ABORDAGENS EM MÍNIMA INTERVENÇÃO EM

ODONTOPEDIATRIA
Professora Beatriz Neves | Odontopediatria | Data 25/10/2021

Para a ABORDAGEM DA DOENÇA CÁRIE, deve-se determinar o risco Antigamente, na época de Black, para o tratamento de lesões de cáries,
do paciente, detectar lesões - e suas severidades -, decidir o plano de realizava-se extensão para prevenção, pois acreditava-se que ampliando a
cuidados e, por fim, realizar o tratamento específico. extensão do preparo para margens dentais sadia, evitaria o avanço da lesão
Na literatura não há comprovação de um tempo para as rechamadas dos de cárie. A abordagem era totalmente voltada para a restauração.
pacientes, sendo determinado através do risco. A cárie era considerada uma doença infecciosa que não podia ser
paralisada. Utilizava-se forma de retenção e resistência para amálgama,
onde ocorria um maior desgaste da estrutura dental sadia, quando
comparado aos materiais adesivos. O seu surgimento representou uma
evolução para a odontologia.

Hoje temos um avanço no manejo das lesões de cárie graças aos materiais
e técnicas desenvolvidas, onde é preferível a realização de procedimentos
minimamente invasivos, evitando restaurações desnecessárias, a fim de
impedir o Ciclo Restaurador Repetitivo, que se trata de um processo
de fragilização do elemento dentário. O dente restaurado corre risco de
infiltrações ou lesões de cárie secundárias, podendo ser necessárias mais
restaurações, tratamento endodôntico ou protético.

PRINCÍPIOS

CASO CLÍNICO: Criança de 3 anos e escova os dentes sozinha • Controle do processo da doença cárie, levando em consideração
todos os fatores relacionados à doença;
- Indicar dentifrício fluoretado, sempre; instrução de higiene oral; aplicação • Remineralizarão de lesões iniciais através do diagnóstico correto,
de verniz fluoretado; sem necessidade de restauração evitando a progressão da doença;
• Evitar a remoção de qualquer estrutura dentária a mais do que
HISTÓRICO
aquela extremamente necessária para restaurar;
 • Uso de materiais adesivos que conservem ao máximo a estrutura • Intervenção mista
dentária;
• Uso de matérias mais longevos - com maior qualidade e NÃO-INVASIVA
durabilidade -, para reduzir reparos e substituições; Estratégias não-invasivas, não removem o tecido dental duro e envolvem,
• Priorizar a realização de reparos ao invés de restaurações novas; por exemplo, fluoretos e outros produtos.
• Diminuir procedimentos para manter o número de sessões no
mínimo possível, proporcionando um tempo clínico mais Estratégias para controlar o equilíbrio mineral, medidas de controle de
confortável para pacientes pediátricos. biofilme e de controle alimentar.

FATORES QUE AFETAM OS LIMITES DE INTERVENÇÃO

• Atividade de cárie
• Presença de cavitação: Avaliar o grau de severidade
• Acessibilidade à limpeza da lesão cavitada: Quando há possibilidade
de desorganização do biofilme da cavidade de uma lesão inativa pelo
paciente através da escovação e não havendo comprometimento
estético, apenas o acompanhamento pode ser suficiente.

Essas estratégias são aplicadas para evitar a dor, prevenir a perda de

tecidos dentais ou dentes inteiros e preservar a funcionalidade e a
estética do paciente.

Os profissionais são confrontados com a decisão de “se” e “quando”

intervir usando uma das mais diversas abordagens disponíveis. CONTROLE DA DIETA
ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO DA ODONTOLOGIA Pode ser avaliado através da solicitação do Diário de dieta.
MINIMAMENTE INVASIVA
A OMS possui um guia que traz um limite de consumo de açúcar por
Quando intervir no processo de cárie? crianças e adultos, com meta até 2022, buscando reduzir a alta frequência
de ingestão por meio de alimentos ou bebidas. Com o intuito de evitar
O estudo traz uma divisão da odontologia de mínima intervenção.
diversas doenças, não transmissíveis, relacionados aos hábitos de
• Não-invasiva comportamento - ao consumo de açúcar -, a OMS recomenda ingerir até
• Microinvasiva 10%, se possível, até 5% do total das calorias diárias.
• Invasiva
Por exemplo, caso a pessoa faça o consumo diário energético de 2.000 Indagar ao paciente/cuidador: Qual creme dental é utilizado / Se tem ou
calorias, 10% do total dessas calorias deve corresponder a 50 gramas de não flúor / Quantidade utilizada de dentifrício / Qual o tamanho da escova,
açúcar por dia. o tipo de cerdas / Se há um responsável acompanhando a higienização
dental da criança
Máximo de 50g de açúcar/dia
Se possível, até 25g/dia É importante a enfatização da remoção mecânica do biofilme utilizando
escova + dentifrício fluoretado – todas as crianças a partir da erupção do
Segundo estudos, o brasileiro consome 50% a mais de açúcar do que primeiro dente. Pois trata-se do maior nível de evidência para a prática
recomenda a OMS. Cerca de 80g de açúcar por dia (equivale a 18 colheres clínica, é o ponto de partida para qualquer plano de tratamento em
de chá), onde 64% desse consumo é de açúcar adicionado ao alimento e odontopediatria.
36% é o açúcar presente nos alimentos industrializados.
Uma revisão sistemática sobre Dentifrícios fluoretados de diferentes
CONTROLE DO BIOFILME concentrações para prevenir a cárie dentária, concluiu que há alta certeza de
A cárie é uma doença biofilme-açúcar dependente, pra que ocorra o evidência de que creme dental contendo 1.000 a 1.250 ppm ou 1.450 a
desenvolvimento da lesão as bactérias devem permanecer um tempo na 1.500 ppm de flúor é mais efetivo que creme dental não fluoretado em
superfície, sem serem desorganizadas, formando seleção de bactérias reduzir os incrementos de cárie.
acidogênicas e acidúricas; logo, o controle do biofilme é muito importante. Há evidências disponíveis robustas baseadas em várias revisões sistemáticas
de estudos clínicos controlados e randomizados de que a escovação com
MOTIVAÇÃO E ORIENTAÇÃO dentifrícios fluoretados (pelo menos 1.000 ppm de flúor) é uma
A abordagem deve ser de motivação do paciente e cuidador, observando a conduta que auxilia no controle da doença cárie em dentição
presença de biofilme e mostrando ao paciente os locais que necessitam de decídua ou mista.
mais atenção.

Ensinar a técnica correta de escovação, pedir ao paciente que leve ao

consultório a escova de dente e dentifrício e, se possível, realizar uma
escovação supervisionada.

A orientação de escovação com macromodelos é importante, mas é

preferível que seja solicitado para o paciente escovar seus dentes ou o
cuidador, para que sejam identificadas possíveis deficiências práticas.

DENTIFRÍCIO E ESCOVA DE DENTE

CRIANÇAS DE ATÉ 04 ANOS devem escovar os dentes com uma EVIDÊNCIAS
pequena quantidade de dentifrício equivalente a um grão de arroz.
Há evidências substanciais de que o uso adequado de flúor, principalmente
CRIANÇAS A PARTIR DE 04 ANOS devem utilizar uma quantidade de por meio de fluoretação da água e do uso de dentifrícios com flúor, reduz a
dentifrício equivalente a um grão de ervilha. prevalência, gravidade e impacto da cárie na primeira infância.

Escovação dentária em combinação com dentifrícios fluoretado têm

TÉCNICA DE ESCOVAÇÃO capacidade de paralisar lesões de cáries ativas.
Na literatura não há evidências que existam técnicas de escovação
superiores a outras, por isso a técnica ideal é aquela que o paciente A recomendação atual é de que todas as crianças utilizem dentifrício
consegue se adequar realizando uma efetiva desorganização e remoção do fluoretado em concentração de 1.000 a 1.500 ppm de flúor a partir da
biofilme. Da mesma forma não existe uma marca de escova melhor que irrupção do primeiro dente.
outra, é necessário apenas que seja um instrumento com tamanho Recomendações referentes à tomada de decisão quando ao
adequado para a boca do paciente e que possua cerdas macias. manejo de lesões de cárie na superfície oclusal
Já em relação aos MOLARES EM ERUPÇÃO, AINDA EM
INFRAOCLUSÃO, é orientada a técnica transversal, sendo realizada no
sentido vestibulolingual e o uso de escovas unitufo.

O uso diário de creme dental com flúor é eficaz e quando supervisionado é

mais eficaz do que quando não-supervisionado. Pois pode evitar que a
criança utilize mais dentifrício que o necessário ou ainda que ingira o creme
dental em excesso.

O controle de biofilme depende da colaboração do paciente e do núcleo

familiar/responsáveis, e que a frequência seja de pelo menos duas vezes ao
dia.

USO DE FIO DENTAL

É importante para o controle de biofilme, e para as crianças existem no
mercado mecanismos que facilitam o uso do fio dental – como o passa fio.

A literatura relata que o fio dental é recomendando para remoção de

biofilme das superfícies proximais, mas as evidências são fracas, pois poucas
crianças apresentam contatos proximais entre os dentes decíduos.
Recomendações referentes à tomada de decisão quando ao
manejo de lesões de cárie na superfície proximal
É recomendado o uso profissional de Flúor em crianças de alto risco de
cárie ou já com atividade de cárie.

Em pacientes sem lesões de cárie ou com baixo risco de cárie não há forte
evidência de que os métodos de aplicação profissional de flúor apresentem
efeito adicional no controle de cárie, já que a criança faz uso regular do
dentifrício fluoretado.

ESPUMA E GEL
Mesmo pH e concentração de Flúor

VANTAGEM DA ESPUMA EM RELAÇÃO AO GEL: menor quantidade

usada em cada aplicação

Aplicação em moldeiras, cotonete ou na própria escova dentaria

CONTROLE DA MINERALIZAÇÃO
Géis fluoretados:
• Dentifrícios fluoretados
• Flúor Gel Neutro
Aplicação profissional de flúor:
Fluoreto de sódio 2% (NaF 2%)
• Vernizes fluoretados
pH neutro = 6,8 (9.050 ppm F)
• Flúor em espuma
• Géis fluoretados MENOS reativo
• Soluções com flúor
Forma menos fluoreto de cálcio
• Diamino fluoreto de prata
• Fosfopeptídeo de caseína – fosfato de cálcio amorfo (CPP - ACP) Maior frequência de aplicações
São produtos com alta concentração de Flúor que têm como mecanismo • Flúor Gel Acidulado
de ação a FORMAÇÃO DE RESERVATÓRIOS DE FLUORETOS DE
CÁLCIO (CaF2) que serão liberados ajudando no equilíbrio da Fluorfosfatado acidulado a 1,23% F
remineralizarão.
PH ácido = 3 – incorpora F no esmalte (12.300 ppmF)
MAIS reativo e mais utilizado O excesso de produto deve ser retirado com gaze após a aplicação e o
paciente deve ser instruído a cuspir várias vezes.
Forma mais fluoreto de cálcio
A aplicação deve ser evitada em pacientes com estômago vazio para
Menor frequência de aplicações minimizar possíveis efeitos colaterais sistêmicos (a absorção de flúor é mais
rápida nessa condição).
CUIDADOS
Não existe a comprovação científica de que uma profilaxia profissional
Importante ficar atento para a possibilidade de intoxicação aguda com o
antes da aplicação profissional de flúor seja indispensável para se obter um
uso de géis e espumas fluoretados.
efeito anticárie.
Dose provavelmente tóxica de Flúor corresponde 5,0 mg F/Kg
Há falta de evidência clínica sobre a necessidade de se evitar comer ou
A dose potencialmente tóxica de uma criança de 20 kg (5-6 anos) beber após a aplicação profissional de produtos fluoretados.
corresponde a ingestão de 8g do produto

ORIENTAÇÕES
CRIANÇA NÃO PODE ENGOLIR !!!

Usar pouca quantidade, especialmente ao usar flúor com moldeiras.

O paciente deve estar sentado durante a aplicação pelo profissional com a

cabeça ligeiramente inclinada para frente.

Dispositivos de sucção devem ser usados durante a aplicação.

Uma revisão sistemática sobre o Uso de géis fluoretados para prevenir cárie
dentária em crianças e adolescentes, verificou que ensaios clínicos que
utilizaram flúor gel tiveram um tempo de aplicação que variou de 3 a 5
minutos. Portanto, há evidências de qualidade moderada de um grande
efeito inibidor de cárie do gel de flúor na dentição permanente.
Outro trabalho relatou a importância de não utilizar medidas operatórias Grande quantidade apreendida – aderência a estrutura dental, permitindo a
em lesões de cárie não cavitadas. E ainda que aplicações adicionais de remineralização
verniz de flúor ou o uso de géis de flúor é aconselhável para dentes,
APLICAÇÃO SIMPLES E SEGURA: Boa aceitação, facilidade da técnica e
indivíduos, grupos ou populações com maior risco de cárie, atividade ou
uso com segurança. Deve ser realizada com microbrush em isolamento
prevalência.
relativo.
Pacientes com baixo risco de cárie e que fazem o uso regular de dentifrício
Paciente é orientado a escovar os dentes apenas no outro dia, para não
fluoretado não necessitam de aplicações de flúor profissional.
remover a película, pois varia com as recomendações do fabricante –
Duraphat é de 4 horas
VERNIZES FLUORETADOS
• Protocolo

Não existe um protocolo, o profissional deverá decidir o número de

aplicações de acordo com o risco do paciente.

Aplicações preventivas de verniz de flúor de alta concentração deve ser

administrada em crianças, grupos ou populações com alto risco/prevalência
de cárie em crianças 2 a 4 vezes por ano.

DIAMINO FLUORETO DE PRATA (CARIOSTÁTICO)

Padão- ouro: Duraphat - alto custo, adesão a superfície dentária, excelente

Vernizes fluoretados 22.600 ppm de flúor – 5% NaF - Fluoreto de sódio 5%

Podem ser utilizados para remineralização de lesões iniciais de cáries.

Único flúor de uso profissional indicado para crianças abaixo de 06 anos,

pois consegue aderir a superfície, sem risco de ser deglutido.

Indicado para pacientes com necessidades especiais.

Apresentação: incolor, amarelado, com sabor, etc Diamino Fluoreto de Prata – 10 a 38%
Profilaxia – pode ser realizada ou não antes da aplicação do verniz Nitrato de prata combinado com flúor
Surgiu a partir de 1969 no Japão, era utilizado em lesões iniciais moderadas SELANTES
em esmalte e em dentina.
Eliminação de nichos de retenção de biofilme, por inclusão de material, ou
Estudos demonstraram que o Diamino Fluoreto de Prata a 38% é mais obliteração, formando também uma barreira mecânica à desmineralização
eficaz na paralisação das lesões de cárie em dentina do que em outras do substrato adjacente abaixo do material.
concentrações

Bom custo-benefício em relação a saúde pública.

Ação antimicrobiana (presença da prata), paralização da lesão, diminuição

da sensibilidade dentinária, maior resistência do esmalte adjacente.

Desvantagens:

Impossibilidade de uso em cavidades profundas, pois não pode ser aplicado

em cavidades em comunicação com a polpa, em polpas expostas ou dentes
com alterações pulpares irreversíveis.

Pode causar comprometimento estético, caso manche os dentes, apesar de

existirem produtos capazes de removerem as manchas enegrecidas O selante é um material aplicado nas fóssulas e fissuras de dentes
causadas pelo Diamino Fluoreto de Prata. suscetíveis à cárie, o qual se liga micromecanicamente ao local, evitando
acesso por bactérias cariogências à sua fonte de nutrientes e reduzindo o
Para pacientes não cooperadores, o tempo pode ser reduzido sem prejuízo risco de lesão de cárie oclusal ou inibindo a progressão da lesão incipiente.
ao desfecho clínico – alternativa para pacientes com muitas lesões e o
manejo do comportamento é complicado Pode ser realizado como prevenção ou tratamento de lesões iniciais em
esmalte. Há estudos verificando aplicação em lesões de dentina metade
MICROINVASIVA externa (não abordará nessa aula).

Estratégias microinvasivas removem o tecido dentário duro da superfície O uso do selante não elimina a necessidade de ações educativas e
em micrômetros – não usa ponta diamantada -, geralmente durante uma preventivas.
etapa de desgaste, como técnicas de selamento ou infiltração. A remoção
do tecido dentário é mínima, como através do condicionamento ácido Cerca de 90% das lesões de cárie são encontradas nas fóssulas e fissuras
utilizado para aplicação de selantes. dos dentes posteriores permanentes, sendo esta superfície oito vezes mais
suscetível à doença que a superfície lisa. Em dentes decíduos,
• Selantes (ionoméricos ou resinosos) aproximadamente 44% das lesões de cárie também se encontram nas
• Infiltrantes fóssulas e fissuras de molares.
Seleção do material SELANTES RESINOSOS

• Ionômero de vidro convencional Selante ART

• Ionômero de vidro modificado por resina - Utilizado com cimento de ionômero de vidro em alta viscosidade
• Ionômero de vidro resinoso

A seleção dependerá:

- Idade do paciente

- Comportamento da criança: Dá para isolar?

- Fase de erupção dos dentes: Está erupcionado?

SELANTES À BASE DE RESINA

Selantes resinoso ou resina flow

Boa durabilidade
A aplicação do selante resinoso pode ser feita com uma sonda exploradora,
Umidade controlada rigorosamente aplicador de hidróxido de cálcio ou ainda com um aplicador específico
quando este acompanha o produto. Ajuste oclusal, pois não deve ficar alto.
SELANTES IONOMÉRICOS
Passo a passo
Seguir sempre a orientação do fabricante

Pequenos fragmentos do material permanecem na fissura após sua perda

clínica, aumentando a resistência do esmalte a perdas minerais

Liberação de fluoretos → efeito preventivo

Para as superfícies oclusais:

SELANTES IONOMÉRICOS: Dentes em processo eruptivo, sob

isolamento relativo
1. Profilaxia
SELANTES RESINOSOS: Dentes totalmente erupcionados, nos quais o
2. Isolamento relativo e uso do sugador
isolamento absoluto pode ser realizado
3. Condicionamento de ácido poliacrílico com bolinha de algodão
 4. Utiliza-se também uma bolinha de algodão úmida para remover o
ácido poliacrílico e outra bolinha para secar a superfície
5. Aplica-se o ionômero de vidro na superfície ainda com brilho
6. Com o dedo enluvado e com vaselina faz-se uma pressão digital no
material para que as fóssulas e fissuras sejam seladas.

IONÔMERO DE VIDRO MODIFICADO POR RESINA

Indicado para lesão de cárie incipiente, alteração decorrente de um trauma

ou defeitos de desenvolvimento (fluorose ou HMI)

Utilizado também para lesões de mancha branca após tratamento

ortodôntico e tratamento de lesões em áreas proximais e em superfície lisa

Necessita de isolamento absoluto

Não pode ser utilizado em áreas cavitadas

Aplicação de ácido fosfórico Existem algumas evidências que apoiam a infiltração de lesões proximais
não-cavitadas. No entanto, existe atualmente apenas um produto (ICON)
Pode ser utilizado para sensibilidade dentinária disponível no mercado para infiltração de cárie e quase todos os estudos
relacionados foram patrocinados pelo fabricante desse produto, com o
INFILTRADORES (ÁCIDO CLORIDRICO)
potencial associado pra viés nos resultados relatados.
ICON – Único produto comercializado
É aplicado ácido clorídrico (remoção da camada superficial do esmalte) e
Comercialização liberada em 2009 em seguida álcool e ar (secagem) para que o ICON se difunda na
porosidade do esmalte.
Alto custo e raro

Resina altamente fluida

O princípio do infiltrante resinoso é preencher o esmalte poroso com INVASIVA
resina por ação capilar (resina de baixa viscosidade), interrompendo assim
o processo de desmineralização e estabilizando a lesão cariosa. Estratégias invasivas que removem tecido duro dental como o uso de
escavadeiras manuais – como colheres de dentina -, instrumentos
Lesão cariosa proximal: Radioluscência versus Cavitação rotatórios ou outros dispositivos. Na maioria dos casos, este processo está
associado a restaurações.

RESTAURADOR
Restauração de Resina Composta ou Tratamento Restaurador Atraumático

INTERVENÇÃO MISTA

TÉCNICA DE HALL TECHNIQUE

Tecido cariado não é removido
Quando a lesão apresenta radiolucidez na imagem radiográfica na metade
Adaptação de coroa de aço sobre o dente
externa do esmalte (E1) ou radiolucidez na metade interna do esmalte (E2),
usualmente essas lesões não estão cavitadas clinicamente.
CONTROLE DE CÁRIE NÃO-RESTAURADOR
Quando a lesão apresenta uma radiolucidez radiográfica no terço inicial de
dentina (D1), aproximadamente em 2/3 dos casos ela não estará cavitada.

Quando a lesão possui uma radiolucidez mais profunda atingindo a metade

interna de dentina (D2), usualmente trata-se de uma lesão cavitada.

A indicação principal dos infiltrantes são lesões proximais não-cavitadas.