequena cavidade revestida por células ependimárias que O crescimento aposicional refere-se ao crescimento que ocorre
permite a transferência de líquido. sua cavidade foi previamente longitudinalmente entre a vértebra e o disco. As fibras lamelares
preenchida com âmnio, o análogo lógico embrionário inicial do líquido cefalorraquidiano.
formam anexos às placas terminais cartilaginosas na região do
núcleo pulposo, que envolve completamente a estrutura gelatinosa.
As camadas externas do ânulo tornam-se profundamente embebidas
Desenvolvimento dos Elementos Costais na porção periférica da cartilagem da placa terminal.
À medida que a placa terminal se ossifica, formando a apófise do
Os elementos costais persistem apenas na coluna torácica da coluna anel, as fibras anulares inseridas tornam-se firmemente fixadas. O
vertebral normal totalmente desenvolvida. Durante a 1ª semana, os “elo fraco” desse complexo é entre a apófise do anel e seu corpo
processos costais são formados e projetados de ambos os lados do vertebral correspondente, de modo que as fraturas de separação
centro. Na sétima semana, eles ficam sequestrados, ou separados, apofisária são mais comuns do que a ruptura do disco intervertebral
do centro, formando articulações costovertebrais e costotransversais. na coluna imatura. O intervalo entre a apófise e o centro de
As estruturas cartilaginosas começam a ossificar na oitava semana, ossificação vertebral fornece uma entrada para os vasos fornecerem
reconhecíveis como costelas. Na coluna cervical, os processos nutrição à placa terminal e ao disco intervertebral por difusão. seu
costais primordiais se fundem com os processos transversos para suprimento é obliterado após a união da apófise do anel ao corpo
formar a barra costotransversa. Eventualmente, formam-se os vertebral.
processos transversos cervicais únicos, que contêm o forame há uma falta de concordância quanto à extensão da vascularização
transverso para a artéria vertebral. Na coluna lombar, os processos do disco intervertebral fetal. No disco fetal, o anel pulposo parece
costais não se formam completamente. Eles persistem apenas ser vascularizado. Taylor e Twomney35 descobriram que um plexo
parcialmente como os processos transversos da coluna totalmente de vasos ao redor da circunferência do disco enviava ramos
desenvolvida. O processo transverso embrionário forma o processo profundamente dentro do ânulo. Em contraste, Whalen et al.36
mamilar (não o processo transverso). Os processos transverso e relataram que esses vasos entravam apenas nas lamelas mais
mamilar eventualmente se fundem. No sacro, os processos costais externas do anulus ibrosus. Além dos vasos dentro do ânulo, canais
fundem-se com os processos transversos embrionários e fundem-se vasculares regularmente espaçados dentro da cartilagem foram
para formar a extensão de osso da massa sacral lateral. mostrados na interface entre a placa terminal cartilaginosa e o disco
(Fig.
1.10). Esses canais provavelmente não atuam como vasos
sanguíneos, mas sim como um sistema sinusoidal “cul-de-sac” que
Desenvolvimento do disco intervertebral fornece fatores nutricionais por difusão. as regiões profundas do disco
O disco intervertebral merece atenção especial porque é o foco

patológico de muitas condições da coluna vertebral. Nos estágios
iniciais do desenvolvimento embrionário, há um número crescente
de células na porção periférica do disco e um número decrescente
adjacente à notocorda. À medida que o embrião cresce além de um
comprimento coroa-nádega de 10 mm, as células na zona periférica
tornam-se alongadas e dispostas em um padrão lamelar. Quando
atinge um comprimento de 20 a 40 mm, as fibras de colágeno
começam a ser sintetizadas e são exportadas das células, formando
uma matriz extracelular rica em colágeno. As fibras de colágeno
seguem o padrão das células e também estão dispostas em padrão
lamelar, conferindo ao disco periférico (ou ânulo ibroso) sua
composição característica de faixas circunferenciais de tecido.
Nenhuma fibra totalmente contínua abrange toda a periferia do disco;
FIGO. 1.10 Corte através de vértebra cartilaginosa de 30 semanas após injeção
em vez disso, vários fios se interdigitam para criar uma estrutura
vascular. Observe o padrão vascular coronal. Cada tufo consiste em uma artéria
altamente elástica. Esses feixes lamelares parecem estar dispostos central entrelaçada por veias recorrentes que terminam em uma lacuna condrosa
mais densamente no anel anterior e menos densos no anel posterior como um sinusóide anastomótico arteriovenoso terminal (fundo de saco). Os
da espinha em desenvolvimento, que nutrientes difundem-se do sinusóide para os tecidos circundantes.
10 CIÊNCIA BÁSICA
provavelmente não são vascularizados em nenhum ponto do quarto são equivalentes aos segmentos cervicais sucessivos.
desenvolvimento. O disco intervertebral adulto é avascular, O primeiro nervo cervical e a artéria hipoglosso delimitam
recebendo nutrição apenas por difusão através das placas claramente o segmento occipital mais caudal. Oito radículas do
terminais auxiliadas pelo lux de líquido de e para o núcleo nervo hipoglosso podem ser discernidas rostralmente à artéria
pulposo. sua avascularidade pode estar presente em 17 a 24 semanas.24
hipoglosso, e estas geralmente se unem em quatro, mas não
menos que três raízes principais. isso confirma o envolvimento
de pelo menos três segmentos pré-cervicais na formação do occipital. DeBee
Desenvolvimento do Ligamento Espinhal afirmou que um total de nove segmentos podem estar envolvidos
na formação do crânio. os quatro primeiros parecem muito
aqui há uma escassez de literatura sobre o desenvolvimento primitivos, mas contribuem para o crânio preótico, enquanto o
dos ligamentos espinhais no feto humano. Misawa e colegas37 primeiro é rudimentar, sem miótomo. Os quatro últimos
dissecaram 25 fetos humanos de 6 a 24 semanas de idade. Eles segmentos são precursores definitivos do complexo occipital.
descobriram que, com 6 a 7 semanas, “zonas claras” O nervo hipoglosso definitivo mostra alguma retenção de
representavam áreas de baixa densidade celular que se suas origens multisegmentares. Suas radículas geralmente
correlacionavam com corpos vertebrais, enquanto “zonas coalescem em dois fascículos distintos que saem através de
escuras” eram áreas de alta densidade celular e correspondiam aberturas separadas na dura-máter e, ocasionalmente, elas não
às regiões intervertebrais. O ligamento longitudinal posterior foi se unem até que deixem o crânio. A formação do canal
reconhecido pela primeira vez com 10 semanas, enquanto o hipoglosso também pode indicar uma relação multisegmentar.
aparecimento do ligamento lavum foi concomitante com o da A abertura única usual tem sido considerada em alguns textos
como homóloga
lâmina com 12 semanas. As fibras do ligamento lavum tornaram-se discerníveis apenasao com
forame intervertebral entre os equivalentes
15 semanas.
do arco neural de dois somitos occipitais, mas durante a
condricação pode ser observada uma haste membranosa que
Influência do Movimento Fetal separa os dois fascículos principais do nervo. Por condricação
e ossificação adicionais, pode resultar um canal hipoglosso
O desenvolvimento do esqueleto humano parece ser fortemente duplo acomodando ambas as fitas do nervo. Muito provavelmente,
influenciado pela interação de suas partes móveis imaturas. No esta haste mesenquimal é um representante do processo do
esqueleto apendicular, as superfícies opostas da cabeça femoral arco neural membranoso de um segmento interveniente e é um
e do acetábulo são codependentes uma da outra para o bom indicador de que pelo menos três níveis somíticos estavam
desenvolvimento normal em uma articulação de sustentação de envolvidos na formação da parte do osso occipital que circunda o canal hipo
peso altamente móvel, mas estável. Na coluna, acredita-se que
o desenvolvimento das articulações facetárias seja influenciado
pela carga de torção. É comum pensar, no entanto, que essas Complexo Atlantoaxial
demandas são colocadas na coluna apenas após o nascimento durante a postura ereta.
A importância do movimento da coluna vertebral fetal foi O eixo e o atlas, embora considerados dois níveis vertebrais na
reconhecida apenas mais recentemente. Boszczyk et al.38 coluna totalmente desenvolvida, na verdade surgem de três
usaram a ultrassonografia para estudar os movimentos de 52 centros diferentes. Sensenig41 descreveu isso em detalhes pela
espinhas fetais normais no útero. Eles descobriram que primeira vez em 1937, e mais tarde O'Rahilly e Meyer42
movimentos rotacionais de 4 a 10 graus eram mensuráveis em forneceram uma descrição. Esses três centros foram chamados
fetos de 9 a 36 semanas. Esses pesquisadores concluíram que de componentes X, Y e Z. O componente apical X projeta-se
essa quantidade de rotação influenciou a morfologia final da inicialmente no forame magno inicial e forma uma articulação
articulação e que as tensões de torção estão presentes no pré- occipitoaxial. Ele passou a ser conhecido como proatlas e
natal e no pós-natal. As demandas funcionais na coluna podem começar
constitui
antesamesmo
parte principal
do nascimento.
do processo odontóide. Embora seja
comumente escrito que o processo odontóide se desenvolve a
partir do centro de C1, isso provavelmente não é inteiramente
Desenvolvimento de Regiões Vertebrais Especializadas verdade.43 Os restos da sindesmose occipitocervical são
aparentes pela formação dos ligamentos alares. A componente
A maior parte da coluna se desenvolve de maneira muito Y torna-se o centro do atlas e a componente Z torna-se o centro
uniforme. Os requisitos mecânicos mais particulares dos do eixo (C2). Os componentes X, Y e Z estão relacionados ao
extremos cranial e caudal da coluna levaram a processos de primeiro, segundo e terceiro nervos cervicais, o que explica a
desenvolvimento únicos, no entanto, permitindo a transição redundância da numeração dos nervos cervicais superiores.
funcional entre a cabeça e os membros inferiores. Muller e O'Rahilly44 determinaram que esses três componentes
realmente se desenvolvem a partir de apenas dois esclerótomos
e meio no embrião de galinha.
Complexo Occipitocervical Considerando as complexidades segmentares envolvidas no
desenvolvimento das articulações craniocervicais humanas
Quatro miótomos occipitais podem ser facilmente identificados normais, a ocorrência ocasional de separações anômalas,
no embrião humano de 4 mm de comprimento coroa-nádega.39 fusões e ossículos intercalados não deve ser surpreendente. O
O primeiro é pequeno, o segundo é de tamanho intermediário e o terceiro e
processo odontóide tem origem na porção axial do
Preótico
esclerótomos
Occipital
esclerótomos
Occipital Cranial
complexo esclerótomos
EU
Ante
proatlas
Hipoglosso
nervo
C“0” Proatlas
N1
Atlas
C1
N2
C2
Cervical
N3 esclerótomos
C3
N4
C4
N5
vertebral definitiva Embrionário
elementos e nervos esclerótomos
FIGO. 1.11 Representação esquemática de esclerótomos craniocervicais e seus elementos e nervos

cranianos e vertebrais segmentalmente relacionados. Os esclerótomos cranianos e cervicais originalmente formavam um continuum.
O eixo incorpora três elementos esclerotômicos. Os quatro esclerótomos craniais caudais contribuem para o
occipital e seus nervos coalescem para formar o nervo hipoglosso.
occipital e os dois esclerótomos cervicais superiores e é formado a magnum. Às vezes se expressa como um tubérculo arredondado
partir de dois centros de ossificação separados que se fundem no simples, mas em casos mais desenvolvidos existe na verdade uma
sétimo mês de gestação.45 Um segundo centro de ossificação, faceta articular que recebe a ponta do processo odontóide formando
formando a ponta do odontóide, aparece por volta dos 3 a 6 anos de idade uma
e se funde
verdadeira
na puberdade.
diartrose (articulação). Ocasionalmente, facetas
Como o processo odontóide se desenvolve a partir de seu próprio acessórias laterais à projeção central estão presentes. Em uma série
centro, pode-se entender melhor como um os odontoideum pode de 600 crânios, alguma sugestão de um terceiro côndilo estava
surgir. sua anomalia se manifesta como uma esférula de osso presente em 14% dos espécimes.48
suspensa entre os dois ligamentos alares sem qualquer conexão Toro e Szepe49 observaram que o terceiro côndilo ocorre
óssea aparente com o corpo de C2. Os odontoideum tem sido frequentemente com a occipitalização do atlas. também pensei que
teorizado como relacionado à lesão prévia do processo odontóide, poderia ser a expressão do arco hipocordal do “ante proatlas”. Como
mas sua etiologia também pode ser de desenvolvimento. Os eles usaram este termo, parece designar o somito occipital mais
odontoideum podem se manifestar clinicamente como cervicalgia, caudal (Fig. 1.11). Uma separação mais completa deste ante-proatlas
mielopatia ou mesmo morte súbita.45 Seu desenvolvimento pode formar uma verdadeira vértebra occipital. Descrita pela primeira
embriológico também ajuda a explicar a região na base do processo vez por Meckel em 1815, essa malformação forma um anel mais ou
odontóide que predispõe à pseudoartrose após fraturas deslocadas. menos completo inferior ao forame magno, e seu arco anterior é
Anomalias morfológicas do odontóide foram descritas e são muitas vezes fundido ao crânio, portando um terceiro côndilo. sua
atribuíveis ao desenvolvimento inicial. Com a ausência da integração condição se distingue da occipitalização do atlas pela identificação
da linha média dos centros de ossificação primários, pode resultar o radiológica do verdadeiro atlas abaixo dele. Processos transversos
processo odontóide biid, o que pode levar à instabilidade de tamanho relativo variável podem estar presentes nas vértebras
craniocervical. Além disso, a inclinação do processo odontóide pode occipitais, mas estas não apresentam um forame transverso . sequelas
ser influenciada pela tração do ligamento apical na ponta do processo neurológicas.
odontóide durante o desenvolvimento da junção craniocervical.46 A
retroflexão do odontóide foi descrita em pacientes com malformações
de Chiari I.47
A occipitalização do atlas ocorre em 0,1% a 0,8% da população de
A manifestação mais frequente da segmentação variante é o acordo com a série de crânios examinados. Se a occipitalização for
aparecimento de um terceiro côndilo occipital (linha média), também completa, não há articulação atlanto-occipital móvel, e o anel do atlas
conhecido como tubérculo basilar. sua estrutura ocorre como uma é mais contraído.
projeção no basion (ponto central anterior) do forame Além disso, o nível da ponta do odontóide mostra uma maior
12 CIÊNCIA BÁSICA
BO
Dens
Eixo
FIGO. 1.13 Radiografia anteroposterior de uma pelve fetal de 34 semanas

mostrando dois dos três centros ossícos eventuais (setas) das contribuições
costais para a asa. Estes se formam na cartilagem que ancora o sacro fetal aos
processos auriculares das asas ilíacas.
FIGO. 1.12 Ossículos “flutuantes” não fundidos podem ocorrer dentro das
sindesmoses craniocervicais. Uma ossificação de forma variável, geralmente
do tamanho de uma ervilha, que ocorre entre o básio e a ponta do odontóide
(na presença de um processo odontóide completo) foi denominada ossículo de Bergmann (BO).
são expressões do potencial sempre presente do análogo
vertebral para produzir equivalentes costais (Fig. 1.13).
Na primeira parte do primeiro ano após o nascimento, as
posição, e a fusão é muitas vezes assimétrica. A série de crânios vértebras sacrais ainda estão separadas por discos intervertebrais,
de Inglemark mostrou que em 78% dos casos congênitos e as duas inferiores são as primeiras a se fundirem no final da
verdadeiros o arco posterior estava fundido à borda posterior do adolescência. Antes disso, surgem os centros ossicos para as
forame magno; o arco anterior foi fundido em 54% e as fusões placas epifisárias superior e inferior dos corpos e, entre 18 e 20
laterais ocorreram em 23%.51 Toro e Szepe49 sugeriram que as anos, as placas epifisárias laterais se formam nas superfícies
expressões variáveis dos fragmentos do arco do proatlas, que auriculares da asa sacral. Em meados da terceira década, todo o
normalmente fazem parte do atlas, podem aumentar a predileção sacro deve estar fundido, embora os restos internos das placas
desse segmento à fusão ao crânio. intervertebrais permaneçam por toda a vida. Estes podem ser
Ossículos “flutuantes” não fundidos podem ocorrer dentro visualizados em um corte sagital ou em radiografias feitas no
das sindesmoses craniocervicais. Uma ossificação de forma ângulo anteroposterior apropriado.
variável, geralmente do tamanho de uma ervilha, que ocorre entre Os segmentos coccígeos carecem de equivalentes de arco
o básio e a ponta do odontóide (na presença de um processo neural e formam um único centro ossico para seus corpos. A
52
odontóide completo) foi denominada ossículo de
e éBergmann
provavelmente
(Fig. 1.12).primeira geralmente aparece antes dos 5 anos de idade, e as três
um derivado variante do mesênquima ante-proatlas. Putz53 seguintes se ossificam em intervalos consecutivos de 5 anos.
também registraram a incidência de um pequeno ossículo entre
o lábio anterior do forame magno e o arco anterior do atlas e
dentro da membrana atlanto-occipital anterior. Controle Genético da Segmentação Espinhal
Ele estava convencido de que esta era uma manifestação do
potencial hipocordal do último somito occipital (ante-proatlas). Na edição anterior, foi apresentada uma extensa discussão sobre
o controle genético da segmentação. sua discussão concentrou-
se na riqueza de informações fornecidas pelos estudos realizados
Sacro sobre a fruta ly, Drosophila. O conceito mais essencial fornecido
por esses estudos é o fato de que os aspectos individuais dos
A ossificação dos corpos das vértebras sacrais é única porque, estágios avançados de desenvolvimento são o resultado de uma
além da zona ossíca central única, duas placas epifisárias ação seqüencial de numerosos genes, e da mutação de genes de
verdadeiras posteriormente fornecem ossificação acessória para efeito único, cujas expressões fenotípicas forneceram o clássico
as superfícies superior e inferior de cada segmento. Os centros mendeliano. padrões de hereditariedade, geralmente apresentam
centrais para as três vértebras sacrais superiores são evidentes erros em apenas uma única etapa nessa concatenação de eventos.
na semana 9, enquanto esses centros para o quarto e oi segmento O desenvolvimento da Drosophila mostra que um conjunto de
não aparecem até a semana 24. Cada arco vertebral do sacro genes de efeito materno (assim rotulados porque são derivados
mostra os centros bilaterais convencionais, mas além disso seis exclusivamente do genoma materno) estabelece inicialmente a
centros produz a asa sacral. Entre as semanas 24 e 32, esses simetria axial do corpo dentro do óvulo. Um grupo de
centros aparecem anterolateralmente aos forames sacrais aproximadamente 20 genes de segmentação orienta a construção
anteriores das três vértebras sacrais superiores. Ei celular dos segmentos definidos. Mutações desses genes se manifestam como
afetando o número normal do segmento. A maioria das mutações No entanto, alguns erros grosseiros de segmentação que podem
dos genes de segmentação são letais, e o conhecimento delas foi atingir o parto mostram implicação genética.
obtido das formas larvais condenadas. Por serem comumente
recessivos, no entanto, a cepa mutante pode ser propagada para
Síndromes Congênitas: Evidência Genética de
estudo contínuo. Os efeitos genéticos equivalentes não seriam tão
Segmentação em humanos
prontamente observáveis em vertebrados, mas evidências
comparativas indicam fortemente que mecanismos genéticos
Síndrome de Klippel-Feil
semelhantes são operáveis. EU
Somente após o estabelecimento dos limites segmentares é Em humanos, as fusões vertebrais congênitas, mais comumente
que as estruturas características de cada segmento podem ser manifestadas nos vários tipos de síndrome de Klippel-Feil, servem
determinadas. Essas designações são efetuadas pelos genes como um excelente exemplo de segmentação. Muitos casos dessa
seletores homeóticos. termo homeótico (do grego homeos, síndrome parecem resultar de mutações espontâneas ou acidentes
significando “semelhante”) foi originalmente usado por Bateson54 teratogênicos individuais nas sequências iniciais do
para rotular a substituição mutante de apêndices de segmentos desenvolvimento, porque a maioria dos relatos apresenta histórias
porque ele supôs que eles indicavam uma semelhança (homologia de casos únicos sem exame da família extensa e da linhagem da
genética) em seus mecanismos de desenvolvimento subjacentes. família. Gunderson e colegas11 forneceram evidências substanciais,
Em contraste com os genes de segmentação cujas mutações no entanto, de que muitos casos de síndrome de Klippel-Feil são
afetam todo o segmento, as mutações dos genes homeóticos são probandos de uma história familiar da doença. Esses autores
expressas como estruturas homólogas (por exemplo, pernas e forneceram os pedigrees de 11 probandos. De particular interesse
asas) aparecendo grotescamente em segmentos inapropriados. é o tipo II da síndrome, que exibe fusões limitadas às regiões
Sabe-se agora que esses genes homeóticos estão agrupados em cervicais em C2–C3 e C5–C6.
dois locais no terceiro cromossomo dos quatro cromossomos de Drosophila.
Gunderson et al.11 concluíram que esse distúrbio, que produzia
Outro resultado significativo da pesquisa genética de Drosophila erros de segmentação em níveis consistentes da coluna vertebral
foi a identificação de uma sequência de pares de bases de ao longo de várias gerações sucessivas, indicava fortemente um
nucleotídeos que é comum aos genes seletores homeóticos . defeito mutante dominante de um gene que controla esses níveis
continha apenas uma unidade de 180 pares de bases que poderia específicos de segmentação.
ser facilmente usada como uma sonda para identificar as
localizações de seus homólogos. seu fragmento genético compacto
Displasias caudais
foi chamado de homeo box por McGinnis e associados,55 e a
proteína que ele codifica Outra classe de malformações segmentares da coluna vertebral
que indica importação genética é agrupada sob o termo genérico
é conhecido como o homeodomínio.
10 4
de displasiasseu complexo de malformação provou ser heri
caudais.
tabela e tem uma associação marcante com diabetes materno.
A partir deste complexo, podem ser derivados certos insights
Ligações entre mosca e humano
sobre os mecanismos genéticos do desenvolvimento da coluna
A evolução reconheceu uma vantagem fundamental em derivar um vertebral de mamíferos. Que algum grau de regressão do segmento
plano corporal da diversificação regional de uma série de módulos caudal é um fenômeno natural é mostrado pela redução dos
basicamente semelhantes, porque praticamente todos os somitos pós-sacrais originais de oito (±2) para quatro (±1) no desenvolvimento hu
organismos superiores se desenvolvem a partir de algum tipo de Nas formas mais graves de agenesia lombossacral, todos os
organização segmentar. Embora a segmentação de vertebrados elementos vertebrais tão cefálicos quanto a região lombar superior
não seja externamente óbvia nos estágios pós-embrionários, as podem não se desenvolver. A associação com diabetes materno
contribuições esclerotômicas para o esqueleto axial mantêm a tem sido atribuída a um efeito teratogênico da hiperglicemia porque
organização metamérica original; o exame neurológico comum elevações experimentais de glicose no sangue produziram graus
baseado no conhecimento da distribuição miotômica e dermátmica variados de deficiências caudais em animais.53 Efeitos semelhantes
dos nervos cranianos e espinhais presta uma homenagem perpétua foram induzidos por vários insultos tóxicos durante a embriogênese
à verdade de que os humanos e os outros vertebrados são animais construídos
da coluna.
de forma segmentar.
Como seria de esperar, os genes contendo homeobox Como a agenesia caudal não é uma ocorrência consistente na
descobertos em humanos9 não agem exatamente da mesma prole de mães diabéticas, suspeita-se de uma associação genética
maneira que em Drosophila porque os tipos de organização mais complexa, particularmente porque diabetes mellitus e defeitos
segmentar são bastante diferentes. No entanto, os cognatos da da coluna foram associados a genes de histocompatibilidade do
sequência de nucleotídeos dos genes homeobox da Drosophila tipo antígeno leucocitário humano (HLA) . a inferência foi apoiada
encontrados em mamíferos parecem ter uma influência considerável por estudos dos genes do locus T no camundongo. seu locus
no estabelecimento precoce da formação do tronco cerebral e da aparentemente é um segmento dos cromossomos do camundongo
medula espinhal.13 Como nas formas mais primitivas, disfunções com uma coleção de genes que têm um efeito profundo no
dos genes que controlam os aspectos mais fundamentais da desenvolvimento da coluna vertebral e outros aspectos da
segmentação provavelmente produzem mutações letais precoces. embriogênese. em humanos porque uma associação entre
Como os vertebrados superiores não possuem um estágio larval antígenos de histocompatibilidade de
autônomo, a ocorrência de tais mutações seria perdida para a observação geral.
14 CIÊNCIA BÁSICA
o tipo HLA e a herança da spina biida humana foram relatados.57 PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Akobo S, Rizk E, Loukas M, et ai. O processo odontóide:

Os HLAs são controlados por um agrupamento de genes uma revisão abrangente de sua anatomia, embriologia e
contíguos localizados no cromossomo 6 humano. Assim como variações. Sistema Nervoso Childs. 2015;31(11):2025-2034.
no locus T do camundongo, cada gene deste grupo possui 2. Cesmebasi A, Loukas M, Hogan E, et al. O Chiari
vários alelos, e inúmeras formas sorologicamente discretas de malformações: uma revisão com ênfase em características anatômicas.
antígenos de superfície celular podem ser codificadas pelo Clin Anat. 2015;28(2):184-194.
complexo gênico . O conjunto total de HLAs produzidos dentro 3. Sistema de sinalização Cohen MM Jr. TGF beta/Smad e seus
correlatos patológicos. Am J Med Genet A. 2003;116A(1):1-10.
de um indivíduo determina sua “personalidade” HLA. é um
4. Fuhrhop SK, McElroy MJ, Dietz HC 3rd, MacCarrick GL, Sponseller PD. A
candidato razoável para o análogo humano do locus T de
alta prevalência de deformidade e instabilidade cervical requer vigilância
camundongo.
na síndrome de Loeys-Dietz. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(5):411-419.
5. Vijayasaradhi M, Phaniraj GL, Kumar BL. Odontoide antevertido: uma

Nos vertebrados, como em outras formas de animais rara anomalia óssea congênita da junção craniovertebral.
segmentados, uma sequência definida de eventos geneticamente Neurol Índia. 2010;58(3):490-492.
controlados estabelece os aspectos básicos da formação do
segmento. Quando isso for realizado, algum análogo do sistema
REFERÊNCIAS
homeótico de genes provavelmente determinará as
1. Rai AS, Taylor TK, Smith GH, et al. Anormalidades congênitas do
especializações regionais dos segmentos individuais. Este
trato urogenital em associação com malformações vertebrais
sistema fornece uma determinação precoce dentro do
congênitas. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:891-895.
esclerótomo de vertebrados porque essas massas de células
2. Ursu TR, Porter RW, Navaratnam V. Desenvolvimento do
embrionárias exibem um "efeito de posição" marcado antes canal vertebral lombar e sacral no útero. Coluna.
que qualquer diferenciação regional do somito seja visivelmente 1996;21:2705-2708.
evidente. seu efeito foi demonstrado no embrião de galinha, no 3. Wakimoto BT, Turner FR, Kaufman TC. Defeitos em
qual o transplante de um esclerótomo torácico inicial na região embriogênese em mutantes associados ao complexo gênico
cervical resulta em uma vértebra torácica com costela cujo antenapedia de Drosophila melanogaster. Dev Biol. 1984;102:147-172.
desenvolvimento de caráter específico não foi modificado por
sua localização heterotópica.58 sua identidade de posição 4. Welch JP, Alterman K. ele síndrome de displasia caudal.
Pediatra Pathol. 1984;2:313-327.
inicial pode ser porque os padrões embrionários de vertebrados
5. Sagi HC, Jarvis JG, Uhtof HK. Análise histomórfica do
são principalmente estabelecidos através de interações célula
desenvolvimento da pars interarticularis e sua associação com
a célula precoces subsequentes às clivagens celulares, e estas
espondilose ístmica. Coluna. 1998;23:1635-1639.
envolvem os reconhecimentos e adesões da superfície celular mediados por antígenos, como mostrado pelos HLAs. No entanto, alguns análogo
6. Tsuji H, Hirano N, Ohshima H, et al. Variação estrutural de
embora diferindo em seus modos de expressão, deve o anel ibroso anterior e posterior no desenvolvimento do disco
determinar se uma determinada vértebra exibe características intervertebral lombar humano: um fator de risco para ruptura do disco
cervicais, torácicas ou sacrais. intervertebral. Coluna. 1993;18:204-210.
A gama de anomalias observadas na coluna humana apoia 7. Aham ME. base molecular para o padrão metamérico no embrião de
bem o conceito de que a especificação vertebral regional pode Drosophila. Desenvolvimento. 1987;101:1-22.
ser o resultado de um tipo homeótico de repressão seletiva. 8. Aoyama H, Asamoto K. destino de desenvolvimento do rostral/
metade caudal de um somito para formação de vértebras e
Além das óbvias costelas articuladas da região torácica, cada
costelas: confirmação experimental da teoria da resegmentação
nível vertebral humano mostra alguma expressão do potencial
usando quimeras de codorna. Mec Dev. 2000;99:71-82.
do elemento costal, mas geralmente é incorporado como uma
9. Cannizzaro LA, Croce CM, Griin CA, et al. Humano
projeção imóvel. Componentes anômalos de costelas livres ou
homeobox contendo genes localizados nas regiões cromossômicas
articuladas foram observados em praticamente todos os níveis
2q31-2q37 e 12q12-12q13. Am J Hum Genet. 1987;41:1-15.
vertebrais, incluindo o sacro e o cóccix.59 Entretanto, o 10. Genring WJ, Hiromi Y. Genes homeóticos e a homeobox.
potencial hipocordal pode indicar melhor a existência de Annu Rev Genet. 1986;20:147-173.
totipotência segmentar precoce nos vertebrados. seu 11. Gunderson CH, Greenspan RH, Glasner GH, et al. ele
componente é normalmente expresso apenas no nível C1 em Síndrome de Klippel-Feil: reavaliação genética e clínica da fusão
humanos e na região caudal em outros mamíferos. Se houver cervical. Medicina (Baltimore). 1967;46:491-511.
alguma interferência nos mecanismos normais de controle, ela 12. Krengel S, Gotz W, Herken R. Padrão de expressão de mRNA de
também pode surgir em outros níveis, porque os elementos colágeno tipo II durante o desenvolvimento vertebral precoce no
hipocordais foram observados abaixo da última vértebra normal embrião humano. Anat Embryol (Berl). 1996;193:43-51.
13. Tribioli C, Lukin T. O gene homeobox murino Bapx1 desempenha um
em alguns casos de agenesia lombo-sacral.
papel crítico no desenvolvimento embrionário do esqueleto axial e
do baço. Desenvolvimento. 1999;126:699-711.
14. Baur R. Zum Problem der neugliederung der Wirbelsaule. Acta Anat
Reconhecimento
(Basileia). 1969;72:321-356.
Agradecemos a Wesley W. Parke, PhD (falecido), autor original 15. Dalgleish AE. Estudo do desenvolvimento do tórax
deste capítulo em edições anteriores, responsável por grande vértebras no camundongo assistido por autorradiografia. Acta Anat
parte das informações críticas incluídas neste trabalho. (Basileia). 1985;122:91-98.
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CAPÍTULO
2 Anatomia Aplicada da Coluna EU
Christopher M. Bono
Amandeep Bhalla
Steven R. Garin
A coluna vertebral é uma coluna segmentar de ossos formados e as lâminas. Os processos transversos estendem-se
semelhantes que constitui a maior parte subcraniana do lateralmente dos lados dos arcos vertebrais e, como todas as
esqueleto axial. Seus elementos individuais são unidos por vértebras estão fileticamente e ontogeneticamente associadas
uma série de articulações intervertebrais que formam um a alguma forma de elemento costal, elas se articulam ou
suporte flexível, embora neuroprotetor, ao tronco e membros. incorporam um componente costal. Na coluna torácica, o
A coluna vertebral consiste tipicamente em 33 vértebras. A processo costal persiste como uma costela propriamente dita.
seção móvel da coluna vertebral compreende 7 vértebras Na coluna cervical, o processo costal torna-se a parte anterior
cervicais, 12 torácicas e 5 lombares; 5 vértebras fundidas do processo transverso que envolve o forame da artéria
formam o sacro inflexível que oferece uma conexão vertebral, e na coluna lombar torna-se o processo transverso
relativamente rígida com os ossos inominados. Caudad ao sacro, quatro
maduro;ou cinco
o componente
ossículosimaturo
irregulares
posterior
compõem
(arco oneural)
cóccix.torna-
se o processo mamilar.
Os processos articulares (zigapófises) formam as
Vértebras articulações diartrodiais pareadas (articulações facetárias)
entre os arcos vertebrais. Os processos superiores (pré-
Os movimentos da coluna envolvem 97 diartroses (isto é, zigapófises) sempre apresentam uma faceta articulada, cuja
articulações sinoviais, com movimento substancial) e um superfície é direcionada dorsalmente em algum grau, enquanto
número ainda maior de anfiartroses (isto é, articulações os processos articuladores inferiores complementares (pós-
ibrocartilaginosas, com menos movimento). As vértebras zigapófises) direcionam suas superfícies articulares
individuais apresentam múltiplos processos e marcas de ventralmente. Proeminências ósseas de formas variadas
superfície que indicam as inserções dos numerosos ligamentos que(processos
estabilizam mamilares
essas articulações.
ou parapófises) podem ser encontradas
Apesar de um grau apreciável de variação regional dessas laterais aos processos articulares e servem nas múltiplas origens e inserçõe
características, a origem segmentar embriologicamente As dimensões superoinferiores dos pedículos são
homóloga da espinha fornece uma uniformidade básica para aproximadamente a metade do corpo correspondente, de
que uma única descrição generalizada possa ser aplicada à modo que em sua face lateral os pedículos e seus processos
morfologia básica de todos, exceto dos elementos mais superiores articulados
e inferiores.formam as incisuras vertebrais superior e inferior.
A vértebra típica consiste em dois componentes principais: Como a base do pedículo se origina superiormente do dorso
uma massa ventral aproximadamente cilíndrica de osso do corpo, particularmente na coluna lombar, a incisura vertebral
esponjoso principalmente trabecularizado, chamado corpo, e inferior parece mais profundamente incisada. Na coluna
uma estrutura posterior mais densa, mais cortical, chamada articulada, as incisuras superior e inferior opostas formam os
arco vertebral dorsal. Os corpos vertebrais variam forames intervertebrais que transmitem as estruturas neurais
consideravelmente em tamanho e contorno seccional, mas e vasculares entre os níveis correspondentes da medula
não exibem processos salientes ou características externas espinhal e seus segmentos corporais relacionados ao desenvolvimento.
únicas além das facetas para articulação das costelas na
região torácica. Em contraste, o arco vertebral tem uma
estrutura mais complexa. Está ligado às faces dorsolaterais Pars Interarticularis
do corpo por dois pilares robustos, chamados pedículos. Estes
são unidos dorsalmente por um par de lâminas lat arqueadas A pars interarticularis define as partes do arco que se situam
que são encimadas na linha média por uma projeção dorsal, entre as facetas articulares superior e inferior de todos os
chamada de processo espinhoso. Os pedículos, lâminas e dorso doelementos
corpo formam
vertebrais
o forame
móveis
vertebral,
subatlantais
um anel(Fig.
ósseo
2.1).
completo
O termo que envolve a m
Os processos transversos e os processos articulares pars interarticularis surgiu para designar aquela área do arco
superior e inferior são encontrados próximos à junção dos pedículos
que é mais tensionada pelo movimento translacional entre
17
18 CIÊNCIA BÁSICA
1
3
FIGO. 2.1 Renderização da visão dorsal oblíqua da vértebra L5 mostrando as

partes do arco vertebral: (1) pars interarticularis como a área hachurada, (2) FIGO. 2.2 Representação da vista lateral da vértebra C2 (eixo). A
pars laminalis e (3) pars pedicularis. A linha pontilhada indica o local mais relação de deslocamento da faceta superior com a faceta inferior alonga a
frequente de falha mecânica da pars interarticularis. pars interarticularis (área hachurada). A linha pontilhada indica o local mais
frequente de falha na lesão de hiperextensão cervical superior (fratura da forca).
segmentos, particularmente na segunda vértebra cervical e

lombar, que são suscetíveis a fraturas traumáticas e de estresse
nessa região (ou seja, fratura da forca de C2 e espondilólise
Cerv
ístmica de L5).1 Em alternância sequencial com as articulações
intervertebrais facetárias, cobre os recessos laterais do canal
T1
espinhal e contribui para as margens dorsais do forame
interverte bral. Nas vértebras subcervicais, também fornece a
parte dorsal da base do processo transverso.
As forças biomecânicas na pars interarticularis a colocam
em posição de receber as tensões de cisalhamento que ocorrem
Thor
quando as forças translacionais (espondilolistéticas) tendem a
deslocar, em um plano dorsoventral, os processos articulares
superiores em relação aos seus homólogos inferiores na mesma
vértebra. O local usual de falha na pars interarticularis permite
T12
que as facetas articulares superiores, pedículos e corpo
vertebral sejam deslocados ventralmente como uma unidade,
enquanto as facetas articulares inferiores permanecem presas
aos componentes do arco dorsal. Estas tendem a manter suas
Lombo
relações articulares com as facetas superiores da próxima vértebra inferior.
No caso da segunda vértebra cervical (eixo) há uma relação
anterior única de suas facetas articulares superiores com os L5
processos inferiores posicionados mais posteriormente que S1
alongam a pars interarticularis C2. Como essa área de Sacro
deslocamento recebe a maior alavancagem entre o
“cervicocrânio” e a coluna cervical inferior, a linha indicada na
ilustração da Fig. 2.2 mostra o local comum de falha mecânica Cocc
em lesões por hiperextensão da coluna cervical superior.
No caso das vértebras lombares, a pars interarticularis foi FIGO. 2.3 Vista lateral da preparação seca da coluna com os ligamentos
subdividida ainda mais. McCulloch e Transfeldt2 longitudinal anterior e supraespinhoso intactos.
referiam-se ao “contraforte lateral”, que acreditavam oferecer

um suporte estrutural particular às estruturas intervenientes. fraturas ou lesão iatrogênica da pars interarticularis.
eles a descreveram como a ponte óssea que liga a borda O estudo cadavérico da morfologia do pedículo L5 em pacientes
superolateral da faceta inferior à junção do processo transverso com espondilolistese ístmica L5-S1 mostrou maior comprimento
e o pedículo. Em um estudo anatômico de acompanhamento, do pedículo L5 comparado ao de indivíduos não afetados, que
Weiner et al.3 mediram a área de superfície da lateral, mas tress aumenta com a idade.4
em espinhas lombares de cadáveres humanos. Eles encontraram
as maiores áreas (cerca de 80 mm2 ) de L1 a L3, enquanto a
área média era de 50 mm2 em L4 e apenas 15 mm2 em L5. Características Regionais
Esses investigadores pensaram que a largura do contraforte na
coluna lombar superior pode obscurecer ou confundir os pontos Embora as 24 vértebras da espinha pré-sacral sejam divididas
de referência para a colocação de parafusos pediculares, e sua em três grupos distintos (Fig. 2.3), nos quais os membros
relativa magreza (ou inexistência) na coluna lombar inferior pode serindividuais
um fator predisponente
podem ser reconhecidos
ao estresse por um ou dois
Capítulo 2 Anatomia Aplicada da Coluna 19
Há uma progressão craniocaudal gradual das alterações que são característicos da região cervical. A característica
morfológicas. As vértebras encontradas acima e abaixo do diagnóstica mais óbvia das vértebras cervicais são os forames
ponto de demarcação regional são transitórias e apresentam transversos que perfuram os processos transversos e
algumas das características de ambas as áreas. aqui pode transmitem as artérias vertebrais. A parte anterior dos
haver variações no número de vértebras, particularmente na processos transversos representa elementos costais fundidos
escoliose idiopática do adolescente, onde até 10% dos que surgem das laterais do corpo. As extremidades laterais
indivíduos podem ter número atípico de vértebras torácicas ou lombares.5
dos processos transversos apresentam duas projeções, os
tubérculos anterior e posterior. os primeiros servem como EU
origens dos músculos cervicais anteriores; os últimos

Vértebra cervical fornecem origens e inserções para os músculos cervicais
posteriores. Um sulco profundo entre os aspectos superiores dos tubérculo
Das sete vértebras cervicais, as duas primeiras (Fig. 2.4A-D) Os pedículos cervicais conectam o arco vertebral posterior
e a última requerem notação especial, mas da terceira à sexta ao corpo vertebral. Estudos anatômicos mostraram que a
são bastante uniformes, e uma descrição comum serve (Fig. altura do pedículo cervical varia de 5,1 a 9,5 mm e a largura
2.4E-F). Como as vértebras cervicais suportam o menor peso, varia de 3 a 7,5 mm.6,7 O pedículo é angulado medialmente
seus corpos são relativamente pequenos e finos em relação entre 90 e 110 graus.7
ao tamanho do arco vertebral e do forame vertebral. Além Os processos articulares superior e inferior aparecem
disso, seu diâmetro é maior transversalmente do que na como superfícies seccionadas obliquamente de curtos
direção anteroposterior. As bordas laterais da superfície cilindros de osso que, quando unidos às vértebras adjacentes,
superior de cada corpo são acentuadamente voltadas para cima paraformam dois
formar os fragmentos ósseos posterolaterais aos corpos vertebrais empi
processos uncinados
17
24
16
25 16
17 6
18
12 14
7
14
7
24
6
21
19
UMA B
6
2 9 3
3 10
8 5
1 1
7
7 8
11
6
4
C 5 D
FIGO. 2.4 Atlas, áxis e uma vértebra típica de cada região são ilustrados fotográfica e radiograficamente.
A seguinte chave numérica é aplicável a todas as subdivisões desta figura. (A) Vista oblíqua do atlas. (B) Visão
radiográfica ventral do atlas. (C) Vista oblíqua do eixo. (D) Visão radiográfica vertical do eixo. 1, massa lateral do atlas.
2, processo de articulação superior. 3, arco posterior. 4, Arco anterior. 5, processo transversal. 6, processo de
articulação inferior. 7, forame transverso. 8, tubérculo alar. 9, Sulco para artéria vertebral.10, Elemento do arco
neural do processo transverso. 11, Elemento costal do processo transverso. 12, processo de articulação superior. 13, pedículo.
14, Corpo. 15, Processo uncinado. 16, Lâmina. 17, Processo espinhoso. 18, Pilar Articular. 19, Tubérculo
anterior do processo transverso. 20, Sulco neural. 21, tubérculo posterior do processo transverso. 22, Semifacet
superior para cabeça de costela. 23, Semifaceta inferior da cabeça da costela. 24, Processo odontóide. 25, faceta articular para arco anterior do atlas.
Contínuo
20 CIÊNCIA BÁSICA
12
15
17
14 16
13
18
13
19
16 17
20 7 21
18 14
21 19
E F
6
17 5
5
13 6 16
12 13
16
14
12
22
14
17
23
G H
17
12
13
6
16 5
12
16
13
14 17
5 14
EU 6 J
FIGO. 2.4, continuação (E) Visão oblíqua da vértebra cervical típica (quarta). (F) Visão radiográfica vertical da
vértebra cervical típica. (G) Visão oblíqua da vértebra torácica típica (segunda). (H) Visão radiográfica
vertical da vértebra torácica. O plano das facetas articulares permitiria prontamente a rotação. (I) Visão
oblíqua da (terceira) vértebra lombar típica. (J) Visão radiográfica vertical da vértebra lombar. O plano das
facetas articulares está situado para travar as vértebras lombares contra a rotação.
as vértebras cervicais apresentam um tripé de colunas As lâminas são estreitas e têm uma borda superior mais fina.
flexíveis para sustentação da cabeça. Como na coluna Em sua junção médio-dorsal, eles carregam um processo
cervical superior, a combinação dos processos articulares e espinhoso biid que recebe as inserções dos músculos
do osso intermediário é muitas vezes referida como a massa semiespinais cervicais. A altura da lâmina de C4 é de 10 a 11
lateral na região subaxial. É um local comum para a inserção mm, enquanto a espessura da lâmina em C5 é de cerca de 2
do parafuso durante a ixação interna da coluna cervical.8 mm.9 A lâmina é mais espessa em T2, onde mede em média 5 mm.
do atlas. sua proeminência óssea representa o centro fileticamente

Complexo Atlantoaxial
roubado da primeira vértebra cervical. Apresenta uma leve constrição
As duas primeiras vértebras cervicais são estruturalmente e se em seu pescoço e uma faceta anterior para sua articulação com o arco
desenvolvem mentalmente diferentes. Juntos, eles formam um sistema anterior do atlas. Posteriormente, um sulco no colo do odontóide marca
articular complexo que permite os movimentos nutacionais (ou seja, a posição do ligamento atlantal transverso forte.
assentindo) e rotacionais da cabeça. A primeira vértebra cervical, ou
atlas, é um anel ósseo constituído por um arco anterior e um posterior, O ápice do processo odontóide é levemente pontiagudo. É o local
que estão ligados pelas duas massas laterais. Tem todas as de fixação do ligamento apical. Posteriormente ao ápice, duas EU
características homólogas de uma vértebra típica com exceção do proeminências laterais rugosas indicam as fixações dos ligamentos
corpo. As massas laterais correspondem aos pedículos e pilares alares. Essas estruturas e o ligamento apical conectam o processo
articulares combinados das vértebras cervicais inferiores, mas as odontóide à base do crânio no básio, a face anterior do forame magno.
facetas articulares superior e inferior são côncavas. As superfícies As inserções occipitais dos ligamentos alares estão na superfície
articulares superiores estão voltadas para cima e internamente para medial dos côndilos occipitais, adjacentes às articulações atlanto-
receber os côndilos occipitais do crânio, enquanto as superfícies occipitais. As inserções atlantais dos ligamentos alares também foram
articulares inferiores estão voltadas para baixo e internamente para descritas, mas são mais prováveis de serem variantes anatômicas e
girar nos “ombros” inclinados do eixo. sua inclinação ajuda a evitar a não componentes essenciais da estabilidade da junção craniovertebral.13
translação lateral enquanto permite a rotação. As superfícies articulares superiores do eixo são convexas e
O arco posterior consiste em lâminas modificadas, mais direcionadas lateralmente para receber as massas laterais do o atlas.
arredondadas do que laterais em seu aspecto seccional e um tubérculo As superfícies articulares inferiores são típicas das vértebras cervicais
posterior que representa um processo espinhoso atenuado que dá e servem como início das colunas articulares. Os processos transversos
origem aos músculos suboccipitais. Imediatamente atrás das massas do eixo são direcionados para baixo. Anteriormente, a face inferior do
laterais na superfície superior do arco posterior de C1, dois sulcos lisos corpo do áxis forma um processo labial que desce sobre o primeiro
abrigam as artérias vertebrais à medida que penetram na membrana disco intervertebral e o corpo da terceira vértebra cervical.
atlanto-occipital posterior. Essas artérias seguem um trajeto tortuoso a
partir dos processos transversos do atlas, fazendo um giro de quase
90 graus medialmente à medida que saem do forame e um giro
subsequente de 90 graus superiormente para entrar na dura-máter e, A sétima vértebra cervical é transicional. A superfície inferior de
posteriormente, no forame magno. A artéria vertebral cursa sobre o seu corpo é proporcionalmente maior que a superfície superior. Tem
anel posterior do atlas 10 a 15 mm da linha média em adultos e, embora um processo espinhoso longo e distinto que geralmente é facilmente
as artérias estejam mais próximas da linha média na população palpável (as vértebras prominens). As facetas articulares superior e
pediátrica, 97% estão localizadas a pelo menos 1 cm da linha média.10 inferior são mais inclinadas e pressagiam a forma dessas estruturas
Dissecção adicional riscos laterais de lesões a esses vasos. na região torácica.
Os processos transversos contusos têm hastes posteriores pesadas e
O forame transverso também abriga um sistema venoso. Em um hastes anteriores muito mais leves que circundam os forames
estudo anatômico e radiológico para caracterizar o sistema venoso transversos que são frequentemente bilateralmente desiguais e
dentro do forame transverso, Magro et al.11 raramente passam pelas artérias vertebrais. Freqüentemente, uma ou
encontraram veias longitudinais ventrais que também podem existir ambas as hastes anteriores realizam seu verdadeiro potencial como
em um arranjo de plexos. A anastomose entre as veias transversais do elemento costal e se desenvolvem em uma costela cervical.
plexo e as veias vertebrais pode estar presente. A compreensão da
anatomia venosa no forame transverso pode ajudar a contextualizar
diagnósticos falso-positivos de dissecção de artéria vertebral a partir Vértebra torácica
de angiorressonância magnética causada por veias vertebrais baixas
lentas. Todas as 12 vértebras torácicas sustentam costelas e possuem facetas
O arco anterior forma uma ponte curta entre as faces anteriores das para as articulações diartrodiais dessas estruturas. a primeira e a
massas laterais. Possui um tubérculo anterior que é o local de inserção última quatro têm peculiaridades específicas na forma de articulações
do músculo longo do pescoço. Na face posterior do arco anterior, uma costais, mas da segunda à oitava são semelhantes (Fig. 2.4G-H).
depressão semicircular marca a articulação sinovial do processo O corpo de uma vértebra médio-torácica é em forma de coração.
odontóide. Seu comprimento e largura estão aproximadamente a meio caminho
Os tubérculos internos nas massas laterais adjacentes são os locais entre os corpos cervical e lombar. Freqüentemente, um enfraquecimento
de fixação dos ligamentos atlantais transversos que mantêm o do lado esquerdo do corpo indica seu contato com a aorta descendente.
odontóide contra essa área articular. Estudos cadavéricos mostraram No meio do tórax, as cabeças das costelas formam uma articulação
que os tubérculos do lado direito tendem a ser de maior calibre e que que atravessa o disco intervertebral, de modo que o lábio inferior do
o ângulo médio formado entre ambos os tubérculos e a faceta dentária corpo de uma vértebra e o local correspondente do lábio superior do
é de 75 graus.12 elemento infrajacente compartilham na formação de uma única vértebra.
A segunda vértebra cervical, ou eixo, fornece uma superfície de faceta articular do capítulo costal. A vértebra torácica típica apresenta
apoio na qual o atlas pode girar. Sua característica mais distintiva é o duas semifacetas de cada lado do corpo. O arco vertebral torácico
processo odontóide que se projeta verticalmente, que serve como uma encerra um pequeno forame vertebral redondo que não admitiria a
restrição fundamental contra deslocamentos horizontais. ponta de um dedo indicador, mesmo
22 CIÊNCIA BÁSICA
quando o espécime é de um adulto grande. seu espaço limitado

para a medula espinhal predispõe a lesão medular grave com Vértebra lombar
comprometimento dimensional mínimo.
Como os pedículos surgem mais superiormente no dorso As vértebras lombares são as cinco vértebras mais baixas da
do corpo do que na região cervical, a incisura vertebral inferior coluna pré-sacral (ver Fig. 2.4I-J). Todas as suas características
contribui ainda mais para o forame intervertebral. A altura do são expressas em proporções mais massivas. Distinguem-se
pedículo aumenta de T1 a T12, mas a largura transversal do facilmente de outros elementos regionais pela ausência de
pedículo (que é mais crítica para a contenção do parafuso forame transverso ou facetas articulares costais. O corpo é
transpedicular ) não segue esse mesmo padrão craniocaudal . grande, com largura maior que seu diâmetro anteroposterior, e
diâmetro. Scoles et al.16 documentaram achados semelhantes ligeiramente mais espesso anteriormente do que posteriormente.
em 50 espinhas humanas cadavéricas, com os menores Todas as estruturas associadas ao arco vertebral são rombas
diâmetros medidos em T3 a T6. Em média, o diâmetro do e robustas. Os pedículos espessos são amplamente colocados
pedículo transverso em T3 é de 3,4 mm nas mulheres e 3,9 mm nas faces dorsolaterossuperiores do corpo e, com suas lâminas,
nos homens. Em T6, a média é de 3 mm nas mulheres e 3,5 mm encerram um forame vertebral triangular. Embora a incisura
nos homens. vertebral inferior seja mais profunda que a superior, ambas
contribuem substancialmente para o forame intervertebral. Os
Em T1, entretanto, o diâmetro médio é de 6,4 mm nas mulheres processos transversos são dorsais e semelhantes a asas nos
e 7,3 mm nos homens. Lehman e colegas descreveram as três segmentos lombares superiores, mas no segmento 1 são
principais características morfológicas para facilitar pontos de cotos grossos e arredondados. O quarto processo transverso é geralmente
Além
partida médio-laterais seguros para a colocação de parafusos pediculares de seu tamanho relativo, as vértebras lombares podem
torácicos.17
A lâmina ventral é uma estrutura anatomicamente reprodutível ser reconhecidas por seus processos articulares. O par superior
consistentemente localizada medial à faceta articular superior surge de maneira usual da junção dos pedículos e lâminas,
na coluna torácica. Eles também notaram que o centro do mas suas facetas articulares são côncavas e direcionadas
pedículo situa-se 2 a 3 mm lateralmente à linha média da faceta dorsomedial, de modo que quase se enfrentam. Os processos
articular superior. inferiores são extensões das lâminas que direcionam as
As facetas articulares superiores formam uma robusta superfícies articulares ventrolateralmente e se fecham entre as
projeção em forma de concha a partir da junção das lâminas e facetas superiores da próxima vértebra inferior de maneira
dos pedículos. Suas superfícies ovoides são levemente quase em forma de encaixe e espiga. seu arranjo restringe a
convexas, quase verticais e coronais em seu plano de rotação e translação na região lombar. Os segmentos lombares
articulação. Eles estão voltados dorsalmente e levemente também apresentam processos mamilares pronunciados, que
superolateralmente, e em combinação bilateral apresentam o são pontos de origem e inserção das espessas divisões
segmento de um arco cujo centro do rádio se situa na borda inferiores dos músculos paraespinhais profundos.
anterior do corpo vertebral. permitem uma ligeira rotação em
torno do eixo deste raio. As facetas articulares inferiores são
suportadas pelas bordas inferiores das lâminas. A geometria Vértebras Sacrais
de suas superfícies articulares é complementar aos processos superiores.
Na face ventral da ponta dos processos transversos fortes, O sacro consiste em cinco vértebras fundidas que formam um
outra faceta côncava recebe o tubérculo da costela cujo capítulo único complexo triangular de osso que sustenta a coluna e
se articula com a semifaceta superior da mesma vértebra. Os forma a parte posterior da pelve (Figs. 2.5 e 2.6). É marcadamente
processos espinhosos das vértebras torácicas são longos e curvado e inclinado para trás, de modo que seu primeiro
triangulares em seção. Os processos espinhosos das quatro elemento se articula com a vértebra lombar em um ângulo
vértebras torácicas superiores são mais semelhantes a lâminas pronunciado (o ângulo sacrovertebral).
e são direcionados para baixo em um ângulo de cerca de 40 A inspeção minuciosa da superfície ventral lat e côncava e
graus em relação à horizontal. Os quatro processos espinhosos da superfície dorsal convexa rugosa e sulcada revela que,
torácicos médios são mais longos, mas direcionados para baixo apesar de sua fusão, todos os elementos homólogos de
em um ângulo de 60 graus, de modo que se sobrepõem vértebras típicas ainda são evidentes no sacro. As asas pesadas
completamente ao segmento inferior adjacente. os quatro e projetadas lateralmente que suportam as superfícies
inferiores se assemelham aos quatro superiores em direção e forma.articulares para articulação com a pelve são processos costais
A primeira vértebra torácica possui uma faceta completa na anteriores e transversos posteriores fundidos das três primeiras
lateral do corpo para o capítulo da primeira costela e uma vértebras sacrais. Essas fusões laterais requerem que os
semifaceta inferior para o capítulo da segunda costela. As forames dorsal e ventral separados forneçam saída para as
articulações costais da 9ª a 12ª vértebras torácicas são divisões anterior e posterior dos nervos sacrais. Os quatro
confinadas às laterais dos corpos de seus respectivos pares ventrais de forames sacrais são maiores que seus pares
segmentos. Nas duas últimas vértebras torácicas, as dorsais porque devem passar pelas espessas contribuições
características de transição são evidentes na diminuição dos sacrais para o nervo ciático. A superfície ventral do sacro é
processos transversos e sua incapacidade de apoiar as duas relativamente lisa. aqui estão quatro cristas transversais que
últimas costelas. Como as costelas são desconectadas do marcam as fusões dos corpos vertebrais e encerram os restos
esterno, elas são frequentemente chamadas de “costelas flutuantes”.
dos discos intervertebrais. Lateralmente aos corpos do segundo, terceiro e q
separam os forames sacrais anteriores são bastante proeminentes e

Arte dão origem ao músculo piriforme.
pró O aspecto dorsal do sacro é convexo, rugoso e visivelmente
marcado por cinco cristas longitudinais. A central, a crista sacral
Custo média, é formada pela fusão dos processos espinhosos das vértebras
S1 proc sacrais. Em ambos os lados, um sulco sacral o separa da crista
articular sacral medial que representa o processo articular fundido.
As extremidades superiores dessas cristas formam os processos EU
articulares superiores funcionais da primeira vértebra sacral, que se

articulam com os processos inferiores da primeira vértebra lombar.
S2 Eles são muito fortes e suas facetas são direcionadas dorsalmente
para resistir à tendência da 1ª vértebra lombar de se deslocar para
frente. Inferiormente, as cristas articulares terminam como os cornos
sacrais, duas projeções arredondadas que circundam o hiato inferior,
onde dá acesso ao canal vertebral sacro. Mais lateralmente, as cristas
laterais e as tuberosidades sacrais formam elevações irregulares
para as fixações dos ligamentos sacroilíacos dorsais.
O sacro e seus ligamentos posteriores situam-se ventralmente às

espinhas ilíacas posteriores e formam uma depressão profunda que
acomoda e dá origem às partes inferiores dos músculos paraespinhais.
Os sulcos entre a crista espinhosa central e as cristas articulares são
ocupados pelas origens dos músculos multiidus. Dorsalmente e
lateralmente a estes estão ligados as origens dos músculos iliocostal
SC e iliolombar.
FIGO. 2.5 Vista anteroposterior composta do sacro. As cristas rugosas no dorso (lado
esquerdo) indicam fusões longitudinais das estruturas do arco vertebral. O processo
articular é direcionado para trás para apoiar o arco vertebral da quinta vértebra lombar. Cóccix
Crista artística, crista articular; Profissional de arte,
processo articular; Cost proc, processo costal; Crista lateral, crista lateral; banheira Sarc,
O cóccix é geralmente composto por quatro rudimentos vertebrais,
tubérculo articulado superior; SC, comua sacral; Crista giratória, crista espinhosa.
mas um a menos ou um a mais que esse número não é incomum. O
cóccix é a representação vestigial da cauda. O primeiro segmento
coccígeo é maior que os membros sucessivos e assemelha-se até
certo ponto ao elemento sacral inferior. Possui um corpo evidente
que se articula com o componente homólogo do sacro inferior e
possui dois cornos, que podem ser considerados vestígios de
processos articulatórios superiores. Os três membros coccígeos
inferiores são mais freqüentemente fundidos e apresentam um perfil
L5
curvo contínuo ao do sacro. Eles incorporam os rudimentos de um
corpo e processos transversos, mas não possuem componentes do
S1 arco vertebral.
O cóccix não contribui para nenhuma função de suporte para a coluna.

Serve como origem para o glúteo máximo posteriormente e os
músculos do diafragma pélvico anteriormente.
Artrologia da Coluna
As articulações da coluna vertebral incluem os três principais tipos

de articulações: sinartroses, diartroses e anfiartroses (Figs.
2,7 a 2,9). As sinartroses são encontradas durante o desenvolvimento
e na primeira década de vida. Os melhores exemplos são as
articulações neurocentrais da coluna imatura, que são as duas uniões
entre os centros de ossificação das duas metades do arco vertebral
e do centro. Até serem obliterados durante a 2ª década, eles possuem
FIGO. 2.6 Radiografia anterior das articulações lombossacrais e sacroilíacas.
A transferência de carga da coluna lombar para os ossos ilíacos através dos processos uma placa de cartilagem fina entre as duas superfícies ósseas
costais do primeiro e segundo segmentos sacrais é óbvia. opostas. Outro exemplo é
24 CIÊNCIA BÁSICA
as diartroses são do tipo artrodial ou deslizante, com exceção

da articulação trocóide ou pivô da articulação atlantodense.
As anfiartroses são articulações de tecido conjuntivo não
C2
sinoviais e pouco móveis. São de dois tipos: a sínfise,
exemplificada pela ibrocartilagem do disco intervertebral, e a
sindesmose, representada por todas as conexões ligamentares
entre os corpos adjacentes e os arcos adjacentes.
Articulações dos Arcos Vertebrais
As articulações sinoviais facetárias formadas pelos processos

C7 C7
articulares dos arcos vertebrais possuem uma cápsula articular
verdadeira e são capazes de uma articulação de deslizamento
limitada. As cápsulas são finas e frouxas e estão presas às
bases dos processos articuladores superiores e inferiores das
vértebras opostas. Como é principalmente o plano de articulação
dessas articulações que determina os tipos de movimento
característicos das diversas regiões da coluna, seria de se
esperar que as fibras das cápsulas articulares fossem mais
longas e mais soltas na região cervical e se tornassem cada vez mais tenso e
As sindesmoses entre os arcos vertebrais são formadas
pelos conjuntos pareados de lava ligamentar, os ligamentos
intertransversos, os ligamentos interespinhosos e o ligamento
T6
UMA B supraespinhoso não pareado. A lava dos ligamentos preenche
os espaços entre as lâminas das vértebras adjacentes do
segundo intervalo cervical ao lombossacral. A extensão lateral
FIGO. 2.7 (A) Radiografia anteroposterior da preparação seca da coluna
cervical e torácica superior. Notar maior espessura relativa dos discos de cada metade de um conjunto pareado começa ao redor das
cervicais e maior disposição lateral dos pilares articulares cervicais. (B) bases dos processos articulares e pode ser traçada medialmente
Vista lateral do espécime anterior. As curvaturas normais não
onde eles quase se unem na linha média. sua deficiência
sobreviveram ao preparo, mas o aumento gradual do tamanho dos
corpos e dos forames intervertebrais é bem ilustrado. longitudinal central serve para transmitir pequenos vasos e
facilita a passagem de uma agulha durante punções lombares.
As fibras da lava ligamentar são quase verticais em sua
disposição, mas estão presas à superfície ventral da lâmina
cefálica e ao lábio superior da lâmina subjacente.
seu arranjo em forma de telha oculta o verdadeiro
T12 comprimento dos ligamentos por causa da sobreposição da
T12
lâmina superior. Sua morfologia é melhor apreciada do aspecto
ventral como na Fig. 2.9B. As fibras elásticas amarelas que dão
nome à lava ligamentar mantêm sua elasticidade mesmo em
espécimes embalsamados. Tem sido afirmado em alguns textos
que a elasticidade da lava ligamentar serve para auxiliar na
manutenção da postura ereta. Uma razão mais provável para
essa propriedade é simplesmente manter o ligamento tenso
durante a extensão, onde qualquer frouxidão permitiria
L3
redundância e dobramento em direção às estruturas nervosas
L3
relacionadas ventralmente, como ocorre na estenose espinhal lombar degene
aqui estão duas camadas separáveis do ligamento lavum,
uma supericial e outra profunda, que têm fixações distintas à
lâmina inferior.18 O componente supericial se insere na
localização classicamente descrita ao longo da face póstero-
superior da lâmina. O componente profundo se insere ao longo
FIGO. 2.8 Radiografias anteroposterior (esquerda) e lateral (direita)
da região torácica inferior e lombar superior do preparo seco articulado.
da superfície ântero-superior da lâmina.18 sua fixação pode ter
significância durante a remoção cirúrgica do ligamento lavum
a união precoce entre os processos articulares das vértebras para exposição dos elementos neurais.
sacrais, conhecidas como sincondroses efêmeras. Os ligamentos intertransversos são conexões fibrosas entre
As diartroses são verdadeiras articulações sinoviais, os processos transversos. Eles são difíceis de distinguir das
formadas principalmente pelas articulações facetárias e extensões das inserções tendíneas dos músculos segmentares
costovertebrais, mas também incluem as articulações atlantoaxial e sacroilíaca. Toda
e na realidade a coluna
podem ser exatamente isso em algumas regiões.
ISL
EU
SSL LF
T4
T5
UMA B
FIGO. 2.9 (A) Preparação seca das vértebras torácicas mostrando o ligamento supraespinhoso (SSL) e os
ligamentos interespinhosos (ISL). (B) Vista anterior dos arcos vertebrais torácicos superiores mostrando a
disposição da lava ligamentar (LF).
Eles aparecem como algumas fibras duras e finas entre os côndilos do crânio e as sindesmoses formadas pelas membranas
processos transversos cervicais, e na área torácica eles se atlanto-occipitais. As cápsulas articulares ao redor dos côndilos
misturam com os ligamentos intercostais. Sendo mais distintos são finas e frouxas e permitem um movimento de deslizamento
entre os processos transversos lombares, os ligamentos entre a convexidade condilar e a concavidade das massas
intertransversos podem ser isolados aqui como bandas membranosas.
laterais. As cápsulas se fundem lateralmente com ligamentos
Os ligamentos interespinhosos (ver Fig. 2.9A) são conjuntos que conectam os processos transversos do atlas com os
membranosos de fibras que conectam processos espinhosos processos jugulares do crânio. Embora os ligamentos laterais
adjacentes. Eles estão situados medialmente aos finos pares e as cápsulas sejam suficientemente frouxos para permitir a
de músculos interespinhais que ligam os ápices da coluna. As inclinação, eles não permitem a rotação.
fibras dos ligamentos estão dispostas obliquamente à medida A membrana atlanto-occipital anterior é uma extensão
que conectam a base da espinha superior com a crista superior estrutural do ligamento longitudinal anterior que conecta a
e o ápice do processo espinhoso imediatamente inferior. Esses borda anterior do forame magno, também conhecido como
ligamentos da linha média são encontrados em pares com uma fendabásio, ao arco
dissecável anterior
distinta do eles.
entre atlas e se funde com as cápsulas
O ligamento supraespinhoso ( Fig. 2.9A) é um cordão fibroso articulares lateralmente. É denso, resistente e praticamente
contínuo que corre ao longo dos ápices dos processos semelhante a um cordão em sua porção central.
espinhosos da sétima cervical até o final da crista espinhosa sacral. A membrana atlanto-occipital posterior é homóloga à lava
Semelhante aos ligamentos longitudinais da vértebra, as fibras ligamentar e une o arco posterior do atlas.
mais superficiais do ligamento se estendem por vários É deficiente lateralmente onde se arqueia sobre o sulco na
segmentos da coluna vertebral, enquanto as fibras mais superfície superior do arco. por essa abertura, a artéria vertebral
profundas e curtas unem apenas dois ou três segmentos. Na penetra no canal neural para penetrar na dura-máter.
região cervical o ligamento supraespinhoso assume um caráter Ocasionalmente, a borda livre dessa membrana é ossificada
distintivo e um nome especíico, ligamento da nuca. sua estrutura para formar um forame ósseo verdadeiro (chamado de
é encurvada através da lordose cervical da protuberância ponticulus posticus) ao redor da artéria.
occipital externa até a espinha da sétima vértebra cervical. Sua A articulação atlantoaxial mediana é uma articulação em
borda anterior forma uma lâmina ibrosa sagital que divide os pivô (trocóide) (Figs. 2.10 e 2.11). As características essenciais
músculos nucais posteriores e se liga aos processos espinhosos da articulação são o processo odontóide (dens) do áxis e a
de todas as vértebras cervicais. O ligamentum nuchae contém superfície interna do arco anterior do atlas. A oposição dos dois
uma abundância de fibras elásticas. Nos quadrúpedes, forma ossos é mantida pelo ligamento atlantal transverso espesso,
uma forte treliça que sustenta a posição em balanço da cabeça. em forma de tira. O ligamento e o arco do atlas possuem
verdadeiras cavidades sinoviais interpostas entre eles e o
processo odontóide. Expansões alares do ligamento transverso
Articulações Especiais
ligam-se aos tubérculos nas bordas laterais do forame magno
A articulação atlanto-occipital consiste na diartrose entre as anterior, e um cordão único e não pareado, o ligamento
massas laterais do atlas e o occipital. odontóide apical, liga o ápice do processo ao
26 CIÊNCIA BÁSICA
bastião. Toda a articulação é coberta posteriormente por

uma extensão cranial do ligamento longitudinal posterior,
que nesta região é denominada membrana tectorial. Como
o atlas desliza livremente sobre as facetas articulares
superiores de C2, o pivô atlantoaxial é essencial para evitar
deslocamentos horizontais entre C1 e C2. A fratura do
C1 odontóide ou, menos provavelmente, a ruptura do ligamento
AA transverso produz uma articulação muito instável.
TAL
Dens
Articulações dos Corpos Vertebrais
Os corpos vertebrais estão ligados pelas duas formas de

Remn
IVD anfiartroses. As sínfises são representadas pelos discos
intervertebrais e as sindesmoses são formadas pelos
ligamentos longitudinais anterior e posterior.
C2
Disco intervertebral
Tendo em vista a natureza semilíquida do núcleo pulposo

e as vacuidades que podem ser evidenciadas no núcleo de
espécimes envelhecidos, von Luschka19 tentou classificar
C3
o disco intervertebral como uma diartrose, em que as
placas condrais vertebrais eram as cartilagens articulares,
FIGO. 2.10 Corte sagital através do processo odontóide adulto o ânulo fornecia a cápsula articular, e os espaços fluido e
mostrando relações articulares com arco anterior do atlas (AA) e efêmero dentro do núcleo correspondiam à sinóvia e à
ligamento transverso do atlas (TAL). Apesar deste paciente ter mais de 50 cavidade articular. Embora o disco intervertebral forme
anos, pode-se discernir um remanescente cartilaginoso do homólogo de uma articulação que deve ser classificada em sua própria
um disco intervertebral (Remn IVD). Radiologicamente, isso pode ser
confundido com fratura ou não união. categoria exclusiva porque seu desenvolvimento, estrutura
e função são geralmente diferentes de qualquer outra
articulação, ele se assemelha mais a uma anfiartrose do tipo sínfise.
O disco intervertebral é o complexo ibrocartilaginoso
que forma a articulação entre os corpos das vértebras.
Embora proporcione uma união muito forte, garantindo o
grau de fixação intervertebral necessário para a ação
efetiva e o alinhamento protetor do canal neural, a soma
dos movimentos limitados permitidos por cada disco
confere à coluna vertebral como um todo sua característica
SK
DU mobilidade. Os discos das várias regiões da coluna podem
diferir consideravelmente em tamanho e em alguns
detalhes, mas são basicamente idênticos em sua
AL organização estrutural. Cada um consiste em dois
MT componentes: a massa semiluída interna, chamada núcleo pulposo, e s
C1 Núcleo Pulposo
AA
Dens Tipicamente, o núcleo pulposo ocupa uma posição
C1 excêntrica dentro dos coninos do ânulo, geralmente mais
PA
TAL próximo da margem posterior do disco. Seu caráter mais
essencial torna-se óbvio em preparações transversais ou
C2 sagitais do disco em que, como evidência de pressão
interna, ele se projeta além do plano de corte. A palpação
FIGO. 2.11 Corte sagital através da articulação atlanto-occipital de
de um núcleo dissecado de um adulto jovem mostra que
uma criança de 4 anos. Os principais centros de ossificação do ele responde como um líquido viscoso sob pressão
processo odontóide ainda estão separados do corpo de C2 por um aplicada, mas também exibe um considerável rebote
disco bem diferenciado. O ápice cartilaginoso do processo mostra uma elástico e assume seu estado físico original na liberação.
condensação marcando o centro ossico apical. C1 AA e C1 PA marcam
Essas propriedades ainda podem ser mostradas na espinha de um cad
os arcos atlantais anterior e posterior. A dura-máter (DU) recobre a
membrana tectoria (MT), que é uma extensão superior do ligamento
A análise histológica fornece uma explicação parcial
para as características do núcleo. Como o remanescente definitivo do
longitudinal posterior. O ligamento atlantal transverso (TAL) e o ligamento apical (AL) também são indicados. SK, crânio.
notocorda embrionária, é composta de forma semelhante por e o discernimento revela quão bem o ânulo é construído para o
filamentos ibrosos soltos e delicados embutidos em uma matriz desempenho desta função.
gelatinosa. No centro da massa, essas fibras não apresentam No corte horizontal, nota-se que uma lamela individual
preferência geométrica em seu arranjo, mas formam uma malha circundando o disco é composta por fibras brilhantes que
feltrada de feixes ondulantes. Apenas as fibras que se percorrem um curso oblíquo ou espiral em relação ao eixo da
aproximam das placas condrais vertebrais apresentam uma coluna vertebral. Como o disco apresenta uma seção horizontal
orientação definida. Estes se aproximam da cartilagem em um em forma de rim ou coração e o núcleo é deslocado
ângulo e ficam embutidos em sua substância para fornecer uma posteriormente, essas lamelas são mais finas e mais EU
fixação para o núcleo. Numerosas células estão suspensas na compactadas entre o núcleo e a face dorsal do disco. As bandas
rede ibrosa. Muitos destes são fusiformes e se assemelham a são mais robustas e individualmente mais distintas no terço
reticulócitos típicos, mas condrócitos vacuolares e de nucleação anterior do disco, e aqui quando seccionadas podem dar a
escura também estão intercalados na matriz. Mesmo na impressão de que são de composição variável, pois cada outro
ausência de elementos vasculares, a profusão de células deve anel apresenta uma diferença de cor e elevação em relação ao
acentuar o fato de que o núcleo pulposo é composto de tecido plano de seção. . A provocação e a inspeção em ângulo oblíquo
vital. aqui não há interface estrutural definida entre o núcleo e mostram nas lamelas liberadas, no entanto, que essa diferença
o ânulo. Em vez disso, a composição dos dois tecidos se mistura imperceptivelmente.
se deve a uma mudança abrupta na direção das fibras dos anéis
adjacentes. Descrições anteriores do ânulo afirmavam que a
aparência alternada da faixa é resultado da interposição de uma
Anulo fibroso
camada condrosa entre cada anel ibroso.20 Na realidade, as
O anel é uma série concêntrica de lamelas ibrosas que envolvem alternâncias de lamelas brancas brilhantes com anéis
o núcleo e unem fortemente os corpos vertebrais (Fig. 2.12). A translúcidos resultam de diferenças na incidência de luz em
função essencial do núcleo é resistir e redistribuir as forças relação à direção dos feixes de fibras. sua inversão repetida do
compressivas dentro da coluna, enquanto uma das principais arranjo das fibras dentro do ânulo tem implicações na
funções do ânulo é suportar a tensão, sejam as forças de tração biomecânica do disco, que serão discutidas mais adiante.
provenientes das extensões horizontais do núcleo comprimido,
da tensão de torção. da coluna, ou da separação dos corpos A disposição das lamelas no corte sagital não é
vertebrais no lado convexo de uma flexura espinhal. Sem auxílio consistentemente vertical. Nas regiões do ânulo que se
óptico, dissecção simples aproximam do núcleo pulposo, as primeiras bandas distintas
se curvam para dentro, com sua convexidade voltada para a
substância nuclear. À medida que se segue as sucessivas
camadas para fora, assume-se um verdadeiro perfil vertical,
mas à medida que se aproximam as lâminas externas do disco,
elas podem voltar a se curvar, com sua convexidade voltada para a periferia d
A fixação do ânulo aos seus respectivos corpos vertebrais
merece menção particular. sua fixação é melhor compreendida
quando uma preparação seca de uma vértebra torácica ou
lombar é examinada primeiro. No adulto, a superfície articular
do corpo apresenta dois aspectos: uma depressão central
côncava bastante porosa e um anel elevado de osso compacto
que parece rolar sobre a borda do corpo vertebral.
Frequentemente, uma falha demarcadora sugere falsamente
que o anel é uma verdadeira epífise do corpo, mas estudos pós-
natais de ossificação indicaram que é uma apófise de tração
para a fixação do ânulo e ligamentos longitudinais associados.23
Em vida, a profundidade da concavidade central é preenchida
até o nível do anel marginal pela presença de uma placa
cartilaginosa cribriforme. Em contraste com outras superfícies
articulares, não há placa de fechamento de material ósseo
compacto intervindo entre esta cartilagem e a parte medular
esponjosa do osso. As trabeculações da esponjosa fundem-se
na face interna da placa condrosa, enquanto as fibras do núcleo
e das lamelas internas do anel penetram em sua superfície externa.
FIGO. 2.12 Um terceiro disco lombar dissecado. As bandas lamelares Por mais íntima que possa parecer essa união entre o disco
ainda são visíveis quando a seção é cortada profundamente no anel central e a vértebra, o anel ósseo externo confere ao disco sua
apofisário ósseo. Uma camada de esponjosa foi deixada aderida à superfície fixação mais firme porque as bandas lamelares externas mais
superior do disco para mostrar que apenas uma fina placa condral intervém
entre as trabéculas vasculares e o disco. A flambagem interna das lamelas
robustas de fibras realmente penetram no anel como fibras de
perto da cavidade do material nuclear extirpado é bem mostrada. O espécime Sharpey. Raspar o disco até o osso mostra os arranjos
é de um homem de 52 anos. concêntricos que refletem os diferentes ângulos nos quais as fibras se inserem
28 CIÊNCIA BÁSICA
Fig. 2.12). As fibras do anel mais externo do ânulo têm a maior articulações descobertotebrais. Essas modificações articulares
extensão de fixação. Eles se estendem além dos cones do disco e são encontradas em ambos os lados dos discos cervicais como
se fundem com o periósteo vertebral e os ligamentos longitudinais. cavidades oblíquas, semelhantes a cântaros, entre as superfícies
superiores dos processos uncinados e os lábios laterais
correspondentes da superfície articular interna da vértebra
superior seguinte. Como eles aparecem inicialmente na última
Variações Regionais do Disco
parte da primeira década e não são universalmente demonstráveis
Os discos em conjunto constituem aproximadamente um quarto em todas as colunas cervicais, ou mesmo em todos os discos
do comprimento da coluna vertebral, excluindo o sacro e o cóccix. subaxiais da mesma coluna cervical, é preferível chamá-los de
seu grau de contribuição não é uniforme nas várias regiões. “articulações acomodativas” que se desenvolveram em resposta às tensões de
Segundo Aeby,24 os discos fornecem mais de um avos do
comprimento da coluna cervical, aproximadamente um avos do
Ligamentos espinhais
comprimento da coluna torácica e aproximadamente um terço do
comprimento da região lombar.
Ligamento Longitudinal Anterior
Os discos são menores na coluna cervical. sua extensão lateral
é menor que a do corpo vertebral correspondente por causa dos O ligamento longitudinal anterior é uma forte faixa de fibras que
processos uncinados (Fig. 2.13). Aqui, como na região lombar, se estende ao longo da superfície ventral da coluna desde o crânio
são em forma de cunha, sendo a maior largura anterior, produzindo até o sacro. É mais estreito e semelhante a um cordão na região
lordose. Os discos torácicos são em corte em forma de coração, cervical superior, onde está ligado ao atlas e ao áxis e às suas
com o núcleo pulposo localizado mais centralmente do que na membranas capsulares intermediárias. Alarga-se à medida que
região lombar. A espessura e as dimensões horizontais do disco desce a coluna a ponto de, na região lombar inferior, cobrir a
torácico aumentam caudalmente com o correspondente aumento maior parte das superfícies anterolaterais dos corpos e discos
do tamanho dos corpos vertebrais. A cifose torácica normal vertebrais antes de se fundir com as fibras pré-sacrais. O ligamento
resulta de uma disparidade entre as alturas anterior e posterior longitudinal anterior não é uniforme em sua composição ou forma
dos corpos vertebrais porque os discos são de espessura de fixação. Suas fibras mais profundas, que abrangem apenas um
uniforme. Os discos lombares são reniformes e são relativamente nível intervertebral, são cobertas por uma camada intermediária
e absolutamente os mais espessos da coluna. O aumento caudal que une duas ou três vértebras e um estrato superficial que pode
progressivo do grau de lordose lombar deve-se ao aumento conectar quatro ou cinco níveis. Onde o ligamento está aderente
equivalente no diferencial entre a espessura anterior e posterior à superfície anterior da vértebra, ele também forma seu periósteo.
do disco. Em um estudo da morfologia do disco lombar, Zhong e Está mais firmemente ligado ao lábio articular na extremidade de
colegas observaram que o comprimento do disco aumentou dos cada corpo. Ele é mais facilmente elevado no ponto de sua
níveis lombares superiores para os inferiores, embora o disco L4- passagem sobre a seção média dos discos, onde está frouxamente
L5 e os discos L5-S1 tivessem comprimentos semelhantes.25 A preso à faixa de tecido conjuntivo que circunda o anel (Fig. 2.14).
altura do núcleo pulposo L4-L5 foi a mais alta dos níveis lombares.
Os autores concluíram que a geometria do ânulo ibroso e do
núcleo pulposo apresentam propriedades segmento-dependentes.
Ligamento Longitudinal Posterior
Os discos intervertebrais cervicais têm sido fonte de O ligamento longitudinal posterior difere consideravelmente de
controvérsia por causa das chamadas articulações de Luschka, ou seu homólogo anterior no que diz respeito à significância clínica
de suas relações com o disco intervertebral. Semelhante ao
ligamento anterior, estende-se do crânio ao sacro, mas está dentro
do canal vertebral. Seus feixes centrais de fibras diminuem de
largura à medida que o tamanho da coluna vertebral aumenta. A
configuração denticulada segmentar do ligamento dinal
longitudinal posterior é uma de suas características mais características.
Entre os pedículos, principalmente nas regiões torácica inferior e
lombar, forma-se uma espessa faixa de tecido conjuntivo não
aderente à superfície posterior do corpo vertebral.
Em vez disso, é amarrado na concavidade do dorso do corpo. Os
grandes elementos vasculares entram e saem do seio medular
localizado abaixo de suas fibras.
Ao aproximar-se do dorso do disco, o ligamento longitudinal
posterior apresenta dois estratos de fibras. Os fios supericiais,
mais longos, formam uma tira forte e distinta, cujos ilamentos
unem vários elementos vertebrais. Um segundo estrato, mais
FIGO. 2.13 Corte frontal da quarta à quinta vértebras cervicais mostrando
disco cervical típico e suas articulações de Luschka (setas). Uma sonda foi
profundo, abrange apenas duas articulações vertebrais e forma
passada através do canal arterial vertebral para mostrar suas relações com extensões laterais curvas de fibras que passam ao longo do dorso
as articulações descobertotebrais. do disco e saem através do forame intervertebral. este
EU
FIGO. 2.15 Ligamento longitudinal posterior que atravessa os corpos da

terceira e quarta vértebras lombares. A tira central de fibras longas pode
ser vista passando sobre a pinça hemostática. As linhas de forte fixação
FIGO. 2.14 Corpos da terceira e quarta vértebras lombares de um das fibras nas expansões laterais são indicadas pelos pontos pretos à
homem de 58 anos. O curso espiral das fibras das lamelas externas é medida que delineiam a área rombóide, onde as fibras são prontamente
dissecadas da superfície dorsal do disco. Neste caso, o instrumento foi
evidente. A fixação periosteal do ligamento longitudinal anterior rebatido
é bem mostrada, além do delineamento da área frouxamente fixada inserido em uma fissura fascial real, e os pontos mostram a área mais fraca da expansão la
elevada da superfície do disco.
membrana porque não oferece obstrução à comunicação

expansões intervertebrais mais profundas do ligamento têm vascular entre os vasos intraósseos do corpo vertebral e o
a relação mais significativa com o disco. espaço epidural. Seu possível significado clínico é que pode
Essas fibras estão mais firmemente fixadas nas margens fornecer uma membrana de contenção para hérnias de disco
de suas expansões laterais. Isso produz uma área romboidal ou hematomas, o que pode ser observado em imagens
central de fixação frouxa, ou em alguns casos um clet fascial avançadas, como tomografia computadorizada (TC) ou
real de dimensões equivalentes, no aspecto dorsolateral do disco. ressonância magnética (RM) como barreira delimitadora da patologia.
Na dissecção, essa característica pode ser prontamente
demonstrada pela inserção de uma sonda romba sob a parte
intervertebral do ligamento longitudinal e explorando a área Relações das raízes dos
para delinear as margens do espaço onde as fibras estão nervos espinhais
fortemente inseridas (Fig. 2.15). essa situação é particularmente
pertinente a problemas envolvendo prolapso dorsal ou As raízes nervosas dorsais e ventrais passam pelo espaço
dorsolateral do núcleo pulposo. Com uma protrusão subaracnóideo e convergem para formar o nervo espinhal
dorsocentral de uma massa semiluída, a forte alça da linha aproximadamente ao nível de seu respectivo forame
média das fibras longitudinais posteriores tende a restringir a intervertebral. Devido ao ascensus espinhal – a aparente
hérnia. Se um grampo facilmente dissecável oferece um migração cranial da extremidade distal da medula espinhal
espaço para expansão lateral, no entanto, a massa pode se estenderdurante
para ambos
o desenvolvimento
os lados, dissecando
que na verdade
os anexos
surge
soltos.
do
Trabeculações de tecido conjuntivo ligam a dura-máter à crescimento diferencial das partes inferiores da coluna
superfície dorsal do ligamento longitudinal posterior. sua vertebral – o curso das raízes nervosas torna-se mais longo e
fixação é mais direta ao longo das bordas laterais. Numerosas mais obliquamente direcionado no segmentos lombares
conexões venosas cruzadas dos seios epidurais passam entre inferiores. Na região cervical, a raiz nervosa e o nervo espinhal
a dura-máter e o ligamento. Os elementos venosos são as estão relacionados posteriormente ao mesmo disco
estruturas mais ubíquas entre os componentes relacionados intervertebral correspondente; em outras palavras, a raiz nervosa sai do can
às articulações vertebrais. Na região lombar prevalece uma situação diferente. As
Embora não seja frequentemente incluída nas discussões raízes nervosas que contribuem para a cauda equina
anatômicas da coluna, uma estrutura adicional percorre percorrem um curso quase vertical sobre o dorso de um disco
profundamente o ligamento longitudinal posterior, estendendo- intervertebral para sair com o nervo espinhal do forame um segmento abaix
se lateral e posteriormente para circundar a dura-máter da Nas regiões cervical e lombar, saliências dorsais ou
cauda equina. Foi denominada membrana peridural, primeiro dorsolaterais (ou seja, paracentral) do material do disco
por Dommissee em 197526 e mais tarde por Wiltse.27 As veias basivertebrais
afetam a raiz
cruzam
nervosaa peridural
descendente em vez de sair. Quando as coberturas me
30 CIÊNCIA BÁSICA
(dura) se fundem com o epineuro, os componentes nervosos

tornam-se extratecais. O ponto real dessa transição é variável,
mas geralmente ocorre em relação ao aspecto distal do
UMA
gânglio da raiz dorsal.

A raiz nervosa está intimamente relacionada ao pedículo
da vértebra. Ugur et al.28 não encontraram distância entre os
pedículos cervicais superiores e suas raízes nervosas
correspondentes em 20 espinhas cadavéricas, enquanto
havia uma pequena distância em 4 dos 20 espécimes na
região cervical inferior. Para todos os espécimes, a distância B
da raiz nervosa à face inferior do pedículo superior variou de
1 a 2,5 mm. A distância da face medial do pedículo ao saco
dural variou de 2,4 a 3,1 mm. Existe uma relação semelhante
entre as raízes nervosas torácicas e o pedículo.29 A distância
do pedículo à raiz nervosa superior na coluna torácica varia
de 1,5 a 6,7 mm, e a distância do pedículo à raiz nervosa C
inferior, de 0,8 a 6 mm . Ebraheim e colaboradores30 mediram
essas distâncias na coluna lombar, encontrando uma
distância média de 1,5 mm do pedículo à raiz nervosa inferior,
5,3 mm do pedículo à raiz nervosa superior e 1,5 mm da
FIGO. 2.16 Três aspectos da anatomia relacional do disco. A mostra
parede medial do pedículo à dura-máter . o arranjo topográfico do disco normal com o anel apofisário e a
De particular interesse é a distribuição da gordura epidural placa condral perfurada em relação ao núcleo pulposo e ao ânulo.
ao redor e dentro do forame intervertebral. sua gordura tem B indica as inclusões do segmento motor como descrito
um caráter firme e forma uma “bucha” mecanicamente de originalmente por Junghanns (área hachurada). As setas definem os
limites do segmento motor aqui proposto. C indica a dissipação pelo
suporte para as estruturas que entram e saem do canal
empuxo lateral em um disco comprimido. A anatomia relacionada
medular. Uma extensão proeminente desse corpo gorduroso do forame intervertebral também é indicada. As duas estruturas que
também segue as superfícies inferior e ventral de cada nervo passam ventralmente ao nervo espinhal são o nervo sinuvertebral e a artéria. Os ou
lombar. Está interposta entre a raiz e as superfícies externas
do pedículo e do corpo vertebral que definem a parte inferior do forame intervertebral.
Sua melhora da distração ventral e descendente do nervo
que acompanha os movimentos da coluna e dos membros No entanto, o diâmetro sagital pode ser de apenas 7 mm,
inferiores é óbvia. Histologicamente, é composto de células tornando esta dimensão extremamente sensível a mudanças.
uniformes que estão contidas dentro de uma membrana fina Como o diâmetro do quarto nervo lombar pode ser um pouco
(talvez a elusiva membrana peridural).31 aqui não há tecido menor que 7 mm, a tolerância à alteração patológica das
relações ósseas ou do tecido conjuntivo é restrita.32
fibroso na gordura epidural normal e apenas ligações tênues à dura-máter.
A existência de elementos ligamentares adicionais em
relação ao forame intervertebral poderia limitar ainda mais o
Forame Intervertebral espaço para a saída do nervo espinhal. Essas estruturas,
conhecidas como ligamentos transforaminais, são
O forame intervertebral é a abertura que dá saída aos nervos freqüentemente encontradas na região lombar.33,34 Os
espinhais segmentares e entrada para os vasos e ramos ligamentos transforaminais são cordões fortes e inflexíveis
nervosos que suprem o osso e os tecidos moles do canal de tecido ibroso que passam anteriormente de várias partes
vertebral. É limitado superior e inferiormente pelos respectivos do arco neural para o corpo do mesmo ou dos adjacentes.
pedículos das vértebras adjacentes. Seus componentes vértebra e pode ter 5 mm de largura. Grimes e colegas35
ventral e dorsal envolvem as duas principais articulações descobriram que esses ligamentos se estendem desde a
intervertebrais. O dorso do disco intervertebral, coberto pela própria raiz nervosa. Esses pesquisadores notaram quatro
expansão lateral do ligamento longitudinal posterior, fornece bandas diferentes, das quais a mais significativa se estende
grande parte de seu limite ventral, enquanto a cápsula da raiz nervosa até a face anterior da cápsula facetária.
articular das facetas articulares e o ligamento lavum Outras faixas estenderam-se da raiz nervosa ao pedículo superior, ao ped
contribuem com a maior parte de sua limitação dorsal. Junto Na coluna cervical, o espaço disponível para a saída da
com a raiz, o espaço restante é preenchido com tecido areolar raiz nervosa pode ser comprometido por estruturas
frouxo e gordura (Fig. 2.16). imediatamente laterais ao forame. Em 10 espécimes de
Por mais amplas que sejam as dimensões gerais do cadáveres humanos adultos, Alleyne e colaboradores36
forame intervertebral, sua natureza elíptica é responsável por encontraram os gânglios da raiz dorsal dos nervos espinhais
muitos de seus problemas relacionais. Na região lombar, o C3 a C6 levemente comprimidos pela artéria vertebral
diâmetro vertical do forame varia de 12 a 19 mm; isso, sem ascendente. sua compressão foi mais pronunciada no nível
dúvida, explica o fato de que um colapso completo do disco de C5, o que os autores sugeriram como uma possível
pode produzir pouca ou nenhuma evidência de compressão do nervo. explicação para a maior suscetibilidade desse nervo à lesão iatrogênica d
Variações da raiz do nervo lombossacral

4
Podem existir numerosas variações anatômicas nas relações das
Dedo do pé
raízes nervosas lombossacrais. Essas variações podem ajudar a extensores
explicar achados neurológicos aparentemente anatomicamente
inconsistentes com distúrbios compressivos, como hérnia de 5
Nervo furcal
disco ou estenose lateral. EU
A variação mais comum envolve origens atípicas, ou saídas Tornozelo motor
foraminais, de raízes lombossacrais individuais. Embora estudos dorsiflexores
mielográficos indicassem apenas 4% de incidência de anomalias

da raiz lumbosacral, um estudo anatômico de Kadish e Simmons37
relatou uma incidência de 14%. O nível L5-S1 é o mais comumente
envolvido. As observações desses autores forneceram quatro FIGO. 2.17 Conexão cruzada das raízes nervosas L4 e L5 (nervos espinhais)
tipos de variações: (1) interconexões intradurais entre raízes em na região extraforaminal através do nervo furcal. (Modificado de McCulloch JA,
diferentes níveis, (2) níveis anômalos de origem das raízes Young PH. Essentials of Spinal Microsurgery. Philadelphia: Lippincott Raven;
1998:390.)
nervosas, (3) conexões extradurais entre raízes e (4) divisão
extradural das raízes nervosas . Além disso, as raízes nervosas
podem ser conjuntas, nas quais duas raízes adjacentes
compartilham um envelope dural comum à medida que deixam o saco que
dural.38
corre entre as fibras meníngeas do cone medular e
A bifurcação de raízes conjuntas pode ocorrer próximo ao praticamente envolve seus funículos ventral e lateral entre os
pedículo interveniente, criando uma axila secundária, que pode níveis L2 e S2. Essas fibras nervosas aparentemente surgem de
estar envolvida na etiologia da neuropatia. O segmento L5-S1 é o células do neurônio motor da substância cinzenta do corno
mais comum pela presença de uma raiz nervosa conjunta. ventral e unem as raízes nervosas espinhais caudalmente ao seu
Embora o diagnóstico de raiz nervosa conjunta seja muitas vezes nível de origem. Em todas as medulas espinhais estudadas,
feito durante a cirurgia, a suspeita clínica deve ser levantada em muitos desses axônios se misturaram na superfície da medula
um paciente com hérnia de disco com sintomas correspondentes para formar um grupo irregular de radículas ectópicas que podem
a dois dermátomos. ser visualmente rastreadas para unir raízes nervosas espinhais
Uma fonte de achados neurológicos confusos pode estar convencionais em um a vários segmentos inferiores ao seu nível
relacionada à anatomia variante do nervo furcal. O nome nervo segmentar original (Figs. 2.18). e 2.19). Ocasionalmente, essas
furcal tem sido aplicado ao quarto nervo lombar porque exibe radículas ectópicas ventrais seguem dorsocaudad para se juntar
uma bifurcação proeminente para contribuir com o plexo lombar a uma raiz nervosa dorsal (sensitiva). Embora a função e o
(nervos femoral e obturador) e o plexo sacral (tronco significado clínico desse sistema epispinal de axônios ainda não
lombossacral). Kikuchi e Hasue39 verificaram que muitas vezes é tenham sido explicados, um determinado nível segmentar de
indeinita em suas ainidades intradurais, frequentemente exibindo células nervosas motoras pode contribuir com fibras não apenas para um segme
dois gânglios da raiz dorsal que têm origens radiculares distintas Um aspecto variante adicional das raízes nervosas
no cone medular. propuseram que, quando os sintomas indicam lombossacrais diz respeito à localização relativa de seus gânglios da raiz dorsal
o envolvimento de dois níveis, a suspeita deve ser direcionada Quase todas as ilustrações anatômicas retratam os gânglios da
para quatro possíveis causas: (1) duas raízes comprimidas por raiz dorsal lombossacral em posição intraforaminal, com a parte
uma única lesão, (2) a presença de duas lesões, (3) o surgimento central do gânglio situada entre os pedículos adjacentes.
anômalo de duas raízes através do mesmo forame, ou (4) a Hasue et al.42,43 verificaram, entretanto, que os gânglios da raiz
existência dos componentes peculiarmente duplicados do nervo dorsal lombossacral também podem estar posicionados interna
furcal (Fig. 2.17). ou externamente aos seus forames. Eles designaram as posições
Raramente, a “ixação” variante altera as sequências esperadas internas como subarticulares ou sublaminares, dependendo de
de saída da raiz nervosa. Em um plexo lombossacral pré-fixado, sua relação com essas estruturas que envolvem o canal medular,
o nervo furcal (a divisão entre os plexos lombar e sacral) sai pelo e descobriram que aproximadamente um terço dos gânglios L4 e
terceiro forame lombar, e os nervos anteriores e subsequentes L5 estão na posição subarticular. Se o gânglio for subarticular,
saem um nível vertebral mais alto do que na distribuição está no recesso lateral e sujeito às consequências diretas de uma
convencional. Por outro lado, no pós-fixado estenose lateral.
plexo, o nervo furcal sai do forame L5-S1, e a sequência nervosa
lombossacral está um nível abaixo do que geralmente descrito.40
Inervação da Coluna
Embora Kadish e Simmons37 tenham observado que a
existência de interconexões anômalas entre os níveis das raízes distribuição dos ramos mediais do ramo dorsal do nervo espinhal
nervosas dissipa qualquer noção de “inervação absoluta”, Parke para o periósteo externo, articulações facetárias e conexões
e Wata nabe41 mostraram que existe um sistema consistente de ligamentares dos arcos neurais (e a ramificação geral do nervo
conexões mentais interseg entre as raízes dos nervos sinuvertebral “recorrente”, conhecido como nervo de Luschka ou
lombossacrais. hey descreveu um sistema epispinal de axônios motores
ramo meningeus, a estruturas relacionadas
32 CIÊNCIA BÁSICA
RD
DL
RD
pronto-socorro
DL
pronto-socorro
RV L4
RV L4
UMA
5mm B
FIGO. 2.18 (A) Fotomicrografia da superfície lateral do cone medular humano mostrando radículas ectópicas (ER) que
recebem axônios de células nos núcleos do corno ventral. Observe a origem de algumas fibras ao nível dos núcleos
motores de L4 que se estendem caudalmente para unir a raiz de S1. (B) Fotomicrografia mostrando ER passando
posteriormente para se juntar a uma raiz nervosa dorsal (sensitiva) (DR). DL, último dentículo do ligamento denticulado; VR, raiz ventral.
2
5
3 RÉ
2
S1 UMA
4
UMA L5 B
FIGO. 2.19 Fotomicrografias de um corte transversal de 5 µm do cone medular no nível S1 mostrando radículas ectópicas
em vários estágios característicos de sua emergência da superfície ventrolateral da medula.
(A) Ratículas que aparecem apenas na superfície do pial (1, 2) eventualmente se juntam a radículas livres (3, 4) que se
originaram de níveis mais altos. As raízes convencionais dos nervos L5 e S1 emergiram da zona típica de emergência de
radículas (RE). A e V, artéria e veia espinais anteriores. (B) Fotomicrografia de maior potência de (A) mostra maior detalhe
da emergência das radículas. Toda a pia ventrolateral está entrelaçada com axônios epiespinhais, dos quais apenas
alguns formam radículas ectópicas. Densa faixa circular de tiras pial (5) é característica da região das fibras epispinais.
([A], ×33. [B], ×133.) (De Parke WW, Watanabe R. Axônios epispinais intersegmentares lombossacrais e raízes nervosas
ventrais ectópicas. J Neurosurg. 1967;67:269-277.)
ao canal medular) é conhecido há mais de um século. O e a composição deste nervo e o descreveram como
reconhecimento de que a doença degenerativa do disco ramificando-se variadamente do pólo distal do gânglio da raiz
intervertebral e suas consequências é uma das principais dorsal, a parte inicial do nervo espinhal, ou as seções dorsais
causas de lombalgia tem estimulado mais investigações, no entanto.
dos ramos comunicantes. Foi reconhecido que uma origem
Muitas investigações tentaram delinear as origens, múltipla é comum, especialmente na região lombar, e
ramificações terminais e tipos de terminações nervosas do pequenos ramos autonômicos muitas vezes têm um curso
nervo sinuvertebral, muitas vezes com resultados separado, entrando no forame intervertebral de forma
contraditórios. Trabalhos mais abrangentes22,44-51 concordaramindependente.
com a fonte geral
extensão e complexidade das relações do nervo sinuverteb
dentro do canal espinhal geraram muitos argumentos, no ramificações dos nervos que suprem as estruturas espinhais.
entanto, particularmente no que diz respeito ao alcance Eles descobriram que, em contraste com a maioria dos
segmentar das ramificações nervosas individuais. relatórios anteriores, os nervos sinuvertebrais humanos eram
Em ilustrações baseadas em dissecções, Bogduk e quase exclusivamente derivados dos ramos comunicantes
colegas44 e Parke52 concordaram que cada nervo supre dois próximos de suas conexões com os nervos espinhais. Essas
discos intervertebrais por meio de ramos dirigidos superior e origens eram bastante consistentes em toda a extensão do
ramo percorrendo a borda do ligamento longitudinal posterior tronco simpático toracolombar, mas na região cervical também
para alcançar o disco do nível superior seguinte (Fig. 2.20). As eram derivadas do plexo perivascular da artéria vertebral. EU
dissecções identificam principalmente as ramificações Cinco nervos sinuvertebrais foram observados passando
maiores. As fibras menores geralmente são localizadas com em um forame intervertebral. Tipicamente, o grupo consiste
técnicas de coloração. Os métodos convencionais de coloração em um nervo espesso (talvez aquele visto na maioria das
com prata ou corantes lipotróficos têm dado resultados dissecções convencionais) e várias fibras. O nervo sinuvertebral
controversos, no entanto, devido à falta de especificidade. espesso, ou predominante, muitas vezes está ausente, porém,
nas regiões cervical superior e sacral. O elemento sinuvertebral
principal entra no forame ventral ao gânglio espinal e dá alguns
Groen e colaboradores,53 usando um método de coloração ramos finos neste ponto. À medida que o nervo entra no canal
de acetilcolinesterase altamente especíico em grandes seções espinhal, o ramo principal geralmente se divide em ramos que
seguem
limpas de espinhas fetais humanas, resolveram muitos conlitos relativos à em aproximação à distribuição dos ramos centrais
posteriores da artéria segmentar, com um elemento ascendente
longo e um descendente mais curto. Destes ramos, um a três
ramos enrolados suprem a dura-máter ventral.
A técnica da acetilcolinesterase utilizada por Groen et al.53
permitiu delinear detalhes do plexo do ligamento longitudinal
posterior. O trabalho desses autores sustenta a ideia de que o
ligamento longitudinal posterior é altamente inervado por uma
1
distribuição plexiforme irregular de fibras que possuem maior
densidade nas expansões ligamentares dorsais aos discos.
2 Esses autores puderam observar a direção primária,
3 comprimento e “área de terminação” dos ramos de um único
nervo sinuvertebral segmentar. Eles classificaram as variações
4
de nervos individuais da seguinte forma: (1) um segmento
5
ascendente, (2) um segmento descendente, (3) dicotomizando
em direção a um segmento caudal e um segmento cranial ou
12 6
horizontal, (4) dois ou mais segmentos ascendentes, e ( 5)
descendo dois ou mais segmentos (ver Fig. 2.20). A existência
7 dessas duas últimas categorias, embora não tão comuns
11 quanto as demais, mostra que o nervo sinuvertebral pode
8
suprir mais de dois níveis segmentares adjacentes. Uma base
para a má localização da dor de um disco ofensivo pode estar
9
relacionada à distribuição generosa possível no nervo
10
sinuvertebral individual. Os grandes volumes tratados com
acetilcolinesterase também mostraram que os padrões de
distribuição do nervo sinuvertebral para o ligamento
longitudinal posterior não apresentavam variações regionais
FIGO. 2.20 Esquema da distribuição intraespinal principal dos
significativas, além de uma esperada diminuição pronunciada
ramos centrais dorsais das artérias vertebromedulares segmentares
e distribuição e origem dos nervos sinuvertebrais. O padrão do nervo na densidade do plexo na região sacral inferior imóvel.
mostrado entrando no forame superior é derivado dos dados fornecidos O ligamento longitudinal posterior é altamente inervado
com terminações
por Groen e colegas.53 As linhas pontilhadas mostram uma composição dos intervalos nervosas encapsuladas complexas e
variantes (setas
indicar dois ou mais segmentos) e ramificações tabuladas por esses numerosas terminações nervosas livres de baixa mielinização
autores. O nervo que entra no forame inferior mostra a extensão e
(Fig. 2.21). A expansão lateral do ligamento longitudinal
distribuição descritas em relatos anteriores. 1, gânglio da raiz dorsal. 2,
Rami comunicantes. 3, nervo sinuvertebral e sua origem de acordo com posterior estende-se através do forame intervertebral cobrindo
Groen e colaboradores. 4, gânglio autônomo. 5, Nervo para o ligamento toda a face dorsal e a maior parte dorsolateral do disco. A
longitudinal anterior. 6, raízes nervosas espinhais. 7, nervo sinuvertebral elevação dessa fina tira de tecido conjuntivo altamente inervada
surgindo do pólo distal do gânglio (pensado ser sua fonte mais comum pode fornecer um componente significativo da dor manifesta
antes do relato de Groen e colegas). 8, Ramo primário dorsal do nervo
nas protrusões discais agudas.
espinhal. 9, Ramo primário ventral do nervo espinhal. 10, Artérias que
entram no seio basivertebral para suprir o osso esponjoso. 11, Ramo A provável gama de diversas funções do nervo sinuvertebral
central dorsal descendente da artéria vertebromedular (espinhal). 12, pode ser indicada pela análise de sua composição transversal.
Ramo ventral da artéria vertebromedular. Preparações coradas retiradas de uma seção próxima
34 CIÊNCIA BÁSICA
UMA B
FIGO. 2.21 Fotomicrografias de terminações nervosas no ligamento longitudinal posterior de um cão. (A)
Seção do ligamento dorsal a um disco intervertebral lombar. A área escura é a faixa central do ligamento, e a
área clara é a fina expansão lateral sobre o dorso do disco. Essas terminações nervosas são características
daquelas em nociceptores conhecidos. (B) Terminação nervosa complexa do ligamento longitudinal posterior.
Acredita-se que este tipo de terminação seja um transdutor de deformação mecânica para os sentidos posturais.
(coloração de tecido vital com azul de metileno: [A], ×300; [B], ×500.)
a origem do nervo mostra muitas pequenas fibras mielinizadas, explicar a falha em mostrar os nervos intradiscais. Malinsky, 49
embora algumas bainhas de mielina tenham mais de 10 µm de diâmetro.54
Bogduk e colegas,44,45 e Yoshizawa e colegas58
Muitas das fibras menores são eferentes pós-ganglionares dos relatos publicados mostrando fibras nervosas na lâmina externa
gânglios autônomos toracolombar que medeiam o controle do do ânulo. seu trabalho agora foi apoiado pelo método de
músculo liso dos vários elementos vasculares dentro do canal acetilcolinesterase altamente específico de Groen e colegas.53
espinhal, e muitas das fibras maiores estão envolvidas em funções
proprioceptivas. Com relação a este último, Hirsch et al.46,55 A maioria das descrições do nervo sinuvertebral indica que as
encontraram numerosas terminações nervosas encapsuladas principais fibras meníngeas para a dura-máter são distribuídas em
complexas no ligamento longitudinal posterior (ver Fig. 2.21B). sua superfície ventral.59 A superfície dural dorsal mediana tem
Supõe-se que estes podem estar associados com as fibras sido considerada virtualmente livre de fibras nervosas, uma
mielinizadas maiores cujos axônios pós-ganglionares entram na conveniência que permite sua penetração indolor durante a punção com agulha
medula para mediar os reflexos posturais porque as fibras Embora Cyriax60 afirme que a irritação da dura-máter ventral
semelhantes na região cervical de gatos demonstraram ser durante a protrusão do núcleo pode contribuir para a dor
importantes nos reflexos tônicos do pescoço . que as fibras discogênica, não parece provável uma distorção suficiente das
menores que compõem a maior parte do nervo sinuvertebral são fibras nervosas na dura-máter móvel ou solta. A configuração em
aferentes, associadas a terminações nervosas simples, não espiral dessas contribuições durais do nervo sinuvertebral,
encapsuladas ou “livres” que são geralmente consideradas nociceptivas
observada
( Fig. por Groen et al.,61 pode indicar uma compensação
2.21A). para permitir um grau de movimento dural sem colocar tração
O fato de o nervo sinuvertebral carregar fibras dolorosas foi nesses nervos.
amplamente demonstrado por experimentação clínica e laboratorial. Parke e Watanabe62 observaram que a dura-máter lombar
A estimulação direta de tecidos conhecidos por serem servidos inferior ventral é fixada à superfície do canal ventral por numerosas
pelo nervo provoca dor nas costas em humanos. Pedersen et al.54 fibras de tecido conjuntivo, mais firmemente fixadas nas margens
mostraram que a estimulação desses tecidos em gatos dos discos lombares inferiores. Essas aderências aparentemente
descerebrados resultou em alterações na pressão arterial e adquiridas não devem ser confundidas com os ligamentos de
respiratórias semelhantes às provocadas por estímulos nocivos a Hofmann, que são tiras normais de tecido conectando a dura-máter
receptores de dor conhecidos em outras áreas do corpo. à superfície do canal ventral que foram posicionadas obliquamente
Existe desacordo sobre se o anel em si é inervado e, em caso pela tração cranial de desenvolvimento da dura-máter e seu
afirmativo, com que extensão. O trabalho clássico de Hirsch et conteúdo. sua observação foi apoiada por uma série de dissecções
al.55 afirmou que as terminações nervosas estão apenas na face de Blikra,63 que buscava uma justificativa para as saliências do
dorsal da camada mais superficial do ânulo, e estas são disco intradural lombar inferior. Sua análise mostrou que, em
presumivelmente de ramos das mesmas fibras nervosas que alguns casos, a dura-máter pode ser suficientemente fixada à
inervam as expansões sobrejacentes do ligamento longitudinal superfície ventral do canal, particularmente no nível L4-L5, para
posterior. que o material do núcleo protuso rompa a dura-máter ventral.
Pedersen e colegas,54 Stilwell,57 e Parke52 não conseguiram Parke e Watanabe,62 por análise microscópica de seções da dura-
mostrar terminações nervosas no anel. Como as estruturas do máter que foram liberadas à força dessas aderências que recobrem
tecido conjuntivo intimamente relacionadas ao disco apresentam o quarto ou o primeiro disco lombar, mostraram ruptura das fibras
uma profusão de terminações nervosas, Parke52 assumiu que sua nervosas ligadas na aderência. Nos numerosos casos em que tais
aderências estão presentes, o
ruptura poderia explicar a dor discogênica. Metodologia inadequada pode
a elevação forçada da dura por uma protrusão de disco pode a interface apresenta uma permeabilidade média de 40%, há um
fornecer uma fonte adjuvante da dor discogênica. gradiente centrífugo decrescente que começa com uma
permeabilidade de 80% no centro. Como a difusão é o principal
mecanismo que transporta pequenos solutos através da matriz
Segmento de movimento da coluna do disco, os dois principais parâmetros que afetam essa baixa são o coeficien
que define o equilíbrio entre os solutos no plasma e os solutos
A inclusão de todo o tecido articular, dos músculos espinhais no disco, e o coeficiente de difusão, que caracteriza a mobilidade
sobrejacentes e do conteúdo segmentar do canal vertebral e do soluto. EU
forame intervertebral em uma única unidade funcional e O coeficiente de partição varia com o tamanho e a carga da
anatômica foi sugerida pela primeira vez por Junghanns.64,65 partícula do soluto. Pequenos solutos não carregados mostram
Originalmente chamada de segmento “motor”, esta unidade um equilíbrio próximo entre suas concentrações plasmática e
representa um conceito útil que enfatiza a interdependência intradiscal, mas como a matriz do disco tem uma carga
evolutiva e topográfica entre as estruturas fibrosas que predominantemente negativa, os solutos aniônicos têm uma
circundam o forame intervertebral e o funcionamento das concentração intradiscal menor em relação ao plasma, enquanto
estruturas que passam por ele. Embora os 23 ou 24 segmentos o inverso é verdadeiro para solutos carregados positivamente.
de movimento individuais devam ser considerados em relação cuja concentração intradiscal é maior que a do plasma. Como o
à coluna vertebral como um todo, nenhum distúrbio congênito alcance desses efeitos depende da concentração dos agregados
ou adquirido de um único componente principal de uma unidade moleculares maiores (proteoglicanos) fixos, carregados
pode existir sem afetar primeiro as funções dos outros negativamente, o coeficiente de partição é regionalmente
componentes da mesma unidade. e depois as funções de outros níveis da coluna
variável vertebral.
dentro da matriz do disco e especialmente pronunciada
Embora Junghanns64 tenha definido a unidade principalmente na lamela anular interna e no núcleo, onde a concentração de
em termos das estruturas móveis que compõem as articulações proteoglicanos é o mais alto.
intervertebrais, uma extensão lógica, se não necessária, do A mobilidade do soluto (o coeficiente de difusão) dentro do
conceito de segmento de movimento deve incluir algum aspecto disco é mais lenta do que no plasma porque a presença de
dos elementos vertebrais. DePalma e Rothman66 incluíram sólidos na forma de colágeno e proteoglicanos impede o
ambas as vértebras adjacentes em sua ilustração da unidade, progresso da difusão. Independentemente da carga, o coeficiente
mas a representação do conceito de unidade é melhorada pela de difusão dentro do disco é de 40% a 60% da difusão livre na
incorporação apenas das metades superior e inferior opostas água, e a mobilidade é maior no anel interno e no núcleo, onde
de cada vértebra, eliminando a redundância (ver Fig. 2.16). Ao as concentrações de água são mais altas.
visualizar a unidade do segmento de movimento como um Por causa das diferenças regionais nas densidades das
complexo musculoesquelético circundando um nível cargas fixas dentro do disco, as duas fontes vasculares para
correspondente de estruturas nervosas, deve-se perceber que nutrição do disco variam em sua significância no fornecimento
o disco intervertebral e as facetas são apenas duas das de certos solutos. Com relação às pequenas partículas não
articulações envolvidas. As conexões ibrosas interósseas que carregadas, há pouca diferença no potencial de transporte das
incluem os ligamentos interespinhoso, intertransverso, rotas vasculares periféricas ou da placa terminal, mas devido à
costovertebral e longitudinal e o ligamento lavum são variedades de maior
sindesmoses.
carga negativa coletiva dentro das substâncias centrais
do disco (de proteoglicanos), a vasculatura da interface é uma
fonte maior de solutos catiônicos, enquanto os ânions teriam
Nutrição do disco intervertebral acesso mais fácil pelos vasos periféricos.
O efeito do “bombeamento” do fluido sob mudanças na
A maioria dos relatos descritivos do disco intervertebral carga aplicada ao disco é mínimo no que diz respeito ao
descarta o assunto de sua nutrição vascular com uma breve transporte de pequenos solutos, pois a matriz possui baixa
menção ao consenso geral de que o disco adulto normal é permeabilidade hidráulica em relação às suas maiores taxas de
avascular. A verdade demonstrável desta afirmação pode dar a difusão. No que diz respeito aos solutos maiores, no entanto, o
impressão de que a substância do disco é biologicamente bombeamento pode ter um efeito mais substancial.
inerte. Evidências experimentais indicaram que o tecido normal O turnover metabólico, conforme indicado pela síntese de
do disco é bastante vital e tem uma taxa demonstrável de proteoglicanos em discos em cães, é variável de acordo com a
renovação metabólica.67,68 Em contraste com a cartilagem não idade na faixa de 2 a 3 anos. É aproximadamente equivalente
vascular nas diartroses, os elementos celulares do disco não ao da cartilagem articular. Os tecidos do disco central têm baixa
podem receber os nutrientes do sangue através da mediação tensão de oxigênio e alta concentração de ácido lático,
do líquido sinovial, mas deve contar com um sistema de difusão indicando que a respiração interna da célula do disco é
com os vasos adjacentes ao disco. A difusão também é o principalmente anaeróbica. Como esse tipo de respiração é
mecanismo de remoção de produtos do metabolismo do disco, comofortemente
o ácido lático.69
dependente dos requisitos de energia glicolítica, a
Os aspectos qualitativos e quantitativos da nutrição vasculatura da interface deve fornecer a glicose necessária para manter a viab
difusional do disco têm sido estudados.68-72 O plexo vascular Como essa troca de interface é precariamente dependente
periférico do ânulo e os vasos adjacentes à cartilagem hialina da integridade da vasculatura subjacente à placa terminal
da interface osso-disco fornecem as duas fontes para a difusão cartilaginosa, qualquer mudança do estado ideal ocasionada
de metabólitos em o disco. Embora por caprichos dependentes da idade na estrutura vertebral intrínseca
36 CIÊNCIA BÁSICA
A vasculatura pode explicar parcialmente a predisposição marcada

para alterações degenerativas características do envelhecimento do VA
disco. A calcificação e a esclerose da placa terminal diminuem a &
Cerv
DC
permeabilidade e a área de contato com o espaço do disco,
contribuindo ainda mais para a degeneração do disco. Estudos de CC
ressonância magnética após o movimento do meio de contraste no
disco demonstraram uma capacidade diminuída de um disco
degenerado de aceitar solutos, tanto em velocidade quanto em quantidade.69 CI
Thor
Suprimento Sanguíneo da Coluna Vertebral
As descrições e terminologia dos vasos nutricionais das vértebras

LUA
variam consideravelmente nos textos de anatomia. Em geral, os Lombo
textos ilustram e discutem a vascularização de uma vértebra torácica
ou lombar típica, com uma falta de acordo sobre questões básicas É
como se o corpo vertebral recebe ou não73 um suprimento anterior. & Sacro
EM
Além disso, as discussões sobre a vascularização das regiões
UMA B
vertebrais atípicas (craniocervical, cervical e sacral) são superficiais
ou totalmente ausentes. Muitas das informações apresentadas aqui
FIGO. 2.22 (A) Radiografias anteroposterior e (B) lateral da coluna vertebral
são o resultado de uma investigação de novo por Parke e colegas,77
de um feto de 8 meses injetado com sulfato de bário mal dividido. As
e a terminologia atribuída aos vasos é derivada de uma seleção do
subdivisões regionais tradicionais da coluna são indicadas à esquerda e as
que parecem ser os nomes mais descritivos usados anteriormente na artérias regionais que fornecem os ramos segmentares para as vértebras
literatura.75-77 individuais são mostradas à direita. A região cervical superior é suprida pelas
artérias vertebrais e cervicais profundas (VA e DC), a cervical inferior e os dois
segmentos torácicos superiores são supridos pelo tronco costocervical (CC) e
Apesar do fato de que variações regionais podem, a princípio,
as vértebras torácicas restantes recebem vasos intercostais (IC). As artérias
parecer frustrar a percepção de um padrão comum de vascularização
lombares (ALU) suprem suas vértebras regionais e os segmentos sacrais são
vertebral, a origem homóloga de todos os elementos vertebrais, no fornecidos com ramos das artérias sacrais laterais (LS) e sacrais médias (MS).
entanto, fornece uma certa constância. De uma artéria segmentar, ou
seu equivalente regional, cada vértebra recebe vários conjuntos de
vasos nutricionais, que consistem em ramos central anterior, central
posterior, pré-laminar e pós-laminar. O primeiro e o último deles são
derivados de vasos externos à coluna vertebral, enquanto os ramos
centrais posteriores e pré-laminares são derivados de ramos espinais
que entram nos forames intervertebrais e suprem também os tecidos
neural, meníngeo e epidural. Na região médio-espinhal, as artérias
internas (ou seja, os ramos central posterior e pré-laminar) fornecem
BD
a maior parte do suprimento sanguíneo para o corpo e arco vertebral,
mas arranjos recíprocos podem ocorrer, particularmente na região
T6
cervical.
PCB IA
seu padrão geral da vasculatura é melhor mostrado na área entre
a segunda vértebra torácica e a 1ª lombar, onde os segmentos estão
FIGO. 2.23 Radiografia ventral do corte através de T6 de uma amostra de uma
associados a artérias pareadas que se originam diretamente da aorta criança de 6 anos injetada com sulfato de bário. As artérias intercostais (AI)
(Fig. 2.22). Tipicamente, cada artéria segmentar deixa a superfície dão origem aos ramos dorsais (DB) que fornecem ramos espinais para o canal
posterior da aorta e segue um curso dorsolateral em torno do meio vertebral e ramos posteriores para o arco e musculatura dorsal.
do corpo vertebral. Perto dos processos transversos, divide-se em Os ramos centrais posteriores (PCB) são bem mostrados, pois enviam vasos
para o corpo vertebral. Podem ser vistos vasos finos centrais anteriores e
ramo lateral (intercostal ou lombar) e ramo dorsal. O ramo dorsal laminares anteriores e laminares posteriores. Observe a sincondrose neurocentral.
corre lateralmente ao forame intervertebral e aos processos
articulares, continuando para trás entre os processos transversos
para eventualmente alcançar os músculos espinhais. Como a artéria A artéria também supre as artérias longitudinais para o ligamento
segmentar está intimamente aplicada à superfície anterolateral do longitudinal anterior (Fig. 2.25).
corpo, seus primeiros derivados espinais são dois ou mais ramos Após a artéria segmentar se dividir em seus ramos dorsal e lateral,
centrais anteriores que penetram diretamente no osso cortical do o componente dorsal passa lateralmente ao forame intervertebral,
corpo e que podem ser traçados radiologicamente na esponjosa (Figs. onde dá origem ao ramo espinhal que fornece a maior vascularização
2.23 e 2.24). mesma região do segmento ao osso e conteúdo do canal vertebral. seu ramo pode entrar no
forame como um
PLB T10
ALVA
LIBRA
BD
PCB EU
SB
NB
PCB
L2
BRAÇO
ACB AL
L2
FIGO. 2.24 Radiografia vertical de secção da vértebra lombar de uma

criança de 6 anos. A vascularização da vértebra lombar pode ser considerada
como o padrão arquetípico do qual outras regiões evoluíram variações. A
artéria lombar segmentar (AL) dá origem a numerosos ramos centrais
anteriores que penetram no osso cortical do corpo. O ramo espinal (SB) FIGO. 2.26 Arteriografia ântero-posterior das vértebras torácicas inferiores
envia ramos centrais posteriores proeminentes para o dorso do corpo, e lombares superiores em uma criança de 6 anos. O padrão anastomótico
enquanto o ramo dorsal (DB) supre os ramos laminares anterior (ALB) e entrelaçado formado pelos ramos centrais posteriores (PCB) e a maneira
posterior (PLB). Ramos neurais (RN) seguem as raízes nervosas até o
pela qual quatro ramos convergem sobre o centro do dorso do corpo de
cordão. Nesta seção, a arteria radicularis magna é vista como um ramo cada vértebra são bem mostrados. A artéria radicular magna (ARM), que
neural no lado direito. ACB, ramos centrais anteriores; LB, ramos lombares; forma uma grande contribuição para a artéria espinhal anterior da medula,
PCB, ramos centrais posteriores. pode ser vista surgindo em L2.
Percorrendo o mesmo plano do ligamento longitudinal

posterior, esses ramos vascularizam o ligamento e a dura-máter
relacionada antes de entrar na grande concavidade na superfície
dorsal central do corpo vertebral. O dorso de cada corpo
T10 vertebral é suprido por quatro artérias derivadas de dois níveis
intervertebrais. Como esses vasos tendem a convergir para a
concavidade central dorsal, onde são cruzados com suas
contrapartes bilaterais, suas conexões com outros níveis
PCB
vertebrais dão a aparência de uma série de alças anastomóticas
romboides (Fig. 2.26) que ilustram a extensão do colo .
NB suprimento lateral para uma única vértebra.
O ramo pré-laminar da artéria espinhal segue a superfície
interna do arco vertebral, dando ramos nutrientes penetrantes
L2
para as lâminas e lava ligamentar, além de suprir o tecido
epidural e dorsal regional. Os ramos neurais que entram no
forame intervertebral com os vasos descritos acima suprem o
complexo pia-aracnóideo e a própria medula espinhal. No feto
e no adulto, os ramos neurais ou radiculares não são
segmentalmente uniformes em seu tamanho ou ocorrência.
Embora todos os nervos espinhais recebam ramos únicos em
FIGO. 2.25 Vista lateral da vértebra lombar mostrada na Fig. 2.24.
Anastomoses longitudinais dos ramos centrais posteriores (PCB) podem
seus gânglios e raízes, as principais contribuições para a
ser apreciadas, e a disposição dos ramos neurais (RN) é esclarecida. As medula são encontradas em intervalos irregulares. Várias
artérias
artérias lombares também fornecem pequenos ramos longitudinais para o ligamento radiculares
longitudinal anterior. maiores podem ser discernidas nas regiões
cervical e torácica superior, mas a maior, a arteria radicularis
vaso único, ou pode surgir do ramo segmentar dorsal como magna (artéria de Adamkiewicz76), é uma contribuição
numerosos ramos independentes. Em ambos os casos, ele assimétrica de uma das artérias segmentares lombares
finalmente se divide em uma tríade de ramos neurais centrais superiores ou torácicas inferiores. Ele viaja obliquamente para
posteriores, pré-laminares e intermediários. O ramo central cima com uma raiz espinhal ventral para se juntar à artéria espinhal anterior na
posterior passa sobre a superfície dorsolateral do disco As contribuições radiculares para o plexo espinhal dorsal
intervertebral e se divide em um ramo caudal e um cranial, que geralmente podem ser distinguidas por seu curso mais tortuoso (veja Figs. 2.2
suprem os dois corpos vertebrais adjacentes. e 2,26).
38 CIÊNCIA BÁSICA
Após o ramo dorsal da artéria segmentar ter fornecido 1

os vasos ao forame intervertebral, ele passa entre os
processos transversos, onde emite um jato de ramos 2
10
articulares para a cápsula articular dos processos 3
articulares. Imediatamente distal a este ponto, divide-se em
ramos dorsal e medial; os ramos maiores, dorsais,
ramificam-se na massa muscular maior dos eretores da
espinha, enquanto o ramo medial segue os contornos
4
externos da lâmina e do processo espinhoso. sua artéria C1
5
pós-laminar supre a musculatura imediatamente acima da
lâmina e envia ramos nutrientes para o osso. O maior 6
desses ramos penetra na lâmina através de um forame
C2
nutriente localizado logo dorsomedial à cápsula articular.
C3 7
Variações Regionais na Vasculatura Espinhal
Apenas as vértebras relacionadas à aorta têm acesso a

8
ramos segmentares diretos. As regiões cervical, torácica
superior e sacral têm padrões diferentes em seu suprimento
segmentar que afetam em várias extensões os arranjos 11
9
dos vasos internos. Em uma arteriografia de toda a coluna fetal ( Fig.
2.22), observa-se que a maior parte da região cervical é UMA
suprida pelas artérias vertebrais e pelas artérias cervicais

profundas. Uma área intermediária que geralmente inclui
as duas vértebras cervicais inferiores e as duas torácicas
superiores é suprida por ramos costocervicais da artéria
1 10
subclávia que são de padrão variável e muitas vezes
bilateralmente diferentes. De T2 a L3, prevalece o arranjo 3
segmentar típico, mas na área sacral os ramos sacrais
laterais da artéria hipogástrica e os ramos sacrais médios
assumem a função de sustentar a vasculatura nutricional aos elementos vertebrais.
5
6
Região cervical
Os padrões gerais do suprimento arterial em relação às
vértebras cervicais típicas estão esquematicamente
77
representados nas Figs.As 2,27A
artérias vertebrais representam
e 2,28.
uma fusão longitudinal lateral dos vasos segmentares 11
B
originais e fornecem uma artéria central anterior de trajeto
ventral e uma artéria central posterior direcionada
FIGO. 2.27 (A) Esquema de suprimento arterial para os corpos das vértebras
medialmente para cada elemento vertebral subaxial. O cervicais superiores e o processo odontóide. As designações numéricas
plexo espinhal anterior é mais desenvolvido na região aplicam-se às mesmas estruturas em (B). 1, Canal hipoglosso passando pela artéria meníngea.
cervical, onde apresenta uma malha retangular de vasos 2, Artéria occipital. 3, Arcada apical do processo odontóide. 4, Artéria
em que os membros transversais (artérias centrais faríngea ascendente dando ramo colateral abaixo do arco anterior do atlas.
5, Artéria ascendente posterior. 6, Artéria ascendente anterior. 7, Artérias pré-
anteriores) correm ao longo das bordas ventrais superiores
centrais e pós-centrais para o corpo vertebral cervical típico. 8, Plexo espinhal
de seus respectivos discos intervertebrais. A conspicuidade anterior. 9, Ramo medular da artéria vertebral; ramos radiculares, pré-laminares
desse plexo reflete o fato de que ele também serve à e meníngeos também são encontrados em cada nível. 10, Colateral à artéria
musculatura pré-vertebral cervical. Os troncos tireocervical faríngea ascendente passando rostralmente ao arco anterior do atlas. 11, Artéria
e costocervical auxiliam na região cervical inferior, e a vertebral esquerda.
parte cervical superior do plexo recebe contribuições das artérias faríngeas ascendentes (Fig. 2.29).
vértebra cervical, desenvolve-se e permanece como um

Complexo Atlantoaxial
processo de projeção do eixo que é quase completamente
Com sua complexa história filética e de desenvolvimento, isolado do resto do atlas pelas cavidades articulares
os componentes da articulação atlantoaxial apresentam o sinoviais. Sua posição fixa em relação à rotação do atlas e
padrão vascular mais atípico de todas as vértebras. Embora das seções adjacentes das artérias vertebrais impede a
o processo odontóide represente o centro definitivo da primeiraformação de grande vascularização por ramos diretos em seu nível seg
disco intervertebral entre o atlas e o áxis, não se calcifica até

DC a segunda metade da primeira década e efetivamente impede
PLB
PCB o desenvolvimento de qualquer comunicação vascular
significativa entre o centro do áxis e o processo odontóide.
Ocasionalmente, remanescentes não calcificados desta placa
SB
podem persistir em adultos; embora possa haver uma união
estável entre os dois elementos, uma área radiolúcida pode
sugerir uma não união da fratura ou um “falso” os odontoideum. EU
C4
À luz dos fatos anteriores, não era de se esperar que as
VA
investigações de Schif e Parke78 revelassem que o processo
odontóide era suprido principalmente por pares de ramos
ACB centrais anteriores e posteriores que se dirigiam para cima a
partir das superfícies do corpo do áxis e eram derivados de
FIGO. 2.28 Radiografia vertical de corte através da quarta vértebra cervical
as artérias vertebrais ao nível do forame do terceiro nervo
de uma criança de 6 anos, mostrando vascularização. A artéria cervical
profunda (DC) fornece os ramos laminares posteriores (PLB). As artérias cervical. As artérias ascendentes posteriores são os membros
vertebrais apresentam numerosas anastomoses com outras artérias cervicais maiores desses dois conjuntos de vasos e geralmente
e enviam ramos espinais (BS) que formam ramos centrais posteriores (PCB) surgem independentemente dos lados posteromediais de
do corpo e ramos da lâmina anterior do arco. Os ramos centrais anteriores
suas respectivas artérias vertebrais. A artéria individual entra
(ACB) podem surgir independentemente das artérias vertebrais (VA).
no canal vertebral através do forame entre a segunda e a
terceira vértebras e trifurca no dorso do corpo do áxis. As
perfurantes centrais posteriores típicas seguem medialmente
passando profundamente ao ligamento longitudinal posterior
(chamada membrana tectorial na região craniocervical) para
penetrar na esponjosa do áxis. Um pequeno ramo descendente
anastomosa-se distalmente com os vasos do segmento inferior seguinte.
A maior parte da artéria ascendente posterior cruza a
superfície dorsal do ligamento transverso do atlas cerca de
1,5 mm lateral ao colo do processo odontóide ( Fig.
VA
2.27). Dorsal ao ligamento alar, ele envia um ramo
anastomótico anterior sobre a borda cranial desse ligamento
para formar conexões colaterais com a artéria ascendente
anterior. A artéria ascendente posterior continua em um
DC
trajeto medial para encontrar sua contraparte oposta e forma
a arcada apical que se arqueia sobre o ápice do processo odontóide.
As artérias ascendentes anteriores menores originam-se
da face ântero-medial das artérias vertebrais e passam para
CC
a superfície ventral do corpo do áxis. Ramos mediais finos
T1
enviam perfurantes para a substância do corpo vertebral e se
encontram em uma anastomose mediana típica dos ramos
centrais anteriores da região cervical inferior. A continuidade
rostral das artérias ascendentes anteriores as traz dorsalmente
CI
ao arco anterior do atlas. Aqui, cada artéria envia numerosas
FIGO. 2.29 Arteriografia das regiões cervical e torácica superior da perfurantes para as superfícies anterolaterais do colo do
coluna vertebral de 6 anos vista nas Figs. 2.23 e 2.24. A artéria vertebral processo odontóide e termina em um jato de vasos que
(VA) e o ramo cervical profundo (DC) do tronco costocervical (CC) fornecem suprem a cápsula sinovial da articulação atlantoaxial mediana.
ramos segmentares para cada vértebra. A artéria costocervical também
Ramos finos das artérias ascendentes anterior e posterior
normalmente supre T1 e T2, mas neste caso T2 recebe um ramo intercostal
alto (IC) no lado esquerdo. também auxiliam na nutrição das relações sindesmóticas
das articulações atlantoaxial e craniovertebral. O principal
suprimento sanguíneo para a articulação atlanto-occipital é
Pode-se supor que a nutrição das tocas seria facilmente fornecido por um complexo de vasos derivados das artérias
realizada por vasos interósseos derivados da esponjosa vertebrais e occipitais.
dentro do corpo de sustentação do áxis. É axiomático, no Os vasos colaterais passam sobre e sob o arco anterior
entanto, que os padrões vasculares dos ossos foram do atlas para anastomosar-se com a arcada apical e as
estabelecidos no desenvolvimento para suprir os centros de artérias ascendentes.79 Estes são derivados de algum
ossificação originais dentro das matrizes de cartilagem não componente do sistema carotídeo externo. Esses vasos são
vascular e, apesar da eventual obliteração da cartilagem em ramos da artéria faríngea ascendente, que tem distribuição
separação, os padrões originais de vascularização geralmente quase ubíqua na região superior da faringe e envia um ramo
prevalecem ao longo da vida. placa cartilaginosa transitória, que representa
ao longo dauma
face
incipiente
interna da bainha carotídea que, em
40 CIÊNCIA BÁSICA
atingindo a base do crânio, torna-se recorrente e desce 1

profundamente à fáscia pré-vertebral para suprir os músculos
cervicais pré-vertebrais superiores e se anastomosar com o
18
plexo espinhal anterior. Numerosos vasos de pequeno calibre
que descem da borda do forame magno para anastomosar-se
com a arcada apical são derivados de um ramo meníngeo da
artéria occipital que entra no crânio através do canal hipoglosso
( Fig. 2.27). Seus ramos descendentes suprem a dura 2
periforaminal, a membrana tectorial e os ligamentos alar e apical,

3
e as ines anastomosam-se à arcada. 17
16 4
15
Sistema Arterial Sacroiliolombar 14
5
Da segunda vértebra torácica à quarta vértebra lombar, a coluna
vertebral e suas estruturas regionalmente relacionadas são 6
supridas por pares de artérias segmentares que são ramos
13 7
diretos da aorta. Como a aorta termina em uma bifurcação ventral
12
ao quarto corpo vertebral lombar, as vértebras e os tecidos 8
associados caudais a este ponto dependem de um complexo 11

arterial derivado principalmente das artérias ilíacas internas 10
9
(hipogástricas). seu “sistema sacroiliolombar” consiste em
contribuições da quarta artéria lombar, da artéria iliolombar e
das artérias sacrais média e lateral. FIGO. 2.30 Distribuição e principais variações do sistema sacroiliolombar das
Com a crescente utilização de abordagens percutâneas aos artérias que suprem as vértebras e suas estruturas associadas inferiores à quarta
discos lombares inferiores, este sistema de vasos infra-aórtico vértebra lombar. Esses padrões dos vasos foram derivados de radiografias de
espécimes perinatais e dissecções de adultos e desenhados contra um traçado
tem assumido algum significado cirúrgico, principalmente
da região lombossacral obtido de uma radiografia oblíqua anterior esquerda de
porque, ao contrário do suprimento segmentar convencional um homem. A aorta situa-se à esquerda do centro à medida que se aproxima da
para as vértebras mais superiores, seus principais componentes bifurcação ventral da quarta vértebra lombar. Este esquema mostra a disposição
estão longitudinalmente relacionados com o superfícies mais frequente do sistema sacroiliolombar no lado direito da ilustração, onde o
vaso iliolombar (7) tem uma única origem no dorso da divisão posterior da artéria
dorsolaterais dos discos mais frequentemente envolvidos nesses procedimentos.79
ilíaca interna (removida). O lado esquerdo mostra a variação comum onde a artéria
ilíaca e a artéria lombar (14) são derivadas separadamente.
Quarta Artérias Lombares
A artéria sacral média (16) está em sua posição típica, e a contribuição
As peculiaridades do sistema de artérias sacroiliolombar podem anastomótica da quarta artéria lombar (4) mostra sua forma mais frequente.
ser melhor compreendidas se comparadas com o padrão de 1, Aorta. 2, Ramo musculocutâneo da terceira artéria lombar. 3, Ramo muscular
para parede abdominal posterior. 4, Contribuição anastomótica da quarta artéria
distribuição dos ramos segmentares aórticos típicos. As
lombar para o sistema sacroiliolombar. 5, Ramo lombar da artéria iliolombar. 6,
ramificações das quartas artérias lombares foram selecionadas Ramo ilíaco da artéria iliolombar. 7, artéria iliolombar. 8, Artéria sacral lateral
para esse fim, pois não apenas exemplificam a distribuição esquerda. 9, Divisão posterior da artéria ilíaca interna. 10, Artérias glúteas
segmentar convencional, mas muitas vezes estão envolvidas na superior e inferior. 11, Artéria ilíaca externa. 12, Divisão anterior (visceral) da
nutrição dos segmentos imediatamente inferiores por artéria ilíaca interna. 13, Artéria ilíaca interna. 14, Origem variante do ramo lombar
da artéria iliolombar da artéria sacral lateral. 15, Artéria ilíaca comum.
contribuições variáveis para os vasos iliolombares. Esses vasos
16, artéria sacral média. 17, Quarta artéria segmentar lombar esquerda. 18,
muitas vezes podem ter o dobro do calibre de seus homólogos Segunda artéria segmentar lombar esquerda.
mais cefálicos devido a uma maior distribuição muscular e intersegmentar.
Conforme representado nas Figs. 2.30 e 2.31, a distribuição
das principais ramificações é semelhante à dos vasos
segmentares torácicos, com exceção de ramos adicionais que O ramo musculocutâneo dorsal da quarta artéria lombar tem
suprem os músculos psoas e quadrado lombar. O ramo muscular distribuição equivalente a outras artérias segmentares
lateral (equivalente aos intercostais torácicos) pode ser bastante toracolombares. Geralmente possui um ramo medial que supre
grande no quarto nível lombar, onde, em contraste com os os aspectos externos das articulações facetárias e componentes
outros laterais lombares, passa anterior, e não posterior, ao do arco neural e o grupo de músculos transversospinais e um
quadrado lombar. Em seguida, continua a suprir a parede ramo lateral para o grupo transversocostal dos eretores da
abdominal póstero-lateral inferior à medida que se dirige espinha. Os ramos vertebromedulares (espinhais) da quarta
superiormente à crista do ílio. Como pode ser visto na Fig. 2.30, artéria lombar também são semelhantes aos de outras artérias
pode ser equivalente em tamanho ao ramo ilíaco da artéria iliolombar.segmentares ( Fig. 2.24). Eles são um grupo de vasos de calibre
Sua posição superior à crista indica que é mais provável que variável que geralmente podem ser classificados em três
seja encontrado por instrumentação percutânea do que este divisões: (1) os ramos periosteal e ósseo ventral que suprem o
último vaso. ligamento longitudinal posterior, o periósteo e o
Uma grande peculiaridade da quarta artéria lombar é sua

propensão a fornecer um ramo intersegmentar relativamente
grande, dirigido caudalmente, que surge próximo ao nível do
forame intervertebral e se envolve reciprocamente com o ramo
lombar da artéria iliolombar. Quando este último vaso é
pequeno ou ausente, o ramo descendente da quarta artéria
lombar pode ser suficientemente grande para fornecer o
sistema nutricional predominante para dois segmentos EU
AMM vertebrais caudais à sua origem ( Figs. 2.30 e 2.31).

COMO UM
Artéria Iliolombar
L2
Ao contrário da distribuição principalmente visceral da divisão
anterior da artéria ilíaca interna (hipogástrica), a divisão
posterior é essencialmente uma artéria somática que dá origem
4LA aos ramos glúteo, iliolombar e sacral lateral. A artéria iliolombar
é mais frequentemente o primeiro ramo desta divisão dorsal.
L5
Ele se dirige dorsosuperiormente, passando próximo à
ILA
superfície ventrolateral do primeiro segmento vertebral sacral.
DRA Cursa superiormente, dorsal ao nervo obturador e ventral ao
IIA
tronco lombo sacral. Lateralmente à margem inferior do disco
L5-S1, a artéria iliolombar geralmente se divide em uma artéria
ilíaca direcionada lateralmente e uma artéria lombar ascendente.
O primeiro deles cruza a articulação sacroilíaca para alcançar
a fossa ilíaca da pelve, onde cursa inferiormente à crista ilíaca
e geralmente profundamente ao músculo para fornecer ramos
FIGO. 2.31 Radiografia anteroposterior da coluna vertebral de um cadáver
perinatal injetado com sulfato de bário. A aorta e os vasos ilíacos comuns musculares ao músculo ilíaco e ramos articulares ao acetábulo
foram removidos antes da radiografia. Este espécime mostra variação e eventualmente anastomoses com o ramo circunlex profundo da artéria femo
considerável entre os dois lados do sistema sacroiliolombar. À direita, um A artéria lombar ascende posterolateralmente ao disco L5-
pequeno ramo lombar e um ramo descendente da quarta artéria lombar (4LA) S1, ainda entre o nervo obturador e o tronco lombossacral,
entram no forame intervertebral L5-S1. À esquerda, não há ramo lombar, e um
para fornecer os vasos vertebromedulares ao forame
ramo descendente da artéria L4 supre todos os vasos para o forame L5-S1. A
artéria sacral média também está ausente e outros ramos do sistema suprem
intervertebral L5-S1 (Fig. 2.32; ver também Figs. 2.30 e 2.31).
seu domínio. Os ramos radiculares dos vasos vertebromedulares suprem as Na maioria dos casos, um ramo desse vaso continua
artérias radiculares distais (DRA) e revelam as posições das extremidades rostralmente para anastomosar-se com o ramo descendente
inferiores das raízes nervosas lombossacrais. da quarta artéria lombar. O ramo lombar da artéria iliolombar
AMM, Arteria medular magna; ASA, artéria espinhal anterior; IIA, artéria ilíaca
fornece ramos regionais para os músculos psoas e quadrado
interna; ILA, artéria iliolombar.
lombar.
Artérias sacrais
osso esponjoso do corpo vertebral; (2) a divisão radiculo
medular que fornece as artérias medulares irregularmente
Artérias Sacras Laterais
localizadas da medula e as artérias radiculares distais
constantes para todas as raízes; e (3) a divisão dorsal que As artérias sacrais laterais geralmente formam o segundo ramo
fornece ramos articulares às faces profundas das articulações da divisão dorsal das artérias ilíacas internas e descem pela
facetárias e ao periósteo das superfícies profundas das lâminas pars lateralis em cada lado do sacro. Em frente ao forame
e seus ligamentos associados. As duas primeiras divisões sacral, eles dão ramos mediais que entram dorsalmente no
geralmente se originam de um ramo comum da artéria forame. Após fornecer os típicos derivados ullares vertebromed,
segmentar e entram no forame intervertebral imediatamente seus ramos musculares dorsais saem através dos forames
rostral ao seu respectivo pedículo vertebral e ventral ao gânglio sacrais dorsais para suprir as origens sacrais dos músculos
da raiz dorsal, enquanto a divisão dorsal origina-se do ramo eretores da espinha.
musculocutâneo da artéria segmentar e entra no forame dorsal
aos componentes nervosos. Todos os ramos vertebromedulares
podem fornecer ramos únicos para a dura-máter espinhal.
Artéria Sacral Média
As artérias segmentares aórticas cursam ao redor de seu A artéria sacral média é um vaso não pareado que é o último
respectivo corpo vertebral em sua circunferência mais estreita ramo da aorta, geralmente derivado de sua superfície mediana
e estão posicionadas quase equidistantes entre os discos dorsal logo acima da carina da bifurcação (Fig. 2.33; ver
adjacentes. Essas partes da distribuição arterial estão também Fig. 2.30). Desce pela superfície ventral do ligamento
relativamente protegidas de instrumentação devidamente posicionada
longitudinal
para entrar
anterior
nos discos.
sobre o quarto e o
42 CIÊNCIA BÁSICA
corpos e descendo o sacro ventral para terminar na junção

sacrococcígea em um glóbulo vascular (corpo sacrococcígeo)
L5
em mamíferos sem cauda ou continua ventral para as vértebras
MSA
coccígeas (caudais) em mamíferos com cauda como a artéria
caudal. Em humanos, este é um vaso variável, estando
S1 SG totalmente ausente em alguns casos ou substituído por um
AH
ramo de uma das artérias sacrais laterais. Onde for um
componente significativo do sistema sacroiliolombar, seus
primeiros ramos laterais na superfície ventral do corpo lombar
podem substituir inteiramente as contribuições desse segmento
dos vasos iliolombar ou quarto lombar e fornecer suas
necessidades ósseas, musculares e vertebromedulares.
LS
Onde está visivelmente presente na região sacral, a artéria
sacral média também pode contribuir com um ramo
vertebromedular para cada forame sacral anterior. Quando
está ausente, esses territórios sacrais ventrais são providos
de ramos mediais segmentares das artérias sacrais laterais.
PA
Significância Funcional
O sistema sacroiliolombar, apesar de sua complexidade e
combinações aparentemente infinitas de substituições
CB
recíprocas, supre os elementos lombossacrais inferiores da
coluna vertebral e a metade inferior das raízes nervosas
espinhais lombossacrais (cauda equina) e a musculatura do
FIGO. 2.32 Arteriografia ântero-posterior da região sacral em uma criança de 7 anos.
dorso inferior ao nível L4. É também um dos principais
As artérias sacrais laterais (LS) podem ser vistas provenientes dos vasos
hipogástricos (AH). A artéria sacral média (AMS) é atípica neste espécime
contribuintes para os vasa nervorum do plexo lombossacral.
porque termina em S1. Imediatamente anterior ao cóccix, os corpos coccígeos As artérias radiculares distais definem as posições das raízes
(CB) são indicados como pequenos nós de anastomoses arteriovenosas. As lumbosacrais (ver Fig. 2.25). Embora ramos medulares
artérias pudendas (PA) são bem injetadas. significativos para a medula espinhal raramente sejam
encontrados abaixo de L4, eles ocorrem, e pelas descrições
anteriores é óbvio porque a ligadura de ambas as artérias ilíacas internas d
MSA É UM AH Sistema Venoso da Coluna Vertebral
Um plexo externo e um plexo interno de veias estão associados

à coluna vertebral. A distribuição dos dois sistemas coincide
aproximadamente com as áreas servidas pelos suprimentos
arteriais externos e internos. O plexo venoso externo também
consiste em um conjunto de veias anterior e posterior. O
pequeno plexo externo anterior é coextensivo com as artérias
S2
centrais anteriores e recebe tributárias que perfuram as faces
anterior e lateral do corpo vertebral.
S3 As veias externas posteriores mais extensas drenam as
regiões supridas pelos ramos posteriores (musculares e pós-
S4 laminares) da artéria segmentar. As veias externas posteriores
formam um sistema essencialmente pareado, que se situa nos
dois sulcos vértebro-brocostais, mas apresenta anastomoses
FIGO. 2.33 Radiografia de corte horizontal através da articulação sacroilíaca.
cruzadas entre os processos espinhosos. É um complexo
A curvatura natural do sacro proporcionou cortes oblíquos através dos venoso sem válvulas que recebe as tributárias segmentares
segmentos 2, 3 e 4. A artéria hipogástrica (AH) dá origem à artéria sacral de drenagem das veias internas através dos forames
lateral (LSA) que envia ramos anastomóticos para unir-se à artéria sacral intervertebrais e se comunica, em última instância, com as
média (AMS); destes, os segmentos sacrais recebem os ramos centrais
tributárias lombares e intercostais do sistema caval e ázigos.
anteriores penetrantes. Os ramos dorsais passam para os forames sacrais
anteriores para fornecer ramos posteriores, centrais, neurais e pré-laminares. O plexo externo posterior torna-se mais extenso na região
Os ramos dorsais saem pelos forames sacrais posteriores para suprir os nucal posterior, onde recebe as tributárias intraespinhosas
músculos e os ramos laminares posteriores. através das veias vertebrais e drena para as veias cervical e jugular profund
O plexo venoso interno é de interesse mais funcional e Na coluna vertebral, a veia retrocorpórea foi encontrada
anatômico. seu plexo é essencialmente uma série de seios profundamente ao ligamento longitudinal posterior, enquanto
epidurais irregulares e sem válvulas que se estendem do cóccix que nas regiões torácica e lombar estava supericial ao ligamento.
ao forame magno. Seus canais estão embutidos na gordura Onde os principais seios anteriores se conectam, eles
epidural e são sustentados por uma rede de fibras colágenas, recebem o grande seio basivertebral não pareado que se origina
mas suas paredes são tão finas que sua extensão ou na concavidade central dorsal da esponjosa e drena o labirinto
configuração não podem ser discernidas por dissecção intraósseo dos sinusóides. A visualização regional do plexo
grosseira. esta última propriedade pode explicar o fato de que epidural pode ser realizada pela introdução de um meio EU
os seios venosos epidurais foram periodicamente radiopaco diretamente na esponjosa ou no osso esponjoso do
“redescobertos”. As veias vertebrais epidurais eram conhecidas processo espinhoso (venografia intraóssea).
por Vesalius e seus contemporâneos e foram descritas e As principais conexões externas do plexo epidural consistem
ilustradas na primeira parte do século XIX por Breschet.81 nas veias que passam pelo forame intervertebral e eventualmente
Batson,82 Clemens83 e outros evidenciaram o significado desembocam nas veias intercostais ou lombares segmentadas
funcional e patológico desses vasos (Fig. 2.34). ). (Fig. 2.35). Como esses seios são sem válvulas, não se pode
O plexo não entrelaça a dura-máter de uma maneira referir com precisão as direções de drenagem e baixa. O maior
completamente casual, mas é organizado em uma série de significado funcional desses vasos reside em sua capacidade
expansões cruzadas que produzem configurações anteriores e de passar sangue em qualquer direção de acordo com as
posteriores em forma de escada até o canal vertebral. Os pressões intra-abdominais e intratorácicas constantemente
principais componentes anteriores do plexo epidural consistem cagadas. Breschet81 supôs que o plexo epidural servia como
em dois canais contínuos que correm ao longo da superfície via colateral para os sistemas ázigo e cava sem válvula. sua
posterior dos corpos vertebrais imediatamente mediais aos habilidade foi demonstrada pela ligadura experimental da veia
pedículos. Esses canais se expandem medialmente para criar cava superior ou da veia cava inferior. Além disso, a manobra
anastomoses cruzadas sobre a área central dorsal de cada de Queckenstedt, que testa a permeabilidade do espaço
corpo vertebral e são mais finos onde recobrem os discos subaracnóideo espinhal comprimindo as veias jugulares ou intra-
intervertebrais. Quando injetado com um meio de contraste, os abdominais, causa um aumento da pressão do líquido
canais principais podem aparecer como uma cadeia segmentar cefalorraquidiano através da compressão dural da expansão do
de esferas rombóides. Chaynes et al.84 estudaram o plexo plexo epidural colateralmente carregado.
venoso interno usando técnicas de injeção de silício. Eles O plexo é evidentemente capaz de expelir grandes
descobriram que as veias longitudinais anteriores estavam quantidades de sangue sem desenvolver varizes. Clemens
localizadas em uma “deiscência” dentro do periósteo ao longo afirmou que essa característica se devia à intrincada rede de
fibras colágenas
da face lateral do canal espinhal e que as veias de cada lado se comunicavam entre si que sustentam
através de umaas paredes
veia finas dosNa
retrocorpórea. seios. Também passivo
cervical
UMA B
FIGO. 2.34 (A) Ilustrações posteriores e (B) laterais do plexo venoso epidural espinhal tiradas de cópias
coloridas à mão do trabalho original de Breschet (ca. 1835). (Cortesia Scott Memorial Library, Jeferson Medical College.)
44 CIÊNCIA BÁSICA
1
2
1
2
3
22 4
3
5
4 6
9 10
7
24
8
21 8
3
23
10 9
11
7
T5
12
5 14
2 13
6 15
5
FIGO. 2.35 Esquema mostrando relações venosas de uma vértebra lombar. 21 16
O ingurgitamento e a hipertensão venosa relativa nos vasos epidurais 17
exacerbam as condições neuroisquêmicas nas raízes lombossacrais. 1, 23
T11
Plexo vertebral externo dorsal. 2, Plexo epidural dorsal. 3, veias lombares 20
ascendentes. 4, veia basivertebral. 5, Plexo vertebral externo ventral. 6, Veia 19
segmentar lombar. 7, Veia muscular da parede abdominal posterior. 8, 18
Canais circunferenciais (seios) do plexo epidural. 9, plexo vertebral interno
ventral. 10, seios longitudinais anterior e posterior do plexo vertebral interno. FIGO. 2.36 Esquema composto de suprimento sanguíneo para medula
espinhal e raízes nervosas mostrando duas regiões da medula. Observe a
distinção entre artérias medulares e artérias radiculares verdadeiras e que as
artérias medulares geralmente seguem um curso independente das raízes. 1,
a congestão da medula espinal é prevenida por válvulas
artéria longitudinal dorsolateral. 2, Artéria radicular proximal (da raiz dorsal). 3,
diminutas nos ramos radiculares que drenam a medula Artéria medular dorsal. 4, Raiz dorsal do nervo espinhal torácico. 5, Artéria
espinal.83 Este último fato é anatomicamente único porque as radicular distal (da raiz dorsal). 6, nervo sinovertebral. 7, Ramo dorsal do nervo espinhal.
válvulas não existem em nenhum outro lugar nos canais 8, artéria segmentar. 9, Artéria central dorsal. 10, gânglio da raiz dorsal. 11,
venosos associados ao sistema nervoso central. Uma função Artéria laminar anterior. 12, Ramo ventral do nervo espinhal. 13, Rami
comunicantes. 14, Raiz ventral do nervo espinhal. 15, Artéria radicular proximal
auxiliar do plexo epidural pode ser atuar em uma capacidade
da raiz ventral. 16, teca perirradicular da dura. 17, Ramo meníngeo dorsal da
mecânica como uma bainha de absorção de choque hidráulica artéria vertebromedular. 18, Dura. 19, Plexo meníngeo ventral. 20, Grande artéria
que ajuda a tamponar a medula espinhal durante os movimentos da coluna
medular vertebral, semelhante
ventral (grande à gordura
artéria “radicular” epidural. 21,
de Adamkiewicz).
Os seios vertebrais são maiores na região suboccipital e Artéria espinhal anterior (ventral). 22, Vasa corona da medula espinhal. 23,
cervical superior. Aqui eles também recebem numerosas nervo espinhal. 24, Artéria medular ventral do cordão torácico.
terminações nervosas dos nervos sinuvertebrais e estão

associados a anastomoses arteriovenosas glomerulares, o que a membrana atlanto-occipital anterior para descarregar no
sugere uma possível função baroceptiva. também acomete os complexo venoso que circunda as articulações atlanto-axiais
seios peridurais cervicais superiores. Da mesma forma, os mediana e lateral. Como as infecções faríngeas posteriores têm
corpos coccígeos do mesmo espécime passam a injeção arterial sido associadas às subluxações rotatórias atlantoaxiais
diretamente nas veias epidurais da região sacral inferior. características da síndrome de Grisel,87 acredita-se que as
veias govertebrais faríngeas sejam instrumentais no transporte
de processos infecciosos que podem produzir um relaxamento
Os aspectos prejudiciais das veias epidurais vertebrais hiperêmico dos ligamentos atlantoaxiais. A existência desse
foram bem descritos por Batson.82 A baixa retrógrada das sistema venoso também explica a facilidade na transferência
conexões venosas para os órgãos pélvicos inferiores fornece dos processos metastáticos da faringe superior para as veias epidurais cervi
uma rota óbvia de metástase para neoplasias pélvicas para a
própria coluna e para as regiões do tronco associadas a
conexões sem válvulas ções ao plexo. Batson82 afirmou que a Suprimento Sanguíneo da Medula Espinal
transferência metastática direta pode ocorrer entre os órgãos
pélvicos e o cérebro pela via epidural vertebral. Ao longo do comprimento da medula espinal, um sistema de
Outra conexão venosa extraespinhal-intraespinhal implicada três vasos longitudinais recebe sangue dos ramos medulares
na transferência de processos patológicos envolve as veias irregularmente localizados das artérias espinais segmentares e
faringovertebrais.86 Esses vasos constituem um sistema que o distribui para a substância da medula. seu sistema consiste
drena as regiões póstero-superiores da nasofaringe e coalesce em uma única artéria espinhal anterior ventral mediana e duas
em duas a várias veias que penetram artérias espinhais dorsolaterais menores (Fig. 2.36).
na região médio-torácica, e estes influenciam o sangue colateral

Artéria Espinhal Anterior
potencial baixo ao longo do eixo longitudinal da medula.
Apesar de sua grande significância funcional, a artéria espinhal Entretanto, não é apenas o tamanho observado do vaso que tem
anterior continua sendo um dos vasos sanguíneos mais significância fisiológica. A existência de um controle auto-
imprecisamente descritos e inadequadamente compreendidos. regulador acentuado da baixa intrínseca do sangue da medula
Derivado da fusão de pares bilaterais de ramos anastomóticos espinhal foi demonstrada independentemente em muitas espécies de mamíferos
ascendentes e descendentes das artérias segmentares originais A investigação microscópica92 de cortes das contribuições
da medula espinhal em desenvolvimento,88 esse vaso pial ventral descendentes e ascendentes da artéria medular magna (artéria EU
mediano supre aproximadamente 80% da vasculatura intrínseca de Adamkiewicz, também conhecida como arteria radicular
da medula espinhal. Geralmente é descrito em textos como uma magna) para a artéria espinhal anterior mostrou que essas
única artéria contínua de calibre quase uniforme que se estende artérias, além de seu bem desenvolvido músculo circunferencial
da medula oblonga ao cone. A artéria espinhal anterior é na da túnica media, também possuem uma camada de musculatura
verdade uma série longitudinal de vasos funcionalmente íntima predominantemente longa. Localizada entre a lâmina
independentes que podem apresentar amplas variações luminais e descontinuidades
elástica interna anatômicas.88-90
e o endotélio, essa camada varia em espessura
Embora as investigações de Crock e Yoshizawa75 tendam a de um a metade da túnica média (Fig. 2.38).
minimizar a significância dos alimentadores regionais Ao seguir uma série de cortes craniais a caudais da artéria
predominantes, muitos relatos de orientação funcional afirmam espinhal anterior toracolombar, notou-se que a camada muscular
que a medula possui três domínios arteriais principais ao longo da íntima não se estendia em nenhum de seus ramos.
de seu eixo vertical: (1) a região cervicotorácica (C1-T3), ( 2) a Na boca das artérias centrais (sulcais), que são os maiores
região torácica média (T3-T8) e (3) a região toracolombar derivados da artéria espinhal anterior, a musculatura da íntima
(incluindo a medula sacral) (T8-cone). Os relatórios também para abruptamente, muitas vezes formando uma projeção labial
afirmam que essas áreas têm pouca troca anastomótica entre sobre a abertura do vaso ramificado, mas nenhuma fibra muscular
suas junções (Fig. 2.37). da íntima se estende para as artérias centrais. . Um espessamento
Brewer e colegas89 e Lazorthes e associados90 esfincteriano da túnica média da artéria central, visto no óstio
sustentou que uma série de artérias espinhais anteriores dos vasos, indica que essa camada muscular tem maior influência
humanas consistentemente mostram interrupções, ou zonas criticamente
contrátil
estreitas,
nesse ponto ( Fig. 2.38). A musculatura da íntima, além
de melhorar o controle luminal da artéria espinhal anterior,
também está envolvida no controle do sangue nas artérias
centrais. Onde a camada íntima mostra as projeções semelhantes
a lábios, sucessivas seções em série indicam que a contração
VA
das fibras musculares da íntima dispostas longitudinalmente
forma um orifício elipsoidal em forma de casa de botão cujo eixo
longo é paralelo ao da orientação da fibra. Tal arranjo permite um
T3 controle muscular requintado do sangue da artéria espinhal
anterior para seus ramos da artéria central.
T8 ASA LUM
6
10 milímetros
AMM
1
4 Central
ARTE
LUM
2 7
FIGO. 2.37 Esquema ilustrando as fontes e as relações das artérias alimentadoras

medulares com a coluna e a medula espinhal. A artéria espinhal anterior (ASA) é
formada por uma cadeia anastomótica de ramos ascendentes e descendentes de FIGO. 2.38 Corte transversal de alta potência da parede da artéria espinal anterior
alimentadores medulares. As regiões cervicotorácica, médio-torácica e toracolombar toracolombar (ASA) na junção com um lado de uma artéria central. A musculatura
(incluindo a medula sacral) são indicadas e seus limites usuais nos níveis vertebrais íntima (1) pode se estender como uma projeção labial (6) sobre o orifício da artéria
T3 e T8 são mostrados. Os alimentadores medulares variam de 6 a 14, mas os central. Essa camada muscular para neste ponto e não se estende para os vasos
respectivos domínios persistem. A linha pontilhada indica a posição frequente de um ramificados. Está indicado um alargamento semelhante ao esfíncter do músculo
alimentador medular acessório menor na área toracolombar. AMM, Arteria medular circular convencional da artéria central (7). Endotélio (3) e lâmina elástica interna (4),
magna; VA, artéria vertebral. túnica média (2) e adventícia-pia (5) são rotulados.
(De Parke WW, Whalen JL, Bunger PC, et al. Musculatura íntima da artéria ART, artéria; LUM, lombar. (De Parke WW, Whalen JL, Bunger PC, et al: Intimal
espinhal anterior inferior. Spine. 1995;20:2074.) musculature of the lower anterior Spine. Spine 1995;20:2075.)
46 CIÊNCIA BÁSICA
um ASA
5 4 4
aASA
d ASA
1
AMM
FIGO. 2.39 Esquema derivado de cortes da junção da artéria medular

magna (AMM)-artéria espinhal anterior (ASA) para mostrar a distribuição da
musculatura íntima (preto sólido) nesta região. Almofadas íntimas são mostradas 4
protegendo o orifício do ASA ascendente (a ASA) e uma distribuição típica é
encontrada no arco do ASA descendente (d ASA). (De Parke WW, Whalen JL,
AMM
Bunger PC, et al. Musculatura íntima da artéria espinhal anterior inferior. 10 mm
Coluna. 1995;20:2076.)
FIGO. 2.40 Corte sagital através da junção do arco da artéria medular magna
Além da camada bastante uniforme da musculatura íntima (AMM) e da artéria espinhal anterior ascendente (aASA) mostrando as almofadas
íntimas que guardam o orifício aASA (1). Estes podem ser reforçados pelo reforço
ao longo das paredes das seções examinadas da artéria espinal
subjacente das fibras circulares da túnica média (2).
anterior toracolombar, cortes seriados cortando a junção em
Endotélio (3) e lâmina elástica (4) são indicados. A disposição longitudinal
forma de arco da artéria medular magna e os ramos da artéria das fibras musculares íntimas é aparente, particularmente na almofada
espinal anterior descendente mostram que esta camada íntima, íntima do lado direito. A contração desses sistemas musculares alteraria
na maioria dos casos, é organizada em almofadas íntimas drasticamente o raio do lúmen aASA. 5, Adventícia-pia.
(De Parke WW, Whalen JL, Bunger PC, et al. Musculatura íntima da artéria
proeminentes. Esses espessamentos musculares são
espinhal anterior inferior. Spine. 1995;20:2076.)
distribuídos de forma irregular ao longo do lúmen do arco
arterial em forma de grampo e do segmento inicial do ramo
ascendente da artéria espinhal anterior (Figs. 2.39 e 2.40). esta
artérias medulares para a região cervical, uma ou duas para a
última localização é de considerável interesse porque seus região torácica e um vaso medular conspícuo (a artéria medular
coxins proeminentes, com espessamento reforçado da túnica magna) para a região do cordão lombossacral. Os níveis de
média subjacente, poderiam exercer considerável influência origem de todos esses navios giram em torno de certas
sobre a quantidade de sangue baixa entre os domínios localizações “médias” em cada região. A artéria espinhal
vasculares toracolombar e médio-torácico. seu sistema de anterior é geralmente de maior calibre na parte lombossacral da
controle intimal, quando acoplado às anastomoses arteriovenosas medula, onde supre a considerável massa tecidual da cauda
intramedulares (descritas em uma seção subsequente sobre equina proximal, além da intumescência da medula lombossacral.
vascularização intrínseca), fornece uma base anatômica para a
dramática faixa de baixa autorregulação do sangue da medula As artérias espinais dorsolaterais originam-se dos vasos
espinhal. A presença dos coxins da íntima explica a falha cerebelares póstero-inferiores e são de menor calibre e
frequentemente observada da artéria medular magna em suprir significância nutricional. Eles também são menos propensos a
adequadamente a região médio-torácica acima da junção da serem longitudinalmente contínuos e muitas vezes apresentam
artéria medular magna com a artéria espinhal anterior durante o pinçamento
uma distribuição
cruzado da
mais
aorta.
plexiforme sobre o dorso da medula. têm
A posição ventral da artéria espinhal anterior e sua uma maior frequência de fontes medulares menores.
importância nutricional podem ter consequências na estenose As artérias espinais intradurais maiores são incomuns
espinhal. Particularmente na região cervical inferior, sua porque, assim como as artérias cerebrais, não possuem vasa
compressão por osteófitos dorsais e protrusões cartilaginosas vasorum significante. Em todas as outras regiões do corpo, um
relacionadas à degeneração do disco cervical pode levar à vaso com diâmetro externo próximo a 1 mm mostra um plexo
síndrome neurologicamente desastrosa da artéria espinhal vascular ino (vasa vasorum) em sua superfície externa que
anterior.93 As artérias nutridoras medulares que suprem a artéria fornece nutrientes para suas camadas externas de tecido. Como
os vasos
espinhal anterior podem surgir de qualquer artéria segmentar espinhal. cerebrais
Estudos e espinhais são banhados pelo líquido
de Dommissee94
mostraram, no entanto, que existem preferências estatísticas cerebrospinal rico em nutrientes, suas camadas externas
para determinados níveis segmentares. aqui são geralmente três anteriores
presumivelmente derivam trocas metabólicas dessa fonte.
Artérias Espinhais Laterais da Medula Cervical Embora as artérias sulcais possam dar ramos infrequentes
para as fibras brancas septomarginais à medida que se
Os três a quatro segmentos mais altos da medula espinhal estendem para a issura anterior mediana, sua distribuição
cervical recebem sangue de um único par de vasos, as artérias principal é derivada após entrarem na substância da medula,
espinhais laterais. Embora, ontogeneticamente, pareçam ser logo ventral à comissura branca anterior. Aqui as artérias
as expressões mais rostrais das artérias espinais dorsolaterais, direita e esquerda subdividem-se em ramos dorsais e ventrais.
elas têm distribuição mais extensa e não têm equivalentes em Um grupo de ramos ventrais supre os cornos ventrais e, por
outros níveis da medula. Eles geralmente surgem das partes meio de extensões mais radiais, fornece vasos para a coluna EU
intradurais das artérias vertebrais próximas às origens das de Clarke e as fibras mais profundas dos funículos anterior e
artérias cerebelares póstero-inferiores, ou podem surgir das lateral. O grupo de ramos menor e mais dorsal supre a
seções proximais das próprias artérias cerebelares póstero- comissura cinzenta e a metade ventral a dois terços dos
inferiores. Seu trajeto típico os leva anterior às raízes cornos dorsais. Alguns ramos de segunda ou terceira ordem
posteriores dos nervos espinhais cervicais C1 a C4, dorsal formam arcadas anastomóticas com suas contrapartes dos
aos ligamentos denticulados e paralelo aos componentes territórios das artérias sulcais adjacentes. Todos esses vasos
espinhais do 11º nervo craniano. Sua distribuição geral é nas fornecem as arteríolas internas que eventualmente levam aos leitos capilare
regiões dorsolateral e ventrolateral do cordão caudal às As maiores necessidades metabólicas da substância
azeitonas. cinzenta espinal, em contraste com o tecido funicular, são
Embora esses navios tenham sido observados no final do dramaticamente refletidas em suas densidades capilares
século XIX, eles eram geralmente considerados variantes, e relativas. A quantificação da microvascularidade na medula
sua significância funcional não era apreciada. Lasjaunias e espinhal mostrou que a densidade capilar da substância
colaboradores95 compilaram um extenso relatório sobre as cinzenta é quatro a cinco vezes maior que a da substância
variações e angiografia seletiva desses importantes vasos. branca.101 A distribuição capilar na substância cinzenta não
é homogênea, porém, e varia com as concentrações regionais
dos núcleos. Os núcleos do corno dorsal estão distribuídos
Vascularidade Intrínseca da Medula Espinhal de maneira bastante uniforme. O corno ventral mostra
agrupamentos nucleares segmentares, que exibem grupos distintos de célu
Os tecidos da medula espinhal são supridos por dois sistemas Conforme observado por Feeney e Watterson,102 as
de vasos que entram em sua substância. A primeira é um densidades capilares da substância branca e cinzenta do
arranjo centrípeto de artérias que supre os tratos superficiais sistema nervoso central são estabelecidas em um nível que é
dos funículos ventral e lateral, todo o funículo dorsal e as minimamente necessário para as necessidades metabólicas
extremidades dos cornos dorsais. São ramos penetrantes de um determinado tecido. essa situação contrasta com a
radialmente dos vasos corona e das artérias espinais maioria dos outros tecidos do corpo, que possuem uma
dorsolaterais, que servem apenas um pouco mais de um “reserva” capilar e normalmente funcionam com apenas parte
quarto da medula. A maior parte da medula e quase toda a sua de seus canais capilares abertos, variando sua resistência
substância cinzenta é suprida por um segundo sistema vascular intrínseca pela dilatação dos canais acessórios. No
centrífugo de vasos derivados das artérias sulcais (ou entanto, apesar da falta desse método de controle, a medula
centrais) . artérias que penetram nas profundezas da fissura espinhal exibe uma notável faixa de autorregulação do sangue
mediana anterior. No plano sagital médio, formam uma baixo . um limite superior e inferior definido para a pressão
paliçada fechada de vasos que ocorrem com frequência de 3 sanguínea sistêmica em que a regulação se descompensa.
a 8 artérias por 1 cm na região cervical e 2 a 6 por 1 cm na Como a transecção da medula cervical superior não tem efeito
medula torácica; eles são mais densos na região lombar, onde sobre essa capacidade autorregulatória, pode-se supor que
chegam a 5 a 12 por 1 cm da artéria espinhal anterior. Os esse reflexo seja local e independente do controle nervoso
diâmetros médios das artérias sulcais são maiores nas regiões autônomo.
cervical (0,21 mm) e lombossacral (0,23 mm) do que na medula
torácica (0,14 mm).97 Numerosos ramos de terceira ordem das artérias sulcais
comunicam-se diretamente com as veias através de
À medida que esses vasos se aproximam da comissura anastomoses convolutas. Essas estruturas vasculares estão
anterior, a maioria se volta para a direita ou para a esquerda e localizadas principalmente na área que divide os dois terços
supre apenas o lado correspondente da medula.14,73,98,99 ventrais do corno dorsal do terço dorsal e nas regiões mais
sua propensão unilateral reflete suas origens nos estágios centrais do corno ventral. Eles mostram uma escassez de
embrionários iniciais, as artérias primeiro se condensaram a elementos contráteis e, em vez disso, exibem um tipo de meio
partir de um plexo primitivo como um par simétrico de vasos “epitelióide” que parece capaz de inchar e diminuir sua
longitudinais, cada um suprindo sua respectiva metade do espessura. Como essa ação pode controlar rapidamente o
cordão. No desenvolvimento subsequente, esses dois vasos calibre do lúmen anastomótico em resposta imediata às
fundiram-se na linha média para formar a artéria espinhal alterações metabólicas locais, essas circunvoluções
anterior mediana única definitiva, mas seus ramos sulcais anastomóticas podem ser o local do ajuste do reflexo na baixa resistência d
mantiveram suas afinidades unilaterais originais. As Talvez a parte mais essencial do conhecimento do
distribuições bilaterais ocorrem em 9%, 7% e 14% dos vasos cervicais, torácicos
suprimento e lombares.97,100
vascular da medula espinhal seja a
48 CIÊNCIA BÁSICA
variabilidade individual. Os numerosos casos cirúrgicos bem Em um feixe vascular comum, as veias do sistema nervoso central
sucedidos em que a artéria medular magna foi inadvertidamente são geralmente menos numerosas que as artérias, são maiores que
interrompida sem produzir uma isquemia medular desastrosa dão a seus vasos eferentes correspondentes, os ramos maiores podem não
impressão de que uma vascularidade colateral adequada pode proteger apresentar um padrão concomitante com a distribuição arterial e não
a medula na maioria dos indivíduos quando uma única artéria principal são acompanhado de linfáticos.
é comprometida. Em procedimentos que envolvem a interrupção de
hipoglicemia em vários ramos consecutivos da aorta, como pinçamento A substância interna da metade dorsal da medula drena
cruzado da aorta para cirurgia vascular abdominal, a manutenção de por um arranjo centrífugo de vasos intrínsecos que são tributários,
hipoglicemia adequada na medula espinhal, principalmente na região por meio de um vaso corona venoso, a uma grande veia espinhal
torácica, parece depender mais do competência da artéria espinhal longitudinal dorsal mediana; a metade ventral envia tributárias para as
anterior do que no número de fontes colaterais para a medula. A lesão veias sulcais que desembocam em uma grande veia longitudinal
da medula espinhal após pinçamento cruzado sem suporte vascular ventral mediana que corre paralela à artéria espinhal anterior. Ambos
adjuvante foi relatada como variando de 15% a 25%, dependendo da os vasos longitudinais são conectados circunferencialmente por um
série de casos revisados . a primeira pinça e a hipotensão nos proeminente vasa corona venoso. todo o seu sistema drena para o
segmentos distais à segunda pinça. O trabalho de Molina et al.105 em plexo venoso epidural por veias medulares (anteriormente chamadas
cães indicou, entretanto, que a capacidade de shunt deve fornecer de radiculares) que são tão infrequentes em sua distribuição quanto
mais de 60% da linha de base da aorta descendente baixa e ter um as artérias medulares . medula e, em seguida, para o sistema epidural
diâmetro maior que a metade da aorta descendente para ser efetiva. através das veias medulares.
De particular importância foi o estudo de Svensson et al.107 sobre Vascularização das raízes do nervo espinhal
a diminuição do sangue na medula espinhal do babuíno e suas
implicações no pinçamento cruzado da aorta. este animal foi escolhido Embora tenha sido geralmente reconhecido que grande parte da dor
porque sua vascularização espinhal é semelhante à humana, pois sua conseqüente a alterações degenerativas no segmento de movimento
artéria espinhal anterior é um vaso contínuo sem as interrupções espinhal está associada à compressão ou tensão nas raízes nervosas
ocasionais observadas em alguns quadrúpedes. seu estudo indicou espinhais, os mecanismos que iniciam a descarga real do nervo
que em babuínos, como em humanos, o calibre da artéria espinhal permanecem obscuros. Como estudos experimentais em nervos
anterior é muitas vezes criticamente estreitado onde a artéria espinhal periféricos e observações em numerosos casos de claudicação
anterior torácica se junta ao segmento lombar deste vaso em sua neurogênica sugeriram que grande parte da dor pode ter uma base
junção comum com a artéria medular magna. A implicação funcional é neuroisquêmica, foram realizadas investigações para determinar a
que a derivação da aorta pinçada pode ajudar a manter uma baixa natureza da vascularização intrínseca da raiz do nervo espinhal e sua
adequada nas seções lombossacrais da medula, mas é de pouca ajuda resposta à compressão localizada. ou tensão. As raízes nervosas há
para o suprimento das seções inferiores da medula torácica, devido à muito eram consideradas como parte do sistema nervoso periférico e
discrepância acentuada que geralmente existe entre os diâmetros da eram vistas como histológica e vascularmente semelhantes aos nervos
artéria espinhal anterior acima e abaixo da junção da artéria medular periféricos.
magna. Consequentemente, a pesquisa sobre este último foi muitas vezes
extrapolada acriticamente para aplicar às raízes nervosas.
De acordo com os princípios hemodinâmicos da equação de Poi As raízes muito longas dos nervos espinhais lombossacrais
seuille, a resistência ao sangue baixo para cima a partir da junção da pareciam ser particularmente vulneráveis porque inicialmente
artéria medular magna foi mais de 50 vezes maior do que a baixa acreditava-se que sua vascularização era suprida apenas por suas
resistência para baixo na artéria espinhal anterior lombo do babuíno. extremidades distais, sem o acesso ao suporte colateral frequente que
Como uma série de medidas diretas mostrou que essa discrepância é característico dos nervos periféricos. Como os fascículos da raiz
nos diâmetros da artéria espinhal anterior era ainda maior em humanos, nervosa não têm um forte suporte de tecido conjuntivo, também
Svensson et al . artéria, apesar do shunt. parecia que a vascularização que eles possuíam estaria em risco pela
tensão e relaxamento repetidos resultantes da flexão e extensão da
coluna. Parke e colegas 109
e Parke e Watanabe110 mostraram por injeção vascular que as raízes
recebem seu suprimento arterial de ambas as extremidades (Fig.
2,41; veja a Fig. 2.36), no entanto, um fato fisiologicamente confirmado
por Yamamoto.111
Drenagem Venosa Intrínseca da Medula Espinal A existência de muitas bobinas redundantes ao longo dos ramos
das artérias radiculares verdadeiras melhora as tensões que
Em comparação com a anatomia arterial, os aspectos estruturais e resultariam dos movimentos interfasciculares que acompanham o
funcionais da drenagem venosa da medula espinhal têm sido alongamento e relaxamento repetidos. Um achado significativo foi a
relativamente negligenciados. Em contraste com outros sistemas de ocorrência de numerosas anastomoses arteriovenosas relativamente
órgãos nos quais as ordens equivalentes de veias e artérias tendem a grandes em toda a extensão da raiz (Fig. 2.42).
6 5
5 4
T10
3
5 EU
UMA
L4
7
FIGO. 2.41 Esquema indicando direções de sangue normal baixo na
cauda equina. A artéria espinal anterior da parte lombossacral da medula 6
é suprida pelas artérias medulares e supre 75% na substância medular e nas 5 4
B
partes superiores da cauda equina através das artérias radiculares proximais.
Isso explica o alargamento da artéria espinhal anterior na região lombossacral.
FIGO. 2.42 (A) Fotomicrografia de transiluminação de baixa potência
(×20) da seção média de parte da raiz nervosa de L4 tratada com peróxido de
hidrogênio após injeção vascular com tinta látex-índia, mas antes de clarear
em uma solução de fosfatos de tributil-tricresil. As peroxidases dentro dos
Essas conexões cruzadas vasculares aparentemente elementos sanguíneos residuais injetam as veias radiculares (4) para fornecer
permitem que o sangue seja mantido em seções da raiz um meio de contraste temporário. Observe a frequência das grandes
anastomoses arteriovenosas (5) que permitiram que o látex-tinta entrasse nas
acima e abaixo de um ponto de compressão. De particular
veias. (B) Compilação mostrando a estrutura de uma raiz nervosa lombossacral
importância para a nutrição radicular é o trabalho de Rydevik
típica derivada de dados obtidos por estudos de injeção e microscopia
e colegas111a que, usando metilglicose marcada eletrônica de varredura (ver Fig. 2.38). As membranas pia-aracnóideas,
isotopicamente, mostraram que aproximadamente 50% da semelhantes a gazes, permitem que o líquido cefalorraquidiano penetre nos
nutrição radicular é derivada do líquido cerebrospinal tecidos nervosos e auxilie no suporte metabólico. Os números em (A) e (B) são comuns a estrutu
2, Artérias interfasciculares e intrafasciculares mostrando espirais de
ambiente; isso requer uma arquitetura semelhante a gaze da bainha radicular pia-aracnóidea (Fig. 2.43; ver Fig. 2.42B).
compensação para permitir o movimento interfascicular. 3, Artéria radicular
Um estudo de Watanabe e Parke112,113 de raízes longitudinal. 4, Veia radicular grande (não cursa com artérias). 5, anastomose arteriovenosa.
cronicamente comprimidas indicou que o segmento 6, Artéria radicular colateral. 7, pia-aracnóide semelhante a gaze que
comprimido é provavelmente metabolicamente privado. Tem permite a percolação do líquido cefalorraquidiano para auxiliar no suporte metabólico.
sido sugerido que a dor radicular está relacionada à isquemia
radicular porque a redução da ingestão de oxigênio em
pacientes com claudicação neurogênica exacerba os
sintomas . compressão.
Estudos posteriores indicaram que o lado venoso da

circulação radiculomedular é mais vulnerável.113 Como as
raízes fazem parte do sistema nervoso central, as relações
das artérias com as veias assemelham-se mais às do cérebro 7
3
do que às dos nervos periféricos. As veias radiculares não
seguem o padrão arterial. hey são em menor número e 1
executam um curso separado e geralmente mais profundo
(mais central). Por serem de paredes finas, estão mais 6
sujeitos às restrições espaciais impostas por alterações
4
degenerativas nas dimensões do canal medular e forames
intervertebrais e apresentam interrupção completa na raiz
cronicamente comprimida. A raiz nervosa metabolicamente
privada, ou inlamada, torna-se hipersensível a qualquer
FIGO. 2.43 Fotomicrografia eletrônica de varredura de seção da parte proximal
deformação mecânica, e qualquer insulto adicional a tal da raiz nervosa ventral de L5. A bainha pia-aracnóidea em gaze é muito evidente.
nervo pode iniciar impulsos ectópicos que produzem dor. Os números correspondem às estruturas rotuladas na Fig. 2.42.
50 CIÊNCIA BÁSICA
A impedância do retorno venoso radiculomedular pode A coluna vertebral é capaz de ventroflexão, extensão,
ocorrer sem constrição venosa topograficamente relacionada. flexão lateral e rotação. sua notável mobilidade universal pode
A exacerbação da dor neurogênica nos casos em que a parecer em desacordo com o fato de que sua função mais
estenose espinhal foi associada à hipertensão venosa foi essencial é fornecer um suporte firme para o tronco e
registrada por investigadores clínicos. LaBan115 e LaBan e apêndices. A aparente contradição pode ser resolvida quando
Wesolowski116 observaram que pacientes com complacência se percebe que as amplitudes totais de movimento são o
cardíaca direita diminuída e estenose espinhal podem resultado de uma soma de movimentos limitados permitidos
eventualmente apresentar dor neurogênica mesmo em entre as vértebras individuais e que o comprimento total da
situações estáticas ou em decúbito. Eles atribuíram esse coluna muda muito pouco durante seus movimentos. O papel
fenômeno a um aumento da pressão externa nas raízes já da musculatura no desempenho das funções de suporte não
sensibilizadas pelo ingurgitamento dos seios venosos pode ser minimizado, como podem atestar as desastrosas
epidurais (ver Fig. 2.35), mas a hipertensão venosa por si só escolioses que resultam de sua perda unilateral em algumas unidades do s
pode ser suficiente para impedir o retorno venoso de uma circulação radicular
O grau e ajácombinação
comprometida.
dos tipos individuais de movimento
Madsen e Heros117 mostraram que a “arterialização” das descritos anteriormente variam consideravelmente nas
veias espinhais por shunts arteriovenosos anormais na região diferentes regiões vertebrais. Embora todas as vértebras
do cone medular exacerba a dor neurogênica em pacientes subaxiais pré-sacrais estejam unidas em um arranjo tripé que
com estenose espinhal. Sua hipótese sugeria que uma consiste no disco intervertebral e nas duas articulações
combinação variável de constrição mecânica aumentada pelas zigapofisárias, o tamanho e a forma relativos da primeira e os
veias epidurais dilatadas e o aumento direto da resistência à planos articulares da última determinam a amplitude e os
circulação radicular pela hipertensão venosa poderia contribuir tipos de movimento que um indivíduo conjunto de articulações
para o desencadeamento da dor. Aboulker e colegas118 intervertebrais contribui para a mobilidade total da coluna
também concluíram que a hipertensão venosa epidural vertebral. Em geral, a flexão é o movimento mais pronunciado
isoladamente pode produzir sintomas radiculares ou da coluna vertebral como um todo. Requer uma compressão
medulares ou ambos sem compressão estenótica adjunta. anterior do disco intervertebral e uma separação deslizante
Se a circulação intrínseca da raiz nervosa é impedida em das facetas articulares, na qual o conjunto inferior de uma
sua entrada arterial ou em sua saída venosa, o efeito final vértebra individual tende a se mover para cima e para frente
parece ser o mesmo: uma neuroisquemia do segmento da raiz sobre o conjunto superior oposto da vértebra inferior
comprimido que pode aumentar a geração de impulsos adjacente. O movimento é verificado principalmente pelos ligamentos post
nervosos ectópicos. Um fenômeno que pode estar relacionado A extensão tende a ser um movimento mais limitado,
à estase venosa radicular é o edema da raiz nervosa disco- produzindo compressão posterior do disco, com o processo
distorcida que Takata et al.119 mostraram em mielogramas de articular inferior deslizando posteriormente e para baixo sobre
TC. esse fenômeno é difícil de explicar porque os líquidos o conjunto superior abaixo. É verificado pelo ligamento
extravasados nos tecidos radiculares deveriam ter livre longitudinal anterior e todos os músculos ventrais que direta ou indiretam
acesso ao líquido cefalorraquidiano circundante. No entanto, Além disso, as lâminas e os processos espinhosos podem
o equilíbrio hídrico dos tecidos radiculares parece estar limitar drasticamente a extensão. A flexão lateral é
alterado, principalmente no segmento proximal ao nível do acompanhada por algum grau de rotação. Trata-se de um
disco ofensivo. Os meandros das relações hemodinâmicas balanço dos corpos sobre seus discos, com separação
responsáveis por essa alteração permanecem desconhecidos. deslizante das diartroses no lado convexo e sobreposição das
O papel da anastomose arteriovenosa ubíqua na diartroses relacionadas à concavidade. O componente
autorregulação da vasculatura radicular intrínseca também rotacional traz a superfície anterior dos corpos em direção à
oferece um campo fértil para investigações clínicas. Como convexidade da flexura e os processos espinhosos em direção
esses shunts vasculares são em sua maioria sem elementos à sua concavidade. seu fenômeno é bem ilustrado em uma
contráteis, mas parecem controlar seu lúmen pela resposta preparação seca de uma espinha escoliótica. A flexão lateral
de espessamento de um endotélio epitelióide, eles é verificada pelos ligamentos intertransversários e pelas extensões das co
provavelmente reagem a mudanças químicas no sangue A rotação pura é diretamente proporcional à espessura
dentro de seu lúmen e podem oferecer um reflexo local imediato a relativa
alterações
do no nervo.
disco metabolismo
intervertebral e é da raiz. principalmente
limitada
pela geometria dos planos das superfícies diartrodiais.
Embora a arquitetura do disco permita rotação limitada entre
Anatomia Funcional da Coluna os corpos, ela também serve para verificar esse movimento
por sua resistência à compressão. As camadas consecutivas
biomecânica da coluna vertebral é um assunto muito complexo do anulus ibrosus têm suas fibras dispostas de forma
e extenso. Uma discussão abrangente está além do escopo helicoidal alternada, e a rotação em qualquer direção pode
deste capítulo, de modo que o leitor é direcionado para a obra ser acompanhada apenas pelo aumento da angularidade das
de White e Panjabi,120 que é geralmente considerada o fibras opostas para a horizontal, o que requer compressão do disco.
principal livro neste campo. Como uma apreciação das A coluna vertebral inteira gira aproximadamente 90 graus
relações funcionais essenciais dos componentes da coluna para cada lado do plano sagital, mas a maior parte dessa
vertebral aumenta a compreensão de sua anatomia, no travessia é realizada nas seções cervical e torácica. Ele lexes
entanto, segue uma breve visão geral. quase a mesma quantidade, usando principalmente o
regiões cervical e torácica. Aproximadamente 90 graus de aumentam de tamanho e mais móveis e menos restritivos se
extensão são permitidos pelas regiões cervical e lombar, tornam. As últimas vértebras torácicas são transicionais em
enquanto a flexão lateral com rotação é permitida a 60 graus relação às superfícies das facetas articulares. Estes começam
para ambos os lados, novamente principalmente pelas áreas cervicala girar
e lombar.
mais em direção ao plano sagital e tendem a limitar a
rotação e permitir maior extensão.
As articulações da região lombar permitem ventrolex,
Considerações Regionais Específicas flexão lateral e extensão, mas as facetas das articulações
sinoviais situam-se em um plano ventromedial para dorsolateral EU
As articulações atlanto-occipitais permitem principalmente que virtualmente as bloqueia contra a rotação. sua rigidez
flexão e extensão com ação lateral limitada, sendo todas lombar não rotatória é uma característica compartilhada com
controladas pela musculatura suboccipital e pelos ligamentos a maioria dos mamíferos e atinge sua maior manifestação em
atlanto-occipitais. As articulações atlantoaxiais permitem certos quadrúpedes em que a articulação inferior é como uma
apenas a rotação, sendo a articulação pivotada estabilizada e espiga cilíndrica no encaixe semicircular do processo superior
controlada pelos ligamentos alares e pelos ligamentos que correspondente da vértebra abaixo. Ele fornece uma ação de
formam as cápsulas das diartroses atlantoaxiais. deslizamento que permite que os arcos neurais se separem
Metade da mobilidade rotacional de toda a região cervical ou se aproximem apenas durante a extensão e a flexão. A
ocorre entre o atlas e o áxis, e o restante é distribuído entre morfologia das articulações pode ser bem apreciada em um
as articulações das vértebras subaxiais. A articulação atlanto- corte adequado de costeleta de lombo ou bife T-bone.
occipital é responsável por aproximadamente metade da As articulações sinoviais nas junções lombossacrais são
flexão cervical. Os 50% restantes não estão distribuídos únicas. Em contraste com as articulações lombares mais
uniformemente entre as vértebras cervicais, mas são maiores superiores, as facetas dos processos articulares inferiores da
na parte superior. 1ª vértebra lombar estão voltadas para frente e ligeiramente
A parte subaxial da região cervical mostra as amplitudes para baixo, para engajar os processos articulares reciprocamente correspon
de movimento que são as mais livres de todas as vértebras Por causa da posição dessas superfícies articulares, uma
pré-sacrais. Os discos são bastante espessos em relação às certa quantidade de rotação deve ser possível entre o i-ésimo
alturas dos corpos vertebrais e contribuem com cerca de um segmento lombar e o sacro, mas a presença dos fortes
quarto da altura desta parte da coluna. Além disso, um corte ligamentos iliolombar muito provavelmente restringe muitos
sagital mostra a parte média do disco cervical como lenticular, movimentos desse tipo.
de modo que os lábios anteroinferiores dos corpos são mais A função mais essencial das articulações sinoviais
capazes de deslizar levemente para frente e sobrepor um ao lombossacrais envolve seu papel como contrafortes contra o
outro. A amplitude de flexão da coluna vertebral é maior na deslocamento para frente e para baixo da vértebra lombar em
região cervical e, embora os ligamentos e músculos da nuca relação ao sacro. Quando se considera que cada região da
posterior possam tender a resistir a esse movimento, ele é, coluna tem sua curvatura característica, o traçado da linha
em última análise, controlado pelo queixo repousando sobre o peito.
vertical que indica o centro de gravidade mostra que ela cruza
A coluna cervical normalmente é portada em posição a coluna através dos corpos das vértebras de transição. A
moderadamente estendida e apresenta variação mediana de lordose cervical normal coloca a maioria das vértebras
91 graus entre extensão e flexão. A extensão é verificada pelo cervicais anterior ao centro de gravidade, e a cifose torácica
ligamento longitudinal anterior e as resistências combinadas compensadora coloca as vértebras torácicas posteriores ao
da musculatura cervical anterior, fáscia e estruturas viscerais, centro de gravidade. A dose lombar traz as vértebras lombares
todas as três podem ser traumatizadas em lesões de médias anteriormente à linha. As vértebras de transição entre
hiperextensão. cada região cruzam o centro de gravidade e parecem ser as
A flexão lateral cervical é bastante limitada pelos pilares regiões mais instáveis da coluna; isso é enfatizado pelo fato
articulares e pelos ligamentos intertransversos, e a maioria de que problemas de disco e fraturas ocorrem mais
dos movimentos laterais envolve rotação considerável. A frequentemente nas vértebras de transição.
posição quase horizontal dos planos das facetas articulares
cervicais fornece boa força de suporte aos pilares articulares, Como o ângulo sacrovertebral produz a mudança de
mas aumenta a rigidez lateral, de modo que as lesões por direção mais abrupta na coluna, e o centro de gravidade, que
hiperextensão podem ser mais desastrosas se a cabeça for passa pelo corpo lombar, desce anterior ao sacro, há uma
girada no momento do impacto por trás. tendência marcada para o disco lombar espesso e em forma
A mobilidade da região torácica também não é uniforme de cunha para dar lugar ao vetor de cisalhamento que a
em toda a sua extensão. Embora os segmentos superiores se angularidade lombossacral produz. A condição resultante,
assemelhem às vértebras cervicais em relação ao tamanho espondilolistese, revela mais frequentemente uma deficiência
dos corpos e dos discos, as costelas presas ao esterno nas lâminas (espondilólise) que não consegue ancorar o
prejudicam muito as amplitudes de movimento. O arco corpo vertebral ao sacro e permite seu deslocamento para
circunferencial do plano das facetas articulares mostra que a frente. aqui tem havido uma discussão considerável sobre se
rotação é o movimento menos restringido por essas estruturas. a espondilólise é congênita ou adquirida, mas a espondilolistese
A flexão e a extensão tornam-se mais livres na região raramente ocorre sem as deficiências laminares como
condição precedente.
torácica inferior, onde os discos e corpos vertebrais progressivamente
52 CIÊNCIA BÁSICA
as lamelas periféricas, enquanto os cortes verticais e mais

Biomecânica do disco intervertebral mediais foram mais distensíveis.
Como a coluna funciona como uma lança flexível para as
É axiomático na engenharia mecânica que uma máquina bem ações do fio-guia dos músculos eretores da espinha, ela é
projetada revele automaticamente sua função através da essencialmente o fulcro de um sistema de alavancas de
análise de sua estrutura. aqui estão alguns exemplos em primeira classe, no qual a carga tem uma vantagem mecânica
circunstâncias biológicas em que esta afirmação é mais considerável. A análise vetorial pura indicou que uma pressão
aplicável do que no caso do disco intervertebral. Mesmo teórica de aproximadamente três quartos de tonelada poderia
quando o disco é simplesmente dividido com uma faca e ser aplicada a um disco quando 100 lb são iluminados pelas
examinado grosseiramente, é evidente que se está lidando mãos,21 mas isso é consideravelmente superior às pressões
com um órgão que é notavelmente construído simultaneamente reais alcançadas. As pressões intratorácicas e intra-abdominais
para aliviar o choque e transmitir forças de todas as aumentadas aliviam grande parte da compressão do fulcro
combinações concebíveis de vetores. sua apreciação da dos discos, neutralizando eficazmente a carga do braço de alavanca anterio
competência funcional do disco aumenta à medida que sua estrutura éAs
analisada
variações
nos
reais
níveis
de pressão
mais internos
que ocorrem
da organização.
com mudanças
A composição interna do disco evoluiu para suportar posturais foram registradas pela inserção de transdutores no
grandes tensões através das propriedades líquidas e elásticas terceiro disco lombar.123,124 Seu procedimento indicou que
do núcleo e do ânulo atuando em combinação. O núcleo é a pressão do disco interno aumenta de aproximadamente 100
distorcido pelas forças de compressão, mas sendo líquido é kg em posição ortostática com a coluna ereta para 150 kg
em si mesmo incompressível. Serve para receber principalmente quando o tronco está flexionado para a frente e para 220 kg
forças verticais dos corpos vertebrais e redistribuí-las quando um homem de 70 kg acende um peso de 50 kg. Foi
radialmente em um plano horizontal. É a distorção do ânulo particularmente revelador que a pressão apresentou um
pela pressão interna do núcleo que dá ao disco sua aumento considerável quando as manobras equivalentes
compressibilidade, e sua resiliência possibilita a recuperação foram repetidas na posição sentada, e o peso do peso acabou
da pressão. criando uma pressão de 300 kg no terceiro disco lombar.
Se o núcleo pulposo fosse simplesmente uma cavidade O disco também é “pré-carregado”. As tensões inerentes
cheia de água, agiria momentaneamente com a mesma dos ligamentos intervertebrais e do ânulo exercem uma
capacidade, mas faltaria a capacidade de manter a quantidade pressão de cerca de 15 kg porque esse peso é necessário para
adequada de líquido durante o ciclo contínuo de compressão restaurar a espessura original do disco após a divisão dos
e recuperação. sua capacidade de absorver e reter quantidades ligamentos.110 Do ponto de vista comparativo, essa pré-carga
relativamente grandes de água é a propriedade única do tecido provavelmente oferece maior estabilidade ao a coluna como
vivo do núcleo . agua. É evidente que a hidrofilia não é uma uma haste flexível funcional. A pessoa é quase
forma de ligação bioquímica porque uma quantidade de água inconscientemente induzida a usar o pensamento telelógico
pode ser expressa a partir do núcleo por pressão mecânica em termos da resistência ao empuxo vertical quando se trata
prolongada. ele explica a diminuição diurna do comprimento da estrutura do disco. Em perspectiva, no entanto, o disco
total da coluna e sua recuperação na posição supina à noite. intervertebral mostra uma morfologia consistente em todos os
mamíferos, mas os humanos são as únicas espécies que
realmente permanecem eretas. Embora a análise da ação
muscular provavelmente mostre que todos os discos de
O anel deve receber os efeitos finais da maioria das forças mamíferos devem dissipar e transferir impulsos axiais, a pré-
transmitidas de um corpo vertebral para outro. Como a maior carga aumentaria a “força do feixe” que é obviamente necessária na coluna
carga do disco intervertebral é na forma de compressão
vertical, pode parecer paradoxal que o anel seja melhor
construído para resistir à tensão, mas o núcleo transforma o
Agradecimentos
impulso vertical em uma pressão radial que é resistida pelas Os autores agradecem a Wesley W. Parke, PhD (falecido),
propriedades de tração do disco intervertebral. as lamelas. autor original deste capítulo em edições anteriores, responsável
Embora o plano básico de bandas alternadas de fibras seja por grande parte das informações críticas incluídas neste
uma das fontes óbvias da resistência à tração do anel, esse trabalho.
arranjo não é uniforme em relação às direções das fibras ou Os estudos vasculares apresentados neste capítulo foram
aos graus de resistência e resiliência encontrados em todo o apoiados pela bolsa de pesquisa HL-14035 do National
anel. As fibras geralmente se tornam mais longas, e o ângulo Institutes of Health.
de seu curso espiral se torna mais horizontal próximo à
circunferência do disco, porque é aqui que as tensões de PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
cisalhamento das torções vertebrais seriam mais eficazes. A
1. Bajwa NS, Toy JO, Ahn NU. O comprimento do pedículo L5 é
análise experimental também mostrou que várias partes do aumentado em indivíduos com espondilólise: um estudo anatômico
anel não respondem igualmente ao mesmo grau de tensão, e de 1072 cadáveres. Clin Orthop Relat Res. 2012;470(11):3202-3206.
as discrepâncias estavam relacionadas ao plano de corte e à 2. Goldstein RY, Sunde CD, Assaad P, et al. Localização do
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Músculo Esquelético: Projeto Arquitetônico,
CAPÍTULO
3 Fisiologia e Função EU
Samuel R. Ward
Anita Vasavada
Scott Delp
Richard L. Lieber
Os músculos da coluna vertebral geram movimento da coluna e Ciclo de ponte cruzada

fornecem a estabilidade necessária para proteger estruturas
anatômicas vitais, em coordenação com o restante do sistema O evento gerador de força básica no músculo esquelético é a
neuromusculoesquelético (vértebras, tendões, ligamentos e sistema formação cíclica de pontes cruzadas entre as proteínas ilamentosas
nervoso). Por exemplo, grandes movimentos da cabeça requerem actina e miosina. A maior parte de nossa compreensão do
força muscular apropriada, geometria vertebral (por exemplo, mecanismo de contração muscular vem de excelentes estudos
orientação da articulação facetária), complacência ligamentar e bioquímicos realizados na década de 1950 e nas décadas seguintes .
controle neural. Os músculos da coluna vertebral foram descritos propriedades físico-químicas e bioquímicas. Em termos simples,
como um dos três subsistemas (junto com a coluna vertebral experimentos bioquímicos em proteínas contráteis do músculo
passiva e o controle neural) que devem trabalhar juntos para estabilizar amostraram
coluna.1 que, durante o ciclo da ponte cruzada, a actina (A)
Supõe-se que a disfunção da musculatura espinhal seja a causa combina-se com a miosina (M) e o trifosfato de adenosina (ATP)
de uma variedade de condições patológicas, como instabilidade para produzir força, difosfato de adenosina (ADP) e fosfato
segmentar, dor lombar ou cervical e síndromes degenerativas do inorgânico. (Pi), que pode ser representado como uma reação
disco. No entanto, os mecanismos que relacionam a função química nesta forma:
muscular (ou disfunção) aos processos patológicos não são claros.
Alguns fatores que levam a processos patológicos podem ser
elucidados por análises biomecânicas da cinemática da coluna,
A M+ + ATP A ÿ + M A+ + DP PF + força eu
(Eq. 1)
juntamente com as tensões e cargas teciduais associadas. Tais
análises dependem muito do conhecimento preciso das forças É óbvio que se o ATP não estiver presente ou for rapidamente
musculares, braços de momento e padrões de ativação para calcular esgotado com a célula muscular, o número de pontes cruzadas AM
cargas e deslocamentos, que frequentemente não estão disponíveis e, portanto, a força, diminuirá. isso se manifesta nos músculos
para os músculos da coluna vertebral. Frequentemente, os músculos como “fadiga”. É importante ressaltar que muitos fatores podem
da coluna são ignorados ou excessivamente simplificados (por causar depleção de ATP e fadiga, o que pode predispor o tecido
exemplo, modelados juntos como um músculo) porque a anatomia muscular a lesões.
desses músculos é considerada complexa demais para ser
representada de forma realista. No entanto, a complexa anatomia e
arquitetura dos músculos da coluna influenciam profundamente Tipos de fibra muscular
sua função; assim, essas informações devem ser incorporadas às
análises para prever com precisão o papel desses músculos na função e Evidências
disfunção da
esmagadoras
coluna vertebral.
indicam que as fibras musculares
Neste capítulo, uma visão geral das propriedades contráteis do esqueléticas são heterogêneas. No início de 1800, observou-se que
músculo esquelético é apresentada primeiro. Em seguida, é a aparência grosseira de diferentes músculos esqueléticos variava
fornecida uma descrição dos princípios importantes e muitas vezes em cores de branco pálido a vermelho escuro. De fato, um dos
negligenciados da arquitetura do músculo esquelético, juntamente primeiros esquemas de classificação do músculo baseava-se na
com as maneiras pelas quais a arquitetura determina a função cor; assim, os músculos foram classificados como “vermelhos” ou
muscular. No Capítulo 4, são fornecidas informações específicas “brancos” (Tabela 3.1). No entanto, à medida que os métodos
sobre a anatomia e arquitetura da musculatura espinhal, bem como experimentais se tornaram mais sofisticados, ficou claro que existiam inúmeras ou
informações sobre as implicações da anatomia e arquitetura do Por exemplo, certos músculos se contraem rapidamente, enquanto
músculo espinhal para o controle motor, lesão e dor. outros se contraem mais lentamente; certos músculos mantêm a força por um
57
58 CIÊNCIA BÁSICA
TABELA 3.1 Esquemas de Classificação do Tipo de Fibra
Base para o Esquema ESPECTRO TIPO FIBRA Referência
Metabólico ASSIM NÉVOA FG Peter et al., 197239
Morfologia e fisiologia Vermelho lento Branco rápido Branco rápido Ranvier, 187340
Largura da linha Z Vermelho Intermediário Branco Gauthier, 196941
Histoquímica III II EU
Romanul, 196442
Histoquímica Tipo 1 Tipo 2A Tipo 2B Brooke e Kaiser, 197243
Padrão de ponte de banda M Cinco pontes Três pontes internas e duas externas fracas Três pontes Sjöström et ai. 198244
Imuno-histoquímica Tipo 1 Tipos 2A e 2X Tipo 2B Schiaino et al., 198945
Sequenciamento de genes Tipo 1 Tipos 2A e 2X Tipo 2B Schiaino e Reggiani, 199346
FG, glicolítico rápido; FOG, glicolítico oxidativo rápido; SO, oxidativo lento.
longo período de tempo, enquanto outros se cansam rapidamente; e certos Assim, prevê-se que esses músculos sejam de contração relativamente
músculos geram grandes forças, enquanto outros geram pequenas forças. lenta e resistentes à fadiga em comparação com a maioria dos músculos dos membros.
Essas propriedades funcionais levaram a descrições do músculo como De fato, análises recentes dos músculos paraespinhais mostraram que os
“contração rápida” ou “contração lenta” e “fatigável” ou “não fatigável”. músculos multiidus, longissimus e iliocostalis compreendiam mais de 60%
Além disso, com o advento da microscopia de luz e da histoquímica, tornou- de fibras musculares do tipo 18 ; essa proporção é maior do que muitos
se possível classificar as fibras individuais com base em sua aparência músculos dos membros, como lexor digitorum profundus (35,5 ± 4,8%),
seguindo um protocolo de coloração específico. Infelizmente, muitos tríceps (42,4 ± 3,6%), braquiorradial (45,5 ±
desses esquemas de classificação não se correlacionavam simplesmente 6,4), ou vasto lateral (48,3 ± 9,5%), mas aproximando-se dos valores de
com a cor do músculo. Na verdade, muitos deles não se correlacionavam outros músculos tônicos, posturais, como sóleo (88%).9
entre si. O principal problema com esquemas de classificação do tipo iber As distribuições do tipo fibra de diferentes músculos da coluna são
é que a característica classificada pode se correlacionar com uma descritas mais detalhadamente no Capítulo 4.
propriedade fisiológica ou bioquímica, mas pode não ter relação com outras.
A visão atual dos tipos de fibras musculares é que as fibras musculares Lesão Muscular
esqueléticas possuem um amplo espectro de propriedades morfológicas,
contráteis e metabólicas. para nossa comodidade. Provavelmente, o A lesão das fibras musculares pode ocorrer como resultado de trauma,
esquema de “tipagem de fibras” mais útil é aquele que descreve a doença, aplicação de agentes miotóxicos (p. ex., anestésicos locais),
velocidade contrátil e a capacidade oxidativa muscular. aqui estão várias processos inlamatórios ou exercício intenso. O grau em que a lesão
maneiras de fazer isso; vários esquemas estão listados na Tabela 3.1. O muscular se relaciona com a dor lombar ou cervical é desconhecido.
método mais definitivo para tipagem do músculo esquelético humano (não No entanto, a lesão muscular e a dor que a acompanha foram estudadas
necessariamente o mais fisiológico, mas muito consistente entre os extensivamente. A lesão e a dor do músculo esquelético ocorrem
laboratórios) é usar o tipo de cadeia pesada de miosina expressa nas frequentemente quando um músculo é rapidamente alongado enquanto é
fibras. Um dos métodos mais convenientes para tipar um músculo com ativado. O alongamento ativo do músculo (também chamado de contração
base em cadeias pesadas de miosina é homogeneizar biópsias de grandes excêntrica) tem sido usado para estudar lesões em animais e humanos há
músculos e separar as isoformas de miosina em géis de proteína.6 Usando mais de 30 anos. A dor muscular que acompanha o exercício excêntrico
este método, é possível identificar os três tipos de fibras no músculo atinge o pico 24 a 48 horas após a sessão de exercício. Vários estudos
humano: tipos 1, 2A e 2X (ver Tabela 3.1). Embora existam quatro genes de relataram que o exercício excêntrico resulta em um aumento significativo
cadeia pesada de miosina humana — tipo 1, tipo 2A, tipo 2X e tipo 2B — nos níveis séricos de creatina quinase 24 a 48 horas após a sessão de
apenas os três primeiros são expressos.7 Seu estranho fenômeno pode exercício10,11 que pode persistir por 3 a 6 dias, dependendo da natureza
dificultar a comparação de estudos de músculos animais com estudos de precisa do exercício. O aparecimento da creatina quinase no soro é
músculos humanos. interpretado como resultado do aumento da permeabilidade, ou ruptura da
membrana da célula muscular que envolve a célula muscular.
O treinamento excêntrico de um grupo muscular específico previne, ou

pelo menos atenua, a magnitude da lesão muscular que ocorre após o
exercício excêntrico naquele grupo muscular. No entanto, o aumento geral
Distribuição do tipo de fibra dos músculos paraespinhais
da itness não previne ou reduz a lesão muscular induzida pela contração
Como os tipos de fibra se desenvolvem em resposta a demandas excêntrica.
funcionais, o tipo de fibra de músculos extensores paravertebrais e Estudos experimentais de músculos esqueléticos submetidos
lombares fornece informações sobre sua função e padrões de uso. Foi diretamente ao exercício excêntrico sugerem que eventos mecânicos
claramente demonstrado que os músculos extensores paraespinhais e precoces resultam em lesão muscular.12,13 Por exemplo, durante o
lombares são em grande parte compostos de fibras tipo 1 e tipo 2A. exercício excêntrico cíclico do tibial anterior de coelho,
Capítulo 3 Músculo Esquelético: Projeto Arquitetônico, Fisiologia e Função 59
alterações biomecânicas foram observadas nos primeiros 5 a 7 proporcional à geração de força) é relativamente consistente entre
minutos de exercício.14 Outros estudos revelaram ruptura estrutural músculos de diferentes tamanhos, as diferenças arquitetônicas entre
do citoesqueleto dentro das fibras durante esses períodos os músculos são muito mais variáveis e afetam muito mais fortemente
iniciais,15,16 o que pode fornecer mais informações sobre o a função. Assim, a arquitetura muscular é um determinante primário
mecanismo de dano. da função muscular, e entender essa relação estrutura-função é de
Estudos em animais e humanos forneceram evidências de danos grande importância prática não apenas para esclarecer a base
seletivos de tipos de fibras rápidas após exercícios excêntricos.17-19 fisiológica para a produção de força e movimento, mas também para
Em estudos em humanos, esse dano foi geralmente limitado às fibras fornecer uma justificativa científica para cirurgia ou reabilitação. . EU
musculares do tipo 2; mas em estudos com animais, os danos foram Estudos de arquitetura muscular também orientam a colocação de
localizados no mais rápido dos subtipos de fibra rápida. eletrodos para medidas eletromiográficas da atividade muscular,
Porque estas também são as fibras musculares mais fatigáveis,20 explicam a base mecânica da lesão muscular durante o movimento e
especula-se que o alto grau de fatigabilidade dessas fibras pode auxiliam na interpretação de espécimes histológicos obtidos de
predispô-las a lesões. De fato, vários estudos clínicos propuseram biópsias musculares.
que a fadiga dos músculos da coluna vertebral pode ser um fator
predisponente à lesão. No entanto, é difícil testar essa ideia
diretamente devido às muitas outras diferenças entre essas fibras e Deinições arquitetônicas básicas
outros tipos de fibras. Mais estudos são necessários para elucidar a
base da lesão específica do tipo de fibra ao músculo esquelético e Os vários tipos de arranjos arquitetônicos são tão numerosos quanto
documentar a relação entre lesão muscular espinhal e dor nas costas os próprios músculos. Para fins de discussão, no entanto,
e no pescoço. apresentamos três classes gerais de arquitetura músculo-iber.
Músculos compostos de fibras que se estendem paralelamente ao
eixo gerador de força do músculo são descritos como tendo uma
Arquitetura muscular arquitetura paralela ou longitudinal (Fig. 3.1A). Músculos com fibras
que são orientados em um único ângulo em relação ao eixo gerador
Enquanto os tipos de fibra muscular são muito mais amplamente de força são descritos como tendo arquitetura unipenada (Fig. 3.1B).
estudados e relatados (provavelmente devido à facilidade com que O ângulo entre a fibra e o eixo gerador de força foi medido no
os dados do tipo de fibra podem ser obtidos), as propriedades comprimento de repouso em diferentes músculos de mamíferos e
funcionais do músculo são muito mais altamente determinadas pela varia de cerca de 0 a 30 graus.
arquitetura do músculo – o número e o arranjo das fibras musculares Torna-se óbvio ao realizar dissecções musculares que a maioria dos
em relação ao eixo de geração de força.21–23 Considerando que o tamanho
músculos
da fibra muscular
se enquadra
(quenaé terceira
diretamente
e mais geral categoria,
Glúteo
médio
Vasto
lateral
ML FL
Bíceps
músculo
FL
ML
ML = FL
UMA B C
FIGO. 3.1 Três tipos gerais de arquitetura do músculo esquelético. (A) Arquitetura longitudinal na qual as fibras
musculares correm paralelas ao eixo gerador de força muscular. Um exemplo típico é o bíceps braquial. (B)
Arquitetura unipenada na qual as fibras musculares correm em um ângulo fixo em relação ao eixo gerador de força
do músculo. O músculo vasto lateral é mostrado. (C) Arquitetura multipenada na qual as fibras musculares correm
em vários ângulos em relação ao eixo gerador de força do músculo. O músculo glúteo médio é mostrado. FL, comprimento da fibra; ML, comprimento do músc
60 CIÊNCIA BÁSICA
músculos multipenados — músculos construídos de fibras que são todo o comprimento do músculo e pode nem mesmo estender todo o
orientados em vários ângulos diferentes em relação ao eixo de geração comprimento de um fascículo.27,28 Estudos detalhados de comprimentos
de força (Fig. 3.1C). Obviamente, essas três designações são de fibras musculares individuais não foram conduzidos em músculos
simplificadas demais, mas fornecem um vocabulário para descrever a espinhais humanos, mas estudos em músculos do pescoço de felinos
arquitetura muscular. Como as fibras podem não estar orientadas ao ilustram que as fibras musculares são frequentemente dispostas em
longo de nenhum dos eixos anatômicos clássicos, a determinação da série, terminando em inscrições tendíneas dentro do músculo ou
arquitetura muscular é impossível a partir de uma única biópsia ou terminando intrafascicularmente.29,30 Embora os termos comprimento
mesmo ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC) da fibra e comprimento do fascículo sejam frequentemente usados de
ou ultrassonografia, porque esses métodos não podem explicar a forma intercambiável, tecnicamente eles são idênticos apenas se as
variações no comprimento e orientação da fibra que ocorrem ao longo fibras musculares abrangerem todo o comprimento de um fascículo. Em
do comprimento do músculo. Assim, outros métodos, descritos com estudos de arquitetura muscular, feixes consistindo de 5 a 50 fibras são
algum detalhe posteriormente, foram desenvolvidos para caracterizar normalmente usados para estimar o comprimento da fibra, que pode ser relatado como
as propriedades arquitetônicas do músculo esquelético. A etapa experimental final e crucial necessária para realizar a análise
arquitetural de um músculo inteiro é medir o comprimento do sarcômero
dentro das fibras isoladas. Isso é necessário para compensar as
diferenças no comprimento do músculo que ocorrem durante a ixação.
Determinação Experimental de Em outras palavras, para concluir que um músculo possui “fibras
Arquitetura do músculo esquelético longas” deve-se assegurar que ele não foi meramente fixado em posição
altamente esticada correspondente a um comprimento longo do
Os estudos quantitativos da arquitetura muscular foram iniciados por sarcômero. Da mesma forma, músculos com “fibras curtas” devem ser
Gans e seus colegas,23,24 que desenvolveram uma metodologia precisa mais investigados para garantir que eles não foram simplesmente
para definir a arquitetura muscular com base na microdissecção de fixados em um comprimento curto de sarcômero. Para permitir tais
músculos inteiros. Os parâmetros normalmente incluídos em uma conclusões, as medidas do comprimento da fibra devem ser normalizadas
análise arquitetônica são comprimento do músculo, comprimento da para um comprimento constante do sarcômero. Os comprimentos das
fibra ou do fascículo, ângulo de penação (isto é, o ângulo da fibra em fibras (ou fascículos) geralmente são normalizados para o comprimento
relação ao eixo de geração de força) e área de seção transversal do sarcômero no qual o sarcômero gera força máxima. seu comprimento
fisiológica (PCSA). Normalmente, os músculos são quimicamente normalizado de fibra é referido como comprimento ótimo de fibra (ou
fixados em formalina para manter a integridade da fibra durante a dissecção. fascículo) e fornece um valor de referência que pode ser relacionado ao
O ângulo de penação (ÿ) é medido pela determinação do ângulo comprimento fisiológico se a relação entre o comprimento do músculo
médio das fibras em relação ao eixo de geração de força. e a posição da articulação for observada. Assim, com base em
Normalmente, apenas o ângulo de penação das fibras na superfície do parâmetros arquitetônicos medidos e propriedades articulares, a relação
músculo supericial é medido, embora os ângulos de penação possam entre o comprimento do sarcômero e o ângulo articular pode ser
variar de superficial a profundo e também de proximal a distal. De fato, calculada. Como alternativa às medidas em cadáveres, os comprimentos
a variação na penação de fibras superficiais a profundas foi documentada dos sarcômeros podem ser medidos em humanos vivos usando difração
em vários músculos da coluna vertebral (ver Capítulo 4). Embora a laser intraoperatória31 ou menos invasivamente com
métodos mais sofisticados possam ser desenvolvidos para a medição microendoscopia.32,33 Como o comprimento do sarcômero influencia
do ângulo de penação (por exemplo, imagem do tensor de difusão), é fortemente a geração de força muscular, uma compreensão da relação
duvidoso que eles forneçam muito mais informações sobre a função entre a mudança do comprimento do sarcômero e movimento tem sido
muscular porque as variações no ângulo de penação não afetam usado em muitos estudos para fornecer maior compreensão do design muscular.31,34–
drasticamente a função.23 A área seccional fisiológica (PCSA) é o principal cálculo arquitetônico.
O comprimento do músculo é definido como “a distância da origem teoricamente, PCSA representa a soma das áreas transversais de todas
das fibras musculares mais proximais até a inserção das fibras mais as fibras musculares dentro do músculo e, portanto, é o único parâmetro
distais” . velocidade de contração da fibra.24,26 O comprimento do arquitetural que é diretamente proporcional à tensão tetânica máxima
músculo e o comprimento da fibra nem sempre são os mesmos porque gerada pelo músculo. A PCSA quase nunca é a mesma que a área de
há um grau variável de “escalonamento” visto nas fibras musculares à secção transversal do músculo medida em qualquer um dos planos
medida que surgem e se inserem nas placas do tendão ( Fig. anatômicos tradicionais, como seria obtido por meio de um método de
imagem não invasivo, como RM, TC ou ultrassonografia. É calculado
como volume muscular dividido pelo comprimento da fibra e possui
3.1). O comprimento da fibra muscular só pode ser determinado por unidades de área. Como as fibras podem ser orientadas em um ângulo
microdissecção de fibras individuais de tecidos fixos ou por identificação de penação em relação ao eixo de geração de força, nem toda a força
laboriosa de fibras por depleção de glicogênio seguida de cortes de tração da fibra é transmitida aos tendões. Especificamente, se uma
seriados ao longo do comprimento do músculo.27 A menos que os fibra muscular está puxando com X unidades de força em um ângulo de
investigadores sejam explícitos quando se referem ao comprimento da penação ÿ em relação ao eixo muscular de geração de força, apenas um
fibra muscular, eles provavelmente estão se referindo ao comprimento componente da força da fibra muscular (X • cosÿ) será realmente
do feixe da fibra muscular (também conhecido como comprimento do transmitido ao longo do eixo muscular. Assim, o volume/comprimento
fascículo) porque é extremamente difícil isolar as fibras intactas que é muitas vezes multiplicado pelo cossenoÿ (ângulo de penação) para
vão da origem à inserção, especialmente no tecido de mamíferos.27,28 produzir PCSA.
Estudos experimentais de músculos de mamíferos sugerem que fibras musculares individuais não não estender o
por um fator de 2,00, a tensão tetânica máxima (Po) do músculo

Propriedades mecânicas dos músculos
maior será duas vezes maior que a do músculo menor. Da mesma
Com Diferentes Arquiteturas forma, a comparação das curvas isotônicas de força-velocidade
indica que as diferenças entre os músculos serão simplesmente
Como dito anteriormente, a força muscular é proporcional ao PCSA uma merda para cima em Po para o músculo maior.
e a velocidade muscular é proporcional ao comprimento da fibra.
Ao afirmar que a velocidade é proporcional ao comprimento da
Comparação de Dois Casos Idênticos
fibra, está implícito que a excursão total (amplitude ativa) de um EU
Músculos com diferentes comprimentos de fibra

músculo também é proporcional ao comprimento da fibra. Assim,
é importante entender como esses dois parâmetros arquitetônicos, Para dois músculos com PCSAs e ângulos de penação idênticos,
PCSA e comprimento da fibra, afetam a função muscular. mas diferentes comprimentos de fibra, o esquema da Fig. 3.3
demonstra que o efeito do aumento do comprimento da fibra é
aumentar a excursão e a velocidade do músculo. A força de pico
Comparação de Dois Casos Idênticos
Músculos com diferentes PCSAs das curvas comprimento-tensão é idêntica entre os músculos, mas
a faixa de comprimentos sobre a qual o músculo gera força ativa é
Suponha que dois músculos tenham comprimentos de fibras e diferente. Pela mesma razão que o aumento do comprimento da
ângulos de penação idênticos, mas um músculo tenha o dobro da fibra aumenta a amplitude do músculo ativo da relação comprimento-
massa (equivalente a dizer que um músculo tem o dobro do número tensão, também resulta em um aumento na velocidade máxima do músculo (Vmax
de fibras, portanto, duas vezes o PCSA). Para simplificar, suponha
que esses dois músculos tenham distribuições idênticas do tipo
Interação da arquitetura muscular e do
fibra e que gerem a mesma força por unidade de área. A diferença braço do momento
funcional entre esses dois músculos é mostrada na Fig. 3.2.
O músculo com o dobro do PCSA tem um comprimento isométrico– Além de sua arquitetura, o momento gerado por um músculo é
curva de tensão com a mesma forma, mas é ampliada para cima influenciado por seu braço de momento. Braço de momento, o
120
120 100
Fibras longas
100 80
Grande PCSA
80 60
60 40 Fibras curtas
PCSA pequeno
40 20
20 0
5 10 15 20 25 30 35 40
0 UMA Comprimento do músculo (mm)
05 10 15 20 25 30 35 40
UMA Comprimento do músculo (mm)
120
120 100
100 80
80 60
Fibras longas
60 Grande PCSA 40
Fibras curtas
40 20
PCSA pequeno
20 0
5 10 15 20 25 30 35 40
0 B Velocidade muscular (mm/s)
05 10 15 20 25 30 35 40
B Velocidade muscular (mm/s) FIGO. 3.3 Dois músculos com diferentes comprimentos de fibra, mas com áreas de secção
transversal fisiológicas idênticas. (A) Comparação de propriedades isométricas de comprimento-tensão.
FIGO. 3.2 Dois músculos com diferentes áreas de seção transversal (B) Comparação das propriedades isotônicas força-velocidade. O efeito do
fisiológica (PCSAs), mas massa idêntica. (A) Comparação de propriedades aumento do comprimento da fibra é aumentar a amplitude absoluta da curva
isométricas de comprimento-tensão. (B) Comparação das propriedades isotônicas comprimento-tensão e a velocidade absoluta da curva força-velocidade, mas
força-velocidade. O efeito de PCSA aumentado com comprimento de fibra idêntico com a retenção do mesmo pico de força e forma intrínseca. A linha vertical
é deslocar as curvas absolutas de comprimento-tensão e força-velocidade para pontilhada em (B) demonstra que, para uma velocidade absoluta equivalente,
valores mais altos, mas com retenção da mesma amplitude e forma intrínseca. o músculo com fibras mais longas gerará uma força maior.
62 CIÊNCIA BÁSICA
“vantagem mecânica” de um músculo, é a distância da linha de Flexão total Extensão completa
ação de um músculo ao eixo de rotação da articulação e está (ÿ = 40°) (ÿ = 80°)
diretamente relacionada à mudança do comprimento do músculo

com a rotação da articulação . que ocorre quando uma
articulação gira – e, consequentemente, a amplitude de ângulos
articulares sobre os quais o músculo desenvolve força ativa –
ambos dependem do braço de momento do músculo. sua ideia
pode ser explicada comparando a situação em que dois
músculos com comprimentos de fibra idênticos têm braços de
momento diferentes em uma articulação (Fig. 3.4). No caso em
que o braço do momento é maior, as fibras musculares mudarão UMA
muito mais o comprimento para uma determinada mudança no

ângulo da articulação em comparação com um músculo com Flexão total Extensão completa
um braço do momento mais curto. Como resultado, a amplitude (ÿ = 50°) (ÿ = 75°)
de movimento articular sobre a qual o músculo desenvolve

força ativa será menor para o músculo com o braço de maior
momento, apesar do fato de que as propriedades musculares
de ambos os músculos são idênticas. O projeto arquitetônico de um músculo e sua colocação em relação à geometria esquelética são importante
Embora seja verdade que músculos com fibras mais longas possam
gerar força em uma faixa maior de comprimentos do que músculos
com fibras mais curtas (p . de movimento. Músculos que parecem
ser projetados para velocidade com base em suas fibras longas
podem não produzir grandes velocidades articulares se forem B
colocados no esqueleto com um braço de momento muito
grande, porque a excursão articular e a velocidade angular 1,0 Braço de momento longo (B)
articular são inversamente relacionadas ao braço de momento. Braço de momento curto (A)
Um braço de grande momento resulta em um grande momento

articular, de modo que o músculo seria altamente adequado
para a produção de torque, mas em baixas velocidades
angulares. Da mesma forma, um músculo que parece ser 0,5
projetado para produção de força devido a um grande PCSA, se
colocado em uma posição com um braço de momento muito
pequeno, pode realmente produzir altas excursões articulares
ou velocidades angulares. As diferenças entre os sistemas
músculo-articulares requerem, portanto, uma análise completa 0,0
30 40 50 60 70 80 90
das propriedades articulares e musculares. Esses conceitos
inter-relacionados de arquitetura e braço de momento (anatomia C Ângulo da articulação (graus)
bruta) devem ser considerados ao examinar o design e a função FIGO. 3.4 Efeito da mudança do braço de momento na amplitude de movimento ativa (ROM).
dos músculos da coluna vertebral. seu conceito é bastante Neste exemplo, um músculo esquemático (mostrado como um sarcômero em série
complexo e é preciso prática para se tornar fácil com tais descrições com
anatômicas
algum tendão)funcionais.
é anexado com dois braços de momento diferentes. (A) amplitude
de movimento de 40 graus para o músculo “normal” (de 40 graus a 80 graus).
(B) O aumento do braço do momento resulta em uma diminuição na amplitude de
movimento para 25 graus do músculo (de 50 graus para 75 graus). Em (B), a ROM
Resumo ativa é menor, pois o braço de momento é maior; portanto, mais mudança no
comprimento do sarcômero ocorre para uma dada rotação angular. (C) Comparação
Neste capítulo, as propriedades funcionais básicas dos da força versus ângulo articular (ADM) para músculos com braços de momento curtos ou longos.
sarcômeros musculares que geram força através do ciclo da

ponte cruzada foram revisadas. As fibras musculares são
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
heterogêneas e os descritores de músculo humano normalmente
1. de
se referem aos tipos 1, 2A e 2X, relacionados ao tipo de cadeia pesada Burke RE, Levine
miosina DN, Tsairis
expressa P, Zajac FE. Tipos fisiológicos e
nas fibras.
Finalmente, a principal propriedade anatômica que prediz a perfis histoquímicos em unidades motoras do gastrocnêmio felino.
função do músculo esquelético é a arquitetura muscular. a J Fisiol. 1973;234:723-748.
Esta publicação é a referência clássica que descreve a
disposição das fibras musculares e a colocação do músculo em
relação entre as propriedades anatômicas, fisiológicas e
relação à geometria esquelética determinam os momentos
bioquímicas da unidade motora dos mamíferos. Este trabalho
gerados em todas as articulações — sejam relativamente
ajuda a explicar o recrutamento ordenado de neurônios motores durante o movi
simples, como o cotovelo, ou complexas, como o movimento 2. Evans WJ, Meredith CN, Cannon JG, et al. Alterações
intervertebral. A aplicação desses conceitos à coluna e aos metabólicas após exercício excêntrico em homens treinados e não treinados.
músculos da coluna é apresentada com mais detalhes no Capítulo 4. J Appl Physiol. 1986;61:1864-1868.
Este artigo é uma das primeiras demonstrações do efeito protetor do 13. Warren G, Hayes D, Lowe D, Armstrong R. Fatores mecânicos no início da
treinamento na lesão muscular devido ao exercício excêntrico. É também lesão induzida por contração excêntrica no músculo sóleo de rato. J Fisiol.
uma demonstração muito clara da natureza tardia da lesão que ocorre no 1993;464:457-475.
músculo após o exercício excêntrico. 14. Lieber R, Woodburn T, Friden J. Dano muscular induzido por contração
3. Fridén J, Sjöström M, Ekblom B. Dano mioibrillar após exercício excêntrico excêntrica de 25% de tensão. J Appl Physiol. 1991;70(6):2498-2507.
intenso no homem. Int J Sports Med. 1983;4:170-176.
15. Lieber RL, Schmitz MC, Mishra DK, Friden J. Remodelação contrátil e
Este artigo é a demonstração seminal do dano citoesquelético ao celular no músculo esquelético de coelho após contrações excêntricas
EU
músculo após o exercício excêntrico. Ele contém micrografias clássicas cíclicas. J Appl Physiol. 1994;77(4):1926-1934.
que demonstram o “fluxo de banda Z” que ocorre quando os músculos
são submetidos a exercícios de alta intensidade. 16. Lieber R, hornell L, Friden J. A ruptura do citoesqueleto muscular ocorre
4. Gans C. Arquitetura da fibra e função muscular. Exercitar Ciências do Esporte nos primeiros 15 minutos de contração excêntrica cíclica. J Appl Physiol.
Rev. 1982;10(1):160-207. 1996;80(1):278-284.
Esta revisão destaca o trabalho experimental em músculos de mamíferos 17. Friden J. Alterações no músculo esquelético humano induzidas
que levou ao conceito de que a arquitetura muscular domina a função pelo exercício excêntrico de longa duração. Res. Tecido Celular.
muscular. 1984;236(2):365-372.
5. Warren GW, Hayes D, Lowe DA, Armstrong RB. Mecânico 18. Friden J, Sjostrom M, Ekblom B. Danos mioibrilares
Fatores no início da lesão induzida por contração excêntrica no músculo após intenso exercício excêntrico no homem. Int J Sports Med.
sóleo de rato. J Fisiol. 1993;464:457-475. 1983;4(3):170-176.
Este trabalho representa um modelo experimental de regressão múltipla 19. Lieber RL, Friden J. Dano seletivo de fibras musculares glicolíticas rápidas
que descreve a relação entre estresse muscular, tensão muscular e taxa de com contração excêntrica do tibial anterior de coelho.
tensão muscular como fatores mecânicos causais na lesão muscular. Acta Physiol Scand. 1988;133(4):587-588.
Um músculo lento de mamífero é usado como modelo experimental, 20. Burke RE, Levine DN, Tsairis P, Zajac FE 3rd. Tipos fisiológicos e perfis
portanto a aplicabilidade ao músculo humano ainda não está clara. histoquímicos em unidades motoras do gastrocnêmio felino. J Fisiol.
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64 CIÊNCIA BÁSICA
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CAPÍTULO
4 Musculatura espinhal: anatomia e função EU
Anita Vasavada
Samuel R. Ward
Scott Delp
Richard L. Lieber
permanece apenas parcialmente elucidado.2 Situando-se

Anatomia e Arquitetura da Coluna Vertebral profundamente ao multiidus estão os músculos ainda menores:
Musculatura os rotatores, interspinales e intertransversarii. A região cervical é
composta por outros músculos intrínsecos únicos (descritos posteriormente).
A arquitetura dos músculos da coluna vertebral é complexa e Os eretores da espinha são comumente considerados
dramaticamente diferente da arquitetura dos músculos dos compostos por três músculos; de medial para lateral, são o espinal,
membros. Por exemplo, em vez de ligações tendíneas distintas ao o longuíssimo e o iliocostal. A anatomia e arquitetura desses
osso, muitos músculos espinhais têm muito pouco tendão em músculos variam entre os diferentes níveis da coluna. portanto, as
suas extremidades, mas têm um arranjo complexo de tendões palavras “lumborum”, “thoracis”, “cervicis” e/ou “capitis” são
internos e aponeuroses. suas inserções são geralmente amplas, e frequentemente anexadas ao nome do músculo para descrever a
muitos músculos espinhais se ramificam e têm inserções em anatomia com mais precisão. Embora existam deinições variadas
vários níveis vertebrais. Alguns músculos espinhais têm fascículos da composição dos eretores da coluna, o estudo de MacIntosh e
curtos e caneta alta, enquanto outros têm fascículos longos e Bogduk2 fornece a anatomia descritiva mais abrangente dos
paralelos. Todos esses fatores afetam a capacidade de geração de eretores da coluna lombar até o momento; Delp e colaboradores3
força e momento dos músculos (como descrito no Capítulo 3), o forneceram as primeiras medidas arquitetônicas desses músculos.
Uma descrição
que, em última análise, influencia o controle do movimento da coluna vertebral da continuação
e os mecanismos dos eretores da espinha na região
de lesão.
Os músculos da coluna vertebral podem ser divididos em cervical é discutida por Kamibayashi e Richmond.4
músculos intrínsecos, que conectam as vértebras entre si ou com
o crânio, e músculos extrínsecos, que prendem as vértebras aos O músculo espinhal é a divisão mais medial dos eretores da
membros, cintura escapular, caixa torácica ou pelve. espinha. MacIntosh e Bogduk2 descrevem a coluna vertebral como
Embriologicamente, os músculos intrínsecos originam-se do principalmente aponeurótica na região lombar, mas Delp et al.3
epímero e os músculos extrínsecos originam-se do hipômero. Os obtiveram medidas de arquitetura das fibras musculares da coluna
músculos intrínsecos recebem inervação dos ramos dorsais dos torácica (Tabela 4.1). O espinal está geralmente ausente na região
nervos espinhais, enquanto os músculos extrínsecos são inervados cervical.
pelos ramos ventrais dos nervos espinhais e geralmente têm Caudad a rostrad, o longissimus consiste no longis simus
funções mais relacionadas à porção proximal dos membros ou à respiração.
thoracis, cervicis e capitis. O longissimus thoracis é dividido em
porções lombar e torácica. Os fascículos lombares do longissimus
thoracis (longissimus thoracis pars lumborum) são compostos de
Músculos Intrínsecos da Espinha na Lombar, cinco faixas que surgem dos processos transversos lombares e
Coluna torácica ou cervical se fixam caudalmente na crista ilíaca (Fig. 4.1A). Cada banda que
surge da vértebra L1 a L4 é na verdade um pequeno músculo
Os músculos intrínsecos da coluna são dominados pelos eretores fusiforme que possui um tendão de inserção caudal alongado e
da coluna, um grupo de músculos interdigitados que abrangem latido. Faixas de níveis mais rostrais se fixam mais medialmente
todo o comprimento da coluna, desde o sacro e a crista ilíaca até o crânio.
na crista ilíaca. A justaposição desses tendões localizados
Outro grupo importante de músculos, os multiidus, são mais caudalmente forma a aponeurose intermuscular lombar. Os
curtos e profundos e serão descritos com mais detalhes fascículos do componente torácico do longissimus thoracis
posteriormente. Na região toracolombar, os músculos eretores da (longissimus thoracis pars thoracis) surgem de todos os processos
espinha e multiidus compreendem a maior parte da musculatura transversos torácicos e da maioria das costelas e se ligam aos
espinhal. Estas duas unidades funcionais distintas têm grandes processos espinhosos lombares, ao sacro ou ao ílio. Estes são
diferenças na inervação que provavelmente resultam em diferenças funcionais
músculossignificativas,1
longos e delgados com tendões caudais pronunciados
embora a função biomecânica detalhada desses grupos que se justapõem
65
66 CIÊNCIA BÁSICA
TABELA 4.1 Dados arquitetônicos dos músculos retos abdominais e da coluna lombar
Músculo Fascículo Pena Sarcômero Ótimo Músculo

Musculotendão Ângulo Fascículo Fibra PCSA
Músculo Comprimento (cm) Comprimento (cm)Comprimento (cm)(graus) Comprimento (µm) Comprimento (cm) Massa (g) (cm2 )
Reto abdominal 35,9 (1,9) 34,3 (2,7) 28,3 (3,6) 0 (0) 2,83 (0,28) 28 (4,2) 92,5 (30,5) 2,6 (0,9)
Quadratus lombar (proximal) 11,7 (1,7) 10,7 (1,3) 7,3 (1,3) 7,4 (2,9) 2,39 (0,21) 8,5 (1,5) 13,3 (5,2) 1,6 (0,6)
Quadratus lombar (distal) 9,3 (1,3) 8,1 (1,2) 4,7 (0,5) 7,4 (6,2) 2,37 (0,20) 5,6 (0,9) 7,3 (2,4) 1,2 (0,4)
Spinalis thoracis 24,7 (1,5) 18,2 (3,2) 5,2 (0,4) 16 (3,8) 2,26 (0,17) 6,4 (0,6) 10,2 (6) 1,6 (0,9)
Longissimus thoracis 42,6 (5,5) 34,7 (4,8) 9,6 (1,2) 12,6 (5,8) 2,31 (0,17) 11,7 (2,1) 73,4 (31) 5,9 (2,5)
Iliocostal lombar 43,8 (4,3) 33,1 (9) 12 (1,7) 13,8 (4,5) 2,37 (0,17) 14,2 (2,1) 60,9 (29,9) 4.1(1.9)
Multiidus N/D N/D 4,8 (1,7) 18,4 (4,2) 2,26 (0,18) 5,7 (1,8) 73 (12,4) 23,9 (8,4)
Os valores são a média (desvio padrão).

NA, não aplicável; PCSA, área seccional fisiológica.
Modificado de Delp SL, Suryanarayanan S, Murray WM, et al. Arquitetura do reto abdominal, quadrado lombar e coluna eretor. J Biomech 2001;34:371–375; e Ward, SR, Kim CW, Eng
CM, et al. A análise arquitetônica e as medições intraoperatórias demonstram o design exclusivo do multiidus para a estabilidade da coluna lombar. J Bone Joint Surg Am.
2009;91:176-185.
formam a forte aponeurose do eretor da espinha (ver LIA e Ct

na Fig. 4.1A-B), que limita os músculos paraespinhais lombares
dorsalmente. Na região torácica superior e cervical, o longis
Rt simus cervicis conecta os processos transversos das vértebras
torácicas e cervicais, enquanto o longissimus capitis se origina
nos processos transversos e se insere no processo mastóide
LIA Mb do crânio (Fig. 4.2B).
Os fascículos lombares do iliocostalis lumborum (iliocos
talis lumborum pars lumborum) situam-se lateralmente aos
músculos longissimus thoracis que se originam da ponta dos
Ct
processos transversos das vértebras L1 a L4 na região lombar,
sendo assim compostos por quatro pequenas e largas bandas
(ver Fig. 4.1C) que se fixam à fáscia toracolombar e à crista
UMA B ilíaca. Os fascículos torácicos do iliocostalis lumborum

(iliocostalis lumborum pars tho racis) surgem das costelas e se
inserem na espinha e na crista ilíacas, formando a parte lateral
da aponeurose do eretor da espinha. Em contraste com o
longissimus thoracis mais medialmente localizado, os tendões
Rt (costela 5) caudais são menos proeminentes, dando ao iliocostalis
lumborum uma aparência muito mais lesada. Caudad a costela
Rt (costela 8) 10, o iliocostalis lumborum e longissimus thoracis ficam lado a
lado, formando a aponeurose do eretor da espinha. Rostral à
Mb costela 9 ou 10, o iliocostalis thoracis separa o iliocostalis lum
borum e longissimus thoracis. Na região torácica superior e
cervical, o iliocostalis cervicis conecta as costelas aos
Ct
processos transversos das vértebras cervicais. MacIntosh e
Bogduk mediram os comprimentos dos músculos e tendões
nas porções torácicas do longissimus thoracis e iliocostalis
C D lumborum (Tabela 4.2).2 Arquitetura detalhada dos eretores da
coluna lombar, incluindo o comprimento do tendão do músculo
FIGO. 4.1 Longissimus thoracis (divisão medial dos eretores da espinha) esquema
e do fascículo, comprimentos dos sarcômeros e áreas de seção
de (A) lombar e (B) regiões torácicas e iliocostalis lumborum (divisão lateral dos
eretores da coluna) esquema de (C) regiões lombares e (D) torácicas.
transversal fisiológica (PCSAs) também foram relatados por
Ct, tendão caudal; Mb, ventre muscular; LIA, aponeurose intermuscular lombar; Delp et al.3 (ver Tabela 4.1). descobriram que os comprimentos
Rt, tendão rostral. (De Bogduk N. Uma reavaliação da anatomia do eretor da dos fascículos eram aproximadamente 30% dos comprimentos
coluna lombar humana. J Anat, 1980;131:525-540; e MacIntosh JE, Bogduk N. A dos músculos nesses músculos e que os comprimentos dos
morfologia do eretor da coluna lombar. Spine.
sarcômeros medidos em cadáveres na posição supina eram
1987;12:658–668.)
geralmente menores que o comprimento ideal, o que pode
implicar que os eretores da espinha são capazes de desenvolver
maior força em posições alongadas (ou seja, na lexion).5 seu
músculo pode, assim, ser projetado para restaurar a extensão
da coluna a partir da lexion. Embora o longuíssimo e o iliocostal possam ter
Capítulo 4 Musculatura Espinhal: Anatomia e Função 67
RCP
RCP
min
maior
Semiespinhal
OCS capitis
Capitis Esplênio
capitis
OCI
Longissimus
Esplênio capitis
Semiespinhal EU
Trapézio colo do útero

colo do útero
Elevador Longissimus
escápula colo do útero
romboides
UMA B
FIGO. 4.2 Vista posterior dos músculos do pescoço. (A) O lado esquerdo mostra o músculo supericial, o trapézio. Abaixo do
trapézio estão o esplênio da cabeça, o esplênio do colo do útero, o levantador da escápula e os rombóides. (B) O lado direito
mostra semiespinhal da cabeça, longissimus capitis e longissimus cervicis, que se situam profundamente ao esplênio da
cabeça. O lado esquerdo mostra o semiespinal do colo do útero e os músculos suboccipitais, que se encontram sob o
semiespinal da cabeça. OCI, oblíquo inferior da cabeça; OCS, oblíquo superior da cabeça; RCP maj, reto posterior da cabeça
maior; RCP min, reto posterior da cabeça menor. (Modificado de Gray H. Gray's Anatomy. Nova York, Gramercy Books, 1977.)
esa
TABELA 4.2 Dados de comprimento do músculo e do tendão do eretor lombar da espinha
mentira
Barriga Muscular Tendão Rostral Tendão caudal mentira
LD MD MF
Músculo Comprimento (cm) Comprimento (cm) Comprimento (cm)
(IL) (LT) EU
Longissimus thoracis 9-12 3-4 Até 24

EU ESTOU
pars thoracis ap
fs
Iliocostalis 10-13 12-15 18-19 fs
lumborum pars
thoracis
De Macintosh JE, Bogduk N. A morfologia do eretor lombar da espinha. Coluna.

1987;12:658–668. UMA
modelo. A anatomia detalhada do eretor da espinha fornecida L1 L1

por MacIntosh e Bogduk2 também fornece informações L1
L2 L2
importantes para estudos eletromiográficos. Como os fascículos
L2
torácicos dos músculos longuíssimo do tórax e iliocostal lombar L3 L3 L3
ficam sobre os fascículos lombares, os eletrodos colocados nos
níveis das vértebras lombares podem não representar a atividade L4 L4
dos fascículos diretamente ligados às vértebras lombares.
L5 L5
Os músculos multiidus lombares consistem em múltiplas
S S
bandas separadas que surgem de cada processo espinhoso
vertebral e lâmina, e se inserem de dois a quatro segmentos
abaixo do nível de origem (Fig. 4.3B). O fascículo mais curto de
cada músculo insere-se no processo mamilar da vértebra B
localizada dois segmentos caudais, enquanto os fascículos mais
FIGO. 4.3 Disposição esquemática do músculo multiidus em (A) corte transversal e
longos e mais superficiais inserem-se sequencialmente nas
(B) corte longitudinal. ap, processo acessório; esa, aponeurose do eretor da espinha;
vértebras subsequentes três ou mais segmentos inferiores (ver fs, espaço cheio de gordura; I, interespinal; IL, iliocostal lombar; IM, intertransversarii
Fig. 4.3). hus, a banda mais curta do multiidus decorrente de mediales; LD, divisão lateral; lia, aponeurose intermuscular lombar; MF, multiidus.
inserções de L1 em L3; as bandas subsequentes inserem-se (De Bogduk N. A reavaliação da anatomia do eretor da coluna lombar humana. J Anat.
1980;131:525-540.)
sequencialmente em L4, L5 e no sacro. Os músculos multiidus
que surgem das vértebras lombares inferiores consistem em
menos fascículos porque o número de vértebras caudais à
origem diminui. É digno de nota o fato de que todos os músculos multiidus que surgem de um determinado nível são inervados pelo ramo medial
68 CIÊNCIA BÁSICA
dos ramos dorsais primários do nervo espinhal de um único segmento

(ou seja, cada banda de músculo multiidus é inervada de um único
Músculos Intrínsecos da Coluna
ramo dorsal). sua inervação unisegmentar tem implicações para Específicos da Coluna Cervical
eletromiografia e diagnóstico de dor na articulação apofisária zig
relacionada à atividade anormal em multiidus. Devido às diferentes demandas funcionais na coluna cervical (por
Por exemplo, as fibras mediais do multiido (isto é, aquelas exemplo, grandes movimentos da cabeça), essa região possui
imediatamente laterais a um dado processo espinhoso) surgem do músculos intrínsecos adicionais. Kamibayashi e Richmond
processo espinhoso diretamente acima, enquanto aquelas de níveis quantificaram a anatomia do músculo do pescoço e a arquitetura dos músculos do
superiores serão mais laterais, mas todas as fibras do multiido
originando-se de uma vértebra particular são inervados pelo mesmo nervo.7
Splenius Capitis e Cervicis
Na região cervical, fascículos multiidus dos processos espinhosos
e lâminas de C2, C3 e C4 fixam-se às cápsulas facetárias de dois O esplênio da cabeça origina-se nos processos espinhosos das
processos articulares vertebrais adjacentes de C4 a C7; fascículos vértebras cervicais inferiores e torácicas superiores e se insere no
dos processos espinhosos e lâminas de C4 a C7 se ligam aos crânio próximo ao processo mastóide ( Fig. 4.2A). Contíguo, um
processos transversos das vértebras torácicas superiores . As pouco mais profundo e às vezes inseparável é o esplênio cervicis,
direções caudal e mediolateral tornam esta afirmação uma que se origina nos processos espinhosos torácicos e se insere nos
simplificação grosseira.9 O multiidus não é necessariamente um processos transversos cervicais. Embora tanto o esplênio da cabeça
motor primário da coluna; em vez disso, é provável que sua função quanto o esplênio do colo do útero funcionem em extensão, flexão
produza pequenas estabilizações vertebrais. Sua distribuição do tipo lateral e rotação axial, o esplênio da cabeça é orientado mais
de fibra de aproximadamente 60% de fibras do tipo 1 suporta esse obliquamente do que o esplênio do colo do útero, proporcionando
papel postural. De fato, distribuições semelhantes do tipo de fibra maior capacidade de rotação axial para movimentos do crânio em
entre os músculos multiidus e eretores da espinha sugerem funções relação às vértebras. Os comprimentos dos fascículos do esplênio
semelhantes para esses dois grupos musculares.6,10 da cabeça e do esplênio do colo do útero são semelhantes, mas os
comprimentos dos tendões musculares não são semelhantes. Isso
ocorre porque o esplênio da cabeça tem aponeuroses curtas,
enquanto o esplênio do colo do útero tem aponeuroses longas (Fig. 4.4A).4
Um estudo recente do músculo multiidus revelou três fatores
principais de design que se adequam bem a ele para estabilizar a
Semispinalis capitis e cervicis
coluna lombar.5 Primeiro, a arquitetura do multiidus é altamente
pontiaguda, com fibras estendendo-se apenas cerca de 20% do O semiespinal da cabeça origina-se nos processos articulares das
comprimento do músculo. Assim, um grande número de fibras vértebras cervicais inferiores e nos processos transversos das
musculares é compactado em um pequeno volume e, embora o vértebras torácicas superiores e insere-se medialmente no crânio
multiidus tenha uma massa menor em comparação com vários outros entre a linha nucal inferior e superior ( Fig. 4.2B). O semiespinal da
extensores lombares, prevê-se que crie a maior força de extensão cabeça é caracterizado por padrões complexos de tendões internos
lombar por um fator de dois (ver Tabela 4.1 ). Em segundo lugar, e inscrições tendíneas na porção medial, enquanto os fascículos na
testes mecânicos diretos das células musculares multiidus e tecido porção lateral são ininterruptos (ver Fig. 4.4B) . processos transversos
conjuntivo extracelular revelaram que, enquanto as fibras multiidus e se insere nos processos espinhosos cervicais de C2 a C5, com a
têm as mesmas propriedades mecânicas que os músculos dos maior parte de sua massa se inserindo em C2.
membros, os feixes de fibras, que incluem tecido conjuntivo
extracelular, são cerca de duas vezes mais rígidos. assim, o multiidus
tem uma alta capacidade elástica passiva que o serviria para resistir
passivamente à flexão da coluna lombar. Em terceiro lugar, o
Esplênio Esplênio Semiespinhal
comprimento do sarcômero do músculo multiidus, medido no capitis colo do útero capitis
Tendinoso
intraoperatório, é relativamente curto quando a coluna é estendida,
inscrições
sugerindo que o músculo fica mais forte à medida que se alonga. Em
outras palavras, à medida que a coluna se flexiona, a força multiidus
aumenta, adequando-a para restaurar os ângulos da coluna em direção a posições neutras ou mais estendidas. interno
Profundamente ao multiido estão os músculos menores que aponeuroses

Aponeuroses
abrangem um ou dois segmentos vertebrais. Os rotatores se ligam
dos processos transversos caudais à base dos espinhos rostrais a
um ou dois segmentos de distância. Os rotadores são proeminentes
na região torácica; embora alguns autores afirmem que existem na UMA B
região lombar,11,12 MacIntosh e Bogduk não encontraram nenhum
músculo profundo ao multiidus lombar.7 Da mesma forma, Anderson FIGO. 4.4 Arquitetura do esplênio da cabeça, esplênio do colo do útero e
semiespinal da cabeça. (A) Splenius capitis e splenius cervicis. Observe
et al.8 não encontraram rotatores na região cervical. Os interespinais
aponeuroses em ambas as extremidades do esplênio cervical. (B) Semispinalis
e os intertransversários (encontrados nas regiões lombar e cervical)
capitis. A porção medial é caracterizada por inscrições tendíneas e aponeuroses
conectam as espinhas e os processos transversos, respectivamente, internas interrompendo os fascículos. (Modificado de Kamibayashi LK, Richmond FJR.
das vértebras adjacentes. Morfometria dos músculos do pescoço humano. Coluna. 1998;23:1314–1323.)
TABELA 4.3 Parâmetros morfométricos dos músculos do pescoço humano
MASSA (g) COMPRIMENTO DO MÚSCULO (cm) PCSA (cm2 )

Faixa de ângulo NF Comprimento (cm),
Músculo N Variar Média (SD) (graus) Variar Média (SD) Média (SD) Variar Média (SD)
Esternocleidomastóideo 9 21–50,5 40,4 (9) 0–20 16,5–21,2 19 (1,6) 10,8 (0,9) 1,81–5,26 3,72 (0,91)
Clavotrapézio 10,7–27,1 18,7 (4,5) 0–30 9–14,8 12 (1,9) 8,4 (2,1) 1,25–2,94 1,96 (0,62)
Acromiotrapézio 68,6–128,4 103,5 (23,5) 0–10 10–14,5 12,6 (1,7) 9,2 (1,8) 7,99–15,26 10,77 (2,38)
Rhomboideus 9 18,8–58,3 40,9 (15,6) 0–5 7.2 (2) 1,76–9,93 5,84 (2,77)
EU
Menor 6,5-12 8,7 (1,9)
Formar-se 5.3-13 8,2 (2,7)
Reto posterior da cabeça maior 9 1,4–5,5 3,5 (1,2) 0–5 3–4,8 3,7 (0,7) 0,44–1,45 0,93 (0,33)
Reto posterior menor da cabeça 9 0,6–1,6 1 (0,3) 0–5 2.6–3.1 1,9 (0,2) 0,28–0,83 0,50 (0,19)
Oblíquo superior da cabeça 8 1–3,7 2,5 (0,9) 0–20 4,3–5,7 2,5 (0,5) 0,29–1,69 1,03 (0,46)
Oblíquo da cabeça inferior 9 2.1–8.1 5,1 (1,8) 0–5 3,6–5,4 4,4 (0,6) 3,8 (0,8) 0,69–1,73 1,29 (0,54)
Longus capitis 7 2,4–5,6 3,7 (1,2) 0–10 7.8–11.1 9,2 (1,4) 3,8 (1) 0,54–1,63 0,92 (0,35)
Esplênio 9 21,6–59,3 42,9 (13,8) 0–5 9,5 (2,3) 2,57–5,48 4,26 (1,04)
Capitis 9,5-15 12,3 (1,5)
Cervicis 11,5–18,5 14,7 (2,3)
Semispinalis capitis 9 21,3–55,8 38,5 (9,4) 0–20 13–20 11,7 (1,9) 6,8 (1,7) 3,93–7,32 5,40 (1,30)
Escaleno anterior 9 5,7–12,4 5,6 (3) 0–20 5,5–7,8 6,8 (0,9) 4,2 (1,3) 0,37–4,51 1,45 (1,23)
Escaleno médio 9 5,6–14,5 10,6 (3,0) 0–30 6,8–9,6 8.1 (1) 5 (0,8) 1,00–3,34 2,00 (0,73)
Escaleno posterior 9 4–23,5 10,6 (7,7) 0–20 7–10 8 (1,1) 6.2 (2.1) 0,59–3,15 1,55 (0,90)
Levantador da escápula 8 16,5–38,9 24,6 (8,3) 0–5 13,2–17,5 15,1 (1,6) 11,3 (3,1) 1,39–3,24 2,18 (0,80)
Os valores em cada coluna representam o intervalo ou a média dos valores individuais calculados na amostra de uma só vez.
NF Comprimento, comprimento do fascículo normalizado; PCSA, área seccional fisiológica; SD, desvio padrão.
De Kamibayashi LK, Richmond FR. Morfometria dos músculos do pescoço humano. Coluna. 1998;23:1314-1323.
Longus capitis e Colli

No lado anterior da coluna vertebral, o longo da cabeça vai
da superfície anterior dos processos transversos até o baso-
occipital (Fig. 4.5). Por estar próximo aos corpos vertebrais, Longo
capitis
possui apenas um pequeno braço de momento de flexão; a
Longo
orientação superomedial poderia fornecer rotação ipsilateral. colli
Sua contraparte, o longus colli, tem uma estrutura mais
complicada. Algumas fibras correm verticalmente ao longo
dos corpos vertebrais anteriores, outras correm Escaleno
Escaleno
anterior
superolateralmente dos corpos vertebrais torácicos aos médio
processos transversos cervicais inferiores, e outras correm
superomedialmente dos processos transversos aos corpos Escaleno
vertebrais anteriores (ver Fig. 4.5). Assim, embora todas as posterior
partes do longo do colo tenham braços de momento de
flexão pequenos, as porções superomedial e superolateral
teriam braços de momento de rotação ipsilateral e
contralateral, respectivamente. Os longos da cabeça e do
colo também são caracterizados por uma aponeurose
cobrindo grande parte da superfície supericial, a partir da qual osFIGO.
fascículos possuem
4.5 Vista anterior longos
dos músculos tendões
profundos quelongus
do pescoço: se fixam
capitis, às vértebras (Fig. 4.6).4
longus
Os longus capitis e longus colli foram compostos por colli e escalenos. Observe as três partes do longus colli: oblíquo superior, vertical e
oblíquo inferior. (Modificado de Gray H. Gray's Anatomy. New York: Gramercy Books; 1977.)
50% de fibras tipo 1 por número e 61% a 64% por fibras tipo
1 por área.13 Por causa de seus braços de momento
pequenos, sua função é considerada postural. A área
transversal do longus colli mostrou-se inversamente
correlacionada com a lordose cervical, sugerindo uma função estabilizadora.14
70 CIÊNCIA BÁSICA
Longo
capitis
C3
Supra-hióideos
C4
Esterno
cleidomastóideo
Aponeuroses C5
Infra-hióides
UMA B C6
FIGO. 4.6 Arquitetura do longus capitis. (A) Superfície superficial, com

aponeurose longa. (B) Superfície profunda, com tendões individuais para
vértebras cervicais inferiores. (Modificado de Kamibayashi LK, Richmond FJR.
Morfometria dos músculos do pescoço humano. Spine. 1998;23:1314-1323.)
FIGO. 4.7 Vista lateral dos músculos esternocleidomastóideo e hióide.
(Modificado de Gray H. Gray's Anatomy. New York: Gramercy Books; 1977.)
Músculos Suboccipitais
que se insere no trocanter menor do fêmur e é um grande
Os músculos suboccipitais abrangem a região entre C2 e o lexor da coxa e do tronco. Os fascículos do psoas geralmente
crânio (ver Fig. 4.2B). Os retos posteriores maiores e menores têm o mesmo comprimento, independentemente de seu nível
da cabeça conectam os processos espinhosos de C2 e C1, de origem. Assim, por causa de suas inserções a um tendão
respectivamente, com o crânio. O oblíquo superior da cabeça comum, os feixes dos níveis superiores são mais tendíneos,
está orientado na direção superoinferior entre o processo enquanto o feixe de L5 permanece lesado até se unir ao
transverso de C1 e o crânio, e o oblíquo inferior da cabeça tendão comum.16 O psoas é o maior músculo em secção
corre principalmente mediolateral do processo espinhoso de transversal nos níveis inferiores da lombar. 17 A análise
C2 ao processo transverso de C1. Todos esses quatro biomecânica mostra que o psoas tem o potencial de flexionar
músculos podem contribuir para a extensão da cabeça em relação lateralmente
ao pescoço. a coluna lombar, gerar forças compressivas que
Além disso, o reto posterior maior da cabeça e o oblíquo aumentariam a estabilidade e criar grandes forças de
inferior da cabeça são orientados para produzir rotação cisalhamento anterior em L5 a S1.18 No entanto, se o psoas
ipsilateral, e a localização lateral do oblíquo superior da fosse projetado para movimentos da coluna lombar, seria de
cabeça implica uma função de flexão lateral. O oblíquo esperar um projeto arquitetônico consistindo de fascículos
superior da cabeça tem um tendão interno na superfície mais longos ligados a segmentos mais rostrais porque eles
profunda que faz com que alguns fascículos tenham grandes sofreriam uma excursão maior. Os comprimentos uniformes
ângulos de penação.4 No lado ventral, o reto anterior da dos fascículos sugerem que o psoas pode realmente ser
cabeça e o reto lateral da cabeça são músculos muito projetado para flexionar o quadril19; estudos eletromiográficos confirmam
pequenos que conectam o crânio a C1, presumivelmente com ( pequenos) braços de momento para flexão e flexão lateral, respectivamente.
Músculos extrínsecos que ligam as vértebras ou o

Músculos extrínsecos que ligam as crânio à cintura escapular ou à caixa torácica
vértebras à pelve
Na superfície anterior e lateral do pescoço, o esternoclei
O quadrado lombar se insere do ligamento iliolombar e da domastóideo origina-se do esterno e da clavícula medial para
crista ilíaca na 12ª costela e nos processos transversos de L1 se fixar no crânio no processo mastóide e na linha nucal
a L4. Auxilia na flexão lateral da coluna lombar. O componente superior do occipital (Fig. 4.7). Kamibayashi e Richmond4
proximal do quadrado lombar (ou seja, o conjunto de dividiu esse músculo em três subvolumes: esternomastóideo,
fascículos que vão da crista ilíaca até a 12ª costela e L1) tem cleidomastóideo e cleido-occipital. Os fascículos da superfície
um braço de momento maior para a flexão lateral e tem supericial (porções esternomastóidea e cleido-occipital) ficam
fascículos mais longos do que o componente distal do em paralelo. No entanto, a porção cleidomastóidea na
músculo. Evidências eletromiográficas mostram que o superfície profunda, que vai da clavícula ao processo
quadrado lombar tem um papel dominante na estabilização da coluna.15mastóideo, aumenta a proporção de fascículos musculares
O psoas maior se insere na superfície anterior dos que exercem força sobre o processo mastóide (Fig. 4.8).4 A
processos transversos, nas laterais dos corpos vertebrais e inspeção superficial da arquitetura muscular pode negligenciar
nos discos intervertebrais de todas as vértebras lombares. o arranjo destes. fascículos profundos, o que diminuiria a
Juntamente com o ilíaco, que se origina do ílio, eles formam o iliopsoas,
capacidade estimada de geração de momento do esternocleidomastóideo
a escápula. O levantador da escápula vai da borda superior da

escápula até os processos transversos das vértebras cervicais
S superiores (ver Fig. 4.2A). Assim como o trapézio, as funções desses
músculos estão relacionadas aos movimentos do ombro.
Os músculos escalenos (escaleno anterior, médio e posterior)
D
vão das costelas até os processos transversos das vértebras cervicais
(ver Fig. 4.5). Devido à sua colocação lateral devido às inserções nas
costelas, os músculos escalenos têm braços de momento substanciais EU
para flexão lateral cervical; no entanto, sua função principal

provavelmente está relacionada à respiração. Verificou-se que os
músculos escalenos são compostos de 52% a 72% de fibras tipo 1
por número e 76% a 84% de fibras tipo 1 por área. Embora não sejam
músculos posturais, o alto percentual de fibras do tipo 1 provavelmente
1234 está relacionado à sua função tônica na respiração.13 Os serráteis
póstero-superiores e inferiores também fixam a coluna vertebral às
costelas. O serrátil posterior superior origina-se da parte inferior do
ligamento nucal e dos espinhos das vértebras torácicas superiores e
FIGO. 4.8 Linhas de ação do esternocleidomastoideo, incluindo a
se insere nas costelas 2 a 5. 9 a 12. Esses músculos funcionam para
porção profunda do cleidomastoideo. As setas indicam diferenças na direção
elevar e abaixar as costelas, respectivamente.
de tração dos subvolumes profundo (D) e superficial (S). (Modificado de
Kamibayashi LK, Richmond FJR. Morfometria dos músculos do pescoço humano. Coluna.
1998;23:1314–1323.)
modelos biomecânicos em mais de 30%.21 A mastóide esternocleido O grande dorsal origina-se dos processos espinhosos das seis
tem braços de momento para flexão, rotação contralateral e flexão vértebras torácicas inferiores e das duas vértebras lombares
lateral, e mostrou-se ativa durante os movimentos em todas essas superiores, da fáscia toracolombar, da crista ilíaca e das costelas
três direções. inferiores para se inserir no úmero. As magnitudes de sua força
Também na superfície anterior do pescoço, os músculos infra- potencial e momento na coluna lombar e articulação sacroilíaca são
hióideos (esterno-hióideo, esternotireóideo, tireo-hióideo) ligam o pequenas.22 Geralmente considera-se mover o braço, mas se o
osso hióide, a cartilagem tireóide e o esterno, enquanto os músculos membro superior estiver fixo, sua atividade pode mover o tronco (p.
supra-hióideos (digástrico, estilo-hióideo, milo-hióideo e gênio- locomoção da muleta).
hióideo) conectam o osso hióide ao processo mastóide e mandíbula Em resumo, os músculos espinhais são caracterizados por
(ver Fig. 4.7). Os músculos hióideos são geralmente considerados anatomia e arquitetura complexas, e importantes características
para manobrar o osso hióide para deglutição e manutenção da biomecânicas são reveladas quando a arquitetura é estudada em
permeabilidade das vias aéreas, mas poderiam gerar um momento de detalhes. No entanto, a arquitetura de muitos músculos da coluna
flexão cervical se os músculos infra-hióideos e supra-hióideos fossem vertebral e seus efeitos na função ainda precisam ser determinados.
ativados em conjunto.
Na superfície posterior do pescoço, o trapézio é o músculo mais
superficial (ver Fig. 4.2A). Pode ser dividido em três segmentos: o Implicações da anatomia do músculo espinhal e
segmento rostral (também chamado de clavo trapézio ou trapézio Arquitetura para controle de motores
pars descendente) vai da parte lateral da clavícula até o occipital ou
ligamento nucal; a parte média (acromiotrapezius ou pars transversa) Enquanto a função de um músculo depende da atividade muscular,
corre quase perpendicular à linha média nos níveis cervical inferior e o controle neural de um músculo é influenciado por sua arquitetura.
torácico superior da parte lateral da espinha escapular; e a parte Assim, a especialização arquitetônica dos músculos significa que o
caudal (spinotrapezio ou pars ascendente) se liga aos processos sistema nervoso não é o único meio disponível para modificar a força
espinhosos de T4 a T12 da escápula. e a excursão muscular. Embora as entradas neurais possam alterar a
força muscular, a eficácia da entrada neural é alterada por diferentes
Sua posição supericial significa que o trapézio possui braços de características da arquitetura muscular. Em outras palavras, os
grande momento para os movimentos da coluna e da cabeça; comandos do sistema nervoso são “interpretados” através do design
entretanto, sua fixação na escápula significa que os movimentos do dos músculos para controlar a postura e o movimento. Compreender
ombro também influenciam sua função. Além disso, o clavotrapézio a biomecânica e o controle neural dos músculos da coluna vertebral,
(que se liga ao crânio) tem menos de um décimo da massa do por meio de modelos e estudos experimentais, é vital para entender
acromiotrapézio,4 indicando que o trapézio tem menos potencial seu papel nos mecanismos de dor e lesão.
gerador de momento para movimentos do crânio do que geralmente
se acredita.
Três outros músculos conectam a escápula às vértebras cervicais Mudanças no comprimento do fascículo com a postura
e torácicas. O rhomboideus major e o rhomboideus minor estendem-
se da borda medial da escápula até a linha média nos níveis torácicos Na coluna cervical, muitos músculos extensores sofrem grandes
superiores. sua principal função é a retração de mudanças de comprimento ao longo da amplitude de movimento de flexão-extensão.
72 CIÊNCIA BÁSICA
1 1.2
1
0,8
0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
Flexão-extensão Esplênio cervical
0,2 Rotação axial Splenius capitis
0,2
Flexão lateral Semispinalis capitis
0 0
0,4 0,6 0,8 1 1.2 1,4 1,6 0,4 0,6 0,8 1 1.2 1,4 1,6
UMA B
Comprimento do fascículo normalizado Comprimento do fascículo normalizado
FIGO. 4.9 Excursões do comprimento do fascículo ao longo da amplitude do movimento de flexão-extensão do pescoço
sobreposta a uma curva força-comprimento ativa do músculo normalizada. (Modificado de Vasavada A, Li S, Delp S.
Inluência da morfometria muscular e braços de momento na capacidade de geração de momento dos músculos do pescoço humano. Spine.
1998;23:412-421.)
(ROM). Um modelo biomecânico mostrou que o esplênio da cabeça, 4

Extensão
semiespinal da cabeça, semiespinal do colo do útero, reto posterior
3
maior da cabeça e reto posterior menor da cabeça, todos
experimentam alterações no comprimento do fascículo maiores que 2
70% do comprimento ideal em toda a ADM.21 A mudança no

1
comprimento do fascículo depende tanto no comprimento ideal do
fascículo do músculo quanto no braço de momento. Por exemplo, o 0
esplênio da cabeça e o esplênio do colo do útero têm o mesmo comprimento ideal ÿ1

do fascículo (ver Tabela
4.3), mas o esplênio da cabeça tem um braço de momento muito
ÿ2
maior do que o esplênio do colo do útero. Assim, o esplênio da
Crânio-C2
cabeça sofre alterações maiores no comprimento do fascículo do ÿ3 C2-T1
que o esplênio do colo do útero na mesma ADM (Fig. 4.9). Por outro Flexão
ÿ4
lado, o semiespinal da cabeça tem comprimentos de fascículos
ÿ40 ÿ30 ÿ20 ÿ10 0 10 20 30 40 50
mais curtos, mas também um braço de momento menor do que o
Flexão Extensão
esplênio da cabeça. assim, tanto o semiespinal da cabeça quanto o
Ângulo de flexão-extensão (graus)
esplênio da cabeça experimentam grandes excursões de
comprimento de fascículo semelhantes ao longo da amplitude do FIGO. 4.10 Braços de momento flexão-extensão do esternocleidomastóideo. As
linhas claras indicam subvolumes individuais (esternomastóide, cleidomastóide
movimento de flexão-extensão ( Fig. 4.9). Em ambos os músculos,
e cleido-occipital), e as linhas escuras indicam uma média ponderada em massa.
os comprimentos dos fascículos são extremamente curtos em
(Modificado de Vasavada A, Li S, Delp S. Inluência da morfometria muscular e
posturas estendidas. Isso implica que o sistema nervoso central braços de momento na capacidade de geração de momento dos músculos do pescoço humano.
deve compensar a diminuição associada no potencial gerador de força aumentando a ativação ou recrutando outros extensores do pescoço.
Coluna. 1998;23:412-421.)
Momento de mudanças de braço com postura flexão das articulações cervicais inferiores, o braço do momento de
flexão do esternocleidomastóideo aumenta. Esses resultados
Diferentes partes de um músculo podem ter diferentes braços de indicam que a função do esternocleidomastóideo depende muito da
momento, e a magnitude (e em alguns casos, direção) desses postura e das articulações sobre as quais o movimento ocorre.
braços de momento muda com a postura. Além disso, os músculos Além disso, a alteração do braço de momento de flexão do
que cruzam várias articulações (como a maioria dos músculos da esternocleidomastoideo na região cervical inferior indica um efeito
coluna vertebral) podem ter diferentes funções mecânicas em desestabilizador, pois potencialmente aumenta a capacidade de
diferentes articulações. Um modelo biomecânico dos músculos do geração de momento de flexão do músculo em posturas flexionadas.
pescoço21 demonstrou que o braço de momento do O mesmo modelo21 também mostrou que para a rotação axial
esternocleidomastóideo varia dramaticamente para os movimentos da região cervical superior, muitos músculos têm braços de
de flexão-extensão (Fig. 4.10). Para os movimentos das articulações momento que variam de 2 a 3 cm, mas permanecem na mesma
cervicais superiores, o segmento cleido-occipital do direção ao longo da ADM (por exemplo, esternocleidomastóideo, esplênio da cabe
esternocleidomastóideo tem, na verdade, um braço de momento de Para outros músculos, a direção do braço de momento muda com
extensão que aumenta nas posturas estendidas (ver Fig. 4.10); os a rotação axial. Na posição neutra, o reto posterior maior direito da
outros dois subvolumes do esternocleidomastoideo (que se ligam ao processo
cabeçamastoideo)
tem um braço
têmde
braços
momento
de momento
de rotação
muito
direito;
pequenos.
sua magnitude
Durante
3
Contra
lateral estruturas anatômicas que foram clinicamente associadas à dor. Em terceiro
2
lugar, a atividade muscular pode alterar a rigidez e a cinemática da coluna, o
1 que afetaria indiretamente as cargas e distensões do tecido mole. A relação

entre músculos e lesão pode ser elucidada por modelos biomecânicos, cuja
0 validade depende de modelagem precisa da anatomia e arquitetura.
ÿ1
EU
ÿ2
Lesão Muscular Resultante de
Ipsi
ÿ3 Contração Excêntrica
lateral
-4
ÿ40 ÿ30 ÿ20 ÿ10 0 10 20 30 40 Conforme observado no Capítulo 3, o alongamento rápido do músculo é um
Ipsilateral Contralateral importante mecanismo de lesão muscular. Um exemplo de lesão muscular
Ângulo de rotação (graus) potencial devido ao alongamento imposto ocorre durante o efeito chicote.
Durante a fase de retração da lesão por chicotada, quando a cabeça se desloca
Esternocleidomastóideo
para trás em relação ao tronco, o músculo esternocleidomastoideo pode sofrer
Splenius capitis
Reto posterior da cabeça maior tensões de alongamento de 5% a 10% enquanto estiver ativo.25,26 Durante a
fase de rebote da lesão por chicotada, quando o a cabeça se desloca para
FIGO. 4.11 Braços de momento de rotação axial para a região cervical superior.
frente em relação ao tronco, os músculos esplênio da cabeça e semiespinal da
(Modificado de Vasavada A, Li S, Delp S. Inluência da morfometria muscular e
braços de momento na capacidade de geração de momento dos músculos do cabeça podem sofrer tensões de alongamento de 10% a 20%. Essas previsões
pescoço humano. Spine. 1998;23:412-421.) de distensões musculares, com base em um modelo biomecânico que incorpora
a arquitetura muscular,21 estão acima dos limiares para distensão que causa
lesão ao músculo em alongamento ativo.27–29
aumenta em posturas de deixar rodado. No entanto, quando a cabeça é girada
para a direita, o braço do momento diminui em magnitude e, eventualmente,
muda para um braço do momento de rotação. Esses resultados indicam que o
reto posterior maior da cabeça possui um braço de momento de rotação axial
apropriado para restaurar a cabeça à postura neutra a partir das posições de Músculos que alteram a distribuição de carga em
cabeça mais giradas. Os braços de momento de outros músculos, como o Outras estruturas anatômicas
semispinalis capitis e o longissimus capitis, apresentam o mesmo padrão,
embora seus braços de momento sejam menores. A implicação dessas Como os músculos são orientados principalmente verticalmente, sua ativação
descobertas é que o braço do momento fornece uma função “auto-estabilizadora” produz compressão axial da coluna. As cargas compressivas nos discos e
para ajudar o sistema nervoso central a manter a postura da cabeça com articulações facetárias são uma função da força muscular, braço de momento
rotação neutra (ou seja, olhos para frente). sua função é particularmente e ativação. Quando a anatomia detalhada do eretor da coluna lombar foi incluída
relevante na região cervical superior, pois a maior parte da rotação axial ocorre em um modelo biomecânico,30 a compressão do disco prevista e as cargas de
entre C1 e C2. cisalhamento foram reduzidas em comparação com um extensor aglomerado
“músculo equivalente” comumente usado em muitos modelos. seu estudo
Na coluna lombar, a postura também altera a função mecânica dos músculos destaca a importância de criar uma representação precisa da anatomia do
eretores da coluna. McGill e associados 23 músculo em modelos biomecânicos.
mediram os ângulos ibéricos do longissimus torácico e iliocos talis lumborum
com a coluna lombar em posição neutra e totalmente flexionada usando Cargas compressivas podem alterar severamente as cargas teciduais,
ultrassonografia de alta resolução. Eles descobriram que a flexão altera a linha particularmente se ocorrer cinemática vertebral anormal. Por exemplo, a dobra
de ação desses músculos, diminuindo sua capacidade de resistir às forças de sinovial da articulação facetária pode ser afetada durante a cinemática anormal
cisalhamento anteriores. sua descoberta é importante porque as cargas de que ocorre durante o efeito chicote.31 Os músculos também podem contribuir
cisalhamento anteriores estão relacionadas ao risco de lesão nas costas.24 para a lesão ao carregar diretamente as estruturas passivas.
Por exemplo, o multiidus cervical tem inserções diretas aos ligamentos
capsulares facetários8,32; a carga combinada do movimento articular e das

forças musculares pode levar a lesões subcatastróficas nos ligamentos
Implicações da anatomia do músculo espinhal e capsulares facetários. Essas observações são importantes porque as
Arquitetura para Lesões e Dor articulações facetárias cervicais e os ligamentos capsulares foram isolados
clinicamente como fonte de dor no pescoço.33
aqui estão pelo menos três maneiras pelas quais os músculos espinhais podem
estar implicados em mecanismos de lesão e dor. Primeiro, o próprio músculo
pode ser lesado por contração excêntrica, conforme descrito no Capítulo 3. Efeitos musculares na rigidez e estabilidade da coluna
Isso pode ocorrer durante um movimento imposto (particularmente aquele em
que a cinemática é anormal). Há muito se reconhece que os músculos são necessários para a estabilidade
Em segundo lugar, as forças musculares podem alterar a distribuição de carga dentroda coluna. No entanto, não está claro quais músculos contribuem
74 CIÊNCIA BÁSICA
a maioria à estabilidade da coluna; esta questão tem sido abordada ou relaxamento-lexion, que pode aumentar as cargas nos tecidos
em vários estudos teóricos e experimentais. Crisco e Panjabi34 passivos.39,41 aqui estão algumas evidências de transformações
examinaram o papel da anatomia muscular macroscópica (por do tipo íber (do tipo 1 para o tipo 2) em pacientes com dor nas
exemplo, o número de articulações cruzadas por um músculo) na costas ou no pescoço,42,43 mas outros estudos encontraram que
estabilização lateral da coluna lombar usando um modelo matemático. os distúrbios musculoesqueléticos da coluna não estão relacionados
Eles calcularam a rigidez muscular mínima necessária para a a uma alteração no tipo de fibra.44,45 Os estudos do tipo de fibra
estabilidade da coluna vertebral e descobriram que os músculos nesses músculos são extremamente difíceis devido ao seu projeto
que abrangem apenas um corpo vertebral exigiam a maior rigidez arquitetônico complexo e capacidade limitada de realizar biópsias musculares.
(ou seja, ativação) para estabilidade, enquanto os músculos que Embora as características arquitetônicas médias dos principais
abrangem o maior número de vértebras eram mais eficientes (exigiam músculos da coluna lombar tenham sido documentadas (ver
a menor ativação). A estabilização eficiente (menor ativação discussão anterior e tabelas associadas), há uma necessidade
muscular) é importante porque implica em menores cargas do disco. crescente de gerar dados arquitetônicos específicos do paciente
A modelagem eletromiográfica conduzida por Cholewicki e McGill35 para fins de diagnóstico, planejamento cirúrgico e modelagem
sugeriu que músculos grandes podem fornecer a maior rigidez à musculoesquelética. Avanços recentes na ressonância magnética e
coluna vertebral, como sugerido por Crisco e Panjabi,34 mas que a no processamento de imagens permitem que esses músculos sejam
atividade de músculos intrínsecos curtos também era necessária rapidamente visualizados e quantificados em três dimensões de
para manter a estabilidade. De fato, modelos biomecânicos uma forma sem precedentes anteriormente impossível com ultra-som, ressonânci
mostraram que a flambagem (perda de estabilidade) pode ocorrer a Além disso, essas ferramentas permitem que o tecido muscular seja
partir de uma redução temporária na ativação de um ou mais fracionado em compartimentos contráteis e adiposos, o que é
músculos intersegmentares . cargas conjuntas em outros níveis. Da extremamente relevante clinicamente, pois a “qualidade muscular”
mesma forma, Winters e associados usaram modelos físicos e parece ser uma característica importante na coluna lombar e outros
computadorizados da coluna cervical para demonstrar que a ativação sistemas articulares sujeitos a doenças crônicas. Como pode ser
apenas de músculos grandes e longos resultava em instabilidade, visto na Fig. 4.13, a fração de músculo contida dentro dos limites
especialmente em torno da postura ereta.36,37 Os autores também musculares “normais” pode ser substancialmente menor do que o
concluíram que a ativação de músculos profundos era necessária previsto. Além disso, a infiltração gordurosa é encontrada nos
para a coluna vertebral . estabilidade. Esses tipos de análises músculos do pescoço em casos de lesão cervical com má
demonstram a importância tanto da anatomia macro quanto da recuperação funcional46 e a quantidade diminui com o exercício47;
arquitetura dos músculos da coluna vertebral na estabilidade da a lesão do disco está associada ao aumento do tecido adiposo e
coluna. No entanto, muitas questões importantes permanecem, conjuntivo no multiidus lombar, e uma diminuição do tecido adiposo
como o efeito da fadiga muscular na estabilidade da coluna vertebral na biópsia foi associada ao resultado positivo após a cirurgia .
e os melhores padrões de ativação muscular para estabilidade na comprimentos de fascículos em pacientes individuais. A imagem
prevenção e reabilitação da dor lombar e cervical. por tensor de difusão por ressonância magnética (MR-DTI) agora
permite estimativas de comprimento de fascículo em uma base de
A fadiga muscular tem sido implicada na dor lombar e cervical38; sujeito por sujeito (Fig. 4.14). No entanto, é importante notar que
o mecanismo pode estar relacionado a cargas alteradas em outras estes são comprimentos de fascículos não normalizados (não de
estruturas, diminuição da estabilidade da coluna, acúmulo de fibra); assim, eles não podem ser usados para predizer a excursão
metabólitos ou envolvimento da mediação periférica e central da ou velocidade muscular, nem podem ser usados para calcular PCSA.
dor. Pacientes com cervicalgia ou radiculopatia cervical demonstram Desenvolvimentos futuros em métodos para medir o comprimento
resistência muscular cervical alterada e evidência mioelétrica de do sarcômero são necessários para fazer essas normalizações. No
fadiga.39,40 Em pacientes com dor, assim como em indivíduos entanto, estas são ferramentas cientíicas emergentes que devem
saudáveis, a fadiga pode levar a diferenças no controle ser consideradas no trabalho clínico e cientíico, pois são validadas
neuromuscular, incluindo ativação alterada com mais rigor.
UMA B C
FIGO. 4.12 Volumes musculares tridimensionais da coluna lombar baseados em ressonância magnética,
específicos do paciente, vistos de (A) posterior, (B) anterior e (C) inferior. Multiidus (vermelho), erector spinae
(azul), quadrado lombar (amarelo) e psoas (verde) são facilmente visualizados.
EU
UMA B C
FIGO. 4.13 Frações de volume muscular tridimensional da coluna lombar baseadas em ressonância magnética,
específicas do paciente (músculos em cores e gordura em branco) vistas de (A) posterior, (B) anterior e (C) inferior.
Multiidus (vermelho), erector spinae (azul), quadrado lumborum (amarelo) e psoas (verde) são facilmente visualizados e
quantificados.
1. Macintosh JE, Bogduk N. A biomecânica do multiidus lombar. Clin

Biomech (Bristol, Avon). 1986;1:205-213.
2. Macintosh JE, Bogduk N. A morfologia dos eretores lombares da coluna.
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lombar humano. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1986;1:196-204.
Esta série de artigos descreve a anatomia complexa, mas altamente

reprodutível da musculatura da coluna lombar e torácica. Progredindo de
supericial para profundo e torácico para lombar, o extraordinário nível de
organização dessa musculatura é claramente aparente.
4. Kamibayashi LK, Richmond FJR. Morfometria do pescoço humano
músculos. Coluna. 1998;23:1314-1323.
Este trabalho representa o primeiro estudo quantitativo da
arquitetura muscular da coluna cervical. O trabalho destaca
características arquitetônicas únicas dos músculos do pescoço e
fornece dados para estudos comparativos e desenvolvimento de
FIGO. 4.14 A imagem por tensor de difusão por ressonância magnética (MR-DTI)
modelos biomecânicos.
pode ser usada para gerar mapas de tractografia de músculos individuais. Com
base na resolução da imagem, esses tratos provavelmente representam fascículos 5. Cholewicki J, McGill SM. Estabilidade mecânica do in vivo
musculares (ou maiores), mas as próprias propriedades de difusão são fortemente coluna lombar: implicações para lesão e dor lombar crônica.
influenciadas pela geometria da fibra muscular. Neste exemplo, uma visão posterior Clin Biomech (Bristol, Avon). 1996;11(1):1-15.
dos volumes musculares tridimensionais demonstra os músculos eretores da Este artigo combina um modelo anatômico detalhado da musculatura
espinha bilaterais (azul) e multiidus (vermelho). O músculo multiidus direito tem lombar com propriedades passivas do tecido, modelagem de pontes
resultados de tratografia MR-DTI sobrepostos ao volume do músculo multiidus cruzadas e eletromiografia para estimar as forças musculares e a estabilidade da coluna.
representando as orientações e comprimentos dos fascículos.
Os autores relacionam a estabilidade da coluna a mecanismos
potenciais de lesão e dor lombar.
6. Ward SR, Kim CW, Eng CM, et al. Análise arquitetônica e
as medições intraoperatórias demonstram o design exclusivo do músculo
Resumo multiidus para a estabilidade da coluna lombar. J Bone Joint Surg Am.
2009;91(1):176-185.
A arquitetura muscular é um determinante importante e muitas Este artigo combinou medidas arquitetônicas de espécimes de
vezes esquecido da função muscular. Como a arquitetura cadáveres, medidas intraoperatórias de comprimento de sarcômeros
muscular interage com os sistemas esquelético e nervoso de in vivo em posturas flexionadas e estendidas e medidas de propriedades
maneira complexa, todos esses fatores devem ser examinados mecânicas passivas de biópsia. Os resultados destacam a alta
em conjunto para entender completamente a função biomecânica capacidade de geração de força do multiidus nas posições da coluna
de um músculo e sua contribuição para qualquer mecanismo de lombar flexionada, indicando um design para estabilização da coluna.
dor ou lesão. Estudos anatômicos e arquitetônicos detalhados

forneceram informações sobre as funções dos músculos da REFERÊNCIAS
coluna vertebral, mas a arquitetura de muitos músculos da
1. Kalimo H, Rantanen J, Viljanen T, Einola S. Lumbar
coluna ainda precisa ser examinada. Esses dados são
músculos: estrutura e função. Ana Med. 1989;21(5):
necessários para modelos biomecânicos precisos, que devem 353-359.
ser utilizados em conjunto com estudos experimentais para 2. Macintosh JE, Bogduk N. 1987 Prêmio Volvo em ciência básica.
elucidar a função dos músculos espinhais e seu papel nos morfologia dos eretores da coluna lombar. Coluna. 1987;12(7):658-668.
processos patológicos da coluna. suas informações podem, em última análise, ser usadas para desenvolver melhores estratégias de prevenção e re
76 CIÊNCIA BÁSICA
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EU
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disfunção muscular paraespinhal associada à dor lombar crônica intervertebral lombar. Coluna. 1993;18(5):568-574.
não é o resultado de uma composição do tipo íber “adversa”
constitucionalmente determinada. Coluna. 2004;29(6):628-634.
O disco intervertebral: normal,
CAPÍTULO
5 Envelhecimento e Patologia EU
Adam S. Olsen
James D. Kang
Nome Vo
Gwendolyn Sowa
disco intervertebral é uma estrutura interposta entre os corpos da e na idade adulta consiste em uma camada de cerca de 1 mm de
coluna vertebral que atua como amortecedor da coluna vertebral, espessura de tecido avascular composto por condrócitos
transmitindo cargas compressivas entre os segmentos ósseos. arredondados e colágeno tipo II.4 Placas terminais cartilaginosas
Sua estrutura é geralmente ibrocartilaginosa, composta por vários (junto com o osso subcondral circundante) sofrem algum grau de
segmentos anatômicos com importância funcional distinta tanto deformação elástica durante o carregamento, mas sua as
na coluna nativa quanto na patológica. propriedades de absorção de choque do disco são mínimas. Em
Acredita-se que a degeneração do disco seja a principal causa de vez disso, as placas terminais permitem a transmissão de força ao
dor lombar em todo o mundo e está associada a várias outras longo do eixo vertebral através dos discos e atuam como barreiras
condições, como estenose espinhal, hérnia do núcleo pulposo e semipermeáveis para troca de nutrientes e resíduos.
deformidade.1 Ao longo da vida humana, os discos intervertebrais
sofrem progressão progressiva, mas altamente variável
Núcleo Pulposo
degeneração, muitas vezes começando no início da vida.1,2
Este capítulo discute a estrutura básica do disco intervertebral O núcleo situa-se entre placas terminais adjacentes e forma o
e tecidos circundantes, seguido por uma revisão da cascata núcleo semelhante a gel do disco. O núcleo consiste em uma
degenerativa que leva à degeneração do disco intervertebral (DDI), matriz proteoglicana e aquosa unida por uma rede irregular de
bem como suas consequências clínicas. Apesar da onipresença colágeno tipo II e fibras de elastina. Os proteoglicanos têm
da DDI e sua associação com a dor lombar, os mecanismos exatos inúmeras cadeias laterais de glicosaminoglicanos (GAG) altamente
da DDI discogênica da dor lombar não estão bem definidos. O que aniônicos (ou seja, sulfato de condroitina e sulfato de queratan),
foi estabelecido é que o processo é multifatorial, envolvendo uma que atraem contra-cátions e permitem que a NP absorva água. sua
complexa interação de genética, envelhecimento, mecânica e composição é semelhante à da cartilagem articular, e a capacidade
biologia do ambiente. da matriz de absorver e liberar água em relação às tensões
aplicadas permite que o disco amorteça contra cargas
compressivas. o proteoglicano primário é o agrecano; a alta
Disco normal
concentração dessa molécula hidrofílica fornece as propriedades
osmóticas necessárias para resistir à compressão.5
Anatomia do disco
As células no NP são inicialmente notocordais, mas seus
O disco intervertebral é composto por três estruturas principais: números diminuem após o nascimento e eventualmente se tornam
as placas terminais cartilaginosas (CEP), o núcleo pulposo central indetectáveis por volta dos 4 a 10 anos em humanos.6 O NP é
(NP) e o anel ibroso localizado perifericamente (AF). gradualmente substituído durante o crescimento por células
(Fig. 5.1). menores e arredondadas semelhantes aos condrócitos da
cartilagem articular.7 Essas células semelhantes a condrócitos
sintetizam principalmente proteoglicanos e colágeno tipo II em
Placas terminais cartilaginosas
resposta a mudanças na pressão hidrostática. Essas células
As placas terminais são estruturas cartilaginosas que servem também são capazes de sobreviver no ambiente hipóxico do disco
como margens superior e inferior do disco intervertebral. No início intervertebral e conter fatores de transcrição responsivos à hipóxia
da vida, as placas terminais são análogas às placas epifisárias em induzíveis.8 A NP funciona como um amortecedor, atuando em
outras partes do corpo e servem como centros de crescimento essência como uma esfera pressurizada e deformável que dissipa
dos corpos intervertebrais.3 Semelhante às epífises em outros forças compressivas para o AF e o corpos vertebrais adjacentes.
lugares, a cartilagem hialina da placa terminal ocupa inicialmente À medida que as forças de compressão na coluna aumentam, a
pressão
uma porção significativa do disco. À medida que o envelhecimento ocorre, essahidrostática dentro do núcleo
camada de cartilagem empurra para fora de seu centro em todas
se afina,
79
80 CIÊNCIA BÁSICA
Osso
Capilar
cama
Cartilagem
placa final
Espinhal
cordão
Núcleo pulposo
Cápsula
Nervo
Núcleo raízes
Célula
Apofisário
articulação
Anel fibroso
FIGO. 5.1 O disco intervertebral é uma parte central da coluna vertebral; suas propriedades influenciam o comportamento
dos tecidos adjacentes. Há grande variação na organização da matriz, composição e morfologia e atividade celular em diferentes
regiões do disco.
Anulo fibroso
O suprimento do disco surge de dois plexos capilares. Um plexo
O AF circunda o NP e é composto por aproximadamente 20 anéis penetra 1 a 2 mm no ânulo externo, suprindo apenas a periferia
concêntricos (lamelas) de fibras de colágeno altamente do ânulo. O outro plexo capilar começa no corpo vertebral e
organizadas, principalmente colágeno tipo I. As fibras de colágeno penetra no osso subcondral ( Fig. 5.1), terminando em alças
são orientadas aproximadamente 60 graus em relação ao eixo capilares na junção da cartilagem óssea.12 A densidade dessa
vertical da coluna e correm paralelas dentro de cada lamela, mas rede capilar varia em localização ao longo da placa terminal,
perpendiculares entre as lamelas adjacentes, permitindo a máxima sendo maior no centro e mais baixo na periferia. Embora o sangue
resistência à tração.9 As lamelas individuais são conectadas no disco seja mínimo, ele pode não ser totalmente passivo, pois
umas às outras por fibras de elastina orientadas radialmente, que os receptores muscarínicos foram identificados na periferia do
respondem por aproximadamente 2% do peso seco do ânulo. Uma disco, o que pode influenciar a perfusão.13 As células no centro
rede de tecidos em ponte que abrange múltiplas lamelas, contendo do PN lombar adulto humano estão a 8 mm da fonte de sangue
elementos elásticos e vasculares, também foi descrita.10 As fibras mais próxima , tornando o disco uma das maiores estruturas
do anel externo se ligam à periferia dos corpos vertebrais, avasculares do corpo.
enquanto as fibras internas passam de uma placa terminal para outra.
As células do anel são encontradas entre as lamelas, dispostas
paralelamente às fibras de colágeno. As células do anel externo
Nutrição
são finas, alongadas e fenotipicamente semelhantes aos
ibroblastos, enquanto as células do anel mais interno são mais A vascularização limitada do disco intervertebral tem implicações
esferóides, semelhantes aos condrócitos articulares.1,11 O anel fisiológicas importantes - principalmente que a nutrição depende
contém o NP e mantém sua pressurização sob cargas quase inteiramente da difusão (Fig. 5.2).14-16 O ambiente
compressivas. As propriedades de tração do anel permitem que o nutricional das células varia ao longo do disco devido ao seu
núcleo recupere sua forma e posição originais quando a carga de tamanho e composição arquitetônica, com células no PN estando
compressão é reduzida. a 6 a 8 mm do vaso sanguíneo mais próximo. Pequenas moléculas
necessárias para manter a função celular (isto é, glicose e
oxigênio) deixam prontamente os capilares vertebrais e se
Suprimento Sanguíneo, Nutrição e Inervação
difundem através da placa terminal cartilaginosa fina e das
camadas mais externas do ânulo na matriz extracelular do disco
Fornecimento de sangue
(MEC). Gradientes de concentração de glicose, oxigênio e outros
No início da vida fetal, os canais vasculares atravessam as placas nutrientes e metabólitos existem em todo o disco, regulados pelas
terminais, mas diminuem de tamanho desde o nascimento até o taxas de fornecimento e consumo de nutrientes, bem como pela
desaparecimento completo por volta dos 5 anos de idade. Em adultos, carga
o sangue
negativa líquida da NP produzida pela alta concentração de proteoglicano
Capítulo 5 O Disco Intervertebral: Normal, Envelhecimento e Patológico 81
Corpo vertebral
Calcificação de
Penetração do leito capilar
cartilagem da placa terminal
placa subcondral
pode cortar o nutriente
Os nutrientes difundem-se fornecimento de capilar
Placa terminal cartilaginosa cama para o disco
capilares no disco
EU
A aterosclerose das artérias

que suprem os corpos
vertebrais está associada
à degeneração do disco
Corpo vertebral Disco
Disco
1 As concentrações de oxigênio e glicose são mais baixas e as

0,75 de ácido lático mais altas no centro do disco.
Os níveis absolutos dependem do suprimento vascular, grau de
0,5
calcificação da placa terminal, tamanho do disco e atividade
0,25 celular. Perda de atividade celular e morte celular resultam se
os níveis de nutrientes forem muito baixos.
0
0 0,25 0,5 0,75 1
Distância
Oxigênio Glicose Láctico

Ácido
Perfis de nutrientes em todo o disco
FIGO. 5.2 Vista esquemática das rotas de transporte de nutrientes para o disco avascular e perfis de nutrientes resultantes.
O diagrama também mostra possíveis regiões de perturbação. (Modificado de Crock HV, Goldwasser M, Yoshizawa H.
Anatomia vascular relacionada ao disco intervertebral. In: Ghosh P, ed. Biologia do Disco Intervertebral. Boca Raton,
Flórida: CRC Press; 1991: 109-133.)
a tensão de oxigênio no núcleo leva ao metabolismo anaeróbico e falta de neurônios em condições normais, não degeneradas.
(ou seja, glicólise), resultando em uma alta concentração de No entanto, vários estudos descreveram crescimento interno
ácido lático e um pH mais baixo no núcleo em comparação com adicional do nervo em discos lombares degenerados, o que será
a periferia do disco.16 Subprodutos metabólicos, como ácido discutido mais adiante neste capítulo.
lático, se difundem do o disco na direção oposta à entrada de
glicose.
Composição do disco
A função do disco intervertebral depende muito das propriedades

Inervação
de sua MEC. A MEC fornece as propriedades biomecânicas e
Em condições normais, apenas os 1 a 2 mm externos do AF são atua para regular a composição do líquido extracelular e a taxa
inervados em discos humanos não degenerados; a maioria de troca de nutrientes e metabólitos. A MEC consiste em uma
dessas fibras são nervos simpáticos perivasculares. Um pequeno complexa rede de macromoléculas cuja composição varia nas
número de mecanorreceptores também é relatado nas várias diferentes regiões do disco (Fig. 5.3).
4,19
lamelas AF externas, provavelmente fornecendo algum nível de As macromoléculas da ECM são
feedback proprioceptivo.17 As fontes dessa inervação são sintetizadas e mantidas por uma pequena população de células (~9000 células/
variáveis, mas incluem plexos contidos nos ligamentos mm3 no ânulo e ~5000 células/mm3 no núcleo) ocupando menos
longitudinal anterior e longitudinal posterior; descobriu-se que de 1% do volume do disco.4 As células do disco também
esses nervos contêm várias substâncias, como neuropeptídeo produzem um conjunto complexo de citocinas, fatores de
Y, substância P, acetilcolinesterase e outras.18 O restante do crescimento e proteases para manter o equilíbrio entre as taxas
ânulo e do núcleo são exclusivamente avasculares. de síntese e degradação dos componentes do ECM.20,21
82 CIÊNCIA BÁSICA
Territorial Interterritorial
Biglicano MT
Colágeno II/XI
PRELP
COMP
Fibromodulina
Colágeno VI
CILP ITM
HS-PG
agrecano
Colágeno IX
NC4
KS
CS Decoração
Célula
Link
Fibulina
proteína
Integrina AH
Condroadherina
UMA Colágeno II/XI B
FIGO. 5.3 (A) Visão esquemática de diferentes macromoléculas da matriz, suas interações com a célula e com outras
moléculas da matriz, e sua distribuição dentro da matriz territorial (MT) e matriz interterritorial (ITM). (B)
Micrografia eletrônica de transmissão da seção através da célula do disco e sua matriz circundante. TM e ITM não só
têm composições moleculares diferentes, mas também uma morfologia diferente. COMP, proteína de matriz
oligomérica de cartilagem; CILP, proteína da camada intermediária da cartilagem; CS, sulfato de condroitina; HA,
hialuronano; HS-PG, sulfato de heparano-proteoglicano; KS, sulfato de queratano; NC4, domínio não colagenoso N-
terminal 4; PRELP, proteína de repetição rica em prolina/arginina e rica em leucina. (A, Modificado de Heinegard D,
Aspberg A, Morgelin M, et al. Matriz extracelular de cartilagem. Seção de Biologia do Tecido Conjuntivo, Universidade de Lund, 2003. Disponível em http://www
cmb.lu.se/ctb.)
Água
A outra macromolécula importante do disco é o agrecano,27
O principal componente em peso do disco intervertebral é a que consiste em um núcleo de proteína com aproximadamente
água; sua concentração é regulada pela abundância de agregados 100 cadeias laterais de GAG aniônicos. Muitas moléculas de
de proteoglicanos no disco. A concentração de água varia com agrecano se ligam covalentemente às cadeias de hialuronano,
a idade, a localização dentro do disco e a posição do corpo.22 O formando grandes agregados. Esses agregados são aprisionados
PN é mais altamente hidratado, e a concentração de água pode pela rede de colágeno circundante, conferindo uma carga líquida
chegar a 90% em um lactente, diminuindo para aproximadamente negativa à MEC. A água intersticial contém um excesso de
80% em jovens não degenerados discos para adultos. 23 cátions, que está diretamente relacionado à concentração de
O conteúdo de água do anel é menor que o do núcleo, diminuindo carga negativa (ou seja, concentração de GAG). A alta
para 65% no anel externo em discos adultos. concentração de cátions confere uma alta pressão osmótica no
O conteúdo de água varia com a carga, levando a mudanças núcleo. Alterações na concentração de proteoglicanos e na
diurnas na hidratação do disco.24 Durante o ciclo diurno, 25% concentração de GAG levam a alterações na pressão osmótica,
da água do disco pode ser perdida e recuperada em discos afetando a capacidade do disco de manter a hidratação e o turgor quando car
lombares jovens.25 Alguma água é expelida do disco durante o Além de colágeno e agrecano, o disco contém concentrações
dia devido à aumento das forças do peso corporal e das mais baixas de inúmeras outras macromoléculas,14
contrações musculares; é reabsorvido à noite quando as forças incluindo elastina, os proteoglicanos menores decorina e
de compressão são removidas. seu ciclo diurno resulta em ibromodulina, proteína da matriz oligomérica da cartilagem e
mudanças na altura do disco e afeta as propriedades mecânicas do disco.
proteína da camada intermediária da cartilagem. Essas moléculas
funcionam estruturalmente ou biomecanicamente e são
importantes para a função normal do disco.
Macro moléculas
O colágeno é um dos principais componentes macromoleculares

do disco. O conteúdo de colágeno do disco é maior no anel
Degeneração do disco intervertebral
externo, e o peso seco diminui significativamente no núcleo de
discos adultos.26 A concentração de colágeno tipo I é mais alta
Degeneração
no anel externo e diminui em direção ao núcleo.26
O colágeno tipo II segue o gradiente oposto, com a maior O IDD é definido como uma resposta aberrante mediada por
concentração localizada no núcleo. Juntamente com os tipos de células a danos progressivos, com falha estrutural combinada e
colágeno I e II, a MEC contém muitos outros colágenos menores, sinais acelerados ou avançados de envelhecimento. Essas
incluindo os tipos III, V, VI, IX e XI. definições propostas também sugerem que discos estruturalmente intactos c
alterações relacionadas à idade podem ser classificadas como discos degenerativos precoces, O conteúdo geral da MEC no núcleo é um equilíbrio bem controlado
considerando que o termo doença degenerativa do disco deve ser entre as vias degradativas e sintéticas envolvendo numerosas proteínas.
aplicado se o disco também for doloroso.28 Na degeneração discal, há um desequilíbrio entre as vias degradativas
Embora o mecanismo exato da degeneração do disco não tenha e sintéticas, onde as últimas superam as primeiras com predominância
sido determinado, sabe-se que envolve uma complexa interação de da atividade enzimática catabólica. As proteinases das famílias
fatores, incluindo alterações nas macromoléculas da MEC, diminuição loproteinase de metal da matriz (MMP) e "uma desintegrina e
do conteúdo de água, atividade enzimática alterada, diminuição da metaloproteinase com motivos de trombospondina" (ADAMTS) clivam
permeabilidade da placa terminal, transporte de metabólitos prejudicado, proteoglicanos, colágenos e outras macromoléculas e foram implicadas EU
falha estrutural e senescência e morte celular. Esses fatores biológicos na quebra da MEC.31 As enzimas degradativas MMP-3 e MMP-13
e biomecânicos causam extensas alterações histomorfológicas do (também conhecido como estromelisina-1 e colagenase 3,
disco, levando à desorganização do anel, solidificação do núcleo e respectivamente) foram encontrados em níveis aumentados em discos
afinamento e calcificação das placas terminais cartilaginosas. humanos degenerados.
Recentemente, também foi sugerido que vários tipos gerais de
degeneração podem existir - a saber, acionado pela placa terminal e A regulação da produção de MMP e ADAMTS e da produção de
acionado pelo ânulo - que potencialmente afetam diferentes áreas da macromoléculas de ECM é alcançada por inúmeras citocinas e fatores
coluna em diferentes idades.29 de crescimento. De particular importância na homeostase da MEC do
disco são os membros da família da interleucina (IL) (catabolismo) e a
superfamília do fator de crescimento transformador-ÿ (anabolismo)
Alterações de macromoléculas de matriz
.32,33 Mediadores de inflamação, como óxido nítrico e prostaglandina
As alterações fisiologicamente mais importantes da degeneração do E2 e as citocinas IL-1 e IL-6 são encontradas em níveis aumentados em
disco começam no núcleo.23 As primeiras alterações incluem o discos degenerados.32–34 As capacidades sintéticas das células do
aumento da degradação proteolítica do agrecano e de outros núcleo são incapazes de sustentar níveis adequados de produção de
proteoglicanos agregantes, juntamente com uma concentração agrecano e colágeno em face desse aumento do catabolismo, o que
aumentada de proteoglicanos não agregantes. O acúmulo de contribui para uma maior degeneração do disco.
proteoglicanos degradados prejudica ainda mais a difusão de nutrientes
e oxigênio pelo disco. Também ocorre uma mudança nas proporções
dos GAGs sulfato de condroitano, sulfato de heparano e sulfato de
Alterações celulares
queratano, com quantidades crescentes de sulfato de heparano e
sulfato de queratano à medida que a degeneração progride. Essas Há muito se reconhece que há uma perda gradual e progressiva de
mudanças diminuem ainda mais as propriedades hidroscópicas da células durante a degeneração do disco,35 levando a uma maior perda
MEC, resultando em diminuição do teor de água e diminuição da capacidade da
de MEC
absorver
devido
água.
à deficiência de síntese. Um crescente corpo de literatura
A perda de proteoglicanos e hidratação leva à diminuição da pressão tem mostrado que a apoptose, ou morte celular programada, e a
de edema27 e à perda da altura do disco. As mudanças resultam em senescência celular podem ser responsáveis por muitas das
respostas alteradas às cargas biomecânicas aplicadas, levando, em características da degeneração.36–38 A literatura mais recente também
última análise, às características estruturais da degeneração. mostrou um aumento nas lacunas contendo aglomerados celulares,39,40
A degeneração do disco intervertebral também resulta em possivelmente causando um aumento geral do número de células no
desorganização e destruição da rede de colágeno.30 À medida que o local da lesão. sua proliferação celular aumentada pode ser uma
conteúdo geral de proteoglicanos e água diminui, há um aumento tentativa de compensar a destruição e perda progressivas da MEC. Uma
correspondente no conteúdo de colágeno. O colágeno tipo I substitui o razão para o aumento da celularidade pode ser o aumento focal no
colágeno tipo II no anel interno e no núcleo, e há uma tendência para suprimento de nutrientes devido ao crescimento interno dos vasos
que as fibras de colágeno tipo I em todo o disco se tornem mais sanguíneos nos discos em degeneração, conforme discutido em outra
grossas. Os arranjos altamente organizados de fibras colágenas do parte deste capítulo.
ânulo também são rompidos, e as redes de colágeno e elastina tornam- Aglomerados de células foram descobertos em áreas adjacentes
se mais desorganizadas. Quando a rede de colágeno é danificada, a aos vasos sanguíneos recém-formados dentro de discos degenerados.
biomecânica do disco é marcadamente alterada e o potencial para As células nessas áreas têm acesso ao suprimento de nutrientes e
danos estruturais aumenta. fatores de crescimento e sofrem proliferação. As alterações celulares
nos discos degenerados assemelham-se à osteoartrite, na qual também
Níveis aumentados de citocinas pró-inflamatórias levam ao aumento foram encontrados remodelamento do microambiente pericelular com
da produção de proteinases, causando quebra de colágenos como os proliferação de condrócitos e formação de aglomerados. Em última
tipos VI, IX e X. O colágeno tipo IX é degradado no microambiente análise, as tentativas celulares de reparo tornam-se ineficazes à medida
pericelular, permitindo a alteração local desse microambiente durante a que a degeneração do disco progride devido ao ambiente mecânico
degeneração. local anormal das células.
Com a degeneração do disco, o colágeno tipo IX diminui de forma

semelhante ao colágeno tipo II, implicando em estágios avançados de
Mudanças estruturais
degeneração e ibrose do núcleo. A síntese de colágeno tipo VI, uma
proteína de matriz com reticulação relativamente baixa, aumenta à À medida que a hidratação do disco diminui, a distinção entre ânulo e
medida que a degeneração progride e funciona para manter as células núcleo torna-se menos definida e a altura do disco diminui (Fig. 5.4).41
em proliferação juntas. Em estágios posteriores, as alterações grosseiras do tecido tornam-se
84 CIÊNCIA BÁSICA
UMA
B
FIGO. 5.4 Cortes transversais de discos lombares e articulações apofisárias mostrando diminuição da
hidratação do núcleo, perda da demarcação entre o ânulo e o núcleo com a idade e aparecimento de fissuras
circunferenciais na terceira década. (A) Adolescente. (B) Aos 28 anos. (Cortesia Bullough PG, Vigorita VJ.
Atlas de Patologia Ortopédica de Bullough e Vigorita. Baltimore, MD: University Park Press–Gower Medical Publishing; 1995.)
cada vez mais aparentes, incluindo perda da organização das lamelas, pressão hidrostática nas regiões internas do disco, que normalmente
endurecimento do ânulo,42 e descoloração e solidificação do colapsariam pequenos vasos. Esses microvasos recém-formados
núcleo.35,43 Rupturas anulares radiais e circunferenciais são liberam fatores de crescimento neurotróficos, como o fator de
frequentemente evidentes, às vezes se estendendo até a periferia do disco.42crescimento do nervo, permitindo o crescimento interno de pequenas
Essas alterações são acompanhadas por crescimento interno de nervos fibras nervosas não mielinizadas . anteriormente não tinha neurônios.
e vasos sanguíneos no disco, bem como deposição de tecido de
granulação e calcificação dentro das placas terminais. Acredita-se que
a esclerose da placa terminal impeça o transporte de nutrientes para o
disco, ocluindo os canais de nutrientes e os vasos sanguíneos. Essas
Etiologia da Degeneração do Disco Intervertebral
mudanças estruturais acabam levando a propriedades biomecânicas
alteradas e anormais do disco. Danos a uma área do disco aumentam o Vários fatores de risco foram hipotetizados como a causa subjacente,
suporte de carga pelos tecidos adjacentes, tornando mais provável que incluindo envelhecimento, predisposição genética, sobrecarga mecânica
os danos se espalhem por todo o disco eventualmente. Enquanto um e vários fatores ambientais. Estudos biomecânicos mostraram que
disco intervertebral saudável equaliza a pressão dentro dele, a carga mecânica excessiva causa ruptura da estrutura do disco, incluindo
diminuição da capacidade de absorção de choque do núcleo defeitos da placa terminal, fissuras, abaulamento, prolapso do disco e
descomprimido leva a altas tensões compressivas no ânulo.44 colapso anular.49 Outros experimentos confirmaram que o dano
Outras alterações morfológicas grosseiras da degeneração incluem estrutural precipita uma cascata de respostas mediadas por células,
abaulamento do disco, estreitamento do espaço discal, irregularidades levando a mais danos. Embora a carga mecânica possa precipitar a
da placa terminal e formação de osteófitos. degeneração, a causa mais importante pode ser os processos biológicos
relacionados à idade que prejudicam a resposta de cicatrização e/ou
enfraquecem o disco antes do dano estrutural. No entanto, estudos
Neovascularização e Inervação Nervosa Sensorial
recentes mostraram que a carga cíclica de baixo impacto aumenta a
Como afirmado anteriormente, o disco é amplamente avascular em difusão de nutrientes trans-endplate em discos saudáveis e degenerados,
adultos com vasos sanguíneos normalmente restritos apenas às sugerindo uma interação complexa do hospedeiro e fatores ambientais.50
camadas mais externas do ânulo. Da mesma forma, apenas os 1 a 2 mm Ele combinou efeitos do envelhecimento, genética desfavorável, nutrição
externos do anel são inervados no disco humano normal. O crescimento alterada e transporte de metabólitos e carregamento excessivo ou
interno de vasos sanguíneos e nervos sensoriais é uma característica repetitivo têm sido implicados em contribuir para o processo de
importante dos discos degenerados e parece estar associado à dor.45 degeneração.
O crescimento dos capilares pode ser facilitado pela perda de
Em bebês, o núcleo contém aproximadamente 90% de água e parece

Envelhecimento
translúcido.23 O disco desidrata lentamente com o envelhecimento, com o

A incidência de degeneração do disco intervertebral aumenta com a idade e conteúdo de água do núcleo diminuindo para cerca de 80% em adultos
é mais comum na coluna lombar.51,52 Os discos intervertebrais humanos jovens.41 O núcleo também acumula pigmentação amarela e torna-se menos
sofrem envelhecimento e degeneração muito precoces, resultando em distinguível do núcleo. circundando o anulus.23,41 À medida que o conteúdo
alterações histomorfológicas e funcionais (Fig. 5.5).41 de água do disco diminui, o núcleo torna-se menor e descomprimido, muitas
A permeabilidade da placa terminal e o suprimento vascular diminuem ao vezes condensando-se em vários pedaços ibrosos. A desidratação do núcleo
longo do crescimento e envelhecimento, levando a um transporte de metabólitos alterado.41
leva a propriedades biomecânicas alteradas do disco, forçando o anel a agir EU
Os proteoglicanos começam a se fragmentar durante a infância e o conteúdo como um sólido ibroso para resistir diretamente à compressão. O conteúdo
geral de proteoglicanos diminui com a idade, especialmente no núcleo. aqui de proteoglicanos do ânulo também diminui com o envelhecimento, e o ânulo
há um aumento correspondente no conteúdo de colágeno, com as fibras de torna-se mais rígido e mais fraco, resistindo a cargas compressivas de
colágeno tipo I substituindo as fibras de colágeno tipo II no anel interno e no maneira aleatória.
núcleo. Além disso, a redução da renovação da matriz em discos mais antigos
permite que as fibras de colágeno se tornem cada vez mais reticuladas,53 O envelhecimento também causa mudanças progressivas no suprimento
levando à retenção de fibras danificadas e à redução da resistência do tecido. de nutrientes do disco e na composição da MEC. Essas alterações diminuem
A síntese de componentes da MEC diminui de forma constante ao longo da a força do tecido e alteram o metabolismo celular.54 As alterações de
vida, o que é parcialmente atribuível à diminuição da densidade celular, proteoglicos e GAGs, diminuição da hidratação e alterações na distribuição
embora as taxas de síntese por célula também diminuam. e reticulação do colágeno tornam o disco fisicamente mais vulnerável a
lesões. A alteração relacionada à idade no suprimento vascular para o disco
foi hipotetizada como um iniciador primário da DDI dependente da idade. No
entanto, o dano experimental da placa terminal leva à degeneração35 apesar
do aumento do transporte de metabólitos para o disco, sugerindo que o dano
estrutural influencia mais fortemente o processo degenerativo. A nutrição
inadequada provavelmente predispõe o disco à degeneração, comprometendo
UMA sua capacidade de responder ao aumento da carga ou lesão.
Predisposição genética
A predisposição genética tem sido sugerida como o maior fator de risco para
a degeneração do disco, respondendo por aproximadamente 50% a 70% da
B
variabilidade em estudos com gêmeos idênticos.55–57
Polimorfismos genéticos individuais associados à degeneração do disco
incluem agrecano,57 proteína da camada intermediária da cartilagem,57
colágeno tipo IX,58,59 MMP-3,60 e receptor de vitamina D.61,62 Os produtos
desses genes alteram a composição da MEC, diminuem a força do tecido,
prejudicam a capacidade regenerativa e indubitavelmente influenciam a
C função das células do disco. aqui também tem sido dada atenção recente aos
papéis das moléculas de microRNA, 18-22 nucleotídeos elementos reguladores
pós-traducionais, na geração do disco intervertebral, mas seus papéis ainda

precisam ser estabelecidos.62
No entanto, a degeneração discal relacionada à idade se desenvolve após
D muitas décadas e afeta preferencialmente a coluna lombar. Como a
predisposição genética desfavorável está presente ao longo da vida, isso
sugere que a herança genética e as variações polimórficas nos genes de
suscetibilidade predispõem o disco à degeneração, mas insultos adicionais,
como carga excessiva, danos estruturais e outras alterações do
envelhecimento, são necessários para desencadear a cascata de eventos
degenerativos.
E
FIGO. 5.5 Discos intervertebrais lombares cadavéricos seccionados no plano Nutrição

sagital mediano (anterior à esquerda). (A) Disco jovem (homem de 35 anos). (B)
Disco maduro (homem de 47 anos). (C) Disco jovem rompido (homem de 31 Supõe-se que a falha no fornecimento de nutrientes seja a causa primária da
anos). Observe os danos na placa terminal e o colapso interno do anel interno.
degeneração do disco.63 Estudos in vitro demonstram que a atividade
(D) Disco jovem gravemente rompido (homem de 31 anos). Observe o colapso da altura do disco. (E)
metabólica das células do disco é sensível ao oxigênio extracelular e ao pH,
Disco induzido a prolapso em laboratório (homem de 40 anos). Alguns núcleos
pulposos herniaram através de uma fissura radial no ânulo posterior (direita). com taxas de síntese de matriz diminuindo em pH ácido e baixas
(De Adams MA, Bogduk N, Burton K, et al. The Biomechanics of Back Pain. concentrações de oxigênio.64 ,65 Uma diminuição no fornecimento de glicose
Edimburgo: Churchill Livingstone; 2002.) ou pH alterado pode afetar negativamente a capacidade
86 CIÊNCIA BÁSICA
das células do disco para sintetizar e manter a MEC, levando à coluna. A degeneração da coluna tem impacto não apenas no
degeneração do disco. disco, mas também nas estruturas circundantes, como as
Foi encontrada uma relação entre a perda de viabilidade celular articulações, ligamentos e corpos vertebrais. Acredita-se que as
e uma diminuição no transporte de nutrientes em discos alterações degenerativas ocorram simultaneamente ou próximas
escolióticos,66 e há evidências de que o transporte de nutrientes é no tempo em cada um desses componentes, alterando a capacidade
afetado na degeneração do disco in vivo.67,68 Da mesma forma, o da coluna de responder às cargas fisiológicas normais. Além disso,
transporte de solutos do osso para o disco foi significativamente a degeneração das estruturas não discais circundantes pode causar
menor em discos degenerados em comparação com discos normais, conforme
dor e redução
medidoda
por
mobilidade
estudos inda
vitro.63
coluna.
Outros fatores que afetam o suprimento sanguíneo para o corpo
vertebral que podem levar a um aumento da incidência de
degeneração do disco incluem aterosclerose,69,70 anemia
Juntas de facetas
falciforme, doença do caixão (doença descompressiva) e doença
de Gaucher. Além disso, a calcificação das placas cartilaginosas pode A degeneração das articulações facetárias assemelha-se a
causar diminuição do suprimento nutricional , mesmo que o alterações osteoartríticas que ocorrem em outras articulações
suprimento sanguíneo permaneça inalterado, como visto nos sinoviais, começando com sinovite e progredindo para perda da
discos escolióticos. o disco. cartilagem articular, redundância capsular e, eventualmente, espondilolistese deg
Osteófitos hipertróficos nas margens articulares e a ibrose
periarticular também podem resultar em mobilidade reduzida e dor
na articulação facetária. A osteoartrite das articulações facetárias
Fatores Ambientais
é paralela às alterações degenerativas do disco, possivelmente
Os fatores de risco ambientais hipotetizados para influenciar a resultantes de carga anormal e estreitamento do disco nos estágios
degeneração do disco incluem carga mecânica pesada ou repetitiva iniciais da degeneração.75
(ou seja, carga física ocupacional e vibração de corpo inteiro),56,72
obesidade e tabagismo.73 A carga física pesada, particularmente
relacionada à ocupação, foi previamente suspeitada ser um
Ligamentos
importante fator de risco para degeneração e comumente visto
como um fenômeno de “desgaste”. No entanto, resultados de O ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal
estudos com gêmeos idênticos sobre carga física específica para posterior contribuem para a estabilidade geral da coluna. O forte
ocupação ou esporte sugerem que a carga física repetitiva ligamento longitudinal anterior sustenta o ânulo anteriormente,
desempenha um papel relativamente menor na degeneração do disco.72enquanto o ligamento longitudinal posterior oferece apenas um
A obesidade tem sido frequentemente implicada como um fator reforço fraco ao ânulo posterior. As informações sobre alterações
de risco para degeneração, mas estudos epidemiológicos relataram degenerativas desses ligamentos são mínimas, mas o ligamento
resultados mistos. Mais recentemente, descobriu-se que a longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior tornam-se
obesidade é um fator de risco para redução acentuada da mais redundantes à medida que a altura do disco diminui e a
intensidade do sinal da ressonância magnética (RM) NP dos discos ossificação ocorre em estágios mais avançados. Essas alterações
lombares. Acredita-se que o mecanismo pelo qual a obesidade podem contribuir para dor e redução da mobilidade da coluna.
contribui para a degeneração seja uma combinação de fatores
mecânicos e sistêmicos. Alguns autores sugerem que a
aterosclerose e as doenças cardiovasculares associadas à
obesidade são paralelas à aterosclerose dos vasos espinhais, com
Corpos vertebrais
diminuição do suprimento de sangue e nutrientes levando ao aumento do risco de degeneração.
A única exposição química associada à degeneração do disco Alterações osteoartríticas do corpo vertebral também estão
é o tabagismo, o que explica apenas 2% da variação nas alterações associadas à degeneração do disco intervertebral.76 As placas
de RM do disco lombar entre gêmeos idênticos com exposições ao terminais cartilaginosas são normalmente a estrutura mais fraca
longo da vida altamente discordantes. Em outros estudos de sob cargas compressivas, e o afinamento e a calcificação com o
gêmeos monozigóticos em que a média de discordância de co- envelhecimento comprometem ainda mais a resistência da placa
gêmeos foi menor, não foi encontrada associação significativa terminal. As placas terminais acumulam microdanos trabeculares
entre degeneração discal e tabagismo. Presume-se que a fumaça e sofrem remodelação em resposta a cargas alteradas, e o núcleo
do cigarro altere a diminuição do sangue para os capilares do disco se projeta para dentro do corpo vertebral à medida que a
e o transporte de nutrientes, possivelmente como resultado da degeneração progride. A lesão da placa terminal descomprime
presença de receptores muscarínicos nos vasos sanguíneos da placa terminal vertebral.74
ainda mais o núcleo, e a perda da altura do disco transfere forças
para o anel, fazendo com que ele inche para dentro do núcleo.49,76
O núcleo pode eventualmente herniar através de uma placa terminal
Articulações Facetárias, Ligamentos e Corpos Vertebrais danificada; a calcificação subsequente do núcleo herniado é
chamada de nó de Schmorl. A perda da altura do disco e a frouxidão
Nenhuma discussão sobre a degeneração do disco intervertebral anular levam à formação de osteófitos nas margens do corpo
estaria completa sem considerar os outros elementos da vertebral, diminuição da separação dos arcos neurais posteriores e eventual anq
13. Wallace AL, Wyatt BC, McCarthy ID, et al. Humoral

regulação do sangue baixo na placa terminal vertebral. Coluna.
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FIGO. 5.6 Radiografia de coluna lombar de cadáver antigo (anterior à esquerda). 19. Palmgren T, Gronblad M, Virri J, et al. Um
A radiografia mostra como o estreitamento grave do disco pode estar
estudo imuno-histoquímico de estruturas nervosas no anel
associado a osteófitos vertebrais, esclerose de placas terminais vertebrais e
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88 CIÊNCIA BÁSICA
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CAPÍTULO
6 Biomecânica do segmento de movimento espinhal EU
William S. Marras
Prasath Mageswaran
Safdar N. Khan
Ehud Mendel
Na biomecânica, as informações das ciências biológicas e da coluna vertebral in vivo são raras e atualmente difíceis em humanos.
engenharia mecânica são integradas com o objetivo de analisar e Muitas das informações biomecânicas sobre o segmento de
quantificar a função e as forças que ocorrem no tecido sob várias movimento da coluna vertebral humana são baseadas em estudos
condições. Com uma compreensão da mecânica do comportamento in vitro. suas informações devem ser consideradas com cautela
natural do segmento de movimento da coluna vertebral, pode ser porque as propriedades da coluna derivadas de estudos em
possível entender melhor as limitações do sistema e as condições cadáveres são consideradas diferentes em muitos aspectos daquelas de um indiví
sob as quais o dano tecidual ocorre e a dor subsequente seria Uma alternativa para a medição direta da carga tecidual da
provável. As avaliações biomecânicas fornecem um meio coluna é a previsão das cargas teciduais com base em modelos in
quantitativo para atingir esse objetivo. silico ou biomecânicos. Um modelo biomecânico é uma
representação conceitual e predição de como as forças dentro do
Do ponto de vista biomecânico, a coluna desempenha três sistema biomecânico interagem para impor força em um determinado
funções principais.1 Primeiro, a coluna fornece uma estrutura pela tecido de interesse. As análises biomecânicas assumem que o
qual as cargas podem ser transmitidas pelo corpo. Em segundo corpo se comporta de acordo com as leis da mecânica newtoniana
lugar, a coluna vertebral permite o movimento no espaço que devem governar a distribuição de forças dentro do sistema
multidimensional. Em terceiro lugar, a coluna vertebral fornece uma musculoesquelético. O objeto de interesse na biomecânica da
estrutura para proteger elementos do sistema nervoso (medula coluna é uma avaliação quantitativa precisa do comportamento do
espinhal). Para apreciar a capacidade da coluna para realizar essas movimento e da carga mecânica que ocorre dentro do tecido do
funções, precisamos entender os movimentos naturais da coluna e sistema musculoesquelético. A modelagem biomecânica permite
sua capacidade de suportar forças ou cargas que são transmitidas através
estimar
de sua
a direção
estrutura.
e a magnitude das forças que atuam no segmento
Com esses objetivos em mente, este capítulo (1) considera as de movimento da coluna vertebral e permite estimar quando as
características físicas dos tecidos da coluna vertebral que podem tolerâncias naturais de movimento foram excedidas e quando se
influenciar a função, (2) avalia as características do movimento espera que ocorram danos ou degeneração. As avaliações
(cinemática) das diferentes porções da coluna e (3) resume a biomecânicas ajudam a entender os possíveis caminhos dos
capacidade de a coluna para suportar as forças que ela está distúrbios lombares e podem potencialmente ajudar os cirurgiões
suportando (tolerância de carga). Coletivamente, este capítulo a entender como as intervenções cirúrgicas contempladas podem
mostra, de uma perspectiva biomecânica, como a coluna funciona afetar a saúde da coluna vertebral.
e como ela se decompõe. O Quadro 6.1 é um glossário de termos Em última análise, as avaliações biomecânicas destinam-se a
para facilitar a melhor compreensão do conteúdo deste capítulo. determinar quanta carga dos tecidos dentro do segmento de
movimento da coluna vertebral é muita carga. seu alto grau de
precisão e quantificação é a característica que diferencia as análises
Avaliando a Biomecânica da Coluna Vertebral biomecânicas de outros tipos de análises.
Segmento de movimento
Idealmente, seria desejável medir diretamente as forças impostas Características Físicas das Estruturas da Coluna
aos vários tecidos da coluna. Com a tecnologia atual, seriam
necessárias medidas invasivas, porém, para entender a carga A coluna vertebral é composta por quatro tipos de vértebras
imposta aos diversos tecidos da coluna vertebral. classificadas de acordo com sua localização regional ao longo da coluna vertebral
Tais medidas invasivas romperiam os tecidos de interesse e cervical, torácica, lombar e sacral. aqui estão 7 vértebras cervicais,
provavelmente alterariam os próprios fatores que se está tentando 12 vértebras torácicas e 5 vértebras lombares.
medir. Medidas biomecânicas diretas do Além disso, o sacro consiste em cinco imóveis — ou
91
92 CIÊNCIA BÁSICA
CAIXA 6.1 Glossário
Aceleração. A taxa de variação da velocidade. No movimento angular do corpo, definido em Cinética. O estudo da relação entre a força que atua sobre um corpo e a mudança no
graus por segundo. movimento produzida
Trauma agudo. Carga aplicada a uma estrutura com força suficiente para resultar em Carregar. A aplicação de força ou momento (torque) a uma estrutura.
danos em uma aplicação. Ciclo de carregamento. O número de repetições de uma aplicação de carga.
Eixo de rotação. O ponto sobre o qual duas vértebras se movem uma em relação à outra. Sistema de coordenadas locais. Um sistema de referência que define as posições
e movimentos das vértebras em relação umas às outras.
Dobrar. Carga aplicada a uma estrutura em um ponto onde não está diretamente Microfratura. Pequenas rachaduras em uma estrutura.
apoiado, fazendo com que se deforme. Momento. Uma força aplicada em torno de um eixo. Uma força multiplicada por uma distância.
Modelo biomecânico. Uma representação teórica de como as forças se comportam e Também conhecido como torque.
interagem em um sistema biomecânico. Zona neutra. A quantidade de deslocamento entre a posição neutra das vértebras e o
Osso cortical. Osso compacto formando uma concha externa protetora para um osso. ponto em que a resistência ao movimento fisiológico é experimentada.
Possui alta resistência à flexão e torção e fornece resistência onde a flexão seria indesejável.
Pressão. Força por unidade de área.
Osso esponjoso. Porção interna do osso contendo uma matriz esponjosa. Amplitude de movimento. Os dois pontos que definem os extremos do movimento
Forma o andaime interior da estrutura e ajuda a manter a forma óssea durante a aplicação da fisiológico.
força. Rotações. Movimento em torno de um ponto, como ao dobrar.

Sistema de coordenadas centrais. Um sistema de referência que define as posições Cisalhamento. Uma força aplicada paralelamente à superfície sobre a qual atua.
e movimentos do corpo no espaço. Estabilidade. A capacidade de um sistema responder a uma perturbação e restabelecer
Compressão. Força que une os materiais de uma estrutura. um estado de equilíbrio.
Pressão de contato. A força por unidade de área distribuída sobre uma área de contato. Estática. O estudo das forças que ocorrem dentro de uma estrutura quando não estão
Acoplamento. Movimentos em que um movimento é acompanhado pelo movimento em em movimento.
um plano diferente. Variedade. A mudança na unidade de comprimento ou ângulo de um material que está
Trauma cumulativo. Carga repetitiva aplicada a uma estrutura que enfraquece sujeito a carga.
a estrutura e resulta em danos. Estresse. Uma medida da intensidade da força representada em força por unidade
Grau de liberdade. O número de direções e movimentos em que um corpo é capaz de se área.
mover. Tolerância. O ponto em que uma estrutura não pode mais resistir a uma carga
Dinâmica. O estudo das forças aplicadas a uma estrutura em movimento. sem sofrer danos.
Força. Uma ação que altera o estado de repouso ou movimento de um corpo. Torção. Uma carga de torção aplicada ao longo do eixo de uma estrutura.
Cinemática. O estudo do movimento de uma estrutura que considera posição, velocidade Traduções. Movimentos em linha reta em qualquer direção.
e aceleração sem levar em conta a força que produz o movimento. Velocidade. A taxa de mudança de posição. No movimento angular do corpo, definido
em graus por segundo.
"fundidas" - vértebras, e o cóccix (muitas vezes referido como o cóccix) a pelve é girada para frente, a curva lombar é acentuada.
é uma fusão de quatro vértebras coccígeas na base da coluna. Cada Coletivamente, as curvas da coluna se equilibram e formam um sistema
vértebra é referenciada de acordo com um sistema de nomenclatura estável que mantém o centro de gravidade em um estado equilibrado.
em que a região da coluna (por exemplo, cervical, torácica) é seguida No entanto, esse equilíbrio normal pode mudar com a idade e vários
por um sistema de numeração que se refere à posição vertical do corpo outros fatores, como degeneração, osteoporose e trauma.
vertebral ao longo da coluna (começando com a vértebra mais próxima
a cabeça) (por exemplo, primeira vértebra cervical, ou C1). Os níveis do Os “blocos de construção” da coluna são os segmentos de
disco são referenciados em relação aos níveis vertebrais ao redor do movimento da coluna (Fig. 6.1B), também conhecidos como unidade funcional da col
disco. A vértebra lombar mais baixa (com a vértebra lombar ou L5) é sua unidade consiste em duas vértebras e o disco entre elas. sua
adjacente à primeira vértebra sacral (S1), e o disco entre essas vértebras unidade representa o foco central do funcionamento biomecânico e
é referido como L5-S1. avaliação clínica. este capítulo explora o segmento de movimento da
coluna vertebral de uma perspectiva biomecânica com a intenção de
A forma das vértebras muda de nível para nível na coluna. A forma compreender o significado de características que podem influenciar o
do corpo vertebral e a orientação dos elementos posteriores mudam. estado.
Em particular, a orientação das estruturas ósseas que compõem os
elementos posteriores mudam em suas formas e ângulos de contato.
Estruturas de suporte
Essas mudanças sutis permitem ou restringem movimentos em
diferentes direções ao longo da espinha humana. A coluna vertebral é construída de uma série de ossos vertebrais que
são empilhados uns sobre os outros para formar a coluna vertebral
Várias curvas fisiológicas também são características da coluna que vai da pelve à cabeça. Um osso vertebral, ou vértebra, é mostrado
ereta (Fig. 6.1A). As curvas nas regiões cervical e lombar da coluna na Fig. 6.2. A porção grande e redonda do osso é o corpo vertebral,
são chamadas de lordose cervical. que é a principal estrutura de sustentação de carga da coluna vertebral.
e lordose lombar, enquanto as curvas torácica e sacral são referidas A porção externa deste osso é composta por uma fina, porém muito
como cifose torácica e cifose sacral porque essas curvas se curvam forte, camada de osso cortical. O osso cortical, também conhecido
na direção oposta das curvas lordóticas. Essas curvas trabalham como osso compacto, forma uma casca externa protetora, possui alta
coletivamente para acomodar a orientação pélvica sob diferentes resistência à flexão e torção e fornece resistência em situações em que
condições. Ao sentar-se, a pelve gira para trás e a curva lombar fica a flexão seria indesejável. A porção interna do osso consiste em uma
latejante. Quando o matriz esponjosa de
Capítulo 6 Biomecânica do Segmento de Movimento Espinhal 93
Lordose cervical
7 Cervical
vértebras
EU
Cifose torácica
B
12 Torácico
Forame vertebral
vértebras
Lordose lombar
Raiz nervosa
Intervertebral
disco 5 Lombar
Vértebra vértebras
Medula espinhal Sacro
Cóccix
Unidade espinhal funcional
Cifose sacral
UMA
FIGO. 6.1 (A) Disposição dos ossos vertebrais e curvas espinhais e (B) uma unidade espinhal funcional ou segmento
de movimento espinhal. (Modificado de Marras WS. The Working Back: A Systems View. Hoboken, NJ: John Wiley &
Sons; 2008.)
Uma parte significativa da carga mecânica é suportada pelos

Pedículo
elementos posteriores, aliviando o disco de carga excessiva.
Transversal
Conforme mostrado na Fig. 6.2, em direção ao topo da
processo
superfície posterior de cada vértebra estão os pedículos. Os
pedículos fornecem uma estrutura de suporte robusta (uma
Articular superior espécie de pilar) para transmitir força entre os elementos
processo Lâminas posteriores e o corpo vertebral. Projetando-se para fora de
cada pedículo estão as estruturas da lâmina que se unem na
Articular inferior
linha média do corpo e formam um arco neural. seu arco é
Processo espinhoso uma estrutura forte que protege a medula espinhal na forma de um canal (fo
processo
Emanando da junção das duas lâminas na linha média do
FIGO. 6.2 Vértebra lombar e seus elementos posteriores. (Modificado de Marras
corpo está uma saliência óssea chamada processo espinhoso.
WS. The Working Back: A Systems View. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2008.)
Projetando-se lateralmente em cada lado da estrutura na
junção do pedículo e as lâminas está outra estrutura óssea
chamada processo transverso. Esses processos fornecem
superfícies de fixação muscular e vantagens mecânicas para
osso esponjoso. seu tipo de osso é menos denso e mais o controle da coluna vertebral.
elástico que o osso cortical. O osso esponjoso forma o Dois conjuntos de superfícies articuladas também estão
andaime interno da estrutura e ajuda o osso a manter sua presentes nos elementos posteriores. Projetando-se de cada
forma apesar das forças compressivas. sua estrutura é um dos cantos laterais cefálicos da lâmina está uma extensão
composta de feixes de fios curtos e paralelos de ossos fundidos. óssea chamada processo articular superior. Uma parte desta
As estruturas ósseas que constituem os elementos superfície é coberta por cartilagem articular. Emanando do
posteriores formam um canal protetor, ou túnel, para a canto lateral caudal da lâmina de cada lado estão os
medula espinhal e os nervos (ver Fig. 6.1B). O papel processos articulares inferiores. O processo articular superior
biomecânico dos elementos posteriores é controlar a posição da vértebra inferior interage com o processo articular inferior
dos corpos vertebrais. Esses elementos fornecem pontos de da vértebra acima dela para formar uma articulação sinovial
fixação para os músculos controlarem a posição da vértebra conhecida como articulação zigapofisária. sua articulação
e fornecem braços de alavanca para fornecer vantagem também é chamada de articulação facetária. A inclinação da
mecânica ao sistema. Além disso, essas estruturas controlam articulação facetária muda da coluna cervical para a coluna
o movimento e fornecem “paradas” mecânicas para evitar o movimento torácica
excessivo
e para a do
coluna
corpo
lombar.
vertebral.
sua articulação é definida como uma super
94 CIÊNCIA BÁSICA
uma superfície curva na coluna lombar. Na coluna lombar, as facetas Núcleo

Núcleo
inferiores são convexas, enquanto as facetas superiores têm formato pulposo
pulposo Posterior
côncavo. Além disso, o ângulo dessas superfícies em relação ao plano
sagital muda (aumenta) à medida que se desce pela coluna lombar. As
diferenças na orientação dessas articulações facetárias restringem o AF AF
Anulo
movimento em diferentes planos de movimento. Eles têm uma função
fibroso
importante na medida em que permitem certos movimentos e limitam
outros movimentos da coluna. hey pode ser pensado como o sistema Intervertebral
disco Anterior
de orientação da coluna vertebral.
Placa final
Coletivamente, os elementos posteriores podem fornecer um
B
caminho de carga significativo para as forças que percorrem a coluna vertebral. UMA
Aproximadamente um terço de uma carga espinhal é realizada através

dos elementos posteriores na postura ereta. A natureza da transmissão FIGO. 6.3 (A) Disco, placa terminal vertebral e corpo vertebral. (B)
Construção do disco intervertebral. AF, anel ibroso. (Modificado de Marras
de carga pode ser alterada quando ocorre a degeneração da coluna,
WS. The Working Back: A Systems View. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons;
alterando o vetor de força e a magnitude da força transmitida através
2008; e Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lombar Spine and Sacrum, ed 4.
desses elementos posteriores. seu caminho de carga pode ser Edimburgo: Elsevier; 2005.)
desengatado, no entanto, quando a coluna está em uma postura
flexionada, e a carga pode ser totalmente passada através do disco.
Disco
Os corpos vertebrais são conectados por discos que servem a diversos

propósitos biomecânicos. Primeiro, os discos atuam como amortecedores
entre as vértebras, absorvendo uma parte das forças mecânicas
transmitidas pela coluna. Em segundo lugar, eles podem transmitir uma
parte da carga mecânica entre as vértebras. Em terceiro lugar, os discos
são capazes de permitir e controlar o movimento entre os corpos
vertebrais. Funcionalmente, os discos destinam-se a proporcionar uma
separação entre vértebras consecutivas. sua separação fornece espaço
entre as vértebras para que os corpos vertebrais possam mudar de
orientação independentemente e executar movimentos de flexão. Com
este arranjo, é possível uma estrutura vertebral flexível e deformável.
O disco consiste em duas porções distintas, cada uma das quais

está associada a uma função mecânica distinta. A porção externa do FIGO. 6.4 Ligamentos da coluna vertebral. (De White AA III, Panjabi MM.
disco, chamada de anulus ibrosus (AF), consiste em camadas alternadas Clinical Biomechanics of the Spine, ed 2. Philadelphia: JB Lippincott; 1990.)
de fibras que são orientadas em um ângulo de 60 a 65 graus em relação

à vertical. A FA consiste em cerca de 10 a 20 folhas concêntricas e disco. Essas estruturas ligam as fibras do disco aos ossos vertebrais e
circunferenciais de colágeno chamadas lamelas desempenham um papel significativo no transporte nutricional do disco.
que estão aninhados juntos ao redor da periferia do disco (Fig.
6.3). As lamelas são rígidas e podem suportar cargas de compressão
Ligamentos espinhais
significativas. Dada a natureza colagenosa dessas lamelas, elas são
flexíveis e também podem permitir a flexão da coluna vertebral. Se a Os ligamentos espinhais desempenham um papel significativo do
estrutura cedesse, no entanto, perderia sua rigidez e seria incapaz de ponto de vista biomecânico. Os ligamentos são mais eficazes em
suportar a compressão. A segunda porção do disco — o núcleo pulposo suportar cargas na direção em que suas fibras correm. suportam cargas
(NP) — é projetada para superar esse problema potencial. sob tensão e podem dobrar sob compressão. Essas estruturas podem
armazenar energia e agir como um elástico, pois podem fornecer
Dentro do AF há um núcleo gelatinoso, o recém-mencionado núcleo resistência a cargas desenvolvendo tensão.
pulposo (veja a Fig. 6.3). Quando comprimido, este núcleo se expande
radialmente e coloca o AF em tensão, proporcionando rigidez. A Os ligamentos desempenham três papéis na biomecânica. Primeiro,
integridade do sistema muda ao longo do dia. O disco absorve água eles permitem o movimento e ajudam a orientar as vértebras sem
enquanto a pessoa está deitada, o que torna o sistema mais rígido do recrutamento muscular. Em segundo lugar, os ligamentos protegem a
que quando a pessoa está em pé. Por outro lado, quando se está de pé, medula espinhal restringindo o movimento do segmento de movimento
a água é espremida para fora do disco e a estrutura fica mais frouxa. espinhal dentro de intervalos específicos. terceiro, eles absorvem
energia e protegem a medula espinhal durante movimentos rápidos.
Finalmente, a placa terminal está localizada na interseção do disco Os ligamentos espinhais são mostrados na Fig. 6.4. A disposição
e do corpo vertebral. As placas terminais são compostas de cartilagem dessas estruturas fornece suporte para a coluna vertebral em diferentes
e cobrem as porções superior e inferior do dimensões de carga. Porque o suporte é oferecido em
nas diferentes direções de movimento, essas estruturas proporcionam Dentro do segmento de movimento espinhal ou unidade espinhal
estabilidade quando o sistema espinhal está intacto. funcional, um sistema de coordenadas local também pode ser
definido. A convenção que define este sistema de coordenadas local
é mostrada na Fig. 6.6. O movimento dos segmentos de movimento
Sistema de Coordenadas e Força/Movimento
da coluna é definido em relação às vértebras subjacentes. Os
Deinições
movimentos do segmento de movimento podem ser translações
Uma avaliação biomecânica da coluna se preocupa com a análise (indicando movimentos em linha reta em qualquer direção) ou
dos movimentos e forças que se desenvolvem dentro da coluna à rotações (indicando movimento em torno de um ponto, como ao dobrar). EU
medida que ela é exposta às atividades da vida diária (AVDs) e A Fig. 6.6 indica que forças e momentos (torques) podem se
outras condições ambientais ou de trabalho. Movimentos ou desenvolver ao longo de cada dimensão do referencial. As forças ao
movimentos são comparados com os limites naturais do movimento, longo da dimensão z são compressão ou tensão, dependendo se
e as forças impostas a um tecido (também chamadas de carga comprimem o segmento de movimentos da coluna ou puxam os
tecidual) são comparadas com as tolerâncias do tecido (magnitude tecidos. Estas são tipicamente as forças de preocupação ao iluminar
da carga na qual ocorre o dano). Para descrever o movimento e a um objeto no plano sagital. Dois tipos de forças de cisalhamento
transmissão de força através do tecido com precisão, é necessário também são uma preocupação ao avaliar a biomecânica da coluna.
descrever precisamente a direção do movimento e a direção e A força de cisalhamento anteroposterior descreve a força para frente
magnitude da aplicação da força no tecido. A direção é definida em ou para trás no eixo y que pode resultar de atividades de empurrar
relação a um sistema de coordenadas ou quadro de referência. O ou puxar. As forças de cisalhamento laterais referem-se às forças
sistema de coordenadas central (global) do corpo é mostrado na Fig. laterais que atuam ao longo do eixo x e representam as forças que
6.5. A origem ou centro deste sistema de coordenadas está localizado se desenvolvem no segmento de movimento da coluna ao empurrar
na base da coluna vertebral. A Fig. 6.5 descreve o sistema de um objeto para o lado do corpo.
coordenadas (usado neste capítulo) como um sistema de coordenadas A compressão do disco causa pressão dentro do NP em todas
cartesiano tridimensional tradicional com três eixos perpendiculares as direções; esta pressão coloca o AF sob tensão.
entre si orientados com um eixo z vertical. Algumas referências Conforme mostrado na Fig. 6.7, a pressão do núcleo pode levar à
adotaram a convenção de coordenadas da Sociedade Internacional deformação próximo ao centro da placa terminal com esta forma de
de Biomecânica (ISB), na qual o eixo y é definido como o eixo vertical. carregamento.
Todos os movimentos da coluna são descritos em relação à A Fig. 6.8 ilustra como o cisalhamento, a torção e a tensão
origem do sistema de coordenadas central. A flexão e a extensão influenciam as fibras do anel. As forças de cisalhamento tensionam
são tipicamente descritas no plano sagital, a flexão lateral ocorre no as fibras na direção do movimento e relaxam as fibras na direção
plano coronal e a torção ocorre ao longo do plano horizontal ou oposta. Da mesma forma, a torção ou torção tensiona as fibras que
transversal. A maioria das atividades são combinações de são alongadas pelo movimento e relaxa as fibras restantes. acredita-
movimentos nesses planos. se que seu diferencial de força entre as fibras resulte em dano
tecidual. Finalmente, o alongamento da coluna coloca as fibras sob
tensão. sua ação aumenta a força em todas as fibras,
Sagital independentemente de sua orientação.
avião
Coronal z Os momentos fletores referem-se às forças que atuam em torno
avião de um eixo, como visto na Fig. 6.6. As setas curvas nesta figura
mostram a direção na qual os momentos agem em torno de um
Horizontal segmento espinhal. Um momento fletor pode ser definido em torno

avião do eixo x, resultando em um movimento no plano sagital (momento
fletor para frente), ou pode ser definido em torno do eixo y, indicando
uma flexão lateral ou lateral. Em qualquer uma dessas situações, o
momento ou torque em torno do eixo central define o carregamento
do segmento. A torção da coluna pode ocorrer quando as forças são
aplicadas ao redor do eixo z da coluna. sua situação resulta no que
é normalmente chamado de momento de torção.
x As forças e momentos podem ser definidos em torno de cada
vértebra ao longo da coluna vertebral, resultando em um número
y muito grande de forças e momentos e numerosos graus de liberdade.

Para fins práticos, as forças e o momento são normalmente definidos
na maioria das situações em torno de uma vértebra ou disco em
particular (por exemplo, L5-S1), dependendo do objetivo do estudo.
Movimentos entre corpos vertebrais também podem ser acoplados.
Acoplamento refere-se à relação de movimento de uma vértebra em
torno de um eixo em relação a outra vértebra em torno de um eixo
diferente. Em outras palavras, acoplamento refere-se ao movimento
em diferentes planos que ocorre simultaneamente. A coluna pode
FIGO. 6.5 Sistema de coordenadas central ou global para o corpo. se curvar para frente e torcer ao mesmo tempo — esse é um movimento acoplado.
96 CIÊNCIA BÁSICA
UMA B
FIGO. 6.6 (A) Planos e direções dos segmentos de movimento da coluna vertebral e (B) sistema de coordenadas biomecânicas e direção
das forças e momentos. Movimentos e forças são descritos em relação a este sistema de coordenadas.
(Reproduzido com permissão de Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lombar Spine and Sacrum. 4ª ed.
Edimburgo: Elsevier, 2005.)
Carga da placa final As características temporais da situação de carga também

definem a probabilidade de que a aplicação da carga resulte em
dano tecidual. Acredita-se que o dano tecidual pode resultar de
diversos “tipos” de trauma ao tecido. Acredita-se que cada tipo
de trauma esteja associado a níveis de tolerância muito
diferentes. Primeiro, o trauma agudo é o tipo mais familiar de
carga. O trauma agudo refere-se a uma única aplicação de força
que excede o nível de tolerância do tecido. este seria o caso se
Deformação
uma grande carga fosse imposta ao segmento de movimento da
coluna vertebral e ocorresse uma ruptura do disco. Nesse caso,
a magnitude da força aplicada em uma determinada direção
UMA B
excederia em muito a resistência do tecido do disco, resultando em uma rupt
FIGO. 6.7 (A) Compressão do disco levando ao aumento da pressão no núcleo do disco. (B) Outro mecanismo bem reconhecido de ruptura do tecido
O aumento da pressão do núcleo causa carga e deformação na placa terminal. (De White envolve o carregamento cumulativo repetido dos tecidos. Com
AA III, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine, ed 2. Philadelphia: JB Lippincott;
trauma cumulativo, cargas repetitivas moderadas são aplicadas
1990.)
aos tecidos; acredita-se que esta carga repetida enfraquece a
estrutura de modo que a tolerância do tecido é reduzida. Embora
a carga moderada possa fazer com que os tecidos se fortaleçam
A quantidade de deslocamento entre a posição neutra da e se adaptem à carga, a carga repetitiva sem o devido tempo de
vértebra e o ponto em que a resistência ao movimento fisiológico descanso (adaptação) pode causar degeneração dos tecidos.
2 Neutro
é experimentada é chamada de zona neutra. Acredita-se que a aplicação repetitiva de força a uma estrutura
zonas podem ser definidas para movimentos translacionais e cause microtrauma, que enfraquece a estrutura e leva à falha
rotacionais. A zona neutra pode ser descrita para cada um dos em níveis mais baixos do que seria esperado com um trauma
6 graus de liberdade. agudo no tecido.
Um terceiro tipo de trauma biomecânico (instabilidade) tem
recebido muita atenção na literatura.3–8 A estabilidade é a
Características da carga tecidual
capacidade de um sistema responder a uma perturbação e
As forças representadas na Fig. 6.6 definem a direção de restabelecer um estado de equilíbrio.2 A instabilidade da coluna
aplicação da carga e a magnitude da força. ele natureza e refere-se ao deslocamento anormal da coluna vertebral. a coluna vertebral so
EU
UMA B C
FIGO. 6.8 Os efeitos de cisalhamento (A), torção (B) e tensão (C) nas fibras do anel ibroso. (De Adams
MA, Bogduk N, Burton AK, et al. The Biomechanics of Back Pain, ed 2. Edinburgh: Elsevier; 2013.)
O deslocamento anormal pode ocorrer em translação ou rotação, interrupção tem sido associada à dor. Nas últimas décadas, os
mas provavelmente seria alguma combinação desses dois tipos de médicos também começaram a entender como a carga na coluna
movimentos. Esses movimentos anormais costumam ser pequenos pode iniciar o processo de degeneração dentro do disco.
em magnitude, mas o deslocamento pode ser suficiente para Para apreciar esse processo, o comportamento do sistema do
estimular a dor no tecido sensível. A estabilidade é significativa disco, corpo vertebral e placa terminal deve ser considerado em
porque muitas vezes é a causadora de dano tecidual quando o resposta ao trauma cumulativo. O disco não recebe suprimento
sistema está desalinhado ou quando o sistema musculoesquelético direto de sangue para nutrição. Ele depende fortemente de
supercompensa uma perturbação.2 Quando a musculatura de nutrientes baixos e difusão do tecido vascularizado circundante
suporte não pode oferecer estabilidade adequada a uma articulação para a viabilidade do disco. A nutrição é transportada do corpo
(devido ao recrutamento muscular , frouxidão ou fraqueza da vertebral através da placa terminal até o disco. A placa terminal é
estrutura), a estrutura pode se mover de forma anormal e resultar muito fina (cerca de 1 mm de espessura) e facilita o transporte de nutrientes para o
em aplicações de força repentinas e inesperadas em um tecido. Quando o carregamento da placa terminal excede seu limite de
esse tipo de trauma é semelhante à via do trauma agudo, mas é tolerância, podem ocorrer microfraturas na estrutura. A microfratura
iniciado por um erro de cálculo do padrão de recrutamento da placa terminal em si geralmente não inicia a dor porque poucos
muscular. A instabilidade também pode ser secundária ao trauma, receptores de dor residem dentro do disco e da placa terminal.
Repetidas microfraturas desta placa terminal vertebral podem levar
desenvolvendo-se ao longo do tempo em casos de degeneração e câncer.
à formação de tecido cicatricial e calcificação, o que pode interferir
no baixo nutriente para as fibras do disco. Como o tecido cicatricial
Degeneração Mecânica: Tecidos em Risco
é mais espesso e denso que o tecido da placa terminal, o tecido
Muitos tecidos no segmento de movimento da coluna podem ser cicatricial interfere na entrega de nutrientes ao disco. seu baixo
influenciados pela carga da estrutura. Esses tecidos incluem teor de nutrientes pode levar à atrofia e enfraquecimento das fibras
ossos, discos, ligamentos, tendões e nervos. A carga tecidual pode do disco e degeneração do disco. Como o disco tem relativamente
resultar em uma ruptura da integridade do tecido. Os ossos podem poucos nociceptores, exceto nas camadas externas, esse processo
ser rachados ou quebrados, as placas terminais do disco podem degenerativo geralmente não é percebido pelo indivíduo até que o
sofrer microfraturas, o disco pode inchar ou se romper, o músculo disco esteja enfraquecido a ponto de ocorrer protuberância ou
pode sofrer laceração da fibra e o sangue baixo para os tecidos ruptura e os tecidos circundantes ricos em nociceptores sejam estimulados. Fig. 6
pode ser interrompido. Acredita-se que todos esses eventos sejam ilustra essa sequência de eventos que se acredita levar à
capazes de iniciar uma sequência ou cascata de eventos que levam degeneração do disco e danos potenciais ao tecido, como hérnia.9
à dor nas costas. A tolerância de muitas dessas estruturas dentro da coluna é analisada em detalhes neste capítulo.
Os médicos estão começando a entender que os distúrbios A literatura também fornece algumas evidências de que o
lombares podem ocorrer antes do dano tecidual. Estudos movimento excessivo dentro do segmento espinhal pode levar à degeneração.
bioquímicos mostraram que esses tipos de insultos teciduais Acredita-se que o movimento excessivo em uma articulação
podem resultar em uma regulação positiva de citocinas pró- aumenta o trauma cumulativo nas estruturas espinhais e
inflamatórias. sua regulação positiva pode resultar em inflamação potencialmente inicia a degeneração tecidual ou uma regulação
tecidual em níveis de carga muito mais baixos do que ocorreria em positiva das citocinas pró-inflamatórias. isso se tornou aparente
condições normais. sua inflamação torna os tecidos nociceptivos em estudos que examinaram a degeneração de segmentos
mais sensíveis à dor e pode iniciar a dor nas costas.9 adjacentes a fusões espinhais.10 Se dois níveis espinhais são
Muita atenção na biomecânica da coluna vertebral e cuidados fundidos, o movimento do tronco geralmente resulta em movimento
clínicos tem sido focada no disco intervertebral porque o disco exacerbado, especialmente nas articulações facetárias nos níveis espinhais adjace
98 CIÊNCIA BÁSICA
Excessivo ou muito
forças repetitivas
Microfratura da placa terminal
Tecido sicatricial
Ruptura tecidual
Nutrientes reduzidos
B
Degeneração
UMA (anulo fibroso)
FIGO. 6.9 (A) Sequência de eventos associados a traumas cumulativos ou repetidos que levam à degeneração do disco.
(B) Hérnia de disco mostrando rupturas no anel ibroso. (B, cortesia de Ehud Mendel.)
artrite hipertrófica degenerativa das articulações facetárias em função da região da coluna vertebral e do nível vertebral. Cada região
segmentos de movimento adjacentes a uma fusão geralmente após da coluna permite ou limita o movimento em uma direção de
um período livre de sintomas (8,5 anos, em média).10 Outro estudo movimento específica em comparação com outras regiões da coluna.
encontrou evidências significativas de degeneração em níveis suas informações mostram que, no plano sagital, a maior ADM ocorre
adjacentes a uma fusão com a taxa de degeneração sintomática em o na coluna cervical seguida da coluna lombar. Movimentos direcionados
segmento adjacente que justifica a descompressão ou artrodese é de lateralmente, embora muito menores em magnitude do que os
16,4% em 5 anos após a fusão e 36,1% em 10 anos após a cirurgia.11 movimentos no plano sagital, ocorrem livremente na coluna cervical,
Além disso, estudos mais recentes examinando discos artificiais com muito menos movimento disponível na coluna torácica e lombar.
relataram artrose facetária . dependem do posicionamento do disco Finalmente, muito pouca rotação axial é possível na coluna lombar,
artificial e da carga subsequente transferida para as facetas.13 com a maioria dos movimentos ocorrendo nas vértebras torácicas,
exceto C1-C2.
A aplicação de forças compressivas danosas no corpo vertebral Coletivamente, o corpo de trabalho descrito na Tabela 6.1 e na Fig.
pode resultar em vários tipos diferentes de falhas das vértebras. As 6.12 representa o resumo das características de movimento esperadas
características de falha foram descritas na literatura14 e são mostradas derivadas in vitro. Na medida em que as características in vitro são
graficamente na Fig. 6.10. esta figura indica que sete tipos de falhas indicativas das características in vivo, elas podem fornecer uma linha
são tipicamente vistos como resultado da compressão. Estes de base para as expectativas de movimento para as várias vértebras
consistem em fratura estrelada, fratura em degrau, fratura de intrusão ao longo da coluna vertebral.
(com nódulos de Schmorl), depressão da placa terminal, fratura em Também é possível que o movimento anormal do segmento de
forma de Y, fratura de borda e fratura transversal. movimento possa indicar danos no disco. Estudos também mostraram
que as rupturas no AF alteram as características de movimento dos
Muitas dessas fraturas sugerem fraqueza da placa terminal. sua segmentos de movimento. Especificamente, rasgos no ânulo
fraqueza é resultado da espessura da placa terminal necessária para aumentam a quantidade de movimento no segmento de movimento
o transporte de nutrientes para o disco. Acredita-se que essas fraturas quando o torque é aplicado ao segmento.17
resultem do NP do disco adjacente saliente na vértebra.15
Clinicamente, as fraturas do corpo vertebral que ocorrem puramente
Eixo de rotação
por compressão axial são classificadas como tipo A com base no
sistema de classificação AOSpine.16 A Fig. 6.11 mostra quatro Para entender e descrever melhor como ocorre o movimento entre as
subtipos comuns das fraturas do tipo A. vértebras, muitas vezes é definido um eixo (ou centro) de rotação.
Quando os ossos se movem em relação uns aos outros em um único
plano, há um ponto em torno do qual o objeto gira. Se uma linha
Biomecânica da Coluna In Vitro
hipotética é estendida a partir de um ponto constante dentro de uma
vértebra, o ponto em que essas duas linhas se encontram quando a
Características de movimento (cinemática) dos
vértebra se move entre duas posições diferentes é chamado de eixo
segmentos de movimento da coluna vertebral
instantâneo de rotação. seu conceito pode ser estendido ao espaço
As amplitudes de movimento (ADMs) típicas associadas aos tridimensional; no entanto, a identificação do eixo de rotação torna-
segmentos de movimento cervical, torácico e lombar foram bem se mais complexa. A compreensão do eixo de rotação ajuda a
descritas na literatura4 e estão resumidas na Tabela 6.1. entender como a cinemática é alterada devido à degeneração ou
Uma estimativa gráfica da ADM do segmento espinhal associada a intervenção cirúrgica. A identificação deste ponto também tem
toda a coluna é apresentada na Fig. 6.12. A Tabela 6.1 mostra a vasta
2
implicações em como as forças são transmitidas através da coluna.
diferenças na capacidade de movimento para as várias vértebras como um
EU
FIGO. 6.10 Sete tipos de fraturas identificadas por Brinkmann et al.14 (De Adams MA, Bogduk N,
Burton AK, et al. The Biomechanics of Back Pain, ed 2. Edinburgh: Elsevier; 2013.)
O movimento relativo de uma vértebra pode ser dividido em Durante a flexão do plano sagital, o eixo de rotação varia de
movimento de translação (movimentos de deslizamento) e movimento de acordo
rotação.com a ocorrência de flexão para frente ou para trás. Como
Durante os movimentos fisiológicos, os componentes da força de grande parte da flexão e extensão no plano sagital ocorre na coluna
compressão e do momento de flexão que atuam na coluna variam, lombar, grande parte do interesse no eixo de rotação também se
juntamente com os movimentos de translação e flexão. sua ação concentrou na coluna lombar. A vértebra superior translada anterior
resulta em uma posição variável do eixo de rotação. O eixo de e posteriormente em relação à vértebra inferior à medida que o
rotação é definido como um “locus”, ou caminho, que o eixo de rotação toma.18
corpo vertebral gira em torno do núcleo. Após a degeneração do
Durante os movimentos dos planos sagital e frontal, acredita-se disco, o eixo de rotação pode mudar drasticamente,19 resultando
que o eixo de rotação na coluna cervical esteja localizado na porção em mudanças marcantes na carga da coluna. Sob essas condições
anterior da vértebra subjacente.2 Entretanto, o acoplamento também degenerativas, o eixo de rotação foi relatado para migrar em direção
ocorre com os movimentos cervicais. Na coluna torácica, as cargas à articulação zigapofisária durante os movimentos de extensão .
aplicadas durante os movimentos de flexão e extensão resultam em
um eixo de rotação localizado na placa terminal inferior da vértebra
inferior. seu eixo de rotação se move mais para baixo na vértebra
quando a força de cisalhamento posterior ocorre durante os movimentos de extensão.2
Durante os movimentos laterais, o eixo de rotação na coluna
Durante os movimentos de flexão e extensão, o eixo de rotação lombar situa-se no lado oposto do disco em relação à direção do
ocorre na placa terminal superior da vértebra inferior do segmento movimento. Em outras palavras, ao dobrar para a direita, o lado
de movimento espinhal. esquerdo do disco é onde está localizado o eixo de rotação.2
100 CIÊNCIAS BÁSICAS
Sem envolvimento da parede posterior
Subtipo A1 Subtipo A2
Fraturas em cunha ou impactação Fraturas por impacção do tipo split ou pincer
Envolvimento da parede posterior
Subtipo A3 Subtipo A4
Fraturas por explosão incompletas Fraturas de explosão completas
FIGO. 6.11 Fraturas por compressão do tipo A com base na Classificação AOSpine. (De Reinhold M, Audige L,
Schnake KJ, et al. Sistema de classificação de lesões da coluna AO: uma proposta de revisão para a coluna torácica e lombar.
Eur Spine J. 2013;22[10]:2184-2201.)
O eixo de rotação para movimentos axiais (torção) tem sido movimento em um plano diferente.2 O movimento no plano de
difícil de localizar. Acredita-se que seu eixo de rotação esteja movimento primário, ou pretendido, é referido como o movimento
dentro do AF posterior quando exposto ao torque.21 Mesmo principal; os movimentos acompanhantes são referidos como movimentos acop
pequenos movimentos axial podem criar compressão em uma Como o acoplamento pode ter implicações profundas na
superfície da faceta e tensão na faceta oposta.5 Com a degeneração transmissão de forças através da coluna, é importante que a
do disco, o eixo de rotação se torna muito menos aparente , no natureza do acoplamento nas diferentes regiões da coluna seja
entanto, na coluna lombar.4 Em condições degenerativas, o locus compreendida. Do ponto de vista clínico, o acoplamento é
do eixo de rotação foi relatado como estando significativamente importante na compreensão do impacto de várias patologias,
espalhado por uma área estendida.21 como escoliose e diferentes tipos de traumas na coluna. Além
Coletivamente, a literatura descreveu as localizações do eixo disso, uma apreciação do acoplamento é importante para entender
de rotação para vários movimentos “normais”. É evidente, no o impacto das intervenções cirúrgicas, como o impacto da fusão.
entanto, que esses eixos mudam drasticamente com a degeneração O acoplamento é mais comum na coluna cervical e lombar,
e devem ser considerados ao considerar o suporte de carga mas também pode ocorrer na coluna torácica. O acoplamento na
através da coluna e perfis de movimento. coluna cervical e lombar envolve rotação axial juntamente com
flexão lateral. O movimento lombar pode envolver acoplamento
cruzado em todas as três direções de rotação. Movimentos na
Acoplamento de movimento
coluna lombar raramente são acompanhados por movimentos acoplados.
Uma quantidade significativa de acoplamento foi observada ao Os movimentos acoplados da coluna lombar variam em função do
longo da coluna vertebral. O acoplamento é uma função das nível da coluna e em função da postura da coluna.2
características geométricas de vértebras específicas, limitações Os padrões de acoplamento dentro da coluna diferem
nas propriedades teciduais do disco e ligamentos e curvatura da dependendo da região da coluna. A coluna cervical exibe um grau
coluna. Os movimentos são considerados acoplados quando um movimento
impressionante
é acompanhado
de acoplamento
por em que a inclinação lateral da cabeça é
TABELA 6.1 Limites e valores representativos de intervalos de rotação para coluna cervical, torácica e lombar
FLEXÃO-EXTENSÃO COMBINADA FLEXÃO LATERAL DE UM LADO ROTAÇÃO AXIAL DE UM LADO
(± ROTAÇÃO DO EIXO Y) (ROTAÇÃO DO EIXO X) (ROTAÇÃO DO EIXO Z)
Limites de Intervalos Representante Limites de Intervalos Representante Limites de Intervalos Representante

Interespaço (Graus) Ângulo (graus) (Graus) Ângulo (graus) (Graus) Ângulo (graus)
C0–C1 25 5 5
C1–C2 20 5 40
Meio
C2–C3 5–16 10 11–20 10 0–10 3

C3–C4 7–26 15 9–15 11 3–10 7
C4–C5 13–29 20 0–16 11 1–12 7
Mais baixo
C5–C6 13–29 20 0–16 8 2–12 7

C6–C7 6–26 17 0–17 7 2–10 6
C7-T1 4–7 9 0–17 4 0–7 2
T1–T2 3–5 4 5 5 14 9
T2–T3 3–5 4 5–7 6 4–12 8
T3–T4 2–5 4 3–7 5 5–11 8
T4–T5 2–5 4 5–6 6 5–11 8
T5–T6 3–5 4 5–6 6 5–11 8
T6–T7 2–7 5 6 6 4–11 7
T7–T8 3–8 6 3–8 6 4–11 7
T8–T9 3–8 6 4–7 6 6–7 6
T9–T10 3–8 6 4–7 6 3–5 4
T10–T11 4–14 9 3–10 7 2–3 2
T11–T12 6–20 12 4–13 9 2–3 2
T12–L1 6–20 12 5–10 8 2–3 2
L1–L2 5–16 12 3–8 6 1–3 2
L2–L3 8–18 14 3–10 6 1–3 2
L3–L4 6–17 15 4–12 8 1–3 2
L4–L5 9–21 16 3–9 6 1–3 2
L5–S1 10–24 17 2–6 3 0–2 1
De Branco AA III, Panjabi MM. Biomecânica Clínica da Coluna, ed 2. Filadélfia: JB Lippincott; 1990.
Combinado Um lado Um lado

flexão/extensão flexão lateral rotação axial
(± rotação do eixo y) (rotação do eixo x) (rotação do eixo z)
C
C0–C1
E
R
C2–C3
V
EU
C4–C5
C
UMA
C6–C7
eu
T1–T2
T T3–T4
H
O T5–T6
R
UMA T7–T8
C
EU
T9–T10
C
T11–T12
eu
L1–L2
você
M
L3–L4
B
UMA
L5–S1
R
5° 10° 15° 20° 25° 5° 10° 15° 5° 10° 15° 35° 40°
FIGO. 6.12 Estimativa composta de valores representativos para amplitudes de movimento em diferentes níveis da coluna
nos planos sagital, lateral e transversal do corpo. (De White AA III, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine, ed 2.
Philadelphia: JB Lippincott; 1990.)
102 CIÊNCIA BÁSICA
TABELA 6.2 Movimentos Acoplados da Coluna Lombar
ROTAÇÃO AXIAL, GRAUS EXTENSÃO DE FLEXÃO, GRAUS FLEXÃO LATERAL, GRAUS

(+ PARA A ESQUERDA) (+ FLEXÃO) (+ PARA A ESQUERDA)
Movimento e Nível
Primário Significa Variar Significa Variar Significa Variar
Rotação à direita
L1 ÿ1 -2 a 1 0 -3 a 3 3 -1 a 5
L2 ÿ1 ÿ2 a 1 0 ÿ2 a 2 4 1a9
L3 ÿ1 ÿ3 a 1 0 ÿ2 a 2 3 1a6
L4 ÿ1 -2 a 1 0 -9 a 6 1 -3 a 3
L5 ÿ1 -2 a 1 0 -5 a 3 ÿ2 -7 a 0
Rotação à esquerda
L1 1 -1 a 1 0 -4 a 4 ÿ3 ÿ7 a ÿ1
L2 1 ÿ1 a 1 0 0 ÿ4 a 4 ÿ3 -5 a 0
L3 2 a10 0 ÿ3 a 2 ÿ3 -6 a 0
L4 2 a1 0 -7 a 2 ÿ2 -5 para 1
L5 0 -2 a 1 0 -5 a 3 1 0a2
Flexão Lateral Direita
L1 0 -3 para 1 ÿ2 -5 para 1 ÿ5 ÿ8 a ÿ2
L2 1 -1 a 1 ÿ1 ÿ3 a 1 ÿ5 ÿ8 a ÿ4
L3 1 ÿ1 a 1 0 ÿ1 ÿ3 a 1 ÿ5 -11 a 2
L4 1 a1 0 -1 a 4 ÿ3 -5 para 1
L5 0 -1 a 1 2 -3 a 8 0 -2 a 3
Flexão Lateral Esquerda
L1 0 -2 a 1 ÿ2 -9 a 0 6 4 a 10
L2 ÿ1 -3 para 1 ÿ3 ÿ4 a ÿ1 6 2 a 10
L3 ÿ1 -4 para 1 ÿ2 -4 a 3 6 -3 a 8
L4 ÿ1 -4 para 1 ÿ1 -4 a 2 3 -3 a 6
L5 ÿ2 -3 para 1 0 -5 a 5 ÿ3 -6 para 1
(De Adams MA, Bogduk N, Burton AK, et al. The Biomechanics of Back Pain, ed 2. Edinburgh: Elsevier, 2006.)
acompanhada por quantidades significativas de rotação cervical. Isso é o padrão de acoplamento da coluna lombar parece ser a flexão lateral
evidente pela observação da posição dos processos espinhosos à acoplada à rotação axial (Tabela 6.2).24 Nesse caso, o processo
medida que ocorre a flexão lateral. Quando ocorre a curvatura lateral espinhoso se move na mesma direção da flexão lateral. este é exatamente
para o let, os processos espinhosos apontam para a direita; quando o oposto do padrão na coluna cervical e torácica superior. Um grupo de
ocorre a flexão lateral para a direita, os processos espinhosos vão para pesquisadores25 relatou, no entanto, que o acoplamento em L5-S1
o lado. Geralmente, pensa-se que o ângulo de inclinação das articulações ocorre de forma semelhante à da coluna cervical inferior e oposta ao
facetárias no plano sagital aumenta da cabeça em direção à parte inferior restante da coluna lombar.
da coluna.2 Geralmente, a razão média da flexão lateral acoplada em
comparação com a rotação axial é de 0,51,22 Estudos in vivo da coluna lombar mostraram a importância do
O acoplamento de flexão lateral e rotação da coluna também pode envolvimento muscular na determinação dos padrões de acoplamento
ocorrer na coluna torácica. Assim como na coluna cervical, a flexão da coluna lombar. que os movimentos laterais são acoplados com
lateral é acoplada à rotação axial de tal forma que o processo espinhoso movimentos de extensão nessas vértebras. Além disso, análises
se move em direção à convexidade da curva lateral. As vértebras na biomecânicas mostraram que o acoplamento na coluna lombar pode ser
porção superior da coluna torácica têm movimentos fortemente influenciado pela postura da coluna.25,26 Seria de esperar que o controle
acoplados, mas não no mesmo grau que na coluna cervical. Nos muscular também possa desempenhar um papel importante nos padrões
segmentos médios da coluna torácica, os movimentos de acoplamento de acoplamento.
são muito menos aparentes.
Movimentos acoplados nesta porção da coluna torácica são
inconsistentes e podem resultar em rotações opostas às da coluna
torácica superior. Os padrões de acoplamento na porção inferior da
Limites da Zona Neutra
coluna torácica são fracos. Embora os padrões de acoplamento entre
rotação axial e flexão lateral tenham sido descritos na literatura, Conforme discutido anteriormente, a zona neutra é importante para
provavelmente devido ao desejo de entender a escoliose, Panjabi et al.23 entender quando os tecidos experimentam pela primeira vez resistência ao movimento.
demonstraram que o acoplamento pode ocorrer em todos os 6 graus de A baixa resistência intersegmentar ao movimento pode ser uma indicação
liberdade. de problemas biomecânicos. As zonas neutras para os diferentes planos
Os padrões de acoplamento na coluna lombar parecem diferir de movimento foram amplamente descritas por Panjabi e colegas.27–29
daqueles da coluna cervical e torácica. ele mais dominante A Tabela 6.3 mostra estimativas para as zonas neutras
O estresse do tendão foi estimado entre 60 MPa e 100 MPa.34,35 aqui

TABELA 6.3 Zona neutra média (graus de movimento) para diferentes segmentos
de movimento da coluna vertebral em diferentes planos de movimento parece ser uma margem de segurança entre o ponto de falha
Lateral Axial muscular e o ponto de falha do tendão por um fator de cerca de duas
Rotação vezes35 a três vezes.34
Flexão-Extensão dos Segmentos Vertebrais Dobrar
C0–C1 1.1 1,6 1,5
C1–C2 3.2 1.2 29,6 Tolerância ligamentar e óssea

C3–C6 4.9 4 3.8
O estresse ligamentar final foi estimado em aproximadamente 20 EU
C7-T1 e T11-T1 1,5 2.2 1.2

MPa. Descobriu-se que a tensão final do osso depende da direção do
L1–L2 e L3–L4 1,5 1,6 0,7 carregamento. A tolerância óssea pode variar de 51 MPa em tensão
L5–S1 3 1,8 0,4 transversal a 190 MPa em compressão longitudinal.
De Branco AA III, Panjabi MM. Biomecânica Clínica da Coluna, ed 2. Filadélfia:

JB Lippincott; 1990. Um componente temporal para a recuperação ligamentar também
foi relatado. Um estudo descobriu que os ligamentos precisavam de
longos períodos para recuperar a integridade estrutural. Durante o
zonas para movimentos rotatórios em função do plano de movimento período de recuperação, foram observadas atividades musculares compensatórias.36
e do nível da coluna.2 Na maioria das vezes, a zona neutra é limitada Observou-se que o tempo de recuperação é várias vezes a duração
em alcance, exceto para certas vértebras em certos eixos de rotação. do carregamento.
Do ponto de vista clínico, deve-se ser sensível ao fato de que zonas Como os ligamentos espinhais geralmente são a estrutura que
neutras normais e anormais podem ser muito diferentes para protege o sistema espinhal, é importante avaliar os limites de falha
diferentes vértebras. dos vários ligamentos espinhais; estes são mostrados na Tabela 6.4.
Uma grande zona neutra pode ser uma indicação de vários Observe que a tolerância à carga desses ligamentos e as
fatores biomecânicos. Em primeiro lugar, observou-se que a zona características de deformação dos ligamentos variam acentuadamente
neutra aumenta com a idade.30 Em segundo lugar, uma zona neutra de acordo com a região da coluna e o ligamento específico envolvido.
maior do que o esperado pode indicar lesão no tecido.31 Em terceiro Geralmente, quanto mais baixo o nível do ligamento espinhal, maior
lugar , alguns médicos afirmam que a baixa resistência ao movimento é a tolerância do ligamento. há exceções notáveis a essa tendência,
é uma indicação de instabilidade clínica.32 aqui estão várias razões no entanto. Os ligamentos espinhais são viscoelásticos e podem
para considerar cuidadosamente a amplitude de movimento dentro da zonaaumentar
neutra. seu comprimento sob carga. hey pode ser responsável por
um aumento na zona neutra; movimento excessivo também pode
iniciar atividades musculares destinadas a recuperar a
Tolerância de carga dos segmentos de movimento da coluna vertebral estabilidade.36,44
as características precisas de tolerância dos tecidos espinhais humanos—

Tolerância de força de contato
como músculos, ligamentos, tendões e ossos – carregados sob
várias condições têm sido difíceis de estabelecer. Observou-se que A lógica contemporânea sugere que a dor secundária à carga
as tolerâncias da estrutura variam muito mesmo sob condições de biomecânica da coluna vertebral pode resultar de estimulação direta
carregamento semelhantes devido à sua dependência de muitos nas articulações facetárias, pressão no anel ou pressão nos
fatores, como taxa de deformação (taxa de carregamento), idade da ligamentos longitudinais . envolvidos no desenvolvimento de pressão
estrutura, frequência de carregamento, influências fisiológicas, e dor. É muito mais difícil especificar limites de tolerância de carga
hereditariedade, condicionamento e outros fatores desconhecidos. para pressões de contato porque as respostas individuais do corpo
Além disso, tem sido impossível medir essas tolerâncias em às cargas impostas definem coletivamente a pressão imposta à
condições in vivo. Muitas das estimativas de tolerância tecidual estrutura espinhal. Os limites de tolerância para essas estruturas
foram derivadas de várias construções animais ou teóricas. ainda não foram bem definidos.
Os limites de dados de tolerância foram derivados principalmente
de tecido cadavérico. O compromisso óbvio nessa abordagem é que
o tecido in vitro, quando testado, não tem a capacidade de se adaptar
ou se recuperar (e potencialmente aumentar a tolerância) como um
Tolerância de Estruturas Específicas da Coluna
humano vivo. As propriedades materiais do tecido cadavérico variam
de acordo com a maneira pela qual a amostra foi preparada para o Os limites de tolerância geral da estrutura, ou falha, em resposta ao
teste. Pelo menos um estudo sugere que a falha do tecido vivo pode carregamento da coluna lombar foram bem investigados. Mesa
ocorrer em magnitudes abaixo daquelas observadas em espécimes 6.5 fornece um resumo dessas tolerâncias relatadas como uma
cadavéricos.33 função da natureza da carga para as estruturas do segmento de
movimento da coluna vertebral e o disco e as estruturas do corpo vertebral.18
Tensão muscular e tendínea

Compressão
O músculo tem a menor tolerância entre os tecidos da coluna. A força
máxima de um músculo foi estimada em 32 MPa.34 Músculo A dimensão de compressão da tolerância da coluna tem sido
frequentemente se rompe antes de um tendão (saudável).35 amplamente examinada. De todas as estruturas no movimento espinhal
TABELA 6.4 Resistência à falha dos ligamentos espinhais
CARGA (N) DEFORMAÇÃO (mm) STRESS (MPa) TENSÃO (%)
Média Variar Média Variar Média Variar Média Variar
Cervical Superior
C0–C1
Membrana atlanto-occipital anterior 233 18,9

Membrana atlanto-occipital posterior 83 18.1
C1–C2
TUDO 281 170–700 12.3

Membrana atlanto-axial 113 8,7
CL 157 11.4
Ligamento transverso 354
C0–C2
Apical 214 11,5

Alar 286 215–357 14.1
Cruzado vertical 436 25.2
Membrana tectorial 76 11,9
Cervical Inferior
TUDO 111,5 47–176 8,95 4,2–13,7

PLL 74,5 47-102 6.4 3,4–9,4
LF 138,5 56-221 8.3 3,7–12,9
CL 204 144–264 8.4 6,8-10
ISL 35,5 26–45 7,35 5,5–9,2
SSL —— — —
Torácico
TUDO 295,5 123–468 10,25 6.3–14.2

PLL 106 74–138 5,25 3.2–7.3
LF 200 135–265 8,65 6.3-11
CL 168 63–273 6,75 3,9–9,6
ISL 75,5 31-120 5,25 3,8–6,7
SSL 319,5 101–538 14.1 7.2-21
Lombar
TUDO 450 390–510 15.2 7–20 11.6 2,4-21 36,5 16–57

PLL 324 264–384 5.1 4.2-7 11,5 2,9–20 26 8–44
LF 285 230–340 12,7 12–14,5 8,7 2,4-15 26 10–46
CL 222 160–284 11.3 9,8–12,8 7.6 7.6 12 12
ISL 125 120–130 13 7,4–17,8 3.2 1,8–4,6 13 13
SSL 150 100–200 25,9 22,1–28,1 5.4 2–8,7 32,5 26-39
De Branco AA III, Panjabi MM. Biomecânica Clínica da Coluna, ed 2. Filadélfia: JB Lippincott; 1990.
ALL, ligamento longitudinal anterior; CL, ligamento capsular; ISL, ligamento interespinhoso; LF, ligamento lavum; LLP, ligamento longitudinal posterior; SSL, ligamento supraespinhoso.
segmento, a placa terminal é considerada o “ponto fraco do sistema”, o corpo vertebral. A placa terminal superior é danificada com mais
ou a estrutura com a menor tolerância à força. frequência do que a placa terminal inferior. Em alguns casos, é possível
Os limites de falha de compressão são uma função da idade, com que uma porção do PN faça seu caminho verticalmente através de uma
placas terminais mais velhas falhando em níveis mais baixos de força, hérnia da placa terminal no osso.18 Sua herniação pode calcificar e
formar um nó de Schmorl. As fraturas da placa terminal são difíceis de
e uma função do gênero, com tolerâncias femininas inferiores às tolerâncias masculinas.45,46
A Fig. 6.13 mostra um resumo da força de compressão para grande detectar por meio de radiografias de rotina; no entanto, a ressonância
parte da coluna. A magnitude da força necessária para a falha do tecido magnética (RM) pode indicar alterações biológicas (módicas)
da placa terminal segue uma distribuição normal que varia de 2.000 a características do deslocamento vertical do PN.18
mais de 14.000 N. Quando as forças de compressão aumentam em um Quando a placa terminal sofre uma carga compressiva excessiva, a
segmento de movimento da coluna, os primeiros sinais de dano placa terminal pode inchar no corpo vertebral, aumentando o volume
geralmente ocorrem na placa terminal ou nas trabéculas que suportam disponível para o núcleo. sua descompressão do núcleo significa que
a placa terminal. A placa terminal deve ser uma estrutura fina para ele não pode resistir bem à compressão, e mais carga é suportada pelo
cumprir sua função de transporte de nutrição. Por ser fina, também é AF. O ânulo pode ficar instável e as lamelas podem ficar comprimidas e
uma estrutura muito fraca, no entanto, e sujeita a falhas precoces não podem mais ser sustentadas pelo núcleo. Acredita-se que esta
quando a carga é aplicada. forma de carregamento do disco pode resultar em desarranjo interno
Acredita-se que a falha seja iniciada pelo NP do disco adjacente. do disco e potencialmente reversão do abaulamento das lamelas
seu núcleo faz a placa terminal inchar e comprometer internas.
TABELA 6.5 Tolerância do segmento de movimento lombar e estruturas de Força/kN = a + b • idade/década

disco como uma função de carga e características de movimento 15 a = 10,53
b = -0,974 Macho
Local de falha Tolerância média r 2 = 0,39
10 n = 174
Segmentos de movimento
Compressão Placa final 5,2 (±1,8) kN todos os espécimes 5

6,1 (±1,8) kN homens
(20–50 anos) 0
Cisalhamento Arco neural 2 kN EU
Flexão Posterior 73 (±18) Nm com

ligamentos carga compressiva de 15 a = 7,03
b = -0,591
0,5–1 kN Fêmea
2 = 0,35r
Extensão Arco neural 26–45 Nm 10 n = 132
Torção Arco neural 25–88 Nm
Flexão e compressão Disco ou vértebra 5,4 kN 5
Corpos Vertebrais Disco Mais
0
Cisalhamento Anulo 0,5 kN
Flexão Anel posterior 33(±13 Nm)
Torção Anulo 10–31 Nm a = 8,60
15
b = -0,728
Total
De Adams MA, Bogduk N, Burton AK, et al. A biomecânica da dor nas costas, ed 2. 2 = 0,27r
10 n = 342
Edimburgo: Elsevier; 2013.
C3
0
C4
0 20 40 60 80
C5
C6 Idade (y)
C7 FIGO. 6.14 Tolerância de força à compressão lombar estática derivada da

T1 literatura em função da idade e sexo. (De Jager M, Luttmann A, Laurig W. Carga
T2 lombar durante a alvenaria com uma mão. Int J Indust Ergo.
1991;8:261-277.)
T3
T4
Messerer, 107 1880 tolerância da placa terminal de forma diferente entre homens e mulheres,
T5
Perry, 109 1957 no entanto. A diminuição da tolerância com a idade é quase duas vezes
T6
Bell et al., 106 1967 maior para os homens em comparação com as mulheres.45,46 Além disso,
T7
a força das vértebras é quase 0,8 kN menor do que a do disco.46 Finalmente,
T8
a força aumenta à medida que se desce pela lombar coluna em
T9
aproximadamente 0,3 kN por nível lombar.47
T10
A carga repetitiva também parece influenciar a tolerância à carga do
T11
T12
segmento de movimento. A Fig. 6.15 mostra como o número de repetições
L1
de carga e a magnitude relativa da carga coletivamente têm um impacto
L2 dramático na probabilidade de falha do segmento. Como pode ser visto
L3 nesta figura, quando a carga relativa se torna maior, as chances de falha
L4 aumentam significativamente o risco quando o número de ciclos de carga
L5 aumenta.48
Estudos também mostraram que, à medida que o ângulo de flexão aumenta,
0 2000 4000 6000 8000 o número de ciclos necessários para a falha é drasticamente reduzido.47,49
(450 lbf) (900 lbf) (1350 lbf) (1800 lbf)
Força de compressão em newtons (libra-força)

Cisalhamento
FIGO. 6.13 Estimativas da tolerância à compressão vertebral (força) sob taxas de

carga lentas para as várias vértebras de C3 a L5.106-108 (De White AA III, Panjabi As fibras do disco e os ligamentos intervertebrais estão orientados
MM. Clinical Biomechanics of the Spine, ed 2. Philadelphia: JB Lippincott; 1990. ) inadequadamente para resistir às forças de cisalhamento. O cisalhamento
faz com que o disco se arraste durante o carregamento repetitivo.50 Em
muitas situações, no entanto, o arco neural resiste à força de cisalhamento.
Conforme observado anteriormente, a tolerância da placa terminal o processo articular resiste em média a 2 kN de carga antes da falha; no
parece ser uma função do sexo e da idade.45,46 As estimativas de tolerância entanto, isso pode variar de 0,6 kN a 2,8 kN.51 O ponto específico de
baseadas em uma revisão da literatura são mostradas na Fig. 6.14. Embora aplicação de carga também pode afetar muito a tolerância do arco neural
seja evidente uma grande variabilidade, as mulheres geralmente apresentam ao cisalhamento. A Fig. 6.16 mostra como métodos diferentes de aplicação
menor tolerância à compressão em uma média de quase 2 kN em de força de cisalhamento podem resultar em tolerâncias de carga do arco
comparação com os homens. Além disso, a tolerância diminui significativamenteneural
com a dramaticamente diferentes.52,53
idade. Influências da idade
100
80
60-70%
60
50-60%
40-50% 40
30-40% 20
20-30%
0
10 100 500 1000 5000
Ciclos de carga
FIGO. 6.15 Probabilidade de falha de vértebras em função da magnitude da carga e número de ciclos de carga.48
(Modificado de Marras WS. The Working Back: A Systems View. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2008.)
Torção
Os segmentos de movimento oferecem pouca resistência a pequenos

ângulos de rotação axial. A torção é primeiramente resistida por
fibras de colágeno no ânulo que simplesmente se esticam
1000 N (224 lbf) levemente.18,60 Com mais movimento axial, as superfícies articulares
fazem contato em uma das articulações zigapofisárias, e o movimento
Weiss, 53 1975
é limitado a 1 ou 2 graus.21 sua ADM aumenta, porém, com maior
degeneração do disco.61–63 Em condições de carga típicas
3000 N (670 lbf) (envolvendo torção e compressão), as cargas impostas à coluna são compartilhada
No limite da amplitude natural de movimento, 30% a 70% do torque
aplicado é resistido pela articulação zigapofisária como carga
compressiva, 20% a 50% é resistido pelo disco e menos de 15% é
resistido por todos os ligamentos intervertebrais, coletivamente.18,21
3000 N (670 lbf)
O limite inferior para o início do dano devido à aplicação de torque
Lamy e colegas,52 1975 parece começar em cerca de 10 a 30 Nm.21 Muitos médicos acreditam
que o dano devido a movimentos de torção ocorre na articulação
FIGO. 6.16 A tolerância à força do arco neural varia muito em função do
método de aplicação da força de cisalhamento.22,53 (De White AA III, Panjabi zigapofisária antes que o dano ocorra nos discos.18
MM. Clinical Biomechanics of the Spine, ed 2. Philadelphia: JB Lippincott; 1990.)
Flexão e Extensão
O reposicionamento significativo da coluna resulta quando ocorre

O carregamento de cisalhamento repetitivo também pode reduzir flexão e extensão da coluna. Diferentes estruturas são responsáveis
a tolerância para 380 N.51 Alguns autores concluíram que o limite no pela resistência à força, e a tolerância da coluna pode mudar. Durante
qual o cisalhamento começa a aumentar o risco é de 750 a 1.000 a extensão da coluna, 60% a 70% da carga aplicada é resistida pelo
N,54–56 embora isso também seja conhecido por variar de acordo arco neural. Estudos relataram danos resultantes de 3 a 8 graus de
com a taxa de carga.57, 58 Além disso, estudos relataram falhas extensão sob momentos fletores de 28 a 45 Nm.64,65 A resistência à
ocorrendo nas paridades nessas condições. A Fig. 6.17 mostra um extensão é oferecida pelo disco e pelo ligamento longitudinal
resumo dos resultados da resistência ao cisalhamento final de anterior.18
espinhas lombares de cadáveres humanos obtidos de estudos in De particular preocupação é o risco de o ânulo se projetar no canal
vitro. 59 Gallagher e Marras conduziram uma análise Weibull sobre vertebral e comprometer o espaço do canal.
dados de falha de cisalhamento de espinhas lombares de cadáveres Supõe-se que a articulação zigapofisária seria a primeira estrutura
humanos e recomendaram um limite máximo de cisalhamento danificada devido à extensão. No entanto, acredita-se também que o
permitido de 1000 N para exposição ocasional a cargas de cisalhamento (ÿ100
ligamento
cargas/dia)
interespinhoso
durante tarefas
pode estar
ocupacionais.
em risco, pois seria comprimido
No entanto, para atividades que resultam em cargas de cisalhamento por processos espinhosos opostos. Taxas de carga rápidas,
mais frequentes (100-1000 cargas/dia), eles recomendam um limite possivelmente resultantes de esforços atléticos, também são
de cisalhamento de 700 N.59 consideradas potencialmente para aumentar o risco.
3000
2000
EU
1000
Cyron51 Cyron51 Begemann110 Begemann110 Frei111 Bisschop112

1976 1976 1994 1994 1998 2012
(5 mm/s) (50 mm/s) (5 mm/s) (50 mm/s) (0,5 mm/s) (2 mm/min)
FIGO. 6.17 Resumo de estudos in vitro medindo a tensão de cisalhamento final de segmentos lombares humanos (as
barras de erro representam a faixa de valores de tolerância ao cisalhamento). (De Gallagher S, Marras WS. Tolerância
da coluna lombar ao cisalhamento: uma revisão e limites de exposição recomendados. Clin Biomech [Bristol, Avon]. 2012;27[10]:973-978.)
A flexão pode causar lesão quando os momentos impostos modelos cadavéricos humanos em laboratórios. No entanto, o valor
atingem 50 a 80 Nm.66–68 O dano ocorre quando o segmento de desses resultados biomecânicos aumenta significativamente apenas
movimento da coluna atinge 5 a 9 graus por segmento de movimento quando pode ser diretamente correlacionado com os resultados clínicos.72,73
na coluna lombar superior e 10 a 16 graus por segmento na coluna Intuitivamente e experimentalmente, sabemos que existem várias
lombar inferior. As primeiras estruturas a sofrer danos são os limitações associadas aos estudos in vitro - como integridade da
ligamentos interespinhoso e supraespinhoso.68 Durante movimentos amostra, falta de controle neuromuscular complexo e entradas pró-
complexos envolvendo flexão e flexão lateral, os ligamentos prioceptivas e nociceptivas - que desempenham um papel
capsulares também podem ser comprometidos. O tecido final a significativo na produção da natureza natural, graciosa e eficiente.
falhar é o AF posterior externo. Isoladamente (sem os ligamentos), movimento da coluna. De particular importância clínica é a
o disco pode falhar quando flexionado a 18 graus com uma aplicação compreensão do movimento modulado pela dor, que é um fenômeno
de 15 a 50 Nm de carga.69 Como na maioria das estruturas, a taxa in vivo. Vários estudos exploraram esse fenômeno complexo em
de carga também desempenha um papel na tolerância. A resistência indivíduos sintomáticos com distúrbios lombares e encontraram
à flexão pode aumentar em mais de 10% quando os movimentos modificações significativas em sua cinemática devido à patologia
rápidos (10 segundos) são comparados aos movimentos lentos (1 subjacente e à dor quando comparados a indivíduos
segundo) . e controle muscular.38 assintomáticos.74–76 Infelizmente, os métodos atuais de teste in
vitro são incapazes de replicar a dor. cinemática modulada, estimar
a dor ou determinar o impacto da cinemática alterada devido à
prevenção da dor na resposta mecânica geral da coluna e risco
potencial de lesão ou dano. Isso cria um impulso substancial para
Movimento Lateral
melhorar nossa compreensão do comportamento mecânico da
Menos tem sido relatado sobre a tolerância associada à exposição coluna vertebral em condições in vivo e desenvolver estratégias
do momento fletor lateral. Alguns estudos relataram que um para traduzir melhor os parâmetros biomecânicos da bancada para
momento de flexão lateral de 10 Nm resulta em 4 a 6 graus de flexão a beira do leito.
lateral na coluna lombar, com a maior parte da resistência ocorrendo Para lidar com essas limitações, nos últimos 15 anos, vários
no disco.62,71 Se o disco sofre degeneração, a ADM é bastante pesquisadores desenvolveram ferramentas para aprimorar nossa
reduzida a 3 a 4 graus, no entanto, praticamente eliminando a zona compreensão da biomecânica da coluna in vivo usando imagens
neutra.62 médicas avançadas, sistemas de captura de movimento e técnicas
numéricas eficientes para ajudar a fornecer métricas biomecânicas
clinicamente mensuráveis. Essas ferramentas têm o potencial de
ajudar a determinar movimentos precisos da coluna vertebral in
Biomecânica da Coluna In Vivo
vivo em exposições de carga tridimensionais (3D), fornecer insights
sobre os mecanismos de lesão e patologia da coluna vertebral e
Visão geral
facilitar a avaliação geral dos resultados do tratamento, o design de
Nosso conhecimento fundamental da biomecânica da coluna foi novos implantes espinhais e melhorar a corrente estratégias de
adquirido principalmente através de estudos in vitro em animais e prevenção e reabilitação. As seções a seguir destacam as principais áreas de pesq
Avaliação quantitativa do movimento espinhal in vivodor nas costas pelo recrutamento coativo excessivo dos
músculos do tronco. acredita-se que sua coatividade diminui
os movimentos do torso. O uso de métricas biomecânicas
Cinemática Geral da Coluna (Medições Extrínsecas)
quantitativas objetivas para aumentar as medidas subjetivas
Para apreciar as diferenças envolvidas no comprometimento tradicionais, como questionários de dor ou Índice de
da coluna, é importante entender o movimento normal ou Incapacidade de Oswestry (ODI), pode fornecer novos insights
cinemática da coluna. Observou-se que as pessoas com dor durante a avaliação clínica e potencialmente melhorar os resultados gerais
lombar se movem mais lentamente.74,75,77 A redução do
movimento é considerada como resultado da “proteção” que
Cinemática da Coluna (Medições Intrínsecas)
ocorre na tentativa de minimizar a estimulação dos nociceptores produtores de dor.
O acoplamento anormal do movimento também mostrou estar Vários estudos investigaram técnicas não invasivas para
associado à dor lombar.76 quantificar a cinemática espinhal normal in vivo para auxiliar
Perfis cinemáticos da coluna associados a indivíduos no diagnóstico clínico de deficiências e instabilidade da
assintomáticos e pessoas com dor lombar têm sido relatados coluna.27,78–81 A maioria desses estudos baseou-se em
na literatura pelo menos para a coluna lombar. A Fig. 6.18 radiografias planares estáticas para avaliar a ADM espinhal in
resume como a ADM, a velocidade e a aceleração do tronco vivo.27, 82 A Fig. 6.19 ilustra as características estimadas de
mudam em função da dor lombar nos planos sagital, lateral e movimento normal da coluna lombar medidas em indivíduos
transversal do corpo. aqui parece não haver diferenças na vivos. sua figura indica movimentos normais significativamente
ADM entre o grupo com dor lombar e o grupo assintomático. diferentes, particularmente na extensão da lexão, entre
Diferenças significativas são aparentes, entretanto, quando a observações in vivo e in vitro.18,27 A Fig. 6.20 destaca essa
velocidade e a aceleração do tronco são consideradas. este diferença entre as observações in vitro e in vivo no plano sagital.27
parece ser o caso em todos os planos de movimento do corpo. aqui está uma superestimação geral da amplitude de
Estudos mais recentes mostraram que a habilidade cinemática movimento de extensão in vitro e uma subestimação geral da
pode ser usada para documentar a extensão de um distúrbio amplitude de lexion in vitro. Além disso, diferenças signiicativas
lombar. podem ser observadas entre os níveis entre os dois estados.
Deve-se notar que as medidas desses estudos foram de
30
Normal 60 Normal
25
Paciente Paciente
20
40
15
Graus
segundo
Graus/
10
20
5
0 0
UMA
Sagital Lateral Transversal B Sag. flex. ext Lat. flex Lat. Trans. ex. Flex Trans. ramal
300
2 Normal
250
Paciente
200
150
Graus/
s
100
50
Sag. Sag. Lat. Lat. Trans. Trans.

C flexionar ramal flexionar ramal flexionar ramal
FIGO. 6.18 (A) Características da amplitude de movimento da coluna (média e desvio padrão [DP]) associadas
a pacientes assintomáticos versus pacientes com lombalgia nos planos sagital, lateral e transverso do corpo.
(B) Características de velocidade da coluna (média e DP) associadas a pacientes assintomáticos versus pacientes
com lombalgia nos planos sagital, lateral e transverso do corpo. (C) Características de aceleração da coluna (média
e DP) associadas a pacientes assintomáticos versus pacientes com lombalgia nos planos sagital, lateral e transverso
do corpo.
Machine Translated by Google SEÇÃO
MOVIMENTOS NORMAIS NA COLUNA LOMBAR ALCANCE DE MOVIMENTO DA LOMBAR

SEGMENTOS DE MOVIMENTO IN VIVO
14
20
12 Flexão
Extensão
10
15
Graus
8 EU
movimento
Amplitude
(graus)
de
6 10
5
2
0
L1–2 L2–3 L3–4 L4–5 L5–S1 0
L1–2 L2–3 L3–4 L4–5 L5–S1
Nível lombar
UMA
Nível lombar
Flexão
Extensão
ALCANCE DE MOVIMENTO DA LOMBAR
Curva lateral SEGMENTOS DE MOVIMENTO IN VITRO
Rotação axial
20
FIGO. 6.19 Amplitudes de movimento na coluna lombar durante flexão, Flexão
extensão, flexão lateral e rotação.25,27 (De Adams MA, Bogduk N, Burton Extensão
AK, et al. The Biomechanics of Back Pain, ed 2. Edinburgh: Elsevier; 2013. )
15
Graus
posições bidimensionais (2D); assim, existem várias limitações 10

inerentes a essas medições, como diferenças cinemáticas entre
movimentos estáticos e dinâmicos, imprecisões nas medições
usando radiografias e incapacidade de medir o movimento 5
multiplanar.83–85
Avanços recentes nas tecnologias de imagem ajudaram a lidar
com as limitações das medições estáticas em 2D e facilitaram os 0
movimentos dinâmicos em 3D da coluna a serem medidos in vivo L1–2 L2–3 L3–4 L4–5 L5–S1
com alta exatidão e precisão usando um sistema de radiografias B Nível lombar
biplanares sincronizadas.78–81 Coluna 3D específica da pessoa
FIGO. 6.20 Amplitude de movimento de flexão e extensão na coluna
modelos desenvolvidos a partir de tomografia computadorizada
lombar medida (A) in vivo e (B) in vitro.18,27 (De Adams MA, Bogduk N, Burton
ou ressonância magnética podem ser diretamente combinados
AK, et al. The Biomechanics of Back Pain, ed 2. Edinburgh : Elsevier; 2013.)
com as radiografias biplanas, e a cinemática segmentar pode ser
determinada em tempo real. Usando esta técnica, um estudo
relatou que, para indivíduos saudáveis, as vértebras superiores na
coluna lombar tinham ADMs maiores do que as vértebras inferiores durante
com base
a extensão
em suposições
funcionaleda
protocolos
lex. de teste que não são
No entanto, durante a flexão lateral, as vértebras inferiores necessariamente verdadeiros em condições in vivo.86 Um grupo
mostraram maior movimento do que as vértebras superiores. Eles que investigou a cinemática segmentar in vivo usando radiografia
também não encontraram diferença significativa entre os níveis biplanar dinâmica mostrou recentemente que os pacientes da
durante o movimento de rotação axial.80 Um estudo subsequente coluna cervical seguidos 1 ano de pós-operatório após uma
em pacientes com doença degenerativa do disco (DDD) encontrou cirurgia de fusão em C5-C6 não mostraram aumento nos
diferenças significativas na cinemática espinhal entre pacientes e movimentos de nível adjacente, ao contrário dos achados de
controles saudáveis, especialmente em L3-L4. Eles descobriram estudos in vitro.78,79 Em vez disso, eles observaram que, durante
que L3–L4 mostrou a maior ADM em pacientes em todos os planos a extensão da lexão, uma redistribuição do movimento de nível
de movimento.81 A Fig. 6.21 mostra os resultados de rotações adjacente ocorreu com mais movimento de extensão, menos
espinhais in vivo durante o movimento funcional dinâmico de pacientesflexão ocorrendo
com DDD nos segmentos
e controles saudáveis.rostral a a fusão, e mais
A degeneração de nível adjacente é uma ocorrência clínica translações posteriores rostral e caudal à fusão. Essas diferenças
comum após uma cirurgia de fusão; entretanto, sua etiologia é no movimento podem ser atribuídas a fatores iatrogênicos, como
incerta e controversa. Vários estudos in vitro mostraram que há alteração no alinhamento sagital neutro e ruptura do ligamento
um aumento significativo na cinemática de nível adjacente após a longitudinal anterior durante a fusão.79 Parece também que, em
fusão; no entanto, os achados desses estudos são condições in vivo, a ADM geral de toda a coluna na verdade diminui após a fusão
Flexão Dobrar Torção

10,0 10,0 10,0
DDD DDD DDD
Normal Normal Normal
(graus)
ROM
8,0 (graus)
ROM
8,0 (graus)
ROM
8,0
6,0 6,0 # 6,0 #

#
4,0 4,0 4,0
2,0 2,0 2,0
0,0 0,0 0,0

23 34 45 51 23 34 45 51 23 34 45 51
Nível Nível Nível
FIGO. 6.21 Amplitude de movimento (ADM) dos níveis vertebrais de pacientes com doença degenerativa do
disco (DDD) e controles saudáveis normais. *Diferença significativa dentro do grupo; #Diferença significativa
entre controles saudáveis normais e pacientes. (De Passias PG, Wang S. Kozanek M, et al. Rotação lombar
segmentar em pacientes com lombalgia discogênica durante atividades funcionais de sustentação de peso. J Bone Joint Surg Am. 2011;93[1]:29-37.)
2500 160
Posição de pé Vertical
140
Posição sentada Horizontal
2000 120
100
espinhal
Carga
(N)
1500
intradiscal
Pressão
(kPa)
80
60
1000 40
20
500 0
Normal Suave Moderado Grave
P < 0,0001
0
0 2468 10 12 14 16 18 20 22 24 B Grau de degeneração do disco
UMA
Ângulo do segmento de movimento
FIGO. 6.22 (A) Pressão intradiscal in vivo em diferentes posturas. (B) Variação da pressão intradiscal com
progressão da degeneração discal. (De Sato K, Kikuchi S, Yonezawa T. Medição da pressão intradiscal in vivo em
indivíduos saudáveis e em pacientes com problemas nas costas. Spine. 1999;24[23]:2468-2474.)
Avaliação quantitativa da carga espinhal in vivo

A Fig. 6.22B mostra redução na pressão intradiscal com degeneração
A medição precisa in vivo de cargas espinhais internas requer a do disco.91
colocação de um dispositivo de medição ou sensor de forma Rohlmann e colegas implantaram substituições telemetrizadas
invasiva na região de interesse. Isso não apenas representaria do corpo vertebral (VBRs) em cinco pacientes com fraturas de
preocupações éticas, mas há risco potencial associado à implantação compressão L1 ou L3 e mediram as cargas na coluna vertebral
de sensores de carga em seres vivos. Devido a esses fatores, anterior. Usando essa configuração, eles investigaram o efeito da
existem apenas alguns estudos documentados que investigaram locomoção nas cargas da coluna vertebral e descobriram que andar
cargas espinhais in vivo. A primeira tentativa de quantificar as causava cargas significativamente mais altas do que ficar em pé.92
cargas compressivas in vivo foi conduzida por Nachemson em 1964, Eles também descobriram que subir escadas causava cargas mais
que mediu as pressões intradiscal usando um medidor de pressão altas do que descer (Fig. 6.23).
montado em agulha.88,89 Tentativas semelhantes foram feitas Eles também realizaram um estudo longitudinal e observaram 10
novamente por dois outros grupos em 1999.90,91 Os resultados atividades cotidianas que causavam aumentos significativos nas
desses estudos podem resumidos da seguinte forma: as menores cargas espinhais.93 A Fig. 6.24 mostra 10 atividades que causaram
cargas compressivas foram observadas quando deitado (144-250 o maior aumento nas cargas espinhais (forças de compressão e
N), em pé apresentou cargas de 500 a 800 N e sentado ereto foi de cisalhamento) para cinco pacientes. Eles observaram grandes
700 a 996 N.88-91 Esses estudos também mostraram que tanto para variações individuais nas cargas para as diversas atividades.
frente e a flexão para trás causou um aumento nas cargas da coluna
vertebral. A Fig. 6.22A mostra as pressões intradiscais medidas in
Modelagem In Silico na Coluna
vivo de diferentes posturas. Um desses estudos também comparou
a pressão intradiscal (pressão horizontal e vertical com base na A arquitetura estrutural da coluna vertebral humana exibe uma
orientação do manômetro) com relação à progressão da degeneração organização hierárquica que abrange desde todo o nível do sistema
discal e encontrou redução significativa da pressão com o grau de degeneração.
(macroescala), até os níveis de órgão, tecido e celular
500
450 Subindo escadas
400 Descer escadas
Caminhada nivelada
350
300
250
EU
200
150
100
50
0
WP1 WP2 WP3 WP4 WP5
Paciente
FIGO. 6.23 Comparação dos picos de forças resultantes ao subir escadas, descer escadas e andar nivelado
normalizado para em pé.92 STG, porcentagem relativa à posição em pé. (De Rohlmann A, Pohl D, Bender A, et al.
Atividades da vida cotidiana com altas cargas na coluna. Plos One. 2014;9[5].)
(microescala). Dentro dessa organização complexa, existe uma rede de agora comece a explorar essas complexas relações mecânicas em
interações biológicas e mecânicas entre os diferentes níveis que ditam escalas espaciais e temporais. Também abre caminho para a exploração
as respostas biomecânicas gerais da coluna. Infelizmente, é de vários outros cenários mecanobiológicos, como degeneração
extremamente difícil obter parâmetros biomecânicos, como tensões relacionada à idade, efeito de microfraturas da placa terminal, transporte
internas e distribuições de deformações, especialmente em escalas de nutrientes e remodelação e reparo de tecidos. toda a sua abordagem
espaciais mais baixas (celulares). seu conhecimento melhoraria nossa de sistemas para prever o impacto das cargas da coluna vertebral no
compreensão dos ambientes micromecânicos complexos em relação às comportamento mecânico da coluna forneceria informações valiosas
relações estrutura-função normais, bem como os mecanismos para o desenvolvimento de estratégias preventivas e terapêuticas
subjacentes por trás do colapso estrutural e funcional devido à doença. apropriadas contra lesões nas costas.
Clinicamente, os modelos in silico demonstram um grande potencial
para auxiliar os médicos no tratamento de doenças complexas da coluna vertebral.
Modelos in silico, mais comumente conhecidos como modelos Modelos computacionais específicos do paciente podem ser
computacionais ou biomecânicos, estão vendo uma utilização crescente desenvolvidos para uso no planejamento e avaliação pré-cirúrgicos, e
em pesquisas relacionadas à coluna vertebral para investigar fenômenos uma terapia otimizada pode ser implementada para o paciente. Esses
biológicos mecânicos complexos. Esses modelos fornecem uma modelos também podem ser usados para realizar análises comparativas
alternativa viável e prática para relacionar as características físicas e de implantes espinhais.99,100,103,104 Em essência, um modelo in silico
materiais da coluna com sua função mecânica. Usando técnicas pode servir como uma ferramenta valiosa e econômica para a modificação
avançadas numéricas e de imagem, representações anatômicas e de implantes existentes ou o projeto de novos implantes espinhais
materiais detalhadas de cada nível hierárquico (macroescala a visando estabilizar e /ou preservando o movimento. A estabilidade da
microescala) podem ser desenvolvidas e usadas para avaliações coluna após uma intervenção cirúrgica em um indivíduo pode ser
biomecânicas . cargas espinhais dentro de cada segmento e, em seguida, simulada e avaliada, fornecendo ao clínico informações valiosas e
quantificar tensões e tensões em nível de tecido e celular. Esses métricas quantiáveis para ajudar a orientar o processo de tomada de
modelos têm a flexibilidade de controlar com precisão uma variedade decisão antes da implementação real do curso de tratamento desejado.
de parâmetros, observando os efeitos dessas mudanças na resposta Knapik e colegas investigaram as consequências biomecânicas de
biomecânica das estruturas modeladas. hey fornecer uma plataforma uma substituição total de disco artificial (TDR) em L5-S1 sob várias
única para complementar as técnicas experimentais in vitro e in vivo.96– condições de carga dinâmicas simuladas obtidas a partir do desempenho
100 de tarefas da vida real, como flexão para frente e pesos diferentes (9,5 e
19 kg) .105 A Fig. 6.25 mostra a distribuição do estresse mecânico após
um estudo de TDR.105 encontrou um aumento significativo nas cargas
Dentro da lombada, existem várias áreas de aplicação para modelos da coluna vertebral entre intacto e TDR no nível de inserção (Fig. 6.26).
in silico; por exemplo, acredita-se que as cargas mecânicas Eles também descobriram que o movimento aumentou em todos os três
desempenhem um papel importante no início das alterações planos (sagital, lateral e torção) no nível de inserção. A Fig. 6.27 mostra
degenerativas no disco. No entanto, os mecanismos subjacentes pelos o movimento sagital nos níveis lombares em função da carga intacta,
quais ocorre o início do dano não são bem compreendidos.18,101,102 TDR e externa. Seu modelo foi capaz de mostrar efetivamente em
Não está claro como as cargas mecânicas em nível de corpo inteiro se detalhes as trocas biomecânicas com o TDR específico para a coluna
traduzem em deformações nos níveis celulares que levam a danos daquele sujeito sob condições de carga realistas.
localizados e ao início de uma cascata degenerativa. Usando modelos in silico, podemos
Levantando peso do chão
Elevação do braço com peso nas mãos
Peso em movimento na frente do corpo
De pé/sentado
Escadaria andando WP5
WP4
Amarrando sapatos
WP3
Flexão da parte superior do corpo
WP2
Levantar um peso carregado
WP1
Lavar o rosto
Passando de deitado para sentado
Andando
0 250 500 750 1000 1250 1500 1750
UMA Força resultante máxima (N)
Elevação do braço com peso nas mãos
Levantando peso do chão
Passando de deitado para sentado
Amarrando sapatos
Flexão da parte superior do corpo
Carregando peso nas mãos
Escadaria andando
Extensão da parte superior do corpo
Movendo os braços lateralmente em círculos
De pé/sentado
Rotação axial
Flexão lateral
Lavar o rosto
–250 –200 –150 –100 –50 0 50 100 150
B Faixa de força de cisalhamento (N)
FIGO. 6.24 (A) Dez atividades com maiores forças de compressão. (B) Forças de cisalhamento anterior (positiva) e
posterior (negativa) para as 10 atividades.93 WP, etiqueta do paciente. (De Rohlmann A, Dreischarf M, Zander T, et al.
Cargas em uma substituição do corpo vertebral durante a locomoção medida in vivo. Gait Posture. 2014;39[2]:750-755.)
O sistema Se o disco ficar comprometido em sua integridade mecânica e o

espaço do disco for reduzido, pode alterar a transmissão de carga
Como pode ser visto nesta revisão, a coluna desempenha várias entre as vértebras. Com menos espaço em disco, mais carga pode ser
funções importantes: transmite força, permite movimento e protege a transmitida através dos elementos posteriores; este carregamento
medula espinhal. Embora essas funções tenham sido consideradas repetido pode alterar o comportamento bioquímico do sistema. essa
independentemente aqui, é importante desenvolver uma apreciação mudança pode resultar em uma regulação positiva da atividade
da natureza sistemática dessas funções da coluna. bioquímica pró-inflamatória e aumento da transmissão da dor.
Embora essas funções tenham sido descritas de forma independente, Da mesma forma, a altura reduzida do espaço discal pode alterar as
elas interagem de tal forma que a incapacidade de desempenhar uma características de movimento dos segmentos de movimento da coluna
dessas funções também pode afetar a capacidade de desempenhar vertebral. Com menos espaço discal, a estabilidade da articulação
outras funções. pode ser comprometida e os pontos de contato dos elementos posteriores podem se
EU
UMA
FIGO. 6.25 (A) Vista sagital do modelo computacional e (B) distribuições de tensão após a colocação total do
disco artificial em L5–S1. (De Knapik GG, Mendel E, Marras WS. Uso de um modelo biomecânico híbrido personalizado
para avaliar a mudança na função da coluna lombar com um TDR em comparação com uma coluna intacta. Eur Spine
J. 2012;21[suppl 5]:S641-S652. )
Cargas de compressão
-500
-1000 0 kg Intacto
-1500 0 kg TDR
9,5 kg Intacto
–2000
9,5 kg TDR
-2500 19 kg Intacto
19 kg TDR
-3000
-3500
-4000
-4500
Nível
FIGO. 6.26 Média das cargas de pico de compressão nas placas terminais da coluna lombar em função da coluna
intacta versus coluna de substituição total do disco artiicial (TDR) e condição de carga externa (dobrar sem carga
0 kg, levantar 9,5 kg, levantar 19 kg). INF, inferior; SUP, superior. (De Knapik GG, Mendel E, Marras WS. Uso de um
modelo biomecânico híbrido personalizado para avaliar a mudança na função da coluna lombar com um TDR em
comparação com uma coluna intacta. Eur Spine J. 2012;21[suppl 5]:S641-S652. )
Amplitude de movimento sagital único. Embora este capítulo tenha examinado a capacidade dos
16 segmentos de movimento individuais, esta avaliação deve
14 deixar claro que a coluna é verdadeiramente um sistema de
12
componentes que agem coletiva e interativamente para alcançar
0kg Intacto as funções de movimento e suporte de carga. As capacidades
10
0 kg TDR cinemáticas e de suporte de carga do segmento de movimento
8
9,5 kg Intacto
variam significativamente em função do nível da coluna
6 vertebral, direção do movimento, direção da aplicação da carga e característ
9,5 kg TDR
4 Embora apresentadas como informações básicas, essas
19 kg Intacto informações devem ser consideradas como o fundamento
2
19 kg TDR
0 científico fundamental para entender como a coluna funciona,
L5–S1 L4–L5 L3–L4 L2–L3 L1–L2 T12–L1 como distúrbios e dores podem ocorrer na coluna, como a
Nível exposição a AVDs e condições ocupacionais podem afetar o
estado da coluna e quais funções precisam ser ser restabelecido
FIGO. 6.27 A amplitude de movimento média do plano sagital em cada
nível lombar em função da coluna intacta versus coluna de substituição
clinicamente. Características biomecânicas e funções mudam
total do disco artificial (TDR) e condição de carga externa (dobrar sem carga ao longo da vida. O envelhecimento por si só altera as
0 kg, levantar 9,5 kg, levantar 19 kg). (De Knapik GG, Mendel E, Marras WS. propriedades biomecânicas da coluna. Também está bem
Uso de um modelo biomecânico híbrido personalizado para avaliar a mudança estabelecido, no entanto, que várias exposições podem acelerar
na função da coluna lombar com um TDR em comparação com uma coluna
muito o processo degenerativo e o funcionamento biomecânico da coluna.
intacta. Eur Spine J. 2012;21[suppl 5]:S641-S652. )
À medida que o conhecimento da coluna aumenta, fica
claro que uma base biomecânica é essencial para a prevenção
e tratamento de distúrbios da coluna vertebral. Uma melhor
sua alteração poderia alterar a assinatura cinemática da coluna. compreensão da função da coluna pode ser alcançada através
de uma melhor quantificação dos atributos físicos, produzindo
Finalmente, um espaço discal estreito pode comprometer a melhor sensibilidade e especificidade de compreensão e intervenções funcio
proteção da raiz nervosa, pois há menos espaço para a
passagem da raiz nervosa pelo forame intervertebral. PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
Um comprometimento do disco pode levar a irregularidades na 1. Adams MA, Bogduk N, Burton AK, Dolan P. A Biomecânica da
transmissão de carga, instabilidade, restrições de movimento e Dor nas costas. Edimburgo: Elsevier; 2013.
comprometimento da raiz nervosa. este é apenas um exemplo 2. Branco AA 3º, Panjabi MM. Biomecânica Clínica da Coluna.
de como os componentes da coluna estão inter-relacionados Filadélfia: Lippincott-Raven; 1990.
de uma perspectiva biomecânica. 3. Marras WS. O trabalho de volta: uma visão de sistemas. Hoboken, NJ: John
Como pode ser visto a partir desta discussão, a biomecânica Wiley e Filhos; 2008.
4. McGill S. Ultimate Back Fitness e Performance. Waterloo,
da coluna não só pode influenciar as várias dimensões do
Canadá: Editoras Wabuno; 2004.
sistema biomecânico, mas também pode influenciar o
5. Conselho Nacional de Pesquisa e Instituto de Medicina [NRC-IOM].
comportamento bioquímico do sistema. Como as considerações
Distúrbios Musculoesqueléticos e no Local de Trabalho: Lombalgia e
biomecânicas fornecem uma compreensão das forças que são Extremidades Superiores. Washington, DC: National Academy Press; 2001.
geradas no sistema, alguns autores estão começando a
considerar a coluna como um sistema mecanobiológico. REFERÊNCIAS
1. Bernhardt M, White AA, Panjabi MM. Considerações

biomecânicas da estabilidade da coluna vertebral. In: Herkowitz
Resumo HN, Garin SR, Eismont FJ, eds. Rothman-Simeone ele Spine.
Filadélfia: WB Saunders; 2006.
Por natureza, a coluna vertebral é uma estrutura complexa que 2. Branco AA, Panjabi MM. Biomecânica Clínica da Coluna.
fornece proteção para a medula espinhal e uma estrutura para Filadélfia: Lippincott-Raven; 1990.
suportar cargas em inúmeras posturas e posições. Além disso, 3. Quint U, Wilke HJ, Shirazi-Adl A, et al. Importância
a coluna saudável limita o movimento fisiológico às condições dos músculos intersegmentares do tronco para a estabilidade
que protegem as estruturas da coluna. Com o trauma e a da coluna lombar: um estudo biomecânico in vitro. Coluna.
1998;23:1937-1945.
degeneração, a coluna perde a capacidade de realizar essas funções adequadamente.
A biomecânica fornece um meio para caracterizar e avaliar o 4. Cholewicki J, McGill S. Estabilidade mecânica da coluna lombar in
vivo: implicações de lesão e dor lombar crônica. Clin Biomech
estado da coluna de forma quantitativa e precisa. A quantificação
(Bristol, Avon). 1996;11:1-15.
fornece uma justificativa para determinar “quanto é demais” a
5. Farfan HF, Gracovetsky S. ele natureza de instabilidade. Coluna.
exposição às condições físicas que podem danificar o sistema 1984;9:714-719.
espinhal. Este capítulo resumiu e caracterizou sistematicamente 6. Granata KP, Marras WS. Custo-benefício do músculo
a capacidade dos segmentos de movimento da coluna vertebral cocontração na proteção contra a instabilidade da coluna vertebral.
em termos de capacidade cinemática e tolerância de carga. Coluna. 2000;25:1398-1404.
As próprias estruturas espinhais são fisiologicamente únicas 7. Panjabi MM. Instabilidade clínica da coluna vertebral e dor lombar.
e evoluíram de tal maneira que suas funções são J Electromyogr Kinesiol. 2003;13:371-379.
8. Reeves NP, Narendra KS, Cholewicki J. Estabilidade da coluna: o 31. Oxland TR, Panjabi MM. O início e progressão da lesão medular: uma
seis cegos e o elefante. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2007;22:266-274. demonstração da sensibilidade da zona neutra. J Biomec.
1992;25:1165-1172.
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Dor na raiz nervosa na hérnia de disco e
CAPÍTULO
7 Estenose espinal EU
Robert R. Myers
Björn Rydevik
Kjell Olmarker
Shinichi Kikuchi
Os sintomas clínicos associados à hérnia de disco lombar e foi comprimido por um balão inflável fixado à coluna (Fig. 7.1). A
estenose espinhal são atribuídos a alterações fisiopatológicas cauda equina também pôde ser observada através do balão
nas raízes nervosas espinhais. Pesquisas recentes definiram os translúcido. seu modelo tornou possível estudar a baixa nos
eventos fisiopatológicos básicos nos níveis tecidual, celular ou vasos sanguíneos da raiz nervosa intrínseca em vários níveis de
subcelular em relação à patogênese da dor ciática e da raiz pressão.5 A pressão média de oclusão das arteríolas foi
nervosa. este capítulo revisa o conhecimento atual sobre esses encontrada ligeiramente abaixo e diretamente relacionada à
mecanismos e discute esses mecanismos em relação às pressão arterial sistólica. A baixa de sangue nas redes capilares
características clínicas da hérnia de disco lombar e da estenose era intimamente dependente da baixa de sangue das vênulas
espinhal. adjacentes. esse achado corrobora a suposição de que a estase
A dor na raiz nervosa é tipicamente de natureza irradiante e venular pode induzir estase capilar e alterações na microcirculação
geralmente relacionada a uma raiz nervosa específica ou raízes do tecido nervoso, o que tem sido sugerido como um mecanismo
adjacentes. Está associada a alterações patológicas e disfunções na síndrome do túnel do carpo.6 As pressões médias de oclusão
nervosas e pode estar presente nas modalidades motoras e das vênulas apresentaram grandes variações; entretanto, uma
sensoriais, produzindo fraqueza motora e distúrbios sensoriais. pressão de 5 a 10 mm Hg foi considerada suficiente para induzir
Essas mudanças estão intimamente ligadas por meio de mecanismos discutidos
a oclusão venular.
neste capítulo.
Dois mecanismos específicos no “nível tecidual” podem ser Como a nutrição da raiz nervosa é afetada pela isquemia, um
definidos: (1) deformação mecânica das raízes nervosas e (2) comprometimento da vasculatura induzido por compressão pode
atividade biológica ou bioquímica do tecido discal causando ser um mecanismo para a disfunção da raiz nervosa. As raízes
neuroinflamação das raízes nervosas. nervosas também têm um suprimento nutricional considerável
via difusão do líquido cefalorraquidiano.7 Para avaliar os efeitos
induzidos pela compressão na contribuição total para as raízes
Efeitos mecânicos nas raízes nervosas nervosas, foi realizado um experimento no qual se permitiu o
transporte de metilglicose marcada com 3H para o tecido nervoso
Envolvidas pelos ossos vertebrais, as raízes nervosas espinhais no segmento comprimido via vasos sanguíneos e via difusão do
são relativamente bem protegidas de traumas externos, embora líquido cefalorraquidiano após injeção sistêmica.8 Os resultados
sejam um pouco mais suscetíveis a lesões do que os nervos periféricos.
mostraram que nenhum mecanismo compensatório da difusão
Em 1934, Mixter e Barr1 descreveram que os discos intervertebrais do líquido cefalorraquidiano poderia ser esperado em níveis
podem se romper e causar compressão mecânica das raízes pressóricos baixos. Ao contrário, a compressão de 10 mm Hg foi
nervosas, levando à ciática. No entanto, houve um interesse suficiente para induzir uma redução de 20% a 30% do transporte
moderado de pesquisa no passado em relação à compressão da raiz nervosa.
de metilglicose para as raízes nervosas.
Gelfan e Tarlov2 em 1956 e Sharpless3 em 1975 realizaram alguns Sabe-se a partir de estudos experimentais em nervos
experimentos iniciais sobre os efeitos da compressão na periféricos que a compressão também pode induzir um aumento
condução do impulso nervoso e mostraram que as raízes da permeabilidade vascular, levando à formação de edema
nervosas eram mais suscetíveis à compressão do que os nervos periféricos.
intraneural.9 Tal edema pode aumentar a pressão do líquido
O interesse na fisiopatologia da raiz nervosa aumentou mais endoneural, o que prejudica a diminuição do sangue capilar
recentemente, e numerosos estudos são revisados aqui. endoneural e a nutrição das raízes nervosas. 10 Como o edema
Em 1991, foi apresentado um modelo que permitia a geralmente persiste por algum tempo após a remoção de um
compressão experimental e graduada das raízes nervosas da agente compressivo, o edema pode afetar negativamente a raiz
nervosa
cauda equina em níveis de pressão conhecidos.4 Neste modelo, a cauda equinapor
de um período maior do que a própria compressão. A presença de ede
porcos
119
Delamarter et al.16 introduziram um modelo na cauda equina

do cão no qual aplicaram uma faixa plástica constritiva que foi
colocada várias vezes. A banda foi apertada ao redor do saco
tecal para induzir uma redução de 25%, 50% ou 75% da área de
secção transversal. Os dados indicaram que as alterações
C estruturais e funcionais foram proporcionais ao grau de constrição.
D Para induzir um início mais lento e uma compressão mais

controlada, Cornejord et al.17 usaram um constritor para
B
comprimir as raízes nervosas do porco. O constritor consistia em
uma concha externa de metal que por dentro era coberta com um
material chamado ameroide que se expande quando em contato com fluidos.
UMA
Por causa da concha de metal, o ameróide se expande para dentro
com um máximo de expansão após 2 semanas, resultando em
uma compressão de uma raiz nervosa colocada na abertura
central do constritor. A compressão da primeira raiz nervosa
sacral no suíno resultou em redução signiicativa da velocidade
FIGO. 7.1 Esquema de um modelo experimental de compressão de raiz nervosa. de condução nervosa e lesões axonais.17 Também foi constatado
A cauda equina (A) é comprimida por um balão inflável (B) que é fixado à que há um aumento da substância P na raiz nervosa e no gânglio
coluna por dois pinos em forma de L (C) e placa de Plexiglas (D). (De Olmarker da raiz dorsal após tal compressão. 18 A substância P é um
K, Holm S, Rosenqvist AL, et al. Compressão experimental da raiz nervosa:
neurotransmissor relacionado à transmissão da dor.
um modelo de compressão aguda e graduada da cauda equina porcina e uma
análise da anatomia neural e vascular. Spine [Phila Pa 1976]. 1991;16). :61-69.)
Um aspecto importante nas condições clínicas de compressão
da raiz nervosa é que o nível de compressão é provavelmente
instável e varia como resultado de mudanças na postura e
relacionada à formação subsequente de ibrose intraneural,11 uma movimentos.19,20 Em 1995, Konno et al.21 introduziram um
resposta neuroinflamatória observada em alguns pacientes com modelo no qual a pressão poderia ser alterada após algum tempo
distúrbios de compressão do nervo. de compressão crônica inicial. Um balão inflável foi introduzido
A compressão da raiz nervosa afeta diretamente a condução sob a lâmina da sétima vértebra lombar do cão. Ao insuflar o
nervosa.12,13 Nossos dados mostram que as fibras sensoriais balão a uma pressão conhecida lentamente ao longo de 1 hora
com uma substância viscosa que endurece no balão, a compressão
são ligeiramente mais suscetíveis à compressão do que as fibras motoras.13,14
Um fator que não foi totalmente reconhecido no trauma por da cauda equina pode ser induzida com um nível de pressão
compressão do tecido nervoso é a taxa de início da compressão. inicial conhecido. A compressão foi verificada por mielografia.
A taxa de início (isto é, o tempo desde o início da compressão até Como o balão sob a lâmina era composto por um conjunto duplo
a compressão total) pode variar clinicamente de frações de de balões, o segundo componente do balão poderia ser conectado
segundos em condições traumáticas a meses ou anos em a um dispositivo de ar comprimido e poderia ser usado para
associação com processos degenerativos. adicionar compressão à cauda equina já cronicamente comprimida.
Descobriu-se que uma taxa de início rápido de menos de 1
segundo induz uma disfunção fisiopatológica mais pronunciada. Experimentos de compressão de raiz nervosa aguda
Para a compressão de início rápido, que provavelmente está mais estabeleceram níveis críticos de pressão para interferência com
relacionada ao trauma da coluna ou hérnia de disco do que à vários parâmetros fisiológicos nas raízes nervosas espinhais.
estenose espinhal, foi visto que uma pressão de 600 mm Hg Estudos sobre compressão crônica podem fornecer conhecimentos
mantida apenas por 1 segundo é suficiente para induzir um mais aplicáveis à situação clínica.
comprometimento gradual de condução nervosa durante as 2
horas estudadas após o término da compressão.15 No caso de
Estenose Espinhal: Correlação Experimental-Clínica
estenose espinhal, a taxa pode ser muito mais lenta, e a dor ou
disfunção nervosa pode não ser observada até após lesão isquêmica considerável.
Pacientes com níveis duplos ou múltiplos de estenose espinhal
podem ter sintomas mais pronunciados do que pacientes com
estenose apenas em um nível.22 O mecanismo para a diferença
Compressão Experimental Crônica da Raiz Nervosa
entre compressão simples e dupla pode não ser simplesmente
Para mimetizar diversas situações clínicas, a compressão deve baseado no fato de que os impulsos nervosos precisam passar
ser aplicada por longos períodos. Nas síndromes clínicas com de uma zona de compressão na compressão de nível duplo. aqui
compressão da raiz nervosa, o tempo de início pode ser bastante também pode ser um mecanismo baseado na anatomia vascular
lento e a duração pode ser bastante longa. Um desenvolvimento local das raízes nervosas. Em contraste com os nervos periféricos,
gradual de alterações degenerativas que induzem a estenose não há artérias nutritivas regionais das estruturas circundantes
espinhal leva a um tempo de início que pode ser de muitos anos. para o sistema vascular intraneural nas raízes dos nervos
É difícil imitar tal situação em um modelo experimental. Os espinhais.23–25 A compressão em dois níveis pode induzir uma
modelos crônicos devem induzir uma compressão controlada região nutricionalmente prejudicada entre os dois locais de
com um tempo de início lento e facilmente reprodutível. compressão. Desta forma o segmento afetado pela compressão seria alargado.
Capítulo 7 Dor na Raiz Nervosa em Hérnia de Disco e Estenose Espinhal 121
de um estudo sobre o transporte nutricional para o tecido nervoso dor. Howe et al.30 descobriram que a estimulação mecânica de
na compressão em duplo nível mostrou que há uma redução desse raízes nervosas ou nervos periféricos resultava em impulsos
transporte para o segmento de nervo não comprimido localizado nervosos de curta duração e que esses impulsos eram prolongados
entre os dois balões de compressão que foi semelhante à redução se o tecido nervoso tivesse sido exposto a irritação mecânica por
dentro dos dois sítios de compressão.26 hus , há evidências uma ligadura intestinal cromática por 2 a 4 semanas. Resultados
experimentais de que a nutrição do segmento nervoso localizado correspondentes foram obtidos em um sistema in vitro usando raízes nervosas de
entre dois locais de compressão nas raízes nervosas é severamente Nesta configuração, também ficou evidente que o gânglio da raiz
prejudicada, embora esse segmento nervoso em si seja dorsal era mais suscetível à estimulação mecânica do que as raízes EU
descomprimido. nervosas. O gânglio da raiz dorsal despertou interesse especial a

Se a compressão do nervo tiver uma taxa de início extremamente esse respeito, e um aumento no nível de neurotransmissores
baixa, como na estenose espinhal, pode haver uma adaptação do relacionados à transmissão da dor foi encontrado no gânglio da
tecido nervoso à pressão aplicada. Em experimentos com raiz dorsal em resposta à vibração de corpo inteiro de coelhos.32
cadáveres, Schönström e colaboradores27 descobriram que Um aumento semelhante foi observado em o gânglio da raiz dorsal
quando uma braçadeira de mangueira era apertada em torno de um e a raiz nervosa após a constrição local da mesma raiz nervosa.18
espécime de cauda equina cadavérica humana havia uma área Modelos in vivo do comportamento da dor mostraram que a
transversal crítica do saco dural quando os primeiros sinais de deformação mecânica do nervo sobreposta à inflamação é dolorosa,
aumento de pressão entre as raízes nervosas eram registrados por enquanto qualquer fator sozinho pode não causar dor intensa.31–34
, que transversal
um cateter colocado na zona de compressão. sua área de seção A magnitude
era de aproximadamente
da pressão de compressão
75 mm2 da raiz nervosa (medida
também se correlacionou com uma medida correspondente na no intraoperatório) correlaciona-se com o déficit neurológico, mas
tomografia computadorizada (TC) em pacientes com estenose não com o grau do teste de elevação da perna estendida.
espinhal.28 Quando a braçadeira da mangueira foi apertada ainda
mais, a pressão aumentou. Devido aos fenômenos de fluência no
Alterações Neuropatológicas e Dor
tecido nervoso, a pressão diminuiu com o tempo, no entanto.
Quando a pressão não normalizou em 10 minutos, o “tamanho há evidências de pesquisa consideráveis sobre a relação da dor
sustentado” foi registrado e encontrado na faixa de 45 a 50 mm2 com as alterações neuropatológicas.35 Muito do que se sabe foi
.27 seu estudo indica que mesmo na compressão aguda há estudado em relação à lesão mecânica e inflamatória do nervo
uma adaptação do tecido nervoso à pressão aplicada. De uma ciático no rato. O aprisionamento de um nervo periférico produz
perspectiva mais longa, isso provavelmente significa que o nervo alteração patológica proporcional ao grau de compressão e sua
também pode ser reorganizado em seus elementos microestruturais, duração,36 como é conhecido o caso da compressão da raiz
o que resultaria em um nervo de menor diâmetro. Sob tais nervosa. Em estudo microscópico eletrônico,36 graus menores de
circunstâncias, com a diminuição gradual do diâmetro do nervo, a compressão nervosa foram associados à lesão isquêmica das
pressão que atua sobre o nervo seria reduzida em algum grau. células de Schwann, resultando em sua necrose e desmielinização.
A compressão severa do nervo foi associada à lesão do axônio,
aqui está uma correlação entre as observações em animais resultando em degeneração walleriana.
experimentais sobre pressões críticas para alterações funcionais
e nutricionais em raízes nervosas sob compressão e as medidas Experimentos subsequentes estabeleceram a relação da dor
de níveis de pressão entre raízes nervosas em espinhas lombares com essas formas de alteração neuropatológica.37 Esses estudos
de cadáveres humanos após constrição experimental do saco dural. estabeleceram que níveis leves de isquemia produzindo
desmielinização geralmente não eram dolorosos, enquanto isquemia
Foram realizadas medidas de pressão peridural, avaliando a grave produzindo degeneração walleriana resultava em hiperalgesia.
relação entre pressão peridural e postura.20 Verificou-se que a A patologia do modelo de lesão por constrição crônica da dor
pressão peridural local ao nível da estenose foi baixa nas posturas neuropática é baseada nessa relação e no insulto adicional de
deitada e sentada e alta nas posturas em pé. A pressão aumentou inlamação causado pelas ligaduras do intestino crômico usadas
com a extensão, mas diminuiu com a flexão da coluna. A maior para comprimir o nervo . fatores neuropatológicos dominantes que
pressão peridural, 117 mm Hg, foi encontrada em pé com extensão. ligam lesão nervosa e dor37,39,40 e que o grau e extensão da
degeneração walleriana se relacionam diretamente com a magnitude
Também foram relatadas medidas de mudanças na pressão e duração da hiperalgesia.41
peridural durante a caminhada em pacientes com estenose espinhal
lombar.29 A pressão mudou durante a caminhada com um padrão
de ondas de mudanças crescentes e decrescentes. Tais observações
se correlacionam com as observações experimentais mencionadas
Efeitos biológicos e bioquímicos sobre
anteriormente sobre a compressão intermitente da cauda equina.19
Raízes nervosas
O quadro clínico de ciática com distribuição característica de dor

Deformação mecânica da raiz nervosa e dor
e disfunção nervosa na ausência de material de hérnia discal no
Algumas observações experimentais indicam que a deformação exame radiológico e na cirurgia indicou que a compressão
mecânica da raiz nervosa per se pode induzir impulsos que causam mecânica da raiz nervosa pode não ser
o único fator que é responsável pela dor ciática. Em 1984 foi O potencial fisiopatológico do núcleo pulposo foi
sugerido que o tecido discal por si só pode ter algumas enfatizado ainda mais em um experimento utilizando um
propriedades lesivas.42 Mais tarde foi confirmado modelo canino no qual se verificou que uma incisão cirúrgica
experimentalmente que a aplicação epidural local de núcleo do anel ibroso, com vazamento mínimo do núcleo pulposo,
pulposo autólogo na ausência de deformação mecânica induz foi suficiente para induzir mudanças significativas na
mudanças significativas na estrutura e função das raízes nervosasestrutura
adjacentes
e função
.43 do raiz nervosa adjacente.45 Também foi
visto que a aplicação peridural do núcleo pulposo autólogo
dentro de 2 horas induz um edema intraneural46,47 que leva
Efeitos biológicos do núcleo pulposo
a uma redução do fluxo sanguíneo intraneural.47 Alterações
Em 1993, Olmarker e colaboradores43 publicaram um estudo histológicas das raízes nervosas estão presentes após 3
que mostrou que o núcleo pulposo autólogo pode induzir horas ,48 e uma conseqüente redução da velocidade de
uma redução na velocidade de condução nervosa e alterações condução nervosa inicia-se 3 a 24 horas após a aplicação.43,48
estruturais microscópicas em um modelo de cauda equina O núcleo pulposo também pode interferir na nutrição do
de porco de lesão de raiz nervosa. Essas alterações axonais tecido nervoso intraespinhal. Após a aplicação no gânglio da
tinham distribuição focal, entretanto, e a quantidade de raiz dorsal, verificou-se que a baixa de sangue intraneural
axônios lesados era muito baixa para ser responsável pela estava drasticamente diminuída e que havia um aumento simultâneo da p
disfunção neurofisiológica significativa observada. Um A metilprednisolona reduz os eventos fisiopatológicos da
estudo de acompanhamento de áreas das raízes nervosas lesão da raiz nervosa induzida pelo núcleo pulposo se
expostas ao núcleo pulposo que pareciam normais à administrada dentro de 24 horas. Para estabelecer se a
microscopia de luz revelou que havia lesões significativas presença de núcleo pulposo autólogo poderia iniciar uma
das células de Schwann com vacuolização e desintegração resposta leucotática dos tecidos circundantes, foi iniciado
das incisuras de Schmidt-Lanterman (Fig. 7.2).44 Schmidt- um estudo que avaliou as potenciais propriedades
As incisuras de Lanterman são essenciais para a troca normal inlammatogênicas do núcleo pulposo . colocado
de íons entre o axônio e os tecidos circundantes. Uma lesão subcutaneamente, juntamente com uma câmara simulada, no
nessa estrutura provavelmente interferiria nas propriedades porco. O número de leucócitos foi avaliado 7 dias depois
normais de condução de impulsos dos axônios, embora as alterações
para desses
as câmaras.
modelos
As câmaras
possam que
não continham
explicar totalmente
o núcleoa disfunção neurofi
pulposo tinham um número de leucócitos que excedia os
outros dois em 150%. Em outro experimento, núcleo pulposo
autólogo e músculo foram colocados em tubos de Gore-Tex
por via subcutânea em coelhos.50 Após 2 semanas, houve
M um acúmulo de macrófagos e células T auxiliares e T
supressoras no tubo com núcleo pulposo que persistiu o
tempo total de observação de 4 semanas.
Kawakami et al.51 mostraram que a dor neuropática em

um ambiente experimental parece ser mediada pela infiltração
de leucócitos, um achado consistente com as observações
anteriores de alterações inflamatórias neuroimunológicas e dor.52
Em ratos tornados leucopênicos usando mostarda
M UMA nitrogenada, a resposta à dor estava ausente após a aplicação
de núcleo pulposo, enquanto ratos normais com aplicação
de núcleo pulposo apresentaram uma resposta patológica à
estimulação. O mesmo grupo também mostrou que a inibição
da ciclooxigenase-2 pode reduzir o comportamento de dor
induzida pelo núcleo pulposo.53 Em conjunto, esses dados
apoiam ainda mais a impressão de que o núcleo pulposo
autólogo pode provocar reações inflamatórias quando fora
S
do espaço do disco intervertebral e que tais reações podem
não ser restrita à reabsorção do tecido herniado, mas também
pode estar intimamente envolvida na fisiopatologia da ciática.
FIGO. 7.2 Sete dias após a aplicação do núcleo pulposo. Fibra nervosa Núcleo Pulposo e Dor Ciática
mielinizada com edema vesicular proeminente da incisura de Schmidt-
A dor é
Lanterman. Observe a célula mononuclear (M vermelho) em contato próximo com a fibra nervosa. muito mais difícil de avaliar do que a condução
As pontas de seta indicam as camadas da bainha de mielina fora da incisão nervosa em estudos experimentais controlados. A literatura
de Schmidt-Lanterman. A, axônio bem preservado; M branco, bainha de mielina;
disponível indica que a dor pode ser induzida tanto por
S, citoplasma da célula de Schwann externa. (Bar = 2,5 µm.) (De Olmarker K,
Nordborg C, Larsson K, et al. Alterações ultraestruturais em raízes nervosas
fatores mecânicos quanto por fatores mediados pelo núcleo
espinais induzidas por núcleo pulposo autólogo. Spine [Phila Pa 1976]. 1996;21:411-414.) pulposo. O papel do núcleo pulposo neste contexto é interessante tendo e
pacientes com sintomas óbvios de hérnia de disco, mas sem

hérnia visível no exame radiológico ou cirurgia.54,55
O potencial do material do núcleo pulposo para induzir dor
também foi indicado em estudos clínicos que mostraram que
hérnias não contidas (o núcleo pulposo estava em contato com o
espaço epidural) eram muito mais dolorosas e tinham um resultado
mais pronunciado no teste de elevação da perna reta do que 1
hérnias contidas.56-58 EU
Estudos em ratos usando avaliação do comportamento da dor

indicaram que o núcleo pulposo está envolvido na produção de dor.
O comportamento da dor neste contexto refere-se aos limiares de
resposta à estimulação térmica e mecânica. O papel dos vários
componentes anatômicos do complexo da raiz nervosa para a
produção de dor na coluna foi elucidado por Cavanaugh et al.31 e 2 CA B
Weinstein et al.32.
Outros estudos33 sugerem uma relação dose-resposta entre o
comportamento da dor e a quantidade de material do núcleo
pulposo no espaço peridural. A combinação de herniação do
núcleo pulposo e lesão mecânica produz dor.33 Sua observação
é consistente com a compreensão neuropatológica da dor e as
consequências da lesão mecânica e inflamatória combinada às
fibras nervosas que são sobrepostas para aumentar o número de
fibras lesionadas e o aumento correspondente em citocinas pró-
FIGO. 7.3 Sugestão de área de inervação por um nervo sinuvertebral
inflamatórias.40,41
recorrente (nervo de Luschka). A hérnia de disco no local 1 pode ser registrada
Esses estudos experimentais sobre o comportamento da dor
pelo mesmo nervo e pelas áreas de inervação próximas, lateral e contralateral,
sugerem que a presença do núcleo pulposo sensibilizou o tecido conforme indicado pelas setas. Na localização 2, a hérnia discal lateral do disco
nervoso. A compressão menor dos nervos periféricos não é um nível abaixo pode afetar a mesma raiz nervosa, mas também a raiz um nível
dolorosa, e o toque de uma raiz nervosa normal durante a abaixo, localizada medialmente a essa raiz, conforme indicado pelas setas. A, Saco tecal; B,
gânglio da raiz dorsal; C, disco intervertebral. (De Olmarker
anestesia local não é doloroso.59 O toque de uma raiz nervosa
K. A base experimental da ciática. J Orthop Sci. 1996; 1:230-242.)
exposta a uma hérnia de disco geralmente reproduz a dor ciática.
componente e a presença do núcleo pulposo parece ser um pré-
requisito para produzir mudanças na situação in vivo, estudos ser a contração ipsilateral reletória dos músculos da coluna
neurofisiológicos mais recentes mostraram que a mera aplicação vertebral, produzindo a “escoliose ciática” ou flexão lateral da
do núcleo pulposo pode induzir aumento da transmissão neuronal coluna ao nível da hérnia.
da dor.60
A dura-máter espinhal é conhecida por conter terminações
Outras consequências da hérnia
nervosas, e a estimulação da dura-máter tem sido sugerida como
Núcleo Pulposo
um mecanismo para a dor ciática.42,59,61,62 A irritação ou
estimulação da dura como um fator importante para a dor ciática Observações histológicas indicaram que as alterações das raízes
é uma teoria interessante que poderia explicar muitas nervosas causadas pelo núcleo pulposo são focais e encontradas
características clínicas. Pode-se supor que a dura-máter seja principalmente no centro das raízes nervosas, assemelhando-se a uma
inervada segmentalmente, os nervos sensoriais trafegam na mononeurite simples que é induzida por infarto do nervo secundário à
direção caudal-lateral e a dura-máter seja drenada para a raiz embolia dos vasos intraneurais. o trabalho de Jayson et al.64,65
nervosa correspondente pelo nervo de Luschka.63 Estimulação indicando um comprometimento da saída venosa das raízes
da dura-máter em um ponto onde as hérnias de disco dorsolaterais nervosas devido a alterações vasculares perirradiculares, deve-se
aparecer (1 na Fig. 7.3) pode ser registrado pela raiz nervosa considerar o comprometimento vascular como um fator.
correspondente. Nesse local, a irritação pode se espalhar
medialmente ao segmento contralateral, produzindo sintomas Os componentes inlamatórios do núcleo pulposo podem estar
bilaterais, ou lateralmente, produzindo sintomas de níveis envolvidos em fenômenos vasculares e reológicos, como a
superiores. Da mesma forma, uma hérnia de disco lateral (2 na Fig. 7.3) coagulação,
pode produzir
e podem
sintomas
estar
no envolvidos
nível inferior.
na embolia vascular da raiz nervosa.
Se a dor do teste de elevação da perna estendida for resultado Observou-se que a presença do núcleo pulposo pode induzir a
de irritação da dura-máter devido ao atrito com a massa herniada, formação de trombos nos microvasos.49 Mediadores inlamatórios
pode-se considerar o fenômeno da elevação da perna estendida também podem exercer um efeito direto sobre as bainhas de
cruzada como sendo baseado na estimulação simultânea da dura-mátermielina,
contralateral.
como indicado por um estudo microscópico eletrônico de
Tal “radiculite” ou “meningite local” provavelmente poderia ser raízes nervosas expostas ao núcleo pulposo autólogo no porco .44
considerada semelhante à peritonite. Quando há peritonite, havia lesões significativas das células de Schwann com
geralmente há uma contração do músculo reletor presente sobre vacuolização e desintegração das incisuras de Schmidt-Lanterman,
a área afetada. Um análogo para esta meningite local poderia que se assemelham muito ao padrão de lesão das incisuras inflamatórias.
doença do nervo.66,67 Como descrito anteriormente, a aplicação em alteração neuropatológica reduzida ou retardada e hiperalgesia
peridural do núcleo pulposo induz aumento da permeabilidade reduzida.52,92
vascular e conseqüente redução do fluxo sanguíneo nas raízes O TNF é conhecido por induzir lesão axonal e mielínica
nervosas adjacentes, o que sugere comprometimento vascular semelhante à observada após a aplicação do núcleo pulposo,93-99
como sendo de importância fisiopatológica. coagulação intravascular,100-102 e aumento da permeabilidade
Também foi sugerido que, como o núcleo pulposo é avascular vascular.102 O TNF também é conhecido por ser
e “escondido” da circulação sistêmica, a apresentação do núcleo neurotóxico96,98,103,104 e por induzir alterações comportamentais
pulposo pode resultar em uma reação autoimune direcionada a dolorosas93 ,105 e atividade nervosa ectópica quando aplicado
antígenos presentes no núcleo pulposo e que substâncias bioativas localmente.94,104 O TNF é sequestrado em uma forma ligada à
dessa reação podem lesionar o tecido nervoso.68-75 O trabalho de membrana e é ativado após a liberação por certas enzimas. As
Li e colegas76 metaloproteinases de matriz (MMPs) são particularmente
demonstrou que existem reações autoimunes não apenas ao disco, importantes a este respeito. MMP-9 e MMP-2 são regulados
mas também a componentes do tecido nervoso que são liberados positivamente imediatamente após uma lesão nervosa . barreiras.
como resultado da lesão, como proteínas básicas da mielina. Outro
estudo também avaliou a presença de imunocomplexos em tecido
de hérnia discal obtido na cirurgia como um indicador de Os receptores MMP-9 e TNF também são transportados
imunoativação.77 A imunoglobulina G (IgG) foi encontrada em retrogradamente do local da lesão nervosa para o gânglio da raiz
estreita relação com as células do disco em material de hérnia de dorsal correspondente e a medula espinhal,107 onde podem ter um
disco. Nenhuma IgG foi encontrada, no entanto, no disco residual papel direto na regulação do gene. Isso pode estar relacionado à
que foi evacuado no momento da cirurgia. Não foram encontrados observação de que as membranas celulares das células do disco
complexos imunes no material do disco de controle obtido na são suficientes para mediar os efeitos induzidos pelo núcleo pulposo.
cirurgia da coluna por outras causas além da dor. O TNF induz a ativação de moléculas de adesão endotelial,
como moléculas de adesão celular intercelular e vascular, aderindo
células imunes circulantes às paredes dos vasos (Fig.
Componentes Químicos do Núcleo Pulposo
7.4).88,108,109 Como consequência do aumento da permeabilidade
O núcleo pulposo é composto principalmente de proteoglicanos, vascular induzida pelo TNF, essas células migram para o espaço
colágeno e células.78,79 O componente proteoglicano ganhou mais endoneural onde estão localizados os axônios. As células liberam
atenção e tem sido sugerido como tendo um efeito irritante direto seu conteúdo de TNF e outras citocinas, o que pode induzir o
no tecido nervoso.74,80,81 Nem o colágeno nem o previamente acúmulo de canais iônicos localmente nas membranas
sugerido que as células têm importância fisiopatológica. Estudos axonais.110-112 Os canais podem permitir uma maior passagem
mais recentes das células do núcleo pulposo mostraram, no de sódio e potássio, o que pode resultar em descargas espontâneas
entanto, que essas células são capazes de produzir metaloproteinases e em descargas de impulsos ectópicos após estimulação mecânica.
como a colagenase ou gelatinase e interleucina (IL)-6 e O TNF por si só pode causar atividade elétrica espontânea nos
prostaglandina E2 nociceptores A-delta e C.104 Essas descargas, sejam elas
e fazê-lo espontaneamente na cultura. provenientes de uma fibra de dor ou de uma fibra nervosa que
Substâncias como IgG, íons de hidrogênio, óxido nítrico e transmite outras informações sensoriais, são interpretadas como dor pelo cérebr
fosfolipase A2 também foram sugeridas como responsáveis pelas Estudos anteriores também indicaram que a aplicação local do
reações fisiopatológicas.74,82-86 Outra substância produzida pelas núcleo pulposo pode desintegrar a bainha de mielina42,43; este
células do disco que tem também é um efeito conhecido do TNF.113 sua lesão também
efeitos como núcleo pulposo é o fator de necrose tumoral (TNF)-ÿ.87 poderia contribuir para a formação de impulsos ectópicos e para a
sensibilização a estímulos mecânicos. Estudos experimentais e
clínicos mostraram que a compressão da raiz nervosa e a hérnia de
Citocinas como mediadoras de disfunção disco podem induzir concentrações aumentadas de neuroilamento
nervosa e dor no líquido cefalorraquidiano . , indicando uma possível resposta
autoimune.116
O TNF é conhecido por ser uma citocina pró-inflamatória reguladora
que tem efeitos biológicos específicos e a capacidade de regular
positivamente e agir sinergicamente com outras citocinas, como IL-1ÿ. Trabalhos mais recentes sobre eventos moleculares na
e IL-6.88-90 Imediatamente após a lesão do nervo, o TNF é liberado fisiopatologia da dor neuropática sugeriram um papel potencial do
e regulado positivamente pelas células de Schwann no local da TNF na indução de alodinia . ocorre através de um ciclo de feedback
lesão do nervo91; isto é seguido pela liberação e regulação positiva positivo causado pelo próprio TNF. este ciclo parece ser
de TNF em muitas outras células endoneural, incluindo células interrompido por um efeito direto do TNF na regulação positiva de
endoteliais, ibroblastos e mastócitos. sua produção local de TNF é citocinas anti-inflamatórias como a IL-10, o que eventualmente leva
o estímulo que resulta na atração do macrófago ao local da lesão,39 a uma redução do TNF e do equilíbrio fisiológico de citocinas pró-
o que contribui massivamente para a concentração de citocinas inflamatórias e anti-inflamatórias. Tal regulação parece ser induzida
proína laminatórias no tecido lesado. Vários estudos mostraram por
que bloquear a produção de TNF ou retardar a invasão de
macrófagos no local da lesão nervosa resulta
3) Agregação de
1) Adesão de trombócitos
leucócitos circulantes e formação de
um trombo
Capilar endoneural
EU
TNF
Ativação da adesão 2) Extravasamento

UMA
moléculas (ICAM, VCAM)
B de leucócitos
Trombo
Diminuição do fluxo sanguíneo e

Liberação local de TNF
maior permeabilidade
Lesão de mielina Déficit nutricional
Acumulação de
Canais tipo Na
Indução de alodinia
em DRG e medula espinhal
C Dor e disfunção nervosa
FIGO. 7.4 Mecanismo de ação sugerido para o fator de necrose tumoral (TNF). (A) O TNF das células do núcleo
pulposo herniado entra nos capilares endoneuros e ativa as moléculas de adesão endotelial. (B) Glóbulos brancos
circulantes (WBCs) aderem às paredes dos vasos (1) e extravasam dos capilares para fora entre os axônios devido ao
aumento da permeabilidade vascular induzido pelo TNF (2). O TNF também induz a acumulação de trombócitos que
formam trombos intravasculares (3). (C) Há liberação local de TNF de leucócitos extravasados entre os axônios que
induzem lesão da mielina, acúmulo de canais de sódio e alodinia no gânglio da raiz dorsal (DRG) e no nível da medula
espinhal. O trombo, juntamente com o edema devido ao aumento da permeabilidade, induz déficit nutricional na raiz
nervosa. Efeitos locais do TNF e déficit nutricional podem induzir dor e disfunção nervosa. CAM, molécula de adesão
celular; VCAM, molécula de adesão celular vascular. (De Olmarker K, Myers R, Kikuchi S, et al.
Fisiopatologia da dor da raiz nervosa na hérnia de disco e estenose espinhal. In: Herkowitz H, Dvorak J, Bell G, et ai,
eds. A Coluna Lombar. 3ª edição. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:11-30.)
lesão de partes periféricas dos axônios e por um efeito direto da do fator neurotrófico derivado do cérebro e pode prevenir
exposição ao TNF e aumenta ainda mais a impressão de que o alterações neurológicas e histológicas no gânglio da raiz dorsal
TNF pode ser um importante mediador da dor neuropática. O TNF em ratos após hérnia de disco experimental.121 Estudos mais
é um potente ativador de células; por ser transportado recentes reforçam a utilidade potencial da inibição de citocinas no
retrogradamente do local da lesão nervosa para o gânglio da raiz tratamento da hiperalgesia inflamatória induzida pelo núcleo pulposo122
dorsal e a medula espinhal, pode ser esse estímulo pró-inflamatório e lesão do nervo espinhal.123
que ativa a glia central e os neurônios.107 A aplicação de certas citocinas em nervos intraespinhais
Além de afetar diretamente os axônios localizados também pode aumentar a resposta neural somatossensorial.124
endoneurialmente, o TNF também pode interferir indiretamente Descargas de neurônios de ampla faixa dinâmica após a
nos axônios, comprometendo o transporte nutricional. O TNF estimulação de um campo receptor de um gânglio da raiz dorsal
pode induzir coagulação intravascular após aplicação local119; exposto ao núcleo pulposo aumentaram significativamente após
isso reduz o sangue local baixo nos capilares intraneurais.54 a aplicação. esse aumento pode estar relacionado à sensibilização
TNF foi encontrado em células do disco e há evidências de do sistema sensorial causada por citocinas pró-inflamatórias e à
níveis elevados de TNF e seu receptor, TNFR1. Em hérnia de disco produção de atividade eletrofisiológica espontânea de baixo grau
lombar correlacionada com a cronicidade da dor ciática pós- em nociceptores pelo TNF,104 o que por si só é um importante
operatória.120 Inibidores de TNF específicos, como um anticorpo fator que contribui para a sensibilização. A administração de um
monoclonal para TNF (inliximab) e um receptor de TNF solúvel anticorpo específico para TNF inibiu eficientemente este efeito.
(etanercept) podem inibir a disfunção fisiopatológica. Foi Um estudo in vivo avaliando mudanças no comportamento
demonstrado que o inliximab pode atenuar a imunorreatividade espontâneo mostrou claramente que as mudanças induzidas pela ação combinad
e a incisão do disco foram marcadamente inibidas pela injeção e dois dos oito pacientes eram controles salinos. Todos os
intraperitoneal de um anticorpo monoclonal específico para TNF.55 pacientes tratados com etanercept tiveram melhora significativa
O TNF parece ser um mediador importante para os efeitos 1 mês após o tratamento em comparação com os pacientes
observados na função nervosa e para a dor induzida pela tratados com solução salina em relação à dor nas pernas e nas
aplicação local do núcleo pulposo. Suporte adicional para esta costas. Os efeitos persistiram 6 meses após o tratamento em
hipótese vem de trabalhos anteriores que mostraram que o todos, exceto um paciente. Os autores concluíram que “o etanercept
bloqueio da regulação positiva de TNF em macrófagos por thalido é promissor como tratamento para a radiculopatia lombossacral” .
mide92 e a regulação negativa de TNF pela administração de 31 pacientes com ciática grave e aguda causada por hérnia de
IL-10 reduziram a magnitude e a duração da hiperalgesia após a disco. Duas injeções foram dadas com 7 dias de intervalo; 30
lesão do nervo. Como as interações de citocinas são complexas, pacientes de controle receberam injeções de placebo da mesma
outras citocinas, como IL-1ÿ e IL-6, também podem estar envolvidas. maneira. Os resultados mostraram que houve uma evolução
Como essas citocinas são induzidas pelo TNF, além de induzirem significativamente mais favorável da dor na perna no grupo
o TNF, seu papel é complexo. adalimumab do que no grupo placebo, mas o tamanho do efeito
O possível papel do fator neurotrófico derivado do cérebro na foi relativamente pequeno. houve o dobro de pacientes no grupo
fisiopatologia da raiz nervosa e na hérnia de disco experimental de adalimumabe que preencheram os critérios de “respondedores”,
foi analisado . mudanças comportamentais foram descritas.126 e houve significativamente menos discectomias cirúrgicas nesse
Também foi demonstrado que as citocinas relacionadas ao disco grupo em comparação com os controles tratados com placebo.
podem inibir o crescimento axonal das células ganglionares da
raiz dorsal in vitro.127
A questão da terapia anti-TNF para ciática humana permanece
complexa. Apesar de encorajar estudos de ciência básica em
animais experimentais, sua eficácia e utilidade em humanos
permanecem incertas . 84 adultos com radiculopatia lombossacral
revelaram apenas um alívio de curto prazo para alguns de seus
Uso clínico de inibidores de citocinas para
tratamento de ciática pacientes. Questões de desenho experimental e efeitos placebo
complicam a interpretação dos resultados.
Com base nas descobertas experimentais de que o TNF pode
imitar a disfunção e a dor do nervo induzida pelo núcleo pulposo,
foram iniciados ensaios clínicos piloto sobre o possível uso da De fato, esse ponto é enfatizado por Williams et al.,119 que
inibição do TNF para o tratamento da ciática. Karppinen et al.128 realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de tratamentos
administraram um anticorpo monoclonal específico para TNF biológicos direcionados ao TNF-ÿ para ciática e concluíram que
(inliximab [Remicade]) a 10 voluntários à espera de cirurgia para não havia evidências suficientes para recomendar esses agentes
hérnias de disco com ciática grave verificadas radiologicamente. no tratamento da ciática. Eles concluíram, no entanto, que
Neste estudo aberto, o inliximabe reduziu a dor avaliada pela estudos adicionais são necessários.
escala visual analógica em 50% em 1 hora após a infusão. Após Em conjunto, estas observações indicam um potencial efeito
2 semanas, 60% dos pacientes estavam sem dor. clínico da inibição do TNF no tratamento da ciática.
Aos 3 meses após a infusão única, 90% estavam sem dor. Não Não é confirmado, embora provocativo, que o tratamento precoce
foram observadas reações adversas ao medicamento e nenhum com inibição do TNF pareça superior ao tratamento antiinflamatório
paciente necessitou de cirurgia. Um acompanhamento de 1 tardio com antiinflamatórios não esteroidais, metilprednisolona
ano129 dos 10 pacientes tratados com inliximab mostrou que o ou mesmo morfina em muitos pacientes. Sugerimos que é mais
efeito benéfico de uma única infusão de 3 mg/kg de inliximab eficiente atingir os mediadores responsáveis pela dor neuropática
para ciática induzida por hérnia de disco foi sustentado na precocemente e diretamente antes da ocorrência de disfunção
maioria dos pacientes. Os autores também observaram que o adicional do que tratar um paciente com drogas anti-inflamatórias
inliximabe não pareceu interferir na reabsorção espontânea das hérnias de disco.
convencionais após o estado de dor neuropática estar totalmente
Genevay et al.130 administraram um inibidor de TNF na forma desenvolvido. A ciática tem um componente de dor neuropática,
de um receptor de TNF solúvel (etanercept [Enbrel]) por três sendo que a medicação anti-inflamatória inespecífica e a morfina
injeções subcutâneas em 10 pacientes com ciática grave. Os são menos eficientes nessas condições. Mais estudos devem ser
pacientes tiveram redução de 70% da dor na perna avaliada pela realizados, no entanto, antes que qualquer conclusão definitiva
escala analógica visual 10 dias após o início do tratamento. Em 6 sobre a eficácia da terapia anti-TNF para o tratamento da ciática
semanas, a redução foi de 83%. Os resultados foram possa ser tirada.
estatisticamente melhores do que em 10 pacientes tratados com
três injeções intravenosas de metilprednisolona.
Em um estudo randomizado publicado por Cohen e Resumo
colegas,131 o tratamento da ciática por injeções epidurais locais
do inibidor de TNF etanercept foi eficaz. Os pesquisadores A fisiopatologia da ciática é complexa, com inúmeras substâncias
distribuíram aleatoriamente 24 pacientes com radiculopatia e mecanismos atuando em vários níveis do eixo neural. Esses
subaguda em três grupos, cada um composto por oito pacientes. mecanismos atraíram a atenção de cientistas básicos, e
Os pacientes de cada grupo receberam 2, 4 ou 6 mg em duas ocasiões,numerosos estudos
eventos neuroimunológicos forneceram informações 6. Williams NH, Lewis R, Din NU, et al. Uma revisão sistemática e
importantes sobre os mecanismos fisiopatológicos do meta-análise de tratamentos biológicos visando o fator de necrose
estado da doença humana. O disco intervertebral tem tumoral alfa para ciática. Eur Spine J. 2013;22:1921-1935.
Este artigo de revisão resume os conceitos atuais sobre a terapia anti-
certos efeitos biológicos que contribuem diretamente para esses processos fisiopatológicos.
TNF para ciática.
A aplicação epidural do núcleo pulposo induz alterações
estruturais e funcionais que se relacionam intimamente REFERÊNCIAS
com a ciática. O núcleo pulposo também sensibiliza as
1. Misturador WJ, Barr JS. Ruptura do disco intervertebral com
raízes nervosas, produzindo um quadro doloroso. Essas EU
envolvimento do canal medular. N Engl J Med. 1934;211:

observações experimentais se correlacionam com a 210-215.
impressão clínica de que o toque pré-operatório de raízes
2. Gelfan S, Tarlov IM. Fisiologia da medula espinhal, raiz nervosa e
nervosas que foram expostas à hérnia de disco sob compressão de nervos periféricos. Am J Physiol. 1956;185:217-229.
anestesia local reproduz a dor ciática e que a remoção 3. Afiado SK. Suscetibilidade das raízes nervosas
cirúrgica da compressão mecânica da raiz nervosa muitas vezes alivia os sintomas.
bloqueio de compressão: o status de pesquisa da terapia manipulativa
A substância biológica de importância na patogênese espinhal. In: Goldstein M, ed. Workshop do NIH: Monografia NINCDS.
da radiculopatia dolorosa parece claramente neste estágio 1975:155-161.
de compreensão ser o TNF-ÿ. A ativação e upregulation 4. Olmarker K, Holm S, Rosenqvist AL, et al. Compressão experimental
desta citocina pró-inflamatória onipresente produz dor da raiz nervosa: um modelo de compressão aguda e graduada da
cauda equina porcina e uma análise da anatomia neural e vascular.
aguda e alterações neuropatológicas associadas a estados de dor crônica.
Coluna. 1991;16:61-69.
O TNF estimula a formação de cicatriz de ibroblastos em
5. Olmarker K, Rydevik B, Holm S, et al. Efeitos da compressão graduada
um ciclo vicioso pelo qual a presença local de TNF estimula
experimental no sangue baixo em raízes nervosas espinhais: um estudo
outras células a regular essa citocina. A iniciação deste microscópico vital na cauda equina suína. J Orthop Res. 1989;7:817-823.
ciclo pelo vazamento de TNF do núcleo pulposo herniado
produz uma cascata de lesão tecidual, formação de cicatriz 6. Sunderland S. lesão do nervo no túnel do carpo. J Neurol Neurocirurgia
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causando degeneração walleriana mediada por macrófagos Líquido cefalorraquidiano como via nutricional para raízes nervosas
com aumentos significativos nas concentrações de TNF. espinhais. Acta Physiol Scand. 1990;138:247-248.
Sugerimos que esses eventos combinados expliquem o 8. Olmarker K, Rydevik B, Hansson T, et al.
Alterações induzidas por compressão do suprimento nutricional para a
problema da ciática. Embora a fisiopatologia da ciática seja
muito mais complexa do que se poderia suspeitar, cauda equina suína. J Distúrbio da Coluna. 1990;3:25-29.
9. Rydevik B, Lundborg G. Permeabilidade de intraneural
pesquisas futuras certamente revelarão substâncias e
microvasos e perineuro após compressão nervosa experimental
mecanismos importantes para a indução de sintomas na aguda e graduada. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;11:179-187.
ciática, e tal pesquisa forneceria uma base para um melhor diagnóstico e tratamento desse distúrbio comum. .
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Este artigo é sobre a descoberta da hérnia de disco. e fibras nervosas do nervo tibial de coelho. Scand J Plast Reconstr
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Este estudo demonstrou os efeitos lesivos do núcleo pulposo autólogo. na função. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:1185-1192.
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Este estudo inicial examinou a dor da raiz nervosa em um modelo experimental. compressão aguda graduada na função e estrutura da raiz do nervo
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Este estudo foi o primeiro a examinar a dor da raiz nervosa induzida aumenta o comprometimento da propagação do impulso na compressão
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Conceitos Básicos em Genética e
CAPÍTULO
8 Degeneração do disco
intervertebral e escolio EU
Jason Pui Yin Cheung

Kenneth MC Cheung
Introdução à Genética precisam ser entendidos. Qualquer genoma humano único é

composto por 22 pares de cromossomos homólogos com um par
A genética tem um papel crescente no campo da medicina clínica. adicional de cromossomos sexuais herdados dos pais. Um
Os genes são a constituição fundamental de qualquer organismo; conjunto completo de cromossomos também é conhecido como
assim, é de interesse entender quais genes e fatores ambientais diplóide e um meio conjunto é conhecido como haploide. Os
contribuem para certas características/fenótipos de doenças. Ao cromossomos são compostos de DNA, que é um ácido nucleico
identificar as mutações nos genes que levam à doença, pode ser que transporta material genético. O DNA contém um superfosfato
desenvolvida uma gestão focada, como detecção precoce, com bases nitrogenadas. As bases nitrogenadas incluem pares de bases de ade
terapias direcionadas ou até mesmo prevenção de doenças. purinas – e citosina (C) e timina (T) – pirimidinas.
Com o sequenciamento do genoma e acesso público aos Cada molécula de DNA é composta por duas cadeias de
dados do genoma compilados eletronicamente, o Projeto Genoma nucleotídeos que são enroladas no sentido horário para formar a
Humano permite aos cientistas identificar genes de interesse em dupla hélice. Essas cadeias têm duas extremidades, chamadas
locais específicos do genoma. Isso pode permitir que os de extremidades 5' e 3' , e as duas cadeias de nucleotídeos correm
pesquisadores usem uma certa sequência de DNA de um gene em direções opostas, de 5' a 3' ou de 3' a 5'. Os pares de bases
específico como uma sequência de referência inicial para realizar nestas cadeias são obrigatórios A:T e G:C.
a triagem de mutações e permitir a identificação rápida de A principal função desses ácidos nucléicos é codificar a
marcadores genéticos dentro ou adjacentes aos genes de síntese de proteínas. A arquitetura básica das proteínas é
interesse. seu banco de dados de sequências de referência de composta de aminoácidos, e a ordem de sequência na qual os
DNA também pode ajudar a projetar primers que se ligam a uma aminoácidos são codificados julga a forma como a proteína
determinada sequência do genoma. Os dados disponíveis resultante é formada e funciona. Essas proteínas são codificadas
permitem estudos sobre padrões de expressão em diferentes pelo DNA e, portanto, pelo seu gene. O DNA é de fita dupla,
tecidos e variações de sequência entre sujeitos, como polimorfismos de nucleotídeo
enquanto único
o ácido (SNPs). (RNA) é de fita simples. Além
ribonucleico
Muitas doenças genéticas já foram identificadas e armazenadas dessa diferença, o uracil (U) substitui o T nas sequências de RNA.
no banco de dados Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). Os éxons são sequências de DNA que contêm informações de
O padrão de como a informação genética é passada através das codificação, enquanto os íntrons são sequências não codificantes.
gerações subsequentes baseia-se nas leis mendelianas de O DNA é usado como modelo para criar o RNA em um processo
herança. Usando tecnologia moderna, as variantes genéticas conhecido como transcrição. Como qualquer conjunto de três
potenciais que predispõem à doença podem ser determinadas. pares de bases forma os códigos para um aminoácido, o RNA
Para os cirurgiões de coluna, a degeneração do disco e a mensageiro transcrito (mRNA) codifica a informação para uma
escoliose são duas das condições mais procuradas em termos determinada proteína com uma sequência de aminoácidos
de antecedentes genéticos. Ambas as condições são específica que é impressa por um determinado gene. Por meio do
provavelmente influenciadas por múltiplos genes e vários fatores processo de transcrição, as fitas de DNA se separam e atuam
ambientais. este capítulo visa fornecer aos clínicos um conceito como molde para a enzima RNA polimerase II sintetizar
básico de genética no que diz respeito à terminologia e princípios, nucleotídeos na direção oposta do molde de DNA (5' a 3' combinados com 3' a 5
com foco específico na degeneração discal e escoliose. Os Apesar de ser uma região não codificante, os íntrons têm funções
leitores podem equipar-se com uma compreensão geral e, assim, reguladoras durante a transcrição. Os íntrons são eventualmente
a capacidade de seguir a literatura nova sobre os avanços da removidos após a emenda; os exons restantes formam mRNA maduro.
genética. A próxima etapa da síntese de proteínas é conhecida como
tradução, que ocorre no citoplasma da célula. o mRNA se liga a
um ribossomo; cada ribossomo se move ao longo do mRNA para
Cromossomos e DNA
formar um RNA de transferência correspondente (tRNA), que
Antes de discutir genética e como determinar variações contribuirá com seu aminoácido específico para uma cadeia de
genéticas, conceitos de cromossomos, DNA e polimorfismos proteína em crescimento até atingir um códon de parada. As proteínas são impo
133
funções corporais, uma vez que regulam diferentes mecanismos variantes de baixa frequência. Os polimorfismos raramente causam
tanto intracelulares como extracelulares. efeitos externos significativos apesar das mudanças na sequência do gene.
Variações genéticas Terminologia e tipos de doença
Apesar de possuir pares de cromossomos, existem variações no Genótipo é a definição do status de dois alelos ou denotação real
sequenciamento que diferenciam os cromossomos. Variantes na dos dados genéticos. Em contraste, o fenótipo é a expressão
mesma localização de cromossomos pareados são conhecidas como observável dos traços dos sujeitos. Diferenças nos genótipos
alelos. hey pode ser homozigoto, significando o mesmo, ou het contribuídos por polimorfismos levam a variações fenotípicas entre
erozigoto, significando diferente. Pequenas variações podem existir os indivíduos. A expressão pode existir em nível molecular na forma
em nucleotídeos individuais. Variações maiores incluem de expressão de proteínas ou pode ser mais notável clinicamente,
microssatélites, exclusões, inserções e variações de número de como diferenças de altura e sintomas. Como a expressão clínica da
cópias (CNVs). Todas as variações podem causar alteração doença depende muito do genótipo, ser capaz de fenotipar uma
signiicativa da estrutura da proteína, assim a expressão gênica e doença com cuidado é muito importante para qualquer análise
possivelmente a manifestação da doença. No entanto, essas variantes genética. Nem todas as diferenças genotípicas podem se manifestar
genéticas podem ser manipuladas em um marcador genético para clinicamente, no entanto, pois isso depende da penetrância. A
identificar sua localização na sequência de DNA. Esses marcadores penetrância incompleta pode não resultar em doença, pois o genótipo
são importantes para estudar a relação causal entre uma variante não é totalmente expresso clinicamente. Esses casos são
genética e uma doença hereditária. considerados distúrbios genéticos complexos em que fatores
Os SNPs são particularmente interessantes, pois são comumente ambientais devem interagir com os genes de suscetibilidade antes
usados para análise genética. hey também são comumente de desenvolver a doença. Muitas condições ortopédicas – como
encontrados em todo o genoma, compreendendo até 90% das osteoartrite, degeneração do disco e até escoliose – são tipos de
variantes genéticas. hey são substituições de 1 par de bases (bp) de distúrbios genéticos complexos. Isso contrasta com as doenças
sequências de DNA que podem ocorrer em qualquer lugar do mendelianas, que são formas mais simples, porém mais raras, de
genoma. Em média, um SNP pode ser observado em cada conjunto doenças causadas por mutações de um único gene.1,2 Geralmente,
de 300 nucleotídeos; assim, existem aproximadamente 10 milhões são doenças graves, como a osteogênese imperfeita. As doenças
de SNPs encontrados em todo o genoma humano. mendelianas são geralmente previsíveis nos padrões de herança.
Microssatélites ou número variável de repetições em tandem Para distúrbios complexos, a fenotipagem qualitativa e
referem-se a sequências curtas de nucleotídeos repetidas. Devido ao quantitativa meticulosa é importante para classificar a gravidade da
número variável de repetições em diferentes cromossomos, é um doença.3 Por exemplo, na degeneração do disco, a maior parte da
marcador útil para identificar pessoas diferentes. A deleção ou fenotipagem depende de ressonância magnética (RM), que é usada
inserção de uma ou mais alterações de base pode levar a alterações para avaliar o estado de hidratação do disco, qualquer abaulamento
significativas nas sequências de DNA, causando assim aminoácidos de disco ou hérnia , e nós de Schmorl ou irregularidades da placa
ausentes ou extras em qualquer cadeia de proteína. Uma mudança terminal. Qualitativamente, avalia-se se há degeneração discal. No
completa na sequência da proteína pode resultar de mais de 3 pb de entanto, a avaliação quantitativa é mais importante nesses distúrbios
adição ou perda de sequência. Estes geralmente causam doenças complexos, pois o fenótipo pode se alterar em gravidade e ao longo
genéticas graves. CNV refere-se a grandes variações estruturais nas do tempo, como no processo degenerativo. Na RM, as graduações
sequências de DNA. O “número da cópia” refere-se ao número de de Schneiderman e Pirrmann descrevem a intensidade do sinal do
duplicações que ocorrem. A CNV envolve duplicações de grandes núcleo pulposo na RM ponderada em T2. A graduação de
segmentos de um determinado cromossomo que altera um ou mais Schneiderman descreve a intensidade do sinal do núcleo pulposo
genes. As inversões também podem ocorrer como resultado da em quatro graus (grau 0 indicando um disco normal e grau 3
reversão em um segmento do cromossomo, o que pode causar doenças genéticas
indicandocomplexas.
hipointensidade com estreitamento do espaço discal).4 A
classificação de Pirrmann avalia a homogeneidade da estrutura do
disco, intensidade do sinal, distinção do núcleo pulposo e anulus
Mutações e Polimorfismos
ibrosus e altura do disco em cinco graus (grau 0 indicando uma
As mutações resultam de danos permanentes ao DNA ou erros de estrutura de disco homogênea, sinal hiperintenso e altura normal do
replicação. Os efeitos são variáveis: de fatais a apenas levemente disco com grau 5 indicando estrutura de disco não homogênea, sinal
prejudiciais. Se fatais, essas mutações não serão herdadas, portanto, hipointenso, perda de distinção entre núcleo pulposo e anulus ibroso
raramente são encontradas na população. Para casos leves, os e espaço discal colapsado ).5
indivíduos tendem a se reproduzir e estimular a mutação a ser
herdada, levando a um aumento da prevalência na população em
Mapeamento Genético
geral. As variantes raras são mais comumente pesquisadas, pois são
mais propensas a ter resultados positivos em pesquisas genéticas e O mapeamento gênico deve ser realizado antes de afirmar que uma
geralmente estão associadas a doenças clinicamente mais relevantes. doença é causada por um determinado gene. O mapeamento preciso
hey são deinidos como variantes com uma frequência de alelos nos ajuda a entender a etiologia e a patogênese, além de identificar
menores (MAF) inferior a 1%. Polimorfismos são definidos como MAF genes que podem ser manipulados em terapias direcionadas. O
maior que 1%; entre estes, MAF superior a 5% são variantes comuns método de mapeamento gênico funciona de forma diferente para
e aqueles de 1% a 5% são doenças mendelianas versus doenças complexas. Nas doenças mendelianas, devid
Capítulo 8 Conceitos Básicos em Genética e Degeneração do Disco Intervertebral e Escoliose 135
raridade das variações genéticas contribuintes, a maioria é gene ao marcador) é testado contra a hipótese nula (sem ligação).
identificada pelo estudo das famílias afetadas. A genética familiar As taxas de recombinação sequencial são realizadas para comparar
permite a visualização do modo de herança e pode ajudar a localizar a probabilidade de qualquer hipótese. isso é conhecido como razão
a posição da variante genética. Embora haja limitações nesta de verossimilhança ou probabilidades. Usando um logaritmo para
análise porque os membros da família estão expostos a fatores a base 10 desta razão, o logaritmo das probabilidades (LOD) pode
ambientais semelhantes e podem mascarar alguns fatores genéticos ser calculado. O escore de LOD mais alto representa a distância
reais, examinar gêmeos monozigóticos (idênticos) pode ajudar na provável entre o gene da doença e o marcador.8 O LOD é um
análise de distúrbios puramente genéticos, uma vez que ambos parâmetro importante para decidir se um achado é significativo ou EU
devem ter a doença. No entanto, se gêmeos monozigóticos e não; uma pontuação de 3,3 é necessária para atingir a significância
dizigóticos (não idênticos) têm taxa de doença semelhante (taxa de do genoma.9 Sua pontuação LOD pode ser reforçada pela
concordância), é provável que fatores ambientais compartilhados combinação de resultados de diferentes estudos com o mesmo modelo de doença
sejam o principal fator. Em doenças genéticas complexas, há Com a análise de ligação, o conhecimento prévio da posição do
contribuição de múltiplos genes; com suas complexas interações gene da doença é desnecessário, uma vez que pode ser determinado
com o ambiente, são necessários projetos de mapeamento pela ligação com marcadores microssatélites. assim, é mais útil em
especiais. Para projetos baseados em família, a análise de ligação doenças nas quais apenas um pequeno número de genes está
será usada. Para desenhos baseados em populações, são utilizadas envolvido. A principal limitação é a incapacidade de detectar alelos
análises de associação ou análises de genes candidatos biologicamente comuns
relevantes.
sem uma forte influência sobre a doença. portanto, em
condições comuns com múltiplas contribuições gênicas e
ambientais, como a degeneração do disco, os estudos de associação
Análise de ligação
são preferidos.
De preferência, a análise de ligação tem o maior rendimento com
famílias grandes e vários membros afetados. A genotipagem de
Estudos de Associação
marcadores microssatélites é realizada para localizar genes de
doenças que estão próximos (Fig. 8.1). A premissa da análise de Os estudos de associação de genes baseados na população visam
ligação é que a recombinação é menos provável de ocorrer entre o identificar alelos associados a uma única característica em toda a população.
gene da doença e o marcador genético designado, uma vez que Embora seja semelhante à análise de ligação, na medida em que
suas posições estão próximas, permitindo a “ligação” do gene da identifica um gene de doença em indivíduos com uma ancestralidade
doença com o marcador. Em outras palavras, membros afetados da comum (baseado na população em vez de baseado na família),
mesma família provavelmente passarão para essa região do genoma assume que a distância de “ligação” entre o marcador e o gene da
com o gene da doença. Se marcadores microssatélites suficientes doença de interesse é extremamente próxima. que a recombinação
estiverem disponíveis para cobrir todo o genoma, a análise de ao longo de gerações não afetaria sua posição. assim, a associação
ligação pode ajudar a localizar o gene doente, mesmo que seja positiva representa que um gene de doença particular é
desconhecido no início. No entanto, isso depende da distância superexpresso em indivíduos doentes, bem como subexpresso em indivíduos norm
entre o gene da doença e o marcador. Com uma grande distância, Os estudos de associação podem ser classificados como diretos
é provável que a recombinação possa ter ocorrido no meio. assim, ou indiretos.10 Os estudos de associação direta visam as variantes
a taxa de recombinação pode ajudar a calcular a distância entre o que apresentam efeitos funcionais, o que leva à doença. Embora a
gene doente e o marcador usado. Em geral, uma taxa de identificação bem sucedida de um alelo predisponente mostre uma
recombinação de 1% (ÿ) é representada como 1 centimorgan (cM) associação poderosa, a chance de identificação positiva é baixa.
de distância ou aproximadamente 1 milhão de bp de distância.6,7 Em estudos de associação indireta, a associação entre o marcador
Um dos principais testes utilizados é a análise de ligação e o gene da doença é direcionada. sua associação se baseia no
paramétrica, na qual a hipótese de teste (verdadeira ligação do doente conceito de desequilíbrio de ligação (LD), ou seja, porque
Variantes causadoras de doenças
Pode ser SNP4
SNP4
chr22 (q11.21) 22p13 22p12 p11.2 q11.21 q12.1 12.2 22q12.3 q13.1 q13.2 22q13.31
Ou adjacente
FIGO. 8.1 SNP4 é a variante causadora da doença. Na análise de ligação, marcadores próximos (ou adjacentes nesta
figura) à variante da doença podem ser facilmente identificados, pois é improvável que a recombinação tenha ocorrido no meio.
marcadores estão próximos ao gene da doença, eles estão O mapeamento SNP de todo o genoma é realizado. Todos os SNPs
associados e, portanto, levam a uma frequência maior da doença do que opossíveis
esperado.são testados para associação com a doença comparando
A identificação desse marcador sugerirá que uma variante causadora as frequências de ocorrência entre casos e controles.
da doença está próxima, ajudando a restringir a busca pelo gene da Convencionalmente, o limite para a significância do genoma é de 5
doença. × 10ÿ8 . Os avanços tecnológicos com a adição de chips genéticos
Os estudos de associação podem ser conduzidos por meio de de DNA permitem essa escala de estudo.11 O custo e o tempo gasto
uma abordagem do tipo de associação de gene candidato ou de para realizar esses estudos são agora muito mais razoáveis.
todo o genoma. As abordagens de genes candidatos utilizam
possíveis genes de doenças previamente identificados ou
relacionados à via da doença e rastreiam diretamente os indivíduos
Tecnologias mais recentes
para esses genes de doenças usando marcadores, que geralmente
são SNPs selecionados. Os estudos de associação de todo o Com o avanço nas tecnologias de sequenciamento,12 genoma
genoma (Fig. 8.2) adotam um princípio semelhante aos estudos de genes humano
candidatos,
inteiro
mas,ouem
exon
vezinteiro
de testar
(1%–2%
possíveis
do genoma
genes humano)
únicos, um
UMA
FIGO. 8.2 (A) Estudos de associação de todo o genoma captam todos os polimorfismos de nucleotídeo único
(SNPs) entre casos e controles. (B) Os gráficos de Manhattan são usados para definir quais SNPs são significativos
por logaritmo na base 10 do valor P observado.
sequenciamento está se tornando mais acessível e viável. Isso permite semelhanças (26%–72%) encontradas entre pares de gêmeos idênticos.18
avaliar todas as variações de DNA no genoma, como CNVs, em vez Com a análise de gêmeos monozigóticos, até 61% da variação
de apenas SNPs ou microssatélites. O sequenciamento do exoma é genética pode ser explicada pela agregação familiar com contribuição
usado para sequenciar os genes codificadores de proteínas em um limitada (16%) pela idade e carga mecânica.19
genoma. Assim, apenas o DNA que codifica as proteínas é Estudos subsequentes com gêmeos sugerem que 74% da degeneração
sequenciado. sua técnica é uma abordagem mais simples para discal é hereditária após ajuste para idade, peso corporal e altura,
variantes raras. Como as doenças são causadas por essas variantes tabagismo, ocupação e grau de exercício físico.20
raras, o direcionamento da sequência de codificação da proteína Em comparação com a deformidade da coluna, na qual o fenótipo EU
geralmente tem um alto rendimento para identificar as variantes é claro, a degeneração do disco é, em geral, mais subjetiva para o
causadoras. Por causa disso, é necessária uma compreensão da diagnóstico (Fig. 8.3). aqui está uma ampla gama de sintomas,
implicação clínica da doença e da sequência proteica defeituosa. isso gravidade e apresentações, com características de ressonância
contrasta com o sequenciamento de todo o genoma, que determina magnética particularmente complexas, incluindo perda da intensidade
toda a sequência de DNA do genoma de um indivíduo. Mais de 95% do sinal do núcleo pulposo, hérnia e abaulamento do disco,
do genoma é assim genotipado, permitindo a geração de informações irregularidades da placa terminal e nódulos de Schmorl, formação de
sobre a suscetibilidade genética do indivíduo a doenças. Apesar de osteófitos e estreitamento do espaço discal, alterações Modic e zonas
sua ampla cobertura e custo reduzido com os avanços tecnológicos, de alta intensidade. Alguns indivíduos muito jovens podem
ainda é comparativamente a técnica de sequenciamento mais cara. desenvolver degeneração discal grave, enquanto alguns idosos
podem ter discos normais. A apresentação clínica é especialmente
variável, pois nem todos os indivíduos com discos “negros” desenvolvem dor nas co
Apesar da evidência de herdabilidade sugerida por estudos de
Interpretação de resultados gêmeos, existem estudos de validação limitados para as variantes
Usando estudos de associação, possíveis resultados significativos comuns identificadas. Considerando a população substancial com
podem ser gerados na forma de associação direta ou indireta ou degeneração do disco, a causalidade ainda não é clara, com muitas
resultados falso-positivos. A associação direta indica que os variantes comuns desconhecidas ainda exigindo identificação. A
polimorfismos genotipados são a verdadeira variante genética causal maioria dos estudos atuais se concentra na análise de genes
que leva à doença. A associação indireta indica que os polimorfismos candidatos com SNPs comuns. No entanto, há um interesse crescente
estão em LD com a variante verdadeira. Um resultado falso-positivo em variantes raras devido ao seu papel em doenças complexas.
geralmente é devido à estratificação populacional, sugerindo que Por meio de estudo de ligação, uma nova variante suscetível da
existem diferenças na frequência alélica entre as subpopulações da carboidrato sulfotransferase 3 (CHST3) está associada à degeneração
população em questão, indicando que esses indivíduos são de discal de início precoce.21 Isso é obtido pela genotipagem de regiões
ancestralidade diferente. candidatas nos cromossomos 1, 5, 8, 10 e 20. A O estudo epigenético
Como em todas as análises estatísticas, os testes genéticos para de acompanhamento detectou uma redução na expressão de CHST3
determinar se as variantes estão associadas à suscetibilidade à mRNA em células do disco intervertebral de indivíduos portadores do
doença requerem determinados valores de P. A hipótese nula em alelo A do SNP rs4148941.
relação ao valor de P é a possibilidade de não haver associação na Ao compreender as vias biológicas que levam ao fenótipo de
distribuição de genótipos entre casos e controles. Da mesma forma, degeneração do disco, prováveis genes candidatos podem ser usados
esta hipótese de não associação é rejeitada com um P < 0,05. Testes para identificar possíveis variantes da doença. A matriz extracelular é
especiais podem ser adotados em estudos de associação de genes parte integrante da arquitetura do disco; assim, genes que codificam
candidatos ou de todo o genoma, uma vez que todas as variantes são proteínas estruturais, incluindo colágeno e agre podem, são bons
submetidas ao estudo. O aumento das taxas de falsos positivos existe genes candidatos para analisar em relação à degeneração do disco.
com o aumento do teste de hipóteses. A correção de Bonfer roni é
uma das abordagens mais comuns13 nesses estudos. O nível de O receptor de vitamina D (VDR) tem sido mais comumente
significância estatística corrigido é 1/n vezes o que se espera de replicado em diferentes coortes populacionais, portanto, é o mais
apenas um teste de variante. aqui, o limiar de significância é 0,05 robusto de todos os genes associados em estudo. Um estudo com
dividido pelo número de marcadores em teste. gêmeos finlandeses22 identificou pela primeira vez polimorfismos
TaqI e FokI manifestando-se como intensidade de sinal reduzida do disco na RM. TaqI
foi replicado em uma coorte japonesa23 e em um estudo chinês de
Genética da degeneração do disco base populacional.24 No entanto, o próximo estágio de validação
funcional ainda não foi realizado. A expressão desta variante é
aqui tem sido uma merda gradual na compreensão da degeneração provavelmente alterações da matriz extracelular.25
do disco de puramente uma reação ao envelhecimento e carga O gene ACAN codifica o agrecano, que é responsável pela
mecânica prolongada para uma interação mais complexa entre manutenção da hidratação do disco, pois é o principal proteoglicano
genética (Tabela 8.1) e fatores ambientais.14 Estudos anteriores que contribui para a estrutura da cartilagem e do núcleo pulposo do
sugerem contribuições de idade, sexo, ocupação, cigarro tabagismo disco intervertebral. O número variável de repetições em tandem na
e aumento de estatura e peso.15 Usando estudos familiares, várias ACAN está associado à degeneração do disco em uma coorte jovem
variantes genéticas sugeriram essa relação, pois pacientes jovens japonesa,26 que foi replicada nas populações chinesas han,27
também podem desenvolver degeneração discal.16,17 Além disso, coreanas28 e turcas29 . Um risco maior de sintomas foi observado
um vínculo familiar pode ser gerado devido a em fumantes (odds ratio [OR]
TABELA 8.1 Variantes genéticas para degeneração do disco
Gene Proteína Coorte/Tamanho da População do Estudo (N) Variante Referência
UMA LATA agrecano Japonês (64) Repetições em tandem de número variável 26
Chinês (132) 27
Coreano (104) 28
Turco (100) 29
ASPN Asporina Japonês (1353) Alelo D14 3
Chinês (1055)
CHST3 Carboidrato sulfotransferase 3 Japonês (23.136) Chinês (6088) rs4148941 21
Finlandês (6069)
CILP Proteína da camada intermediária Finlandês (538) rs2073711 46
da cartilagem
COL11A1 Colágeno tipo XI Japonês (1852) rs1676486 30
COL1A1, COL1A2 colágeno tipo I Holandês (517) rs1800012 35
COL9A2 Colágeno tipo IX Finlandês (966) Trp2 31
Chinês (804) 32
COL9A3 Colágeno tipo IX Finlandês (492) Trp3 33
GDF5 Fator de diferenciação de crescimento Norte da Europa (5259) rs143383 38
IL6 Interleucina 6 Finlandês (538) rs1800795 46

rs1800797
MMP1 Matriz metaloproteinase-1 Chinês (691) -1607 promotor (alelo G para D) 40
MMP2 Matriz metaloproteinase-2 Chinês (480) -1306 promotor (alelo T para C) 41
MMP3 Matriz metaloproteinase-3 Japonês (109) Promotor de MMP-3 (5A5A e 5A6A) 42
MMP9 Matriz metaloproteinase-9 Chinês (859) -1562 promotor (alelo C para T) 43
PARQUE2 Parkina (E3 ubiquitina ligase) Norte da Europa (4600) rs926849 47
SKT cauda de foice Japonês (1758) rs16924573 45
Finlandês (538) 46
THB2 Trombospondina-2 Japonês (1743) rs9406328 44
VDR Receptor de vitamina D Finlandês (85 gêmeos) TaqI, FokI 22
Japonês (205) TaqI 23
Chinês (804) TaqI 24
= 4,5), sugerindo interações adicionais com fatores ambientais. osteoartrite36 , pois é importante para a formação das
articulações,37 mas também demonstrou levar à degeneração do
O colágeno é outra proteína estrutural que tem sido disco. Um SNP (rs143383) está relacionado ao estreitamento do
comumente estudada. O colágeno tipo XI codificado por COL11A1 espaço discal e formação de osteófitos.38 Em uma meta-análise
(SNP: rs1676486; alelo T) foi sugerido em um estudo japonês com relação ao rs143383, pode-se detectar uma associação
como associado à hérnia de disco e ciática devido a mRNA significativa entre as mulheres para esse fenótipo.38
desestabilizador.30 O alelo Trp2 é uma mutação rara de COL9A2 As metaloproteinases de matriz (MMPs) são proteínas
(colágeno tipo IX) e é sugerido ser uma mutação causadora da importantes que são expressas nos discos intervertebrais. assim,
doença em um estudo de ligação familiar finlandês.31 sua as MMPs têm atividade enzimática aumentada e expressão
associação é replicada na população chinesa, na qual sua aumentada em células de disco degeneradas.39 MMP1, MMP2, MMP3 e MMP9
frequência é ainda maior.32 Trp3 é outra variante sugerida como têm sido associados à degeneração do disco. Em uma coorte de
causadora em uma população finlandesa, 33 , mas não é replicado no chinês32
indivíduos do sul da China, a significância da variante MMP1 é
ou coortes do Sul da Europa34. COL1A1 e COL1A2 são dois encontrada apenas em indivíduos com mais de 40 anos.40 Um
genes que codificam colágeno tipo I, e um SNP (rs1800012) é SNP significativo localizado na região promotora de MMP2 está
identificado como associado à degeneração do disco.35 No associado a degeneração discal grave.41 Polimorfismos de MMP3
entanto, nenhum estudo em grande escala replicou esses resultados. pode levar ao aparecimento e progressão da degeneração do disco.42
Outros fenótipos de degeneração, como a osteoartrite, podem Finalmente, para MMP9, um SNP na região promotora também
ter variantes semelhantes à degeneração do disco. Por exemplo, pode estar associado à degeneração do disco.43 Todos esses
associações com o gene ASPN (Asporin) foram observadas em achados estão em coortes asiáticas e ainda precisam ser
coortes asiáticas.3 A asporina é uma proteína da matriz replicados em outras etnias.
extracelular que contribui para a osteoartrite do joelho. O fator de genes de hrombospondina-2 (THBS2) também foram estudados
diferenciação de crescimento (GDF5) também é um gene candidato comumente
em coortes
usado
japonesas
para como possíveis genes candidatos. Um significante
EU
FIGO. 8.3 Importância e variações nos fenótipos observados na degeneração discal. A imagem de ressonância
magnética (RM) ponderada em T2 esquerda mostra um fenótipo relativamente normal com intensidade de sinal do
núcleo pulposo. A ressonância magnética central mostra vários discos com perda de intensidade de sinal e altura
do disco, abaulamento e zona de alta intensidade anteriormente em L4-L5. A RM direita mostra discos com intensidades
de sinal normais, mas múltiplas irregularidades da placa terminal e nódulos de Schmorl.
O SNP (rs9406328) foi proposto44 para estar relacionado à regulação da

Genética da Escoliose
expressão de MMP no disco. Os efeitos combinados das variantes THBS2
e MMP9 equivalem a um OR de 3,3 para degeneração do disco.44
Escoliose de início precoce e escoliose congênita
Polimorfismos do gene da cauda de foice (SKT) foram analisados em Escoliose de início precoce (EOS), de acordo com a Scoliosis Research
uma coorte japonesa.45 Aqui, um SNP significativo (rs16924573) Society, é uma curvatura lateral da coluna que é diagnosticada antes dos
observado foi replicado na população finlandesa.46 O risco de perda de 10 anos de idade. Assim, qualquer diagnóstico pode se enquadrar nessa
intensidade de sinal no núcleo pulposo e o SNP SKT foi estabelecido (OR categoria, incluindo escoliose neuromuscular, sindrômica, congênita e
= 0,27 [IC 95%, 0,07–0,96], P = 0,024).46 No entanto, são necessários mais idiopática . No que diz respeito à escoliose idiopática, tanto a escoliose
estudos funcionais dessa relação. idiopática infantil (0-3 anos) quanto a juvenil (4-10 anos) são consideradas
EOS. Devido às apresentações variáveis da EOS, poucas evidências estão
Um recente estudo de associação genômica em larga escala (4600 disponíveis em relação à sua herança. Para a escoliose idiopática, os
indivíduos) de uma coorte do norte da Europa sugere que o SNP (rs926849) indivíduos mais jovens geralmente são meninos, em comparação com
do gene PARK2 (P = 2,8 × 10ÿ8 ) também está associado à degeneração faixas etárias mais avançadas, nas quais as meninas são mais comumente
do disco.47 Os polimorfismos têm também foi encontrado para os genes afetadas.48 A escoliose de início mais antigo, em particular, tem maior
CILP (rs2073711) e IL6 (rs1800795 e rs1800797) por meio de estudo de incidência entre parentes.
associação.46
A partir do resumo dos estudos genéticos em relação à degeneração A ocorrência de escoliose congênita é geralmente esporádica, com
do disco lombar, muitos genes foram relatados, mas apenas alguns foram incidência de 0,5 a 1 por 1.000 nascidos vivos.49,50 Sua etiologia
replicados com diferentes coortes e etnias. provavelmente é multifatorial, com contribuições de fatores genéticos e
Uma revisão sistemática de estudos de associação de degeneração do disco14 ambientais. Anomalias vertebrais podem surgir do desenvolvimento fetal
sugere que a maioria dos estudos relatados tem apenas um nível de com mães expostas a fatores ambientais, como hipóxia, hipertermia,
evidência fraco. Assim, é provável que validações entre coortes sejam monóxido de carbono e exposição ao álcool.51 A hipóxia gestacional, em
necessárias em estudos subsequentes para aumentar a significância dos particular, demonstrou potencializar os ibroblastos anormais
resultados relatados.
TABELA 8.2 Variantes genéticas para escoliose congênita
Gene Função População de Coorte/Estudo (N) Variante/Local Referência
JAG1 Via de sinalização de entalhe Estados Unidos (4 famílias) Cromossomo 20p12 58
PAX1 Estados Unidos (48) Cromossomos 20, 21 64
DLL3 Estados Unidos (50) Cromossomo 19 63
Reino Unido (3 famílias) Cromossomo 19q13.1-q13.3 57
TBX6 Caixa T 6 China (254) rs2289292 rs3809624 62
TABELA 8.3 Variantes genéticas para escoliose idiopática do adolescente
Ligação População de Coorte/Estudo (N) Referência
Cromossomos 6p,10q,18q Estados Unidos (1 família) 72
Cromossomo 19p13.3 Chinês (7 famílias) 73
Cromossomo X Estados Unidos (202 famílias) 75
Cromossomos 5p13, 13q13, 13q32 Estados Unidos (7 famílias) 76
Cromossomo 17p11 Itália (1 família) 77
Cromossomos 9q31.2-q34.2, 17q25.3-qtel Estados Unidos (10 famílias) 78
Gene Proteína População de Coorte/Estudo (N) Variante/Local Referência
CHD7 Proteína 7 de ligação de cromodomínio- França (10) Íntron 2 79
helicase-DNA (também associada à síndrome Estados Unidos (52 famílias) Exons 2–4 80
CHARGE) Cromossomo 8q12
MATN1 Matrilina 1, proteína da matriz da cartilagem Itália (81 famílias) Cromossomo 1p35 81
MTNR1b Receptor de melatonina 1B Chinês (1465) rs4753426 82
Xbal Receptor de estrogênio Japonês (304) Cromossomo X 85

Chinês (376) 86
CHL1 Proteína semelhante a L1 da molécula de adesão de células neurais Estados Unidos (419 famílias) rs1400180 89
(Relacionado ao Robo3) rs10510181
LBX1 joaninha homeobox 1 Japonês (1376 famílias) rs11190870 90

ICSG (6 coortes asiáticas, 3 não asiáticas) 93
GPR126 Receptor acoplado à proteína G 126 Japonês (1819 casos) rs6570507 94
ICSG, Consórcio Internacional para Genética da Escoliose.
sinalização do fator de crescimento (FGF) em camundongos, que assim FGF e vias de sinalização Notch foram identificadas.49,60
desenvolvem escoliose congênita.52 PAX1, DLL3 e TBX6 são genes candidatos que foram estudados
O fenótipo da escoliose congênita inclui malformação usando análise de associação.61–65 Um estudo em indivíduos
vertebral e de costela causada por falha de segmentação ou chineses Han comparando pacientes com escoliose congênita
formação in utero. No geral, a compreensão genética (Tabela com espinhas normais produziu dois SNPs do gene TBX6
8.2) desta condição ainda é limitada, com poucos estudos de (rs2289292 e rs3809624) para estar em forte LD (LOD = 57,48),
associação significativos realizados. Interações complexas sugerindo que essas variantes raras desempenham papéis
entre as vias de sinalização, como FGF, Wnt e Notch, ocorrem importantes no desenvolvimento da escoliose congênita.62
no embrião para formar corpos vertebrais a partir de somitos.53
54
genes da via notch. incluindo MESP2, LFNG, 55 Vários e HES7,56
Escoliose Idiopática do Adolescente
foram identificados para desencadear segmentação somito
normal e desenvolvimento vertebral em camundongos. Qualquer Em comparação com EOS, a escoliose idiopática do adolescente
mutação nesses genes altera a via de desenvolvimento vertebral (AIS) envolve pacientes com mais de 10 anos de idade. A AIS
e pode levar a anomalias. A associação é mais complexa em geralmente envolve meninas e com envolvimento torácico do
humanos devido às malformações vertebrais e costais menos previsíveis.
lado direito, em vez do oposto na escoliose idiopática de início precoce.
Várias variantes genéticas da via Notch foram identificadas na É a deformidade espinhal pediátrica mais comum, afetando 2%
disostose espondilocostal57 e na síndrome de Alagille.58,59 a 3% das crianças.66 Esta é uma amostragem adequada para
Entretanto, os reais mecanismos gênicos e proteicos estudos genéticos (Tabela 8.3) , conforme demonstrado por
responsáveis pela representação do fenótipo ainda são mais pesquisas nesta área em comparação com EOS. Estudos
desconhecidos; assim, essas mutações podem não ser o único originais de gêmeos apoiaram uma etiologia genética na
elemento contributivo. Através de estudos em animais, vários genes candidatos
AIS.48,67 Dentro
humanos
das famílias
do Wnt, AIS, a característica da doença pode diferir e nã
Semelhante a outras deformidades da coluna vertebral, é uma característica Várias variantes contribuintes foram detectadas por análise de
complexa que provavelmente envolve mais de um gene. ligação. No entanto, a detecção de genes de doenças relacionadas
Em uma avaliação adicional da história familiar de AIS, um ao AIS permanece limitada. Espera-se que distúrbios genéticos
estudo descobriu que 97% dos pacientes com AIS têm origens complexos, como AIS, estejam associados a múltiplas variantes de
familiares.68 É provável que os genes que contribuem para AIS genes com apenas efeitos moderados de cada um. Em vista disso,
existam com diferentes tipos de expressão e penetrância, o que a análise de ligação pode ser limitada na detecção de todos os
explica por que alguns indivíduos têm fenótipos mais lorídeos do genes, e os estudos de associação podem ter melhor sucesso.88
que outros, apesar de compartilhar um pool genético semelhante. Além de amostras maiores para obter achados significativos, genes EU
isso sugere que apenas até 30% do sexo masculino e 50% do sexo de doenças identificados requerem verificação em outras populações e etnias.
feminino portadores da variante da doença desenvolvem escoliose mais pronunciada.69
Usando estudos de associação de todo o genoma, vale a pena
Com base em estudos familiares, análises de ligação e estudos mencionar várias descobertas recentes. Os SNPs (rs10510181)
de associação são realizados para identificar os genes de próximos ao gene CHL189 e (rs11190870) próximos ao gene LBX190
suscetibilidade à doença. Revisões anteriores sobre genética familiar foram identificados e replicados na população chinesa.91,92
de AIS foram publicadas70,71 com a identificação de regiões de Várias coortes asiáticas e não asiáticas também verificaram
ligação significativas localizadas especificamente nos cromossomos rs11190870 em uma meta-análise e produziram valores de P de 1,22 ×
6, 10 e 18. uma infinidade de áreas de suscetibilidade no genoma 10–43 para ambos os sexos e 2,94 × 10–48 para o sexo feminino.93
que podem dar origem à escoliose. Alguns encontraram áreas de Este é o primeiro locus de suscetibilidade para AIS que é replicado
ligação com uma pontuação de LOD de 3,63 no cromossomo em várias populações. Um terceiro SNP significativo (rs6570507)
19p13.3.73 sua região foi verificada em um subconjunto de famílias também foi detectado em uma população japonesa existente no GPR126
com probandos com ângulos de Cobb de 30 graus ou mais.74 (codificando o receptor acoplado à proteína G 126), que foi replicado
Outros relataram o cromossomo X com uma pontuação máxima de em coortes chinesas e europeias.94 Sugere- se que esses SNPs
LOD de 1,6975 e especificamente cifoescoliose estar associada à tenham ORs de 1,2 a 1,4 para suscetibilidade a AIS. Esses estudos
ligação nos cromossomos 5 e 13.76 Outros achados positivos de associação são agora o método principal para identificar
foram observados com o marcador D17S799 (LOD 3.20) em uma variantes de genes; espera-se que mais estudos sejam gerados de
família italiana de três gerações,77 maneira semelhante.
e ligação no marcador D9S2157 do cromossomo 9q (LOD 3,64) e no

marcador AAT095 do cromossomo 17q (LOD 4,08) na população Conclusões e o Futuro
britânica.78
A sobreposição de genes associados a anomalias congênitas seu capítulo é uma introdução ao campo da genética. Ele atua como
também é observada em indivíduos AIS. Descobriu-se que o gene uma diretriz básica para os médicos entenderem o jargão genético
CHD7 está associado à síndrome CHARGE durante o mapeamento e as evidências disponíveis em relação aos genes de suscetibilidade
gênico.79 Sabe-se que o gene CHD7 é expresso em neuroepitélio genética identificados para degeneração discal e escoliose.
indiferenciado e em células mesenquimais da crista neural. É Numerosos estudos genéticos foram realizados para localizar genes
encontrado nos gânglios da raiz dorsal, nervos cranianos, área de suscetibilidade responsáveis pelo desenvolvimento de
auditiva, área pituitária, tecidos nasais e retina neural perto do final degeneração do disco lombar e escoliose. Como ambas são
do primeiro trimestre. Gao et al.80 identificaram um SNP A a G no doenças complexas, estudos identificaram múltiplas interações
íntron 2 do gene CHD7 que interrompeu um sítio de ligação do fator gênicas, bem como diferentes padrões de risco de acordo com a
de transcrição associado à escoliose idiopática de início tardio. O exposição a fatores ambientais como envelhecimento e tabagismo
resequenciamento do gene CHD7 verificou potenciais polimorfismos para degeneração discal. Com o aumento da demanda e interesse
funcionais que podem romper este sítio de ligação do fator de por estudos genéticos de alto nível, o avanço das tecnologias de
transcrição, sugerindo uma sobreposição etiológica entre a genotipagem e sequenciamento seguiram o exemplo, com estudos
síndrome CHARGE e a escoliose idiopática.80 de associação mais complexos e mais fortes e métodos de sequenciamento de exo
Usando estudos de associação de todo o genoma, vários genes Devido a esses avanços, é possível uma melhor compreensão
foram identificados como potenciais genes de suscetibilidade. Um dos distúrbios complexos.95 No entanto, ainda existem limitações
alelo de um marcador microssatélite no gene MATN1 é signiicativas em nosso entendimento atual. Muito poucos dos genes
supertransmitido dos pais para os probandos afetados, sugerindo suscetíveis são replicados e muitas de suas funções são
uma ligação com a escoliose idiopática familiar.81 Usando um desconhecidas. Antes que estudos funcionais possam ser realizados
modelo de pinealectomia de galinha, a deficiência de melatonina é testando o knockout de genes em modelos animais, são necessários
observada como um possível mecanismo de doença para AIS. O tamanhos de amostra maiores com validação cruzada de diferentes
receptor de melatonina 1B (MTNR1B) também foi identificado como coortes para ter uma avaliação mais precisa de possíveis variantes
um possível gene candidato em um estudo em indivíduos AIS genéticas para evitar testar polimorfismos incorretos e falso-
chineses.82 Um genótipo “CC” com um SNP promotor (rs4753426) positivos. Assim, estudos genéticos multicêntricos e multiétnicos
aumenta significativamente o risco de AIS (OR, 1,29). Esses com colaborações internacionais são inevitáveis para produzir
resultados, no entanto, não são verificados nas coortes japonesa e resultados de maior significância. Para garantir a padronização
húngara.83,84 O polimorfismo Xbal do gene que codifica o receptor entre os grupos de pesquisa, os fenótipos devem ser definidos
de estrogênio foi associado à gravidade da curva.85 Embora essa adequadamente com boa confiabilidade de avaliação. Além dos
associação seja observada em um conjunto de dados chinês,86 isso nãofenótipos
foi foi replicado em outros
estudados, estudos.87
as interações gene-gene e gene-ambiente devem ser
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CAPÍTULO
9 Estudos de gêmeos: elucidando genética e
Influências ambientais EU
Michele C. Battié
Jaakko Kaprio
Na segunda metade do século 20, pensava-se que problemas com dores as influências ambientais não genéticas são mais importantes durante o
nas costas e condições degenerativas eram principalmente resultado de tempo em que os membros da família compartilham uma casa comum, ou
carga excessiva e os efeitos cumulativos de demandas físicas nas costas. seja, durante a infância e a adolescência, mas essas influências podem ser
Assim, os modelos de lesão e “desgaste” eram comumente usados para mantidas socialmente ou mesmo por meio de mecanismos epigenéticos.
explicar condições degenerativas e dores nas costas. iniciativas de Se estudarmos famílias nucleares (pais e filhos), podemos observar a
segurança e saúde.2 agregação familiar, mas não podemos ser confiáveis ao atribuir de onde ela
surge – são genes comuns, exposições e experiências compartilhadas, ou
ambos? Naturalmente, pode haver oportunidades para conduzir
experimentos (em modelos animais) ou mesmo intervenções/ensaios de
No entanto, nas últimas décadas, uma merda dramática ocorreu longe campo em humanos para resolver isso, mas para muitas causas putativas
dessa visão, de modo que as condições degenerativas, como a degeneração de doenças, tal experimentação não é possível logística ou eticamente.
do disco e a estenose da coluna lombar, são agora consideradas
substancialmente impulsionadas por fatores genéticos.3,4 Uma abordagem para fornecer mais informações sobre o papel relativo
Embora os fatores ambientais também sejam importantes, a exposição ao da genética versus meio ambiente é o estudo de gêmeos. Existem dois
manuseio de materiais pesados e outras demandas físicas que antes se tipos de geminação. Primeiro, os gêmeos monozigóticos (MZ; divisão inicial
acreditava serem os principais fatores de risco parecem ter efeitos gerais do zigoto em dois indivíduos) compartilham a mesma sequência genômica
relativamente modestos. Estudos com gêmeos têm sido os principais e, portanto, são geneticamente idênticos, muitas vezes chamados de
contribuintes para essa merda de como as condições degenerativas gêmeos idênticos. No entanto, as influências externas atuam neles no útero
comuns da coluna vertebral são vistas. e no pós-natal; assim, eles podem ser e são até certo ponto fenotipicamente
seu capítulo revisa brevemente alguns dos destaques do que foi diferentes um do outro. A geminação dizigótica (DZ) surge da liberação e
aprendido sobre condições degenerativas comuns por meio de estudos fertilização de dois óvulos.
com gêmeos. Muitos exemplos vêm do Twin Spine Study, um programa de Os gêmeos DZ são irmãos geneticamente completos e muitas vezes
pesquisa que abrange mais de 2 décadas utilizando o Finnish Twin Cohort,3 chamados de gêmeos não idênticos ou fraternos. Ambos os tipos de
e projetos utilizando o registro TwinsUK,5 que têm contribuído de longa gêmeos resultam em uma gravidez gemelar com o nascimento dos dois indivíduos ao mesm
data na área. O Capítulo 8 concentra-se especificamente em genótipos Por mais de 100 anos, a realização de dois tipos de gêmeos levou à
suspeitos de influenciar o risco de vários distúrbios comuns da coluna comparação da semelhança de gêmeos MZ versus DZ para fornecer
vertebral e os mecanismos biológicos pelos quais eles podem agir. este informações sobre a contribuição de fatores genéticos. Se os pares de
capítulo concentra-se na contribuição dos estudos de gêmeos para elucidar gêmeos MZ e DZ são, em geral, mais semelhantes do que dois indivíduos
as influências genéticas versus ambientais em geral. escolhidos aleatoriamente da mesma população, esse resultado, como os
de outros tipos de estudos familiares, é evidência de agregação familiar e
influências familiares no traço estudado. Se não houver diferença na
similaridade média de gêmeos MZ versus DZ, isso fala principalmente de
influências familiares não genéticas que dão origem à semelhança familiar
Estudos de gêmeos e sugere a ausência de influências genéticas. Se houver influências
genéticas, espera-se que os gêmeos MZ se pareçam mais para a
Muitos traços, condições e doenças ocorrem em famílias; portanto, a característica em questão do que os gêmeos DZ, pois os gêmeos MZ
história familiar é frequentemente avaliada na investigação de um paciente. compartilham a mesma sequência genômica e os gêmeos DZ compartilham
No entanto, as famílias compartilham não apenas os genes, mas também apenas 50% de seus genes segregantes, em média.
muitos aspectos do ambiente (aqui definidos de forma muito ampla como
todas as influências não genéticas, sejam eles agentes físicos, químicos Para uma característica que se deve a múltiplos genes, cada um de
ou microbiológicos, fatores de estilo de vida ou influências psicossociais). este efeito bem pequeno, espera-se que a similaridade dos gêmeos MZ seja duas vezes maior
145
de gêmeos DZ. Se avaliada como correlações, a correlação genética dados são possíveis. Modelos multivariados permitem responder
esperada de pares MZ é a unidade (1) e a de gêmeos DZ é 0,5. este a perguntas sobre o grau de efeitos genéticos ou ambientais
foi encontrado para ser o caso de múltiplas características, um compartilhados entre características relacionadas. Um exemplo é
excelente exemplo disso é a altura. Esses efeitos são aditivos em nossa análise da correlação genética de dor nas costas e
todos os loci contribuintes e cada alelo de risco contribui igualmente degeneração discal avaliada por RM.8 Da mesma forma, a
em heterozigotos (ou seja, carregando um alelo de risco) e estabilidade longitudinal e a mudança de efeitos genéticos podem
homozigotos (portando dois alelos de risco com o dobro do ser avaliadas. Em outras palavras, os mesmos efeitos genéticos
tamanho do efeito comparado aos heterozigotos). sua fonte de estão presentes na degeneração discal quando avaliados 10 anos
variação no fenótipo é conhecida como variação genética aditiva depois, à medida que os participantes envelheceram? Embora os
(A). Extensas revisões de desenhos de estudos de gêmeos e genes não mudem de estrutura ao longo do tempo, sua expressão
abordagens de modelagem estão disponíveis em outros lugares.6,7 e atividade sim, resultando em possíveis novos efeitos genéticos à
Os efeitos genéticos também podem ser devidos à dominância, medida que as pessoas se desenvolvem e envelhecem. Finalmente,
ou seja, a soma de todos os efeitos não lineares dos alelos em um esses modelos permitem a avaliação das interações gene-ambiente,
locus, no qual o valor do fenótipo do heterozigoto se desvia do perguntando se uma exposição conhecida modifica o impacto da
valor médio previsto para os dois homozigotos. A correlação variação genética. Um exemplo é a descoberta bem replicada de
genética que reflete os efeitos de dominância é unitária em MZ, mas que a atividade física amortece o impacto dos genes na obesidade;
apenas 0,25 em pares DZ; isso dá origem à variação genética devido entre pessoas sedentárias, os genes são responsáveis por uma
à dominância (D). Finalmente, pode haver interações gene-gene ou fração muito maior de variação no índice de massa corporal (IMC)
fenótipos que afetam a epistasia. do que entre pessoas fisicamente ativas. sua observação de estudos com gêmeo
A variação não genética em uma característica é dividida naquela Esses desenhos ainda não foram amplamente utilizados em estudos
compartilhada pelos irmãos gêmeos, ou seja, aquelas experiências de dor nas costas.
e exposições que as tornam semelhantes, denominadas efeitos Todos os modelos mencionados visam principalmente a
ambientais em comum (C) e aquelas que não são compartilhadas; estimativa da agregação familiar e a contribuição dos efeitos
ou seja, único para cada gêmeo (E). Estes são distinguidos pelo genéticos e ambientais compartilhados. aqui está uma enorme
fato de os efeitos das experiências e exposições serem literatura de gêmeos sobre esse tópico resumida em um artigo de
compartilhados e terem efeitos iguais em ambos os gêmeos, não revisão recente.10 Quase todas as características estudadas têm
pelo fator ambiental real. Assim, se ambos os gêmeos se exercitam algum grau de influência genética.
extensivamente e isso tem efeitos na dor nas costas, por exemplo, Ao estudar a associação de um suposto fator de risco ou
isso criará efeitos comuns (C) na dor nas costas, mas se apenas exposição a um desfecho, como dor nas costas, a associação pode
um gêmeo fizer isso, isso resultará em uma contribuição para efeitos ambientais únicos
ser causal, (E ).implicar que a redução do fator de risco levaria
ou seja,
Com base nessas expectativas, é possível modelar dados de à redução da dor nas costas. Alternativamente, pode ser devido a
pares de gêmeos MZ e DZ, derivar estimativas da contribuição confusão. A mensuração de fatores de confusão conhecidos e seu
relativa da genética e, assim, estimar a herdabilidade de uma ajuste em modelos estatísticos tem sido a abordagem padrão em
característica. esta última é definida como a proporção da variância epidemiologia observacional, sejam estudos de coorte ou de caso-
total de uma característica explicada por fatores genéticos, controle. No entanto, nem todos os fatores de confusão são
tipicamente aditivos (A), mas às vezes a variância genética total conhecidos ou mensuráveis. Os fatores genéticos subjacentes à
A+D. É importante notar que os efeitos A são transmitidos de uma dor nas costas, conforme demonstrado pelos estudos deste
geração para a próxima, mas os efeitos D não. As atuais abordagens capítulo, podem ser compartilhados com os efeitos genéticos sobre
estatísticas de modelagem permitem avaliar quais modelos melhor o fator de risco. assim, a associação do tabagismo com a
explicam a variância observada em uma característica, fornecendo degeneração do disco pode ser causal (e há explicações biológicas
a melhor estatística. Assim, podemos avaliar qual dos vários plausíveis para isso) ou pode ser explicada por fatores de confusão,
modelos são os dados quando uma única característica é observada. conhecidos e desconhecidos. Como fumar em si é, em parte,
O modelo mais simples é o de ambiente único (E), rejeitando assim hereditário e genes para vários aspectos do comportamento de
todas as evidências de efeitos familiares. Como o erro de medição fumar foram identificados,11 há potencial para confusão devido a genes compart
e os efeitos aleatórios fazem parte de E, E está incluído em todos Os desenhos de estudo que se ajustam à variação genética
os modelos mais complexos. Um modelo AE especificaria que o possibilitada pelo estudo de gêmeos são desenhos discordantes
padrão de similaridade de gêmeos nos modelos MZ e DZ é um de exposição e de caso-controle combinados para estudar efeitos
modelo aditivo poligênico, sem efeitos ambientais compartilhados não genéticos. Como os gêmeos MZ compartilham a mesma
(C) e sem efeitos genéticos devido à dominância (D). Modelos sequência genômica, todas as diferenças entre os gêmeos surgem
alternativos CE, ACE e ADE também podem ser especificados e de causas não genéticas. Se conseguirmos identificar pares de
testados. Ao comparar o it de dois modelos, como ACE e AE, pode- gêmeos em que um fuma e o outro não (exposição discordante),
se decidir se os efeitos do ambiente compartilhado (C) são então um teste da hipótese causal da associação entre tabagismo
estatisticamente atraentes. A hereditariedade de sentido amplo ou e dor nas costas seria estudar a dor nas costas em um número
as influências genéticas gerais de A e D serão relatadas suicientemente grande desses pares discordantes para fumar. Se
principalmente a partir dos chamados “estudos clássicos de gêmeos” incluídos neste
os gêmeos MZcapítulo.
que são fumantes têm significativamente mais dor
Os modelos estatísticos e softwares para executar tais modelos nas costas do que seus gêmeos que não fumam, fortes evidências
evoluíram muito nos últimos 30 anos. Atualmente, muitos tipos de seriam fornecidas para apoiar uma hipótese causal. Ele projeta
modelos multivariados e longitudinais baseados em controles para antecedentes genéticos e para efeitos de sexo e idade, bem como
Capítulo 9 Estudos de Gêmeos: Elucidando Influências Genéticas e Ambientais 147
gêmeos compartilharam (como numerosas exposições de infância estudo com gêmeos de mulheres inglesas e australianas.13 No
e adolescência de sua casa de infância comum). Desenhos de caso- entanto, ao usar uma medida quantitativa mais precisa de RM
controle combinados também foram usados para o estudo de contínua do sinal do disco, a dissecção do disco foi substancialmente
influências ambientais na dor nas costas, selecionando pares em hereditária (30%–54%) em um estudo clássico com gêmeos de
que um gêmeo tem dor nas costas e o outro está “livre de dor”. homens finlandeses. 14
Importância Crítica do Fenótipo Influências Genéticas Versus Ambientais EU
na Degeneração Lombar e
É o traço observável (por exemplo, estenose da coluna lombar,
Achados Patoanatômicos
estreitamento do disco e dor lombar crônica), referido como o
fenótipo, que estamos tentando entender melhor através de qualquer
Degeneração do disco
pesquisa genética ou outra que esteja sendo conduzida. assim, uma
definição de caso clara e bem conceituada é fundamental, mas Altas suspeitas de influências genéticas substanciais são muitas
muitas vezes negligenciada. Deinições ou descrições de fenótipos vezes levantadas quando se observa que os traços são muito mais
inadequadas podem levar a uma interpretação incorreta dos semelhantes entre os membros da família do que seria esperado por acaso.
resultados e à incapacidade de replicar os resultados. seu problema Tal foi o caso da degeneração do disco. Embora houvesse uma série
tornou-se muito aparente quando uma simples busca na literatura foi de relatos de casos anteriores documentando altos graus de
realizada para identificar estudos de associação de genes de “doença semelhança na degeneração do disco em membros da família, foram
do disco”. dor irradiando das costas para abaixo do joelho a uma dois estudos de amostras independentes de gêmeos monozigóticos
perda de sinal do disco observada na ressonância magnética (RM), masculinos finlandeses em 1995, um com 20 pares e os outros 116
independentemente do histórico de dor nas costas. Os fenótipos de pares, que forneceram fortes evidência de agregação familiar
“doença discal degenerativa” também careciam de consistência no sugerindo que a degeneração do disco pode ser muito mais
conceito subjacente, variando de observações de perda de sinal do determinada geneticamente do que se pensava anteriormente (Fig. 9.1).15
disco, estreitamento ou abaulamento independentemente da história Não só as espinhas lombares dos gêmeos eram morfologicamente
de sintomas nas costas, até um diagnóstico de doença discal semelhantes, como era de se esperar, elas também eram semelhantes
degenerativa para dor lombar crônica para a qual a cirurgia da coluna em termos de grau, tipo e localização dos achados degenerativos
foi planejado.29 Essas definições de fenótipos tão variadas e díspares avaliados qualitativamente (p. ) na ressonância magnética. A suspeita
revelam conceitos clínicos subdesenvolvidos (por exemplo, doença de que as semelhanças observadas podem ter sido em grande parte
degenerativa do disco) que são a raiz de muitos erros de comunicação devido a influências genéticas, em vez de influências ambientais
e mal-entendidos. seu problema está recebendo atenção há muito compartilhadas, foi aumentada à medida que as exposições aos
tempo; há vários grupos internacionais trabalhando atualmente para principais fatores de risco ambientais suspeitos explicavam muito
chegar a um consenso de amplos conceitos subjacentes e definições pouco da variação na degeneração do disco ou do alto grau de
de fenótipos associados de condições espinhais prevalentes para semelhanças entre gêmeos.
criar uma linguagem comum para avançar no campo. Além disso, o Mais tarde, a herdabilidade, ou a proporção da variação
acordo sobre as definições de fenótipo facilitaria muito a busca por populacional em uma característica ou doença explicada pela
variantes de genes associados, pois são necessárias amostras muito variação genética interindividual, foi estimada para vários fenótipos
grandes de sujeitos, normalmente exigindo meta-análises em estudos de degeneração discal usando um desenho clássico de estudo com
para identificar genes associados com segurança. gêmeos e as influências genéticas foram confirmadas como altas.
Em um estudo clássico de gêmeos envolvendo principalmente
mulheres inglesas e australianas (326 pares de gêmeos) relatado em
A acurácia e a precisão da medição do fenótipo também são 1999, Sambrook et al. descobriram que aproximadamente 75% da
importantes em todos os estudos, incluindo estudos com gêmeos, variação na degeneração do disco – definida como uma pontuação
pois medições imprecisas diluem ou mascaram associações resumida da perda de sinal do disco, abaulamento, estreitamento do
verdadeiras. Alguns exemplos disso vêm de estudos com gêmeos. disco e formação de osteófitos – foi explicada por influências
Por exemplo, com relação ao tabagismo, quando a ingestão de genéticas.13 Um estudo posterior de uma amostra de 300 pares de
nicotina era de interesse e o fenótipo associado foi definido como o Gêmeos finlandeses do sexo masculino adultos monozigóticos e
número relatado de cigarros fumados por dia, o polimorfismo de dizigóticos investigaram as influências genéticas no sinal do disco,
nucleotídeo único mais fortemente associado dentro de um conjunto abaulamento e estreitamento e encontraram estimativas de herdabilidade menos dra
de três genes de receptores nicotínicos de acetilcolina foi responsável Os resultados do último estudo também incluíram análises
por apenas 1% da variação na ingestão de nicotina. No entanto, a multivariadas para examinar as influências genéticas compartilhadas
variação explicada pelo polimorfismo de nucleotídeo único aumentou entre os traços. Os achados sugeriram que o sinal, abaulamento e
quase cinco vezes quando o fenótipo foi definido usando cotinina, estreitamento do disco têm principalmente influências genéticas
um biomarcador mais preciso da ingestão de nicotina . podem ter compartilhadas, com abaulamento e estreitamento do disco lombar
suas raízes em um problema semelhante. Quando definida por um compartilhando quase totalmente suas influências genéticas
escore qualitativo de quatro pontos, a perda de sinal do disco não foi (correlações genéticas >0,90). No entanto, achados degenerativos
considerada hereditária em um nos níveis lombares superiores e inferiores têm importantes efeitos
genéticos independentes. Assim, pode ser sensato considerar o nível lombar ao defi
FIGO. 9.1 Um alto grau de semelhanças na degeneração do disco e defeitos ou irregularidades da placa terminal foi
observado entre irmãos gêmeos, muitas vezes apesar da alta discordância nas histórias de carga ocupacional ao longo
da vida. (De Battié MC, Videman T, Kaprio J, et al. The Twin Spine Study: contribuições para uma visão em mudança da degeneração do disco.
Spine J. 2009;9(1):47–59.)
EU
UMA B
FIGO. 9.2 (A) Acima, Imagens de um par de gêmeos monozigóticos do sexo masculino de 51 anos do Twin Spine
Study; abaixo, imagens do mesmo par 15 anos depois. (B) Acima, Imagens de um par de gêmeos monozigóticos do
sexo masculino de 36 anos; abaixo, imagens do mesmo par 15 anos depois.
degeneração do disco e patologia relacionada ou, pelo menos, considerar por sexo e idade. Por exemplo, resultados do estudo com gêmeos
os níveis lombares superiores e inferiores separadamente.14 mencionado anteriormente sobre a progressão da degeneração do disco
Não surpreendentemente, como a degeneração do disco é em mulheres sugeriram que as influências genéticas na progressão do
substancialmente determinada geneticamente quando estudada em abaulamento do disco só eram claras abaixo dos 50 anos . influências
estudos transversais, a taxa ou progressão de achados degenerativos ambientais sobre uma característica no nível populacional, deve-se
(perda de sinal do disco, abaulamento) avaliada longitudinalmente também reconhecer que existe uma interação altamente complexa entre fatores
demonstrou agregação familiar e influências genéticas (Fig. genéticos e ambientais, como visto na epigenética e na expressão gênica,
9.2).16–18 No entanto, é interessante que a agregação familiar explicou por exemplo.
56% da variação na progressão do estreitamento do disco em pares de
gêmeos masculinos de 75 MZ,16 enquanto nenhuma hereditariedade foi
encontrada para a progressão do estreitamento do disco em um estudo Além das estimativas de herdabilidade, estudos clássicos de gêmeos
clássico de gêmeos de 234 pares de gêmeos MZ e DZ principalmente do com análises multivariadas permitiram o exame de influências genéticas
sexo feminino.18 Os achados contrastantes são curiosos, pois parece compartilhadas entre fenótipos para testar hipóteses sobre etiologias
improvável que o alto grau de agregação familiar para estreitamento do compartilhadas ou possíveis vias de influências genéticas em fenótipos
disco encontrado nos gêmeos MZ masculinos seja inteiramente explicado clínicos. Por exemplo, alguns estudos investigaram a degeneração do
por influências ambientais compartilhadas. Embora a hereditariedade da disco como um caminho pelo qual os genes podem influenciar o relato de
progressão seja notável, a identificação de variações gritantes no dor nas costas.19,20
desenvolvimento de achados degenerativos e patoanatômicos entre Ambos os estudos identificaram influências genéticas compartilhadas
gêmeos MZ pode oferecer oportunidades únicas para a exploração de entre a degeneração do disco e os fenótipos de dor nas costas. Em um
possíveis influências ambientais e comportamentais. estudo, foram observadas correlações genéticas significativas para
Ao considerar as influências genéticas gerais, deve-se ter em mente degeneração do disco (estreitamento) e hospitalização devido a problemas
que a herdabilidade de uma característica em uma população não é nas costas, duração do pior episódio de dor nas costas e presença de dor
necessariamente estática. Por exemplo, se importantes exposições nas costas incapacitante no ano anterior, mas apenas uma minoria da
ambientais e comportamentais influentes mudam ao longo do tempo e variação genética dos fenótipos de dor examinados foi explicado por
explicam mais ou menos a variação populacional em uma característica, influências genéticas em comum com a degeneração do disco.20 Ambos
tudo o mais sendo igual, haverá variações inversas na herdabilidade da os estudos descobriram que, embora a degeneração do disco possa ser
característica. Além disso, a herdabilidade de uma característica pode variar um caminho pelo qual os genes influenciam a dor nas costas
fenótipos, parece explicar apenas uma pequena porção das incapacidade de dor nas costas com duração superior a um dia.”24
influências genéticas nos problemas de dor nas costas no nível da No entanto, nossas análises preliminares utilizando a coorte Twin
população. Spine Study como uma amostra populacional de homens finlandeses
O papel da degeneração discal na amplitude de movimento lombar sugerem que, embora correlacionadas, tanto a degeneração do disco
e na lordose também foi investigado em estudos com gêmeos usando quanto as alterações Modic têm contribuições independentes
análises multivariadas. Achados do Estudo Finlandês Twin Spine modestas para explicar a dor nas costas dependendo no fenótipo da
(300 pares masculinos) sugeriram que a flexão lombar foi dor nas costas. Mais pesquisas são necessárias para entender as
predominantemente influenciada por fatores genéticos (64%) e relações entre as alterações Modic, a degeneração do disco e a dor
extensão em menor grau (39%).20 Após uma observação anterior de nas costas, com atenção cuidadosa dada às definições de casos particulares ou fen
uma associação entre menor amplitude lombar de movimento e maior
degeneração discal após ajuste para idade,21 foram examinadas as
Nós de Schmorl e defeitos da placa terminal
relações entre os componentes genéticos dos fenótipos. As
correlações genéticas da extensão lombar e os fenótipos de Os defeitos da placa terminal atraíram a atenção recentemente como
degeneração do disco de abaulamento e estreitamento do disco outra possível condição ou patologia subjacente à dor nas costas.
demonstraram influências genéticas compartilhadas (r = aqui parece haver vários tipos distintos de lesões ou defeitos da
–0,38 a –0,43, respectivamente).20 hus, uma via através da qual as placa terminal, que variam em sua associação com dor nas
influências genéticas parecem afetar a extensão lombar é através de costas.26,27 A partir da inspeção visual das placas ósseas terminais
alterações degenerativas do segmento de movimento da coluna de um grande estudo cadavérico, os defeitos foram categorizados
vertebral, como visto através do abaulamento e estreitamento do por Wang et al. como nódulos de Schmorl, fraturas, erosões e
disco, o que explica aproximadamente um-ésimo das influências calcificação.26,27 Infelizmente, os desafios em visualizar
genéticas na extensão lombar. adequadamente a placa terminal na ressonância magnética e outras
A lordose lombar também demonstrou ser amplamente modalidades de imagem clínica criam dificuldades tanto na detecção
determinada geneticamente em um estudo clássico de gêmeos de quanto na caracterização dos defeitos da placa terminal, mas isso provavelmente m
mulheres do registro TwinsUK, com uma estimativa de herdabilidade Atualmente, dadas as limitações anteriores e atuais, os defeitos da
de 59% com base em 123 pares de gêmeos. Embora as análises placa terminal visualizados na RM são muitas vezes agrupados na
multivariadas não tenham sido conduzidas para olhar especificamente categoria de nódulos de Schmorl.
para as influências genéticas compartilhadas entre lordose e Em outro estudo usando os dados do TwinsUK de mais de 250
degeneração do disco, mais degeneração do disco – conforme pares de gêmeos, os nódulos de Schmorl eram comuns em mulheres
indicado por uma pontuação resumida do sinal do disco, abaulamento, de meia-idade e altamente genéticos, conforme indicado por uma
estreitamento e osteófitos anteriores – foi fortemente associada com menos lordose.22
estimativa de herdabilidade de 70%.28 Além disso, os defeitos da
placa terminal rotulados como nódulos de Schmorl foram associada
à degeneração do disco e dor nas costas. No entanto, em análises
Mudanças Modicas
multivariáveis, uma vez que a degeneração discal estava no modelo,
As alterações módicas são variações de sinal na placa terminal que nenhuma associação independente dos linfonodos de Schmorl com
se estendem até o corpo vertebral, conforme visto na ressonância o fenótipo de dor nas costas permaneceu. Assim, a associação dos
magnética,23 que têm sido associadas à degeneração do disco e dor defeitos da placa terminal com dor nas costas parece ser através de
nas costas.24,25 As alterações módicas são classificadas em três sua associação com a degeneração do disco. Uma compreensão
tipos. Pensa-se que o tipo 1 reflete edema e é demonstrado pela mais clara da inter-relação dos defeitos da placa terminal, degeneração
diminuição do sinal nas imagens de RM ponderadas em T1 e aumento do disco e dor nas costas pode exigir imagens aprimoradas e atenção
do sinal nas imagens ponderadas em T2; tipo 2, degeneração cuidadosa às definições específicas dos fenótipos de imagem e dor.
gordurosa demonstrada por aumento de sinal nas imagens
ponderadas em T1 e T2; e tipo 3, esclerose de placa terminal com
Estenose do canal lombar
sinal diminuído em ambas as imagens ponderadas em T1 e T2.
Um estudo com gêmeos, principalmente mulheres do registro A estenose espinhal lombar é uma síndrome clínica cada vez mais
TwinsUK, sugere que as mudanças Modic são principalmente comum responsável por dor crônica e incapacidade em idosos. É
determinadas pelo ambiente, com influências genéticas gerais em considerada principalmente uma condição degenerativa, mas através
sua presença estimada em 30%. No entanto, como apenas imagens de uma investigação de 299 pares de gêmeos no estudo finlandês
ponderadas em T2 estavam disponíveis no estudo, a presença de Twin Spine, o componente patoanatômico foi considerado altamente
alterações Modic tipo 1 e tipo 2 não pôde ser diferenciada . influências genético.29 A hereditariedade da estenose espinhal lombar foi
para obter insights sobre as vias causais e mecanismos desses estimada em 67% quando avaliada da perspectiva clínica de um
fenótipos. cirurgião de coluna experiente usando um esquema de classificação
qualitativa padrão para ressonância magnética. Quando a área
transversal do saco dural foi medida quantitativamente nos níveis
O estudo de registro do TwinsUK também descobriu que, quando lombares no ponto mais estreito de cada disco, a estimativa de
tanto Modic muda quanto uma variável de degeneração discal sumária— herdabilidade foi ainda maior (81%).
incluindo sinal de disco, estreitamento e osteófitos – foi considerado Na amostra de gêmeos masculinos finlandeses, a estenose
na análise multivariada, apenas a degeneração do disco permaneceu espinhal medida no ponto mais estreito do canal espinhal ao nível do
no modelo explicando “ter experimentado disco foi explicada a partir do modelo best-itting por aditivo
e influências genéticas de dominância, bem como efeitos ambientais relataram dor nas costas, medindo sintomas que são muitas vezes
únicos, enquanto o diâmetro anteroposterior médio do canal ósseo, transitórios e de intensidade variável quando presentes e recordação
medido ao longo do comprimento do corpo vertebral, teve um imprecisa. Além disso, não há definições de caso universalmente
componente genético de dominância particularmente forte, sugerindo aceitas para dor nas costas que tenham sido consistentemente
uma influência de um ou mais genes principais ou importantes usadas em estudos com gêmeos e outros, tornando difícil comparar
interações gene-gene. Se este for realmente o caso e não for devido os resultados do estudo e realizar metanálises.
à flutuação do acaso, pode haver implicações para a busca de genes Apesar dos desafios, houve aproximadamente uma dúzia de
influentes com efeitos substanciais. No entanto, mesmo com uma estudos com gêmeos sobre a hereditariedade da dor nas costas, EU
amostra relativamente grande de 598 gêmeos, o estudo foi insuficiente definida de várias maneiras, provenientes principalmente de países
para distinguir definitivamente efeitos genéticos aditivos e de desenvolvidos do norte da Europa e da Escandinávia.19,20,30–37
dominância simultaneamente. Vários anos atrás Nielsen et al. .38 realizaram uma revisão de estudos
A degeneração do disco medida através do abaulamento do com gêmeos sobre dor, que investigaram a dor nas costas e no
disco e da estatura como medida do tamanho e desenvolvimento do pescoço separadamente de outras condições de dor. Embora tenham
osso foram investigadas como possíveis vias pelas quais os genes encontrado estimativas de herdabilidade amplamente variadas,
podem influenciar a estenose espinhal. Notavelmente, as influências variando de 0% a 68%, quando os estudos de crianças e idosos
genéticas aditivas na área transversal do saco dural (medida no nível foram excluídos, as estimativas foram menos díspares nos estudos
do disco) foram totalmente compartilhadas com as do abaulamento restantes de adultos. A meta-análise relacionada de estudos de dor
do disco, enquanto as influências genéticas de dominância foram nas costas produziu uma estimativa geral de herdabilidade de 34%
completamente independentes. Isso sugere a presença de um (intervalo de confiança de 95%, 30-39%). aqui também foi observada
conjunto de variantes gênicas com efeitos que são aditivos entre si uma tendência de maior herdabilidade para deinições de casos envolvendo problem
e geralmente pequenos e outro conjunto de variantes gênicas com Na revisão acima mencionada, a dor generalizada e o diagnóstico
efeitos específicos que tendem a interagir entre si, criando efeitos de ibromialgia, que muitas vezes inclui dor nas costas, tiveram uma
maiores. Consistente com pesquisas anteriores (exceto sobre estimativa de herdabilidade um pouco mais alta de cerca de 50%
acrondroplasia), revelando baixas relações cor de tamanho do canal com base em estudos disponíveis . dor musculoesquelética, um
vertebral lombar ósseo e tamanho ou estatura do corpo vertebral, estudo sueco com gêmeos encontrou uma estimativa de herdabilidade
tamanho esquelético ou desenvolvimento, conforme descrito através mais alta para dor concomitante nas costas e no pescoço (60%) do
da altura em pé, não teve associação genética com a área transversal do saco dural.29
que para qualquer um quando presente sozinho (24-30%).35 No
Outra descoberta interessante do estudo de gêmeos finlandês foi entanto, houve achados conflitantes. As estimativas de herdabilidade
que a hereditariedade entre os níveis lombares diferia dependendo para dores no pescoço, torácicas e lombares experimentadas
do fenótipo de estenose particular usado. A contribuição genética separadamente ou em conjunto foram semelhantes (32-39%) em uma
para a variância na estenose espinhal lombar avaliada qualitativamente grande amostra (> 15.000) de gêmeos dinamarqueses, com
diferiu significativamente pelo nível lombar, sendo menor nos níveis estimativas mais baixas para várias combinações de dor que afetam
lombares inferiores do que nos superiores. No entanto, as estimativas duas regiões da coluna.32
de herdabilidade foram igualmente altas em todos os níveis lombares A comorbidade da dor é comum em casos de problemas de dor
para a área transversal do saco dural medida quantitativamente. sua nas costas e levanta questões sobre influências genéticas ou
diferença na herdabilidade por nível espinhal entre as avaliações ambientais compartilhadas, que podem ser investigadas por meio de estudos com g
qualitativas do cirurgião e as medidas quantitativas sugerem que as Alguns estudos do registro TwinsUK investigaram influências
avaliações do cirurgião de coluna podem estar levando em genéticas compartilhadas entre dor nas costas e dor em outros
consideração outros fatores na determinação da estenose além da locais musculoesqueléticos e dor crônica generalizada.37,39
área seccional do saco dural, que são mais afetadas por influências Ambos os estudos, usando diferentes abordagens analíticas,
ambientais nas regiões inferiores níveis lombares superiores. apoiaram substanciais influências genéticas compartilhadas entre
Enquanto um canal estreito, central ou foraminal, é um aspecto os fenótipos de dor. Os autores relataram que 39% da variação na
essencial do diagnóstico clínico de estenose espinhal, os achados dor crônica generalizada e 70% da variação na dor lombar interferindo
de imagem geralmente são pouco correlacionados com sintomas e nas atividades diárias devido a influências genéticas foi atribuível a
incapacidade. assim, não se pode supor que as estimativas de efeitos genéticos compartilhados e que cerca de 40% e 67% da
herdabilidade para os aspectos patoanatômicos da estenose espinhal variação residual foi causada por influências ambientais
se generalizem para a síndrome clínica. Além disso, é provável que compartilhadas que afetam ambas as síndromes de dor.39
existam mediadores (p. ex., fatores neurovasculares ou inlamatórios) Correlações genéticas moderadas a altas para dor em diferentes
que fazem com que os sintomas se manifestem na presença de um regiões da coluna vertebral (pescoço, torácica e lombar) também
canal estreito, que pode ter seus próprios conjuntos de influências foram encontradas em um grande estudo com gêmeos dinamarqueses
genéticas e ambientais. (> 15.000).32 A possibilidade de variantes genéticas influentes
amplamente compartilhadas, bem como fatores ambientais , entre
dor nas costas e dor musculoesquelética em vários locais do corpo
Influências Genéticas Versus Ambientais sobre
e dor crônica generalizada tem implicações importantes. Tais
Dor nas costas achados podem apontar para mediadores sistêmicos da dor (p.
Os fenótipos de dor nas costas, embora muito importantes,

apresentam muitos desafios de pesquisa. Entre eles estão a natureza subjetiva da
necessário desenvolver intervenções preventivas e terapêuticas mais região.45 Esses achados sugerem que atividades físicas pesadas de
eficazes. trabalho e lazer realizadas rotineiramente têm um efeito relativamente
menor na degeneração do disco. Finalmente, nosso estudo de 45 pares
de gêmeos MZ discordantes grosseiramente para exposição à direção e
vibração de corpo inteiro associada não revelou tendência para maior
Ambientais e Comportamentais Específicos
degeneração do disco nos motoristas, mesmo considerando uma
Influências na degeneração do disco e dores nas costas variedade de fenótipos de degeneração lombar . estudos forneceram
fortes evidências levantando dúvidas sobre se os principais fatores de
Estudos de gêmeos discordantes de exposição de
risco ambientais previamente suspeitos eram realmente importantes
Degeneração do disco
fatores causadores na degeneração do disco.
Quando os estudos com gêmeos foram usados pela primeira vez no
início da década de 1990 para estudar a etiologia de condições comuns
da coluna vertebral, os principais fatores de risco suspeitos para a Estudos de Coorte e Caso-Controle Combinados de
degeneração do disco, patologia e a chamada doença degenerativa do Dor nas costas
disco eram carga física pesada (tipicamente ocupacional), exposição a
veículos motorizados e vibração de corpo inteiro associada e tabagismo. aqui houve vários estudos de gêmeos discordantes de exposição de
Os efeitos de altura, peso e genética não eram claros.40 No entanto, vários fenótipos de dor nas costas incorporados em estudos de coorte
havia muitas evidências conflitantes e incertezas relacionadas a se esses de gêmeos maiores de dor nas costas, como uma investigação de dor
fatores realmente afetaram ou não o disco, pois havia preocupações lombar incidente em 1.387 dinamarqueses idosos, incluindo 86 pares que
sobre o controle inadequado de fatores potencialmente confundidores eram discordantes para atividade extenuante ocasional na linha de base .46
na literatura epidemiológica disponível . Isso motivou uma série de Os gêmeos idosos mais ativos apresentaram risco significativamente
estudos usando gêmeos MZ discordantes de exposição selecionados da menor de desenvolver dor lombar de curta e longa duração nos 2 anos
Coorte de Gêmeos Finlandesa para examinar cada um dos fatores seguintes. Provavelmente veremos muito mais estudos com gêmeos de
suspeitos. de controle de fatores de confusão, principalmente porque as dor nas costas usando desenhos de estudos combinados semelhantes,
influências genéticas na degeneração do disco são substanciais. pois apenas no ano passado foram relatados desenhos combinados de
coorte e caso-controle investigando os efeitos da escolaridade,47
obesidade e distribuição de gordura corporal,48 e depressão.49
O primeiro estudo desse tipo relacionado às condições da coluna
vertebral foi sobre os efeitos do tabagismo a longo prazo na degeneração
do disco (sinal do disco, abaulamento e estreitamento) . de 32 anos-maço
revelaram maior degeneração do disco em fumantes em comparação Resumo
com seus gêmeos não fumantes. Além disso, a diferença estava presente
em todos os níveis da coluna vertebral, apoiando um mecanismo que Os estudos com gêmeos têm sido os principais contribuintes para o
atua sistemicamente. Enquanto a degeneração foi claramente maior em abandono do modelo de lesão de longa data ou desgaste e desgaste das
gêmeos fumantes do que não fumantes (média, 18%), fumar explicou condições degenerativas da coluna vertebral, em que a exposição a
apenas 2% da variação na degeneração discal na amostra do estudo. fatores de carga ocupacional e outros fatores de carga física eram vistos
Além de fornecer evidências dos efeitos do tabagismo, o estudo como os principais determinantes. Seguindo evidências consistentes
demonstrou a eficiência do desenho do estudo de gêmeos com exposição dos chamados estudos de gêmeos “clássicos”, agora é reconhecido que
discordante na investigação das influências ambientais e comportamentais a função espinhal, condições degenerativas, patologia e dor têm
nas condições da coluna vertebral de etiologia multifatorial. importantes influências genéticas. Como resultado, os estudos com
gêmeos foram transformadores na mudança da agenda de pesquisa para
distúrbios comuns da coluna vertebral.
Subsequentemente, o mesmo design foi usado para estudar os Além disso, uma combinação de estudos de coorte, discordância de
efeitos da condução e vibração de corpo inteiro associada,42 carga de exposição e estudos de gêmeos caso-controle combinados estão
trabalho física pesada,3 peso corporal excessivo,43 trauma ou lesão nas ajudando a elucidar os efeitos de fatores ambientais suspeitos e
costas,44 e vários tipos de exercício na degeneração do disco em demonstraram de forma persuasiva que alguns fatores antes considerados
homens.45 Os estudos de carga física pesada foram notáveis porque, como tendo efeitos importantes na degeneração da coluna vertebral (por
apesar dos contrastes extremos e de longo prazo na carga de trabalho exemplo, rotina, exercícios físicos pesados carregamento) têm influências muito mais m
física entre gêmeos, as diferenças relacionadas entre gêmeos na No entanto, os fatores ambientais são claramente importantes,
degeneração do disco (por exemplo, sinal, abaulamento, estreitamento) particularmente para os fenótipos de dor nas costas, embora os fatores
foram modestas ou equívocas. este também foi o caso de gêmeos que específicos com efeitos principais permaneçam indefinidos. Estudos de gêmeos examin
mantiveram peso corporal altamente discordante43 ou discordantes na interações ambientais, que ainda não foram amplamente utilizadas em
história recordada de trauma ou lesão nas costas.44 Em 12 pares de doenças degenerativas e outras condições da coluna vertebral, podem
gêmeos, nos quais os gêmeos tiveram um contraste médio de 2.300 esclarecer esses fatores e a complexa interação entre fatores genéticos
versus 200 horas de exercício de levantamento apenas um pouco mais e ambientais que certamente existe. Finalmente, muito mais atenção
de degeneração observada na região torácica média a inferior nos litro precisa ser dada à definição do fenótipo para aumentar o sucesso de
de peso em comparação com seus gêmeos MZ. Não foi observada futuros estudos de gêmeos e outros de distúrbios comuns da coluna
diferença na região lombar vertebral.
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Efeitos genéticos e ambientais na degeneração do disco por fenótipo
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CAPÍTULO
10 Pesquisa de Resultados para Distúrbios da Coluna Vertebral EU
Dipak B. Ramkumar
Adam M. Pearson
Kevin Spratt
James N. Weinstein
Necessidade de Pesquisa de Resultados regiões, indicando que a “melhor” prática para muitas condições
é desconhecida. A ampla variação nas taxas de uso de cuidados
A pesquisa de resultados pode ser definida simplesmente como de saúde sugere que muitas regiões não estão praticando na zona
“a medição do valor de um determinado curso de terapia”.1 Ela ideal de uso, resultando em variação “injustificada” devido a
se baseia no princípio de que toda intervenção clínica produz uma “sensíveis à oferta”, “sensíveis às preferências” ou “efetivos”
mudança no estado de saúde de um paciente que pode ser cuidados de saúde, indicando que os serviços de saúde são
medida. A motivação para a pesquisa de resultados varia de provavelmente subutilizados em algumas regiões e excessivamente utilizados em
acordo com a perspectiva de cada um, mas todas as partes No passado, os prestadores de serviços de saúde supunham
envolvidas na assistência à saúde têm interesse em definir que o aumento do uso de serviços de saúde estava associado a
resultados relacionados a intervenções médicas. Os profissionais resultados de maior qualidade, uma relação que é mostrada pela
de saúde têm a responsabilidade de fornecer o mais alto nível de parte ascendente da curva mostrada na Figura 10.2.
atendimento aos seus pacientes, o que só pode ser feito se o Os economistas teorizaram, no entanto, que eventualmente essa
melhor tratamento para uma determinada condição tiver sido curva se alonga de tal forma que os gastos adicionais geram cada
determinado por meio de pesquisas. Os pacientes precisam estar vez menos benefícios até que não haja benefício marginal (lei dos
bem informados sobre seu prognóstico, opções de tratamento e retornos marginais decrescentes).14 Embora não tenha sido
resultados esperados associados a cada opção de tratamento demonstrado explicitamente, é possível que a curva eventualmente
para que possam tomar uma decisão adequada com seu médico. começa a se inclinar para baixo, indicando que os resultados
Pagadores privados e governamentais têm o direito de exigir pioram com o aumento do uso. Tal fenômeno poderia ocorrer se
evidências de que as intervenções pelas quais estão pagando melhoram
osapacientes
saúde dosestivessem
pacientes que
sendo
cobrem.
selecionados inadequadamente
Os Estados Unidos têm o produto interno bruto (PIB) mais alto para um tratamento do qual provavelmente não se beneficiariam,
do mundo e gastam uma proporção maior de seu PIB em saúde mas ainda pudessem experimentar efeitos colaterais do tratamento.
do que qualquer outro país do mundo, com poucas evidências O Maine Lombar Spine Study sugeriu que tal porção inclinada
que sugiram que o nível de saúde pública seja melhor do que para baixo da curva pode existir, pois os resultados para hérnia
outros países desenvolvidos países.2,3 Wennberg e Gittelsohn4 de disco intervertebral lombar e estenose espinhal foram piores
desenvolveram o método de análise de pequenas áreas em que nas regiões onde as taxas de cirurgia foram maiores.15,16
as variações nos padrões de prática, gastos e resultados podem Dada a grande variação na prática em toda a medicina, e na
ser comparados nas regiões de referência hospitalar. Eles cirurgia da coluna em particular, os formuladores de políticas
mostraram taxas marcadamente diferentes de uso hospitalar entre exigiram que a comunidade de pesquisa realizasse estudos de
Boston, Massachusetts, e New Haven, Connecticut, para condições resultados para determinar as melhores práticas para o tratamento de várias con
sem protocolos de tratamento definidos, como dor nas costas, Em 2007, um Medicare Evidence Development and Coverage
sem diferenças discerníveis nos resultados.5 Usando a técnica de Advisory Committee (MedCAC) questionou o papel da fusão para
análise de pequenas áreas, Fisher et al.6 ,7 estudaram a relação condições lombares degenerativas em pacientes com mais de 65
entre gastos do Medicare e resultados em regiões de referência anos e sugeriu que o Medicare poderia descontinuar o reembolso
hospitalar nos Estados Unidos e não encontraram relação entre o para o procedimento, a menos que pudesse se mostrar eficaz.17
nível de gastos com saúde e os resultados. A variação geográfica Em resposta, Glassman e colaboradores18 analisaram seus
substancial nas taxas de cirurgia lombar na população do Medicare resultados de fusão lombar nessa população e descobriram que
foi documentada por Weinstein e colegas (Fig. 10.1).8 Esses pacientes mais velhos tiveram resultados equivalentes ou
estudos mostraram que os padrões de prática variam melhores em comparação com pacientes mais jovens. Embora
substancialmente em diferentes não esteja claro como esses dados serão trabalhados, o estudo MedCAC e a resp
155
RELAÇÃO DAS TAXAS DE FUSÃO LOMBAR PARA A MÉDIA DOS EUA POR HOSPITAL
REGIÃO DE REFERÊNCIA (2002–03)
1,30 a 4,48 (80)

1,10 a < 1,30 (41)
0,90 a < 1,10 (53)
0,75 a < 0,90 (33)
0,21 a < 0,75 (98)
Dados insuficientes (1)
Não preenchido
FIGO. 10.1 Taxas de fusão lombar em regiões de referência hospitalar nos Estados Unidos em 2002–2003, normalizadas
para taxa média. (De Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, et al. Tendências dos Estados Unidos e variações regionais
na cirurgia da coluna lombar: 1992–2003. Spine. 2006;31:2707–2714.)
“Apartamento de
importante papel na orientação da política de saúde. este capítulo
a curva"
apresenta ao cirurgião de coluna alguns métodos de pesquisa de
resultados, incluindo medição de resultados, desenho de estudo
Diminuindo e análise de custo-benefício.
saúde
Aumentando
saúde
Medindo Resultados em Distúrbios da Coluna Vertebral
Um dos primeiros princípios da ciência é que algo deve ser

medido, e uma pedra angular da pesquisa de resultados é que
qualquer mudança no estado de saúde é mensurável. No entanto,
medir qualidades subjetivas como dor e função, dois resultados
importantes em pacientes com distúrbios da coluna vertebral,
Utilização de cuidados de saúde pode ser bastante desafiador. Na literatura clássica, os resultados
eram frequentemente fisiológicos (por exemplo, função motora),
FIGO. 10.2 Relação teórica entre saúde e uso de recursos. Em níveis baixos de
uso, a saúde aumenta com o uso. À medida que o uso aumenta, o retorno radiográficos (por exemplo, fusão) ou definidos subjetivamente
marginal diminui até que não haja retorno marginal (“lat da curva”). Em alguns pelo médico assistente (por exemplo, "ruim", "regular" ou
casos, o aumento do uso pode levar a resultados de saúde ainda piores. "bom").19,20 Nos últimos 30 anos, estudos clínicos adotaram medidas de result
As medidas de desfecho podem ser classificadas como medidas
fornecem um exemplo de como os pesquisadores podem globais de saúde (SF-36 Health Survey,21 EuroQoL22 Sickness
responder efetivamente aos formuladores de políticas que Impact Profile [SIP],23 e Patient Reported Outcomes Measurement
procuram evidências para justificar os gastos com saúde. Como Information System [PROMIS])24,25 ou medidas específicas de
parte do pacote de estímulo econômico de 2009 e, mais condição (Oswestry Disability Index [ODI],26 Questionário de
recentemente, do Afordable Care Act, mais de 1 bilhão de dólares Incapacidade Roland-Morris [RDQ]).27 Medidas de resultados de
foram alocados para pesquisas de eficácia comparativa em saúde, alta qualidade precisam ser práticas, precisas (confiáveis), precisas
(válidas)
sugerindo que resultados e pesquisas de custo-benefício provavelmente e responsivas.28
desempenharão um papel cada vez mais importante.
Capítulo 10 Pesquisa de Resultados para Distúrbios da Coluna Vertebral 157
As pesquisas práticas são de tamanho aceitável e incluem O SF-36 está entre os questionários genéricos de saúde mais
perguntas de fácil resposta para que os pacientes estejam usados e foi amplamente validado em muitas condições
dispostos e sejam capazes de completá-las. Precisão, ou médicas.32 É composto por 36 perguntas e pode ser preenchido
confiabilidade, refere-se à reprodutibilidade de uma pesquisa – em menos de 10 minutos. As respostas são pontuadas em oito
um paciente no mesmo estado de saúde terá a mesma pontuação escalas não sobrepostas (função física, função física, dor
na medida de resultado em diferentes ocasiões? Validade é a corporal, saúde geral, vitalidade, função social, função emocional
capacidade da pesquisa de medir a qualidade que se pretende e saúde mental), que são resumidas como uma pontuação
medir. Avaliar a validade de uma ferramenta geralmente requer resumida do componente físico e mental. Todas as escalas EU
várias abordagens. A pontuação de um novo instrumento pode variam de 0 a 100 (pontuações mais baixas representam sintomas
ser comparada com uma medida de resultado “padrão ouro” piores), com as pontuações resumidas do componente
para avaliar sua validade convergente. Além disso, a capacidade transformadas para ter médias de 50 e desvios padrão de 10. Ao
da medida de discriminar pacientes em diferentes estados de observar as escalas específicas usadas no SPORT, a escala de
saúde pode ser avaliada para determinar sua validade função física é baseada em classificações de limitação de
discriminatória. Ironicamente, a validade “face”, o conceito de atividade (por exemplo, carregar mantimentos, subir escadas,
que o instrumento parece estar medindo o que foi projetado para caminhar), e a escala de dor corporal é baseada em duas
medir, é fundamental para o desenvolvimento do instrumento e questões sobre a gravidade da dor e o grau em que a dor interfere
muitas vezes a forma mais fraca de evidência de validade. Isso é no trabalho. No início do estudo, os pacientes no estudo
especialmente verdadeiro quando o grupo que projetou o controlado randomizado SPORT IDH (RCT) tinham uma pontuação
instrumento está avaliando sua validade aparente. Medidas de média de função física basal de 39,4 (norma ajustada por idade
resultados responsivas são capazes de detectar mudanças no estadoede saúde em
ajustada porum paciente
sexo de 89) individual
e pontuaçãoantes e após
de dor o tratamento
corporal de 26,9 bem-sucedido d
Na literatura médica, é comum afirmar que muitas das (ajustada por idade e ajustada por sexo norma de 81), sugerindo
medidas de resultado genéricas e retroespecíicas bem que eles foram marcadamente afetados por sua hérnia de disco.
conhecidas mostraram-se práticas, precisas, válidas e O PROMIS é uma pesquisa dinâmica e validada
responsivas e, portanto, podem ser consideradas medidas de psicometricamente que utiliza as respostas do paciente a
resultado “validadas”.29 De uma perspectiva psicométrica, perguntas para produzir valores quantitativos para determinar o
grande parte dessa evidência é post-hoc, no entanto, significando estado de bem-estar ou sofrimento de um paciente.24,25,33,34 O
que a validade do instrumento é baseada em seu uso em um PROMIS visa melhorar a qualidade e precisão da medição de
estudo em que os resultados mostraram que um grupo melhorou resultados relatados pelo paciente por meio da utilização da
mais do que outro em alguma quantidade estatisticamente teoria de resposta ao item.35,36 A teoria da resposta ao item
significativa. Por essa lógica, o fato de que a ferramenta (TRI) é um método psicométrico comumente usado em testes
“funcionou” (ou seja, permitiu que uma diferença estatisticamente educacionais. Recentemente, foi expandido para a pesquisa de
significativa fosse observada) é tomado como evidência de fato resultados de saúde. A TRI é fundamentalmente baseada em
de que (1) a ferramenta é prática porque os pacientes a modelos estatísticos, que produzem calibrações associadas a
preencheram, (2) a ferramenta é confiável porque foi observada respostas a questões especíicas.35,36 Estas calibrações são
uma diferença significativa entre os grupos, (3) a ferramenta é então processadas através de um software informático para
válida porque o objetivo do instrumento é documentar a selecionar a questão de seguimento mais informativa a uma
magnitude de um resultado que se esperava que fosse diferente questão inicial, permitindo o conteúdo da pesquisa para
para os vários grupos de tratamento e (4) a ferramenta é adaptação às respostas do paciente às perguntas anteriores.35,36
responsivo porque a diferença nos resultados foi detectável. A iniciativa PROMIS teve início em 2004; por meio do apoio
Estudos posteriores utilizam essas mesmas ferramentas, muitas contínuo dos Institutos Nacionais de Saúde, agora desenvolveu
vezes para populações diferentes, justificando seu uso porque o instrumento
três tipos
foiprincipais
“validado”deem
instrumentos
estudo anterior.
– formulários curtos, perfis
O estudo de hérnia de disco intervertebral (IDH) do Spine e testes adaptativos por computador (CATs) – que medem a
Patient Outcomes Research Trial (SPORT) serve como um bom saúde física, mental e social, que têm sido usados em uma
exemplo para examinar a seleção de medidas de resultado. As variedade de condições crônicas.24,25,33,34,37 Os formulários
medidas de desfecho primário foram as escalas de dor corporal abreviados são um conjunto fixo de itens administrados em sua
e função física SF-36 e o ODI (versão MODEMS da Academia totalidade. Essas métricas geralmente incluem de 4 a 10 itens
Americana de Cirurgiões Ortopédicos). As medidas de resultados por domínio. Por exemplo, o banco de itens de Funcionamento
secundários incluíram status de trabalho, satisfação e o Índice Físico é composto por 124 itens e possui um formato abreviado
de Incômodo Ciática.30 A distinção entre as medidas de resultado de 10 itens composto por um subconjunto desses itens. Esses
primário e secundário foi que o estudo foi desenvolvido para formulários curtos de 10 itens tornaram-se cada vez mais
detectar uma diferença pré-especificada nas medidas de resultado populares na literatura para uma ampla variedade de condições
primário (ou seja, uma diferença de 10 pontos em as escalas crônicas.37 Recentemente, Hung et al.38 revisaram as propriedades psicométri
SF-36 ou ODI), enquanto as medidas de desfecho secundário efeito de loor e viés de item limitado. Todos os instrumentos
não foram consideradas na análise de poder. Como foi PROMIS utilizam um T-score, para o qual a média é 50 e o desvio
recomendado, o SPORT incluiu uma medida de desfecho primário padrão é 10. Para a maioria dos domínios, a média de 50 refere-
genérica (SF-36) e condição específica (ODI) . maior detalhe. se à população geral dos Estados Unidos. Em todos os casos,
uma pontuação alta reflete mais um domínio. Por exemplo, uma
pontuação mais alta em uma medida de funcionamento físico indica melhor des
funcionamento e, portanto, melhor saúde, enquanto uma pontuação Contudo. A revisão de três ensaios clínicos randomizados
mais alta em fadiga indica maior fadiga e, provavelmente, pior saúde. comparando a fusão lombar com o tratamento não cirúrgico para dor
Ao utilizar a métrica T-score, a forma curta de função física PROMIS-10 lombar crônica revela um estudo que mostrou uma clara vantagem
e a forma curta de fadiga PROMIS-13 CAT mostraram ter maior para a cirurgia,47 um que mostrou apenas um benefício menor para
precisão em uma faixa mais ampla dos respectivos domínios do que a cirurgia47 e um que não relatou nenhum benefício para a cirurgia.48
o SF-36.39-42 hus, embora ainda um participante relativamente novo, Como podem três ECRs que fazem a mesma pergunta essencial
a utilização das métricas PROMIS está se tornando mais popular na chegam a três conclusões contraditórias? A resposta pode refletir
comunidade de pesquisa e provavelmente se tornará cada vez mais diferenças nos métodos de pesquisa e detalhes do desenho do
comum na literatura da coluna vertebral. estudo. Ao projetar ou avaliar um estudo de pesquisa, deve-se
O ODI foi projetado especificamente para uso em uma clínica de considerar a questão de pesquisa, a população-alvo e a amostra do
dor nas costas. Faz uma pergunta sobre a intensidade da dor e nove estudo, as intervenções que estão sendo comparadas, as medidas
perguntas sobre o grau em que a dor limita atividades específicas de resultado empregadas e o desenho específico do estudo.
(ou seja, acender, caminhar, viajar). As pontuações podem variar de Uma questão de pesquisa bem colocada é a base de todo o
0 a 100, com pontuações mais altas indicando incapacidade mais projeto de pesquisa. Nenhuma metodologia de estudo elaborada,
grave. A pontuação média entre os “normais” é de cerca de 10, com nova técnica de coleta de dados ou conhecimento estatístico pode
pontuações médias na ordem de 30 para pacientes com claudicação compensar uma questão de pesquisa mal escolhida. Por esta razão,
neurogênica e 40s para pacientes com doença metastática. tempo e energia suficientes devem ser dedicados ao desenvolvimento,
incapacidade.44 O ODI foi amplamente validado e usado na literatura avaliação crítica e controle da questão de pesquisa. Ao avaliar os
sobre coluna e foi recomendado para ser usado como um questionário resultados de um estudo, deve-se determinar qual pergunta foi
específico para dor nas costas (o RDQ é a outra medida de resultado realmente respondida, pois pode ser diferente do que foi sugerido
recomendada para esse fim).43 pelos autores.
Especificada a questão de pesquisa, o próximo passo é definir a
população-alvo e a amostra do estudo. A população-alvo é o grupo
O RDQ é uma pesquisa de 24 itens desenvolvida a partir do SIP de pessoas para quem os resultados do estudo devem ser
de 136 itens, com a frase “por causa das minhas costas” adicionada generalizáveis, enquanto a amostra do estudo
ao final das declarações do SIP para focar a pesquisa em problemas é o grupo de pacientes realmente disponível para estudo.49 A
relacionados às costas.27,43 O foco das perguntas principalmente população-alvo é definida pelos critérios de inclusão e exclusão. há
sobre função e dor, com apenas uma pergunta perguntando sobre os uma luta inerente entre ter critérios de inclusão e exclusão que são
efeitos psicológicos da dor nas costas e nenhuma indagando sobre muito restritivos, mas fornecem uma população de estudo homogênea
a função social. Cada pergunta é uma afirmação sobre o efeito da dor (ou seja, mulheres de 34 anos com extrusões de disco L4-L5
nas costas na função no dia em que a pesquisa é realizada (ou seja, posterolaterais e fraqueza do extensor longo do hálux) e critérios
andar, dobrar, sentar, deitar, vestir-se, dormir, cuidar de si), com a que são menos restritivos e produzem uma população de estudo
qual o respondente deve concordar ou discordar . O número de mais diversificada (ou seja, qualquer pessoa com hérnia de disco).
respostas positivas é a pontuação (0-24), com pontuações medianas Estudos mais restritivos podem avaliar especificamente o efeito do
de 11 em uma população com dor nas costas que se apresenta a uma clínica
tratamento
de atenção
emprimária.45
subgrupos específicos de pacientes, enquanto estudos
O RDQ mostrou-se válido e responsivo, embora a reprodutibilidade menos restritivos são inerentemente mais generalizáveis. Definir
tenha sido difícil de ser demonstrada por se referir a sintomas apenas subgrupos com resultados diferentes é importante para determinar o
em um período de 24 horas. Ao comparar o RDQ e o ODI, foi sugerido melhor tratamento para pacientes individuais, embora geralmente
que o RDQ pode ser mais capaz de detectar alterações na função em não seja possível realizar ensaios separados para cada subgrupo.50
pacientes com grau leve a moderado de incapacidade, enquanto o Compreender a população-alvo real é essencial para interpretar e agir
ODI pode ser mais adequado para pacientes com grau mais grave de sobre os resultados de um estudo .
deficiência. deficiência.43
Os especialistas recomendam o uso de questionários de saúde A maioria dos estudos clínicos avalia o efeito de uma intervenção
global e de resultados específicos de coluna.46 O SF-36 ou EuroQoL em um resultado.51 Assim como os participantes do estudo e as
são recomendados para medir a saúde global em pacientes com medidas de resultado, a intervenção também precisa ser claramente
coluna vertebral, enquanto o ODI ou RDQ são os instrumentos definida. A intervenção para o grupo de controle ou comparativo
específicos de coluna recomendados. Além dessas medidas formais também precisa ser especificada. Diferenças nas intervenções
de resultados, recomenda-se medir o status de trabalho e a satisfação experimentais e de controle podem explicar algumas das diferenças
geral com o tratamento. entre os estudos mencionados acima comparando a fusão com o
tratamento não operatório para o tratamento da dor lombar crônica.
Fritzell et al.47 compararam três tipos de técnicas de fusão com
Importância do Desenho do Estudo em fisioterapia não específica e mostraram um claro benefício para a
Pesquisa de resultados fusão. Em contraste, Brox e colegas48
compararam a fusão posterolateral instrumentada com um programa
O objetivo de qualquer estudo de pesquisa de resultados é medir os muito específico de terapia cognitiva e 3 semanas de fisioterapia
resultados de uma amostra de estudo e extrapolar esses resultados intensiva e não relataram diferenças nos resultados. Esses dois
para entender os resultados de saúde no mundo real. Os resultados estudos não compararam as mesmas intervenções, o que pode ser
dos estudos de pesquisa são altamente dependentes dos detalhes do desenho
uma das
do estudo,
razões para os resultados discrepantes.
O desenho de estudo específico usado por um projeto de TABELA 10.1 Ameaças de validade interna e externa
pesquisa pode ter efeitos profundos na interpretação dos
Ameaças de validade interna Ameaças de validade externa
resultados. Cada desenho de estudo tem vantagens e
História: Eventos específicos que ocorrem Viés de seleção: Na medida em que
desvantagens inerentes que devem ser ponderadas ao planejar entre a primeira e a segunda avaliação, os pacientes que se apresentam nos
uma investigação. Embora o ECR seja considerado o padrão- além da variável experimental locais de estudo não são representativos
ouro dos projetos de pesquisa clínica, muitas vezes a dos pacientes em geral
montagem de um ECR antes da realização de estudos Maturação: Processos dentro do paciente Efeitos reativos ou interativos:
preliminares de série de casos, caso-controle e coorte seria operando em função do tempo (por exemplo, O processo de triagem (consentimento EU
contraproducente. O alto custo em termos de pesquisador e história natural favorável) informado, atenção extra,
procedimentos adicionais para identificar

tempo clínico muitas vezes supera em muito os resultados
critérios de inclusão/exclusão) não é feito
obtidos com um ECR mal planejado. Antes de lançar um
com pacientes fora do estudo
grande ECR, estudos piloto observacionais devem ser
Teste: Efeitos que o próprio teste tem nas Efeitos reativos de procedimentos
realizados para gerar hipóteses e revelar desafios (por
pontuações subsequentes experimentais: Apenas estar em um
exemplo, avaliação adequada, adesão ao tratamento, danos estudo pode afetar as respostas do paciente
do tratamento e efeitos colaterais) que são difíceis de prever.
Instrumentação: Mudanças nas Múltiplos efeitos do tratamento: quando
Um aspecto único do desenho do estudo do SPORT foi o uso medições obtidas devido a mudanças na os tratamentos têm múltiplos
concomitante de um ECR e estudo de coorte observacional calibração do instrumento, observadores componentes (por exemplo, cirurgia,
que permitiu que os pacientes escolhessem a inscrição nos braços randomizados
ou avaliadores ou observacionais.52 reabilitação pós-cirúrgica) ou quando o
paciente tem vários tratamentos (por
exemplo, tratamento não cirúrgico
seguido de cirurgia), os possíveis efeitos
Entendendo as ameaças para estudar a validade do tratamento anterior sobre o último
podem influenciar a eficácia
Em geral, as ameaças à validade do estudo foram classificadas

como internas e externas (Tabela 10.1). A validade interna está Regressão estatística: falta de
relacionada à validade das conclusões de um estudo dentro confiabilidade nas ferramentas, o que é
especialmente problemático quando os
da amostra do estudo – a diferença observada entre os grupos
pacientes são selecionados com base em pontuações extremas
de tratamento foi real? A validade externa refere-se a se os
Seleção: vieses resultantes da seleção
achados do estudo podem ser generalizados para populações
diferencial de pacientes em braços de
e ambientes fora da amostra do estudo – a diferença observada tratamento
no estudo seria observada no mundo real?
Desgaste de pacientes: Perda diferencial de
Os estudos clínicos geralmente visam determinar se uma pacientes de grupos de tratamento (por
intervenção específica resulta em um determinado resultado. exemplo, perda de acompanhamento, cruzamento)
Embora um estudo possa mostrar uma associação entre uma Interações dos efeitos acima:
intervenção e um resultado, essa associação pode ser espúria As interações entre as variáveis acima podem
(ou seja, a associação existe no estudo, mas não no mundo ter efeitos que são erroneamente atribuídos
real), ou a associação pode não representar uma relação causa- ao tratamento
efeito (ou seja, a intervenção foi associada, mas não foi a

causa do resultado observado). As duas principais causas de
associações espúrias são o acaso (erros de medição aleatórios) e o viés.53
A confusão é outra ameaça à validade que pode obscurecer a chance. No caso do estudo de Fritzell e colaboradores,47
relação causa-efeito entre a intervenção e o resultado que está testes estatísticos mostraram uma diferença estatisticamente
sendo estudado. Diferentes tipos de desenhos de estudo são signiicativa (P = 0,015), indicando que a associação entre
propensos a diferentes tipos de erros inferenciais, que são cirurgia e melhora dos sintomas foi provavelmente real.
discutidos em detalhes quando cada desenho de estudo é considerado.
Detalhes sobre as teorias subjacentes aos testes de
probabilidade estão além do escopo deste capítulo e podem
ser encontrados em livros-texto padrão de bioestatística.54
Chance
Quando se observa uma associação entre uma intervenção e
Tendência
um resultado, é possível que essa observação se deva ao
acaso e não à intervenção que causou o resultado. Fritzell et O viés é a outra causa principal de associações espúrias. O
al.47 relataram que a fusão para dor crônica nas costas reduziu viés foi definido como “o erro sistemático não aleatório no
os escores do ODI em 11 pontos, enquanto o tratamento não desenho ou na condução de um estudo” .51 Embora vários
cirúrgico resultou em uma diminuição de apenas 2 pontos. tipos de vieses tenham sido identificados, a maioria dos vieses
Embora a eficácia da cirurgia possa ter sido a responsável está relacionada à seleção de pacientes, tratamento, desgaste
pela diferença, também é possível que a cirurgia não tenha e detecção de resultados. Se os pacientes incluídos em um
tido efeito benéfico e que as diferenças observadas se devam estudo diferirem da população-alvo, uma associação observada
apenas ao acaso. Testes estatísticos são usados para avaliar no estudo pode não existir na população-alvo. Se os pacientes
a possibilidade de que uma relação observada entre uma intervenção e o resultado
inscritos foi devido
no SPORT a tivessem sintomas menos graves do que a pop
IDH RCT
o benefício da cirurgia pode ser subestimado se o efeito do tratamento for Embora a associação entre melhores resultados com a cirurgia seja real
menor neste grupo. O viés de desempenho existe quando os pacientes são (ou seja, maior do que seria esperado por acaso) neste caso, a verdadeira
tratados de forma diferente da intervenção que está sendo estudada, sendo causa da diferença pode ser o melhor estado psicológico dos pacientes
uma “cointervenção” o verdadeiro impulsionador da associação. Se os cirúrgicos e não a própria cirurgia. A única maneira de eliminar a confusão
pacientes submetidos à discectomia fossem mais propensos a serem é garantir que os grupos de tratamento sejam equivalentes. A verdadeira
tratados com narcóticos de longo prazo no pós-operatório, a associação equivalência nunca é alcançável, no entanto, dado o grande número de
observada entre cirurgia e resultado poderia realmente ser devido aos diferenças potenciais nos pacientes. O melhor método para minimizar as
narcóticos. diferenças de grupo é randomizar no caso de ensaios clínicos, ou usar
O viés de atrito resulta quando os pacientes abandonam um estudo de métodos como especiicação ou pareamento no caso de estudos
maneira não aleatória associada à atribuição do grupo. Se os pacientes observacionais.
que falharam no tratamento não cirúrgico abandonassem o estudo para
receber tratamento cirúrgico em outro lugar, os resultados para os Dependendo da natureza do estudo em particular, a randomização
pacientes não cirúrgicos que permaneceram no estudo seriam induzidos pode ser simples (ou seja, cada sujeito tem a mesma chance de ser
de forma espúria. O viés na detecção de resultados pode ocorrer se os colocado em qualquer um dos tratamentos disponíveis) ou estratificado
avaliadores de resultados não forem sistemáticos na avaliação dos em variáveis específicas de interesse dado o contexto do problema. É
pacientes e tenderem a mudar seus procedimentos dependendo do comum estratificar os pacientes por sexo e faixa etária, garantindo que os
tratamento designado. Geralmente, se o avaliador de resultados não estiver vários grupos de tratamento sejam “razoavelmente” equivalentes em
cego para o tratamento recebido, o avaliador pode ser tendencioso relação a esses fatores antes de atribuir aleatoriamente esses subgrupos
(conscientemente ou não) em sua avaliação. ao tratamento. No entanto, a randomização não garante a equivalência para
Da mesma forma, os pacientes que não são cegos ao seu tratamento qualquer amostra inite.
também podem ser tendenciosos nos resultados auto-relatados. Com amostras pequenas (ÿ20), a randomização muitas vezes pode não
O preconceito tende a ser insidioso; os investigadores devem tentar produzir grupos razoavelmente equivalentes. Se um investigador
preveni-lo nas fases de planejamento e detectá-lo durante a análise. randomizar 20 pacientes, 10 homens (M) e 10 mulheres (F), e definir uma
Esforços devem ser feitos para garantir que os pacientes inscritos no divisão “justa” de homens para mulheres como 6M4F, 5M5F ou 4M6F, esse
estudo sejam semelhantes à população-alvo para eliminar o viés de resultado provavelmente ocorrerá 82,1% das vezes . Divisões mais
seleção. O cegamento pode eliminar muitas formas de viés relacionadas extremas ocorrem 17,9% das vezes. assim, com tamanhos de amostra
ao tratamento e avaliação de resultados, porque os pacientes não podem menores, a randomização estratificada deve ser considerada.
ser tratados ou avaliados de forma diferente se o paciente e o avaliador A confusão pode ser uma grande ameaça à validade dos estudos
não estiverem cientes da atribuição do tratamento. observacionais. Estratégias para eliminar a confusão em estudos
O cegamento (shams) muitas vezes pode ser difícil, no entanto, ou observacionais podem ser usadas tanto na fase de desenho quanto na
potencialmente antiético em estudos cirúrgicos.55 A melhor maneira de fase de análise; no entanto, potenciais fatores de confusão devem ser
combater o viés de atrito é limitar o atrito por meio de esforços agressivos previstos e medidos para serem abordados.53 Especificação e
para garantir o acompanhamento. Após a conclusão de um estudo, os correspondência são técnicas que podem ser usadas ao projetar o estudo.
autores devem considerar o papel que o viés pode ter desempenhado em A especificação envolve estipular um certo nível do fundador como
suas descobertas e abordar essas limitações de forma transparente. critério de inclusão. Em um estudo observacional comparando a
discectomia com o tratamento não cirúrgico, o investigador poderia
especificar que apenas pacientes sem depressão fossem incluídos para
Confuso eliminar a depressão como um potencial fator de confusão. A desvantagem
Os fatores de confusão são variáveis que estão associadas à exposição dessa estratégia seria que os resultados se aplicariam apenas a pacientes
(ou seja, a intervenção) e afetam o resultado (Fig. 10.3). sem depressão.
Se os pacientes submetidos à discectomia são menos propensos a serem A tentativa de usar essa estratégia para muitos fatores de confusão logo
deprimidos do que os pacientes submetidos a tratamento não cirúrgico, e se tornaria bastante limitante. O emparelhamento é outra técnica
a depressão está associada a piores resultados, a relação entre tratamento frequentemente usada em estudos de caso-controle, nos quais um controle
e resultado é confundida pela depressão. é encontrado para cada caso que é combinado em vários fatores de
confusão potenciais. Embora essa abordagem possa eliminar os efeitos
de confundimento, também impossibilita avaliar a associação entre
potenciais fatores de confusão e o resultado.
Intervenção Resultado
Além disso, a correspondência pode ser difícil e exigir uma grande amostra
de controles em potencial para combinar com sucesso em muitas variáveis.
As técnicas analíticas são usadas com mais frequência do que as

técnicas de design para abordar possíveis fatores de confusão. A
abordagem mais direta é uma análise estratificada com um estrato definido
Confundidor para cada nível de confundidor. Se muitos fatores de confusão e suas
interações estiverem sendo considerados, os estratos individuais logo
FIGO. 10.3 Relação entre intervenção, resultado e um fator de confusão.
conterão poucos sujeitos, no entanto, para fazer estimativas significativas.
Embora possa haver uma associação entre a intervenção e o desfecho, pode
O método estatístico mais comum usado para controlar potenciais fatores
haver uma terceira variável, ou confundidora, que está associada à intervenção,
mas é a causa real do desfecho observado. de confusão é o ajuste usando múltiplos
regressão. Os detalhes da análise de regressão múltipla e da o tratamento atribuído em vez do tratamento real recebido.
análise de covariância estão além do escopo deste capítulo; os Os pacientes que cruzam são analisados como parte de seu grupo
leitores devem consultar um livro-texto padrão de bioestatística de tratamento atribuído, apesar de receberem o tratamento alternativo.
para obter mais informações.54 O cruzamento normalmente resulta em uma subestimação do
efeito do tratamento da intervenção. Pesquisadores que estudam
tratamentos nos quais o cruzamento é provável, como cuidados
Ensaios controlados randomizados cirúrgicos versus cuidados não operatórios em pacientes com dor
nas costas, são encorajados a desenvolver procedimentos de EU
O padrão-ouro para avaliar o efeito de uma intervenção em um recrutamento, consentimento e tratamento para minimizar o
desfecho é o ECR prospectivo, duplo-cego. A maioria dos cruzamento, dentro da óbvia restrição de que os pacientes têm o direito de muda
provedores está familiarizada com o desenho básico de um ECR: Finalmente, os RCTs também estão sujeitos a viés de atrito se os pacientes forem
um grupo de pacientes que atendeu aos critérios de seleção é perdidos no acompanhamento.
designado aleatoriamente para a intervenção ou o tratamento de Para ilustrar como esses princípios afetam a interpretação de
controle e seguido prospectivamente para comparar os resultados um RCT, consideramos como essas questões se aplicam ao
entre os dois grupos (Fig. 10.4). A principal vantagem de um ECR SPORT IDH RCT. Os dados deste estudo revelaram que não houve
é que a randomização bem-sucedida minimiza as diferenças de diferenças significativas entre os grupos cirúrgicos e não
linha de base entre os dois grupos. Na medida em que a cirúrgicos no início do estudo em mais de 25 variáveis, sugerindo
randomização é bem-sucedida, o potencial de confusão por que a randomização foi eficaz . pois exigiria uma cirurgia simulada
variáveis medidas ou não medidas é reduzido. Como mencionado com riscos signiicantes.52,53 Dessa forma, deve-se considerar a
anteriormente, o cegamento bem-sucedido dos participantes do possibilidade de viés de tratamento e detecção.
estudo e dos investigadores deve eliminar os efeitos dos vieses
do observador, da detecção e do desempenho. O ECR duplo-cego
é o desenho que mostra de forma mais convincente a relação Mais de 80% dos pacientes em ambos os grupos completaram o
causa-efeito entre uma intervenção e um resultado porque fornece seguimento de 1 ano, embora o seguimento tenha diminuído para
as melhores defesas contra confusão e viés. cerca de 75% em ambos os grupos em 2 anos. O papel do viés de
ECRs podem ter limitações e desvantagens substanciais. Eles atrito deve ser considerado para os dados de 2 anos.
tendem a ser estudos prospectivos com grandes tamanhos de O aspecto mais marcante do SPORT IDH RCT foi a alta taxa de
amostra e podem ser muito caros e demorados para realizar. cruzamento entre os grupos de tratamento em ambas as direções,
Por design, eles geralmente abordam apenas uma questão de atribuível à natureza eletiva do procedimento e ao generoso
pesquisa primária. A generalização do estudo pode ser limitada período permitido por protocolo para receber a cirurgia designada.
se os pacientes que estão dispostos a serem designados Nos primeiros 2 anos de seguimento, 40% dos pacientes
aleatoriamente forem marcadamente diferentes da população-alvo. designados para cirurgia não foram operados, e 45% dos pacientes
Os efeitos de exposições potencialmente nocivas não podem ser designados para tratamento não cirúrgico foram operados.44
facilmente estudados eticamente usando um desenho experimental, Como resultado, os grupos cirúrgico e não cirúrgico acabaram
embora alguns ensaios envolvendo a cessação de exposições recebendo quase o mesmo tratamento, e a análise ITT não revelou
presumivelmente nocivas possam ser possíveis. Estudos de diferenças significativas nas medidas de desfecho primário. Dada
certas intervenções, especialmente cirurgia, são difíceis de cegar, a alta taxa de cruzamento, a análise ITT por si só não permite que
e ECRs que não são cegos estão sujeitos a vieses de observador, conclusões fortes sejam feitas com base no ECR.
detecção e desempenho. Ensaios prospectivos em que o
tratamento definitivo não é realizado no momento da randomização
estão potencialmente sujeitos a cruzamento entre os grupos de tratamento.
Para manter os benefícios da randomização, os resultados Estudos de Coorte Observacionais
devem ser analisados usando uma análise de intenção de tratar
(ITT). Uma análise ITT compara os resultados entre os grupos com baseAem
principal diferença entre estudos randomizados e observacionais
é que a determinação do tratamento não é randomizada no caso
de estudos observacionais. assim, em um estudo observacional
Tratamento A Resultado A avaliando uma intervenção, o paciente e o médico determinam o
tratamento do paciente. Os grupos de estudo são definidos pela
presença ou ausência de uma exposição ou intervenção, e os
resultados são comparados (Fig. 10.5).
Estudar Randomization
amostra Os estudos de coorte podem ser prospectivos ou retrospectivos,
mas a atribuição do grupo é determinada pela presença ou
ausência da exposição em ambos os casos. A principal vantagem
de um estudo de coorte é que a relação temporal entre exposição
Tratamento B Resultado B
e desfecho é conhecida, tornando improvável que o desfecho seja
FIGO. 10.4 Desenho básico de estudo controlado randomizado. A amostra do realmente a causa da exposição (isso é conhecido como “causa
estudo é randomizada para diferentes tratamentos e os resultados são efeito”). seu tipo de estudo também pode ter melhor generalização
determinados prospectivamente.
para a população-alvo porque o tratamento do paciente é
Tratamento A Resultado A Não exposto Casos
Expor
Não exposto Controles
Expor
Randomization
FIGO. 10.6 Desenho básico de estudo de caso-controle. Os grupos de estudo

Tratamento B Resultado B
são determinados pelos resultados; pacientes com um resultado específico são
casos, enquanto pacientes sem o resultado são controles. Este desenho de
FIGO. 10.5 Desenho básico do estudo observacional de coorte. O tratamento é estudo procura determinar retrospectivamente se há diferença na taxa de
escolhido pelo paciente e pelo médico e não por randomização. Os grupos de exposição a uma determinada variável entre casos e controles.
estudo são definidos por tratamento e os resultados são comparados. Os
estudos de coorte podem ser prospectivos ou retrospectivos.
determinado da mesma maneira que para um paciente fora do estudo. Em 2000, Benson e Hartz57 compararam achados entre estudos
Estudos de coorte observacionais prospectivos também são um randomizados e observacionais modernos sobre várias questões
desenho muito poderoso quando a randomização é impossível ou médicas e descobriram que os resultados foram semelhantes para
antiética (ou seja, estudar uma exposição prejudicial). a maioria dos estudos. Nos dois casos em que houve diferenças
Os estudos observacionais têm muitas desvantagens potenciais. entre os desenhos de estudo, os RCTs relataram um efeito de
Como a randomização e o cegamento são impossíveis em um tratamento maior do que os estudos observacionais. Esses achados
desenho observacional, a confusão e o viés devem ser levados em apóiam fortemente a validade de estudos observacionais bem
consideração. Os dois grupos que estão sendo comparados desenhados. Embora a confusão por variáveis não medidas e viés
geralmente apresentam diferenças de base importantes, algumas possa ter resultado em algum exagero ou subestimação do efeito
das quais podem ser responsáveis por confundimento. A confusão do tratamento da cirurgia para DIH no SPORT, com os numerosos
pode ser abordada por meio de técnicas de fase de projeto e fase fatores de confusão potenciais medidos e usados para ajustar a
de análise, ambas discutidas anteriormente. A falta de cegamento análise e os fortes efeitos observados, parece provável que houve
torna possível o viés de tratamento e detecção, e essas questões um benefício para a cirurgia.
são muito mais difíceis de resolver. No entanto, o cegamento é
muitas vezes impossível em ECRs comparando a cirurgia com o
tratamento não cirúrgico; assim, o RCT nem sempre oferece Estudos de caso-controle
vantagem nesse sentido. Estudos de coorte prospectivos tendem
a exigir um grande número de pacientes e podem levar muitos O estudo de caso-controle é outro desenho observacional
anos para serem realizados. Por outro lado, estudos de coorte comumente usado, embora não tenha sido usado com frequência
retrospectivos tendem a ser muito menos intensivos em recursos, na literatura de coluna. Neste desenho de estudo, os grupos são
mas a avaliação das exposições e resultados é limitada pelo que definidos por seus resultados e as taxas de exposição são
foi registrado no prontuário. comparadas entre os dois grupos (Fig. 10.6). Tipicamente, os casos
A comparação do SPORT IDH RCT44 e do estudo de coorte são identificados, um grupo de controle correspondente é montado
observacional56 ajuda a ilustrar as diferenças nos dois desenhos e as taxas de exposição ao fator de risco de interesse são
de estudo. Enquanto a análise ITT do RCT não mostrou diferenças comparadas entre os dois grupos. A principal vantagem de um
significativas entre os grupos cirúrgicos e não operatórios nas estudo caso-controle é sua capacidade de avaliar os fatores de
medidas de desfecho primário em 2 anos, o estudo observacional risco para um resultado raro com um grupo relativamente pequeno
(e a análise tratada do RCT) mostrou vantagens clínicas e de casos de forma retrospectiva. Além disso, a abordagem
estatisticamente significativas para a cirurgia em todas as medidas retrospectiva e a capacidade de examinar um grande número de
de resultado. Como essas diferenças devem ser interpretadas? A variáveis preditoras também tornam os estudos de caso-controle úteis para a ge
regressão longitudinal foi usada na análise observacional para há muitas armadilhas potenciais com estudos de caso-controle,
levar em conta possíveis fatores de confusão e atrito relacionados no entanto, com viés de amostragem e de recordação sendo os
às variáveis de linha de base que foram medidas. Tal análise não dois mais difíceis de superar.58 O viés de amostragem resulta
pode controlar o potencial de confusão por variáveis não medidas, quando os casos e controles não são extraídos da mesma
no entanto. Diferenças basais em variáveis não mensuradas podem população. Isso pode ser controlado pelo uso de controles
atuar como fatores de confusão e ser responsáveis por algumas baseados em clínicas ou hospitais, amostras de casos e controles
das diferenças observadas entre os grupos cirúrgico e não de base populacional (ou seja, por meio de registros de doenças),
operatório. Semelhante ao RCT, a falta de cegamento no estudo pelo uso de dois ou mais grupos de controle ou pela técnica de
observacional limita o controle dos vieses observador/desempenho. emparelhamento, como discutido anteriormente. O viés de
As taxas de atrito foram menores na coorte observacional do que recordação também pode ocorrer quando os casos são mais
no RCT (<20% para ambos os grupos em 2 anos); assim, o potencial propensos a relatar a exposição ao fator de risco de interesse, com
de viés de atrito é menor. Diante dessas considerações, os base em seu conhecimento do desfecho. O viés de recordação
resultados do estudo observacional são válidos? pode ser minimizado pelo uso de dados registrados antes do início do desfecho
Uma característica interessante dos estudos de caso-controle

inclui sua capacidade de serem “aninhados” dentro de uma coorte Meta
definida. Este é referido como um projeto de caso-controle aninhado análise
ou projeto de coorte de caso aninhado. Aqui, a coorte normalmente
ECR
foi montada para outro propósito e, como tal, armazenou
anteriormente imagens, espécimes e outros dados, ou foi montada
Estudo de coorte
de novo para responder à questão da pesquisa. O investigador
normalmente mediria a variável de resultado nesta coorte para EU
Estudo de caso-controle
distinguir casos de controles e, em seguida, mediria as variáveis
preditoras nas amostras e imagens armazenadas. Isso permite a Série de casos/casos
comparação de fatores de risco nos casos e controles. A principal
vantagem deste subtipo de desenho de estudo caso-controle é que Opinião de um 'expert
ele é especialmente útil para minimizar medições dispendiosas em

soro e outras amostras (já que estas só terão que ser realizadas FIGO. 10.7 Hierarquia de desenhos de pesquisa em medicina baseada em evidências.
em todos os casos e uma amostra dos controles, em vez do coorte

inteira). Além disso, esse desenho também preserva as vantagens
dos estudos de coorte que resultam da coleta de variáveis séries e relatos de casos são evidências de nível IV. A opinião de
preditoras antes da ocorrência do desfecho. especialistas é considerada evidência de nível V. Conforme
Embora estudos caso-controle raramente tenham sido utilizados mostrado pelo SPORT IDH RCT, nem todas as perguntas são
na literatura de coluna, um exemplo hipotético seria a comparação melhor respondidas com um desenho randomizado. Além disso,
da taxa de exposição a antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) quando estudos observacionais modernos são comparados com
entre pacientes com pseudoartrose lombar (os casos) e pacientes ECRs, foi demonstrado que eles geralmente não superestimam o efeito do tratame
com sucesso fusão (controles). sua abordagem pode ser útil na Embora a hierarquia de evidências seja útil para comparar desenhos
avaliação da hipótese de que o uso de AINEs pode afetar a de estudos em geral, os méritos de cada estudo individual devem
probabilidade de fusão bem-sucedida. O viés de amostragem (por ser avaliados e estudos observacionais de alta qualidade não
exemplo, taxas diferenciais de tabagismo, diabetes e outros fatores devem ser desconsiderados.
de risco para não união entre os casos e controles) e viés de
memória (pacientes com pseudoartroses podem ser mais propensos
a relatar exposição a AINEs) teriam que ser levados em consideração. Análise de custo-benefício
Dados os custos cada vez maiores dos cuidados de saúde, os

formuladores de políticas têm recomendado que as intervenções
Série de casos médicas sejam avaliadas por sua relação custo-benefício . um
tratamento alternativo e menos eficaz. Embora um ECR possa
Séries de casos são relatos de desfechos de pacientes submetidos mostrar a eficácia de um tratamento, uma análise econômica
a tratamento sem nenhum grupo controle. A literatura de coluna adicional pode ser realizada juntamente com o ECR para avaliar
está repleta desse tipo de estudo. Nenhuma conclusão inferencial quanto a sociedade deve pagar pelo efeito do tratamento. Para
pode ser feita a partir de séries de casos porque não há grupo de comparar a relação custo-benefício de uma ampla variedade de
controle com o qual comparar os resultados. A série de casos deve tratamentos em muitas especialidades médicas, uma escala
ser baseada em uma série consecutiva de pacientes para evitar universal de saúde deve ser usada para medir a preferência por
viés de seleção em que o investigador inclui apenas pacientes com resultados de saúde. Na análise de custo-efetividade, o ano de vida
resultados desejáveis. Esses estudos são úteis para gerar hipóteses ajustado pela qualidade (QALY), que combina duração e qualidade
ou relatar resultados em condições raras. Eles não devem ser de vida em um único número, é a medida de benefício à saúde
usados para desenvolver diretrizes de tratamento porque não recomendada.
possuem um grupo de controle e não permitem a avaliação da
eficácia de um tratamento. Para estimar QALYs, uma utilidade, que é uma classificação
numérica de preferência de saúde variando de 0 (equivalente a
morte) a 1 (saúde perfeita) é usada para avaliar os estados de
Níveis de Evidência saúde associados a um tratamento. Classicamente, as utilidades
foram derivadas usando técnicas como a troca de tempo, que
Os investigadores criaram uma hierarquia de desenhos de estudo essencialmente determina quanto tempo em um estado de saúde
com base na qualidade da inferência causal que se pode fazer com abaixo do ideal as pessoas estariam dispostas a negociar por um
cada desenho de estudo (Fig. 10.7). ECRs bem controlados e meta- período menor de tempo em perfeita saúde.61 Mais recentemente,
análises de tais estudos estão no topo da hierarquia. esses estudos técnicas foram desenvolvidos para determinar as utilidades com
foram rotulados como evidência de nível I.59 base em questionários padrão como o SF-36.62 QALYs são
Estudos observacionais de coorte ou ECRs com deficiências determinados pela multiplicação da utilidade para cada estado de
metodológicas são evidências de nível II. Os estudos caso-controle saúde pelo período de tempo em cada estado de saúde e somando
são considerados nível III de evidência. Estudos descritivos, como caso ao longo do tempo. Por exemplo, 2 anos passados em um estado de saúde ruim co
estado de saúde com uma utilidade de 0,8 seria equivalente a 9 aplicar os resultados à prática clínica, na qual nenhum paciente é
QALYs (2 × 0,5 + 10 × 0,8). Para comparar os benefícios de várias “médio”.
intervenções, a análise de custo-eficácia determina o ganho em No caso da DIH, há claramente pacientes que falham no
QALYs associados a uma intervenção. A vantagem dos QALYs é tratamento cirúrgico e outros que obtêm muito sucesso com o
que eles permitem a comparação de estados de saúde muito tratamento não operatório. A aplicação cega dos resultados do
diferentes entre as disciplinas médicas. SPORT a todos os pacientes que preencheram os critérios de
A outra metade da equação de custo-benefício é o custo. inclusão (sintomas com duração de pelo menos 6 semanas,
Embora uma intervenção normalmente produza um benefício para presença de achados neurológicos e exames de imagem
a saúde, esse benefício tem um custo para a sociedade. Determinar consistentes com seus sintomas) resultaria em cirurgia para todos
o custo de uma intervenção é um desafio; assim, muitas análises esses pacientes. Embora essa abordagem resulte em maior melhora
de custo-benefício utilizam o custeio bruto baseado em reembolsos clínica do que o tratamento não operatório, em média, a cirurgia
médios para diversos procedimentos. Após a determinação dos seria realizada em alguns pacientes que teriam melhorado a um
custos e benefícios associados a uma intervenção, estes devem grau aceitável e até maior com o tratamento não operatório. Outros
ser comparados com outro tratamento. Isso é feito determinando- pacientes não melhorariam com a cirurgia e talvez experimentassem
se a razão custo-efetividade incremental (ICER). A RCEI é definida uma diminuição adicional em sua qualidade de vida.
como a diferença de custo entre dois tratamentos dividido pela Para evitar cirurgias desnecessárias nesses dois grupos de
diferença de utilidade. Tosteson e colegas63 relataram que a pacientes, são necessários modelos que levem em consideração
discectomia resultou em um ganho de 0,21 QALYs em comparação características e valores individuais na previsão de resultados.
com o tratamento não cirúrgico a um custo adicional de US$ 14.137, Quando modelos suicientemente poderosos são desenvolvidos,
o que rendeu um ICER de US$ 67.319/QALY (US$ 14.137/0,21 QALY). características de linha de base individuais, achados físicos e
Tradicionalmente, um ICER de $ 50.000/QALY tem sido usado como resultados de estudos de imagem podem ser inseridos em tais
um limite de custo-efetividade porque este era o ICER para modelos para determinar a probabilidade de sucesso com cirurgia ou tratamento
hemodiálise, uma intervenção pela qual a sociedade decidiu Os valores individuais do paciente também devem ser considerados
pagar.64 Mais recentemente, alguns autores sugeriram que $ na definição do sucesso e na atribuição de utilidades aos vários
100.000/QALY é um valor mais limite de custo-efetividade realista resultados possíveis. Essa abordagem representa a verdadeira
porque muitas intervenções usadas com frequência caem na faixa integração da medicina baseada em evidências com a tomada de
de US$ 50.000 a US$ 100.000/ QALY.63,65,66 decisão compartilhada no nível do paciente individual e deve ser o
teoricamente, a análise de custo-efetividade deve permitir que próximo passo na pesquisa de resultados da coluna vertebral.
as sociedades maximizem o valor de seus gastos com saúde; o
Reino Unido estabeleceu limites de ICER para determinar quais PONTOS CHAVE
serviços devem ser fornecidos por seu Serviço Nacional de 1. Com custos de saúde cada vez maiores, os formuladores de políticas
Saúde.67 há poucas evidências, no entanto, de que os sistemas de estão exigindo pesquisas de resultados para mostrar a eficácia dos
saúde, incluindo os sistemas que atualmente racionam os cuidados, tratamentos, especialmente em campos que exigem tecnologia cara,
têm usado consistentemente a análise de custo-efetividade para como cirurgias de coluna.
orientar diretrizes racionais de tratamento.68 À medida que os 2. Há uma variação geográfica substancial nas taxas de coluna vertebral
cirurgia nos Estados Unidos, indicando que mais pesquisas são
gastos com cuidados de saúde passam por um maior escrutínio e
necessárias para determinar quais pacientes são mais bem atendidos
as decisões sobre quais tratamentos devem ser feitos, a avaliação
da relação custo-benefício de uma intervenção será essencial. com cirurgia.
3. Acaso, viés e confusão ameaçam a validade das conclusões
baseadas em pesquisa clínica e precisam ser abordados no
Futuro da Pesquisa de Resultados: desenho do estudo e na análise de dados.

4. Os ECRs podem fornecer o mais alto nível de evidência, embora
Recomendações específicas do paciente muitas questões cirúrgicas não sejam passíveis de estudo desse
tipo de desenho. Nesses casos, estudos observacionais bem
Desde a edição anterior deste livro, a qualidade da pesquisa de desenhados podem ser mais apropriados.
resultados da coluna melhorou acentuadamente juntamente com 5. A análise de custo-benefício se tornará mais importante à medida que
decisões precisam ser tomadas sobre o uso de cuidados de saúde escassos
uma compreensão mais sofisticada das questões que envolvem a
Recursos.
pesquisa de resultados na comunidade da coluna. Um estudo de
ensaios clínicos relacionados à coluna publicado em 2007 relatou
que 60% foram realizados e relatados de maneira aceitável, um
resultado melhor do que o observado em uma revista ortopédica geral.691. Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, et al. As implicações das
variações regionais nos gastos do Medicare. Parte 2: resultados
Embora essa porcentagem seja provavelmente uma melhoria em
de saúde e satisfação com os cuidados. Ann Intern Med.
relação aos anos anteriores, há mais trabalho a ser feito sobre a
2003;138:288-298.
qualidade da literatura da coluna vertebral. Os dados de resultados
Este estudo mostrou grande variação nos gastos do Medicare nas
de 4 e 8 anos do estudo SPORT IDH, o estudo de pesquisa de
regiões de referência hospitalar, sem melhora mensurável nos
resultados de maior escala já realizado no campo de distúrbios da resultados nas áreas com os mais altos níveis de gastos.
coluna vertebral, foram publicados mais recentemente.70,71 Embora 2. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, et al. Tendências dos Estados Unidos
este e a maioria dos estudos de grande escala sejam capazes de e variações regionais na cirurgia da coluna lombar: 1992-2003. Coluna.
determinar o efeito do tratamento de uma intervenção para o paciente “médio”, pode ser difícil
2006;31:2707-2714.
Essa análise de pequena área mostrou o aumento na taxa de fusão Tratamento não cirúrgico da estenose espinhal lombar. Coluna.
lombar na população do Medicare ao longo da década de 1990 e a ampla 1996;21:1787-1795.
variação geográfica nas taxas de fusão nessa população. 17. Schafer J, O'Connor D, Feinglass S, et al. Reunião do Comitê Consultivo
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Este artigo revisa as diferenças entre diferentes resultados 18. Glassman SD, Polly DW, Bono C, et al. Resultado da fusão lombar em
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Esta é uma boa revisão de epidemiologia básica e bioestatística como se Coluna. 2000;25:3097-3099.
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11
CAPÍTULO
Análise de elementos finitos EU
Emily Walsh
M. Saeid Asadollahi
Raj Nangunoori
Jie Zheng
Daniel Cook
Boyle C. Cheng
Vijay K. Goel
Introdução sistemas, problemas complexos agora podem ser resolvidos

com relativa facilidade. Sotware de método FE especializado -
Métodos computacionais e numéricos têm sido usados para como Abaqus (Simulia), ANSYS, COMSOL Multiphysics e outros -
avaliar os comportamentos biomecânicos de sistemas biológicos. fornece soluções lineares, não lineares, estáticas e dinâmicas
O advento e o desenvolvimento contínuo de poderosos sistemas para muitos problemas industriais.
de computação, além do aprimoramento dos pacotes Em geral, a FEA inclui três etapas principais: pré-
computacionais emergentes em engenharia auxiliada por processamento, análise e pós-processamento. O pré-
computador (CAE) com recursos de modelagem aprimorados, processamento é o primeiro passo no FEA, no qual um modelo
permitiram aos cientistas desenvolver modelos mais rigorosos FE da estrutura é criado. A maioria dos pacotes FEA requer uma
de sistemas biológicos para prever o comportamento desses sistemas
descrição
sob diferentes
topológica
condições
das características
biológicas. geométricas da estrutura
Na biomecânica ortopédica, os mais recentes avanços nas como entrada, que pode ser em uma, duas ou três dimensões
tecnologias de imagens médicas ajudaram os pesquisadores a (3D), representando linha, superfície ou elementos estruturais,
obter uma melhor resolução das especificações geométricas e respectivamente. No entanto, os modelos 3D são usados na
antropométricas de órgãos individuais do corpo humano, maioria dos casos. Arquivos de design, modelos CAD e
incluindo modelos computacionais em microescala do joelho, quadril,digitalizações
coluna vertebral e do próprio
pré-existentes osso. ser importados para um
podem
Além das considerações éticas, as diiculdades práticas, ambiente FEA para serem utilizados para um FEA. Uma vez que
restrições e custos envolvidos em estudos experimentais in o modelo geométrico FE é desenvolvido, um procedimento de
vitro e in vivo destacam a utilidade de modelos computacionais malha é usado para definir e dividir o modelo em pequenos
como ferramentas complementares para estudos em biomecânica ortopédica.
elementos discretos. Um modelo FE é definido pela criação de
O desafio futuro será como aplicar essas abordagens às uma rede mesh, que inclui o arranjo geométrico de elementos e
áreas da ciência que ainda não são consideradas e como nós. Quando o modelo FE é criado, as propriedades do material
melhorar ainda mais os modelos da geração atual para simular são atribuídas às peças individuais e as interações e restrições
melhor os acoplamentos e não linearidades que ocorrem em adequadas são definidas entre a peça e as superfícies que interagem. Finalmen
incidentes físicos. O próximo passo é a análise, que resolve o modelo para
Uma das abordagens mais aplicáveis usadas em estudos convergir para soluções dentro do limite, condições de carga e
biomecânicos é a análise de elementos inites (FEA), na qual o restrições predefinidas. Para melhor simular as condições físicas
objeto ou sistema é representado por um modelo geometricamente do problema, podem ser considerados diferentes tipos de
semelhante que consiste em múltiplas representações vinculadas análise, como simulação estática ou dinâmica (dependente do
de regiões discretas. A idéia básica para o método do elemento tempo). Na simulação estática, as entradas e saídas são
inite (FE) originou-se dos avanços feitos na análise estrutural de independentes do tempo e o sistema é resolvido para equilibrar
aeronaves na década de 1940. Desde então, o método EF tornou- a carga e as condições de contorno. Na simulação dinâmica, o
se uma ferramenta poderosa para a solução numérica de uma tempo pode afetar os parâmetros de entrada e saída e o
ampla gama de problemas de engenharia. Neste método de comportamento do modelo varia ao longo do tempo. Exemplos
análise, uma região complexa que define um continuum é de simulações dinâmicas são carregamento dinâmico, impacto e fluência (ou de
quebrada em formas geométricas simples chamadas elementos Uma vez finalizada a simulação, o pós-processamento dos
initos. As propriedades do material e as relações governamentais dados pode ser realizado por meio de ferramentas de visualização.
são atribuídas aos elementos. Com os avanços em poder computacional
As saídas
e desenho
de análise
assistido
podem
por computador
estar na forma
(CAD)
de saídas nodais, incluindo
167
FIGO. 11.1 Etapas de criação do modelo de elemento inite (FE) da coluna vertebral. As imagens de tomografia
computadorizada são usadas para desenvolver uma grade em cada plano transversal. As coordenadas dos nós são
importadas para o pacote FE e os elementos são criados. As propriedades do material são definidas para elementos
individuais; as cargas, condições de contorno e restrições são definidas como a última etapa da modelagem. O modelo
é executado e várias saídas de EF, como tensões e deslocamentos nodais, são calculadas para seções de interesse.
deslocamento em cada nó e saídas do elemento, como tensões e

deformações (Fig. 11.1).
Modelagem de Elementos Finitos da Coluna
Dor lombar
A coluna vertebral humana é uma estrutura complexa que suporta o peso
do tronco superior e as cargas externas aplicadas ao corpo humano. A
coluna vertebral também protege a delicada medula espinhal e proporciona
flexibilidade e rigidez adequadas para a realização de diversas atividades
diárias. A estabilidade da coluna ligamentar é significativamente reduzida
in vivo devido à ausência de músculos.1
A dor lombar (DL) é um dos distúrbios musculoesqueléticos comuns
que afeta a funcionalidade da coluna. Embora existam muitas causas de
dor nas costas, as causas mais prevalentes são tensão muscular, doença
degenerativa do disco, estenose espinhal, hérnia de disco, hipertrofia
facetária, espondilolistese ístmica, espondilolistese degenerativa ou
(raramente) um tumor espinhal.
Nos Estados Unidos, a lombalgia é uma das principais razões de
FIGO. 11.2 Um segmento de movimento na coluna lombar.
incapacidade para pessoas com menos de 45 anos. Mais de 80% dos
americanos sofrem de lombalgia em algum momento da vida. De acordo
com uma estimativa, a lombalgia custa entre US$ 100 e US$ 200 bilhões A alteração da forma dessas estruturas com o aumento da idade, lesão ou
por ano, dois terços dos quais são resultado da diminuição dos salários e qualquer outro motivo pode ter uma profunda influência na qualidade de
da produtividade.1 Assim, há necessidade de estudar a origem da dor vida. A dor lombar geralmente está associada a alterações degenerativas
associada à coluna lombar e buscar opções de tratamento simples, que ocorrem na coluna vertebral. As alterações nas propriedades
econômicas e seguras. Embora existam vários caminhos que os mecânicas decorrentes da degeneração são prováveis contribuintes para
pesquisadores estão buscando nessa direção, o papel dos fatores a instabilidade da coluna lombar que pode levar a outras patologias. sua
mecânicos nos distúrbios das costas é significativo. assim, é prudente instabilidade pode ser acelerada por lesões ou deformidades.2 A
realizar estudos biomecânicos da coluna vertebral em várias condições: degeneração do corpo vertebral e a degeneração ligamentar são doenças
intacta-normal, degenerada, cirurgia e, em seguida, “estabilização” de degenerativas que podem ocorrer com a idade.3 O disco intervertebral e
algum tipo. Essas questões foram investigadas usando modelos de as articulações bifacetárias formam um complexo triarticular e
cadáveres, modelos animais e ferramentas numéricas. este capítulo compartilham a maior parte da carga sobre a coluna. 4
concentra-se na aplicação de abordagens numéricas na compreensão da Devido a isso, as alterações degenerativas da coluna podem ser iniciadas
biomecânica da coluna vertebral humana, especialmente as análises de como degeneração do disco ou osteoartrite da articulação facetária.5
implantes espinhais. Em um segmento da coluna (Fig. 11.2), o disco intervertebral e as
A coluna vertebral humana é composta por tecidos e estruturas articulações facetárias são as principais estruturas de suporte de carga
altamente especíicas, que juntos proporcionam uma extensa amplitude na coluna e, portanto, são mais suscetíveis ao desgaste mecânico. Dor
de movimento (ADM) e considerável capacidade de carga. nas costas decorrente de doença degenerativa pode ser
Capítulo 11 Análise de Elementos Finitos 169
discogênico ou pode ser diretamente devido a articulações facetárias aqui estão algumas considerações específicas que devem ser
doentes. O estágio avançado de degeneração do disco ou degeneração levadas em consideração na modelagem EF da coluna vertebral para
das facetas pode exigir cirurgia de substituição para obter estabilidade tornar a previsão EF confiável sob uma carga específica ou condição
da coluna e alívio dos sintomas. As tecnologias de artroplastia de de movimento. Seguem algumas dessas características10:
disco e substituição da articulação facetária visam restaurar a • a geometria das características específicas deve corresponder
cinemática normal da coluna, atuando como dispositivos de suporte ao caso real, no qual a forma do construto afeta as saídas
de carga.5 A cirurgia para esses dispositivos é altamente invasiva. A biomecânicas; exemplos são a geometria dos discos em
substituição do disco ou da articulação facetária seria considerada diferentes níveis com o perfil limite adequado no plano sagital EU
uma substituição parcial da articulação. Como estruturas de suporte e a simulação adequada da altura anterior/posterior do disco e
de carga, há também a possibilidade de desgaste do dispositivo, o ângulo entre as placas terminais vertebrais em cada segmento.
levando à osteólise. há uma falta de literatura sobre o efeito cinemático
dessas tecnologias de substituição nas estruturas restantes dos segmentos de• movimento.
a simulação correta do ângulo da lordose devido ao seu papel
Muitos estudos em cadáveres e experimentais foram formulados principal na estabilidade da coluna vertebral sob cargas e no
para comparar o comportamento biomecânico da coluna intacta compartilhamento de carga entre os segmentos.
versus a coluna lesada ou implantada. O movimento entre os • geometria do osso posterior e divisão dos elementos ósseos em
segmentos, bem como as medições de pressão do disco e as cargas esponjoso e cortical com espessura adequada do osso cortical
das facetas, foram quantificados. No entanto, existem muitos fatores ao longo das vértebras.
que entram em jogo, como a variabilidade da amostra e os erros • Deinição adequada dos tipos de elementos para características
envolvidos nos testes experimentais. Além disso, a prototipagem de específicas, como ligamentos, que podem ser definidos por
muitos implantes de uma só vez não é fisicamente fácil. Atualmente, elementos bidimensionais (2D) de treliças ou vigas conectando-
modelos matemáticos estão sendo amplamente utilizados para se aos nós do modelo com braço de momento correto em
quantificar forças e momentos que atuam sobre a coluna lombar relação ao centro do segmento. Os ligamentos podem ser
durante diversas atividades da vida. hey pode ser usado para modelados como um feixe com seção transversal apropriada
quantificar tensões em qualquer área e, assim, apontar para a área ou como uma combinação de elementos de treliça individuais
onde uma fratura pode ocorrer. Quase todos os resultados vistos em com seção transversal de unidade.
testes experimentais podem ser quantificados por modelagem • a geometria das articulações das facetas com sua folga
matemática. Assim, justifica-se a utilização de um método matemático distância e provável assimetria.
como o método EF para o estudo da coluna lombar. • Padrão de contato entre as superfícies articulares das facetas
Devido à dificuldade em analisar a coluna como um todo, ela foi como um problema de contato inicial de grande deslocamento
dividida em várias regiões (por exemplo, cervical, torácica, lombar), e com deslizamento adequado (com ou sem atrito) e
cada área foi analisada separadamente em diferentes estudos. Por comportamento normal (solto ou duro).
exemplo, numerosos estudos da coluna lombar aplicaram os modelos • O disco deve ser modelado como uma estrutura composta não
FE de toda a coluna lombossacral ligamentar (LI-S1) ou unidades homogênea, incluindo uma matriz amorfa (protoglicano e água)
espinais funcionais lombares individuais (FSUs; cada unidade reforçada por fibras colágenas. Tipos de elementos adequados
funcional consiste em duas vértebras adjacentes com ligamentos de devem ser usados para cada área do disco, ou seja, o núcleo
conexão e disco intervertebral). ) para investigar o comportamento pode ser modelado com elementos líquidos não compressíveis,
biomecânico da coluna vertebral. enquanto o anel pode ser modelado com elementos elásticos
sólidos com fibras em ângulos adequados considerando a
Alguns dos modelos anteriores de EF da coluna lombar estudaram variação radial das fibras colágenas ' propriedades mecânicas
apenas a resposta dos segmentos de movimento, desprezando os e fratura de volume.
elementos posteriores,6 enquanto os outros fizeram todo o segmento
de movimento com elementos posteriores7 ou segmentos • Caso uma simulação não estática – como carregamento dinâmico,
multimovimento ou toda a coluna lombossacral ligamentar.8 É crucial impacto, fluência e desgaste de longo prazo – esteja sendo
ter em mente que as simplificações feitas no desenvolvimento do considerada, o comportamento dependente do tempo de
modelo - como em geometria, deinições de materiais, carga e elementos e materiais precisa ser especificado.
condições de contorno e assim por diante - afetarão diretamente a • a definição de cargas e condições de contorno por exemplo, se
precisão das previsões.9 o estudo da cinemática da coluna L3–S1 for de interesse, S1 é
Uma vez que o modelo FE é desenvolvido, ele deve ser validado ixado em todos os graus de liberdade e as cargas compressivas
com dados relevantes de testes in vivo e in vitro. O modelo a ser e momentos fletores são aplicados no nível L3.
validado deve replicar as características e características cruciais do
espécime real para poder ser comparado com dados experimentais
que podem ajudar no ajuste do modelo EF.
Modelagem da Coluna Lombar
Para componentes como ligamentos, os dados de testes experimentais
são necessários para definir o verdadeiro comportamento mecânico, O primeiro modelo EF intacto da coluna lombar ligamentar que foi
bem como modos de falha e características de histerese do elemento desenvolvido consistia em dois segmentos de movimento (L3-L5).11
correspondente no modelo. Tudo isso aumentará a precisão das Os dados geométricos para o segmento de movimento L3-L4 foram
simulações e saídas de EF e as tornará comparáveis com o adquiridos a partir de tomografias computadorizadas (TC) de 1,5 mm
comportamento real da coluna vertebral. de espessura (cortes transversais) de uma coluna ligamentar de cadáver
espécime. Radiografias e absorciometria de raios X de dupla os corpos vertebrais foram modelados como um núcleo ósseo
energia (DEXA) foram usadas para garantir que não existiam esponjoso (poroso) circundado por uma concha óssea cortical
anormalidades ósseas com a amostra e que a qualidade óssea era boa. (densa) de 0,5 mm de espessura. As propriedades isotrópicas
Cada região foi então dividida em vários elementos em forma de apropriadas do material foram definidas para as respectivas regiões (ver Tabela
quadrilátero. Os quatro nós que caracterizam um determinado
elemento foram digitalizados para obter suas coordenadas X e Z Disco intervertebral
em relação ao sistema de eixos globais. A coordenada Y igualou a
profundidade do corte transversal correspondente no filme de TC. O disco intervertebral foi modelado como o ânulo ibroso e o núcleo
A forma da seção transversal de um espécime normal intacto é pulposo. O anulus ibrosus foi modelado como uma substância
simétrica em relação ao plano sagital mediano. assim, apenas fundamental sólida composta, reforçada com fibras incorporadas.
metade do modelo foi digitalizado; a outra metade foi simulada A substância fundamental era composta de elementos hexagonais
como reflexo da primeira metade automaticamente pelo software sólidos 3D. A opção REBAR (Abaqus) foi usada para definir as
FE. Os dados de coordenadas de elementos de diferentes seções fibras, que foram orientadas em ângulos alternados ±30 graus com
transversais foram então montados para gerar malhas a horizontal. A opção “sem compressão” foi usada para os
tridimensionais. O plano transverso médio do disco L3-L4 era elementos REBAR para que pudessem transmitir
horizontal. Uma curva lordótica de aproximadamente 9 graus foi
simulada no nível L4-L5 do modelo FE, com base nos dados
antropométricos. O estudo de validação do modelo foi realizado
por Kong.12
Em seguida, o disco L5–S1 e o corpo vertebral S1 foram
adicionados ao modelo L3–L5 existente para construir um segmento L3–S1.
Uma curva lordótica total de aproximadamente 27 graus foi
simulada ao longo do nível L3–S1 com o disco médio L3–L4
mantido na horizontal. O modelo final L3–S1 tem um total de 27.540
elementos e 32.946 nós (Fig. 11.3). O número de elementos e as
propriedades do material do modelo L3–S1 intacto são apresentados
na Tabela 11.1.
Corpo Vertebral e Osso Posterior

O corpo vertebral e as regiões ósseas posteriores foram deinidos
usando elementos hexagonais contínuos sólidos tridimensionais
com oito nós, cada um possuindo seis graus de liberdade. ele FIGO. 11.3 Modelo de elementos finitos do segmento ligamentar L3–S1.
TABELA 11.1 Tipos de elementos e propriedades de materiais para o modelo de coluna de elementos finitos intacto L3–S1
Conjunto de elementos Elementos (n) Tipo de elemento Módulo de Young (MPa) Razão de Poisson Área de seção transversal (mm2 )
Regiões ósseas
Osso cortical vertebral 3312 C3D8 12.000 0,30

Esponjosa Vertebral 10.608 C3D8 100 0,20
Osso cortical posterior 3632 C3D8 12.000 0,30
Esponjoso posterior 1834 C3D8 100 0,20
Disco intervertebral
Anulo (terra) 5376 C3D8 1,2 0,45

Anulus ibers 2685 REBAR 357,5–550 0,30 0,00601–0,00884
Núcleo pulposo 1920 C3D8 1,0 0,4999
Juntas
Articulações apofisárias 216 GAPUNI Suavizado, 12.000
Ligamentos
Longitudinal anterior 216 T3D2 7,8 (<12%), 20,0 (>12%) 10,0 0,30 74
Longitudinal posterior 144 T3D2 (<11%), 20,0 (>11%) 10,0 0,30 14,4
Intertransversal 30 T3D2 (<18%), 58,7 (>18%) 15,0 0,30 1,8
Ligamentum lavum 21 T3D2 (<6,2%), 19,5 (>6,2 ) %) 9,8 0,30 40
Interespinhoso 21 T3D2 (<14%), 12,0 (>14%) 8,8 0,30 40
Supraespinhoso T3D2 (<20%), 15,0 (>20%) 8,48 0,30 30
Capsular 9 84 T3D2 (<25%), 32,9 (>25%) 0,30 34
GAPUNI, elemento gap unidirecional de dois nós.

De Dooris A. Investigações experimentais e teóricas sobre os efeitos da implantação artificial do disco. Tese de doutorado. Cidade de Iowa: Universidade de Iowa; 2001.
Capítulo 11 Análise de Elementos Finitos 171
apenas tensão; também, a espessura e a rigidez da fibra aumentaram todo o processo de desenvolvimento dos modelos EF da coluna
na direção radial. Um conteúdo global de fibras colágenas de 16% do foi simplificado devido aos avanços da tecnologia.
volume anular foi distribuído no anel. A reconstrução do tecido mole e da geometria do tecido duro a
O núcleo pulposo foi modelado com elementos hexagonais C3D8. partir de imagens de ressonância magnética (RM) e tomografias
Propriedade isotrópica do material com rigidez de 1 MPa e quase computadorizadas é concluída com o uso do Mimics v15.0 (Materialise).
incompressibilidade simulada com um V de Poisson = A ressonância magnética é capaz de obter imagens de tecidos duros e
0,4999 foi atribuído ao núcleo para simular suas características moles (vértebras e discos intervertebrais) por meio de segmentação
hidrostáticas. manual. As tomografias computadorizadas são capazes de auto- EU
segmentar o tecido ósseo duro, mas são difíceis de usar para a

reconstrução do tecido mole. A geometria segmentada é exportada na
Articulação Apofisária (Faceta)
forma de um arquivo de superfície de linguagem de triângulo padrão
A simulação das articulações facetárias é crucial para o modelo de (STL). Esses arquivos (especialmente geometrias segmentadas manualmente) não são
coluna, pois afeta drasticamente o resultado da análise. Neste modelo, O processamento da superfície da geometria reconstruída é
as juntas facetárias foram simuladas usando 20 elementos realizado no Geomagic Studio 2014. seu software é um software de
tridimensionais de folga (GAPUNI). As facetas foram orientadas com engenharia reversa que fornece modificações na geometria da
uma inclinação de 72 graus em relação ao plano horizontal. Uma folga superfície. Após importar a geometria, existem várias funções que
inicial de 0,5 mm foi especificada entre esses elementos. permitem que a superfície seja suavizada e editada com precisão. A
A força é transmitida usando o “contato sotened” do Abaqus, que suavização é utilizada para obter malhas uniformes que são críticas
ajusta exponencialmente a transferência de força à medida que a lacuna para obter soluções de EF precisas e estáveis. A edição realizada é
é fechada. No fechamento total, a articulação assume a mesma rigidez usada para ajustar as superfícies sobrepostas para satisfazer os
que o osso posterior (Fig. 11.4). requisitos do software de análise FE.
A geometria de superfície preparada é então importada para o

Ligamentos
HyperMesh 14.0 (Altair) para criar as malhas tridimensionais. Essas
Todos os sete principais ligamentos – interespinhoso, supraespinhoso, malhas são criadas de modo que tenham proporções jacobianas e de
intertransverso, capsular, longitudinal posterior, longitudinal anterior aspecto ideais. Múltiplas densidades de malha são criadas de cada
e ligamento lavum – foram simulados no modelo. Os ligamentos foram corpo para então realizar a convergência de malha. A convergência de
modelados usando elementos tridimensionais de treliça de dois nós malha é usada para mostrar que a solução do problema FE é
(T3D2). Propriedades de material hipoelástico foram atribuídas a cada independente da densidade da malha. seu método nos permite utilizar
um desses ligamentos, permitindo a incorporação de uma “zona malhas precisas com o menor gasto computacional possível.
neutra” na qual o ligamento forneceu pouca estabilidade sob cargas
externas minimamente aplicadas. A deinição do material hipoelástico A malha convergente é então importada para o Abaqus 6.14
foi dada especificando o módulo de Young e a razão de Poisson (Simulia) e construída. A construção do modelo consiste em atribuir
variando juntamente com os invariantes de deformação na taxa de propriedades do material a todas as geometrias.
deformação especificada. As propriedades materiais dos ligamentos O Abaqus tem a capacidade de atribuir uma variedade de tipos de
foram retiradas da literatura, incluindo nossos próprios dados materiais e modelos constitutivos para simular com precisão as
experimentais.13 Os elementos de deinência foram alinhados ao longo propriedades lineares elásticas, plásticas e hiperelásticas de ossos,
da respectiva orientação da fibra do ligamento. Embora o ligamento implantes e tecidos moles. As interações são então geradas para unir
lavum e os ligamentos longitudinais sofram um pré-esforço em repouso, as superfícies, como a placa terminal vertebral ao disco intervertebral.
todos os ligamentos foram considerados inicialmente sem tensão. A As interações também são usadas para gerar deinições de contato,
modelagem dos ligamentos causa não linearidade na cinemática do como a articulação entre uma gaiola e uma placa terminal, para simular
modelo da coluna (veja a Fig. 11.3). com precisão a força de contato, área de contato, tensão, deslocamento
e assim por diante. Os elementos unidimensionais apropriados são
então adicionados ao modelo para representar as pequenas restrições
de tecido mole que não podem ser reconstruídas por meio de dados de
RM ou TC. As condições de carga e de contorno são então aplicadas
para simular várias condições clinicamente relevantes. As saídas do
modelo são ROM, tensão, deformação, força e mecânica de contato em
todas as geometrias reconstruídas e instrumentadas.
Sub-rotinas complexas estão disponíveis para simular o crescimento e
Medial deformidades da coluna. Por último, cenários de carregamento estático
e dinâmico estão disponíveis para capturar totalmente todos os estudos de interesse.
Lateral
Validação do Modelo Lombar
A formulação de um modelo de EF para um sistema biológico

geralmente envolve fazer suposições justificáveis. A validação de um
FIGO. 11.4 Junta de faceta no modelo de elemento inite da coluna L3–S1. modelo de EF é essencial para indicar se as previsões do modelo

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