Enfermeiro POP

Prefeitura Municipal de Nova Iguaçu
Saúde Mental - Emergência
Procedimento Operacional Padrão para Anotações de CODIFICAÇÃO VERSÃO PÁGIN

Enfermagem POP 2017 04 A
1/4
Procedimento Operacional Padrão para

Anotações de Enfermagem
ÍNDICE
1. OBJETIVO
2. CAMPO DE APLICAÇÃO
3. REFERÊNCIAS
4. RESPONSABILIDADE
5. PROCEDIMENTOS

2/4
1. OBJETIVO
Padronizar os relatos de enfermagem visando à melhoria na comunicação

interdisciplinar.
2. CAMPO DE APLICAÇÃO
Sala amarela adulto e pediátrica, sala vermelha e sala de medicação.
3. REFERÊNCIAS
SESDEC. Norma para elaboração, controle e revisão de instrumentos normativos.

Rio de Janeiro, 2008.
Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Cuidados
ambulatoriais, em vigor a partir de abril de 2010.
4. RESPONSABILIDADE
Enfermeiro, técnico de enfermagem
5. PROCEDIMENTO
1. Registrar os dados a caneta, letra legível e sem rasuras. Não é aconselhável pular
linha, deixar parágrafo ou manter espaço em branco entre o ponto final e a
assinatura;
2. Usar caneta azul ou preta no plantão diurno e caneta vermelha no plantão noturno;
3. Checar o aprazamento da prescrição médica com o nome por extenso e não

rubrica;
4. Preencher ou completar o cabeçalho, inclusive a data;


3/4
5. Indicar o horário toda vez que anotação for realizada;
6. Ler a anotação anterior antes de realizar o novo registro;
7. Realizar a anotação em seguida à prestação do cuidado, à observação de

intercorrências, informação recebida ou conduta tomada, registrando-se a hora
exata do evento;
8. Registrar os fatos de forma descritiva, completa, exata e objetiva, evitando-se

julgamentos;
9. Evitar palavras desnecessárias como “usuário”, pois a folha de anotação é

individualizada e, portanto, já indica que é dele;
10. Anotar a presença de acompanhante;
11. Atentar para não rasurar a anotação, tendo em vista o caráter legal de toda a
documentação do usuário;
12. É contraindicada a utilização do corretor para retificar erros na anotação.

Recomenda-se a utilização da palavra digo entre vírgulas, redigindo-se a
informação correta;
13. Registrar a anotação de enfermagem de forma organizada mantendo tal

sequência: Sinais vitais (alterações), queixas, sono e repouso, desjejum, avaliação
neurológica (lúcido, orientado), sinais e sintomas, hidratação venosa, eliminações,
procedimentos realizados.
14. Evitar anotações como “segue em observação de enfermagem”, que não fornece
nenhuma informação;
15. Registrar anotações de enfermagem no mínimo 2 vezes ao dia;
16. Assinar e carimbar a anotação: caneta azul ou preta


4/4

Enfermeiro POP

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Enfermeiro POP

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Enfermeiro POP

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Prefeitura Municipal de Nova Iguaçu

Saúde Mental - Emergência

Procedimento Operacional Padrão para Anotações de CODIFICAÇÃO VERSÃO PÁGIN

Procedimento Operacional Padrão para

Saúde Mental - Emergência

Procedimento Operacional Padrão para Anotações de CODIFICAÇÃO VERSÃO PÁGIN

Padronizar os relatos de enfermagem visando à melhoria na comunicação

Sala amarela adulto e pediátrica, sala vermelha e sala de medicação.

SESDEC. Norma para elaboração, controle e revisão de instrumentos normativos.

Enfermeiro, técnico de enfermagem

3. Checar o aprazamento da prescrição médica com o nome por extenso e não

4. Preencher ou completar o cabeçalho, inclusive a data;

Saúde Mental - Emergência

Procedimento Operacional Padrão para Anotações de CODIFICAÇÃO VERSÃO PÁGIN

5. Indicar o horário toda vez que anotação for realizada;

6. Ler a anotação anterior antes de realizar o novo registro;

7. Realizar a anotação em seguida à prestação do cuidado, à observação de

8. Registrar os fatos de forma descritiva, completa, exata e objetiva, evitando-se

9. Evitar palavras desnecessárias como “usuário”, pois a folha de anotação é

10. Anotar a presença de acompanhante;

12. É contraindicada a utilização do corretor para retificar erros na anotação.

13. Registrar a anotação de enfermagem de forma organizada mantendo tal

15. Registrar anotações de enfermagem no mínimo 2 vezes ao dia;

16. Assinar e carimbar a anotação: caneta azul ou preta

Saúde Mental - Emergência

Procedimento Operacional Padrão para Anotações de CODIFICAÇÃO VERSÃO PÁGIN

Você também pode gostar