ANAMNESE PSICOLÓGICA

DATA: _____/_____/_____

I. INFORMAÇÕES GERAIS

Nome: _____________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________ Nº _______________
Bairro: ____________________________ Cidade: ____________________ UF:
_________
Celular: ______________Nome e telefone para eventual emergência:
_________________
Idade: _____________ Ocupação: ____________________________ Sexo: ( )M ( )
F
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Local Nascimento: _____________________
Religião: ___________________________________________________________________
Altura: ________ Peso: _________ Seu peso costuma flutuar? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quanto (média) ________ Está em tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não
Nome do médico: _______________________________ Telefone: ____________________
Há quanto tempo encontra-se em tratamento? ___________________________________
Estado civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Noivo(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( )
Viúvo(a)
Com quem mora?
( ) Sozinho ( ) Pais ( ) Cônjuge ( ) Amigos ( ) Filhos ( ) Outros
Que tipo de trabalho faz no momento? __________________________________________
Está satisfeito? ( ) Sim ( ) Não
Se não, explique: ____________________________________________________________
Que tipo de trabalho fez no passado? ___________________________________________
Já fez terapia ou recebeu assistência de algum profissional anteriormente? ( )Sim
( )Não
Se sim, quando e por quanto tempo?
____________________________________________
Já esteve internado por problemas emocionais/psiquiátricos? ( ) Sim ( ) Não

1
Se sim, quando, onde e por quanto tempo?
_______________________________________
Já tentou suicídio? ( ) Sim ( ) Não
Algum familiar tentou/cometeu suicídio? ( ) Sim ( ) Não
Algum membro da família sofre de alguma doença de ordem emocional ou psiquiátrica?
( ) Sim ( ) Não
Se sim, quem e qual doença?
____________________________________________________

II. HISTÓRICO FAMILIAR E SOCIAL

PAI

Nome: ________________________________________________ Idade: ____________

Ocupação: __________________________________ Estado de saúde: __________________
Se falecido, qual a idade dele no momento da morte?
_________________________________
E quantos anos você tinha? __________ Causa da morte:
______________________________

MÃE

Nome: ________________________________________________ Idade: ____________

Ocupação: __________________________________ Estado de saúde: __________________
Se falecido, qual a idade dele no momento da morte?
_________________________________
E quantos anos você tinha? __________ Causa da morte:
______________________________

IRMÃOS

Nome Idade
Algum detalhe significativo sobre seus irmãos?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2
Caso não tenha vivido com seus pais, com quem viveu e a partir de que idade?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Descreva a personalidade e as atitudes do seu pai (ou pai substituto) com você (tanto no
passado quanto atualmente)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Descreva a personalidade e as atitudes da sua mãe (ou mãe substituta) com você (tanto no
passado quanto atualmente)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
De que maneiras você era disciplinado ou punido pelos seus pais?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3
Descreva sua impressão sobre a atmosfera familiar (do ambiente que cresceu). Mencione seu
grau de compatibilidade entre os pais e as crianças (e outras pessoas que viveram no mesmo
ambiente)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Estava apto para confiar em seus pais? ( ) Sim ( ) Não
Sentia-se amado e respeitado pelos seus pais? ( ) Sim ( ) Não
Teve madrasta/padrasto? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual sua idade quando seu pai/mãe se casou novamente?
________________________
Descreva a sua relação com esta pessoa?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Alguém (pais, amigos, pessoas próximas) alguma vez interferiu nas suas escolhas (casamento,
profissão etc.)? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, descreva de que forma e como se sentiu
_____________________________________
___________________________________________________________________________
Seus pontos fortes: ___________________________________________________________
Seus pontos fracos: ___________________________________________________________
Qual seu grau de instrução? ____________________________________________________
Nos itens abaixo, assinale aqueles que se aplicam a sua infância/adolescência:
( ) Infância feliz ( ) Sem muitos amigos ( ) Abusado sexualmente
( ) Infância infeliz ( ) Problemas na escola ( ) Severamente intimidado
( ) Problemas emocionais/comport. ( ) Problemas financeiros ( ) Problemas alimentares
( ) Problemas com a justiça ( ) Fortes convecções religiosas ( ) Outros: ______________
( ) Morte familiar ( ) Uso de drogas ( ) ____________________
( ) Problemas médicos ( ) Uso de álcool ( ) ____________________
( ) Era ignorado ( ) Severamente punido ( ) ____________________
4

III. DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS ATUAIS

Relate com suas próprias palavras seus problemas atuais e a natureza deles:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Na escala abaixo, por favor, faça uma estimativa da severidade do seu(s) problema(s)
( ) Ligeiramente preocupante ( ) Moderadamente preocupante
( ) Severo ( ) Muito severo ( ) Incapacitante

Quando seus problemas começaram?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

O que contribui para a piora dos seus sintomas?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

O que tentou fazer que percebe tê-lo(a) ajudado(a)?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ultimamente, quão satisfeito você se encontra com a sua vida?
Definitivamente insatisfeito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muito Satisfeito

No último mês, avalie seu grau de estresse:

Tranquilo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Estressado
5

IV. EXPECTATIVAS SOBRE A TERAPIA

Em poucas palavras, qual seu conceito sobre o processo psicoterápico?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quanto tempo acredita que o processo psicoterápico deva durar? Por quê?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quais suas expectativas quanto ao processo psicoterápico?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

V. ANÁLISE DOS PROBLEMAS ATUAIS

A seção seguinte é destinada a ajudá-lo(a) a descrever seus problemas atuais de

maneira detalhada e identificar possíveis problemas que possam não estar conscientes. Irá
também possibilitar a construção de um esquema de tratamento adequado e específico para a
sua demanda. O conteúdo estará dividido em sete modalidades: comportamento, emoções,
reações fisiológicas, imagens mentais, pensamentos, relações interpessoais e fatores
biológicos.

VI. COMPORTAMENTOS

Assinale os comportamentos que você se identifica:

( ) Comedor compulsivo ( ) Perder o controle ( ) Evasão fóbica ( ) Chorar
( ) Usar drogas ( ) Tentar suicídio ( ) Gastar muito dinheiro ( ) Explodir
( ) Inassertividade ( ) Compulsões ( ) Não manter empregos ( ) Outros:
_______
( ) Comp. estranho ( ) Fumar ( ) Insônia ( )
 _____________
( ) Beber em excesso ( ) Fugir ( ) Colocar-se em risco ( )
_____________
( ) Trabalhar em excesso ( ) Tiques nervosos ( ) Preguiça ( )
_____________
( ) Procrastinar ( ) Dific. de ( ) Distúrbio alimentar ( )
concentração _____________
( ) Reagir ( ) Distúrbio do sono ( ) Agredir ( )
impulsivamente (físico/verbal) _____________

6
Quais seus talentos ou habilidades dos quais você se orgulha?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
O que gostaria de começar a fazer?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
O que gostaria de parar de fazer?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como o seu tempo livre é gasto?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Que tipo de hobbies ou atividades de lazer você aprecia ou usa para relaxar?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Você tem problemas para relaxar ou aproveitar finais de semana/férias? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, explique: _____________________________________________________________

Se pudesse fazer três desejos, quais seriam?

1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
 3. _____________________________________________________________________

VII. EMOÇÕES

Assinale as emoções que você se identifica:

( ) Raiva ( ) Medo ( ) Felicidade ( ) Esperança ( ) Tédio ( ) Otimista

( ) Aborrecimento ( ) Pânico ( ) Confusão ( ) Solidão ( ) Inquietude ( ) Tensão
( ) Tristeza ( ) ( ) Timidez ( ) Relaxamento ( ) Desamparo ( ) Outros
Enérgico
( ) Depressão ( ) Inveja ( ) Agradecimento ( ) Culpa ( ) Contente ( )
_________
( ) Ansiedade ( ) Ciúmes ( ) Desesperança ( ) Infelicidade ( ) Excitação ( )
_________
7
Liste os seus principais medos:
01. _____________________________________________________________________
02. _____________________________________________________________________
03. _____________________________________________________________________
04. _____________________________________________________________________
05. _____________________________________________________________________

Quais as sensações positivas que experimentou recentemente?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quando percebe estar mais propenso a perder seu controle emocional?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Descreva quaisquer situações que fazem você se sentir calmo/relaxado:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

VIII. SENSAÇÕES FISIOLÓGICAS

Assinale as sensações fisiológicas com as quais você se identifica:

( ) Dores abdominais ( ) Distúrbio sexual ( ) Dores nas costas ( ) Boca seca
 ( ) Dor ao urinar ( ) Incapaz de relaxar ( ) Tremores ( ) Coceiras
( ) Dificuldade menstrual ( ) Distúrbio intestinal ( ) Desmaios ( ) Dores no peito
( ) Dores de cabeça ( ) Formigamentos ( ) Ouvir vozes ( ) Incômodo ao toque
( ) Tonturas ( ) Torpor ( ) Vista embaçada ( ) Apagões
( ) Palpitações ( ) Problemas estomacais ( ) Rubores ( ) Suor excessivo
( ) Espasmo muscular ( ) Tiques ( ) Náuseas ( ) Distúrbios visuais
( ) Tensão ( ) Fadiga ( ) Problemas de pele ( ) Distúrbio auditivo
Se houver outras sensações fisiológicas, descreva-as:
_________________________________
Quais sensações lhe são agradáveis? ______________________________________________
Quais sensações lhe são desagradáveis? ___________________________________________
8

IX. IMAGENS MENTAIS

Assinale as imagens mentais que se aplicam a você. Para responder, por favor, feche
os olhos e tente formar a imagem das situações abaixo e veja com quais há identificação.
Durante o exercício, se surgirem outras imagens, descreva-as.
Vejo a mim mesmo:
( ) Sendo feliz ( ) Sendo alvo de fofoca ( ) Sendo preso
( ) Sendo ferido ( ) Sendo agressivo ( ) Sendo ridicularizado
( ) Sem saber lidar com conflitos ( ) Ferindo as pessoas ( ) Sendo promiscuo
( ) Bem sucedido ( ) Estando desamparado ( ) Outros:
___________________
( ) Perdendo o controle ( ) Falhando ( ) _________________________
( ) Sendo perseguido ( ) Estando no comando ( ) _________________________

Descreva uma imagem mental muito agradável:

_____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Descreva uma imagem mental muito desagradável:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Descreva uma imagem mental que represente um “lugar seguro”:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Descreva alguma imagem mental persistente que o perturbe no dia-a-dia:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9

Com que frequência tem pesadelos? Descreva-os:

___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

X. PENSAMENTOS

Assinale os conceitos abaixo que usaria para descrever a si:

( ) Inteligente ( ) Um ninguém ( ) Confuso ( ) Prob.memória ( ) Desonesto
( ) Confidente ( ) Mau ( ) Feio ( ) Atraente ( ) Não confiável
( ) Valho a ( ) Louco ( ) Estúpido ( ) Indeciso ( ) Outros:
pena
( ) Ambicioso ( ) Imoral ( ) Ingênuo ( ) Ideias suicidas ( ) ______________
( ) Sensível ( ) Atencioso ( ) Honesto ( ) Perseverante ( ) ______________
( ) Fiel ( ) Depravado ( ) Incompetente ( ) Bom humor ( ) ______________
( ) Confiável ( ) Sem atrativo ( ) Pens. horríveis ( ) Trabalhador ( ) ______________
( ) ( ) Antipático ( ) Conflituoso ( ) Indesejável ( ) ______________
Arrependido
( ) Inútil ( ) Inadequado ( ) Dif.concentração ( ) Preguiçoso ( ) ______________

Qual considera ser o seu pensamento mais incoerente/louco?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sente-se incomodado por pensamentos recorrentes? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais são estes pensamentos?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quais preocupações afetam de forma negativa seu humor e comportamento?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10
Em cada uma das sentenças abaixo, por favor, circule o número que reflete sua opinião:

Concordo totalmente
Discordo totalmente

Concordo
Discordo

Eu não devo cometer erros 1 2 Neutro

3 4 5
Eu devo ser bom em tudo o que faço 1 2 3 4 5
Quando não sei algo, devo fingir que sei 1 2 3 4 5
Eu não devo divulgar informações pessoais para outras pessoas 1 2 3 4 5
Eu sou uma vítima das circunstâncias 1 2 3 4 5
Minha vida é controlada por forças maiores 1 2 3 4 5
Outras pessoas são mais felizes do que eu 1 2 3 4 5
É muito importante agradar outras pessoas 1 2 3 4 5
Divirta-se com segurança; não corra nenhum risco 1 2 3 4 5
Eu não mereço ser feliz 1 2 3 4 5
Se eu ignorar meus problemas, eles desaparecerão 1 2 3 4 5
É minha responsabilidade fazer com que as outras pessoas sejam felizes 1 2 3 4 5
Devo esforçar-me para ser perfeito 1 2 3 4 5
Basicamente há duas maneiras de fazer as coisas: a certa e a errada 1 2 3 4 5
Eu não devo ficar chateado nunca 1 2 3 4 5
 XI. RELAÇÕES INTERPESSOAIS

Amizades

Faz amigos com facilidade? ( ) Sim ( ) Não

Você os mantém? ( ) Sim ( ) Não

Você saiu bastante durante o ensino médio? ( ) Sim ( ) Não

E durante a faculdade? ( ) Sim ( ) Não

Você sofreu bullying? ( ) Sim ( ) Não

11

Descreva qualquer relação que lhe traga...

...alegria/satisfação: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
... tristeza/insatisfação:
_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Classifique o grau de conforto que geralmente sente em situações sociais:
Muito relaxado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muito ansioso
Você possui um ou mais amigos com os quais se sente confortável para compartilhar
pensamentos íntimos/pessoais? ( ) Sim ( ) Não

Casamento (ou relacionamentos íntimos)

Há quanto tempo conhecia seu cônjuge antes de passarem a viver juntos?

__________________
E namoraram por quanto tempo?
_________________________________________________
Ficou casado(a) por quanto tempo?
_______________________________________________
Qual idade do seu cônjuge? _______ Qual a profissão dele/dela?
________________________
Descreva a personalidade de seu cônjuge:
__________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
O que mais gosta em seu cônjuge? _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
O que menos gosta em seu cônjuge? _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quais fatores prejudicam a satisfação em seu casamento?
______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Na escala abaixo, indique o grau de satisfação com seu casamento.
Muito Insatisfeito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muito satisfeito
12
Quanto você se dá bem com os amigos e familiares do seu cônjuge?
Muito mal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muito bem
Quantos filhos você tem? ______________________________________________________
Nome/idade da(s) criança(s):
Nome Idade

Algum dos filhos tem algum tipo de deficiência? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, descreva: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Há algum detalhe significativo sobre casamentos anteriores?
___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Relações sexuais
Qual a atitude dos seus pais com relação ao sexo? Como este tema era discutido no ambiente
familiar?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quando e como desenvolveu seus primeiros conhecimentos sobre o sexo?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quando se tornou consciente de seus impulsos sexuais?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Você já sentiu qualquer sentimento de ansiedade ou culpa decorrente ao sexo ou
masturbação? ( ) Sim ( ) Não

13
Se sim, por favor, explique:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Há alguma informação relevante sobre sua primeira experiência sexual? E sobre as demais?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Está satisfeito com sua vida sexual? ( ) Sim ( ) Não

Se não, por favor, explique:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Houve experiências ou relacionamentos homossexuais? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, por favor, pontue informações significativas:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pontue suas preocupações sobre sexo e sexualidade que não foram abordadas nas questões
anteriores:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Outras relações interpessoais

Há algum problema no seu relacionamento com as pessoas com quem trabalha?

( ) Sim ( ) Não

Se sim, descreva: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________
14
Complete as frases abaixo:
Uma das formas que as pessoas me magoam é...
_____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Eu poderia chocá-lo se... _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Meu cônjuge ( ou namorado(a)) me descreveria como...
_______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Meu melhor amigo(a) acha que eu sou...
___________________________________________
___________________________________________________________________________
Pessoas que não gostam de mim diriam que eu...
_____________________________________
___________________________________________________________________________
Atualmente encontra-se incomodado com rejeições do passado ou términos de
relacionamentos: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, explique: _____________________________________________________________

XII. FATORES BIOLÓGICOS

Encontra-se preocupado com sua saúde física? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, especifique: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Liste as medicações que esteja administrando no momento (de qualquer tipo):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Costuma ter ao menos 03 refeições balanceadas por dia? ( ) Sim ( ) Não

Costuma fazer exercícios físicos? ( ) Sim ( ) Não

15

Se sim, que tipo de exercício e com que frequência?

___________________________________________________________________________
Liste os principais problemas médicos relacionados a você (mesmo que não sejam atuais) e
aos membros de sua família:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Descreva as cirurgias a que foi submetido (especifique datas):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Descreva quaisquer deficiências físicas que possua: _________________________________
___________________________________________________________________________

Histórico menstrual

Idade 1ª menstruação:_____
Tinha informações sobre? ( ) Sim ( ) Não

Menstruar foi um choque? ( ) Sim ( ) Não

Sua menstruação é regular? ( ) Sim ( ) Não

Qual a duração: __________

Sente dores? ( ) Sim ( ) Não

Seu período menstrual altera seu humor? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, de que forma? _________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Qual a data da sua última menstruação? __________/____________/____________________

16
Como cada uma das opções abaixo se aplica a você?
( N ) Nunca ( R ) Raramente ( O ) Ocasionalmente ( F ) Frequentemente ( D ) Diariamente
N R O F D
Fraqueza muscular
Tranquilizantes
Diuréticos
Pílulas para emagrecer
Maconha
Hormônios
Pílulas para dormir
Aspirina
Cocaína
Analgésicos
Narcóticos
Estimulantes
Alucinógenos
Laxantes
Cigarros
Tabaco (especifique o tipo)
Café
Álcool
Anticoncepcional
Vitaminas
Falta de apetite
Comer em excesso
Ingerir “junk food”
Diarreia
Constipação
Gases
Indigestão
Náuseas
Vômitos
Azia
Tontura
Palpitação
Fadiga
 Alergias (especifique o tipo)
Pressão alta
Dor no peito
Falta de ar
Insônia
Dormir demais
Sono profundo
Acorda muito cedo
Dor de ouvido
Dor de cabeça
Dor nas costas
Se machuca ou corta com facilidade
Problemas com peso
Outros (especifique)

Por favor, descreva os pontos significativos de sua infância/adolescência/fase adulta (que não
foram abordados na anamnese). Descreva as memórias, pensamentos, experiências e todos os
detalhes que julgue ser relevante para seu tratamento psicoterápico.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

18