Bloqueios neuraxiais

Getulio  R  de  Oliveira  Filho  

Professor  Doutor  de  Anestesiologia  
Departamento  de  Clínica  Cirúrgica  
Universidade  Federal  de  Santa  Catarina  
 Plano  de  aula  
• Definição  
• Tipos  
• Indicações  
• Anatomia  aplicada  
• Técnica  
• Efeitos  
• Complicações  transanestésicas  e  seu  tratamento  
• Complicações  tardias  

Aula - bloqueios neuraxiais

 Definição  
• Interrupção  temporária  da  condução  
nervosa  nas  raízes  nervosas  dos  nervos  
espinhais  e  na  medula  espinhal  pela  
administração  de  anestésico  local  nos  
espaço  subaracnóideo  ou  peridural.  
 
 

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 Uso  clínico  
Indicações   Vantagens  
•          Procedimentos   • Analgesia  normalmente  
– Ginecológicos   excede  o  tempo  cirúrgico  
– Obstétricos   • Menor  interferência  com  a  
– Hemorróidas   função  pulmonar  
– Membros  Inferiores   • Menor  sangramento  
– Urológicos   • Menor  incidência  de  TEP  
– Perineal  e  anal   • Menor  reação  endócrino-­‐
– Cirurgia  torácica   metabólica  ao  trauma  
– Analgesia  pós-­‐operatória  
• Torax  
• Abdome/pelve  
• membros  

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Anatomia  aplicada  

Coluna vertebral
aspectos posterior
e
lateral

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Anatomia  aplicada  

Corte longitudinal
da
coluna vertebral

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Anatomia  aplicada  

Corte longitudinal
da
coluna vertebral

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Anatomia  aplicada  

Nervos espinhais

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Anatomia  aplicada  

Corte transversal
da
coluna vertebral

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Anatomia  aplicada  

Corte transversal da coluna lombo sacral

A medula do adulto termina em L2.
A medula da criança termina em L3.
O saco dural extende-se até S2

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Sistema  nervoso  autônomo  

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Ramos  comunicantes  do  sistema  nervoso  
simpáTco  toracolombar  

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 Efeitos  dos  bloqueios  neuraxiais    
• Cardiovascular  
– Diminuição  do  retorno  venoso  
– Diminuição  da  resistência  vascular  periférica  
– Diminuição  da  contraTlidade  cardíaca  (T1-­‐T4)  
• Respiratório  
– Mínimos  se  não  houver  bloqueio  do  nervo  frênico  (C3-­‐C5)  
• Trato  GI  
– Aumento  da  moTlidade  do  tubo  digesTvo  
– Discinesia  gástrica  =  náuseas  e  vômitos  

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 Efeitos  dos  bloqueios  neuraxiais    
• Atenuação  da  resposta  neuroendócrina  ao  estresse  
cirúrgico  por  bloqueio  da  liberação  de:  
– ACTH  
– corTsol    
– Adrenalina  /  noradrenalina  
– vasopressina    
– renina-­‐angiotensiona-­‐aldosterona  
• Sistema  urinário  
– Diminuição  do  fluxo  sanguíneo  renal  
• dependente  do  débito  cardíaco  
– Disfunção  do  músculo  detrusor  da  bexiga  (atonia)  
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Efeitos  respiratórios  das  cirurgias  
torácicas  e  abdominais  
Diminuição da função diafragmática

Diminuição d capacidade residual funcional

Atelectasia e hipoxemia

Oxigênio suplementar

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 O  líquido  cefalorraquidiano  

• Absorção  de  impacto  no  SNC  

• Volume  (135  a  150ml)  
• Celularidade  baixa  
• Pressão  5  a  15cm  H2O  (DL)  
• Densidade  1003  a  1009    

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O  líquido  cefalorraquidiano  
produção,  circulação  absorção  

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 O  líquido  cefalorraquidiano  

• volume  (135  a  150ml)  

• celularidade  baixa  
• pressão  5  a  15cm  H2O  (DL)  
• densidade  1003  a  1009    

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Anatomia  
aplicada  
Dermátomos  

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 Anatomia  aplicada  
Tipos  de  fibras  nervosas  
Tipo Mielina Diâmetro (µ) Função
Motor eferente
A-α ++ 6 -22 Propriocepção
aferente
Motor eferente
A-β ++ 6 - 22 Propriocepção
aferente
Reflexo espinhal
A-γ ++ 3 -6 eferente
Dor, temperatura
A-δ ++ 1-4 Toque aferente
Preganglionar
B + <3 autonômico
Dor ,temperatura
C - 0,3 – 1,3 Pósganglionar
Aula - bloqueios neuraxiais autonômico
 Anestésicos  uTlizados  
• Fármacos  
– Raquianestesia  
• Lidocaína  5%  
• Bupivacaína  0,5%  
– Anestesia  peridural  
• Lidocaína  2%  com  adrenalina  1:200.000  
• Bupivacaína  0,5  ou  0,75%  com  ou  sem    adrenalina  1:200.000  
• Ropivacaína  0,75%  ou  1%  
• Baricidade  
– Relação  entre  a  densidade  do  anestésico  local  e  a  densidade  do  LCR  
• Classificação  quanto  à  baricidade  
– Isobáricos  
– Hipobáricos  
– Hiperbáricos   Aula - bloqueios neuraxiais
Anestésicos  uTlizados  

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 Preparo  do  paciente  
• Visita  Pré-­‐anestésica  
– ConsenTmento  
– Contra-­‐indicações  
– Medicação  pré-­‐anestésica  
• Preparação  do  material  
– Fonte  de  oxigênio    
– Aparato  para  venTlação  
– Laringoscópio  e  lâminas    
– Tubos  endotraqueais    
– Guias,  cânulas    
– Cateteres  para  venopunção,  etc  
• Monitores  
• Desfibrilador  
• Resolução  CFM  1806/2006  
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 Contra-­‐indicações  
Absolutas   Rela5vas  
• Recusa.   • Bacteremia.  
• Infecção  local.   • Hipovolemia.  
• Distúrbio  de  Coagulação.   • Desordens  psicológicas  e  
• AnTcoagulantes   neurológicas.  
• Infecção  generalizada  
• Anormalidades  anatômicas  

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Posicionamento  

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 Bloqueio  peridural  

• Injeção  do  anestésico  local  no  espaço  

peridural  
• Ação  predominante  nas  raízes  dos  nervos  
espinhais  
• Bloqueio  simpáTco  pós-­‐ganglionar  
– Fibras  C  
• Passagem  trans-­‐dural  de  anestésico  local  
– Bloqueio  medular  
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Agulhas  e  catéteres  para  bloqueio  
peridural  

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Bloqueio  peridural  
técnica  

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 Anestesia  peridural  
técnica  idenTficação  do  espaço  peridural  
Teste do Dogliotti -

TESTE DE GUTIERREZ

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 Anestesia  peridural  sacral  
           

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 Bloqueio  subaracnóideo  
raquianestesia  

• Injeção  de  AL  no  espaço  subaracnóideo  

• Ação  nas  raízes  e  na  medula  
•  Bloqueio  simpáTco  pré-­‐ganglionar  
– Fibras  B  

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 Raquianestesia  
técnica  
           

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 Traumáticas

Raquianestesia  
agulhas  
Atraumáticas

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Anestesia  combinada  raqui-­‐peridural  

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 Bloqueio  diferencial  
• Fibras  nervosas  com  diferentes  funções  
possuem  sensibilidade  disTnta  aos  anestésicos  
locais  
• Fatores  implicados  
– Diâmetro  e  mielinização  da  fibra  
– Número  dos  canais  de  Na+  por  unidade  de  
superocie  
– Comprimento  da  fibra  exposto  ao  anestésico  local  
– Posição  da  fibra  na  raíz-­‐nervo  

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 Motricidade
Bloqueio  

Concentração do AL
diferencial   Tato
sensibilidade  das  fibras  
de  acordo  com  a  
concentração  do  
Dor
anestésico  local  no  
meio  

Simpáticas
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 Bradicardia  
• Causa  
– Bloqueio  simpaTco  cardíaco  
– Reflexo  de  Bezhold-­‐Jarish  
• Fatores  prediTvos  
– Sexo  masculino  
– Jóvem  
– ASA  I  
– Nível  de  bloqueio  sensiTvo  >  T7  
• Tratamento:  
– Atropina  
– adrenalina  
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 Hipotensão  arterial  
• Causa
– Bloqueio simpatico extenso
– Hipovolemia
• Fatores preditivos
– Sexo feminino
– Idade superior a 45 anos
– Nível de bloqueio sensitivo > T7
• Tratamento:
– Efedrina
– Fenilefrina
– Noradernalina
– Volume

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 Complicações  
• Peridural  
– Punção  de  duramater  
• Cefaléia  pós-­‐punção  dural    
– Injeção  subdural  ou  subaracnóidea  acidental  
– Injeção  intravascular  de  AL  
• Toxicidade  sistêmica  do  AL  
• Raquianestesia  
– Cefaléia  pós-­‐punção  dural  
– Lisão  medular    
• Punções  acima  de  L2  
– Sintomas  neurológicos  transitórios  
– Aracnoidite  adesiva  
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 Cefaleia  pós-­‐punção  dural  
• Causada  por  hipotensão  liquórica  
• Cefaléia  ortostáTca    
– Occipital,  retro-­‐ocular,  frontal  
– Tração  de  dura  mater  e  nervos  cranianos  
• Estrabismo  convergente  
– Tração  de  nervo  abducente  
• Zumbido  e  surdez  
– Tração  do  VIII  par  craniano  

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Cefaleia  pós-­‐punção  dural  

         
     lesões  durais  
causada  por  
agulha  de  Touhy  
e  por  agulha  
atraumáTca  
 
                     
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 Cefaléia  pós-­‐punção  dural  
fatores  prediTvos  

• Idade  inferior  a  40  anos  

• Sexo  feminino  
• Gestação  
• Punções  múlTplas  
• Agulhas  calibrosas

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 Cefaleia  pós-­‐punção  dural  
incidência  por  faixa  etária  
                             IDADE                                                                                          INCIDÊNCIA (%)
                             10-­‐19                                                                                                            10        
                             20-­‐29                                                                                                            16  
                             30-­‐39                                                                                                            14  
                             40-­‐49                                                                                                            11  
                             50-­‐59                                                                                                              8      
                             60-­‐69                                                                                                              4  
                             70-­‐79                                                                                                              2  
                             80-­‐89                                                                                                              3  

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 Cefaleia  pós-­‐punção  dural  
incidência  por  calibre  da  agulha  
     
           CALIBRE  DA  AGULHA                                                        INCIDÊNCIA
 

 
                                             16                                                                                                      18  
                                             19                                                                                                      10  
                                             20                                                                                                      14  
                                             22                                                                                                        9  
                                             24                                                                                                        6  
                                             25                                                                                                      3-­‐4  
                                             27                                                                                                      <1                                                

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 Cefaléia  pós-­‐punção  dural  
tratamento  
• Repouso  
• Analgésicos:  
– Acetaminofen  
– Dipirona  
• Cafeína  
• Tampão  sanguíneo  peridural  
– Cefaléia  duradoura  (>5-­‐7  dias)  
– Incapacitante  
– Sinais  neurológicos  
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 Conclusões  
• Definição  
• Tipos  
• Indicações  
• Anatomia  aplicada  
• Técnica  
• Efeitos  
• Complicações  transanestésicas  e  seu  tratamento  
• Complicações  tardias  

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