FACULDADE DE MEDICINA

2017
 Sumário

1 - Instrumentação cirúrgica...........................................................02
2 - Agulhas e Fios cirúrgicos..........................................................15
3 - Tipos de sutura..........................................................................21
4 - Feridas e curativos....................................................................27
5 - Assepsia e antissepsia..............................................................41
6 - Pré e pós-operatório..................................................................45
7 - Semiologia do Abdome..............................................................54
8 - Abdome agudo..........................................................................62
9 - Abdome agudo inflamatório........................................................68
10 - Abdome agudo perfurativo.......................................................78
11 - Abdome agudo vascular...........................................................81
12 - Abdome agudo obstrutivo.........................................................84

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 1-INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA

Introdução
O ato cirúrgico era praticado bem antes do aparecimento de instrumental
sofisticado, sendo utilizados bisturis de pedra, pederneiros amolados e dentes
de animais. Com a utilização do aço inoxidável, foi propiciado um material
superior para a fabricação de instrumentais cirúrgicos.
A introdução da anestesia em 1840 e a adoção da técnica de antissepsia
de Lister, por volta de 1880, influenciaram fortemente a confecção do
instrumental cirúrgico, já que permitiram ao cirurgião trabalhar de forma mais
lenta e eficaz, realizando procedimentos mais longos e mais complexos.
A forma dos instrumentais tem sido criada com base na capacidade de o
cirurgião visualizar, manobrar, diagnosticar e manipular o tecido com uma
instrumentação cada vez menor. Contudo, a consequência de uma melhor
forma dos instrumentais é o alto custo, menos disponibilidade de
instrumentação parecida, maior dificuldade na limpeza e cuidados e uma
necessidade cada vez mais frequente de manusear e cuidar adequadamente
do material.

Clãssificãção
Os instrumentais cirúrgicos são classificados de acordo com sua função
ou uso principal (pois a maioria deles possui mais de uma utilidade) e também
quanto ao tempo de utilização no ato operatório. Dessa forma, distribuem-se
em categorias de acordo com os tempos operatórios em que são utilizados,
que têm início a partir da diérese, que apresenta como objetivo criar vias de
acesso através dos tecidos por meio de bisturis e tesouras. Criadas essas vias,
faz-se necessária a manipulação de algumas estruturas, o que é
desempenhado durante a preensão, com as pinças de preensão. Segue-se,
então, com a hemostasia, que visa conter ou prevenir os sangramentos
durante o ato operatório, tendo como instrumentais principais as pinças

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hemostáticas. Concluídos os tempos de diérese, preensão e hemostasia, o
campo operatório encontra-se ideal para o afastamento de estruturas, a fim de
se possibilitar uma melhor visualização do mesmo, o que ocorre durante a
exposição com o auxílio dos afastadores.
Então, o cirurgião encontra-se apto para desempenhar os procedimentos
peculiares da cirurgia, durante o tempo especial, no qual se utiliza
instrumentais específicos de acordo com a especialidade cirúrgica. Concluídos
esses procedimentos, é necessário que seja realizada a síntese, que visa unir
os tecidos seccionados ou ressecados durante a cirurgia, utilizando para isso
os porta-agulhas.
Esquematizando:
TEMPO FUNÇÃO INSTRUMENTAL
Criar vias de
Diérese
acesso Bisturis e tesouras

Manipulação de
Preensão
estruturas Pinças de Preensão

Conter ou
Hemostasia prevenir
Pinças hemostáticas
sangramentos

Expor o campo
Exposição
operatório Afastadores

De acordo com a
Especial especialidade
Peculiares
cirúrgica

Unir tecidos
Síntese seccionados e
Porta-Agulhas
ressecados

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 Instrumentãis cirurgicos
INSTRUMENTAIS DE DIÉRESE
a) Bisturi: É utilizado para incisões ou dissecções de estruturas. Caracterizado
por um cabo reto, no qual é acoplada uma variedade de lâminas descartáveis e
removíveis. O cabo nº 3 é destinado para lâminas pequenas, das de número 9
às de número 17, em incisões mais delicadas. Já o cabo número 4 é destinado
para lâminas maiores, das de número 18 às de número 50.

(Acima, o cabo do bisturi acoplado à lâmina e, abaixo, o cabo isolado, apresentando o colo em destaque.)

A lâmina deve ser encaixada no colo do cabo de bisturi com o auxílio de uma
pinça hemostática reta, mantendo a face cortante voltada para baixo.

O bisturi é empunhado de duas formas principais:

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 Empunhadura do tipo lápis. Empunhadura do tipo arco-de-violino.

b) Tesouras: Têm como função principal efetuar a secção ou a divulsão de

tecidos orgânicos, além de seccionar materiais cirúrgicos, como gaze, fios,
borrachas, entre outros. As tesouras variam no tamanho, no formato da ponta e
na curvatura (retas ou curvas), cada uma com uma finalidade específica,
adequada a cada fase do ato operatório e à especialidade cirúrgica.

Tesoura de Metzenbaum (acima) e tesoura de Mayo (abaixo).

- Tesoura de Metzenbaum: pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a

diérese de tecidos orgânicos, uma vez que é considerada menos traumática,
por apresentar sua extremidade distal mais delicada e estreita.

- Tesoura de Mayo: Pode se apresentar curva ou reta, porém,

predominantemente existirá a reta no bloco. É utilizada para a secção de fios e
outros materiais cirúrgicos em superfícies ou em cavidades, uma vez que é

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considerada mais traumática que a de Metzenbaum, por apresentar sua
extremidade distal mais grosseira.

Empunhadura de uma tesoura

INSTRUMENTAIS DE PREENSÃO
São destinadas à manipulação e à preensão de órgãos, tecidos ou
estruturas. Os modelos básicos são:

a) Pinça de Adson: A pinça de Adson, por apresentar uma extremidade distal

estreita e dessa forma, uma menor superfície de contato, é utilizada em
cirurgias mais delicadas, como as pediátricas. São encontradas em três tipos:

Atraumática Adson dente de rato Traumática

b) Pinça anatômica: com ranhuras finas e transversais, possuindo uma

utilização universal.

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c) Pinça dente de rato: por apresentar dentes em sua extremidade, é utilizada
na preensão de tecidos mais grosseiros, como plano muscular e aponeurose.

Empunhadura de pinça

INSTRUMENTAIS DE HEMOSTASIA
A hemostasia é um dos tempos fundamentais da cirurgia e tem por objetivo
prevenir ou corrigir as hemorragias, evitando, dessa forma, o comprometimento
do estado hemodinâmico do paciente, além de impedir a formação de coleções
sanguíneas e coágulos no período pós-operatório, fenômeno este que
predispõe o paciente a infecções.
Estruturalmente, essas pinças guardam semelhança com as tesouras,
apresentando argolas para empunhadura. Diferem, no entanto, das tesouras
por apresentarem cremalheira, uma estrutura localizada entre as argolas que
tem por finalidade manter o instrumental fechado de maneira auto-estática,
oferecendo diferentes níveis de pressão de fechamento.

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 Cremalheira
a) Kelly e Crile: apresentam ranhuras transversais na face interna de suas
pontas e podem ser retas ou curvas. As retas, também chamadas pinças de
reparo, são utilizadas para o pinçamento de material cirúrgico como fios e
drenos de borracha, enquanto que as curvas são destinadas ao pinçamento de
vasos e tecidos pouco grosseiros. A diferença entre as referidas pinças
consiste no fato de que as ranhuras transversais da pinça de Crile estão
presentes ao longo de toda a face interna de sua ponta, enquanto as da pinça
de Kelly estendem-se aproximadamente até a metade.

Kelly Crile

b) Kocher: embora classificada como instrumental de hemostasia, não é

habitualmente empregada para esta finalidade, uma vez que apresenta dentes

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em sua extremidade. Seu uso mais habitual é na preensão e tração de tecidos
grosseiros como aponeuroses.

INSTRUMENTAIS DE EXPOSIÇÃO
São representados por afastadores, que são elementos mecânicos
destinados a facilitar a exposição do campo operatório, afastando as bordas da
ferida operatória e outras estruturas, de forma a permitir a exposição de planos
anatômicos ou órgãos subjacentes, facilitando o ato operatório.

a) Afastador de Farabeuf: apresenta-se em formato de “C” característico,

sendo utilizado no afastamento de pele, tecido celular subcutâneo e músculos
superficiais.

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b) Afastador de Doyen: por se apresentar em ângulo reto e ter ampla
superfície de contato, é utilizado primordialmente em cirurgias abdominais.

c) Afastador de Deaver: por apresentar sua extremidade distal em formato de

meia lua, análoga ao desenho de contorno dos pulmões, é amplamente
utilizado em cirurgias torácicas, podendo também ser utilizado em cirurgias
abdominais.

d) Válvula Maleável: empregada tanto em cirurgias na cavidade torácica,

quanto na cavidade abdominal. Por ser flexível, pode alcançar qualquer tipo de
formato ou curvatura, sendo, portanto, adaptável a qualquer eventual
necessidade que venha a surgir durante o ato operatório. Outra importante

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função é a proteção das vísceras durante suturas na parede da cavidade
abdominal.

e) Afastador de Gosset ou Laparostato: utilizado em cirurgias abdominais.

Deve ser manipulado em sua extremidade proximal, para que se movimente,
uma vez que a distal, que entra em contato com as estruturas a serem
afastadas não cede a pressões laterais.

INTRUMENTAIS ESPECIAIS
Os instrumentais especiais são aqueles utilizados para finalidades
específicas, nos procedimentos que consistem no objetivo principal da cirurgia.
São muitos e variam de acordo com a especialidade cirúrgica.
a) Pinça de Backaus: é também denominada pinça de campo, devido sua
função de fixar os campos operatórios entre si.

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INSTRUMENTAIS DE SÍNTESE
A síntese geralmente é o tempo final da cirurgia e consiste na aproximação
dos tecidos seccionados ou ressecados no decorrer da cirurgia, com o intuito
de favorecer a cicatrização dos tecidos de maneira estética, além de evitar as
herniações de vísceras e minimizar as infecções pós-operatórias.

a) Porta-agulhas de Mayo-Hegar: é estruturalmente semelhante às tesouras e

pinças hemostáticas, apresentando argolas para a empunhadura, e
cremalheira para o fechamento auto-estático. Pode apresentar-se em
tamanhos diferentes. É mais utilizado para síntese em cavidades, sendo
empunhado da mesma forma descrita para os instrumentais argolados ou de
forma empalmada.

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Arrumãção dã mesã cirurgicã

Deve ser feita de forma padronizada, de acordo com a ordem de

utilização dos instrumentais no ato operatório, a fim de se facilitar o acesso aos
mesmos. Durante a arrumação da mesa, é necessário imaginá-la dividida em
seis setores, correspondentes aos seis tempos operatórios, que iniciam a partir
da diérese. Em seguida, apresenta-se o setor de preensão, com as pinças de
preensão, seguidas do setor de hemostasia, que abriga materiais como gazes,
compressas e fios para ligadura, bem como as pinças hemostáticas. Segue-se,
então, com o setor de exposição, com os afastadores. Em seguida são
organizados os instrumentais especiais, que serão adequados a cada cirurgia.
As pinças de Backaus não precisam ficar na mesa, uma vez que é utilizada
para fixação dos campos cirúrgicos. O sexto e último setor corresponde ao
tempo de síntese, abrigando, portanto, materiais como agulhas, porta-agulhas
e fios.
O sentido de arrumação da mesa varia de acordo com os tipos de
cirurgia.

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Tecnicãs de instrumentãção

Podem ser feitas de duas formas: por solicitação verbal ou por

sinalização cirúrgica, que consiste em um sistema mundial padronizado de
técnicas de solicitação manual que visam reduzir a conversação dentro da sala
de cirurgia, a fim de se manter a assepsia local.
A sinalização cirúrgica é destinada somente aos instrumentais mais
simples e mais utilizados, sendo os demais solicitados verbalmente. A entrega
dos instrumentais pelo instrumentador deve ser feita de forma firme e imediata,
entregando os mesmo fechados e com suas curvaturas voltadas para cima.
Vale ressaltar que o bom instrumentador deve saber previamente o
instrumental a ser solicitado, e ao final da cirurgia deve apresentar a mesa tão
limpa e organizada quanto estava no início.

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 2-AGULHAS E FIOS CIRÚRGICOS

Agulhãs Cirurgicãs

As agulhas são materiais de pequena haste fina, obtidas a partir de ligas

metálicas. Como dito acima, são utilizadas na sutura com o objetivo de
transfixar os tecidos, atuando como um guia aos fios de sutura. Elas podem ser
descartáveis ou reutilizáveis, mas os serviços de saúde atualmente usam
basicamente as agulhas descartáveis. Quanto ao formato, podem ser retas,
curvas ou mistas, sendo as curvas as mais comumente utilizadas.
As agulhas são compostas por três regiões: (1) fundo; (2) corpo; (3)
ponta. De acordo com a característica de cada componente teremos um tipo
diferente de agulha. Desta forma, quanto ao fundo, podemos ter agulhas
traumáticas − quando a agulha não tem o fio anexado ou “montado” − e
atraumáticas – quando a agulha vem fixada ao fio. Quanto ao corpo, as
agulhas podem ter essa região em formato cilíndrico (mais comum), triangular
ou retangular. Por fim, a ponta das agulhas pode ser cilíndrica, triangular
(cortante) ou retangular (romba). A figura a seguir ilustra as agulhas curvas e
suas variações:

Tipos de agulha

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 Perceba que a agulha deve transfixar o tecido, causando certa “lesão
tecidual”. Desta forma, devemos selecionar uma agulha adequada ao tecido
que será suturado, de modo que cause mínima lesão tecidual. Com base nesse
raciocínio, as agulhas com pontas e/ou corpos triangulares são indicadas para
tecidos densos e resistentes, como a pele. Em estruturas mais delicadas, como
a parede de uma artéria, devemos escolher agulhas cilíndricas com ponta
romba. As agulhas com corpo e pontas cilíndricas são indicadas, sobretudo,
para tecidos menos resistentes e friáveis (ex.: baço e fígado).
Essas informações podem ser visualizadas no próprio invólucro do fio
agulhado descartável, como mostra a figura a seguir.

Fios Cirurgicos

Como dito anteriormente, o fio cirúrgico é indispensável na confecção da

sutura, tendo a finalidade de conter ou fixar estruturas. Assim como ocorre com
as agulhas, temos fios de diversos tipos e materiais, com indicações
específicas. Os fios são classificados por pelo menos cinco critérios: (1) forma
de apresentação; (2) absorção; (3) origem (ou material); (4) configuração (tipo
de filamento); (5) calibre (ou diâmetro):

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Forma de apresentação: Os fios podem ser encontrados na apresentação
SERTIX − fio agulhado, ou seja, a agulha vem anexada ao fio, sendo os dois
componentes vendidos juntos −; SUTUPAK (fio não agulhado, utilizado,
sobretudo, na ligadura de vasos); CARRETEL (fio não agulhado, em desuso
atualmente).

Absorção: Os fios podem ser absorvíveis (ex.: categute, vicryl®) ou

inabsorvíveis/não absorvíveis (ex.: nylon e algodão). Os absorvíveis são
aqueles em que o material é paulatinamente absorvido pelo organismo, seja
por hidrólise, proteólise ou mesmo fagocitose. Durante esse processo, perdem
gradualmente a força de resistência tensil − a velocidade com que esse
processo ocorre varia de acordo com o material do fio.

Origem: Podem ser de origem biológica ou sintética. Os fios de origem

biológica são ainda discriminados em fios de origem vegetal (ex.: linho,
algodão) ou animal (ex.: seda, categute). Os fios sintéticos podem ser
compostos por materiais metálicos (ex.: surgaloy, aciflex) ou polímeros
orgânicos (vicryl, prolene, nylon).

Configuração: Quando falamos em configuração de um fio cirúrgico, nos

referimos ao número de filamentos que o compõe e a disposição dos mesmos
na composição do referido fio. Assim, temos fio com múltiplos filamentos
(multifilamentar) ou com filamento único (monofilamentar). Estes tendem a ser
mais duros, com memória (tendem a voltar à posição anterior quando
estirados) e com menor coeficiente de atrito (menor resistência), quando
comparados aos primeiros. Continuando a comparação, os fios
monofilamentares, apesar de serem mais difíceis de manipular e de realizar os
nós, provocam menos trauma no tecido em que atravessam e, posteriormente,
são mais fáceis de serem retirados.

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Calibre: O calibre é classificado de acordo com uma escala que varia de 12-0
(mais fino) até 7 (mais grosso). A regra básica aqui é: quanto maior o número
de zeros à direita, menor o calibre e a força tensil do fio. Essa escala
representa a força tensil ou resistência à tração do fio, mas está sujeita à
influência do material que o compõe. Por exemplo, um fio 3- 0 de seda é mais
grosso do que o fio 3-0 de nylon. Os fios mais utilizados pelo profissional
comum (“não cirurgiões”) são os fios 2-0 a 5-0. Os fios de 4 a 7 são muito
pouco usados atualmente. Os fios 1 a 3 são usados, sobretudo em locais de
alta tensão como a parede abdominal ou em músculos e articulações. Os fios
6-0 a 12-0 são utilizados, sobretudo, na cirurgia plástica e em microcirurgias.

Após descobrir tantas características e tantas possibilidades de tipos e

usos dos fios, talvez você esteja confuso sobre “qual o melhor o fio” ou “como

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escolher o tipo de fio cirúrgico para a sua sutura”. Infelizmente, apesar de toda
a evolução dos fios ainda não há um tipo de fio considerado ideal para a
sutura. Entretanto, para escolher o fio mais adequado a sua sutura você deve
prestar atenção nos seguintes fatores: custo, resistência tensil, maleabilidade e
reação tecidual. A escolha correta também perpassará pela observação das
características do fio quanto ao seu comportamento físico e biológico ao longo
do processo de cicatrização. Devemos confrontar essas características citadas
acima com as características do próprio tecido a ser suturado (resistência do
tecido, capacidade de regeneração, etc).
Desejamos então, que o fio mantenha a força tensil até que a cicatriz
adquira sua própria resistência frente aos estímulos naturais a que o tecido de
origem é submetido rotineiramente. Além disso, o fio deve atuar como material
inerte, provocando a menor reação tecidual possível.
Para auxiliá-lo ainda mais, destacaremos em seguida os principais tipos
de fios e suas indicações. Por fim, mais abaixo separamos uma tabela, com
maior diversidade de fios, suas características e indicações. Guarde essas
informações para que quando requisitado você faça a escolha adequada do fio,
oferecendo a melhor opção disponível para o seu paciente.

 Categute: Fio biológico, absorvível, obtido a partir da mucosa do

intestino delgado ou da serosa de ruminantes. Os fios categute podem
ser simples ou cromados, sendo que estes são absorvidos em cerca de
vinte dias enquanto os primeiros têm sua absorção média em um
período de oito dias. Esses fios não devem ser utilizados nas suturas
superficiais, devido a sua grande permeabilidade. O uso do categute é
indicado na sutura de planos musculares. Ele também é uma boa opção
para suturas gastrintestinais e é utilizado em cirurgias ginecológicas e
urológicas.
 Vicryl® (Ácido poligaláctico): Fio absorvível de origem sintética possui
uma resistência tensil superior a do categute. É hidrolisado e
completamente absorvido em 30- 60 dias. É empregado na sutura do
plano subcutâneo e em cirurgias gastrintestinais, urológicas,
ginecológicas.

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 Nylon (Poliamida): Fio inabsorvível e sintético. O fio nylon é de difícil
manipulação e execução de nó firme. Ele perde resistência tensil ao
longo do tempo e causa pouca reação tecidual. Este tipo de fio é o
preferido para a sutura da pele.

 Prolene® (Polipropileno): Fio sintético, inabsorvível e

monofilamentado. Produz pouca reação tecidual, é facilmente removível
e tem a capacidade de reter a tensão por vários anos após sua
utilização. É o preferido para sutura intradérmica e também é utilizado
em suturas vasculares.

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 3-TIPOS DE SUTURA
A sutura de pele pode ser feita de diversas maneiras. Cada uma delas
apresenta suas vantagens e desvantagens, e devemos fazer a escolha em
função da região ferida, das características da pele, das bordas da lesão e das
condições locais, no que diz respeito ao tempo decorrido entre a formação da
ferida e o atendimento cirúrgico.
Se a pele é muito fina, ou se o corte é biselado, pode ser necessária
uma sutura com pontos Donatti, em vez do ponto simples.
Qualquer que seja a opção feita para o tipo de sutura, é importante que
seja feita com bastante critério e minuciosos cuidados, pois o resultado final
estará estreitamente relacionado com estes cuidados.

Ponto simples:
Apesar de simples, é extremamente eficaz para uma aproximação
correta das bordas de uma ferida, no entanto, é necessário utiliza-lo seguindo
rigorosamente certos princípios. De modo geral, o ponto é dado utilizando-se
uma agulha curva, por isso, devemos aproveitar a curvatura da agulha para
melhor aplicarmos o ponto simples. A curvatura da agulha deve ser utilizada
para balancear a altura das bordas da ferida que deve ficar no mesmo nível.
Outro detalhe fundamental é a tensão aplicada para amarrar o ponto.
Esta tensão terá que ser a suficiente para aproximar borda com borda,
suavemente, e não para esmagar a borda contra a outra. Pontos
demasiadamente apertados impedem uma boa circulação local
comprometendo a cicatrização.
Além disso, é necessário ficar atento à distancia entre um ponto e outro.
Para isto não existem regras numéricas, mas apenas uma questão de
observação. Os pontos deverão ser distanciados um do outro, de acordo com o
resultado obtido na aproximação da ferida. Devem ser colocados o mais
distante um do outro, para facilitar a circulação local, porem de tal ordem que
não permaneçam áreas de bordas afastadas - sem contato intimo uma com a
outra.
Se disponível tiras de adesivo cirúrgico de papel microporoso, aplicá-lo
sobre a sutura para reduzir ainda mais a tensão dos pontos.
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Ponto Donati:
Utilizado quando o ponto simples, apesar de dado com todos os rigores
da técnica, não proporciona um perfeito apropinquamento das bordas.
Ele começa a ser dado tal qual o ponto simples, e com os mesmos
cuidados. Uma vez completado o ponto simples, a agulha é voltada no sentido
do inicio do ponto, pegando uma pequena porção da derme e epiderme dos
dois lados da ferida de tal forma que quando o nó é atado, as borda, ainda que
tendentes a invaginarem, serão suspensas por esta volta em nível
dermoepidermico.(“longe,longe,perto,perto”)
Também aqui, e principalmente aqui, deverá ser evitada a tensão
exagerada, principalmente porque a laçada dermoepidermica é eficiente no
propiciamento de um bom contato entre as bordas.
Existe uma variante do ponto Donati que também é muito eficiente na
aproximação de bordas irregulares, porém de execução um pouco mais
trabalhosa. Em uma das bordas da ferida o ponto não se exterioriza passando
apenas em nível subcutâneo e dérmico. Sua vantagem é a exteriorização
apenas de um lado, evitando-se as marcas de ponto nos dois lados da ferida
(figura B). Em todos os dois tipos, uma vez completada a sutura. Fazemos o
mesmo reforço com fita adesiva cirúrgica.

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Sutura Continua
Excepcionalmente podemos utilizar este tipo de sutura, porém seus
resultados deixam muito a desejar. Sua maior indicação reside naqueles casos
em que temos grandes extensões a suturar e pretendemos ganhar tempo. É
importante salientar, porém, que a pressa é inimiga da perfeição, e um
cirurgião apressado é cirurgião malfadado. Em cirurgia não se deve perder
tempo, mas não se deve correr.
A sutura continua simples trata-se apenas de sucessivos pontos simples
que não são atados individualmente, mas o fio mantém sua continuidade
(figura C).
Esta sutura também pode ser feita com pontos passados, sendo
denominada sutura continua festonada e permite um resultado superior à
continua simples. A cada passada de ponto, o fio passa debaixo de si mesmo,
na saída da pele, proporcionando fixações mais simétricas do que no caso
anterior (figura D).
A sutura continua ainda pode ser feita com passagem pelas bordas, tipo
Donati. Acreditamos que esse tipo de sutura pode proporcionar um excelente
resultado, uma vez que não permite a invaginação, tão comum nas suturas
continuas.
Da mesma forma que nos demais tipos de sutura, aqui também a tensão
exagerada dos pontos será prejudicial à cicatrização (figura E).

Sutura Intradérmica
Trata-se de uma excelente sutura, cuja principal característica é
proporcionar um perfeito apropinquamento das bordas, sem deixar qualquer
marca de ponto.

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 A sutura intradermica é uma sutura contínua, em que, o fio vai traçando
debaixo da pele, pegando pequenas quantidades de derme de um lado e do
outro, aproximando, com precisão as bordas da ferida. Sua execução não é
simples, exigindo um bom treino para se obter seus melhores resultados.
Ela pode ser feita com fio inabsorvível, de preferência absoluta para os
fios de náilon monofilamento, ou com fio absorvível, de preferência absoluta
para os fios de ácido poliglicólico, uma vez que o categute provoca reações
mais ou menos intensas. Mas sempre fios já montados em agulha, e não com
agulhas de sutura comum.
Quando se utiliza o fio inabsorvível (náilon), a cada duas ou três
passadas é importante verificar-se se o fio desliza facilmente, pois, caso
contrario, na época da retirada do fio, este poderá não sair, trazendo alguns
aborrecimentos. Se ele romper dentro da ferida, a solução será deixa-lo Ia, na
expectativa de que o organismo o aceite bem. Se não, aguardar sua
exteriorização por rejeição do organismo, quando então ele será retirado em
fragmentos.
Para e obter um bom deslizamento, além de se usar um fio
monofilamentado e sem rugosidade, é preciso que a passagem do fio seja
sempre um pouquinho na frente do nível de saída do ponto anterior. Este ponto
pode ser deixado por períodos mais Iongos do que os pontos externos, pois
não há risco de se deixar marcas de pontos.
Já quando se usa o fio absorvível, a passagem do fio será sempre no
nível exato de saída ou um pouquinho atrás, para que o ponto continuo fique
bem travado. No caso de fio absorvível, este não será retirado, apenas suas
extremidades serão cortadas ao fim de 5 dias, após ligeira tração, para que a
ponta cortada volte para dentro da pele, permanecendo bem sepultada.
O diâmetro ideal do fio, tanto absorvível quanto inabsorvível. para estas
suturas é o de numero 4-0, exceto em pele demasiadamente fina, onde o 5-0
poderá ser utilizado.
Uma vez completada a sutura, será feito o mesmo reforço com as fitas
de adesivo cirúrgico microporoso. Este adesivo pode ser deixado até uma
semana, pois, sendo poroso, permite que a fisiologia normal da pele se
processe sem interrupção, além disso, seu grau de aderência permite que o
paciente tome banho sem que ele se solte.

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Ponto de ângulo:
Quando temos uma ferida em ângulo, devemos evitar os pontos que
tracionam o retalho, diretamente sobre o vértice da lesão, ou que tracionam o
retalho, através de dois pontos, de um lado e do outro, do vértice. Todos os
dois tipos de conduta levarão fatalmente a uma necrose da ponta, por
interrupção da vascularização da extremidade.
Um ponto que proporciona excelentes resultados, tanto no aspecto de
aproximação das bordas como na preservação da vascularização, é o ponto
em U, dado no sentido horizontal, sem transfixar a pele do retalho. Esse ponto
deve ser dado cuidando-se para que a altura da saída do fio de uma borda da
ferida seja idêntica a do lado oposto, caso contrário, poderemos invaginar a
ponta ou levantá-la em demasia. A distribuição equânime de tecidos
proporcionará um excelente resultado. O ponto, ao passar pela extremidade do
retalho, o fará em nível dérmico ou subdérmico, e nunca no tecido adiposo, que
não tem firmeza suficiente para sustentar o ponto.

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Retirada dos pontos
A retirada de pontos também possui sua técnica e sua arte, a começar
pelo momento ideal de sua retirada.
Deve-se evitar, sempre que possível, a permanência exagerada dos
pontos externos, na pele. Para tanto, na face, devido a sua facilidade de
cicatrização, tiramos os pontos em torno do quinto dia pós-sutura. Em outras
regiões do corpo, deixamos cerca de 7 dias, e nos membros inferiores, devido
a sua fraca capacidade de cicatrização, deixamos até 12 dias.
Para se retirar os pontos, devemos utilizar uma pinça bem sensível, que
pegue realmente os fios, e uma tesoura de ponta fina e bem afiada, para não
ficarmos mascando os pontos e traumatizando a região recém-ferida (figura A).
Com a pinça, pegamos uma extremidade do fio e levantamos ligeiramente,
expondo seu ponto de penetração na pele. A tesoura irá, neste ponto, cortando
o fio exatamente na transição entre a parte externa e interna do fio. Assim,
quando tracionarmos o fio, a parte externa não passará por dentro da ferida,
contaminando-a.
Se, durante a retirada dos pontos, notamos algum sinal indicativo de
deiscência em formação, deixamos alguns pontos de ancoragem, além do
reforço de um adesivo. Depois de 2 a 3 dias, faremos a retirada destes pontos
e manteremos o adesivo.

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 4-FERIDAS E CURATIVOS

Introdução
As feridas são consequencia de uma agressão por um agente ao tecido.
O tratamento de feridas se refere à proteção de lesões contra a ação de
agentes externos físicos, mecânicos ou biológicos, tendo com objetivo reduzir,
prevenir e/ou minimizar os riscos de complicações decorrentes.
Antes da seleção e aplicação de um curativo, é necessária uma
avaliação completa da ferida, do seu grau de contaminação, da maneira como
esta ferida foi produzida, dos fatores locais e sistêmicos e da presença de
exsudato, como forma de agilizar o processo de cicatrização e proteger a
ferida. A utilização do curativo é necessária exatamente por permitir essa
cicatrização rápida e natural além de evitar infecção da mesma. É possível
listar essas e outras finalidades dos curativos:
 Evitar a contaminação de feridas limpas;
 Facilitar a cicatrização;
 Reduzir a infecção nas lesões contaminadas;
 Absorver secreções;
 Promover a hemostasia com os curativos compressivos;
 Manter o contato de medicamentos junto à ferida;
 Promover conforto ao paciente.

Podemos considerar um curativo ideal aquele que:

 Mantém alta umidade: nada de curativos secos em feridas abertas. Não
há necessidade de secar feridas abertas, somente a pele ao redor dela.
 Remove o excesso de exsudato: o curativo deve ter um pouco de
absorvência.
 Isolador térmico: as feridas não devem ser limpas com loções frias. Os
curativos não devem permanecer removidos por longos períodos de
tempo (isso também permite que a ferida resseque).

27
  Impermeável às bactérias: os esparadrapos devem ser aplicados como
uma moldura de quadro e cobrir toda a gaze. Se ocorrer um excesso de
exsudato, deve-se trocar o curativo.
 Isento de partículas e de microrganismos: não se deve usar lã de
algodão ou qualquer gaze desfiada/Não se deve cortar a gaze, pois ela
irá desfiar. Só deve-se usar gaze estéril e não reutilizar um pacote
aberto.
 Retirado sem trauma: irrigar antes de retirar o curativo para evitar
traumas, e, consequentemente a remoção de tecido viável.
 Curativo asséptico: quando necessário, utilizar luvas estéreis e material
estéril.

Tipos de Curãtivos
 Semi-oclusivo: curativo absorvente, comumente utilizado em feridas
cirúrgicas. Possui diversas vantagens: permite a exposição da ferida ao
ar, absorve exsudato e o isola da pele saudável adjacente.
 Oclusivo: não permite a passagem de ar ou fluidos, funcionando como
uma barreira contra bactérias. Tem como vantagens: vedar a ferida,
impedir a perda de fluidos, promover o isolamento térmico e de
terminações nervosas e impedir a formação de crostas.
 Compressivo: utilizado para reduzir o fluxo sanguíneo, ou promover
estase, e auxiliar na aproximação das extremidades do ferimento.
 Sutura com fita adesiva: após a limpeza da ferida, as bordas do tecido
seccionado são unidas e a fita adesiva é fixada. Esse tipo de curativo é
apropriado para cortes superficiais e de pequena extensão.
 Curativos abertos: são realizados em ferimentos descobertos e que
não têm necessidade de serem ocluídos. Algumas feridas cirúrgicas
(após 24 horas), cortes pequenos ou escoriações, queimaduras, são
exemplos desse tipo de curativo.

* Seco: fechado com gaze ou compressa seca.

* Úmidos: fechado com gaze ou compressa umedecida, com pomada ou
soluções prescritas.

28
* Drenagens: usado em ferimentos com grande quantidade de exsudato,
coloca-se dreno (penrouse ou Kehr), tubos, cateteres ou bolsas de colostomia.

Descrição dã Tecnicã
 Lavar as mãos.
 Orientar o paciente e/ou o acompanhante sobre o que será feito.
 Realizar a limpeza da pele adjacente à ferida.
 Realizar a limpeza da área menos contaminada para a mais
contaminada, evitando movimentos de “vai e vem” (nas feridas
cirúrgicas, a área mais contaminada é a pele localizada ao redor da
ferida, ao passo que nas feridas infectadas, a área mais contaminada é
a do interior da ferida).
 Secar a pele ao redor da ferida sem tocar em seu leito.
 Adequar o curativo ao tamanho da ferida.
 Remover secreções, corpos estranhos e tecido necrótico.
 Lavar a ferida com soro fisiológico em jato ou com solução antisséptica
(em feridas infectadas, quando houver sujidade e no local de inserção
dos cateteres centrais).
 Utilizar cada gaze uma única vez.
 Proteger a área da lesão com gaze em quantidade suficiente para cobri-
la.
 Fixar o curativo com atadura ou esparadrapo.
 Desprezar os materiais descartáveis usados no saco para lixo.
 Reunir os materiais e guardá-los.
 Lavar as mãos.
 Anotar o procedimento em impresso próprio, no prontuário do cliente.

Substãnciãs utilizãdãs no cuidãdo dãs feridãs

As substâncias utilizadas no tratamento das feridas são, basicamente,
com finalidade de limpeza das mesmas. Os objetivos são retirar toda matéria
estranha, como debris, fibrina, tecido necrosado, além de remover os resíduos
do curativo anterior.

29
Antissépticos
O tipo de substância mais comumente utilizada nos curativos é um
antisséptico que pode ser definido como um desinfetante não-tóxico que pode
ser aplicado à pele ou em tecidos vivos e tem a capacidade de destruir
compostos vegetativos como bactéria, impedindo o seu crescimento
.
Agua oxigenada
O peróxido de hidrogênio a 3% (10 volumes) tem um efeito oxidante que
destrói as bactérias anaeróbias. Seu efeito desaparece quando entra em
contato com matérias orgânicas como pus ou gaze de algodão. O efeito
oxidante também é benéfico na remoção dos tecidos mortos das feridas. Sua
utilização deve ser restrita as feridas com tecidos desvitalizados.

Iodo
Este é utilizado normalmente como um iodo-povidona 10% (PVP-I 10%)
que contém 1% de iodo livre. A desvantagem da PVP-I é que essa solução
retarda a cicatrização e é citotóxica para os fibroblastos. A utilização da PVP-I
deve ser restrita ao uso por curto prazo nas feridas infectadas onde a terapia
antibiótica não e apropriada.

Permanganato de potássio
É o antisséptico mais usado em casos de exsudação eczematosa, que
ocorre principalmente em úlceras de perna. Pode ser encontrado na forma de
pó ou de comprimidos de I00 mg que podem ser dissolvidos em um volume de
água correspondente a concentração que se deseja. Deve-se alertar o paciente
de que o permanganato pode provocar manchas na pele.

Clorexidina
É amplamente utilizada em uma serie de fórmulas aquosas. E é eficaz
contra microrganismos gram-positivos e gram-negativos, além de possuir baixa
toxicidade celular. Sua atividade antimicrobiana pode ser prolongada se
impregnada em um curativo. Entretanto, sua eficácia e rapidamente reduzida

30
em presença de matérias orgânicas como pus ou sangue. Às vezes é
combinada com cetrimida.

Antibióticos
Vários antibióticos estão disponíveis na forma de aplicação tópica. Eles
são potencialmente perigosos e nem sempre são absorvidos pela ferida,
quando se trata de feridas infectadas. Os antibióticos sistêmicos são os
medicamentos de escolha, pois o foco de infecção pode estar a uma
profundidade tal que o antibiótico tópico não possa alcançar. Uma associação
disponível no mercado e de eficácia comprovada é a que coloca bacitracina +
neomicina no mesmo produto, no entanto se o agente infectante for
estafilococo então o antibiótico deve ser outro.
O Flamazine® é um creme que contem sulfadiazina de prata eficaz
contra Pseudomonas e Staphylococcus aureus, sendo bastante indicado nas
feridas secundárias à queimaduras. O Metrotop® é um gel de metronidazona,
eficaz contra as bactérias anaeróbias e por reduzir o odor produzido pelas
mesmas é utilizado em tumores com crescimento fungóide.

Solução de Cloreto de Sódio a 0,9% (Solução Salina)

Este é o único agente totalmente seguro, constituindo o tratamento de
escolha para a maioria das feridas. E usada para lavar a ferida e para limpar os
seus tecidos desvitalizados como uma primeira abordagem, a qual se segue o
tratamento definitivo com os outros agentes.

Princípios gerãis do trãtãmento dãs feridãs por uso

de drenos em feridãs
Os drenos de feridas são usados com o intuito de se manter um canal
para a drenagem do líquido, o qual, caso contrário, poderia se acumular na
ferida. Esse líquido pode ser sangue, pus, exsudato, bile, urina ou secreção
entérica. Podem ser classificados em fechados e abertos, sendo que, os
fechados são compostos de sondas e tubos que se conectam a recipientes
coletores. Estes promovem sucção por pressão negativa.

31
 Os drenos de tórax, embora sejam fechados, têm um mecanismo de
drenagem diferente, pois o objetivo é permitir que o ar da cavidade pleural
escape através do dreno e borbulhe na água do recipiente coletor. Por esse
motivo, o vácuo do recipiente não e necessário.
Os drenos abertos podem ser tubos de borracha ou de plástico flexíveis,
ondulados ou moles, como por exemplo, o dreno de Penrose. Esses drenos
originalmente drenavam a secreção da ferida para dentro do curativo, o que
provocava um desconforto considerável para o paciente e aumentava o risco
de infecção, pois o dreno oferecia um canal aberto para as bactérias.
Atualmente existem bolsas coletoras de drenagem para cobrir o dreno,
permitindo assim, um circuito fechado.
Não há qualquer indicação de se colocar o dreno na incisão utilizada
para acesso à cavidade, devendo este ser exteriorizado por uma contra
incisão. Já na drenagem de abscesso ou outras coleções purulentas, por via de
regra, não é feita sutura da ferida, e nesses casos, o dreno pode ser
exteriorizado através da própria incisão de drenagem.
É uma pratica prudente a fixação do dreno por meio de fios de sutura.
Sem esse cuidado, corre-se o risco de o dreno ser involuntariamente retirado
em uma troca de curativo, de se perder dentro da cavidade drenada ou da área
de descolamento. Se o dreno não for fixado por pontos e sua parte
exteriorizada é curta, deve-se ter o cuidado de atravessá-lo com um alfinete de
gancho para evitar que se perca.

Drenagem de tórax

A drenagem torácica tem como objetivo a manutenção ou

reestabelecimento da pressão negativa do espaço pleural. Ela é responsável
pela remoção de ar, líquidos e sólidos (fibrina) do espaço pleural ou
mediastino, que podem ser resultantes de processos infecciosos, trauma,
procedimentos cirúrgicos, entre outros. No centro de terapia intensiva a
drenagem torácica e a toracocentese, respectivamente, são procedimentos
úteis no tratamento e diagnóstico das intercorrências pleurais.

32
 A toracocentese deve preceder qualquer forma de abordagem invasiva
na cavidade pleural, inicialmente, para se obter material para determinar a
natureza do derrame e, ao mesmo tempo, permitir a localização exata da
possível drenagem. No pneumotórax hipertensivo é a forma de tratamento
emergencial, com base no exame clínico. No pneumotórax residual pode ser a
forma terapêutica definitiva e adequada. A segurança deste método depende
da extensão do derrame, estado geral do paciente, presença de alterações do
parênquima pulmonar, bem como do posicionamento do paciente para a
realização do procedimento. Pacientes com derrame pleural extenso podem
normalmente ser puncionados sem maiores problemas, mesmo sem auxílio da
ecografia.

O posicionamento do paciente é importante durante o procedimento no

CTI. O paciente é colocado em decúbito elevado (45°), e levemente
lateralizado para o lado da intercorrência pleural, sempre a procura do ponto de
maior declive.

No hemotórax mais de 80% dos casos a solução do hemotórax poderá

ser definida pela drenagem tubular. Cerca de 10% vão para a toracotomia, na
fase de instabilidade hemodinâmica, por sangramento. Outros 10%, quando
drenados, deixam resíduos pleurais que precisam ser tratados porque se
organizam ou então infectam (hemotórax residual). O diagnóstico é realizado
pelo raio-x de tórax e tomografia computadorizada.

Os derrames pleurais que se apresentam na forma de transudatos, com

proteína baixa e densidade também baixa, raramente necessitam de drenagem
tubular convencional, eventualmente, devem ser esvaziados por toracocentese
ou, então, por pequenos cateteres. Já os exsudatos requerem investigação
complementar para decisão do correto tratamento e nem sempre necessitam
serem drenados.

33
34
Clãssificãção dãs feridãs
As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do
agente causal, de acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de
traumatismo, quanto à causa da lesão, pela profundidade da lesão e pelo
comprometimento tecidual, sendo que as duas primeiras são as mais
utilizadas.

Quanto o agente causal:

Perfurante: São ocasionadas por agentes longos e pontiagudos, como, prego,
alfinete, agulha, furador de gelo, etc. Pode ser transfixante quando atravessa
um órgão.

Cortante: São provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas,
etc. Suas características são o predomínio do comprimento sobre a
profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida incisa
o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo ao outro da lesão,
sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda

Contundente: Atua por pressão, deslizamento, compressão, descompressão,

distensão, torção, etc. Esse tipo de lesão é geralmente causada por objetos
35
como martelo, chão, para-choques, mão, pés, barras de metal, por exemplo,
podendo resultar em: escoriação, equimose, luxações, fraturas, lesões
viscerais e blast (explosões)

Pérfuro-cortantes: Provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que

possuem gume e ponta, por exemplo, um punhal ou faca. Deve-se lembrar,
que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porém
profundamente podemos ter comprometimento de órgãos importantes.

Corto-contusa: O agente não tem corte tão acentuado sendo que a força do
traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o
machado, enxada, dentes, etc.

36
Quanto o grau de contaminação:
Feridas limpas: São feridas não infectadas com baixa população de
microrganismos patogênicos. Lesões produzidas sob condições assépticas,
sem falhas técnicas, por incisão cirúrgica.

Feridas potencialmente contaminadas: São aquelas realizadas na ausência

de supuração, em tecidos que albergam uma microbiota própria, pouco
numerosa, de difícil contaminação. Incluem cirurgias realizadas na conjuntiva
ocular, ouvido externo, esôfago, estômago e duodeno, vesícula biliar, uretra,
útero e próstata.

Feridas contaminadas: São feridas acidentais, recentes e abertas,

colonizadas por flora bacteriana considerável. Também as cirúrgicas realizadas
em tecidos inflamados ou com microbiota própria, abundante de difícil
descontaminação (trato respiratório alto e cavidade bucal, íleo, cólon, reto e
ânus, na vulva e vagina), e quando a técnica asséptica é descumprida ou ainda
feridas cujo tempo de atendimento inicial for em até seis horas após o trauma.

Feridas infectadas: São as realizadas em qualquer tecido que apresente

supuração local, bem como as feridas traumáticas ocorridas há mais de 6
horas do atendimento, as feridas traumáticas grosseiramente contaminadas
com sujeira ambiental ou fezes, as fraturas expostas e as perfurações de
vísceras ocas no abdome.

37
Quanto à evolução:
Aguda: Ferida que progride através de um processo reparativo ordenado e
oportuno, que resulta na restauração sustentada da integridade anatômica e
funcional. Ex.: Trauma, incisão cirúrgica.

Crônica: Ferida que não progride através de um processo ordenado e

oportuno para promover a integridade anatômica e funcional. Ex.:
Comprometimento vascular, inflamação crônica ou insultos ao tecido.

Quanto à causa:
Cirúrgicas ou traumáticas: Resultante de uma cirurgia ou de um trauma.

Patológicas: Ocorre como consequência de uma patologia (úlcera de pressão,

neoplasia, úlceras venosas e arteriais).

Iatrogênicas: Resultantes de procedimentos ou tratamentos (radioterapia).

Quanto à profundidade:
Superficial: São feridas que atingem a pele, o tecido celular subcutâneo, as
aponeuroses e os músculos, sem lesar estruturas profundas ou nobres como
nervos, tendões, vasos de maior calibre, vísceras e ossos.

Profunda: São feridas em que são atingidas estruturas profundas, as vezes de

importância vital

Quanto o comprometimento tecidual (utilizado para classificar úlceras):

Estágio I – Apenas a epiderme comprometida.

Estágio II – Epiderme e derme comprometidas.

Estágio III – Úlcera profunda com destruição total da pele e subcutâneo, sem
atingir fáscia muscular, músculos e ossos.

Estágio IV – Intensa destruição do tecido com lesão de músculos e ossos.

38
Mecanismo de cicatrização das feridas
1ª intenção – ferida comum, com o ponto, unindo as bordas, ocorrerá a
cicatrização.

2ª intenção – quando não aceita o fio, quando perde muito tecido, onde não
tem como unir a borda. Usado em úlceras venosas. Curativo e deixar fechar a
ferida.

3ª intenção – Ocorre infecção, é preciso tratar a infecção para depois fechar a

ferida ou esperar por segunda intenção. A ferida não fecha se tiver infecção.

Antibioticoprofilãxiã cirurgico
A antibioticoprofilaxia para as feridas cirúrgicas é baseada no grau de
contaminação das feridas. A cirurgia limpa possui menos de 5% de infecção,
sendo desnecessária a utilização profilática, com exceção da cirurgia cardíaca,
neurocirurgia e implante de próteses, que se faz necessário.

As feridas potencialmente contaminada, contaminada e infectada têm

maior chance percentual de infecção no local, sendo de 15%, 15-20%,
chegando a mais que 50% nas lesões infectadas. Com isso, torna-se indicado
a antibioticoprofilaxia, de 7,14 ou 21 dias, dependendo do local da lesão.

Queimãdurãs
As queimaduras são classificadas em 3 graus diferentes:

1º grau – Atinge a camada mais superficial da pele, a epiderme, e se traduz

como uma lesão vermelha, quente e dolorosa. A queimadura solar é um
exemplo. Para tratar esse tipo de lesão faça compressas frias nas primeiras
horas após o acidente; não colocar pasta de dentes, nem manteiga. Use óleo
mineral, vaselina líquida, hidratantes ou compostos mais efetivos como o
Hipoglós® para manter a queimadura hidratada. Indicar utilização de filtro solar
regularmente e analgésico se necessário.

39
2º grau – A queimadura de 2º grau pode ser ainda superficial ou profunda. A
superficial gera bolhas e muita dor, já a de 2º grau profunda é menos dolorosa, a
base da bolha é branca e seca. Pode gerar repercussões sistêmicas e causar
cicatrizes. Essas bolhas devem ser drenadas, mas não devem ser retiradas, pois
servem de curativo biológico. Após o rompimento da bolha, curativos com
sulfadiazina de prata ou nitrato de cério, e limpeza com água corrente e
clorexidina devem ser feitos. Após a cicatrização, deve-se usar filtro solar para
evitar o surgimento de manchas.

3º grau – Quando acomete epiderme, derme e hipoderme, ocorrendo lesão de

vasos e nervos, o que impede o paciente de sentir dor e leva a necrose. A
lesão se apresentará seca, dura, inelástica, translúcida, com vasos visíveis e
indolor ao toque local. Na maioria das vezes, há necessidade de internação
hospitalar, pois geralmente ocorrem manifestações sistêmicas, como
desequilíbrio acentuado dos níveis de sódio, potássio e/ou cálcio, e
desidratação. Também há a necessidade de retirada de tecidos necrosados,
partículas estranhas na ferida, e, em alguns casos, até realizar enxertia.

Todos os pacientes com queimaduras de 2º e 3º graus devem tomar

vacina contra o tétano, ingerir muito líquido e manter os membros acometidos
elevados, para alívio da dor e do edema.

40
 5-ASSEPSIA E ANTISSEPSIA

Existe toda uma técnica para se fazer assepsia das mãos antes de entrar num centro cirúrgico.

Ao chegar ao centro cirúrgico, já vestido com a roupa cirúrgica

(descartável ou não), já com as sapatilhas (“própé”), a touca, os óculos e
máscara, irá se deparar com o lavabo, lugar onde devemos fazer toda assepsia
das mãos.

Para efeitos de assepsia, a mão e o antebraço são divididos em dois territórios:

 1º território: mão e punho

41
  2º território: antebraço e cotovelo
O primeiro território estará em maior contato com o paciente, por isso,
deve estar prioritariamente livre de quaisquer impurezas, desse modo, a
escovação é sempre feita das mãos em direção aos cotovelos (de cima para
baixo), e nunca ao contrário.

A escovação da mão obedece algumas etapas:

1) Abrir a torneira (com a mão ou quando embaixo, com o pé) pegar a

escovinha (descartável) já com o degermante e ensaboar as mãos até o
cotovelo, passando de cima para baixo o lado amarelo da escova.
2) Em seguida, com o outro lado da escova passa sem ficar esfregando e
sim, passar e voltar com firmeza nas unhas com os dedos flexionados
(3x).
3) Logo após, mantendo as mãos para cima, passar o mesmo lado da
escova na palma da mão e no dorso (3x) com os dedos fechados.
4) Abre-se os dedos e vai passando de cima para baixo entre os dedos (3x
cada dedo) até terminar os 5 dedos. Acabou, passe para a outra mão e
repita o procedimento.
5) Escove dos punhos em direção aos cotovelos, em ambos os lados.
6) Mantendo o degermante ainda nas mãos e antebraço, abrir a torneira
(com o cotovelo ou quando embaixo, com o pé).
7) Enxague as mãos, mantendo sempre elas para cima, sem virar para
baixo, lembrando sempre dos territórios, de modo que a água que
enxaguou o cotovelo nunca volte a antebraço e mão. Feche a torneira
como fez para abrir.
8) Após a assepsia das mãos, enxugar as mãos e os dedos com as
compressas esterilizadas. Deve-se utilizar um lado da compressa para
cada antebraço.

42
Sequência para se enxugar as mãos, respeitando um lado da compressa para cada antebraço.

Após o enxugue das mãos e antebraço devemos prosseguir para colocar o capote. Segure o
capote esterilizado pelas dobraduras da gola e deixe que o restante dele se desdobre e fique
esticado. Pela face interna, introduza em um único movimento ambas as mãos e antebraços
pelas mangas do capote.

43
O circulante da sala, pela face interna do capote, ajusta-o e o amarra na sequencia os cadarços
da gola e da cintura.

Por fim, coloca-se as luvas estéreis.

44
 6- PRÉ E PÓS OPERATÓRIOS

Pre -operãtorio
O bom preparo pré-operatório é fundamental para o sucesso de
qualquer procedimento cirúrgico. De forma objetiva pode ser dividido em:

a) geral;

b) específico para determinadas operações;

c) preparo de pacientes portadores de doenças prévias.

O pré-operatório geral compreende uma boa abordagem clínica

(anamnese e exame físico), exames pré-operatórios básicos, quando
indicados, e cuidados que antecedem a cirurgia.

Um paciente jovem, que vai se submeter a um procedimento cirúrgico de

pequeno ou médio porte, não precisa de nenhum exame laboratorial desde que
a história e o exame físico mostrem que ele está saudável. Ênfase, portanto,
deve ser dada a uma anamnese minuciosa, com avaliação cuidadosa dos
sistemas orgânicos, antecedentes patológicos e uso de medicamentos.

A avaliação física deve ser igualmente minuciosa e completa, e nunca

substituída por exames complementares. Também não é mais recomendável a
realização de exames pré-operatórios de "rotina", já que apenas um reduzido
percentual de pacientes (0,2%) irá se beneficiar.

Os exames complementares em pacientes assintomáticos, portanto só

deverão ser solicitados em algumas circunstâncias, baseados na idade do
paciente, no tipo de ato cirúrgico e em alterações evidenciadas na história ou
ao exame físico:

 Hemograma: intervenções de grande porte; suspeita clínica de anemia

ou policitemia; insuficiência renal; neoplasias; esplenomegalia; uso de
anticoagulantes; presença de infecção; radio ou quimioterapia recentes.

45
 Coagulograma: história de sangramentos anormais; operações
vasculares, oftalmológicas, neurológica, com circulação extra-corpórea;
hepatopatias e síndromes de má absorção; neoplasias avançadas;
esplenomegalia. Apenas o tempo e atividade protrombina (TAP), o
tempo parcial de tromboplastina (TPT) e a contagem de plaquetas
costumam ser necessários nestes casos.
 Tipagem sanguínea: apenas em procedimentos cirúrgicos de grande
porte com possibilidade de perda sanguínea elevada. Deve ser
acompanhada de reserva de sangue.
 Glicemia: pacientes acima de 40 anos; história pessoal ou familiar de
diabetes; uso de hiperglicemiantes, como corticóides ou tiazídicos;
pancreatopatias; nutrição parenteral.
 Creatinina: pacientes acima de 40 anos; história pessoal ou familiar de
nefropatias; hipertensão arterial; diabetes.
 Eletrólitos: uso de diuréticos ou corticoides; nefropatias,
hiperaldosteronismo secundário; cardiopatias ou hepatopatias com
síndrome edemigênica.
 Urocultura: pacientes com indicação de cateterismo vesical durante a
operação e que façam parte de grupos de risco de bacteriúria
assintomática, como idosos, diabéticos, história de infecção urinária de
repetição, litíase urinária, bexiga neurogênica, malformação de vias
urinárias, gravidez e síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids). Os
elementos anormais e sedimento (EAS) não têm indicação como exame
pré-operatório.
 Parasitológico de fezes: intervenções sobre o tubo digestivo.
 RX simples de tórax [póstero-anterior (PA) e perfil]: pacientes com mais
de 60 anos, operações torácicas ou do abdome superior, cardiopatas,
pneumopatas e portadores de neoplasias, tabagistas de mais de 20
cigarros/dia.
 ECG: Homens com mais de 40 anos e mulheres com mais de 50 anos,
cardiopatas, coronariopatas ou com sintomas de angina, diabéticos,
hipertensos e portadores de outras doenças que cursam com
cardiopatias ou em uso de drogas cardiotóxicas. Estes exames, quando
normais, têm validade de um ano, a menos que ocorram alterações

46
 clínicas durante este período, detectadas pela história e/ou exame
físico.

Risco cirúrgico
A avaliação clínica e laboratorial, feita pelo próprio cirurgião, deve ser
seguida pela estimativa de risco operatório, que se baseia no estado de saúde
geral do paciente para identificar possíveis anormalidades que possam
aumentar o trauma operatório ou influenciar negativamente na recuperação do
mesmo.A escala mais utilizada é a da Sociedade Americana de Anestesiologia
(ASA):

Classificação do ASA
Risco I: paciente saudável e normal, abaixo dos 70 anos

Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada, sem limitação
funcional ou maior de 70 anos

Risco III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação, sem ser,
porém, incapacitante.

Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante, que é ameaça

constante à vida

Risco V: paciente moribundo – não deve sobreviver 24 horas com ou sem

cirurgia

Risco VI: Doador de órgão

47
Classificação funcional (NYHA)
Classe I: Ausência de sintomas durante atividades cotidianas. A limitação para
esforços é semelhante à esperada em indivíduos normal.

Classe II: Sintomas desencadeados por atividades cotidianas

Classe III: Sintomas desencadeados em atividades menos intesas que as

cotidianas ou em pequenos esforços

Classe IV: Sintomas em repouso

Avãliãção nutricionãl
Indicada em pacientes desnutridos, emagrecidos, candidatos ao
tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, com doenças consumptivas ou que
afetem a capacidade de absorção do trato gastrintestinal, doentes com perdas
por fístulas, vômitos, diarreias ou infecções. Inclui parâmetros antropométricos
e laboratoriais, e tem por objetivo quantificar as reservas corpóreas.

Nas operações eletivas de pacientes com avaliação nutricional

deficiente, em que o suporte nutricional não pode ser feito pelo tubo digestivo,
há indicação de nutrição parenteral prévia, por período mínimo de 15 dias. Isto
porque as proteínas responsáveis pelo estado imunológico (proteínas de fase
aguda: fibrinogênio, fibronectina, ceruloplasmina) são sintetizadas durante 10
dias, sendo necessários mais cinco dias para o fornecimento de substrato.

Cuidãdos Pre -operãtorios

Dieta

A restrição da dieta é decorrente do tipo de anestesia, da doença e do

tipo de procedimento cirúrgico que será realizado. Em relação à técnica

48
anestésica, qualquer procedimento cirúrgico, sob anestesia geral, deve
respeitar jejum mínimo de oito horas, para evitar estímulo à produção de
secreção gástrica e possibilidade de broncoaspiração, durante a indução
anestésica ou a intubação orotraqueal. Operações, realizadas sob anestesia
subdural ou peridural, têm menor risco de cursar com esta complicação, e o
jejum não precisa ser tão rigoroso, mas pode haver necessidade da
transformação daquelas em geral (seja por dificuldade técnica ou por
complicações, como convulsões durante esses procedimentos). Por isso
recomenda-se fazer também restrição da dieta oral pelo mesmo período de oito
horas. Pacientes obesos, gestantes, portadores de hérnia hiatal, ou com
grandes tumores intra-abdominais, têm maior risco de broncoaspiração e
devem fazer jejum de 12 horas, além de ser indicado o uso de drogas capazes
de reduzir o conteúdo gástrico (metoclopramida) ou elevar seu pH
(bloqueadores H2, antiácidos, citrato de sódio), na tentativa de impedir a
broncoaspiração ou de diminuir seus efeitos deletérios sobre os pulmões.

Material ingerido Período de Jejum

Líquidos claros ou sem resíduos* 2 horas
Leite materno 4 horas
Leite não humano (máximo de 1
xícara) 6 horas
Refeição leve ** 6 horas
Refeição completa 8 horas
*Água, chá, café sem leite, gelatina, refrigerantes, sucos sem resíduo, sem
álcool e com pouco açúcar.

**Torrada e líquidos claros. Caso seja imprescindível passar algo na torrada,

será permitida uma fina camada de geleia. O uso de frios, manteiga, ou queijos
é proibido.

Medicamentos de uso habitual:

Alguns medicamentos devem ser suspensos:

 Anticoagulantes orais: têm vida média prolongada e, por isso, devem

ser substituídos por heparina, cerca de cinco dias antes. Esta, por sua
vez, deve ser suspensa seis horas antes do procedimento cirúrgico e

49
 reiniciada 24-48 horas depois. Nas operações de urgência, deve-se
transfundir plasma fresco (15-20mI/kg), para garantir níveis adequados
dos fatores da coagulação.
 Antiaderentes plaquetários: o ácido acetil salicílico (AAS) deve ser
suspenso de 7-10 dias antes da intervenção. Clopidogrel suspender de
3 a 5 dias antes da cirurgia eletiva. Triclopidina de 4-5 dias antes.
 Anti-inflamatórios não-esteroides: alteram a função plaquetária e devem
ser suspensos 24-48 horas antes da operação.
 Antidepressivos: em especial, os inibidores da monoaminoxidase
(IMAO) devem ser retirados 14 dias antes do ato operatório.
 Hipoglicemiantes orais: devem ser substituídos por insulina regular ou
NPH na véspera do ato cirúrgico, para melhor controle da glicemia e
evitar a hipoglicemia. Aqueles em uso de NPH devem receber apenas
1/3-1/2 da dose pela manhã da operação, seguida da infusão de soro
glicosado a 5%.

Medicamentos que devem ser mantidos até o dia da operação:

 Betabloqueadores – ficar atento a síndrome da retirada

 Anti-hipertensivos.
 Cardiotônicos.
 Broncodilatadores.
 Corticóides – Hidrocortisona 100mg de 8/8 horas iniciando na manhã da
cirurgia e mantendo por 48-72h ou por período mais prolongado se pós-
operatório complicado.
 Anticonvulsivantes.
 Insulina.
 Antialérgicos.
 Potássio.
 Medicação psiquiátrica.
 Antidepressivos tricíclicos

50
Tabagismo

Todos os prestadores de cuidados de saúde devem tirar partido de

qualquer oportunidade para que o paciente pare de fumar. Nos últimos anos,
vários argumentos foram feitos para sugerir que a cessação do tabagismo
imediatamente antes da cirurgia aumentaram certos riscos perioperatórios,
como aumento irritabilidade, diminuição da cicatrização de feridas e ansiedade
associada à retirada de nicotina. A maior parte destes argumentos foram
batidos em comparação com o benefício geral para a saúde com a cessação.
Todos os doentes que fumam, devem compreender que a cessação do
tabagismo, mesmo para a cirurgia, tem benefícios de saúde profundos e
mensuráveis. A nicotina é um estimulante e tem uma meia-vida de apenas 1 a
2 horas. Seus efeitos adversos sobre a pressão arterial sistólica e a freqüência
cardíaca podem demostrar alterações com apenas 12 horas de cessação do
tabagismo. O monóxido de carbono (CO), que diminui capacidade de
transporte de oxigênio, tem uma meia-vida de apenas 4 horas.
Quanto mais tempo um paciente pode se abster de fumar antes da
cirurgia, maior será o benefício da saúde: a função broncociliar melhora dentro
de 2 a 3 dias após a cessação e volume de escarro diminui para níveis normais
dentro de cerca de 2 semanas. Em suma, ficar livre de fumo 8 semanas antes
da cirurgia pode reduzir o risco de complicações, ajudá-lo a curar mais rápido
e até mesmo reduzir tempo de internação hospitalar.

Antibioticoprofilaxia

Pacientes sujeitos a risco de infecção do sítio cirúrgico, particularmente

da ferida operatória, ou aqueles com baixo risco, porém, com alta morbidez e
mortalidade, em caso de infecção, se beneficiam do uso profilático de
antibióticos, desde que administrados corretamente. A indicação precisa,
portanto, é fundamental, já que estas drogas não são isentas de efeitos
adversos, além de poderem gerar cepas resistentes.

Quanto à escolha da droga para profilaxia, deve-se considerar a

microbiota que coloniza habitualmente o órgão manipulado, dados
epidemiológicos acerca dos agentes mais frequentes após cada tipo de

51
operação e resultados de trabalhos prévios bem conduzidos, que atestam a
eficácia das drogas utilizadas.

Pos-operãtorio
Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos sofrem alterações
súbitas das funções metabólicas e fisiológicas normais, que variam em
intensidade, de acordo com o tipo e, nos casos de trauma, também com a
gravidade das lesões. Dor, jejum, perda sanguínea, redução da perfusão
tissular por lesão extensa e distúrbios funcionais de órgãos vitais geram
alterações orgânicas e humorais que visam restabelecer a homeostasia.

Exame Clínico

O exame clínico no pós-operatório deve ser minucioso e, no mínimo,

diário, já que alterações sutis só são evidenciadas com avaliações repetidas e
permitem o diagnóstico precoce de complicações.

 Nível de consciência;
 Estado hemodinâmico: PA, pulso, PVC, débito urinário;
 Grau de hidratação;
 Urina: volume, cor, densidade;
 Aparelho respiratório: frequência, ausculta;
 Ausculta cardíaca;
 Abdome: inspeção, ausculta, palpação superficial e profunda;
 Ferida operatória: inspeção, palpação;
 Cateter nasogástrico (CNG): volume e aspecto da drenagem;
 Drenos: volume e aspecto das secreções;
 Panturrilhas;

É importante que seja relatado todos esses dados do exame clínico na

evolução do paciente.

52
Prescrição médica

A medicação pós-operatória deve ser dividida em duas partes: a

prescrição de medicamentos propriamente dita e as ordens médicas ou
cuidados pós-operatórios, que, idealmente, são feitos de forma separada e
sequencial. Basicamente a prescrição deve constar de reposição
hidroeletrolítica e analgesia. Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP), de
gastrite de estresse e antibióticos merecem indicações precisas, assim com
medicações específicas para as doenças de base, como anti-hipertensivos,
insulina, corticoides etc. Dentre os cuidados pós-operatórios, ressaltam-se a
dieta, cuidados com cateteres e drenos, mobilização e exercícios respiratórios,
e curativos.

53
 7- SEMIOLOGIA DO ABDOME
Divisão topográfica do abdome
A divisão topográfica do abdômen é necessária para o médico fazer
referência acerca da localização e irradiação de dores ou de outros sintomas
abdominal na descrição da anamnese, bem como para indicar o local dos
achados do exame físico do abdômen.
Há duas formas clássicas de divisão do abdômen, uma que o divide em
nove áreas e outra que o divide em quatro áreas.
Para a delimitação das nove áreas tradicionais (epigástrio, mesogástrio,
hipogástrio, hipocôndrios, flancos, fossas ilíacas), usualmente, são utilizadas
três linhas horizontais, duas oblíquas e duas arqueadas.

Figura 1. Divisão topográfica do abdômen [Porto, 1992] Os pontos de referência estão

mencionados no texto. As áreas definidas são as seguintes: 1 - hipocôndrio direito; 2 -
epigástrio; 3 - hipocôndrio esquerdo; 4 - flanco direito; 5 - mesogástrio ou umbilical; 6 -
flanco esquerdo; 7 - fossa ilíaca direita; 8 - hipogástrio ou suprapúbica; 9 - flanco
esquerdo.
A segunda maneira de dividir topograficamente o abdômen a divisão em
quadrantes, tomando-se, como referência, uma linha horizontal e outra vertical,
que se cruzam exatamente na cicatriz umbilical. Dessa forma, o abdômen é
dividido em quadrantes superiores, direito e esquerdo, e quadrantes inferiores,
direito e esquerdo.

54
Exame abdominal
A sequência do exame abdominal é composta basicamente por quatro
elementos: inspeção, ausculta, percussão e palpação.

1) Inspeção:

É necessário avaliar todo o abdome, para isso, é preciso despir o

paciente do apêndice xifoide até as cristas ilíacas. Essa parte do exame é
para se observar algum tipo de abaulamento, retrações, a forma do abdome
(plano, globoso, escavado e em avental), visceromegalias visíveis, estrias,
circulação colateral, cicatrizes, pulsação, a cicatriz umbilical e até mesmo a
peristalse (importante em obstruções intestinais).

Forma do abdome
O abdômen pode apresentar variações de forma, segundo idade, sexo e
estado de nutrição, do estado dos músculos da parede abdominal, além da
condição fisiológica da gravidez.
 Plano: O abdômen plano pode ser considerado como uma forma normal,
não tendo significado clínico.
 Escavado: É o abdômen que se caracteriza por encurtamento no sentido
ântero-posterior, assumindo um aspecto côncavo, com os rebordos
costais, as espinhas ilíacas e a sínfise púbica bem visível. Presente em
pacientes emagrecidos, desidratados e caquéticos.
 Globoso: É o abdômen global e uniformemente crescido, com aumento
predominante do diâmetro ântero-posterior. Pacientes obesos, com
grandes ascites, com grande distensão gasosa das alças intestinais,
com grandes crescimentos do fígado e do baço ou com cistos gigantes
de ovário são do tipo globoso.
 Piriforme: variante do globoso, presente nas grávidas.
 Batráquio: é aquele cuja forma se caracteriza, estando o paciente em
decúbito dorsal, pela dilatação exagerada dos flancos, que lhe dá
aumento do diâmetro transversal e, visto de cima, uma conformação
circular.

55
  Avental: é observada, quando o grande acúmulo de tecido adiposo no
subcutâneo faz com que o abdômen caia sobre as coxas, quando o
paciente está em pé. Encontrado em pacientes muito obesos.

Abaulamentos
Podem ser devidos a: distensões ou crescimentos localizados de alças
intestinais (meteorismo, megacólon chagásico), hérnias na parede abdominal,
aumentos de tamanho de órgãos maciços (hepatomegalia, esplenomegalia),
tumores (de qualquer dos órgãos abdominais ou pélvicos, linfomas e também
retroperitoneais, como os renais), cistos (do ovário, hidáticos) e ao útero
grávido.
Circulação colateral
O reconhecimento de circulação colateral, no abdômen, é dado de muita
importância para o estabelecimento do diagnóstico de obstrução que pode
ocorrer nos principais sistemas venosos do organismo.
Deve ser entendida como colateral a circulação venosa, que apresenta
um caudal anormalmente aumentado, podendo haver ou não a inversão do
sentido normal da corrente sanguínea. É imprescindível que se conheça em
que regiões se situam as conexões entre os sistemas venosos e o sentido
normal da corrente sanguínea das veias subcutâneas do abdômen.
- Circulação colateral do tipo portal: Ocorre, quando se estabelece
obstáculo ao fluxo venoso, proveniente do tubo digestivo e do baço, em direção
ao fígado.
- Circulação colateral, tipo cava inferior: As ectasias venosas são
observadas mais nitidamente no andar inferior do abdômen e nas suas regiões
laterais. O sentido da corrente será sempre ascendente, uma vez que a
circulação está toda direcionada para a cava superior. Trombose é a principal
causa de obstrução da veia cava inferior.
- Circulação colateral, tipo cava superior: Eventuais vasos ectasiados,
vistos na parte superior do abdômen, têm sentido de corrente para baixo, na
procura de conexão com a cava inferior.
- Circulação colateral, tipo misto: costuma ser uma associação entre os
dois primeiros descritos anteriormente e caracteriza-se por ampla rede venosa,
colateral, com sentido de circulação para cima.

56
 Tipo porta Tipo cava inferior

Peristaltismo
Movimentos peristálticos geralmente não são observados à inspeção,
sua presença sugere obstrução do trato gastrointestinal. É necessário definir o
local, o sentido e a frequência dos movimentos peristálticos. Podem ser
obstrução do antro gástrico, intestino delgado (região umbilical) e no cólon
(direção do trânsito normal).

2) Ausculta
No abdome ocorre uma exceção, em que a ausculta deve ser feita antes
da palpação e da percussão, com o intuito de não se movimentar o ar presente
no trato gastrointestinal, o que pode alterar a ausculta. A ausculta é realizada
com o intuito de perceber os ruídos hidroaéreos, em que, fisiologicamente, se
ouve um ruído a cada 10 segundos. Os tipos de ruídos são:
 Patinhação: Estase de líquidos, principalmente na região gástrica. Som
de mão batendo na água.
 Gargarejo: Som normal.
 Borborigmo: Deslocamento de gás no trato gastrointestinal.
 RHA ausente: Pode ser por obstrução prolongada, isquemia, no pós-
operatório (por causa do ílio paralítico) e situação de distúrbios
eletrolíticos.

Existem ainda sopros abdominais, que indicam a presença de aneurismas,

principalmente da artéria aorta abdominal.

57
 3) Percussão

A percussão é muito importante no exame físico do abdome, e pode sugerir

muitos diagnósticos. Os tipos de sons abdominais são: Timpanismo,
hipertimpanismo, submacicez e macicez. O objetivo desse método é avaliar
onde tem ar, líquido e vísceras dentro da cavidade abdominal. Pode ser usada
para medir o tamanho do fígado (hepatimetria).

Sinal de torres-homem: Percussão extremamente dolorosa do fígado –

característico de abcesso hepático.

Sinal de jobert: Caracteriza-se pelo desaparecimento da macicez hepática e

a presença de timpanismo na loja hepática, encontrado nos pneumoperitônios
(perfuração de víscera oca).

Sinal de Chilaiditi: É um termo radiográfico usado quando o cólon (seta

branca), intestino delgado ou estômago é visto interposto entre o fígado e o
diafragma direito. A radiografia de tórax mostra a presença das alças do cólon
com gás abaixo do diafragma direito.

Obs: Os raio-x diferenciando do pneumoperitônio e da chilaiditi serão

mostrados no capítulo de abdome agudo perfurativo.

Espaço de Traube: Espaço semilunar do sexto ao décimo espaço

intercostal tendo como limites o gradil costal, o baço, pâncreas, cólon, rim e
estômago. Normalmente é timpânico à percussão. Quando estiver maciço, é
sugestivo de esplenomegalia.

4) Palpação do abdome
A palpação do abdome pode ser dividida em superficial, profunda, algumas
manobras especiais e palpação de órgãos específicos, como o baço, fígado e
rim – palpável em algumas pessoas-.
 Palpação superficial: A palpação superficial, inicial deve ser feita com
as duas mãos relaxadas, tocando-se suavemente, o abdômen do
paciente. O examinador deve palpar, com delicadeza, toda a extensão
do abdômen. A tonicidade da musculatura e a sensibilidade à pressão
(leve) serão avaliadas durante movimento de flexão dos quatro dedos

58
 externos (exclui-se o polegar) que comprimem levemente a parede. A
contração espasmódica, involuntária resulta da irritação do peritônio
parietal, subjacente, causada por agente infeccioso (exemplo, apendicite
aguda), químico (exemplo, ácido clorídrico, gástrico, na perfuração de
úlcera péptica, em peritônio livre) ou neoplásico (exemplo, metástases
peritoneais).
 Palpação profunda: O ceco, transverso e o sigmoide são facilmente
palpáveis. Deve ser realizada em dois tempos, primeiro posiciona as
mãos no abdome do paciente até um plano profundo, e após esse
movimento, o examinador deve realizar o deslizamento de suas mãos.
A palpação profunda e deslizante visa palpar alguns órgãos contidos na
cavidade abdominal e eventuais massas ali existentes. O médico deve
anotar as alterações que percebeu nas estruturas palpadas, incluindo
variações na sensibilidade, consistência, diâmetro, forma e mobilidade.
 Sinal de Blumberg: Manobra de descompressão brusca em que o
paciente refere que sua dor aumenta com a retirada da mão, indicando
irritação peritoneal.
 Palpação do fígado O primeiro e o mais simples dos métodos para
palpar o fígado é o seguinte: paciente em decúbito dorsal, respirando
adequadamente, médico em pé, à sua direita. A mão esquerda do
médico será colocada na região costolombar, fazendo certa compressão
no sentido póstero-anterior, com o objetivo de melhor expor o fígado à
palpação. A mão direita, espalmada, será colocada na face anterior, em
posição abaixo do local onde se presume palpar o rebordo hepático.
Será levemente aprofundada durante uma expiração e, na inspiração
seguinte, realizará leve movimento em direção à reborda hepática e
também para o alto, com o fito de sentir o toque do órgão ou, melhor
ainda, seu ressalto junto às pontas dos dedos indicador e médio, da mão
direita.
O segundo método é realizado da seguinte maneira: o médico
coloca-se junto ao hipocôndrio direito, com seu dorso voltado para a
face do paciente. Aplica-se suas duas mãos, curvadas em garra sobre a
zona a palpar. Durante a inspiração o que se tem a fazer é,
simplesmente, esperar que a reborda hepática resvale na superfície

59
 palmar dos quatro últimos dedos, dispostos em garra. A manobra pode,
também, ser executada com apenas uma das mãos, seus dedos
colocados, igualmente, em garra. Este segundo método é especialmente
recomendado, quando a resistência abdominal está aumentada e para
rebordos não muito abaixo do rebordo costal.
Um terceiro método pode ser mencionado, o do rechaço hepático.
Ele é aplicável quando, entre o fígado aumentado e a parede, se
interpõe um volume líquido, dificultando a palpação por outro método. É
realizado da seguinte maneira: à direita do paciente, com os dedos da
mão direita reunidos, aplicam-se pequenos golpes na parede anterior do
abdômen a fim de tocar a superfície do fígado e repeli-lo para regiões
mais profundas, mantendo-se a mão no local, a fim de perceber o
contra-golpe do órgão ao retornar à posição inicial. Quando a manobra
for positiva, pode-se concluir pela existência de ascite e determinar a
distância máxima que se pode perceber o fígado em relação ao rebordo
direito.
 Palpação do baço: A palpação é o melhor método para a exploração
clínica do baço. O baço de tamanho e de localização normal não é
palpável. Quando está grandemente aumentado, pode ser palpado
facilmente e suas características estruturais, identificadas sem
dificuldade.
Dois métodos palpatórios são, habitualmente, utilizados para a
palpação do baço: um que é feito com o paciente em decúbito dorsal e
outro com o paciente na posição intermediária de Schuster.
Primeiro método: no transcurso do exame do abdômen, é o
primeiro método a ser executado na palpação do baço. O paciente
permanece em decúbito dorsal, mantendo a musculatura abdominal o
mais relaxada possível. O médico posta-se à direita do paciente. Pela
palpação superficial, anteriormente feita, o médico já pode ter percebido
baço facilmente identificável. É muito importante a observância dos
movimentos respiratórios para a palpação do baço, assim como o é para
a palpação do fígado. A penetração da mão, na região onde se situa o
órgão, é feita de maneira lenta, sem forçar, durante as fases
expiratórias. Não há necessidade de aprofundar muito a mão, uma vez

60
que o bordo esplênico coloca-se logo abaixo da parede abdominal.
Estando à direita do paciente, é mais cômodo que o médico use sua
mão direita para palpar o baço. Os canhotos, mesmo colocando-se à
direita do paciente, costumam adaptar-se e palpar o baço com a mão
esquerda. Com a mão espalmada sobre a região onde se presume estar
o baço, formando com a linha mediana um ângulo de cerca de 45º, o
médico deve pedir ao paciente que faça lentos movimentos respiratórios
e um pouco mais profundos do que o habitual. A mão deve ser mantida
em posição de palpar, mantendo uma certa resistência à descida do
baço, que ocorre durante a inspiração. Durante esse movimento
respiratório, o bordo esplênico, que vem descendo, deve se encontrar
com as pontas dos dedos indicador e médio e com a borda radial do
indicador, tocando-os ou provocando um ressalto.
Segundo método: o baço é palpado, estando o paciente na
posição intermediária de Schuster: posição intermediária entre o
decúbito dorsal e o decúbito lateral, direito. Para que o paciente fique
bem acomodado nessa posição e não contraia sua musculatura
abdominal, sua perna esquerda é fletida e o joelho esquerdo faz ponto
de apoio sobre a mesa de exame. O paciente, portanto, mantém-se
equilibrado e relaxado na posição intermediária, apoiando-se na base
formada pelo tronco, perna direita estendida e perna esquerda fletida
com o joelho tocando a mesa de exame. Portando, não há necessidade
de o paciente apoiar-se no corpo do médico, sentado na cama do lado
esquerdo do paciente. Além do mais, os preceitos de prevenção de
infecção hospitalar rezam que o médico deve evitar sentar-se na cama
do paciente. A posição intermediária de Schuster induz o movimento do
baço em direção ao rebordo costal, favorecendo a palpação. O médico
pode colocar-se à direita ou à esquerda do paciente.

61
 8- ABDOME AGUDO
Avãliãção iniciãl dã dor ãbdominãl ãgudã

Figura - Classificação e apresentação usual do abdome agudo

A dor abdominal é uma das queixas mais comuns no pronto-socorro,

constituindo um desafio diagnóstico e terapêutico A conduta para o paciente
com abdome agudo deve ser ordenada e completa. O tratamento adequado de
pacientes com dor abdominal aguda necessita de uma decisão em tempo hábil
quanto à necessidade de cirurgia. Esta decisão exige avaliação da história e do
exame físico, exames laboratoriais e exames de imagem. A anamnese e o
exame físico costumam sugerir as prováveis etiologias e orientar a escolha dos
exames diagnósticos iniciais. A sequência a ser adotada dependerá da
natureza mais provável da modalidade do abdome agudo. (Tabela 8.1)
Em até 30% dos casos não se consegue chegar ao diagnóstico
etiológico. Estes pacientes não devem receber “possíveis diagnósticos “, mas

62
sim serem orientados quanto à evolução do quadro e à necessidade de retorno
para reavaliação.
A avaliação da dor abdominal é especialmente difícil nos pacientes
idosos (principalmente com Alzheimer), imunossuprimidos e diabéticos, devido
à possibilidade de apresentações clínicas atípicas e da associação com outras
afecções preexistentes.
A utilização de narcóticos e analgésicos deve ser criteriosamente
considerada após avaliação do cirurgião, visto que, em alguns casos, o alívio
da dor pode aumentar a acurácia diagnóstica.
A dor abdominal pode ser referida ou se deslocar para sítios diferentes
dos órgãos primariamente afetados, indicando sensações cutâneas, percebidas
em um local diferente daquele do estímulo primário.
A inervação do peritônio visceral e parietal é distinta, o que explica a
diversidade de apresentações clínicas das afecções abdominais. Assim, o
peritônio visceral apresenta nervos autônomos sendo encontradas fibras do
tipo C (lenta). É caracterizado por uma dor mal localizada, difusa ou localizada
na linha mediana.
O peritônio parietal apresenta nervos somáticos de origem medular com
fibras A-1. É caracterizada por dor localizada. Ex.: Úlcera perfurada
Os pacientes com abdômen agudo geralmente estão apreensivos e
amedrontados quando se apresentam ao médico. A síndrome da dor
abdominal aguda pode acometer todas as faixas etárias, de ambos os sexos e
todos os grupos socioeconômicos.

63
Possibilidãdes Diãgno sticãs relãcionãdãs ã topogrãfiã
dã dor ãbdominãl

 Quadrante superior direito

Doença Abscesso hepático
Apendicite Retrocecal
Colescitite
Coledocolitiase
Doença Inflamatória Intestinal
Empiema
Gastrite/duodenite
Hepatite
Herpes-zoster
Insuficiência Cardíaca
Infarto Agudo do Miocárdio
Nefrolitíase
Obstrução Intestinal
Pancreatite
Pielonefrite
Pneumonia

64
 Quadrante inferior direito
Abscesso de psoas
Aneurisma roto
Apendicite
Cálculo ureteral
Cisto de ovário
Diverticulite
Doença inflamatória intestinal
Endometriose
Hematoma de parede abdominal
Hérnia inguinal
Obstrução intestinal
Pancreatite
Pielonefrite
Gravidez ectópica
Salpingite
Úlcera perfurada

 Quadrante superior esquerdo

Abscesso esplênico
Diverticulite
Doença inflamatória intestinal
Empiema pleural
Gastrite
Herpes-zoster
Infarto do miocárdio
Nefrolitíase
Obstrução intestinal
Pancreatite
Pielonefrite
Pneumonia

65
  Quadrante inferior esquerdo
Abscesso de psoas
Aneurisma de roto
Cálculo ureteral
Cisto de ovário
Doença inflamatória intestinal
Diverticulite
Endometriose
Hematoma de parede abdominal
Hérnia inguinal
Obstrução intestinal
Pielonefrite
Gravidez ectópica
Salpingite

 Dor abdominal difusa

Adenite mesentérica
Aneurisma roto
Apendicite
Cisto de ovário hemorrágico
Doença inflamatória intestinal
Gastroenterocolite
Isquemia mesentérica
Obstrução intestinal
Peritonite primária
Pancreatite
Úlcera péptica perfurada

CRITÉ RIOS PARA ÉSCOLHA DA INCISAO

De modo geral, utilizamos a laparotomia mediana. Nos casos onde

existem evidências de afecções intra-abdominais localizadas, podem ser
utilizadas outras incisões, como por exemplo, a incisão de McBurney, Babcock,
incisão transversa subcostal, Pfannenstie, entre outras. As incisões de Babcock

66
(Horizontal) e McBurney (obliquo) são utilizados para abordagem em região
cecal, principalmente para apendicectomia. A incisão transversal subcostal,
também conhecida como incisão de Kocher, é própria para cirurgias no fígado,
na vesícula biliar e na árvore biliar. E, a incisão de Pfannenstiel é uma incisão
transversal abaixo do umbigo, permitindo acesso ao abdome e, principalmente,
à pelve, sendo muito utilizado em cesarianas, por garantir um bom acesso.
Quando houver dúvida diagnóstica utiliza-se a incisão mediana supra ou
infra umbilical para explorar a cavidade abdominal. Deve-se evitar incisões
paralelas a cicatrizes cirúrgicas prévias.

Figura - Incisões de Mc Burney, Babcock, Kocher e laparotomia mediana

Figura – Incisão de Pfannestiel

67
 9- ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

A dor no abdome agudo inflamatório é de início insidioso, com

agravamento e localização com o tempo. O paciente apresenta sinais
sistêmicos, tais como febre e taquicardia.
As doenças mais comuns são: apendicite aguda, colecistite aguda,
diverticulite aguda, pancreatite, anexite aguda. A apendicite é a causa mais
comum de abdome agudo cirúrgico no mundo. Vamos começar por ele!

APÉNDICITÉ AGUDA
A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo de
tratamento cirúrgico. É uma doença típica dos adolescentes e adultos jovens, e
é incomum antes dos cinco e após os 50 anos. O risco geral de apendicite é de
1/35 em homens e 1/50 em mulheres. A partir dos 70 anos, este risco é de
1/1009.
A apendicite aguda parece mais frequentemente em países
industrializados com hábito alimentar pobre em fibras. Em estudo realizado em
1997, observou-se uma incidência anual de 1/1000 habitantes nos EUA e de
86/100.000 no mundo.
A apendicite aguda resulta da obstrução da luz do apêndice provocada
por - na grande maioria das vezes - fecalito ou hiperplasia linfoide e, mais
raramente, por corpo estranho, parasitas ou tumores.
A apendicite aguda é uma infecção polimicrobiana com associação de
germes aeróbios e anaeróbios, sendo os principais agentes encontrados nas
culturas a Escherichia coli e o Bacteroides fragilis.

Manifestações Clínicas
A apresentação clínica clássica da apendicite aguda começa com um
quadro de anorexia seguido de dor abdominal mal definida, eventualmente um
desconforto, referida no mesogástrio ou na região periumbilical, consequência
da mediação por fibras nervosas autônomas. Ela não guarda relação com
atividade física ou posição. Não há melhora com a eliminação de flatos ou com

68
evacuação, embora alguns pacientes queixem-se de constipação e diminuição
da eliminação de flatos. A dor se acentua progressivamente nas primeiras
12/24 horas. A partir de 6 a 12 horas de evolução, começa a ocorrer a
migração da dor para o quadrante inferior direito devido ao comprometimento
do peritônio parietal vizinho, promovido pela irritação das fibras nervosas
somáticas, havendo, a partir de então, a localização clássica na fossa ilíaca
direita. A sequência dos sintomas costuma ser, na grande maioria dos casos
(95%), anorexia, dor e náuseas/vômitos. O paciente pode apresenta-se febril. A
ausência de anorexia coloca em cheque o diagnóstico de apendicite.

Exames Laboratoriais
O exame mais importante é o hemograma, que mostra uma variação
entre 10.000 e 18.000 leucócitos, com uma média de 15.000/mm 3 com desvio
para a esquerda. Leucometria acima de 18.000 é incomum em apendicite não
perfurada. É preciso atentar que aumentos muito discretos podem ocorrer nas
primeiras 24 horas, atingindo, no máximo, 11.000 leucócitos por mm 3, em mais
de 65% dos casos.

Diagnóstico Clínico
Embora os exames de imagem estejam disponíveis em hospitais
terciários, muitos diagnósticos de apendicite aguda podem ser realizados
somente com base na história, exame físico e hemograma. O mais importante
é termos um alto índice de suspeição, tendo em vista a frequência desta
doença e gravidade de suas complicações que incluem perfuração, formação
de abscessos, sepse e peritonite.
Após a avaliação feita com a anamnese, o exame físico deve começar
com ausculta do peristaltismo com o estetoscópio. Após esse processo, deve
ser realizado a palpação superficial do abdome, lembrando sempre de começar
pelo lado de não queixa de dor. Feita a palpação superficial, deve ser realizada
a palpação profunda a procura de maior desconforto abdominal.
A palpação do abdome é dolorosa no quadrante inferior direito. O ponto
de maior dor a compressão depende da localização do apêndice, que pode ser
variável. O ponto de McBurney geralmente está sensível a pressão. Na
descrição original de McBurney este é localizado entre 4 a 5 cm a partir da

69
espinha ilíaca ântero-superior na linha que vai desta estrutura até a cicatriz
umbilical. Após ter palpado a área desejada o mais profundo que as
circunstancias permitem, a mão que palpa é retirada subitamente, sem aviso
prévio ao paciente. Esta manobra traciona o peritônio consigo, o qual, caso
inflamado, provoca uma reação intensamente dolorosa e desconfortável, que
se expressa de forma correspondente na expressão facial do paciente. É
conhecido como sinal de Blumberg ou da descompressão dolorosa, e pode ser
pesquisado em qualquer parte do abdome na suspeita de peritonite precoce.
Esta manobra é desnecessária quando houver indubitável rigidez muscular.
Seguindo com o exame físico é importante o sinal do psoas. Nesse teste
é pedido ao paciente que fique em decúbito lateral esquerdo realizar extensão
do quadril direito e pedir para o paciente realizar o movimento de “chute”. O
teste é positivo se o paciente apresentar dor no QID ao realizar o movimento.
Por último, o teste do obturador consiste em flexionar a coxa direita e rodar o
quadril internamente, manobra que traciona o obturador interno. Se um
apêndice inflamado estiver aderente a este músculo este movimento vai
provocar dor, percebida no hipogástrio.

Conduta
Embora a cirurgia laparoscópica tenha se consagrado como opção para
tratamento da apendicite, frequentemente, no nosso meio, não temos
equipamento e pessoal para realizar a operação por esse método. Nos casos
não complicados - sobretudo operados nas primeiras 48 horas - ou sem
evidência de peritonite generalizada, incisões na fossa ilíaca direita, oblíqua
(incisão de McBurney: centrada no ponto de McBurney), ou transversa (incisão
de Babcock) são as mais recomendadas, pois afastam, mais do que
seccionam, as fibras musculares da parede abdominal e permitem acesso ao
ceco e apêndice. Essas incisões são mais bem toleradas pelos pacientes, têm
melhor efeito estético e apresentam menor índice de hérnias incisionais no pós-
operatório tardio. Elas podem, eventualmente, ser prolongadas, se necessário,
seccionando as bainhas anterior e posterior do reto abdominal e afastando
medialmente o músculo reto para obtermos um bom campo operatório.

70
PANCRÉATITÉ AGUDA
A pancreatite aguda é doença de grande importância na prática clínica,
definida como inflamação do pâncreas podendo levar ao envolvimento de
tecidos locais ou acometimento de outros órgãos de forma sistêmica,
necessitando nesses casos de cuidados em terapia intensiva. A forma grave da
doença está presente em até 30% dos casos. Seus índices de mortalidade
variam em 1% na forma leve até 20-30% na forma grave, correspondendo a
14ª principal causa de morte de origem gastrointestinal. O correto diagnóstico,
estabelecido de forma precoce e a determinação de sua gravidade são de
fundamental importância para o adequado manejo terapêutico desses doentes

Quadro clínico
 Variável dependendo da gravidade da doença.
 Caracteriza principalmente por dor abdominal de início súbito, de forte
intensidade, em faixa, principalmente em epigástrio, com irradiação para
o dorso.
 Paciente apresenta náuseas e vômitos.
 Os antecedentes mais comuns a serem procurados no exame é
alcoolismo e presença de cálculo na vesícula biliar.

Exame físico
 Irritação peritoneal;
 Derrame pleural (frequentemente à esquerda);
 Febre;
 Taquicardia;
 Desidratação, hipotensão, choque (por sequestro de líquido para
terceiro espaço);
 Sangramento retroperitonial:
 Podem aparece sinais de hemorragia retroperitoneal como: Sinal Grey-
Turner (equimose em flanco), sinal Cullen (necrose gordura subcutânea
com equimose periumbilical), sinal Fox (equimose base do pênis);

71
Diagnóstico
 Exames laboratoriais gerais: hiperglicemia, leucocitose, aumento TGP;
 Exames laboratoriais específicos: Elevação da amilase e/ou lipase (3x o
valor normal). A amilase retorna a valores normais entre 3-5 dias e a
lipase entre 7-10 dias. Amilasemia acima de 1000U/dl é sugestivo de
causa biliar. Os valores das enzimas não têm relação com a gravidade
da doença ou resolução do quadro. Diagnóstico diferencial de
hiperamilasemia: úlcera perfurada, isquemia mesentérica.
 Exames de imagem: o USG de abdome (etiologia biliar), o TC abdome,
RNM abdome são úteis para confirmar o diagnóstico ou excluir outras
patologias abdominais, assim como complicações pancreáticas. A TC
abdome também pode ser útil para determinar a presença de necrose
infectada através de punção guiada por agulha fina colhendo material
para pesquisa bacteriológica.
 Exame padrão-ouro é a TC com contraste oral e venoso. Quando se
suspeita de quadro de pancreatite aguda leve não há necessidade de se
solicitar tal exame.

Diagnóstico diferencial:
Doença ulcerosa péptica, doenças vias biliares, isquemia mesentérica,
obstrução intestinal aguda, IAM inferior, dissecção aórtica aguda, gravidez
ectópica.

Tratamento
 Internar se: dor severa ou persistente, vômitos incoercíveis,
desidratação, ou sinais de pancreatite aguda grave.
 Reposição volêmica – de acordo com necessidade e gravidade
(choque), correção de distúrbios hidroeletrolíticos,
 Analgesia: deve ser feita com opiáceos (meperidina/ fentanil). Deve-se
evitar a morfina.
 Cateter nasogástrico se houver distensão abdominal (íleo paralítico) ou
vômitos incoercíveis. Prevenção de hemorragia GI alta com ranitidina.
 Dieta zero via oral. Pode ser introduzida dieta via enteral ou parenteral,
dando preferência à primeira devido a menor número de complicações.

72
 Se apresentar ílio paralítico por mais de 5 dias entrar com dieta
parenteral. Alimentação oral pode ser iniciada quando há melhora do
quadro doloroso e o paciente apresentar fome e ruídos hidroaéreos
presentes.
 Antibioticoterapia: Não há indicação nos casos leves. É feita de forma
profilática em casos graves, geralmente associados à presença de
necrose infectada pancreática, utilizando Imipenem (1ª escolha) ou
associação de Ciprofloxacina e Metronidazol
 Indicação de CPRE (exame): em pacientes com pancreatite grave com
evidências de obstrução biliar, colangite e elevação de bilirrubinas
>5mg/dl deve ser feita a colangiografia endoscópica retrógrada com
papilotomia e remoção do cálculo do colédoco nas primeiras 24-72
horas.
 Indicação de cirurgia: necrose infectada exige tratamento cirúrgico. Mais
eficaz tardiamente (após 10-14 dias.) Abscesso pancreático,
pseudocisto persistente por mais de 12 semanas ou complicações locais
(infecção, hemorragia, perfuração com sinais de peritonite).

COLÉCISTITÉ AGUDA
A colecistite ainda é uma das doenças mais frequentes nas emergências
em todo o mundo. A obstrução do ducto biliar por um cálculo, em 90% dos
casos, leva à inflamação aguda da vesícula na maioria dos casos. Surge uma
cólica que logo se transforma em uma dor intensa no hipocôndrio direito,
náuseas, vômitos e febre em 70% dos pacientes.
A indicação cirúrgica ocorre em grande número de pacientes com
colelitíase após um quadro de colecistite, pelo medo de um agravamento do
quadro e pelo risco de conversão da colecistectomia do método
videolaparoscópico para o método aberto.
A ultrassonografia é o exame "ouro", sendo a alteração mais sugestiva
de colecistite aguda o espessamento da parede vesicular.
A colecistite aguda continua sendo uma doença com a qual o cirurgião se
depara frequentemente. A cirurgia videolaparoscópica veio mudar o manuseio
e evolução dos pacientes tornando o pós-operatório mais curto e menos

73
doloroso. A literatura médica tem levado alguns cirurgiões a retardarem a
indicação cirúrgica, entretanto novos trabalhos, inclusive com análise de
medicina baseada em evidências, têm demonstrado que a intervenção na
primeira semana do início do quadro é a melhor conduta.

Quadro Clínico
O quadro se inicia com uma cólica biliar caracterizada como dor no
hipocôndrio direito com irradiação para escápula direita e região epigástrica.
Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e pressão no
hipocôndrio direito, mais duradoura das que nas crises de cólica biliar a que ele
frequentemente se refere. Esse é o primeiro sinal de inflamação da vesícula. A
dor pode intensificar-se quando a pessoa respira profundamente e muitas
vezes estende-se à parte inferior da escápula direita e à região epigástrica. A
febre, assim como náuseas e vômitos, que podem ser biliosos, são habituais
em 70% dos pacientes.
A febre alta, os calafrios, leucocitose e a distensão abdominal com
diminuição da peristalse costumam indicar a formação de um abscesso,
gangrena ou perfuração da vesícula biliar. Nestas condições, torna-se
necessária a cirurgia de urgência. A icterícia pode indicar coledocolitíase ou
compressão externa do colédoco pela vesícula inflamada.

Exame Físico
O exame abdominal está alterado com dor à palpação do hipocôndrio
direito com defesa voluntária nessa região. Com o comprometimento
peritoneal, o exame fica mais alterado com rigidez local. Palpa-se uma massa
que pode ser constituída pela vesícula aumentada de tamanho em 20% dos
casos ou o peritônio e as vísceras adjacentes aderidas à vesícula formando um
"plastrão”.
O sinal de Murphy também pode ser encontrado e demonstra
comprometimento visceral e parietal do peritônio. Esse sinal é definido como
dor intensa quando o examinador, com a mão no ponto vesicular, solicita que o
paciente respire profundamente, mobilizando a vesícula doente em direção a
sua mão e piorando o quadro álgico.

74
Diagnóstico Laboratorial e de Imagens
O hemograma habitualmente apresenta leucocitose com desvio para
esquerda. O hepatograma está alterado com elevação das transaminases, da
fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase.
A hiperbilirrubinemia pode ser devido à compressão extrínseca pelo
processo inflamatório grave, pela coledocolitíase ou pela síndrome de Mirizzi,
que é causada pela impactação de um cálculo no infundíbulo que pode
fistulizar para o colédoco e obstruí-lo.
A hiperamilasemia pode ocorrer devido à obstrução do ducto pancreático
levando à pancreatite concomitante.
A ultrassonografia é o exame inicial e permite a identificação de
alterações que não são visíveis no exame físico e permite uma classificação. É
considerado o exame "ouro" nesses casos. Tem alta sensibilidade para a
detecção de cálculos e o espessamento da parede que é considerado anormal
quando maior que 4 mm.
Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da
vesícula, cálculos impactados no infundíbulo e o sinal de Murphy
ultrassonográfico. Este sinal é relatado quando, após a identificação da
vesícula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdômen na topografia da
mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. A ultrassonografia
laparoscópica intraoperatória tem sido usada no lugar da colangiografia no
diagnóstico da coledocolitíase.

75
 (Ultrassonografia de vesícula evidenciando cálculo impactado no infundíbulo e
espessamento de parede)

Tratamento
O tratamento é feito pela drenagem percutânea, que é curativa na
colecistite alitiásica.
A colecistectomia é indicada nos pacientes com colelitíase associada à
colecistite aguda. Em geral, um paciente com colecistite aguda é hospitalizado,
hidrata-se o paciente e faz-se a reposição de eletrólitos por via intravenosa e
estabelece-se jejum. A analgesia deve ser feita com analgésicos que não
sejam derivados da morfina ou a própria pela possibilidade de piora do quadro
pelo espasmo do esfíncter de Oddi.
A antibioticoterapia deve ser iniciada e devem ser utilizados antibióticos
que atuem sobre micro-organismos gram-negativos e anaeróbios, sabendo-se
que o micro-organismo frequentemente envolvido é a Escherichia coli.
O tratamento cirúrgico com a colecistectomia é o tratamento definitivo
para pacientes com colecistite aguda e é indicado nas primeiras 72 horas do
início do quadro.
Há cerca de 10 anos, considerava-se como contraindicação absoluta da
colecistectomia laparoscópica situações como gravidez, cirurgia abdominal
prévia, intolerância ao aumento da pressão intra-abdominal, obstrução
intestinal, coagulopatia, obesidade, cirrose, intolerância à anestesia geral,
coledocolitíase e colecistite aguda. Suas principais vantagens são menos dor
pós-operatória e recuperação mais rápida do que na colecistectomia aberta.
Com o passar dos anos, a maior experiência do cirurgião com o método
e o melhor conhecimento e controle das repercussões do pneumoperitônio pelo
anestesista, ampliaram as indicações dos procedimentos laparoscópicos e
restringiram suas contraindicações. Ela é preferida à que é realizada 6 a 10
semanas do quadro inicial por alguns grupos. Quanto mais precocemente for
realizada a colecistectomia videolaparoscópica, menor a taxa de conversão.
Embora seja recomendada a intervenção precoce, ela não é universalmente
utilizada.

76
 COLANGITÉ AGUDA
Denomina-se colangite aguda a infecção aguda das vias biliares. A bile
normal é estéril. A infecção se faz, na grande maioria das vezes, em virtude da
obstrução das vias biliares, sendo a causa mais frequente a presença de
cálculos biliares no colédoco, seguida de tumores, estenoses benignas
(habitualmente, por cirurgias), iatrogênicas (cateterismos, próteses) e, mais
raramente, parasitas. O processo se instala pela associação microbiana e
hipertensão ductal. Nas obstruções por neoplasia, a infecção é de menor
monta, pois, a ascensão de microrganismos é limitada pela obstrução
completa, enquanto nas outras circunstâncias isto não ocorre.
O paciente se apresenta ictérico, com febre alta associada a calafrios e
dor no hipocôndrio direito. São realizados ultrassom e hemograma

77
 9- ABDOME AGUDO PERFURATIVO

Úlcera péptica perfurada, doença de Crohn, neoplasia gastrointestinal,

febre tifóide, amebíase, divertículos de cólons, perfuração do apêndice,
perfuração da vesícula biliar, perfuração abdominal por arma branca e
perfuração abdominal por arma de fogo são possíveis etiologias para abdome
agudo perfurativo.
A perfuração de víscera oca manifesta-se por quadro clinico variável,
dependendo do local acometido e do tempo de história. Mas as perfurações
mais frequentes são as gastroduodenais e colônicas.
De modo geral, apresenta-se inicialmente como peritonite química,
acompanhada secundariamente de infecção bacteriana. Esse tipo de abdome
agudo pode ter varias etiologias que devem ser pesquisadas durante a
anamnese. Entre elas, podemos destacar: Lesões pépticas, lesões gástricas
por uso de medicamentos, neoplasias gástricas e intestinais, doenças
inflamatórias intestinais, corpo estranho, trauma, iatrogênica (endoscopia,
colonoscopia e retrossigmoidoscopia) e processos infecciosos intestinais
(tuberculose, febre tifóide e citomegalovírus).

Manifestações Clínicas
As manifestações clínicas presentes no abdome agudo perfurativo são:
 Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de
emergência;
 Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome;
 Se não tratado, sinais de sepse, hipotensão ou choque estão
frequentemente presentes;
 Sudorese
 No exame do abdome, há sinais evidentes de peritonite, ausência de
macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos.

Diagnostico
Quando se suspeita de abdome agudo perfurativo, é solicitado a
radiografia de tórax em AP em ortostase e radiografia simples de abdome em

78
decúbito, ortostase e cúpulas diafragmáticas. Pode ser evidenciado da
radiografia a presença de pneumoperitôneo. Torna-se importante o diagnóstico
diferencial com o sinal de Chilaiditi, na qual é observada a presença de alça
intestinal na região hepatodiafragmática, podendo levar a conclusão errada na
avaliação da radiografia.

Os exames laboratoriais são inespecíficos, mas há outras possibilidades

de diagnóstico auxiliar. Quando o quadro clínico não é característico, ou
mesmo é obscuro, tem-se procurado o emprego de métodos complementares
no diagnóstico etiológico da afecção abdominal de urgência, levando em
consideração os custos e a racionalidade de sua utilização.

A punção abdominal para aspiração de líquidos intraperitoneais é um

método auxiliar menos utilizado atualmente que no passado, e, quando
positiva, auxilia na tomada de decisão e confirmação do quadro de peritonite.
Apresenta, porém, um número significativo de falso-negativos, podendo
apresentar falso-positivos quando da punção acidental de alças intestinais ou
sangue (acidente de punção). Particularmente em obesos, a punção pode
apresentar maior probabilidade de falhas.

A lavagem peritoneal é também simples e com maior índice de

positividade, tendo sido proposta a dosagem do amoníaco do líquido
intracavitário em alguns estudos clínicos do passado, para auxílio no
diagnóstico de perfuração de víscera oca. Não tem indicação no abdome
agudo perfurativo bem como nas demais síndromes abdominais não-
traumáticas. Quando todos os métodos falham na demonstração do
pneumoperitônio e a dúvida persiste, o exame endoscópico pode contribuir
para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo alto (estômago e
duodeno). A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão ulcerada e, por
vezes, até mesmo a sua perfuração. Não é incomum o aparecimento do
pneumoperitônio numa nova radiografia, realizada após o exame endoscópico.

Um recurso atual que possibilita não só o diagnóstico diferencial como o

tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo é a
videolaparoscopia. Trata-se de um procedimento invasivo que, em mãos
habilitadas, com material adequado e em casos selecionados, permite a sutura

79
de úlceras pépticas agudas, ou mesmo crônicas, e limpeza adequada da
cavidade com segurança.

Conduta na perfuração de intestino Delgado e Colônica

No caso de perfuração de intestino delgado e colón deve-se partir para a
laparotomia exploratória, afim de, achados intra-operatórios. É importante
durante o procedimento procurar a etiologia da doença.
Realiza-se a ressecção e anastomose primária ou estomia, dependendo
da avaliação do cirurgião.

80
 10-ABDOME AGUDO VASCULAR

O abdome agudo vascular é caracterizado por dor abdominal do tipo

difusa e de inicio súbito. A grande característica de diagnostico desse distúrbio
agudo é a desproporção entre a dor e o exame físico. Ainda é possível verificar
distenção abdominal, temperatura retal mais baixo que a axilar, presença de
claudicação, vômitos, alteração do ritmo respiratório e hipotensão arterial.
As causas mais comuns são embolia e trombose mesentérica, com
isquemia intestinal, sendo a primeira 50% do total de casos.

Isquemiã mesentericã
A isquemia mesentérica é uma forma grave de Urgência Abdominal,
muito comum em idosos (doenças crônicas), apresentando mortalidade em
cerca de 80% dos casos. O sucesso no tratamento depende, em grande parte,
do diagnóstico precoce e da intervenção cirúrgica imediata.

A isquemia mesentérica ocorre devido à queda do fluxo sanguíneo

mesentérico por oclusão ou por vasoconstrição prolongada. Isso acarreta em
diminuição do fluxo sanguíneo, da oferta de oxigênio e nutrientes com
consequente dano celular, podendo acarretar em necrose gastrointestinal.

Além de uma urgência aguda, pode ocorrer de forma crônica

apresentando a tríade: dor abdominal pós-prandial, perda de peso e aversão à
comida.

Durante a anamnese é importante a identificação de alguns fatores de

risco, como: idade maior que 50 anos, fibrilação atrial, infarto agudo do
miocárdio recente, insuficiência cardíaca congestiva, uso de anticoncepcional
oral, hipercoagulabilidade, trombose venosa profunda e arritmias cardíaca.

Quadro clínico

Comprometimento geral do estado do paciente, apresentando

inicialmente com dor abdominal de instalação rápida, intensa, difusa, muitas

81
vezes mal definida. A evolução do paciente torna a dor contínua. Sudorese,
inquietação, febre, náuseas e vômitos podem estar presentes no quadro.

Já na fase tardia é possível aparecer distensão abdominal, fezes

mucosanguinolentas ou eliminação de líquido necrótico, instabilidade
hemodinâmica e sinais de peritonite local ou difusa, indicando necrose de alça
intestinal.

Diagnóstico

Deve ser feito rapidamente, considerando exame físico, história clínica e

exames complementares, estando sempre atentos aos fatores de risco.

1) Exame laboratorial:

- Pouco específico, com Presença de leucocitose, o aumento do hematócrito

decorrente da hemoconcentração, a acidose metabólica e a elevação do
lactato, aumento da amilase no sangue e teste do dímero-D ( diagnóstico e
monitoramento de quadros de hipercoagulabilidade.

2) Tc e angiotomografia:

- Evidencia alterações na parede intestinal e ausência de preenchimento do

contraste nos vasos acometidos.

- O contraste endovenoso é importante para o diagnóstico, porém, em razão do

quadro de hipotensão e, consequentemente, deficiente perfusão renal e
alteração da filtração glomerular, seu uso pode ser proibitivo.

3) Angiografia:

- Permite visualizar a luz de um vaso sanguíneo e suas ramificações.

- É o exame mais sensível e específico, confirmando o diagnóstico de certeza

da obstrução arterial.

- A angiografia permite identificar a causa da isquemia, distinguindo a forma

oclusiva da não-oclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal.

82
- O tratamento percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo
procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes
fibrinolíticos.

Nos casos com forte suspeita de isquemia mesentérica aguda e nos

pacientes em sepse, a laparotomia exploradora pode se tornar imperativa
mesmo sem a realização de exames subsidiários, com a finalidade de
diagnosticar e tratar essa doença.

Tratamento

Inicial: Ressuscitação volêmica e suporte hemodinâmico, correção da

acidose metabólica e distúrbios eletrolíticos.

O tratamento objetiva sempre a revascularização do intestino, porém,

em fases tardias, a revascularização não é indicada, podendo ocorrer síndrome
de reperfusão, em que metabólicos tóxicos liberados no local da isquemia, irão
se tornar sistêmicos, graças à reperfusão, o que prejudicaria o quadro do
paciente. Após a revascularização, e necessário avaliar a viabilidade das alças
intestinais.

Angiografia com infusão intra-arterial de agentes vasodilatadores ou

trombolíticos, angioplastia ou colocação de stents é método de tratamento
muito utilizado atualmente.

Em casos em que o intestino fica necrosado, ocorre ressecção da parte

inviável, e avaliação intra-operatória para melhor terapêutica, ou ocorre
anastomose de alça intestinal ou estomia após a ressecção.

83
 11-ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

Obstrução intestinal é causa frequente de abdome agudo, a cirurgia de

abdome agudo obstrutivo chega a ser 20% de todas as cirurgias de abdome
agudo realizadas. A mortalidade quando há sofrimento de alça intestinal, chega
a 20%. O diagnóstico e tratamento retardado aumentam a morbimortalidade.

A obstrução intestinal ocorre quando a propulsão do conteúdo em

direção ao ânus sofre interferência. Há vários critérios para classificá-la: quanto
ao nível (delgado alto e baixo ou cólon), quanto ao grau (completa, incompleta -
suboclusão ou "alça fechada"-), quanto ao estado de circulação sanguínea
(simples ou estrangulada), quanto ao tipo de evolução (aguda ou crônica) e
quanto à natureza da obstrução (mecânica, vascular ou funcional).

No abdome agudo obstrutivo a dor é em cólica, geralmente periumbilical.

Associadamente surgem náuseas, vômitos, distensão abdominal, parada da
eliminação de flatos e fezes, desidratação e hipotensão. Se a dor se tornar
contínua, localizada ou difusa nos intervalos entre as cólicas, é grande a
suspeita de comprometimento vascular. Nas obstruções mecânicas altas, os
vômitos são frequentes, surgem precocemente e são constituídos de material
estagnado e de aspecto bilioso; nas obstruções de cólon as náuseas e vômitos
podem inexistir.
No exame físico, é notável o desconforto a palpação e RHA aumentados
em número e com alteração do timbre (metálico ) .Acontece na oclusão
mecânica por bridas ,hérnias ,invaginações e neoplasias (em idoso pensar
primeiro em neoplasia).

84
 A radiografia mostra distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos.

Volvo Intestinãl
Volvo intestinal é uma torção da alça ao redor do seu ponto de fixação
no mesentério (intestino delgado) ou no mesocólon sigmoide (intestino grosso,
parte sigmoide), o que geralmente acarreta obstrução intestinal, podendo
evoluir pra infarto intestinal. Ele é mais comum no cólon sigmoide
especialmente quando está cheio de fezes. O volvo do intestino delgado é raro.
Tem baixa incidência na faixa etária pediátrica, e há maior incidência no sexo
masculino.

Os principais fatores de risco para o volvo de sigmoide são: constipação

crônica (dieta, secundário a drogas, doenças neuropsicológicas), dietas com
muita fibra, tumores/cistos pélvicos; bridas. Dessa forma, tanto o aumento do
trânsito intestinal pelo aumento da motilidade, como a diminuição do trânsito,
levando a um aumento da pressão intraluminal, podem ser fatores de risco
para o volvo.

Quadro clínico

O quadro clínico se apresenta com distensão abdominal, dor abdominal

e constipação, com parada de eliminação de gases e fezes. Pode estar
associado à náusea e mais raramente a vômitos. Hematoquezia é um sinal

85
tardio, e indica processo de necrose da alça intestinal. Mais tardiamente a
doença se apresenta com peritonite e choque hipovolêmico.

Exame complementar

O Raio-x é de extrema importância diagnóstica no abdome agudo

obstrutivo, apresentando sinais bem específicos de determinadas patologias. O
volvo de sigmoide não é diferente, em que a radiografia de abdome revela
sigmoide rodado e dilatado, descrito como o sinal do “grão de café” ou em
“loop”, associado a níveis hidroaéreos múltiplos e perda das haustrações.

Raio-x apresentando volvo de sigmoide

Conduta

O manejo clínico deve levar em conta a avaliação das condições

hemodinâmicas do paciente. Se necessário, iniciar reposição volêmica e
administrar antibióticos de amplo espectro.

O tratamento pode compreender desde medidas cirúrgicas como não

cirúrgicas. Atualmente o padrão ouro a se considerar para o tratamento do
volvo de sigmoide é a ressecção cirúrgica seguida de anastomose livre de
tensão, termino-terminal. Caso haja comprometimento da viabilidade do cólon,

86
opta-se pela cirurgia à Hartmann, a qual compreende lavagem da cavidade
abdominal, ressecção de colo sigmoide com realização de colostomia proximal
em flanco esquerdo e fechamento do coto distal.

Existe a opção de se utilizar de sigmoidoscopia ou colonoscopia com

tubo flexível para distorção do colo, sendo contraindicação desta técnica a
presença de gangrena de colo e os riscos são perfuração e síndrome da
reperfusão de região necrosada

87