ENFERMAGEM

DOMICILIAR
O cuidado domiciliar é uma estratégia de atenção à saúde desenvolvida desde os tempos
mais remotos. No Brasil, tal estratégia esteve quase sempre relacionada à área de Saúde
Coletiva, mais especificamente aos programas materno-infantil e ao controle das doenças
infecto-contagiosas. Apenas na última década, o cuidado domiciliar está voltando-se para o
atendimento, principalmente, de pacientes portadores de agravos de longa duração,
incapacitantes ou terminais (1-3).
Atualmente, o cuidado domiciliar está em pauta frente às demandas sociais relacionadas ao
perfil demográfico e epidemiológico da população, bem como à organização do sistema de
saúde brasileiro. Enquanto estratégia assistencial, esta vem sendo implantada,
paulatinamente, em órgãos públicos e privados. Algumas iniciativas têm demonstrado
resultados promissores à medida que identificam necessidades sociais e de saúde da
população e contribuem para a diminuição do número de complicações clínicas, óbitos e
reintegrações (1,4).
Esta estratégia vai muito além de um atendimento médico domiciliar ao paciente, pois é um
método que enfatiza a autonomia do paciente, bem como "esforça-se em realçar suas
habilidades funcionais dentro de seu próprio ambiente. Envolve o planejamento, a
coordenação e o fornecimento de vários serviços"(2:10).
Assim, nos programas de atenção domiciliar, as ações devem ser desenvolvidas por uma
equipe multiprofissional, a partir do diagnóstico da realidade em que o paciente está
inserido. Deve-se considerar as limitações e possibilidades do paciente, pois a atenção no
espaço domiciliar visa à promoção, manutenção e/ou reabilitação da saúde e o
desenvolvimento e adaptação de suas funções de maneira a favorecer o restabelecimento
de sua independência e sua autonomia (5).
No contexto da Enfermagem, o cuidado domiciliar, conforme a Resolução do Conselho
Federal de Enfermagem (6) - COFEN número 267, consiste "na prestação de serviços de saúde
ao cliente, família e grupos sociais em domicílio".
O cuidado de enfermagem domiciliar constitui um "serviço de acompanhamento,
tratamento, recuperação e reabilitação de pacientes, de diferentes faixas etárias, em
respostas a sua necessidade e de seus familiares, providenciando efetivo funcionamento do
contexto domiciliar"(1:122). A atividade de cuidado domiciliar também deve considerar a
organização familiar e comunitária em que o paciente está inserido, bem como "integrar o
sistema de cuidado profissional de saúde com o sistema de cuidado popular exercido pelo
grupo familiar ou rede de apoio social deste paciente"(1).
 Programas de Cuidado Domiciliar
Modalidades
Em relação às modalidades, a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (6) - COFEN
267, coloca que o cuidado domiciliar ocorre em diversos níveis, ou seja, baixa, média ou alta
complexidade. Tal atividade pode ser de menor complexidade quando requer ações de
promoção e/ou manutenção do estilo de vida saudável; de média complexidade quando
engloba ações e procedimentos de Enfermagem que visam ao tratamento de uma doença
em curso; e de alta complexidade quando envolve procedimentos de uma equipe
multiprofissional e a internação do paciente no domicílio.

Ao analisar o domicílio como espaço de cuidado(1), duas modalidades de cuidado domiciliar

surgem, ou seja: a assistência domiciliar engloba situações de cuidado intermitente por um
dano agudo ou agravo de longa duração que envolve ações educativas elou realização de
procedimentos que visem à redução do dano e a prevenção de complicações deste; e a
internação domiciliar ocorre quando o paciente necessita de forma contínua, diariamente,
cuidados de enfermagem e assistência da equipe multiprofissional de saúde, bem como de
artefatos tecnológicos que auxiliam na manutenção de suas funções vitais.
As modalidades do cuidado domiciliar apresentam-se em quatro níveis de atenção, ou seja,
primária, secundária, terciária e quaternária (8).
No nível primário de atenção, o cuidado domiciliar compreende principalmente ações de
promoção da saúde para aquisição de estilo de vida saudável.
No que se refere aos cuidados de nível secundário, para limitação de um determinado
dano, classicamente, estes são prestados nos hospitais, porém, diante dos elevados custos
da internação hospitalar, eles estão sendo deslocados para seguimento ambulatorial ou
internação domiciliar.
A internação domiciliar ou seguimento domiciliar "são serviços oferecidos pelo hospital e
prestados pelo enfermeiro especialista em Home Gare vinculado à unidade básica ou a
instituição hospitalar"(8:36l. No que se refere ao cuidado domiciliar de nível terciário de
atenção à saúde, os cuidados são altamente especializados, pois os pacientes são
portadores de patologias de diagnóstico e tratamento complexos, sendo que a condição
para a assistência domiciliar é a estabilidade fisiológica do paciente.
No nível quaternário, o cuidado domiciliar visa à limitação do dano ou invalidez e à
promoção da independência do paciente e da família para o autocuidado, principalmente,
através de ações educativas.
Justificativas-
Os fatores que justificam a implantação de programas de cuidado domiciliar são de várias
ordens, pois estão relacionados ao sistema de saúde vigente, ao paciente e à sua família,
bem como à formação profissional na área da saúde(1,2,9).
Entre os fatores relacionados ao sistema de saúde, destaca-se a realização do cuidado no
contexto domiciliar, pois diminui os custos gerados pela longa permanência hospitalar, bem
como o acompanhamento no domicílio, assim, diminuindo a chance de ocorrer a hipertrofia
nos serviços de emergências por questões não emergenciais, que sobrecarregam os
profissionais de saúde e a instituição hospitalar. Para o paciente observa-se a melhora clínica
e de qualidade de vida, de forma que não estará predisposto a doenças infecto-contagiosas
devido à fragilidade de seu estado de saúde no âmbito hospitalar. Em relação aos
profissionais na área da saúde propiciar uma formação acadêmica qualificada a fim de
atender as demandas de cuidado no contexto domiciliar(2,3,10).
Objetivos-
Ao planejar um programa de cuidado domiciliar, os objetivos devem ser estabelecidos com a
finalidade de concretizar as mudanças e transformações desejadas (10). Devem estar
relacionados ao paciente, à família e aos cuidadores do paciente, às instituições de saúde e
à formação de profissionais da área da saúde.
Para o paciente a permanência em seu domicílio é, na maioria das vezes, acompanhada do
restabelecimento da qualidade de vida e do equilíbrio biopsicossocial à medida que o
cuidado prestado encoraja a independência, o autocuidado e a esperança. Tal cuidado,
geralmente, diminui as complicações, evita reinternações e, consequentemente, diminui o
período de internação hospitalar (2,11).
A família sente maior tranquilidade e diminuição ao seu nível de estresse à medida que
recebe orientação profissional para execução de cuidados diários ao paciente.
Assim, observa-se otimização da autonomia do paciente e da família, o que ocasiona
melhores condições de vida (12,13).
Constata-se nas instituições de saúde a diminuição da média de permanência hospitalar,
proporcionando maior rotatividade de leitos e, consequentemente, a otimização destes,
acarretando a redução dos custos de internação e a obtenção de uma maior margem de
lucro(2,14).
Os profissionais da área da saúde, em hospitais universitários, contemplam, na formação
acadêmica, o cuidado domiciliar por meio de programas de atendimento domiciliar, os quais
fornecem subsídios para esta estratégia assistencial (11,13).
Critérios de elegibilidade para atenção domiciliar-
De acordo com o Ministério da Saúde, os critérios de elegibilidade para a atenção domiciliar
devem ser divididos em dois tipos:
Os critérios clínicos envolvem dados sobre a situação do paciente, os procedimentos
necessários ao cuidado e a frequência de visitas necessária.
Os critérios administrativos dizem respeito aos quesitos administrativos, operacionais e
legais necessários para viabilizar o cuidado em domicílio. Isso inclui residir no município e
ter à disposição um ambiente domiciliar minimamente adequado e seguro.
Esses mesmos critérios também são levados em conta pelo Programa de Acreditação de
Operadoras, realizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Assim como todas as iniciativas voltadas à promoção da saúde, a atenção domiciliar se
enquadra na dimensão 3 do processo de acreditação.
Nesse contexto, os avaliadores devem comprovar a existência de critérios de elegibilidade e
que os mesmos sigam as regras determinadas pelo Ministério da Saúde, especialmente no
que se refere às doenças de perfil prevalente na atenção domiciliar.
Que tipo de paciente precisa receber atenção domiciliar?
A indicação de atenção domiciliar deve ser dada a pacientes em estabilidade clínica, mas
que ainda necessitam de atenção por estarem em situação de restrição ao leito ou ao lar, de
forma temporária ou definitiva
Também é indicada para pacientes em um grau de vulnerabilidade no qual essa modalidade
de atenção seja considerada a melhor opção para tratamento, paliação, reabilitação e
prevenção de agravos,
É importante lembrar que toda indicação para o serviço de atenção domiciliar deve ter em
vista a ampliação da autonomia do usuário, da família e dos cuidadores.
De maneira geral, indica-se a atenção domiciliar para os seguintes perfis:
• Pacientes com processos crônicos reagudizados (cardiopatas, síndromes de
imunodeficiência adquirida, hepatopatias crônicas, neoplasias, doença pulmonar obstrutiva
crônica, demência avançada e doenças terminais);
• Pacientes em processo pós-cirúrgico imediato e tardio (cirurgias de pequeno, médio e
grande porte, pós-cirurgia tardia com complicações, pós-operatório de ortopedia e
traumatologia);
• Pacientes em tratamento de grandes úlceras;
• Pacientes em situações agudas (pneumonias, pielonefrites, doenças vasculares e
neurológicas);
• Pacientes em nutrição parenteral, ventilação mecânica não invasiva e
antibioticoterapia domiciliar;
• Pacientes em cuidados paliativos.
As três modalidades de atenção domiciliar
Antes de tratarmos dos critérios específicos para a inclusão de um paciente no serviço de
atenção domiciliar, devemos saber que esse tipo de atendimento se divide em três
modalidades, de acordo com a complexidade de cada caso.
Portanto, temos:
• AD1(atenção domiciliar de baixa complexidade);
• AD2 (atenção domiciliar de média complexidade); e
• AD3 (atenção domiciliar de alta complexidade).
Cada modalidade tem seus critérios específicos de elegibilidade, como veremos a seguir.
Para enquadrar o paciente, os gestores do serviço devem observar as necessidades de
cuidado peculiares a cada caso, incluindo a periodicidade indicada das visitas, a intensidade
do cuidado multiprofissional e a necessidade de uso de equipamentos.
Atenção domiciliar de baixa complexidade (AD1)
De acordo com o Ministério da Saúde, esta modalidade inclui todo usuário com indicação
para atenção domiciliar que requeira cuidados com menor frequência e com menor
necessidade de intervenções multiprofissionais.
Geralmente são casos em que o paciente está em situação de estabilidade e pode receber
cuidados satisfatórios por parte dos seus cuidadores.
Quem presta a assistência aos pacientes em AD1 são as equipes de atenção primária, que
devem fazer o acompanhamento regular em domicílio de acordo com as especificidades de
cada caso.
Se possível, essas equipes devem ser apoiadas por um núcleo de apoio à saúde da família,
além de ambulatórios de especialidades e centros de reabilitação.
Atenção domiciliar de média complexidade (AD2)
Nesta modalidade estão aqueles pacientes com indicação de assistência domiciliar para
abreviar ou evitar uma hospitalização diante dos seguintes quadros:
• afecções agudas ou crônicas agudizadas, com necessidade de cuidados intensificados
e sequenciais, como tratamentos parenterais ou reabilitação.
• afecções crônico-degenerativas, considerando o grau de comprometimento causado
pela doença, que demande atendimento no mínimo semanal.
• necessidade de cuidados paliativos com acompanhamento clínico no mínimo
semanal, com o fim de controlar a dor e o sofrimento do paciente
• prematuridade e baixo peso em bebês com necessidade de ganho ponderal.
Atenção domiciliar de alta complexidade (AD3)
Nesta modalidade se enquadram pacientes em qualquer uma das situações listadas na
modalidade AD2, cujas condições de saúde demandam cuidado multiprofissional mais
frequente, uso de equipamentos ou procedimentos de maior complexidade.
Entre esses procedimentos estão, por exemplo, ventilação mecânica, nutrição parenteral,
transfusão sanguínea e paracentese de repetição.
É importante observar que os pacientes em AD3 geralmente necessitam de períodos
maiores de acompanhamento domiciliar.
Pacientes inelegíveis para atenção domiciliar
Além de estabelecer as condições para a inclusão de um paciente no serviço de
atendimento domiciliar, a portaria nº 825 do Ministério da Saúde também inclui algumas
situações que tornam um indivíduo inelegível para essa modalidade de atenção.
A inelegibilidade se caracteriza caso o beneficiário apresente alguma das seguintes
condições:
• necessidade de monitorização contínua;
• necessidade de assistência contínua de enfermagem;
• necessidade de propedêutica complementar, com demanda potencial para a
realização de vários procedimentos diagnósticos, em sequência, com urgência;
• necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência; ou
• necessidade de uso de ventilação mecânica invasiva, nos casos em que a equipe não
estiver apta a realizar tal procedimento.
Recursos Materiais e Humanos-
Os recursos materiais são provenientes da instituição e da família. Geralmente, a instituição
fornece o material necessário para o desenvolvimento do cuidado no âmbito domiciliar e,
algumas vezes, disponibiliza transporte para a realização de exames. Portanto, ao instituir
programas de cuidado domiciliar, deve-se prever os recursos materiais que possam ser
repassados às famílias desde medicamentos a equipamentos (1).
Em relação aos recursos humanos, estes devem estar vinculados à formação de uma equipe
multiprofissional, geralmente, constituída pelos seguintes profissionais: médico supervisor,
médico residente, assistente social, enfermeiro, dentista, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, nutricionista, fonoaudióloga, farmacêutica e psicóloga(11,17). Ao analisar o
programa de cuidado domiciliar desenvolvido por uma instituição pública, constatou-se que
o plano de cuidados estabelecido, após a admissão do paciente ao Programa, determina os
cuidados a serem realizados por cada profissional, ou seja, o médico, a enfermeira e o
auxiliar de enfermagem(1).
Quanto aos custos gerados por intervenções no domicílio, consomem um terço do custo das
intervenções realizadas no âmbito hospitalar(2).
Indicadores de Avaliação
Os indicadores de avaliação dos programas de cuidado domiciliar devem estar relacionados
aos objetivos propostos e às metas de curto, médio e longo prazo. Portanto, como já foi
abordado, os indicadores devem estar vinculados ao paciente, à família, à instituição de
saúde e à formação de profissionais.
Os indicadores de avaliação usualmente utilizados são: adesão terapêutica por parte dos
pacientes; segurança na realização de cuidados no domicílio; satisfação por parte do
paciente e sua família com o atendimento realizado; grau de ansiedade com a situação
vivenciada; identificação de riscos; participação da família no tratamento; alcance do
autocuidado; adesão às ações de educação e saúde; número de intercorrências e
reinternações; otimização do leito hospitalar e do atendimento ambulatorial; e redução de
custos(1,13,16).

Sistematização do Cuidado Domiciliar-

Na sistematização do cuidado domiciliar são abordados os princípios norteadores e o
processo de enfermagem.
Princípios norteadores
Foram encontrados alguns aspectos contributivos à metodologia do cuidado de
enfermagem domiciliar, entre eles (2,8,18-20):
- A atitude participativa gerada pela aproximação do profissional de saúde e da família,
possibilitando neste contexto um planejamento centrado nos cuidados ao paciente. Esta
parceria configura-se numa estratégia atual e menos onerosa com a finalidade de manter e
promover a melhoria da capacidade funcional dos pacientes no contexto domiciliar.
Portanto, a valorização da família é uma atitude fundamental para estabelecer o vínculo e a
confiança.
- A integralidade das ações de enfermagem, como a entrevista, a observação e a avaliação
envolvem o paciente, a família, as relações e o ambiente. A enfermeira desempenha o papel
de mediadora e articuladora, propiciando a integração das ações multidisciplinares e
intersetoriais.
- Na educação em saúde dirigida para a capa citação dos cuidadores informais quanto aos
procedimentos simples para a realização destes a fim de estabelecer maior conforto e
segurança ao paciente\ bem como para o. s membros de sua família. Assim, ações
educativas tornam-se essenciais, pois permitem avaliar as necessidades, sendo que o
ambiente familiar é um espaço apropriado para realizar as orientações conforme a
disponibilidade dos recursos materiais e financeiros do paciente e da família.
- A atitude preventiva tem o propósito de detectar enfermidades precocemente, permitindo
a manutenção e avaliação das capacidades e habilidades funcionais do paciente no
ambiente domiciliar. com vistas à prevenção de perda de autonomia e independência. Para
isso, faz-se necessária a criação de protocolos próprios para situações comuns, bem como a
construção de manuais para orientação.
- A equipe multiprofissional, quando inserida no contexto familiar, torna-se a base da
promoção do cuidado. As funções dos membros devem ser respeitadas, pois a junção de
vários profissionais com conhecimentos específicos tem por objetivo a complementaridade
para fins de tomada de decisões futuras sobre as ações assistenciais no âmbito domiciliar.

A Ética Associada à Enfermagem Domiciliar

Beneficência e não-maleficência
Observa-se que os serviços de atendimento domiciliário no Brasil estiveram quase sempre
ligados à área da Saúde Pública, visando à promoção da saúde e à prevenção de doenças.
Mundialmente, essa estratégia assistencial está difundindo-se rapidamente, devido à
questão econômica, sendo essa um dos três fatores mais importantes no seu crescimento.
Diante desse contexto, as implementações de programas de cuidado domiciliares precisam
privilegiar o cuidado humano no seu contexto natural, bem como fatores que justificam tal
implementação, que se referem à transição do perfil demográfico e epidemiológico da
população brasileira, ocasionando um aumento de doenças crônico-degenerativas
acompanhadas do risco de complicações e do nível de dependência; inadequação do atual
sistema de saúde, em que questões não emergenciais poderiam ser resolvidas em nível de
atenção básica, bem como a existência de uma boa articulação com os demais níveis de
atenção, fato este que denota uma importante falha no sistema de referência e
contrarreferência, sendo isto percebido através da hipertrofia em emergências; adoção do
Programa de Saúde da Família (PSF), que tem a maio ria de suas ações em nível primário de
atenção, sendo necessário complementar as ações através do Programa de Saúde
Domiciliar, com a enfermeira implementando ações de promoção à saúde, sendo o foco na
educação em saúde; a família passa por transformações na sua organização - de extensa
para nuclear - em que as funções de cuidado são, paulatinamente, compartilhadas com
instituições criadas para esse fim2,3,6,7.
Vários estudos apontam que o cuidado domiciliar diminui o tempo médio de internação
hospitalar, reduz o número de reinternações, reduz custos de atenção à saúde, aumenta a
aderência ao tratamento do paciente sob assistência domiciliar. Além disso, nota-se a
melhora da qualidade de vida do paciente e familiar, desenvolve-se como um novo
instrumento de ensino aos graduandos e abertura de um novo campo de ação em pesquisa.
Portanto, tal estratégia proporciona maior conscientização ao paciente e cuidador do
quadro patológico atual e, consequentemente, maior autonomia no tratamento, bem como
as prioridades de cuidado ao paciente no domicílio são muito diferentes do cuidado
realizado no hospital3,5,8-11.
Entretanto, o despreparo do cuidador pode também trazer sérios prejuízos ao paciente,
resultando inclusive em frequentes hospitalizações12. Além disso, o despreparo pode gerar
ansiedade e maior desgaste físico, ocasionando situações de risco para ambos13,14. Estudo
demonstra que 67,5% dos cuidadores relataram ter dificuldades para realizar o cuidado. As
dificuldades manifestadas pelos cuidadores não expressam apenas dificuldades específicas a
atividades referentes ao cuidado, mas relacionadas à dinâmica familiar e aos sentimentos
dos cuidadores15,16. Para cuidar de um adulto dependente, é necessário ter
condicionamento físico capaz de dar conta de tarefas pesadas, como a locomoção e outras,
além de recuperar-se rapidamente, por exemplo, de uma noite mal dormida.
Quanto ao aspecto ético-legal, é o mesmo tanto na instituição como no domicílio. Porém, os
profissionais devem estar cientes e conscientes quanto à perda do manto corporativo
hospitalar que até hoje encobriu o abuso de poder, omissões, negligências e imperícias.
As ações do Programa de Saúde da Família (PSF), na sua maioria, contemplam o nível
primário de atenção, sendo necessário complementar as ações através do Programa de
Saúde Domiciliar, com a enfermeira implementando ações de promoção à saúde, tendo o
foco na educação em saúde6.
Para o cuidado domiciliar acontecer, deve-se iniciar o planejamento no ambiente hospitalar,
em que a família/cuidador é submetida às limitações que porventura podem surgir; assim,
permite-se gradativamente garantir um cuidado adequado no domicílio. O
acompanhamento do paciente no domicílio pode ser diário, semanal, quinzenal, mensal, de
acordo com a sua situação clínica2,9.
Alguns estudos apontam que o planejamento do cuidado domiciliar inicialmente é uma
proposta do médico e enfermeira, os quais decidem se o paciente tem condições de receber
esse tipo de acompanhamento no domicílio. No entanto, são poucos os estudos que
destacam a participação da família/cuidador no momento da decisão sobre a utilização
dessa estratégia assistencial6,17.
Nesse momento, deve-se considerar a organização familiar e comunitária para integrar-se o
sistema de cuidado do profissional de saúde com o sistema de cuidado popular exercido
pelo grupo familiar ou rede de apoio social do paciente. Assim, a parceria entre profissionais
e pessoas que cuidam deve possibilitar a sistematização de tarefas a serem realizadas no
domicílio, privilegiando ações de promoção à saúde, prevenção de incapacidades,
manutenção da capacidade funcional, evitando, na medida do possível, hospitalizações,
asilamentos, outras formas de segregação e isolamento3,7,18.
O espaço domiciliar permite lidar com situações novas, proporcionando constante
aprendizado ao profissional de saúde. Porém, tal estra tégia coloca o enfermeiro numa
posição que exige capacidade de decisão e autonomia, perante o paciente que está sob sua
responsabilidade técnica e legal. Frente a este contexto, a falta de capacitação em
assistência domiciliar gera dificuldades quanto ao exercício profissional, exercício da
autonomia, habilidades de relacionamento interpessoal, bem como de relação de ajuda5,6.
Em relação ao acesso e vínculo, autores do Estados Unidos destacam que o cuidado
domiciliar deve assegurar acesso a todos os serviços de saúde do país, independentemente
de onde o paciente resida. Na Espanha, o cuidado domiciliar e o hospital devem estar
organizados adequadamente, financiados e integrados para prover tal atendimento de
forma contínua e eficaz. No Brasil, o cuidado domiciliar seria a interface entre a Unidade
Básica de Saúde e a rede hospitalar, implementando terapias no próprio domicílio e, quando
necessário, nos locais para cuidados de atenção de saúde primária8,19.
Justiça
Os custos relacionados ao sistema de saúde são sempre questões preocupantes para os
envolvidos com a área. Estudos mostram que as intervenções na assistência domiciliária
equivalem a aproximadamente um terço do custo das intervenções realizadas em ambiente
hospitalar, sendo seu custo médio diário de paciente em cuidado domiciliar de R$6,48, bem
inferior ao dos pacientes internados2,20.
O modelo de cuidado domiciliar apresenta inúmeras vantagens para as instituições e
sistemas de saúde; entre elas, reduzir o custo do tratamento, diminuir o número de diárias,
baixar os custos dos serviços de saúde (gastos com instalações e equipamentos), não pagar
serviços cobrados por pacotes (como taxa de aplicações, soro, etc.)2,18,21.
Esta modalidade de cuidado nas instituições permite uma maior rotatividade de seus leitos,
otimizando a dinâmica de ocupação dos mesmos. A transferência dos pacientes crônicos e
convalescentes para o cuidado domiciliar libera o leito hospitalar, abrindo espaço para
pacientes instáveis que precisam realmente de UTI, cirurgias, politraumatizados e outras
enfermidades agudas, ampliando assim a oferta de leitos, diminuindo a média de
permanência hospitalar, as reinternações e, consequentemente, os custos assistenciais.
Além disso, o paciente crônico gera menor receita em sua estada/dia para as instituições e
sistemas de saúde, o que o tornaria um paciente ideal para ser indicado ao cuidado
domiciliar22.
A otimização de leitos acarretará uma maior margem de lucro pelo fato de a instituição não
precisar elevar o seu efetivo de pessoal, mas permitirá capacitá-lo melhor com treinamentos
mais específicos. Por sua vez, o dinheiro que seria destinado a obras de expansão poderia
ser canalizado para a melhoria do atendimento, aquisição de equipamentos mais modernos
e outras prioridades antes não previstas8,20.
A implantação de serviços de saúde domiciliar pode ser a estratégia que possibilitará um
maior aproveitamento dos leitos hospitalares, oferecendo serviços de saúde ao público com
maior eficiência e economia possíveis, reduzindo custos através da diminuição tanto do
tempo das estadas nos hospitais quanto dos índices de internação hospitalar23.
Sem exceção, todos os modelos de saúde visam baixar o custo, aumentar a produtividade
dos profissionais e aumentar o benefício para a clientela. Os custos gerados por essa
dependência são tão grandes quanto o investimento de dedicar um membro da família ou
um cuidador para ajudar continuamente uma pessoa que, muitas vezes, irá viver mais dez
ou vinte anos. Sendo assim, esta modalidade de cuidado não poderá ter como única
finalidade baratear custos e transferir responsabilidades20.
É importante ressaltar, no entanto, que isso não significa que a assistência domiciliária seja
"barata", mas que, comparativamente ao sistema hospitalar, seu custo é significativamente
inferior2,24.
O cuidado domiciliar também visa benefícios para os clientes, sendo este tipo de assistência
uma forma de, na atual conjuntura de nosso sistema de saúde, sobrecarregado e sem
recursos suficientes para a presente demanda de clientes, garantir a continuidade da
assistência com o apoio de uma equipe de saúde interdisciplinar e viabilizar ao cliente os
recursos terapêuticos e a assistência profissional que teria no hospital8,23,25,26.
O cuidado domiciliar visa melhorar a qualidade de vida e propiciar acompanhamento
domiciliário dos pacientes crônicos e daqueles nos quais já foram esgotadas todas as
possibilidades de tratamento especializado. Essa assistência engloba a visitação domiciliar e
cuidados domiciliares que vão desde o fornecimento de equipamentos, até ações
terapêuticas mais complexas3,18.
E, como salientado, a redução do tempo de internação e reinternações não traz somente
vantagens para as instituições no que tange aos custos, mas também aos indivíduos que
correm menos riscos em consequência das hospitalizações, e propicia a utilização dos leitos
por um número maior de pessoas, ampliando a oferta de leitos, ou seja, agiliza a liberação
de leitos da unidade hospitalar destinados a doentes passíveis de hospitalização ou a
portadores de casos mais graves6.
Diante dos custos hospitalares elevados e do baixo benefício resultantes das internações, os
cuidados secundários estão sendo deslocados para os ambulatórios e para o domicílio do
cliente. Pois a manutenção do atual modelo centrado na hospitalização significará criar uma
situação de superlotação das unidades hospitalares, ocupadas por doentes idosos, com
doenças crônico-degenerativas, aumentando os custos da assistência à saúde e
comprometendo a qualidade do atendimento5,6,8,20.
A assistência domiciliar é um prolongamento do tratamento hospitalar e pode permitir a
alta precoce dos doentes internados, diminuindo seu tempo de permanência e, em
decorrência, ampliando a capacidade de internação, suprindo os problemas de carência de
vagas11,23,27.
O atual contexto econômico e social, com um aumento crescente da demanda dos serviços
de saúde, necessita de um modelo de atenção à saúde que otimize os recursos escassos.
Desta forma, o cuidado domiciliar surge como modelo harmônico com a economia vigente e
que propicia uma adequada assistência às necessidades dos usuários8,18,20.
Autonomia
A tomada de decisão quanto à permanência em casa ou no hospital do paciente pode
ocorrer de diversas formas: por indicação médica3,8,28, um trabalho da equipe
interdisciplinar no qual se realiza a discussão de casos em conjunto e as decisões são
conhecidas por toda equipe23, ou em conjunto, num processo dinâmico entre a família os
profissionais de saúde e o paciente3,5,29.
Outro estudo aponta questões importantes quanto às formas de indicação dos pacientes
para este tipo de assistência. A seleção pode ocorrer de diversas formas; além da já citada
decisão prévia de um integrante da equipe de saúde, existem ainda a sobrecarga da equipe
ou envio de pacientes "pesados e incômodos" para as instituições hospitalares8, não
existindo nestas últimas opções quaisquer critérios "benéficos" para o cliente.
Com relação à compreensão sobre a assistência domiciliar à saúde, observa-se que os
profissionais podem considerá-la sob duas perspectivas: a de uma prática hierarquizada e
impositiva, na qual são destacados os aspectos envolvidos diretamente com a dimensão
biológica do adoecimento e a facilitação do atendimento; e a perspectiva relacional e
interativa, como forma de atenção diferenciada e de práticas inovadoras de construção da
saúde30.
Na Europa, a forma de financiamento determina quem toma a decisão de encaminhar os
doentes para assistência domiciliar. Nos serviços "públicos”, o acesso independe do
encaminhamento do médico. Já nos que são financiados pela rede privada de saúde, a
questão se inverte e a indicação médica passa a ser pré-requisito. No Brasil, não existe um
padrão preestabelecido, mas há um predomínio da indicação médica, uma vez que a Lei nº
10.424 de 200231 e a Portaria nº 2.421 de 1998 32 já colocam as diretrizes para o
funcionamento do home care e como os serviços de saúde atendem os seus clientes. Assim,
é necessário que o médico indique e solicite a internação ou assistência domiciliar para esse
paciente ao serviço de home care. No setor privado, os casos são detectados pelos médicos
assistentes ou médicos auditores, que identificam situações de internações prolongadas ou
de reinternações múltiplas5.
Porém, deve-se levar em conta que a decisão é uma escolha entre duas ou mais opções ou
alternativas. Quando uma pessoa não tem opção, não decide. Apenas adere a uma
situação31,33. Atualmente, a tendência do governo é reduzir os investimentos na rede
hospitalar e transferir estes gastos para os programas de saúde da família e de cuidado
domiciliar1,34.
Um dos grandes objetivos da assistência domiciliar é a busca da autonomia do paciente no
processo de tomada de decisões sobre seu cuidado. No hospital, é o doente que se adapta
ao meio; no domicílio, é o profissional que precisa se adaptar2,5,27. O atendimento
domiciliar representa uma estratégia de atenção à saúde que engloba muito mais do que o
simples fornecimento de um tratamento médico residencial; é um método aplicado ao
cliente que enfatiza sua autonomia e esforça-se em realçar suas habilidades funcionais
dentro de seu próprio ambiente2,35, visa proporcionar maior tranquilidade à família no
cuidado de seu familiar doente3 e, principalmente, ajudar o cliente e a família a ter um
estilo de vida saudável, independente da doença ou problema de saúde e de seu
tratamento6,34,36.
A autonomia inclui a capacidade para a autodeterminação, para resistir a pressões sociais,
para pensar e agir de maneira mais independente. A relação entre os membros de uma
família, no cuidado domiciliar durante o processo da doença, é mantida, existe uma
autonomia em ocupar o seu espaço, ou seja, cada um ocupa uma posição na estrutura
familiar. Durante a hospitalização, os papéis estão predefinidos, uns são doentes, outros
acompanhantes e os profissionais de saúde, os mandantes. Todos submetidos a regras
elaboradas para garantir o andamento do serviço, o que nem sempre significa o melhor para
quem está hospitalizado29. Um estudo realizado com pacientes hospitalizados revelou que
o nível de autonomia dos mesmos quando internados era muito baixo, ficando os mesmos
submissos às decisões de terceiros32,34.
A concorrência pela ocupação de leitos hospitalares e as filas de espera das instituições
podem acarretar, por parte das famílias, uma insegurança quanto a uma possível
reinternação. Cabe à equipe de saúde respeitar a decisão da família e proporcionar uma
assistência adequada ao espaço e condições ou circunstâncias em que a situação se
apresenta29.
Autonomia também deve ocorrer por parte dos profissionais, embora ainda seja pouco
observada. Desta forma, os enfermeiros devem questionar o sistema de saúde e reivindicar
recursos que respondam às necessidades dos pacientes, tendo estes direitos ao cuidado: é
dever dos enfermeiros prestar esses cuidados37, tendo todo o respaldo legal, conforme a
Lei nº 10.42431, já citada, e a Resolução do COFEN nº 267/0138. Para a realização da
assistência domiciliar à saúde, os profissionais apontam para a necessidade das práticas
diferenciadas, mas ainda existem algumas dificuldades em sua implementação29.
O que faz um técnico em enfermagem domiciliar?
A função do técnico em enfermagem é acompanhar e auxiliar a pessoa a se cuidar, fazendo
pela pessoa somente as atividades que ela não consiga fazer sozinha e procedimentos
específicos da profissão de técnico de Enfermagem (inscritos no COREN).
Algumas tarefas que fazem parte da rotina do técnico em enfermagem:
 Atuar como elo entre a pessoa cuidada, a família e a equipe de saúde.
 Escutar, estar atento e ser solidário com a pessoa cuidada.
 Ajudar nos cuidados de higiene.
 Estimular e ajudar na alimentação.
 Ajudar na locomoção e atividades físicas, tais como: andar, tomar sol e exercícios
físicos.
 Estimular atividades de lazer e ocupacionais.
 Realizar mudanças de posição na cama e na cadeira e massagens de conforto.
 Administrar medicações por via oral, inalatória, através de sonda nasogástrica e
nasoenteral, subcutânea, intramuscular, intravenosa, tópica, colírio e enema,
conforme a prescrição e orientação médica e da equipe de saúde.
 Aspirar vias aéreas.
 Higienizar e aspirar traqueostomia.
 Manipular sonda vesical de demora.
 Comunicar à equipe de saúde sobre mudanças no estado de saúde da pessoa
cuidada.
 Troca e limpeza de curativos desde que orientadas pelo médico ou enfermeiro
responsável pelo paciente.
 Realiza exames físicos de acordo com o escopo de sua prática, e segundo o COREN.
 Executa o plano de tratamento específico de acordo com o direcionamento do
enfermeiro.
 Mantém contato com o enfermeiro envolvido no plano de tratamento de seu
paciente.
 Age como agente de Controle de Infecção mantendo higienizado, o ambiente, e os
equipamentos médicos sendo utilizados pelo paciente em domicílio.
 Realiza anotações clínicas acuradas.
 Segue a risco o plano de tratamento.
 Ter uma ótima habilidade de resolução de problemas que possam ocorrer, até a
intervenção do enfermeiro.
 Não se envolver com assuntos de natureza particular da família, mesmo que seja
convidado a fazê-lo.
 Manter a confidencialidade de tudo que vê e ouve na residência do paciente.
 Ter iniciativa.
 Ser positivo.
 Ser honesto, discreto e ético.
 Desenvolver outras tarefas conforme necessário, e dentro do escopo da prática de
enfermagem.
Atribuições do Técnico de Enfermagem:
I – Assistir ao Enfermeiro:
a) no planejamento, programação, orientação e supervisão das atividades de assistência de
Enfermagem;
b) na prestação de cuidados diretos de Enfermagem a pacientes em estado grave;
c) na prevenção e controle das doenças transmissíveis em geral em programas de vigilância
epidemiológica;
d) na prevenção e controle sistemático da infecção hospitalar;
e) na prevenção e controle sistemático de danos físicos que possam ser causados a
pacientes durante a assistência de saúde;
f) na execução dos programas referidos nas letras “i” e ”o” do item II do Art. 8º;
i) participação nos programas e nas atividades de assistência integral à saúde individual e de
grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de alto risco;
o) participação nos programas de higiene e segurança do trabalho e de prevenção de
acidentes e de doenças profissionais e do trabalho;
II – executar atividades de assistência de Enfermagem, excetuadas as privativas do
Enfermeiro e as referidas no Art. 9º deste Decreto;
III – integrar a equipe de saúde.
Resolução Cofen nº 464/2014, dispõe no seu Artigo 1º § 4º que o Técnico de Enfermagem,
em conformidade com o disposto na Lei do Exercício Profissional e no Decreto que a
regulamenta, participa da execução da atenção domiciliar de enfermagem, naquilo que lhe
couber, sob supervisão e orientação do Enfermeiro.
 ATUAÇÃO DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM
EM CUIDADOS PALIATIVOS

CUIDADOS PALIATIVOS
O que são os cuidados paliativos?
Com o avanço do conhecimento científico e aumento da expectativa de vida, criou-se
a ilusão de que o ser humano é imortal. Ademais, existe uma deficiência na educação médica
atual, que forma profissionais tecnicistas e sem preparo para cuidar de um paciente com
doença grave e incurável. Por volta da metade do século XX, surgiram movimentos voltados
para a humanização dos atendimentos em saúde, que levavam em consideração a
integralidade do indivíduo. Cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de
vida de pacientes e familiares diante de doenças que ameacem a continuidade da vida, por
meio do alívio do sofrimento, tratamento da dor e de outros sintomas de natureza física,
psicossocial e espiritual. Considerando que esse tipo de cuidado pode ser oferecido em
diferentes contextos, ressalta-se que a Atenção Primária em Saúde é uma possibilidade
recente para a assistência em cuidados paliativos.

Através dos cuidados paliativos, os profissionais de saúde têm uma relação mais
próxima com o paciente, daí surge a necessidade e a importância do papel desempenhado
pelo profissional de Enfermagem. O enfermeiro tem a responsabilidade de manter um
contato mais direto com o paciente e a família, atuando como um mediador, muitas vezes de
forma permanente. O vínculo estabelecido pelos cuidados paliativos não termina com a alta
hospitalar, as práticas seguem sendo aplicadas enquanto forem necessárias.

Os cuidados paliativos são então aplicados em toda doença que não tenha
possibilidade de cura como câncer, AIDS, hipertensão ou diabetes. As práticas buscam aliviar
a dor, oferecendo um suporte que garanta uma vida digna e ativa ao paciente, sempre na
medida do possível. O enfermeiro é responsável pelo controle sistemático dos pacientes,
ministrando medicamentos para dor ou cuidando de outros sintomas que causem estresse
ao paciente.

Os pacientes podem receber os cuidados paliativos em um hospital, em uma

instituição especializada ou mesmo em casa, acompanhado de um especialista. Essa
atuação, independentemente de onde seja, deve ser integrada aos sistemas de saúde e
focada na qualidade de vida do paciente. De acordo com a Organização Mundial da Saúde
(OMS), somente 14% dos pacientes de todo o mundo que precisam de cuidados paliativos
recebem esse tipo de atenção.

A Enfermagem em cuidados paliativos

O campo da Enfermagem representa a maior categoria de profissionais da saúde no

Brasil. Segundo dados do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), a classe representa 2,1
milhões de profissionais, dos quais mais de meio milhão estão representados pelos
enfermeiros. A equipe de Enfermagem representa uma força de trabalho vital para a
garantia da prestação de um cuidado seguro e eficaz para a população brasileira.

Nos cuidados paliativos, os enfermeiros atuam em equipes multidisciplinares,

buscando oferecer um cuidado profissional que reduza o sofrimento e promova o conforto e
a dignidade do paciente e da família, atendendo as necessidades básicas de saúde física,
emocional, espiritual e social. Os enfermeiros têm, nos cuidados paliativos, a qualidade de
vida como o principal objetivo, oferecendo meios que garantam mais vidas aos anos, ao
invés de anos à vida.
 O enfermeiro atua de acordo com o Processo de Enfermagem, promovendo educação
em saúde, orientações e apoio emocional e social aos pacientes e seus familiares. Primeiro o
enfermeiro realiza uma consulta, que envolve a avaliação e identificação do problema. Após
esse primeiro contato, o profissional estabelece o diagnóstico que vai traçar os planos mais
adequados para os cuidados de cada paciente. Através dos cuidados paliativos é aplicado
um olhar diferenciado sob o paciente, com enfoque no alívio do sofrimento, no conforto e
na dignidade humana.

● Abordagem integral às pessoas com doenças que

ameaçam a continuidade da vida e suas famílias;
● Prevenção e alívio do sofrimento;
● Controle da dor – Dor Total - e demais sintomas
presentes, especialmente, no final da vida.
● Não aceleram nem adiam a morte;
● Buscam oferecer suporte para que a pessoa viva ativamente, dentro do possível, até o fim
de seus dias;
● Propõem a integração da família no cuidado, desde as etapas finais do adoecimento até o
luto.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
 A equipe de cuidados paliativos é composta por médicos, equipe de enfermagem,
psicólogo, assistente social, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista, dentista e capelania.
O objetivo é minimizar os sintomas de desconforto que podem acompanhar o paciente e
familiares, desde o diagnóstico da doença até a fase terminal, permitindo mais qualidade de
vida aos pacientes, cuja doença é grave e não tem cura. Esses profissionais podem ser
encontrados no hospital, em hospice, nos ambulatórios, na assistência domiciliar e nas
unidades de saúde. E cada membro é uma peça fundamental na engrenagem nesse processo
de detectar os sofrimentos e de cuidar.

Os profissionais diagnosticam os cuidados necessários, e então, é elaborado um plano

de cuidado individual focado nas necessidades e metas de cada paciente e da família em cada
fase de evolução da doença. Dessa forma, a equipe discute, afina a comunicação e trabalha
em conjunto para minimizar os efeitos e impactos da doença na qualidade de vida do
paciente. E, assim permite maior acolhimento e conforto em todas as esferas biopsicossocial
e espiritual.
O que é tratado pelos cuidados paliativos
Os efeitos adversos, emocionais e físicos causadas pelas doenças podem variar de acordo
com o paciente. Os cuidados paliativos podem abordar uma grande variedade de questões,
até as mais específicas a depender da necessidade de cada paciente. Veja quais cuidados
podem ser administrados de acordo com cada paciente oncológico:
- Físicos: Os cuidados paliativos buscam prevenir ou amenizar sintomas como dores, fadiga,
perda de apetite, náusea, insônia e falta de ar.
- Emocionais: Os especialistas em cuidados paliativos devem estar preparados para lidar
com os anseios e medos que podem ser gerados após o diagnóstico e tratamento do câncer.
Depressão, ansiedade e pânico são algumas das condições a serem observadas.
- Espirituais: A religiosidade e a fé também devem ser contempladas durante o tratamento
do câncer. Nesse período difícil, as pessoas podem buscar por uma conexão espiritual para
ter mais força para enfrentar o momento. Especialistas em cuidados paliativos podem, por
exemplo, ajudar o paciente a explorar mais suas crenças e valores para ajudar a encontrar
um ponto de aceitação para lidar com a situação.

INDICAÇÃO DE CUIDADOS PALIATIVOS

● Pessoas não candidatas a terapias curativas;
● Pessoa com doença grave que prefere não se submeter a tratamentos;
● Nível inaceitável de dor – 24 horas;
● Sintomas não controlados (náuseas, dispneia, vômito, constipação).
● Sofrimento psicossocial ou espiritual não controlado;
● Internação Prolongada sem sinal de melhora;
● Internação prolongada em UTI.

Grau de complexidade dos cuidados paliativos

Os cuidados paliativos modernos são divididos em três graus de complexidade:
Cuidados paliativos gerais: empregados a partir do diagnóstico em progressão; e buscam
atender toda variedade de sintomas que se manifestam;
Cuidados paliativos específicos: aparecem nas últimas semanas ou últimos seis meses de
vida, a partir do momento em que é verificado o estado progressivo de declínio;
Cuidados paliativos terminais: compreendem o terceiro grau e são lançados, em geral, nas
últimas 72 horas de vida.
Quando uma doença como câncer é diagnosticada em estágio avançado e não há mais
chance cura, entra em cena o cuidado da unidade de paliativo terminal. As técnicas auxiliam
no manejo dos sintomas, além dos aspectos psicossociais associados à doença. Quando a
doença está evoluindo para óbito, as equipes de saúde buscam atender ao desejo do
paciente, inclusive podendo ser encaminhado para casa, se essa for sua vontade.
Profissional, paciente e família
O profissional da Enfermagem responsável por realizar o acompanhamento de um paciente
e seus familiares através dos cuidados paliativos não verifica, apenas, os sinais vitais desse
paciente. A relação construída nesse ambiente vai além do controle da dor e os protocolos
médicos. Conversas, visitas frequentes, auxílio com limpeza e higiene, atendimento familiar
são algumas das atividades que fazem parte rotina do profissional da enfermagem,
oferecendo sempre atenção e conforto.
É importante que a Enfermagem ofereça também um sistema de apoio às famílias, incluindo
aconselhamento e suporte ao luto. A comunicação entre todos auxilia o próprio processo de
aceitação da morte. Mesmo após o óbito a equipe deve seguir com a atenção aos familiares,
buscando facilitar a compreensão sobre a causa da morte e os procedimentos a serem
tomados a seguir. Os cuidados paliativos abrangem desde as primeiras medidas de
assistência, ainda em casa ou no hospital, até o momento pós-morte.

CONTROLE DE SINTOMAS

● Dor
● Náuseas e Vômitos
● Fadiga
● Caquexia
● Constipação
● Dispneia
 ATUAÇÃO DO TÉCNICO
DE ENFERMAGEM

● Escuta das demandas do paciente;

● Escuta das demandas da família;
● Apoio durante o processo de morte;
● Apoio e cuidado nos instantes finais;
● Apoio e cuidado após o óbito.

AVALIAÇÃO DA DOR
● Escala de avaliação numérica ou de faces;
● Não subestimar a dor do paciente;
● Administrar os analgésicos recomendados;
● Encontrar uma posição adequada.
 CONTROLE DA DOR – E NÃO SOMENTE DELA
Hipodermóclise - Inserir um cateter venoso em pacientes com câncer, cuidados
prolongados ou idosos pode se tornar difícil, pois com o longo tempo de internação também
ocorre a dificuldade de acesso vascular – e é assim que a técnica de hipodermóclise se torna
uma via alternativa, simples e segura na assistência à saúde. Essa técnica antiga tem o
objetivo de fazer a infusão de fluidos e medicamentos pela via subcutânea. Apesar de
simples, é pouco conhecida pelos profissionais e por isso pouco utilizada. Por outro lado,
não é difícil de implementar; é preciso obter o conhecimento do processo, saber o que pode
infundir e os cuidados necessários para o manuseio e a aplicação de fluídos e
medicamentos.
Wilson Pascoalino Camargo de Oliveira, enfermeiro chefe da área semi-intensiva adulto e
infantil do Hospital Auxiliar de Suzano, explica que as pessoas que precisam ficar
hospitalizadas podem ter mais dificuldades de acesso vascular, entre outras necessidades
específicas – e o Hospital de Suzano é justamente para estes pacientes, especializado em
cuidados prolongados.
“Para pacientes que não conseguem ingerir líquidos e ficam muito tempo internado, a
terapia intravenosa é necessária, porém se torna difícil a medida que a internação se
prolonga, nesse caso, uma opção eficaz é a infusão de medicamentos e soluções no tecido
subcutâneo.
NÁUSEAS E VÔMITOS/CAVIDADE ORAL
- Atenção ao ambiente – ex. Horário do banho de leito;
- Oferecer recipiente para quando ocorrerem episódios o paciente tenha onde vomitar;
- Higiene oral;
- Umidificação dos lábios para evitar ressecamento.
Dispneia
- Aferir a frequência respiratória dos pacientes, além da saturação;
- Reposicionar o paciente, de forma a deixá-lo em posição mais fácil de respirar;
- Ventilação - ambiente.

FADIGA E CAQUEXIA
- Retirar o paciente do leito, na medida do possível - Sensação de ainda estar vivo!;
- Mobilizar do leito para poltrona/cadeira;
- Auxiliar na alimentação – quando isso ainda é possível;
- Repouso e silêncio.
HIGIENE CORPORAL
- “Permitir” que o paciente participe tanto quanto possível – sensação de autonomia;
- Evitar deixar o paciente evacuado ou urinado por longos períodos – risco de lesão;
- Administrar analgesia prescrita antes de mobilizar para o banho.
Identificando que o fim está próximo...
- Diminuição na produção da urina;
- Mandíbula caída;
- Pele fria e “pegajosa”;
- Alucinação, delírio.
- Broncorreia;
- Períodos mais longos de sono;
- Paciente diz que vai morrer;
- Incapacidade de engolir qualquer tipo de líquido ou alimento.
Após o óbito...
- Preparo do corpo
- Apoio aos familiares
- Respeito

O técnico de enfermagem tem papel MAIS do importante nos cuidados paliativos

● É quem “realmente” implementa os cuidados
● Promoção (ou não) do conforto e da morte digna
● Cuida e acompanha até o “último suspiro”.