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    Formulário para Registro de Biópsia

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    Título original

    FORMULÁRIO PARA REGISTRO DE BIÓPSIA

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    Formulário para Biópsia

    Atendimento Recepção
    Data do exame: ____/____/____ Curso: ___________________ Agenda: _________________
    Nome: ______________________________________________________________________________
    Data de nascimento: ____/____/_____ Telefone: ___________________________________
    Médico/entidade solicitante: _____________________________________________________________

    Preenchimento Exclusivo do Médico


    Médico examinador: ________________________________
    Órgão, estrutura ou material: _________________________ Lado: [ ] Direito [ ] Esquerdo
    Tipo: [ ] PAAF [ ] Citologia cervical [ ] Biópsia [ ] CORE [ ] Cariótipo [ ] Outros__________

    Descrição básica
    Aspectos US e hipótese mais provável: _____________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    Complicações/Limitações/Recomendações: _________________________________________________
    Quantidade de frascos: ________________ Responsável médico: _______________________________

    Interno – Auxiliar de prática | Conferência de Documentos


    [ ] Etiqueta no frasco [ ] Pedido de anatomo-citologia-cariótipo [ ] Solicitação médica
    [ ] Laudo do procedimento [ ] Autorização (termo)
    Órgão ou estrutura apontada: ___________________________________________________________
    Responsável – auxiliar da prática: ______________________________Quantidade de frascos: _______

    Retirada pelo laboratório Opção em Bloco


    Protocolo Código: _____________
    Data: ____/____/______ Horário: _____:_____
    Responsável pelo laboratório: ____________________________________________________________
    Responsável do Cetrus: _________________________________________________________________

    Retorno do resultado
    Data: ____/____/______ Código laboratório: ______________________________
    Responsável pelo recebimento: __________________________________________________________

    Liberação - Médico
    Resultado: [ ] Benigno [ ] Maligno [ ] Outros: __________________________
    Coincide com a hipótese? [ ] SIM [ ] NÃO [ ] Outros: ______________
    Liberação: [ ] SIM [ ] Ao paciente [ ] Ao médico solicitante
    [ ] NÃO [ ] Remarcar o procedimento [ ] Outros: _________________________
    Orientação: __________________________________________________________________________
    Responsável médico: ___________________________________________________________________
    Relacionamento com o cliente (contatos, datas, pessoas): ______________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    Formulário para Biópsia – Clinica Escola

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