ANAMNESE PSICOLOGICA

Data: ____/____/____

Nome: ____________________________________________________________

Endereço: __________________________________

Fone: _____________________

Telefone para urgência ___________________

Gênero: ( ) Homem Cis ( ) Mulher Cis ( ) Homem Trans ( ) Mulher Trans ( ) Não-
Binário ( ) Outros

Data de nascimento ___/____/___

Idade: _________________

Quem encaminhou ao Atendimento: ---------------------------------

Por quê? _________________________________________________________

Qual é a sua opinião a este respeito?______________________________________

Você é filho: ( )natural ( )adotivo

Nome do pai:------------------------------------------------------

Nome da Mãe: ---------------------------------------------------

Estuda (estudou): ( ) sim ( ) não

Série:_____ do 1 º ( ) 2 º ( ) grau. 3º grau ( ) completo ( ) incompleto

Se estuda ... no período ( )manhã ( )tarde ( )noite ( )integral

1
Mora em casa: ( ) própria ( )alugada ( )financiada ( )emprestada ( )junto á
parentes. Quem?______________________________________________________

Quantos cômodos tem na casa?_______ Quantas pessoas moram?_____________

Quem mora na sua casa? ( ) companheiro/a ( ) filhos ( )mãe ( )pai ( )avós

( )babás ( ) irmãos ( ) outros

Costuma mudar muito de residência? ( )não ( )sim

Por quê?

Casado:( ) sim ( ) não Namora: ( ) sim ( ) não

Há quanto tempo: ( ) 0 a 2 anos ( ) 3 a 5anos ( ) 6 a 10 anos ( ) + 10 anos

Já teve outros relacionamentos / casamento : ( ) sim ( ) não

Quantos: -------------------------

Tem filhos: ( ) sim ( ) não Quantos : ( ) 1 ( ) 2 a 4 ( ) mais de 5

Perdeu algum filho? ( ) sim ( ) não Quantos?---------- Motivo:- ----------------------

Qual a sua profissão? :-----------------------------------------------

Qual a profissão de seu companheiro /a ?-------------------------------------

Quem contribui para a renda familiar?_____________________________________

Algum de seus filhos (irmãos) é adotivo? ( ) sim ( ) não

Qual?_________________________________________

Algum filho / irmão mora com outra pessoa? ( )sim ( )não Por quê?

Morreu algum parente próximo nos últimos dias / meses?_____________________

2
Quando?_________________Com que idade?______Causa: ______________

Qual a sua reação na ocasião?_____________________________________

Os seus familiares já fizeram tratamento psicológico ou psiquiátrico? ( )pai ( )mãe

( ) irmãos ( ) tios ( ) avós Quando?_________________
Por quê?_____________________________________________________________

Que tipo de tratamento recebeu?________________________________________

Terminou o tratamento? ( )sim ( )não

Por quê?________________________________________

O pai tem ou já teve algum problema de saúde? ( ) sim ( ) não

Qual?__________________________________________

Ele toma ou já tomou algum medicamento? ( ) sim ( ) não

Qual? ________________________________________

Há quanto tempo?

A mãe tem ou já teve algum problema de saúde? ( ) sim ( ) não

Qual?

Ela toma ou já tomou algum medicamento? ( ) sim ( ) não

Qual?__________________________________________

Há quanto tempo?
______________________________________________________

3
Alguma observação sobre seus pais e / ou familiares:

Há costumes e tradições familiares atualmente? ( )sim ( )não

Quais?___________________________________________________

A sua família possui alguma crença religiosa? Qual?

_____________________________

Qual a orientação dada a você a esse respeito?____________________________

Qual o grau de escolaridade do pai?_______________________________________

E da mãe?______________________________________________________

Você:
Assiste TV: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Lê revistas: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Lê jornais: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Lê livros: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Ouve música: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Pesca: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Dança: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Tem outras atividades de lazer:

Há / Houve portadores de sofrimento mental? ( )sim ( )não.

Quem?______________________

4
Houve algum tipo de homicídio na família? ( )sim ( )não

Quem?____________________________________________________________

Há / houve agressões na família? Descreva e explique: _______________________

____________________________________________________________________

Há / houve alguém viciado na família? ( )sim ( )não

Em que?
( ) álcool
( ) fumo
( ) drogas.
( ) jogos
Qual? ________________________________________________

Você já teve ou tem algum vício? ( )sim ( )não

Em que?
( ) álcool
( ) fumo
( ) drogas.
( ) jogo
Qual? ________________________________________________

Há projetos / planos familiares? ( ) sim ( ) não

Quais? ________________________________________

Qual a expectativa com relação à sua escolaridade / profissão?_________________

____________________________________________________________________

O que pensa sobre o seu futuro?__________________________________

____________________________________________________________________

5
 História do paciente
Você tem conhecimento de que a sua gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) não.
Por quê?____________________________

Sua mãe fez acompanhamento pré-natal? ( ) sim, a partir do ____mês. ( ) não

Houve algum problema durante a gravidez? De que tipo?

O parto foi ( )natural ( )cesariana ( )fórceps

Você chorou logo ao nascer? ( )sim ( )não

Precisou de oxigênio?( )sim ( )não

Observação sobre o parto: ______________________________________________

O médico estava presente?______________________________________________

O pai estava presente? ( )sim ( )não

Por quê? __________________________________

Qual a duração do trabalho de parto?_____________________________________

Quem cuidou de você nos primeiros dias de vida___________________________

Por quê?_____________________________________________________________

Por quanto tempo?____________________________________________________

Usou chupeta? ( )sim ( )não Por quê?____________________________________

Quando foi retirada?_______________De que maneira?______________________

Chupou dedo? ( )sim ( )não Até quando?__________________________________

Dormiu no quarto dos pais ( )sim ( )não

Por quanto tempo?____________________________________________________

6
Por quê?_____________________________________________________________

Saiu de casa alguma vez? ( ) sim ( ) não Motivo: ---------------------------------

Alimentação
Até que idade mamou no seio?__________________________________________

Tomou mamadeira? ( )sim ( )não Até quando?_____________________________

Do que mais gostava quando criança?_____________________________________

Como se sentiu na adolescência?_________________________________________

Rejeitava alimentos?___________________________________________________

Sono
Quando criança dormia bem?__________________________________________

E atualmente?________________________________________________________

Em que horário costuma dormir?_________________________________________

Tem cama individual? ( )sim ( )não Casal: ( ) sim ( ) não

Mexe-se muito dormindo? ( )sim ( )não

Baba? ( )sim ( ) não
Anda? ( )sim ( )não
Fala? ( )sim ( )não
Grita? ( )sim ( )não
Range os dentes? ( )sim ( )não
Arregala os olhos? ( )sim ( )não
Se sim reconhece as pessoas? ( )sim ( )não
Quando acorda a noite procura alguém ? ( )sim ( )não
Acorda várias vezes? ( )sim ( )não
Tem / teve pesadelos constantes? ( )sim ( )não
Transpira muito durante o sono? ( )sim ( )não
Urina / urinou na cama? ( )sim ( )não

Como reage quando faz isso?____________________________________________

7
____________________________________________________________________

Tem / teve medo? ( )sim ( )não De que?---------------------------------------------------

É ansioso? ( )sim ( )não Motivo: -----------------------------------------------------------

Teve alguma decepção na vida? ( )sim ( )não Qual ? ----------------------------------

Como reagiu?------------ ------------------------------------------------------------------------

Desenvolvimento psicomotor e linguagem

Gaguejou ou gagueja? ( )sim ( )não

Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasião deixou de fazê-

lo? Porque?__________________________________________________________

Quanto à lateralidade é: ( )destra ( )canhota ( )ambidestra

Obs:________________________________________________________________

Sabe andar de bicicleta? ( ) não ( ) sim aprendeu com que idade: ------------

Se não. Por que? --------------------------------------------------------------

Comportamento e hábitos
Roe unhas? ( )sim ( )não. Desde: _______Razões dadas: _____________________

Morde os lábios? ( )sim ( )não. Desde: _______Razões dadas: _________________

Puxa os cabelos? ( )sim ( )não. Desde: _______ Razões dadas: _________________

Tem algum tique? ( )sim ( )não. Desde: _______ Razões dadas: ________________

Tem amigos?_________________________________________________________

Normalmente, esses amigos são da mesma idade? ( )sim ( )não

Faz amizade facilmente? ( )sim ( )não

Como você escolhe os amigos?___________________________________________

8
Como se comporta nas festas?___________________________________________

Costuma freqüentar a casa dos amigos? ( )sim ( )não

Recebe amigos em casa? ( )sim ( )não

Que tipo de amigos tem?

____________________________________________________________________

Sexualidade
Sofreu algum tipo de violência sexual? ( )sim ( )não Qual? -----------------------------
De quem?______________________________________________

Qual a atitude dos pais diante a isso?______________________________________

____________________________________________________________________

MULHER: Quando foi a 1ª menstruação? --------anos. Como seus pais reagiram a

isso?_________________________________________

Quando foi a primeira experiência sexual? ------------------------------------------------

O que achou?----------------------------------------------------------------

A partir de quando começou a sentir-se adulto? ____________________________

Quando começou a ter relação sexual?____________________________________

Como é o seu relacionamento sexual atual?________________________________

Por que casou-se com essa pessoa? ----------------------------------------------------------

Por que separou-se ? -----------------------------------------------------------------------------

Tem ou teve momentos difíceis? ( ) sim ( ) não Quais? ---------------------------

Tem ou teve momentos bons? ( ) sim ( ) não Quais? ---------------------------

9
Já teve um grande amor? ( ) sim ( ) não Quem? ------------------------------------

Escola
Quando começou a freqüentar a escola?___________________________________

Como se adaptou a mesma?_____________________________________________

Quem costumava levá-la á escola?________________________________________

Houve alguma dificuldade em relação á aprendizagem?______________

De que tipo?_________________________________________________________

Em que ano? _________________________________________________________

Foi bom ou mau aluno?________________________________________________

Gostava dos professores?_____________________________________________

Teve dificuldades em: Matemática? ( )sim ( )não Português? ( )sim ( )não

Na leitura? ( )sim ( )não Na escrita? ( )sim ( )não

Era inquieto na classe?_________________________________________________

Brigava com os amigos?________________________________________________

Na escola mantinha-se isolado dos amigos? ( )sim ( )não

Foi reprovado alguma vez? ( )sim ( )não Quando?__________________________

Porque?_____________________________________________________________

Mudou de escola? ( )sim ( )não Porque?__________________________________

Como os pais reagiam quando tirava nota baixa?_______________________

____________________________________________________________________

Saúde
Teve algum problema físico? ( )sim ( )não
10
Qual?_______________________________________________________________

Tomou ou toma algum tipo de medicamento? ( )sim ( )não

Qual?_______________________________________________________________

Que doenças teve na infância / ou adolescência?___________________________

Sofreu algum acidente? ( )sim ( )não Como foi?_____________________________

Enxerga bem? ( )sim ( )não

Ouve bem? ( )sim ( )não

Fala errado? ( )sim ( )não Que erros comete?______________________________

Já esteve no médico oftalmologista (olho)? ( )sim ( )não

Que médicos já freqüentou?_____________________________________________

Já esteve em algum tipo de atendimento especializado? ( )sim ( )não

De que tipo? ( )Psicológico ( )Fonoaudiólogo ( )Psiquiátrico ( )Psicopedagógico

( ) Outros____________________________________________________________

Por quanto tempo?_______ Porque deixou?________________________________

Algum outro dado importante sobre a sua vida?_____________________________

___________________________________________________________________

Quais doenças já teve, com que idade e qual a gravidade?_____________________

____________________________________________________________________

Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?_______________________

____________________________________________________________________

Teve convulsão? Com que idade? Descreva a mesma: ________________________

____________________________________________________________________

Sofreu algum desmaio? ( )sim ( )não Quando?____________________________

11
Já teve algum tombo de maior conseqüência? ( ) sim ( ) não Quando? O que foi
feito?_______________________________________________________________

Outras obs. __________________________________________________________

O que está achando de participar do tratamento e de fazer terapia?

_____________________________________________________________

O que VOCÊ espera deste tratamento?

Para psicólogo:

Queixa principal

Histórico de vida

Impressão transmitida

Hipótese diagnostica

Observações gerais

Evolução

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13