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    O documento é um encaminhamento de um paciente para avaliação na Junta Microrregional de Saúde Auditiva. Contém os dados do paciente, informações sobre exames audiológicos realizados e solicitação de avaliação para possível adaptação de aparelho auditivo.

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    SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

    SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE


    GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS
    GUIA 1 - REFERÊNCIA MUNICIPAL PARA A JUNTA MICRORREGIONAL

    O USUÁRIO , RG , CADASTRADO PARA INCLUSÃO NO PROGRAMA

    DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA FOI AVALIADO POR ESTE PROFISSIONAL

    DE REFERÊNCIA MUNICIPAL PARA A SAÚDE AUDITIVA.

    ENCAMINHO PARA REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO E/OU EXAMES

    AUDIOLÓGICOS PELA JUNTA DE SAÚDE AUDITIVA MICRORREGIONAL.

    OBSERVAÇÃO
    JUSTIFICATIVA

    ORIENTAÇÃO

    APÓS AVALIAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS NECESSÁRIOS O USUÁRIO DEVERÁ SER CONTRA-REFERENCIADO A ESTA REFERÊNCIA MUNICIPAL.

    LOCAL E DATA FONOAUDIÓLOGO

    FONOAUDIOLOGIA DESCENTRALIZADA DE REFERÊNCIA MUNICIPAL

    ENDEREÇO: TELEFONE:

    LOCAL DATA

    / /

    _______________________________________________________________________________
    ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

    COD. SAS/GRT 04.004 SES/MG 03/2009


    SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
    SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
    GERÊNCIA DE REDES TEMÁTICAS
    GUIA 3 - REFERÊNCIA À JUNTA REGULADORA DE SAÚDE AUDITIVA
    MUNICÍPIO DE ORIGEM MICRORREGIÃO

    ENCAMINHAMOS LAUDOS DO USUÁRIO ABAIXO IDENTIFICADO, CANDIDATO À INCLUSÃO NO PROGRAMA DE


    ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA, PARA AGENDAMENTO NO SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA.
    DADOS DO USUÁRIO
    NOME RG / CPF

    DATA DE NASCIMENTO IDADE Nº DO CARTÃO NACIONAL DO SUS SEXO

    / / ( ) MASCULINO FEMININO
    ENDEREÇO TELEFONE 1 TELEFONE 2

    NOME DO RESPONSÁVEL / ACOMPANHANTE PARENTESCO

    FAZ OU FEZ USO DE AASI?


    UNILATERAL
    SIM - NÃO
    BILATERAL

    NOME DO FONOAUDIÓLOGO DESCENTRALIZADO DE REFERÊNCIA DA SAÚDE AUDITIVA MUNICIPAL FREQUENTA ESCOLA? FAZ OU FEZ TERAPIA FONOAUDIIOLÓGICA?

    SIM NÃO SIM NÃO

    EXAMES AUDIOLÓGICOS APRESENTADOS

    AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR IMITÂNCIOMETRIA

    AUDIOMETRIA DE REFORÇO VISUAL POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO

    AUDIOMETRIA COMPORTAMENTAL EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS

    LOGOAUDIOMETRIA

    SOLICITAÇÃO DE ORL PARA AVALIAÇÃO E ADAPTAÇÃO DE AASI? SIM NÃO

    OBSERVAÇÃO

    REQUISITOS

    01. INCLUIR TODOS OS USUÁRIOS COM QUEIXA, RISCO, SUSPEITA DE PERDA AUDITIVA, E OS COM DEFICIÊNCIA AUDITVA;

    02. ANEXAR CÓPIA DE DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO - RG, CPF OU CERTIDÃO DE NASCIMENTO E NÚMERO DE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE - CNS
    (EMITIR QUANDO O USUÁRIO NÃO POSSUIR);

    03. ANEXAR UMA CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA;

    04. ANEXAR EXAMES AUDIOLÓGICOS ORIGINAIS APRESENTADOS PELO USUÁRIO, COM 01 CÓPIA DE CADA (COPIAR INTEGRALMENTE O).
    CONTEÚDO DOS EXAMES / LAUDOS);

    05. SÓ SERÃO ACEITOS EXAMES AUDIOLÓGICOS REALIZADOS POR FONOAUDIÓLOGO OU OTORRINOLARIGOLOGISTA;

    06. SOMENTE O FONOAUDIÓLOGO DO SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA FARÁ A SELEÇÃO E DEFINIÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS
    ELETROACÚSTICAS DOS AASI (GANHO DE AMPLIFICAÇÃO, SAÍDA MÁXIMA, RECURSOS, MODELO ETC), BASEADO NA TESTAGEM DE PELO MENOS
    3 (TRÊS) MARCAS DIFERENTES DE AASI, NA PERFORMANCE E SATISFAÇÃO DO USUÁRIO COM O APARELHO SELECIONADO, PORTANTO, EM
    SITUAÇÃO TESTE, REALISTA DO BENEFÍCIO DA AMPLIFICAÇÃO AUDITIVA.

    LOCAL DATA

    / /

    _______________________________________________________________________________
    ASSINATURA/CARIMBO DO FONOAUDIÓLOGO

    COD. SAS/GAS 04.006 SES/MG 02/2009

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