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    Triagem Fisioterapia

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    parquepinheiros.curepmpc
    O documento é um formulário de triagem para fisioterapia na rede pública de saúde, solicitando informações sobre o paciente como nome, idade, tempo de dor, uso de equipamentos médicos, período disponível para agendamento e declaração de veracidade dos dados.

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    Título original

    TRIAGEM FISIOTERAPIA

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    Triagem para Fisoterapia- Rede SUS (uso obrigatório)

    Nome Completo?____________________________________________________________________
    Tel. de Contato: 1 – PSF: 3697-2235 2- Paciente _______________ Idade: _______anos
    Já fez tratamento fisioterapêutico para esta patologia? SIM ( ). Quantas sessões? ____ NÃO ( )
    Sente dores a quanto tempo? MENOS de 3 meses ( ) MAIS de 3 meses ( ) OBS ( )
    Afastado do trabalho ou atividade produtiva ? SIM ( ) NÃO ( ) Pelo INSS ( )
    Fez alguma cirurgia relacionada a esta patologia recentemente ? SIM ( ) NÃO ( )
    Faz uso de: CADEIRA DE RODAS ( ) MULETAS ( ) ANDADOR ( ) BENGALA ( )
    Tratamentos: ONCOLÓGICO ( ) OBESIDADE ( ) AMPUTADO ( ) GESTAÇÃO ( )
    Período que poderá ser agendado: (Não é garantido): MANHÃ ( ) TARDE ( )

    Outras informações:______________________________________________________________
    Eu, ________________________________________ declaro verdadeira as informações acima.
    PSF PARQUE PINHEIROS
    DATA:_____/____/_________

    Triagem para Fisoterapia- Rede SUS (uso obrigatório)

    Nome Completo?_____________________________________________________________________
    Tel. de Contato: 1 – PSF: 3697-2235 2- Paciente _______________ Idade: _______anos
    Já fez tratamento fisioterapêutico para esta patologia? SIM ( ). Quantas sessões? ____ NÃO ( )
    Sente dores a quanto tempo? MENOS de 3 meses ( ) MAIS de 3 meses ( ) OBS ( )
    Afastado do trabalho ou atividade produtiva ? SIM ( ) NÃO ( ) Pelo INSS ( )
    Fez alguma cirurgia relacionada a esta patologia recentemente ? SIM ( ) NÃO ( )
    Faz uso de: CADEIRA DE RODAS ( ) MULETAS ( ) ANDADOR ( ) BENGALA ( )
    Tratamentos: ONCOLÓGICO ( ) OBESIDADE ( ) AMPUTADO ( ) GESTAÇÃO ( )
    Período que poderá ser agendado: (Não é garantido): MANHÃ ( ) TARDE ( )

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    DATA:_____/____/__________

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    Tel. de Contato: 1 – PSF: 3697-2235 2- Paciente _______________ Idade: _______anos
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    Sente dores a quanto tempo? MENOS de 3 meses ( ) MAIS de 3 meses ( ) OBS ( )
    Afastado do trabalho ou atividade produtiva ? SIM ( ) NÃO ( ) Pelo INSS ( )
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    Faz uso de: CADEIRA DE RODAS ( ) MULETAS ( ) ANDADOR ( ) BENGALA ( )
    Tratamentos: ONCOLÓGICO ( ) OBESIDADE ( ) AMPUTADO ( ) GESTAÇÃO ( )
    Período que poderá ser agendado: (Não é garantido): MANHÃ ( ) TARDE ( )

    Outras informações:______________________________________________________________
    Eu, ________________________________________ declaro verdadeira as informações acima.
    PSF PARQUE PINHEIROS DATA:_____/____/_______

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