HIV

CARACTERÍSTICAS GERAIS
● Família: Retrovírus
● Subfamília: Oncovirinae (HTLV‐1, HTLV‐2, HTLV‐5); a Lentivirinae (HIV‐1 e o
HIV‐2) e a Spumavirinae.
• São vírus envelopados, de ácido ribonucleico (RNA) fita simples de polaridade positiva
• Codificam uma polimerase de ácido desoxirribonucleico (DNA) RNA‐dependente (a
transcriptase reversa [RT])

MODO DE TRANSMISSÃO
Via sexual (esperma e secreção vaginal), sanguínea (via parenteral e gestação/parto para a
criança) e aleitamento materno.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e de sintomas é de 1-3 semanas.

ESTRUTURA
Apresentam:
• Duas cópias idênticas do genoma de RNA fita simples de polaridade positiva;
• O virion entre 10 e 50 cópias das enzimas transcriptase reversa e integrase;
• Dois RNAs de transferência celular (RNAt).
• Os retrovírus simples codificam os genes gag, pol e env.
Os retrovírus complexos também codificam genes
assessórios (p. ex., tat, rev, nef, vif e vpu para HIV)
• Em cada extremidade do genoma existem sequências terminais repetidas longas (LTR).
REPLICAÇÃO

1- ligação das espículas das glicoproteínas virais ao receptor primário, a proteína CD4, e a
um segundo receptor, o receptor de quimiocina ligado à proteína G.
2- O co‐receptor utilizado na infecção inicial de um indivíduo é o CCR5 - expresso nas
células mieloides, células T periféricas e subgrupos de células T helper (macrófagos,
[M]‐trópico)
3- Na infecção crônica de um hospedeiro, o gene env sofre mutações, levando a gp120 se
ligar ao receptor CXCR4 - expresso nas células T (T‐trópico).
4- Genoma é liberado no citoplasma
5- A transcriptase reversa utiliza o tRNA presente no virion como um primer e sintetiza um
DNA complementar (DNAc), de polaridade negativa.
** Durante a síntese do DNAc do virion (provírus), sequências de cada extremidade do
genoma (U3 e U5) são duplicadas, dessa forma ligando as LTRs a ambas terminações.
** A transcriptase reversa é muito suscetível a erros= novas cepas
6- O DNAc de fita dupla é transportado para o núcleo e inserido no cromossomo do
hospedeiro com a ajuda de uma enzima que é codificada e transportada pelo vírus, a
integrase. 7- DNA viral é transcrito como um gene celular pela RNA polimerase II do
hospedeiro
8- A transcrição do genoma produz uma molécula única de RNA que, nos retrovírus
simples, é processada para produzir vários RNAm, que contêm as sequências dos genes
gag, gag‐pol ou env.
9- As proteínas traduzidas a partir dos RNAm gag, gag‐pol e env são sintetizadas como
poliproteínas e, em seguida, clivadas para se tornarem proteínas funcionais.
10- A associação de duas cópias do genoma e moléculas do RNA de transferência celular
promove o brotamento do virion.

MECANISMOS DE EVASÃO DO SISTEMA IMUNE

Reduções no número de células T CD4 por:
• Citólise direta induzida pelo HIV,
• Citólise imune induzida por células T citotóxicas
• Ativação crônica em resposta ao desafio do principal antígeno do HIV, acarretando rápida
diferenciação terminal e morte de células T.
O HIV induz vários efeitos citopatológicos como:
• Elevação na permeabilidade da membrana plasmática,
• Formação de sincícios e a indução de apoptose

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
INFECÇÃO AGUDA
• Vírus replicado intensamente nos tecidos linfoides
• Viremia elevada, resposta imune intensa e queda rápida na contagem de LT-CD4+
• Entre 3 e 4 semanas.
• Principais sintomas: febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia,
sudorese e linfadenomegalia. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia,
anorexia e depressão. Sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso
e úlceras orais podem estar presentes. Alguns pacientes também podem apresentar
candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de
Guillain-Barré.

LATÊNCIA CLÍNICA
• Linfadenopatia pode persistir
• plaquetopenia, anemia e leucopenia leves.
• Exames sorológicos são reagentes
• Febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga, diarreia crônica, cefaleia,
alterações neurológicas, infecções bacterianas (exemplos: pneumonia, sinusite) e lesões
orais.

AIDS
• Aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias
• Infecções oportunistas: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose
pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por
citomegalovírus.
• Neoplasia: sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino
em mulheres jovens.
• Contagem de LT-CD4+ situa-se, na maioria das vezes, abaixo de 200
células/mm3.
• Outras manifestações: miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que podem
estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo vírus.

DIAGNÓSTICO RÁPIDO/LABORATORIAL
Janela diagnóstica: é o tempo decorrido entre a infecção e o aparecimento ou a detecção
de um marcador da infecção, como RNA viral, DNA proviral, antígeno p24 ou anticorpo.
Janela de soroconversão: é o período entre a infecção até a primeira detecção de
anticorpos contra o agente infeccioso.
Período médio de janela imunológica de 30 dias.

DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS COM IDADE MENOR OU

IGUAL A 18 MESES
A identificação precoce da criança infectada verticalmente é essencial para o início da Tarv.
No entanto, a passagem transplacentária de anticorpos maternos do tipo IgG-HIV interfere
no diagnóstico sorológico da infecção viral. Os anticorpos maternos podem persistir até os
18 meses de idade, portanto métodos que realizam a detecção de anticorpos não são
recomendados para o diagnóstico em crianças menores de 18 meses de idade, sendo
necessária a realização de testes moleculares, como a quantificação do RNA viral
(carga viral) e o teste para detecção do DNA pró-viral.

TESTES DIAGNÓSTICOS
Testes moleculares: detectam diretamente o RNA viral (teste qualitativo ou de quantificação
da carga viral do HIV) ou o DNA pró-viral (teste qualitativo de detecção do DNA pró-viral),
desempenhando papel importante quando a detecção de anticorpos não é possível.
Imunoensaios (IE): detectam anticorpos anti-HIV. Atualmente, os IE utilizados são os de
terceira geração, que permitem a detecção simultânea de anticorpos anti-HIV IgG e IgM, e
os de quarta geração, que detectam simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos
específicos anti-HIV.

TESTES DIAGNÓSTICOS
Western blot/imunoblot/imunoblot rápido: são ensaios que apresentam proteínas virais
imobilizadas em suas membranas, capazes de se ligar a anticorpos anti-HIV específicos.
Testes rápidos: são imunoensaios simples que majoritariamente utilizam a metodologia de
imunocromatografia, não necessitam de estrutura laboratorial para sua realização e
fornecem resultados em até 30 minutos. São realizados preferencialmente de forma
presencial (teste realizado na presença do indivíduo), com amostra de sangue total obtida
por punção digital ou com amostra de fluido oral.
 TRATAMENTO
TARV
O início imediato da TARV está recomendado para todas as PVHIV, independentemente do
seu estágio clínico e/ou imunológico. Deve-se enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não
deverá ser interrompida.

TARV em gestantes
Indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e
imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de
LT-CD4+. A TARV poderá ser iniciada na gestante a partir da 14a semana de gestação, logo
após a coleta de exames e antes mesmo de se ter os resultados de LT-CD4+ e CV,
principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente o acompanhamento
pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível.

TARV e TB ativa
Recomenda-se iniciar o tratamento anti-TB e a TARV de forma precoce mas não
concomitante, para todas as PVHIV com TB ativa.
A TB ativa, sob qualquer apresentação clínica, é sinal de imunodeficiência; portanto, a
coinfecção TB-HIV deve caracterizar o portador de HIV como sintomático e indicar o início
da TARV. Há evidências consistentes de que o início precoce da TARV nesses
casos reduz a mortalidade, especialmente em indivíduos com imunodeficiência grave.
Recomenda-se que pacientes com contagem de LT-CD4+ abaixo de 50 céls/mm3
ou com sinais de imunodeficiência avançada iniciem com rapidez o tratamento anti-TB e
comecem a TARV dentro de duas semanas do início do tratamento para TB. Nos demais
pacientes, o tratamento para TB deve ser iniciado também o mais brevemente possível, e a
TARV deve ser iniciada na 8ª semana de tratamento anti-TB.

TARV e Hepatite B
Todas as pessoas recentemente diagnosticadas com HIV devem ser rastreadas quanto à
infecção pelo HBV e vacinadas se susceptíveis. Pacientes coinfectados com hepatite B e
HIV devem iniciar a TARV com esquema contendo TDF independentemente da contagem
de LT-CD4+.

TARV e Hepatite C
Recomenda-se o início da TARV, independentemente da contagem de LT-CD4+, para todos
os pacientes coinfectados com HIV-HCV.
A evolução clínica da doença hepática relacionada ao HCV progride mais rapidamente
em pessoas coinfectadas com HIV. O tratamento do HIV e do HCV é, portanto, uma
prioridade para as pessoas com coinfecção HIV/HCV. Em geral, é aconselhável a
estabilização clínica da doença pelo HIV mediante a TARV antes de iniciar o tratamento
para HCV, especialmente em pessoas com imunossupressão avançada (contagem de
LT-CD4+ abaixo de 200 céls/mm3).

TARV inicial preferencial e alternativa

A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três ARV, sendo dois ITRN/
ITRNt associados a uma outra classe de antirretrovirais
No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial
deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) –
associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). Exceção a esse esquema
deve ser observada para os casos de coinfecção TB-HIV, MVHIV com possibilidade de
engravidar e gestantes. Situações especiais de intolerância ou contraindicação devem ter
seus esquemas iniciais adequados para esquemas iniciais alternativos.

TARV ALTERNATIVA P/ ADULTOS

Profilaxia antirretroviral no RN exposto ao HIV
Todos os RN expostos ao HIV devem receber profilaxia com ARV. O AZT deverá ser
administrado imediatamente após o nascimento (nas quatro primeiras horas de vida), para a
eficácia da profilaxia, esta deve ser iniciada o mais precocemente possível, até 48 horas do
nascimento. A indicação após 48 horas do nascimento deve ser avaliada individualizando o
caso.
Um dos fatores de maior risco para transmissão vertical do HIV é a CV materna detectável
próximo ao parto.
O AZT deve ser prescrito de 12 em 12 horas, por quatro semanas.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV

Recomenda-se que, antes do início da TARV em crianças, seja sempre solicitado o teste de
genotipagem do HIV, não sendo necessário aguardar o seu resultado para o início da TARV.
Quando o resultado da genotipagem estiver disponível, o esquema ARV poderá ser
modificado, caso necessário.
O esquema antirretroviral inicial deve ser estruturado com três ARV, sendo dois ITRN, mais
um terceiro ARV, que pode ser de classe terapêutica diferente, dependendo da faixa etária
do usuário.

Falha terapêutica
Conceitua-se falha terapêutica como uma resposta subótima ou falta de resposta
sustentada à TARV, mediante critérios virológicos, imunológicos e/ou clínicos.
- Baixa adesão ao tratamento
- Potências virológico insuficiente
- Fatores farmacológicos
- Resistência viral

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
HIV EM CRIANÇAS MENORES DE 13 ANOS DE IDADE / COM 13 ANOS OU MAIS
GESTANTE/PARTURIENTE/PUÉRPERA COM HIV
CRIANÇA EXPOSTA AO HIV
DEFINIÇÃO DE CASOS DE AIDS EM CRIANÇAS MENORES DE 13 ANOS DE IDADE
Evidência de diagnóstico de infecção pelo HIV por testes sorológicos ou virológicos +
Diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de imunodeficiência de caráter moderado
ou grave + Contagem de linfócitos T-CD4+ menor do que o esperado para a idade atual da
criança.
DEFINIÇÃO DE CASOS DE AIDS EM INDIVÍDUOS COM 13 ANOS DE IDADE OU MAIS
Evidência de diagnóstico de infecção pelo HIV por testes sorológicos ou virológicos +
Evidência de imunodeficiência: diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de aids
e/ou Contagem de linfócitos T-CD4+ <350 células/mm3.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO

Componentes da Prevenção Combinada

INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS
• Orientações para realização de testagens
• Oferta de aconselhamento
• Incentivo a testagem rotineira e regular
• Adesão ao uso de preservativos
• Cuidado contínuo às PVHIV
• Redução de danos para pessoas que usam álcool e outras drogas, silicone industrial e
hormônios
INTERVENÇÕES BIOMÉDICAS
• Métodos de barreira (preservativos)
• PEP - Profilaxia Pós Exposição
• PrEP - Profilaxia Pré- Exposição
• TTP - Tratamento para Todas as Pessoas
• Resposta à transmissão vertical
• Tratamento para outras IST`s

INTERVENÇÕES ESTRUTURAIS
• Diminuição das desigualdades socioeconômicas
• Estabelecimento de normas e marcos legais
• Fomento de protagonismo e empoderamento
• Divulgação de informação para a população geral
• Ações de enfrentamento ao estigma e à discriminação.

PEP: Profilaxia Pós Exposição

• Utilização de antirretrovirais como profilaxia, o que evita a multiplicação do vírus HIV no
organismo de uma pessoa.
• Situações de :
- Violência sexual
- Relação sexual desprotegida
- Acidente ocupacional
• Deve ser feita de maneira ininterrupta por 28 dias seguidos.
• Deve ser iniciada em até duas horas após a exposição, podendo ser iniciada em até 72
horas da exposição ao risco.
PrEP: Profilaxia Pré Exposição
• Uso de antirretrovirais (ARV) por pessoas não infectadas pelo HIV, com o intuito de reduzir
o risco de infecção pelo vírus nas relações sexuais.
• A indicação de PrEP requer a avaliação do risco de exposição, o que inclui abordar:
- Práticas sexuais;
- Contextos de vulnerabilidade
- Populações com maior prevalência de HIV;
-Parcerias sexuais
• Além de considerar aspectos clínicos e laboratoriais como testagem para HIV e
avaliação da função renal.
• O esquema disponível para uso na PrEP atualmente no SUS é a associação em
dose fixa combinada (DFC) dos antirretrovirais fumarato de tenofovir desoproxila
(TDF) 300 mg e entricitabina (FTC) 200 mg, na posologia de 1 (um) comprimido diário.

Prevenção da transmissão vertical do HIV

• Testagem para HIV na rotina do pré-natal
• Para mulheres que não foram diagnosticadas com HIV no pré-natal , no parto e
no puerpério, deve-se reforçar e uso do preservativo.
• Para gestantes vivendo com HIV, a Tarv deve ser mantida.
• Manejo clínico e laboratorial das crianças expostas.
• Não amamentação