Clínica Dra. Andressa Calarga Odontologia e Estética

Clínica Dra.
Andressa Calarga Odontologia e Estética
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA CIRURGIAS

ODONTOLÓGICAS EXTRAÇÕES DENTARIAS
Eu,____________________________________________________________brasileiro(a),____________esta
do civil:_________________ residente e domiciliado(a):_____________________________________
(bairro) __________________________________cidade:______________________________________
Autorizo a Dra. Andressa Calarga, CRO/SP n° 125543 a realizar-me o procedimento
denominado extração do(os)_________ retirada do(s) dente(s), sendo que este
procedimento consiste na retirada do(s) dente(s).
Saliento ainda que, o procedimento acima referido foi detalhado e explicado
verbalmente pelo dentista de forma que entendo perfeitamente a natureza,
característica, alcances e limitações do procedimento. Fui claramente informado(a) e
concordei com sua realização ciente dos riscos e resultados negativos que possam
ocorrer. Também o dentista me esclareceu sobre os cuidados que devo observar para
evitar agravamento de meu quadro clínico, destacando:
 Logo após o procedimento - aplicar gelo sobre a região por quatro horas.
 Nas primeiras quarenta e oito (48) horas após o procedimento - Não cuspir
e/ou bochechar, permanecer com a cabeça mais elevada do que o corpo,
escovar os dentes regularmente, mas na região operada um cuidado maior
para não ferir e não fumar.
 Dieta - utilizar alimentação fria e liquida nas primeiras vinte e quatro (24)
horas, pastosa e liquida no segundo dia e ingerir alimentos macios até a
retirada dos pontos. Não ingerir bebida alcoólica durante a recuperação.
 Atividade física: Não realizar esforço ou atividade física até a retirada dos
pontos.
Fui esclarecido(a) ainda antes do consentimento que:
1°. É uma situação na qual alternativa para o tratamento é o acompanhamento
através de radiografias periódicas (no mínimo anuais) para o acompanhamento da
evolução do caso, ressaltando que poderá haver indicação de retirada em caso de
evolução negativa.
2°. Mesmo com a realização deste procedimento e seguindo corretamente a
orientação do dentista, o meu estado de saúde pode ser agravado. O procedimento
será realizado dentro de elevados padrões técnicos de segurança e higiene,
atendendo às normativas governamentais existentes. Apesar disso, o procedimento
envolve risco, podendo originar diversos sintomas e efeitos adversos, tais como: dor,
parestesia temporária ou permanente que resulta em um formigamento e/ou
dormência na face e/ou na língua, inchaço, hematomas (manchas rochas),
sensibilidade, dificuldade de abertura de boca, ferida no canto da boca, afitas,
alteração de hálito e outros problemas.
3° Podem ocorrer intercorrências graves, como:
• ANESTESIA: A anestesia é um recurso que representa risco, inclusive de morte, em
especial: suor excessivo, aceleração do batimento cardíaco, tontura, sonolência,
visão dupla ou turva, convulsões, problemas cardíacos, inclusive parada cardio-
respiratória, reações alérgicas (desde vermelhidão até um choque anafilático),
náuseas, vômitos e outros sintomas referidos na bula da
droga.
o FRATURA DA RAIZ Durante a retirada do dente poderá ocorrer a fratura da
raiz, onde será analisada pelo profissional a viabilidade da retirada do
fragmento.
o DESLOCAMENTO DO DENTE PARA O INTERIOR DO SEIO MAXILAR
(MAÇA DO ROSTO).
o PROCESSO INFLAMATÓRIO AGUDO (ALVEOLITE) - podendo este ser
ocasionado, inclusive, por alimentos, por não observância dos cuidados e/ou
por questões de inerentes ao estado clinico do paciente.
o DANOS AOS DENTES VIZINHOS
o DORES
5°.Motivos de força maior, intercorrências técnicas ou clínicas, pacientes com
necessidade urgente e/ou outras situações também podem provocar atraso em meu
atendimento.
CNPJ: 42.365.772.0001-77 Calçada das Bétulas 86, centro comercial Alphaville – Barueri Tel Fixo: (11) 4193-9310
Whats App: (11) 93462-8526
Clínica Dra. Andressa Calarga Odontologia e Estética
Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo profissional verbalmente e as

acima consignadas e não possuo qualquer dúvida com relação à realização da seus
riscos, intercorrências e consequências.
POR FIM, DECLARO AINDA QUE NÃO SOU ALÉRGICO(A) A QUALQUER

MEDICAMENTO.
Barueri, ____ de _______________de _____________ Assinatura ______________________
=›se o(a) paciente for menor de 16 anos assina abaixo o pai, mãe, tutor ou
responsável ratificando totalmente as declarações e este consentimento esclarecido.
= se o(a) paciente for maior de 16 anos e menor de 18 anos assina conjuntamente o
pai, mãe, tutor ou responsavel ratificando totalmente as declarações e este
consentimento esclarecido e assistindo o menor púbere.
Nome:
End.:
Cédula de Identidade RG n°
CNPJ: 42.365.772.0001-77 Calçada das Bétulas 86, centro comercial Alphaville – Barueri Tel Fixo: (11) 4193-9310
Whats App: (11) 93462-8526

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Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo profissional verbalmente e as

POR FIM, DECLARO AINDA QUE NÃO SOU ALÉRGICO(A) A QUALQUER

Barueri, de _____de _ Assinatura ________________

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