TOSSE 1

Gizelle Felinto
INTRODUÇÃO  Há perda do reflexo por degeneração do córtex
somatossensorial. Assim, ocorre a aspiração do conteúdo
 É o principal mecanismo fisiológico responsável pelo clearance de
mucoso, podendo causar graves quadros infecciosos
secreções das vias respiratórias
 Episódios recorrentes de aspiração
 A tosse trata-se do ato de expelir ar subitamente através dos
pulmões por esforço com ruído explosivo por abertura da glote,  É importante identificar o sinal de aspiração, avaliando-o
como mecanismo de defesa do organismo antes do paciente desenvolver uma pneumonia
 Função  eliminar materiais inalados em grande quantidade,  Adaptar a dieta desses pacientes  alimentos pastosos
retirar excesso de muco (esse muco pode ser existente por (evitar líquidos, pois líquido é o mais difícil de engolir e é o
deficiência da depuração mucociliar ou por aumento da produção que engasga mais)
de muco) DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Deve-se tratar a CAUSA da tosse, não o sintoma
 Em fumantes e nos processos infecciosos há o aumento da  História clinica
produção de muco  produção de 1,5 mL de secreção por dia  Exame físico
 Grande variedade de doenças  Teste terapêutico
 Diferenciação inicial entre tosse aguda e crônica  Causas mais frequentes de tosse
 Diagnostico diferencial  é importante haver a diferenciação da
COMPLICAÇÕES DA TOSSE
tosse para estabelecer a causa
 Deve ser do conhecimento de todo médico generalista  Exaustão
 Insônia
EPIDEMIOLOGIA
 Cefaleia
 É um problema médico comum  Tontura
 Impacto socioeconômico é substancial  Dor muscular
 Não existem dados precisos sobre o impacto da tosse  Rouquidão
 Estima-se uma prevalência global na população adulta de  Sudorese excessiva
aproximadamente 10%  Incontinência urinária
 Estima-se maior prevalência no sexo feminino, principalmente  Sincopes
com 60 anos ou mais, pois apresentam maior cuidado com a  Fratura de costelas em mulheres (osteoporose, mieloma múltiplo,
saúde e a higiene metástase osteolítica)
 Mulheres tem uma área maior do córtex somatossensorial
TOSSE AGUDA
dedicada à tosse, sendo a principal causa
 Tosse crônica iatrogênica é frequentemente não reconhecida  Duração < 3 semanas  é autolimitada (acaba por si só)
 PADRÃO OURO NO TRATAMENTO  Teste terapêutico para  Causas mais comuns:
tosse em geral (avaliar qual terapia funciona)  IVAS (resfriado comum)  principalmente a rinossinusite
viral
FASES DA TOSSE  Sinusites bacterianas
 Exacerbação de quadro alérgico
 FASE INSPIRATÓRIA  inalação de gás (volume de gás inalado)  Exacerbação de asma ou DPOC
 FASE COMPRESSIVA  fechamento da glote por contração
 Pneumonia
isométrica dos músculos respiratórios com aumento da pressão
 Tuberculose  não é raro
intratorácica e intra-abdominal
 Coqueluche
 FASE EXPIRATÓRIA  abertura da glote + alto fluxo expiratório
(há a compressão com o aumento da pressão em altos fluxos  ICC
respiratórios e saída mais forte do jato de ar, eliminando o que  Exposição ambiental ou ocupacional
estava causando a irritação)  Laringite  rouquidão, estridor, afonia e até dispneia

ARCO REFLEXO DA TOSSE - FISIOPATOLOGIA IVAS (RESFRIADO COMUM)

 Acontece por MECANISMO VAGAL  receptores distribuídos por  Síndrome autolimitada

todo o corpo podem estimular a tosse  Causada por mais de 200 subtipos de vírus
 É ativado por estimulação de nervos aferentes, principalmente o  Outros sintomas:
NERVO VAGO (X)  Dor de garganta, tosse, mal-estar
 Os nervos que regulam a tosse são polimodais, respondendo a  Febre  incomum em adultos
uma variedade de diferentes estímulos químicos e mecânicos  Coriza  pode ser clara ou purulenta (secreção
 Também pode ser causada por estimulação excessiva de um esverdeada não significa que é bactéria, nota-se pelo tempo
reflexo normal da tosse dos sintomas)
 Em algumas condições neurológicas (Alzheimer e Parkinson):
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 Após 1 semana ocorre regressão dos sintomas  se houver  Diagnóstico é causal em 88 a 100% das vezes
prolongação dos sintomas significa que houve complicações, o  Sucesso terapêutico ocorrer em 84 – 98% dos casos
que não é raro  O padrão ouro é a resposta satisfatória à terapêutica
 É uma fase autolimitada normal do resfriado comum não empregada
complicado  3 grandes grupos de causas:
 O diagnóstico é clinico  Otorrinolaringopatias
 Tratamento:  Pneumopatias
 Analgésicos  Tosse psicogênica
 Combinações  anti-histamínicos com ou sem
descongestionantes GOTEJAMNENTO PÓS-NASAL (GNP)
 Descongestionantes  pode causar rinite por rebote, que  Ou Síndrome da Tosse de Vias Respiratórias Superiores (STVRS)
pode ocorrer após 72h de uso. Assim, deve ser usado rápido  Rinorreia posterior  sensação de gotejamento de secreções
 Complicações: na traqueia (coceira na garganta), descarga nasal ou pigarro
 Hemorragias nasais frequente
 Agitação  Secreções mucoides ou mucopurulentas em nasofaringe ou
 Insônia orofaringe são sugestivos do diagnóstico, porém não há um
 Pior controle hipertensivo em pacientes com exame que quantifique o GPN
hipertensão preexistente  Para o diagnóstico de STVRS é necessária uma combinação de
fatores (sintomas, exame físico, achados radiológicos e resposta
TOSSE SUBAGUDA terapêutica)
 Etiologia mais frequente em adultos não fumantes
 Duração  Três a oito semanas  Associada à obstrução nasal, coriza e pigarro
 Causa mais comum é tosse pós-infecciosa  Radiografia de tórax  deve-se avaliar a indicação/necessidade
 Acomete pacientes que tiveram infecção respiratória recente  Causas mais comuns:
(viral ou bacteriana)  Rinite alérgica  mais comum
 Tratamento  igual ao da tosse crônica  Rinite pós-viral  sinônimo de tosse pós-infecciosa
TOSSE PÓS-INFECCIOSA  Sinusites
 Sinusite bacteriana  é a complicação mais comum
 Trata-se de um diagnóstico clínico de exclusão  Tratamento:
 11% a 25% dos casos de infecção do trato superior
 Corticoides intranasais
 Quadro  tosse persistente + radiografia do tórax normal
 Antibioticoterapia
 Mais de 3 semanas após um processo infeccioso agudo do trato
 Anti-histamínicos com ou sem descongestionante nasal
respiratório superior e/ou inferior
 Alternativa  Ipratrópio nasal spray + corticoide inalatório
 A tosse desaparece espontaneamente em 4 semanas
+ anti-histamínico
 Tratamento  para aliviar os sintomas e acelerar a melhora do
paciente (normalmente é após 4 semanas) SINUSITE
 CORTICÓIDES e MEDICAMENTOS ANTI-TUSSÍGENOS
 Atenção: infecção por B. pertussis (COQUELUCHE) ou Mycoplasma  Diagnóstico é baseado somente nos sintomas clínicos
pneumoniae (PNEUMONIA ATÍPICA)  Radiografia de seios da face  está em desuso. Deve-se realizar
 Se o paciente apresenta essas infecções ativas, como quando há resposta insatisfatória na terapia ou suspeita de
causas prévias, haverá a falha do Tratamento, devendo-se complicações do quadro
ver a possibilidade de outro diagnóstico  Achados no RX:
 Opacificação ou velamento
TOSSE CRÔNICA  Nível hidroaéreo
 Espessamento mucoso
 Duração > 8 semanas
 Seios acometidos (em geral, mais de um é acometido):
 É a 5ª causa de procura de assistência médica no mundo
 Seios maxilares (87%)
 14 – 23% em adultos não tabagistas
 Etmoidais (65%)
 A tosse crônica é consequente de (em 90 – 95% dos casos):
 Esfenoidal (39%)
 Gotejamento pós-nasal
 Frontal (32%)
 Asma
 Endoscopia nasal  exceção. É mais útil que a radiografia e pode
 Refluxo gastroesofágico (RGE)
avaliar possíveis complicações
 Presença de apenas um fator causal em 38 – 82%
 Múltiplas causas em 18 – 62%  pode ter mais de uma causa ASMA
(não é raro), devendo-se perguntar ao paciente
 Diagnóstico:  Geralmente  Tosse + sintomas de asma
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 Em alguns casos pode ter a tosse como o único sintoma  asma
tosse-variante
 Diagnóstico Diferencial:
 Quadro de alergia
 Paciente sibilante  difusa (por todo o tórax)
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (RGE)
 Importante causa de tosse
 Trata-se de uma inflamação laríngea
LARINGITES
 Falha anatômica e/ou funcional dos mecanismos de contenção
 Gravidade do RGE não está associada aos sintomas laríngeos  É comum em pacientes tabagistas ou que fazem muito esforço
(como rouquidão) (professores)
 Geralmente a tosse é seca e relacionada à alimentação (até 30  Sintomatologia:
min após a refeição) e ocorre principalmente à noite, devido ao  Tosse
decúbito (paciente pode acordar engasgado)  Estridor
 Exame nasofibrolaringoscópico  pode ser realizado
 Rouquidão
 Sintomas:
 Desconforto respiratório
 Queimação retroesternal  Etiologia: é bastante variada
 Azia  Vírus (90%)  Parainfluenza (> 50%), Influenza, Sincicial
 Ou apenas Tosse respiratória, Adenovírus...
 Tratamento medicamentoso:  Bactérias  Haemophilus influenzae, Staphilococcus,
 Antagonista H2 ou inibidor da bomba de prótons Streptococcus pneumoniae
 Índice de sintomas do refluxo faringo-laríngeo:  Corpo estranho
 Rouquidão ou problema de voz  Quadro alérgico
 Pigarro  Anomalias congênitas  hemangiomas, mucoceles,
 Secreção excessiva na garganta ou nariz linfangiomas, cistos
 Dificuldade para engolir comida, líquidos ou comprimidos  Laringite tuberculosa
 Tosse após ter comido ou depois de deitar-se  Laringite sinfílica
 Dificuldades respiratórias ou episódios de engasgo
 Tosse excessiva
 Sensação de alguma coisa parada na garganta
 Azia, dor no peito, indigestão ou ácido do estômago na boca
OUTRAS CAUSAS OTORRINOLATINGOLÓGICAS
 Nódulos e úlceras de cordas vocais
 Edema de Reinke  tabagistas podem evoluir para rouquidão
aguda
 Cistos, papilomas, nódulos
 Plasmocitomas extra-medulares  tumores de células
sanguíneas que podem surgir em qualquer lugar
ORIGEM PNEUMOLÓGICA
 Asma é a segunda causa mais comum de tosse crônica
 Pode ocorrer em 6,5 a 57%
 Tuberculose
 Pneumonia
BRONQUIECTASIAS
 Dilatação anormal permanente e destruição dos brônquios
principais e parede dos bronquíolos  ALTERAÇÃO DA ÁRVORE
BRÔNQUICA NA PARTE CENTRAL E PERIFERIA
 É causada por um Insulto infeccioso (principalmente Tuberculose
e Pneumonia)  provoca drenagem prejudicada e obstrução das
vias aéreas
 Visitas ao consultório e hospitalizações frequentes
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 Diagnóstico  DIAGNÓSTICO CLÍNICO + IMAGEM (TC DE TÓRAX)  Tosse seca sem evidência clínica ou radiológica de outras
 Manifestações Clínicas: doenças pulmonares
 Tosse produtiva diária com escarro mucopurulento  Espirometria normal, sem resposta bd e a broncoprovocação com
 Dispneia metacolina é normal
 Sibilância (22%)  no local da infecção  Presença de eosinofilia no escarro espontâneo ou induzido
 Dor torácica pleurítica  Resposta parcial ao tratamento para tosse
 Responde bem ao tratamento com corticoesteróides inalados,
 Creptações (75%)
com a eosinofilia desaparecendo do escarro em duas semanas
 Imagem  presença de ESPESSAMENTO DA PAREDE BRONQUICA
 Condição é autolimitada
e DILATAÇÃO DAS VIAS AÉREAS em TC de tórax
 Tratamento:
 Tratamento:
 Corticoide inalatório
 Medicações que fluidificam a expectoração
 A maioria é tratado como paciente asmático, assim não se
 Fisioterapia respiratória é fundamental
chega ao diagnóstico de BENA
TOSSE POR USO DE MEDICAMENTOS
 USUÁRIOS DE IECA (Inibidores da Enzima Conversora de
Angiotensina):
 Tosse seca noturna relatada por 5 – 35% dos pacientes
 Pouca relação dose-resposta
 Pode ocorrer após a 1ª semana do tratamento, embora
possa aparecer também somente 6 meses após o início
 Ocorrer liberação de bradicinina, que normalmente é
metabolizada pela ECA nos pulmões  o excesso de
bradicinina nos pulmões causa a tosse
 Tratamento  interrupção do medicamento
 OUTRAS MEDICAÇÕES:
 Bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA)
 Tosse é comum 3 a 4x menos que com o IECA
 Betabloqueadores:
CARCINOMA BRONCOGÊNICO  Hiperresponsividade das vias aéreas ou por
broncoconstrição
 Causa mais comum de TOSSE AGUDA
 Ocorre, geralmente, em pacientes que já possuem
 Tosse crônica com hemoptise e sinais de obstrução focal das vias
predisposição  alérgicos e asmáticos
aéreas em pacientes fumantes
 Tosse por irritação brônquica  tecido neoplásico geralmente é  AINES:
mais frágil e mais vascularizado  Em torno de 5% dos asmáticos
 Representam 23% dos casos de hemoptise  Ocorre por broncoconstrição relacionada aos
 Carcinoma broncogênico é o câncer de pulmão mais comum leucotrienos  maior produção de leucotrienos
responsável pela hemoptise  30 min a 3h após a administração  rubor facial e
 Podem ser secundários à invasão superficial da mucosa, erosão sintomas nasais
em vasos sanguíneos ou lesões altamente vascularizadas  Tratamento  Antagonistas dos Leucotrienos
 As lesões obstrutivas podem causar uma infecção secundária,  Antagonistas do Cálcio:
resultando em hemoptise  Tosse por refluxo devido à ação de relaxamento da
pressão do esfíncter esofágico inferior
BRONQUITE EOSINOFÍLICA NÃO ASMÁTICA (BENA)  O Verapamil e o Anlodipino apresentam mais queixas de
tosse do que o Diltiazem
 Presença de tosse crônica responsiva ao uso de corticoides em
pacientes não fumantes, sem evidência de asma e que não FIBROSE CÍSTICA
apresentam alterações na função pulmonar ou na hiper-
reatividade brônquica. O processo inflamatório é evidenciado pela  Desordem multisistêmica
existência de eosinofilia no exame de escarro induzido  Mutações no gene regulador de condutância transmembranar da
 Ou seja, é a presença de tosse crônica em pacientes sem fibrose cística (CFTR)
evidência de asma associada à presença de eosinofilia no  Muco espesso
escarro (EOSINÓFILOS = 3%)  Membrana apical impermeável ao cloro, dificultando a sua saída e
 Foi descrita há apenas cerca de 20 anos favorecendo o acúmulo
 Cerca de 10% dos pacientes em clinicas terciárias por tosse  O conteúdo da célula fica hipertônico e a água sai da célula por
crônica osmose
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 A morte prematura ocorre como resultado de infecções  Baixo peso ao nascer e/ou recém-nascidos prematuros
pulmonares recorrentes  expectativa de vida é de 35 anos correm risco de doenças  Asma, Bronquiectasias e
(morre por infecção) Infecções recorrentes
 Aumento na prevalência de doenças relacionadas com a idade e  Ademais, a síndrome da prematuridade e do desconforto
progressão da doença  com o avançar da idade há a respiratório neonatal são precursores da displasia
progressão da doença broncopulmonar, que pode causar sintomas respiratórios
 Pseudomonas pode se modificar geneticamente para a Fibrose persistentes em crianças e adolescentes
Cística, fazendo com que a secreção ao redor se torne uma  Asma (39%)
barreira  infecção crônica por pseudomonas  Sinutites (23%)
(Antibioticoterapia e Nebulização)  RGE (15%)
 Tosse úmida ou produtiva:
PARASITISMO
 A bronquite bacteriana prolongada (PBB) é uma causa
 Causa de tosse crônica importante
 Vermes que fazem o ciclo pulmonar  Presença de tosse úmida crônica isolada em uma criança
 Tratamento  CORTICOIDE + ANTIBIOTICOTERAPIA (pois pode com ausência de outros sintomas ou evidências
surgir uma pneumonia por inflamação no pulmão) laboratoriais
 Tratamento  AMOXICILINA COM CLAVULANATO
 Se a tosse não se resolver com o tratamento com antibióticos
devem ser consideradas e investigadas:
 Corpo estranho retido
 Aspiração recorrente  em crianças com distúrbios
neurológicos e anormalidades das vias aéreas superiores
 Outras doenças pulmonares supurativas crônicas 
fibrose cística, discinesia ciliar primária, anormalidades
anatômicas ou imunodeficiência
 Tosse Pós-Infecciosa  descartar Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae e Bordella pertussis

TOSSE PSICOGÊNICA (SOMÁTICA) COQUELUCHE

 Mais comum em crianças  B. pertussis

 Assemelha-se a um “latido ou grasnido”  Desde o final da década de 1940, a epidemiologia mudou
 Paciente com “Hábito de tossir”  Incidência está aumentando em todo o mundo
 Deve ser considerada após a exclusão de outras causas  é  Período de incubação após exposição é de 7 – 10 dias:
difícil fechar diagnóstico, pois além da clínica, exige-se exames  Fase Catarral (1 – 2 semanas)  sintomas inespecíficos,
como o RX de tórax e a endoscopia nasal incluindo mal-estar generalizado, rinorreia e tosse leve
 Tratamento  Psicoterapia  Fase Paroxística (2ª semana)  tosse paroxística,
síncope pós-tussica ou emese
OUTRAS CAUSAS
 Fase de Convalescença  redução gradual da frequência
 TABAGISMO: e gravidade da tosse
 A fumaça causa inflamação, hiperplasia das glândulas e  A duração total de todas as fases é de 3 meses, mas pode durar
aumento da quantidade de secreção 4 meses ou mais
 DOENÇAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR  Tratamento  MACROLÍDEOS + BACTRIM (Sulfametaxazol +
 DOENÇAS CARDIOVASCULARES: Trimetoprima)
 ICC
 Edema Agudo de Pulmão...
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 COLAPSO TRAQUEOBRÔNQUICO:
 A cartilagem é destruída  doença reumatológica EXAMES NO AUXÍLIO DIAGNÓSTICO DA TOSSE
TOSSE CRÔNICA EM CRIANÇAS  RADIOGRAFIA DE TÓRAX
 Excluir doenças parenquimatosas pulmonares
 Em crianças de 14 anos ou menos  4 ou mais semanas
 ESPIROMETRIA  de preferencia fazer o exame com ouso de
 O uso de medicamentos pode resultar em eventos adversos
broncodilatador
 História neonatal:
 Afasta doenças pulmonares obstrutivas ou restritivas
(Asma e doenças pulmonares intersticiais)
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 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEIOS DA FACE E COMPLICAÇÕES DA TOSSE
NASOFIBROSCOPIA
 Infecções
 Para fechar diagnóstico de STVRS
 Mudanças no estilo de vida
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA DE ESÔFAGO E
 Insônia
pH-metria ESOFÁGICA  Rouquidão
 Diagnóstico de DRGE  Cefaleia e dores musculares
 BRONCOPROVOCAÇÃO E ESCARRO INDUZIDO  Sudorese excessiva
 Confirmar ou afastar quadros suspeitos de asma  Distúrbios urinários
 TC DE TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO
 Diagnóstico de doenças pulmonares e confirmação de
qualquer alteração de densidade no parênquima pulmonar
sugerida com RX de tórax
 Também solicitado quando o paciente não apresenta
resposta clínica após algum tratamento específico
 BRONCOSCOPIA
 Pouco usada na investigação da tosse crônica
 Indicada em casos nos quais as causas mais comuns foram
excluídas ou em situações de aspiração de corpo estranho
 Lavado broncoalveolar e biopsia  auxiliam no diagnostico
como em casos suspeitos de Tuberculose
 ANÁLISE DE ESCARRO
 Elevados Eosinófilos  Asma e Bronquite eosinofílica não
asmática
 ÓXIDO NÍTRICO (NO) EXALADO
 Reflete inflamação eosinofílica, comumente encontrada na
asma atópica, auxiliando no diagnóstico
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Gizelle Felinto

 ANOTAÇÕES
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Gizelle Felinto

 ANOTAÇÕES: