ETLS Traduzido

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ETLS
Avaliação e gestão
do trauma
ADIEL GARCIA CUELLAR

Copyright©2017 Adiel Garcia Cuellar

Projetado e produzido por:
Adiel García Cuéllar / EMS Publicações
Rua Pascual Orozco nº 19
Colônia Central de Abastecimento CP 87399
Matamoros, Tamaulipas
Curso ETLS Avaliação e gestão do trauma

Copyright ©2017 por Adiel García Cuellar / EMS Publicações
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ISBN: pendente
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Devido aos rápidos avanços na ciência médica, tratamento, tipo de droga, dosagem, etc.
devem ser verificados individualmente. O(s) autor(es) e os editores não são responsáveis por
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Design de interiores: LDG. Blanca Lydia Sanchez Zamora
Coordenador do projeto: Ma. DPM
Cuidados de edição: Olga Adriana Sánchez N.
Impresso no México / Impresso no México
dois
Editor chefe
Adiel Garcia Cuéllar
Paramédico, Bacharel em Serviços de Saúde e Mestre em Educação,
Chefe de Batalhão, Serviços Médicos de Emergência MED-ACT, Estados Unidos
da América
Autores e revisores
Andrés Felipe Alegria Vidal
Paramédico de voo
Instrutor Sênior, CIE Diancecht, Colômbia
Jefferson Alexandre Caicedo

Paramédico e Regente de Farmácia
Instrutor Titular, CIE DIANCECHT - Professor Universitário Santiago de Cali USC,
Colômbia
Martin Ariel Castano

Paramédico e Profissional em Saúde Ocupacional, Universidade de Quindío,
Colômbia
Instrutor Sênior, CIE DIANCECHT, Colômbia
Betzabeth Coromoto Orellana

Especialista em Anestesiologia
Pedro Alejandro Elguea Echavarria

Médico Especialista em Medicina do Paciente Adulto em Estado Crítico
Hospital Angeles Pedregal, México
Everardo Fernández Rangel

Médico Especialista em Medicina Interna e Subespecialista em Medicina da
Gravemente doente
Chefe da Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Star Médica San Luis Potosí, México
Pedro Armando Gutierrez Álvarez

Paramédico
Instrutor Chefe, CIE DIANCECHT - Docente do Instituto de Educação, Cruz Vermelha
colombiano, colombiano
Jorge Liceaga Casas

Especialista em Medicina de Emergência
Anexado ao Departamento de Emergência IMSS HGZ 38 e ISSSTE UMF, México
3
Antonio José Losada

Médico de emergência
Diana Estela Martínez Chávez

Bacharel em Enfermagem e Especialista em Enfermagem Clínica Avançada em
atendimento pediátrico
Universidade Autônoma de San Luis Potosí, México
Camilo Andrés Moncada

Paramédico de voo
Instrutor Sênior, CIE DIANCECHT, Colômbia
Héctor Manuel Payan Valdez

Especialista em Medicina de Emergência
Presidente da Academia de Medicina de Emergência, México
Alejandro Antonio Rendón Morales

Especialista em Emergências Médicas Cirúrgicas
Professor Titular UMQ Diploma Centro Nacional “Dr. Ernesto Giovanni Porras”, México
Wilmar D. Riascos Delgado

Médico de Emergência Médico
Coordenador, CIE Diancecht, Colômbia
Johnnathan Rivera Nieto

Paramédico de voo
Diretor Geral, CIE Diancecht, Colômbia
Víctor H. Rodríguez Botero

Paramédico Especialista Aeromédico e Cuidados Intensivos - Diploma em Docência
Universitária Diretor Acadêmico, CIE Diancecht, Colômbia
Flor Haydee Sanchez Sandoval

Especialista em Emergências Médicas Cirúrgicas
Atribuído ao Departamento de Emergência IMSS HGZ 42, México
Chefe do Hospital de Emergência San Javier Marina – México
4
Colaboradores
Ricardo Castillo Zavala

Bacharel em Psicopedagogia
Augusto Flávio Figueroa Uribe

Pediatra e Toxicologista de Emergência
I. Gabriela Torruco Domínguez

Clínico Geral
5
Introdução
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o trauma é um problema

de saúde que vem aumentando significativamente em todo o mundo, pois a
cada dia 16.000 pessoas morrem em decorrência de traumas e outras
milhares ficam feridas, muitas delas com sequelas permanentes. Essas
estatísticas ocorrem notavelmente em países de baixo nível socioeconômico.
O Emergency Trauma Life Support (ETLS) quer desempenhar um papel

importante na redução da mortalidade e morbidade do trauma na América
Latina, estabelecendo um padrão viável e acessível, mas eficaz.
Toda medicina praticada hoje deve ser medicina baseada em evidências; no

entanto, deve-se levar em consideração que nem todas as tecnologias que
facilitam o trabalho clínico estão disponíveis e, portanto, a medicina baseada
em estoque deve ser praticada. Os Serviços Médicos de Emergência (SEM)
devem ser simples, sustentáveis, flexíveis e eficientes. A OMS afirma que
um SME deve ter comunicação, ativação e resposta oportunas para avaliar,
tratar e transportar pacientes e que 'há pouca evidência de que abordagens
mais avançadas de atendimento pré-hospitalar sejam inerentemente
superiores a intervenções menos dispendiosas, mas eficazes'.
Não devemos cair na tentação de importar algum modelo de custo do SEM,

antes de nos certificarmos de que o SEM do nosso país seja oportuno, de
qualidade e que atenda ao básico. Além disso, devemos garantir que a
educação faça parte do plano estratégico.
O Emergency Trauma Life Support é recomendado para todos os

profissionais de emergência médica e utiliza conceitos básicos no manejo
do trauma para garantir o melhor resultado para nossos pacientes.
7
Prefácio
Após vários dias de congresso, Víctor, Johnnathan e Adiel tomaram um

café, quase à meia-noite, no aeroporto de Lima, no Peru, enquanto
aguardavam os voos de volta aos seus países. A palestra os levou a uma
análise da situação dos países de língua espanhola e da necessidade de
uma educação continuada de qualidade, e daí nasceu o projeto do programa
Emergency Trauma Life Support, que já é uma realidade.
Este trabalho reuniu um grande grupo de pessoas e profissionais que

incansavelmente e abnegadamente decidiram apoiar a redação e revisão
de cada um dos capítulos que você vê refletido neste artigo hoje, bem como
na didática do curso; É uma conquista reunir esses seres extraordinários
com a capacidade de confiar em um novo projeto e com a vontade de
encontrar tempo dentro de suas múltiplas ocupações para realizá-lo.
Garantimos que o que você tem hoje em mãos foi feito com paixão,
dedicação e com a excelência que você, profissional de emergência médica,
merece receber como informação relevante e com a visão clara de que toda
essa ciência médica é colocada em prática para ajudar as pessoas feridas
por trauma, a fim de estender seu tempo
de vida.
Este é o início de uma nova era, de um novo programa, de centenas de

instrutores que serão treinados, de milhares de provedores que serão
certificados e de milhões de vidas que serão salvas em cada país onde
chegaremos com nossos ETLS.
9
Dedicação
Para todos os profissionais médicos de emergência que lutam contra a

mesma morte todos os dias.
Adiel
Isto é para o Matias, o amor da minha vida; Miriam, a mulher dos

meus olhos; Lorena, Lizeth e Cesar, eu amo vocês, tenho orgulho de
vocês e espero que vocês sejam de mim; Hernando ao céu, sei que
você está muito orgulhoso de cada conquista.
Vencedor
onze
Manual ETLS
Contente
Capítulo 1 Fisiopatologia do Trauma

vinte
Leis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fatores que afetam a desaceleração das . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
forças ................................................. 25
Compressão e esmagamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Colisão de Veículo Motorizado Batidas ............................. 26
Frontais Batidas Laterais. .Batidas

........................................ 27
........................................... 27
Traseiras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Choques angulares e capotamentos ............................ 28
Ejeções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Atropelamento de paciente adulto .............................. 29
Atropelamento de paciente pediátrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Colisão de ciclistas e motociclistas Colisão ......................... 30
frontal Colisão .............................................. 30
angular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Ejeção do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Explosões de motocicleta à ......................................... 31
deriva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Quedas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Trauma penetrante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Lesões por Armas de Baixa Energia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Lesões por arma de média e alta energia. . . . . . . . . . . . . . 35
Capítulo 2 Avaliação de Cena

Equipamento de Proteção ......................................... 40
Individual de Segurança de Cena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Número de pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
mecanismo de lesão ........................................... 44
Recursos adicionais ........................................... 46
12
Contente
Capítulo 3 Avaliação do Paciente

avaliação inicial ............................................... 49
Avaliação Rápida ou Focada ................................... 58
Prioridades de Trauma Histórico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Médico e Exame Físico Colisões de ................................ 60
Veículos Motorizados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Trauma penetrante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Reavaliação .................................................. 64
Prioridades de Transporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Capítulo 4 Via Aérea e Ventilação
Anatomia e Fisiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Via aérea superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Via aérea inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Ventilação ..................................................... 72
Avaliação das vias aéreas ...................................... 74
Avaliação da ventilação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Manejo das vias aéreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
dispositivos básicos ........................................... 79
dispositivos supraglóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Dispositivos Avançados Via ..................................... 81
Aérea Cirúrgica de Intubação Assistida por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Ventilação ..................................................... 92
de via aérea difícil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Traumatismo craniano fechado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
trauma da coluna cervical ................................ 97
trauma maxilofacial ......................................... 98
Lesões diretas nas vias aéreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Interrupção das vias aéreas ................................... 99
Capítulo 5 Controle de choque e hemorragia
Fisiopatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
choque hipovolêmico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Choque cardiogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
choque obstrutivo .............................................. 106
choque distributivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
13
Manual ETLS
Sinais e sintomas ............................................. 107
Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
torniquete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Sangramento interno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Ressuscitação fluida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
....................................
Soluções de infusão Reanimação 113
................................................... 115
Capítulo 6 Trauma de Cabeça, Pescoço e Coluna Vertebral

Fisiopatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Anatomia ...................................................... 118
Etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
ferimentos na cabeça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
lesões no couro cabeludo ................................ 123
fraturas ................................................... 124
lesões cerebrais ........................................ 127
Lesões extra-axiais ...................................... 129
Lesões intra-axiais Avaliação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
cerebral Situações ............................................ 131
especiais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Tratamento de traumatismo craniano ............................... 134
lesões no pescoço ............................................. 138
Tratamento de lesões não medulares Lesões .......................... 140
medulares Lesões ........................................ 140
medulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Tratamento de lesões na coluna ......................... 143
Técnica de restrição de movimento da coluna. . . . . . . . . . . . . . . 145
Lesões no rosto ............................................... 146
Lesões nos olhos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
lesão no ouvido ................................................ 150
lesões periodontais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Capítulo 7 Trauma do Tronco
Anatomia e fisiologia do tórax ................................... 153
Fisiopatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Avaliação de lesão por ............................................ 157
explosão ..................................................... 158
14
Contente
Pneumotórax simples. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

pneumotórax aberto ............................................ 159
pneumotórax hipertensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
peito flácido ................................................. 163
fratura do esterno ........................................... 163
hemotórax ..................................................... 164
Tamponamento cardíaco ......................................... 164
Contusão pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Lesão traqueobrônquica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

contusão cardíaca ............................................. 168
ruptura miocárdica ............................................ 169
Commotio cordis ............................................... 170
Lesões do diafragma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

asfixia traumática .............................................. 171
Trauma abdominal ............................................. 172
evisceração ................................................... 172
Lesão hepática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Lesão esplênica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
lesão pancreática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Lesão do trato gastrointestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

lesão renal .................................................... 177
lesão na bexiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Fraturas pélvicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Ultrassonografia de emergência e cuidados intensivos .................... 180
Capítulo 8 Trauma Musculoesquelético

força direta .................................................. 184
força indireta ................................................ 184
fraturas ...................................................... 185
Classificação de fratura ................................ 185
Amputação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Lesões de tecidos moles Luxações, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
subluxações e diástase Lesões musculares e .......................... 188
tendíneas Lesões vasculares .............................. 188
........................................... 189
Avaliação e gestão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Exame físico .................................................. 191
quinze
Manual ETLS
Síndrome do compartimento e síndrome do esmagamento. . . . . . . 194

tromboembolismo ............................................. 195
Gerenciamento da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

tala ......................................................... 197
Capítulo 9 Trauma de Queimadura

Anatomia ...................................................... 204
Fisiopatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Queimaduras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Queimadura térmica ......................................... 207
Queimadura do trato respiratório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
queimadura química. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Queimadura elétrica ........................................ 209
Lesões por corrente elétrica (não queimadura) . . . . . . . . . . . . 210
Queimadura de radiação ................................... 210
Avaliação de queimadura de .................................. 212

radiação ..................................................... 212
Gravidade da queimadura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Profundidade da queima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Extensão de queimadura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Manejo e tratamento ........................................... 219
Analgesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Reavaliação .................................................. 226
Queimadura superficial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Queimadura de espessura parcial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Queimadura de espessura total .................................... 227
...........................................
Queimadura elétrica Queimadura 227
química. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
queimadura de radiação ....................................... 229
Capítulo 10 Trauma Ambiental

Termorregulação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Produção de calor Efeitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 3. 4
fisiológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Gerência Geral de .......................................... 236
Emergências de Calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
síncope de calor ........................................... 238
16
Contente
Cãibras por Calor ......................................... 239
Exaustão por Calor Insolação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
...............................................
Frio Emergências Gerência 241
........................................... 244
Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
pé de trincheira ............................................. 247
congelando. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Emergência relâmpago. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Gestão de lesões causadas por raios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
afogamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Fisiopatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Tratamento ................................................. 257
Capítulo 11 Populações Especiais
Trauma pediátrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Mecanismos de compensação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Padrões de lesão ............................................. 268
Avaliação e gestão pediátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Trauma geriátrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
padrões de lesão ............................................. 275
Avaliação e gestão geriátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
traumas na gravidez ......................................... 279
padrões de lesão ............................................. 281
trauma ao feto ............................................... 282
Avaliação e manejo da gestante ......................... 283
Capítulo 12 Triagem
sistemas ....................................................... 287
Triagem INICIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Triagem Salto INICIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Triagem MASSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Triagem SAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
17
fisiopatologia
do trauma
O manejo ideal de um paciente politraumatizado

depende da identificação oportuna de suas lesões e
do tratamento eficaz prestado por profissionais em
Emergências Médicas (PUM). A identificação de lesões
depende não apenas de uma avaliação física completa,
mas também da suspeita de possíveis lesões ao
paciente. Para suspeitar dessas lesões, deve-se
conhecer a fisiopatologia do trauma e, a partir disso,
procurar as lesões onde quer que estejam.
Saber qual era o histórico antes e depois do acidente, calcular a energia

envolvida em um acidente e conhecer os danos físicos, são dados
fundamentais que nos permitem ter uma ideia clara sobre o que aconteceu
e quais possíveis lesões o paciente tem.
Essa história deve ser registrada na história clínica, permitindo que todos os
profissionais de saúde que atendem o paciente, desde o acidente até a alta
hospitalar, tenham conhecimento da evolução detalhada do paciente apenas
pela leitura da história clínica.
Conhecer as três etapas de um acidente e como elas afetam diretamente o

paciente são conceitos básicos que todo profissional de emergência médica
deve conhecer.
A primeira fase pré-acidente envolve o reconhecimento do que causou o

acidente e os eventos que o conduziram. Quando os pacientes são idosos,
procure problemas clínicos
Manual ETLS
como uma das causas do acidente, porém, se o paciente for jovem, o uso de
álcool e drogas deve ser considerado como uma das causas prováveis, embora
essa relação nem sempre deva estar associada, pois um jovem pode
apresentar patologias pré-existentes e pacientes idosos podem ter usado
drogas e/ou bebidas alcoólicas.
Deve-se lembrar que as causas anteriormente afetaram o acidente, seja por

condições climáticas, áreas inseguras, entre outras, da mesma forma que
podem nos afetar quando chegamos ao local.
A segunda etapa do acidente inicia-se com a alta e o impacto entre dois

objetos, ou um objeto e o paciente.
A terceira fase de um acidente começa imediatamente após a energia ter sido

transmitida aos corpos. Aqui o paciente começa a apresentar o trauma, que é
a lesão que ocorre no corpo de um paciente.
Algumas mudanças só serão perceptíveis após alguns minutos ou horas.
Por isso é muito importante conhecer as etapas anteriores e ter um alto índice
de suspeição. (Ver tabela 1)
Todas as energias são regidas por várias leis que são impossíveis de quebrar,
e que todos os corpos têm que cumprir. Reconhecer essas leis e conhecer a
anatomia humana nos dará as ferramentas para fazer uma análise das cenas
de um trauma, saber quanta energia foi envolvida em um acidente e ter um
alto índice de suspeita sobre as lesões que um paciente pode ter .
leis
Antes de mais nada, devemos definir vários conceitos. Uma delas é a
velocidade (v), que é a distância (em metros, quilômetros, etc.) que um objeto
percorre em uma unidade de tempo (segundos, minutos ou horas). Outro
conceito a ser conhecido é a gravidade (g), que é a força de atração exercida
pelo planeta Terra sobre qualquer objeto sobre ele. aceleração é a
taxa na qual a velocidade de um corpo varia, independentemente
A massa de um corpo em queda é 9,8 m/s2..
vinte
Capítulo 1: Fisiopatologia do Trauma
Tabela 1. Tipos de energia que geram

trauma no corpo
Mecânica
1 resulta do movimento, energia cinética de um ou dois corpos
(por exemplo, um acidente de carro).
Potencial
Consiste em um corpo que está prestes a iniciar um movimento
dois (por exemplo, um pedreiro que está no telhado de uma casa
de cinco metros de altura, se ele caísse, a gravidade seria sua
fonte de energia potencial).
térmico
3 resulta de fricção e mudanças de temperatura,
(por exemplo, queimaduras).
elétrico
4 resulta de eletrocussão (por exemplo, um relâmpago).
barométrico
5 resulta de uma mudança na pressão, (por exemplo,
aquelas que ocorrem em imersão em águas profundas ou
mudanças atmosféricas devido à altitude).
Química
6 resulta da reação de agentes, (por exemplo, ácidos ou mesmo
drogas).
vinte e um
Manual ETLS
Para conhecer a energia cinética devemos aplicar esta expressão matemática:
Energia cinética (KE) = 0,5 × M × V2

(M = massa do objeto em quilogramas [kg];
V = velocidade do objeto em metros por segundo [m/s])
A unidade padrão para energia cinética é Joules.
A Lei da Conservação da Energia nos diz que a energia não pode ser criada
nem destruída, ela só pode ser transformada. Isso acontece em um veículo
em movimento, se o veículo estiver trafegando em uma determinada
velocidade e parar, parte da energia é dissipada nos freios, onde é
transformada em energia térmica, gerando calor devido ao atrito dos freios.
Se toda a energia não for dissipada e o veículo atingir um objeto, a energia é
transformada em energia mecânica, danificando a superfície externa do
veículo e seus passageiros.
Uma velocidade mais alta faz com que mais energia seja liberada em uma
colisão, mas o peso ou a massa não aumentam muito a energia liberada em
uma colisão.
Por exemplo, em um veículo em que viajam 2 passageiros, um deles pesa 80

quilos e o outro pesa 70 quilos, eles viajam a uma velocidade de 50 quilômetros
por hora (km/h) e colidem com um muro. Quando colidem, o carro para, mas
seus ocupantes continuam a trafegar a uma velocidade de 50 km/h até serem
parados por algum mecanismo de segurança (cinto, air bag, etc.) painel, pára-
brisas, etc.).
Se lembrarmos da fórmula da energia cinética, EC = 0,5 (massa (kg) ×

velocidade2 (m/s), e fizermos o exercício com este exemplo, podemos
encontrar a energia liberada em Joules neste acidente:
• Paciente de 80 kg a 50 km/h, sua EC=([0,5 * 80kg] * [13,89m/s]2 )
= 7.717 Joules
• Paciente de 70 kg a 50 km/h, sua EC=([0,5 * 70kg] * [13,89m/s]2 )
= 6.753 Joules
22
Agora vamos aumentar para 70 km/h e ver o que acontece com cada um
dos pacientes:
• Paciente de 80 kg a 70 km/h, seu CE=([0,5 * 80 kg] * [19,44m/s]2 )
=15.117 Joules
• Paciente de 70 kg a 70 km/h, seu CE=([0,5 * 70 kg] * [19,44m/s]2 )
=13.227 Joules
Como vemos, o aumento da velocidade provoca um aumento exponencial

da energia cinética, que terá de ser dissipada com o impacto. Eles
aumentaram 20 quilômetros por hora e os Joules liberados quase dobraram.
No entanto, se o peso aumentar um pouco, a diferença em Joules não é
tão significativa entre os 2 pacientes. É por isso que podemos ter certeza
de que em velocidades mais altas, o dano aumenta proporcionalmente.
As leis do movimento também nos dão ferramentas a serem levadas em

conta ao analisar um trauma, e a primeira lei do movimento de Newton (lei
da inércia) nos diz que "se nenhum outro agir sobre um corpo, ele
permanecerá movendo-se em linha reta com constante velocidade
indefinidamente (incluindo o estado de repouso, que equivale à velocidade
zero)”.
Devemos levar em conta a segunda lei do movimento de Newton (lei da

aceleração ou força) nos diz que “quando uma força é aplicada a um objeto,
ele acelera. A referida aceleração é na direção da força e é proporcional à
sua intensidade e é inversamente proporcional à massa que se move. Esta
lei é manifestada pela seguinte fórmula: Força = massa (peso) × aceleração
(ou desaceleração).
A terceira lei de Newton (lei da ação e reação), nos diz que "para cada ação
haverá a mesma reação na direção oposta" e podemos notar isso quando
um paciente cai no chão, onde a força aplicada ao corpo esse momento é
dado pelo seu peso e a velocidade com que cai e a velocidade na direção
oposta de igual intensidade, ou seja, a desaceleração.
Levando em conta esses conceitos, o profissional de emergência médica

tem as ferramentas para poder expressar, no hospital onde recebe a
23
Manual ETLS
paciente, o que realmente aconteceu com o paciente e quanta força foi

envolvida no acidente. Isso deve ser acompanhado de uma análise dos
dispositivos de segurança utilizados ou não pelo paciente e outros dados
importantes para o hospital.
Fatores que afetam as forças

Vários fatores podem fazer com que a energia se disperse, reduzindo as
lesões que podem ser causadas. Um desses fatores é o corpo, pois ele
pode fazer movimentos de flexão e extensão, com os quais consegue
absorver energia. No entanto, fatores como idade, condição física e
posição corporal no momento em que o trauma é gerado podem jogar a
favor ou contra o paciente, pois não é o mesmo que um trauma gerado
em um paciente idoso. um jovem atlético.
Outro aspecto a ter em conta é o local onde a lesão é gerada. Si se aplica

la misma energía para golpear a un hombre, tanto en el muslo como en la
mano, podemos estar seguros que la masa muscular que hay en el muslo
dispersará mejor la energía que en la mano, es por eso que podremos
encontrar más lesiones na mão.
Hoje existem muitos dispositivos de segurança para veículos, como barras

laterais, cintos de segurança, air bags, entre outros. Muitos desses
dispositivos ajudam a dispersar a energia em um acidente, porém a cena
deve ser avaliada para ver como esses dispositivos estão localizados.
Portanto, é importante saber que o fato de terem sido ativados não exclui
lesões aos pacientes.
A direção da força de aplicação é importante para saber qual energia foi

dissipada. Portanto, não é o mesmo em um acidente de trânsito, um golpe
frontal, lateral ou traseiro. Da mesma forma, saber se uma área do corpo
foi atingida é importante, pois essa será a diferença entre o trauma
contuso e o trauma penetrante.
No trauma contuso, a energia à qual um tecido é submetido é dispersa

em uma área, sem causar penetração tecidual. Pelo contrário em um trauma
24
penetrando, a energia não é totalmente dissipada, fazendo com que o

tecido seja perfurado. Os fatores mais comuns são as lesões por arma de
fogo onde atuam mecanismos básicos de troca de energia, como
cavitação, ou armas contundentes cortantes ou curtas.
Desaceleração
Quando há passageiros em um veículo e ele pára abruptamente por
outro objeto, o veículo para de se mover e a energia cinética é dissipada.
O corpo, no entanto, continua seu movimento, da mesma forma que os
órgãos internos, até que estes sejam interrompidos. Essa desaceleração
causa múltiplos traumas, que podem não ser vistos em primeira instância
pelo profissional em emergências médicas.
Entre os traumas temos cortes, rasgos ou rupturas de vasos, nervos,

tecidos moles e órgãos com seus tecidos conjuntivos.
Uma parte do corpo que é frequentemente afetada é o cérebro. Em uma

desaceleração, o cérebro bate contra o crânio produzindo múltiplas
complicações, dentre as quais temos esmagamentos, lacerações,
contusões e sangramentos. O exame físico inicial não descarta nenhuma
dessas lesões.
Outra parte do corpo que é muito suscetível a desacelerações é a aorta.

Este vaso sanguíneo é o maior do corpo e quando fica mais lento é ferido
porque o coração se move e o estica. Um pequeno corte pode resultar em
perda total de volume de sangue do corpo.
A desaceleração no abdômen também pode resultar em ferimentos fatais.

Por exemplo, o fígado e/ou o baço podem estourar, rasgar ou se
desprender, causando sangramento significativo. O intestino delgado
também pode ser lesado, causando sangramento ou passagem de ar para
a cavidade abdominal.
Os rins também podem ser lesados pela desaceleração, causando

lágrimas nas artérias renais.
25
Manual ETLS
Compressão e esmagamento
Essas lesões começam no momento do impacto, quando alguns tecidos
são comprimidos por alguns elementos do veículo, entre outros o painel, o
para-brisa ou outro objeto que cai sobre o paciente.
As compressões no tórax aumentam a pressão dentro do tórax, o que

Causa lesões diretas no coração, arritmias e danos nas válvulas.
Fraturas de costelas também podem ocorrer, o que resulta em problemas
respiratórios para o paciente, além de pneumotórax ou hemotórax.
A compressão do abdome em um acidente geralmente é consequência do

uso inadequado do cinto de segurança, embora também existam outros
mecanismos que podem causar lesões. Isso causa danos diretos aos
órgãos afetados. Os órgãos comumente afetados são o fígado e o baço.
Além disso, lesões no pâncreas, intestino, ruptura do diafragma e lesões na
coluna podem se tornar evidentes.
A compressão pélvica pode causar fratura pélvica, o que pode resultar em

danos à bexiga, vagina, reto e plexo lombar. A fratura pélvica pode ser
grave em um paciente devido ao sangramento que pode causar.
Órgãos sólidos e densos, como o fígado e o baço, podem se romper e se

separar das forças compressivas. Vasos sanguíneos e órgãos ocos, como
pulmões e intestinos, se rompem sob a força de cisalhamento. Lesões
aórticas podem causar morte rápida. A ruptura do peritônio parietal também
pode causar hemorragia intra-abdominal.
colisão de veículos
As fases das colisões veiculares devem ser levadas em consideração, pois
em cada uma delas são apresentadas diferentes lesões que acometem o
paciente. A primeira fase ocorre quando o veículo atinge outro objeto,
causando uma troca de energia, que é dissipada pela deformação do
veículo.
26
colisões frontais
Em uma colisão frontal, o impacto do veículo contra outro objeto faz com que
sua velocidade seja reduzida abruptamente. Quando isso acontecer, os
passageiros do veículo seguirão a velocidade que o veículo estiver percorrendo
até que seja parado por um sistema de segurança ou pelo próprio veículo, ou
até que sejam ejetados.
No local devemos procurar deformações no volante, a marca do joelho no painel

ou um alvo no para-brisa, o que significa que a cabeça bateu. Ao buscar esses
sinais, podemos perceber a trajetória que o corpo apresentou no momento do
impacto.
No momento do impacto, um paciente pode ter duas trajetórias, a primeira é

para baixo e para baixo, quando os membros inferiores são os primeiros a
receber o impacto, recebendo a energia. Nesses pacientes podemos suspeitar
de lesões nos membros inferiores, como: fratura ou luxação do quadril, joelho e
tornozelo.
O paciente também pode ter uma trajetória ascendente

e acima, onde o torso do paciente encosta no volante ou painel do veículo; em
algumas ocasiões, a cabeça também pode bater no para-brisa, causando
ferimentos na cabeça. A coluna cervical e o dorso do paciente recebem a maioria
das lesões, dentre as quais podem ser encontradas: fratura da coluna cervical,
tórax instável, contusão miocárdica, pneumotórax, hemotórax, ruptura de aorta
e ruptura de fígado.
Em uma colisão frontal, as lesões descritas acima devem ser suspeitadas e os

danos ao veículo e ao corpo documentados.
colisões laterais
Muitas das lesões que ocorrem em um impacto lateral são semelhantes às de
um impacto frontal, exceto que ocorrem apenas no lado atingido. Nesse tipo de
impacto, a cabeça se move, o que faz com que o pescoço se incline lateralmente
no momento em que as costas do paciente são deslocadas pela energia que ele
está recebendo. Dentro
27
Manual ETLS
Neste momento, o pescoço pode apresentar uma ou várias forças como

rotação, compressão lateral, separação e distração. Isso pode causar
lesões nos nervos do plexo braquial.
Em colisões laterais, também devemos suspeitar de lesões como entorse

cervical contralateral, fratura da coluna cervical, tórax instável lateral,
pneumotórax, hemotórax, ruptura do diafragma,
ruptura da aorta, fígado ou baço (dependendo do lado do impacto), fratura
da pélvis.
choques posteriores
O comportamento biomecânico em um acidente subsequente é diferente
dos anteriores. No momento em que o veículo é atingido por trás, ele e
seus passageiros avançam. O tronco se move para frente, porém, a
cabeça não se move com o tronco, apresentando uma hiperextensão do
pescoço. Esse alongamento causa uma síndrome chamada chicotada,
que causa lesões por estiramento nas estruturas que sustentam o
pescoço. Podemos então suspeitar de lesões da coluna cervical, como
fratura dos corpos vertebrais em diferentes níveis; também podemos
encontrar lesões de tecidos moles no pescoço.
Choques angulares e capotamentos

Quando ocorre uma colisão angular, o veículo se move em direções
diferentes. Nesses casos, devemos procurar evidências das lesões
encontradas em colisões frontais, laterais e traseiras.
Após um capotamento, os pacientes podem apresentar múltiplas lesões

consideradas graves, pois os movimentos que ocorrem são variados,
múltiplos e violentos. Se um paciente não usar cinto de segurança, isso
agravaria sua condição.
Ejeções
Quando um paciente sai do veículo, eles são exponencialmente mais
propensos a morrer do que pessoas usando restrições. As pessoas que
são ejetadas de um veículo sofrem múltiplas lesões, pois sua trajetória é
incerta.
28
Quando um paciente é visto sem cinto de segurança, dentro de um

veículo acidentado, sugere que o paciente se tornou um objeto
contundente para os demais passageiros. Por esse motivo, devemos
suspeitar de múltiplas lesões tanto para ele quanto para os demais
passageiros, independentemente do tipo de colisão que o veículo
apresentou. Geralmente ocorre com pacientes que estão na parte de trás
do veículo sem cinto de segurança.
Atropelamento de paciente adulto

Quando um paciente adulto é atingido, ele se comporta de forma diferente
de uma criança. Um adulto apresenta três momentos: no primeiro
momento o paciente bate no para-choque, no segundo momento ele bate
no para-brisa e no último momento ele bate no chão.
No primeiro momento, o paciente, que está em pé, bate as pernas,

joelhos e/ou pelve contra o para-choque do veículo, podendo apresentar
lesões nestas áreas, podendo ser por fraturas, nas quais é possível
apresentar sangramento grave, como na pelve, luxações ou contusões.
Neste primeiro momento também devemos considerar a altura do veículo,
pois alguns modelos são muito altos e outros bastante baixos.
No segundo momento, o paciente atinge o para-brisa com o tronco e a

cabeça, causando lesões nessas áreas. Seguido do terceiro momento,
onde o paciente atinge o solo com diferentes partes do corpo, e
dependendo disso, podem ocorrer traumas relacionados aos momentos
anteriores.
Em um adulto podemos suspeitar de traumatismo craniano, rupturas

traumáticas da aorta, lesão de vísceras abdominais e fraturas de
extremidades laterais ou posteriores, pois tendem a virar para o lado ou para trás.
Atropelamento de um paciente pediátrico

O paciente pediátrico tende a se virar em direção ao veículo e, a princípio,
o para-choque do veículo atinge a pelve, o fêmur e o abdômen.
Posteriormente, a parte inferior do veículo atingiu o tórax e o abdome e
lesões fechadas no tórax puderam ser encontradas no paciente. Algum
29
Manual ETLS
dos traumas que podem ocorrer são pneumotórax, hemotórax,

lesões miocárdicas, entre outros.
A cabeça então atinge o solo, o que pode causar fraturas no crânio

e na face, bem como abrasões faciais e lesões na cabeça fechadas.
Colisão de ciclistas e motociclistas

Esse tipo de paciente pode apresentar traumas por compressão,
desaceleração, aceleração e lacerações. As únicas medidas de
segurança que esses pacientes podem ter são capacetes, botas e
roupas de proteção, por isso é importante conhecer esses dados
para saber a energia que o paciente absorveu durante o impacto.
Podemos encontrar diferentes tipos de colisões: frontal, lateral,
expulsão e a manobra de deitar ou derrapar a moto.
colisão frontal
Nesse tipo de colisão, o ciclista ou motociclista é parado por um
objeto, e o corpo segue uma trajetória para frente e para cima até
que outro objeto o pare. Neste momento o paciente pode apresentar
duas trajetórias e cada uma delas depende da posição dos pés no
momento do impacto. No primeiro caso o paciente pode ter os pés
presos aos pedais, se isso ocorrer o movimento do corpo em direção
frontal e superior serão restringidos, o que pode causar ferimentos
em membros inferiores, como fraturas de fêmur, tíbia e lesões
os pés.
O segundo caso que pode ocorrer é o paciente não ter os pés presos
aos pedais, isso significa que não há restrição para continuar sua
jornada para frente e para cima, onde a cabeça, tórax e abdômen
podem bater no guidão e no tanque. de gasolina (depende da
posição do tanque de gasolina). Naqueles modelos de motos que
têm tanques muito baixos, a pelve é quem receberia a energia e as lesões.
Nesse tipo de choque, o paciente também pode apresentar expulsões

e durante estas são os membros inferiores que atingem o guidão,
resultando em uma fratura bilateral do fêmur.
30
choque de ângulo
Nesses tipos de colisões, a motocicleta atinge um ângulo e o motociclista
sofre lesões por esmagamento nas extremidades inferiores contra o objeto.
Aqui podemos encontrar fratura exposta e cominutiva. O corpo após a

colisão pode se deslocar para a frente da motocicleta ou ser ejetado,
apresentando outros tipos de lesões.
ejeção do paciente
Quando o motorista e seus passageiros são ejetados, eles viajarão na
velocidade do impacto até serem parados por outro objeto e isso dependerá
de onde forem atingidos, do tipo de traumas diversos que serão encontrados,
geralmente fatais. Podemos encontrar lesões por fricção, algumas delas
podem até afetar o osso.
moto drift
Esta é uma técnica para desacelerar em um impacto, onde o motociclista
joga a moto de lado e enquanto se separa dela.
Embora muitas vezes sua perna possa ficar presa, não sendo capaz de
evitar a colisão com resultados fatais em muitas ocasiões. O derramamento
causa atrito e diminui a velocidade.
Com a manobra de derrapagem, o paciente pode apresentar lesões de

tecidos moles como escoriações, contusões, queimaduras, entre outras.
explosões
Explosões podem ocorrer em diferentes cenários; civis ou militares.
Há muitas coisas que podem explodir: indústrias, botijões de gás, minas,
entre outros. É importante saber que quatro tipos de lesões ocorrem em
diferentes fases.
A primeira fase começa com a onda de pressão atingindo o paciente.

Essa onda pode viajar a velocidades de até 3.000 metros por segundo,
causando danos a vísceras ocas que contêm ar, como pulmões, trato
gastrointestinal e trato auditivo. Dentro
31
Manual ETLS
Esses órgãos podem ser lesados como lacerações, pneumotórax,

hemotórax, embolias ou perfurações dos órgãos abdominais, causando
sangramento gastrointestinal. O sistema nervoso e os pequenos vasos
sanguíneos também podem ser lesados, levando à morte em pacientes
sem evidência externa de trauma. Com essa onda vem também o calor,
que provoca queimaduras nas áreas onde o paciente está exposto.
A segunda fase ocorre quando todos os objetos são expelidos e atingem

o paciente em diferentes locais. Durante a avaliação, podem ser
evidenciados ferimentos balísticos penetrantes, contusões, fraturas,
queimaduras, escoriações, entre outros.
Na terceira fase o paciente é expelido e arremessado como se fosse um

projétil e as lesões assemelham-se a quedas e ejeções de
um veículo em colisão.
Na quarta fase , as lesões são aquelas que não são decorrentes das
fases anteriores, como queimaduras (as temperaturas dos gases
explosivos podem chegar a 3.000 graus Celsius), lesões por inalação,
até mesmo a exacerbação de condições pré-existentes.
Durante a avaliação desses pacientes, não devemos negligenciar a

avaliação dos danos na primeira fase, pois os danos nas fases
secundária, terciária e quaternária são muito mais evidentes e, portanto,
Ambos são distrações em potencial.
cai
Ao avaliar um paciente que caiu, é importante conhecer a altura da
queda, a superfície em que o paciente caiu e a parte do corpo que sofreu
o primeiro impacto.
Esses três elementos nos dão uma impressão geral das possíveis lesões
que o paciente pode apresentar. • A altura; devemos sempre ter em
mente que uma pessoa que cai de uma distância equivalente a três
vezes sua altura, pode ser seriamente afetada.
32
• A superfície em que o paciente cai; Devemos ter em mente que existem

certas superfícies que podem dissipar a energia com que cai, como
grama, neve ou areia.
• A parte do corpo que ataca primeiro nos dá informações sobre a energia
que recebeu e suas possíveis consequências. A avaliação deve centrar-
se nesta área; sem esquecer de fazer uma revisão completa.
Quando um paciente cai de pé e estes dissipam a energia em toda a sua

parte esquelética, podem ocorrer fraturas bilaterais do calcâneo, tíbia ou
fíbula. Essas fraturas podem ser as mais comuns, no entanto, fraturas de
quadril e fraturas por compressão da coluna vertebral, coluna lombar ou
torácica também podem ocorrer. Além disso, quando o paciente cai de pé,
mas continua a se mover para frente, pode cair sobre as mãos, causando
fraturas bilaterais do punho ou fraturas de Colles.
As quedas na água também devem ser avaliadas, levando em consideração

a forma como o paciente cai e a parte do corpo que impacta. Mergulhar em
águas rasas pode causar lesões cervicais graves, pois a velocidade e o
peso da pessoa afetam a região cervical e a cabeça.
É importante considerar a idade do paciente, condição física e o que causou

a queda, pois pode haver causas médicas relacionadas à origem do trauma.
trauma penetrante
O trauma penetrante pode ocorrer a partir de qualquer objeto que rompa o
tecido e fique incorporado. O trauma pode ser causado por armas de fogo,
objetos pontiagudos e objetos contundentes. Em cada uma delas devemos
levar em consideração diferentes fatores que determinam o tipo de lesão
que ocorre.
Lesões por arma de baixa energia

Quando falamos de armas de baixa energia, estamos nos referindo a armas
manuais como facas, canetas, picadores de gelo ou outros objetos.
33
Manual ETLS
focado. As lesões e a gravidade de cada uma dependem de vários

fatores, incluindo o tipo de objeto, o sexo do agressor, a área anatômica
envolvida, a profundidade do objeto perfurocortante e o movimento da
arma dentro do corpo.
O tipo de arma deve ser levado em consideração, pois algumas

possuem lâmina e profundidade mais longas. Existem armas que são
curtas, como facões. Lesões contundentes podem gerar feridas,
lacerações, fraturas, lesões contundentes em tecidos brancos e até
amputações.
Conhecer o gênero do agressor permite conhecer indícios da trajetória

da ferida em questão. As mulheres seguram as facas apontando para
baixo, tirando a lâmina da lateral do dedo mínimo, de modo que o
movimento da faca ao atacar tende a ser para baixo. Por outro lado,
os homens seguram a faca com a lâmina no lado do polegar, de modo
que o ataque quase sempre tem uma trajetória ascendente.
O objeto pontiagudo também pode se mover dentro do corpo causando

mais danos. Uma avaliação criteriosa deve ser realizada, pois a olho
nu pode não haver danos óbvios, mas internamente é possível
encontrar lesões de grande magnitude. O mesmo acontece com as
perfurações, como as causadas por um picador de gelo, lesões graves
não são evidentes a olho nu, mas podem estar escondidas internamente.
Outro aspecto a ter em conta é a zona afectada, uma ferida na mão

não será tão grave como pode ser no abdómen. Em certas áreas é
necessário prestar atenção especial, por exemplo, na parte inferior do
tórax, pois uma lesão nessa área pode envolver danos ao diafragma e
a estruturas tanto do tórax quanto do abdome. As feridas devem ser
cuidadosamente avaliadas, levando em consideração pulsos distais e
sinais de sangramento.
3. 4
Lesões por armas de média e alta energia

Armas de média e alta energia podem causar ferimentos penetrantes,
devido à cavitação que formam nos tecidos. Devemos levar em consideração
alguns aspectos ao avaliar as lesões por arma de fogo, por exemplo, o nível
de energia, a velocidade de deslocamento do projétil, a distância do cano
até a vítima e a área de impacto.
É importante considerar a contaminação dessas feridas, pois muitos

projéteis fazem com que roupas, cabelos ou outros objetos fiquem
embutidos na ferida, o que pode levar à infecção. Isso geralmente ocorre
em armas de alta energia, ou quando a arma é disparada perto da vítima.
Um ponto a ser avaliado para determinar as prováveis lesões sofridas por

um paciente, são as características do orifício de entrada e saída do projétil,
caso ocorra. No entanto, às vezes é difícil definir a entrada e saída de um
projétil, o que pode levar a avaliações falsas. Por exemplo: evidência de 2
ferimentos no tórax pode ser indicativo de que houve 2 disparos ou 1
disparo com uma entrada e outra saída. Por isso é importante tentar
determinar no local quantas detonações ocorreram.
O orifício de entrada é caracterizado por apresentar queimaduras de pólvora

ao redor da ferida, dependendo da distância em que foi disparado, e por
apresentar lesões onde o projétil pressionou o tecido para entrar,
apresentando uma ferida oval uniforme.
O orifício de saída depende da energia que foi dissipada dentro do corpo e

essas feridas geralmente têm bordas irregulares e são maiores que as
feridas de entrada.
Devemos lembrar que podem ocorrer lesões por fragmentação, que podem
envolver vários projéteis, como os produzidos por espingardas ou
fragmentação ao entrar ou entrar em contato com a vítima, causando
ferimentos graves ao explodir dentro do corpo.
35
Manual ETLS
Quando ocorre um impacto na cabeça, é possível que o projétil

acompanhe a circunferência do crânio, dependendo do ângulo de entrada,
o que geraria uma lesão significativa. Além disso, um projétil na cabeça
faria com que o tecido cerebral se comprimisse contra o crânio, produzindo
lesões maiores do que aquelas que ocorreriam se o cérebro não estivesse
em uma abóbada.
Quando um projétil atinge uma superfície óssea, dentes ou botões,

fragmentos são gerados, que se tornam projéteis e podem ferir ainda
mais o tecido circundante.
Ao avaliar um paciente que sofreu um trauma penetrante, muitos dados

importantes devem ser levados em consideração e com estes podemos
ter um alto índice de suspeição ao avaliar um paciente.
36
avaliação de
cena
A avaliação da cena no cenário pré-hospitalar é uma

ação dinâmica. O princípio fundamental do acesso ao
local de uma emergência é: evitar ações ou situações
que possam afetar o pessoal que vem prestar socorro,
feridos e transeuntes, bem como buscar o controle da
situação e reduzir os riscos associados.
Muitos riscos confrontam os respondentes nas configurações de seus

serviços. Com um bom senso, desenvolvido através da experiência e do
estudo, fica mais fácil reconhecer tais perigos. Mas a experiência nunca
deve levar à complacência e muito menos a baixar a guarda. O preço de
não reconhecer os perigos de um cenário instável pode ser alto para você,
seus colegas e seus pacientes.
É imperativo que você identifique e preste atenção à avaliação da cena e
às características de todos os seus serviços, não apenas daqueles que
parecem perigosos.
A avaliação da cena é a valorização da cena onde você foi chamado e você

tem alguns objetivos básicos durante essa avaliação. Uma delas é identificar
os perigos potenciais da cena e garantir a sua segurança e a de outros
membros de sua equipe, do paciente e dos espectadores. Em seguida,
você deve identificar o que foi que o levou ao local, pode ser uma lesão ou
um problema médico; essa identificação determinará os passos a serem
seguidos na avaliação do paciente e no atendimento de emergência. Nessa
mesma avaliação podemos fazer uma impressão geral do paciente sem a
necessidade de fazer contato físico. Você vê sangue ou deformidades?
Manual ETLS
Componentes de Avaliação de Cena
Número de pacientes
uso de equipamentos mecanismo de lesão

de proteção
pessoal
Necessidade
Recursos
adicionais
Segurança
3
dois 4
1 5
Como está seu padrão respiratório e atividade neurológica? Ele me segue

com os olhos enquanto me aproximo e respondo minhas perguntas? Com
este tipo de observação poderemos saber se o paciente é crítico ou não
crítico, e se é capaz de tomar uma decisão, por exemplo: 'vou ficar' ou
'vou sair'. Também deve ser determinado se quaisquer fatores, como o
número de pacientes ou características incomuns da cena, exigem a
chamada de ajuda adicional.
segurança de cena
O processo de garantir a segurança da cena começa muito antes de você
chegar ao palco. Deve começar quando a chamada é recebida pela central
de despacho. Esta chamada fornece informações que podem ajudá-lo a
visualizar a proteção de isolamento de substância corporal e os
equipamentos que serão necessários no local.
40
Capítulo 2: Avaliação da Cena
No entanto, as informações do expedidor são apenas um ponto de partida.

É fundamental lembrar que os despachantes geralmente não possuem
informações completas e precisas. A pessoa que pediu ajuda poderia ter
desligado o telefone antes de dar mais detalhes. O chamador pode não
reconhecer uma condição médica que exigiria maiores precauções.
Lembre-se, use as informações do despachante para se preparar para a

cena, mas fique alerta para a possibilidade de encontrar circunstâncias
muito diferentes na chegada.
Segurança da cena significa avaliar a cena para garantir que não haja riscos
iminentes para os socorristas, seus pacientes e quaisquer espectadores.
O processo de garantir a segurança da cena é dinâmico e contínuo.

A equipe deve ajustar suas ações e precauções à medida que mais
informações estiverem disponíveis. As informações obtidas na avaliação
são aplicadas em toda a resposta, no encontro com o paciente, no
tratamento, no transporte e na entrega do mesmo ao hospital. Você deve
pensar na segurança da cena em todas as suas chamadas. Esteja sempre
alerta, pois o cenário pode mudar.
Ao avaliar os riscos existentes no local da emergência, tanto o evento em si

quanto as condições do entorno devem ser levados em consideração, por
exemplo, tráfego, pedestres, vias de acesso, etc.
A proteção pessoal do profissional de emergência médica é de suma

importância. Um ER ferido não pode ajudar um paciente. Além disso,
cuidados e recursos podem ser desviados do paciente para o pronto-socorro
lesionado, comprometendo ainda mais
ao paciente.
Inspecione cuidadosamente a cena e determine se é seguro abordar o

paciente. Esta determinação deve ser feita em todas as suas
41
Manual ETLS
Alguns riscos e ameaças
A Antrópico: brigas ou brigas ou lugares com presença

de pessoas armadas.
B Biológica: presença de material biológico

potencialmente infecciosas.
C Colapso de estruturas: estruturas em risco

para entrar em colapso.
Incêndio ou explosão: fogo ou munição ou explosão.

EU
Q Químico: presença de materiais perigosos.
Elétrica: queda de cabos elétricos no palco de

E emergência.
chamadas, mas cenários diferentes mostrarão características diferentes a

serem consideradas. Sua determinação final deve ser adaptada
do cenário específico, mantendo esses princípios fundamentais
em mente:
1. Nunca se aproxime de palcos instáveis.
2. Tome precauções extraordinárias em cenários que envolvam multidões
inquietas; espere a polícia chegar ou, se a cena se tornar violenta, recue
e espere a polícia chegar.
3. Peça ajuda às organizações apropriadas: polícia, bombeiros, resgate,
companhias de energia ou outras se a condição do local exceder seu nível
de treinamento ou experiência.
42
4. Saia do local se o local se tornar perigoso. No local, você deve cuidar de

sua segurança pessoal e de seus colegas, seu paciente e espectadores.
Para cumprir essas responsabilidades, algumas vezes devem ser
tomadas ações para estabelecer um ambiente adequado para o trabalho.
Isso pode ser alcançado por uma ampla variedade de medidas que vão
desde fornecer mais iluminação e eliminar o ruído até a mobilização do
paciente.
5. Forneça iluminação. É importante ter iluminação ou
lanterna disponível dia e noite.
6. Preste atenção aos transeuntes. Se o humor do tran
Se você se tornar violento, você, seus colegas de trabalho e seu paciente

podem estar em perigo. Lembre-se de que pessoas chateadas são um
risco, mas pessoas preocupadas também são um risco, embora menos.
Se as testemunhas ou pessoas próximas forem os pais ou parentes do
paciente, é conveniente fazer uma explicação contínua dos procedimentos
que estão sendo aplicados.
7. Controle a cena ou ela controlará você. Mantenha o controle e antecipe
as coisas antes que elas aconteçam. Inicie ações em vez de responder
às de outras pessoas na cena.
8. Fique calmo. Dessa forma, outros membros da equipe de emergência, o
paciente e os espectadores responderão de forma mais positiva.
9. Use tato e diplomacia. Um tom compreensivo e compreensivo pode

produzir um resultado mais positivo do que um exigente e seco.
10. Seja compassivo com as pessoas que você foi chamado a servir. Trate
todas as pessoas da mesma maneira que você gostaria que as pessoas
o tratassem em momentos de necessidade.
Equipamento de proteção pessoal

Considere o contato com qualquer substância corporal um perigo real para
sua segurança. Precauções apropriadas de isolamento de substâncias
corporais definitivamente reduzirão o risco de contrair doenças infecciosas
no ambiente pré-hospitalar. Lembre-se de usar equipamentos de proteção
individual para isolamento de substâncias corporais ao preparar e avaliar a
cena.
43
Manual ETLS
Como o ambiente pré-hospitalar é incontrolável, exposições inesperadas

a sangue e substâncias corporais ocorrem com frequência, portanto, luvas
e óculos de proteção devem ser considerados equipamentos de proteção
padrão mínimo e devem ser usados para cada contato com o paciente. A
quantidade de precauções extras necessárias varia de acordo com as
circunstâncias específicas do contato.
Número de pacientes
Determinar o número de pacientes é muito importante para prestar
atendimento adequado e não causar atrasos tanto no manejo quanto na
transferência para um hospital com nível adequado.
Um acidente envolvendo alguns veículos pode resultar em várias vítimas

e na necessidade de classificar e gerenciar adequadamente os recursos.
Em áreas rurais, pequenas cidades ou sistemas estabelecidos que ainda
não dispõem de recursos adequados (como podemos ver em alguns
países latino-americanos), esse tipo de circunstância geraria caos e
resultados indesejados. Portanto, é aconselhável ter um Sistema de
Comando de Incidentes bem desenvolvido, que auxiliem na administração
adequada dos recursos, permitirá economia de tempo e atendimento
adequado, além de permitir o pronto acionamento de clínicas e hospitais
para que estejam aguardando esses pacientes.
mecanismo de lesão
Ao chegar a uma cena de trauma, você deve procurar o possível
mecanismo de lesão. Refere-se à forma como o paciente foi ferido. Isso
inclui a força e a direção da energia que causou a lesão e é a base para
o seu índice de suspeita. O índice de suspeição é o grau de antecipação
em relação à probabilidade de que o paciente tenha se ferido ou sofrido
uma lesão de certa forma, com base no conhecimento de que determinados
mecanismos costumam produzir determinados tipos de lesões.
A identificação do mecanismo de lesão em um paciente traumatizado

pode começar com informações do despachante. Se você sofrer um
acidente de carro, atirar, cair ou esfaquear, isso lhe dará algumas
informações preliminares sobre o mecanismo de
44
lesão, desde que, às vezes, as informações fornecidas ao despachante

pelo chamador solicitando socorro possam estar incorretas.
Ao chegar ao local, você precisa observar mais de perto algumas

características do local, como danos ao carro, uso de contenções, distância
em que o paciente caiu, tipo de superfície em que o paciente caiu, posição
em que o paciente caiu. foi deixado, o objeto que atingiu o paciente, ou o
calibre da arma de fogo com que foi ferido, etc. Tais características lhe
darão pistas sobre a natureza das forças aplicadas ao corpo e os possíveis
padrões de lesão que ocorreram como resultado.
Uma vez garantida a segurança do local, dentro de

próximos passos é a determinação dos problemas do paciente,
que o levou a responder à chamada. Basicamente os motivos resumem-
se em lesões traumáticas ou problemas clínicos.
Trauma refere-se a uma lesão física ou ferida causada por uma força
externa. Lesões causadas por forças contundentes, penetrantes ou
explosivas são exemplos de trauma, assim como queimaduras. Esses
tipos de lesões geralmente envolvem a pele, músculos, ossos, ligamentos,
tendões, vasos sanguíneos e órgãos.
Um problema clínico é aquele causado por uma doença, substância ou

condição que afeta o funcionamento do corpo. Um ataque cardíaco, uma
overdose de drogas e um caso de insolação são exemplos de condições
clínicas que você pode ter que enfrentar ao considerar a natureza da
doença.
As informações que o despachante origina no início do atendimento

geralmente fornecem dados que podem ajudá-lo a categorizar o paciente.
Mas, como mencionado anteriormente, essas informações podem estar
incompletas e imprecisas. Você precisará estar alerta durante a avaliação
da cena para quaisquer pistas físicas ou outras informações que permitirão
que você entenda melhor o problema.
Quatro cinco
Manual ETLS
Fatores climáticos também apresentam riscos no cenário; Chuvas fortes,

tempestades elétricas, neve e frio extremo, comuns em algumas áreas da
América Latina, colocam em risco o pessoal do Sistema de Emergência
Médica, outras equipes de resposta e as pessoas e pacientes que estão no
local. O sol inclemente do meio-dia, ou o frio da madrugada, é um fator
agressor para uma pessoa que sofreu um acidente e se deita na estrada,
causando queimaduras, insolação ou hipotermia, respectivamente. É em
momentos como esses que uma avaliação inicial rápida deve ser feita,
ameaças à vida identificadas e tratadas, e sua avaliação e tratamento
concluídos em um ambiente mais seguro para você e seu paciente, como
dentro da ambulância.
Recursos adicionais
Ligue o quanto antes para solicitar recursos adicionais, se necessário, é
uma mais valia que pode favorecer a sua segurança e o atendimento
atempado das vítimas que se encontram no local. Materiais perigosos,
incêndio, cabos elétricos caídos, entre outros, podem colocar em risco a
sua vida, a de sua equipe e a dos pacientes. Muitas vezes esse ponto foi
feito a partir da sala de despacho que foi alertada para isso pela pessoa
que ligou para ativar o Sistema de Emergência Médica. Mas se não tiver
sido o caso, ou se à chegada detetar a presença destes ou outros riscos,
deverá solicitar o apoio de alguns recursos adicionais o mais rapidamente
possível.
46
Avaliação
do paciente
A avaliação do paciente é uma das ações mais
importantes que o profissional de emergência médica
realiza durante o atendimento, daí a importância de
analisar cada elemento que compõe a avaliação do
paciente. Abaixo analisamos cada um dos componentes
da avaliação do paciente: as informações recebidas
pelo despachante do Sistema Médico de Emergência
(SME), esta é fornecida pelo paciente, seus familiares
e amigos. Além da cena em si e das testemunhas do
evento, eles nos fornecerão informações muito
valiosas. Todos os dados obtidos, que somados à
tomada de sinais vitais e outros exames diagnósticos,
resultarão em uma impressão diagnóstica e no início
do tratamento adequado.
A avaliação do paciente é realizada seguindo uma ordem, inicia-se com a

cena; uma vez que você possa garantir a segurança relativa para você e
sua equipe, você passará para o segundo componente, avaliação do
paciente. Lembre-se de que se você parecer seguro ao chegar ao local,
não deve negligenciá-lo, pois é potencialmente dinâmico e pode mudar
um momento para outro.
avaliação inicial
A avaliação inicial é a parte fundamental e crítica no atendimento de um
paciente, pois permite identificar e propor o manejo de ameaças que
comprometem a vida em um período de 60 a 90 segundos dentro da
avaliação. Observando, avaliando e conversando com o paciente você
obterá as informações necessárias para atingir esse objetivo.
Manual ETLS
Uma avaliação inicial bem conduzida influenciará positivamente o resultado

geral do paciente. Conforme você detecta ameaças, resolva-as.
Decida quais cuidados avançados ou manobras são necessárias, o que
fazer com seu paciente no local, o que fazer durante o transporte e o local
de atendimento mais próximo e apropriado para o paciente com base na
gravidade.
A: Controle das vias aéreas e da coluna cervical

A via aérea é o canal através do qual o corpo capta o oxigênio do exterior
e o conduz aos pulmões para utilizá-lo no metabolismo e, assim, garantir o
correto desenvolvimento de todas as funções vitais do corpo. Uma via aérea
que apresenta ameaça de obstrução, seja parcial ou total, é um obstáculo
à função principal da via aérea, daí a importância de se conseguir resolver
os problemas ou ameaças que são detectados na avaliação.
Ao se aproximar de seu paciente, escute tudo com atenção.Você ouve sons

anormais ao respirar, como ronco? Considere que a hipotonicidade dos
músculos fez com que a língua obstruísse parcialmente a via aérea;
reposicionar a cabeça do paciente cuidando de possíveis traumas cervicais
é uma solução inicial. Você ouve borbulhando? É muito provável que haja
a presença de fluidos como sangue, muco ou vômito nas vias aéreas,
portanto, a sucção ou desbloqueio manual é indicado como tratamento
inicial. Respirações agônicas ou ofegantes, assobios e outros sons das vias
aéreas superiores são sinais claros de obstrução completa. O estridor
inspiratório e a disfonia nos fazem suspeitar de uma lesão na laringe ou
traqueia por trauma ou queimadura por inalação de gases quentes.
Garanta a permeabilidade da via aérea com métodos manuais, como

inclinação da cabeça e manobra de elevação do queixo, se não houver
suspeita de trauma cervical ou, se houver suspeita de trauma cervical, use
a manobra de elevação da mandíbula. Quando manobras manuais
não são suficientes, pode-se usar dispositivos mecânicos invasivos, como
vias aéreas orofaríngeas e nasofaríngeas, dispositivos supraglóticos e
intubação endotraqueal. Este último requer equipamento adequado,
cinquenta
Capítulo 3: Avaliação do Paciente
conhecer a técnica e ter experiência suficiente que lhe permita realizar a intubação
rapidamente. A transferência do paciente e outras manobras vitais não devem ser
retardadas pela inserção de um tubo endotraqueal. Avalie se esse procedimento
é realmente necessário, pois se você conseguir ventilar efetivamente seu paciente
apenas com dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM) e cânula orofaríngea, e a
SpO2 for maior ou igual a 94%, você pode continuar com este manejo da via
aérea.
B: Ventilação e oxigenação
Ventilação e respiração são processos diferentes, mas têm o
mesmo objetivo em comum, a oxigenação dos tecidos. A ventilação
é o processo mecânico pelo qual o corpo capta oxigênio do
exterior e o leva para os pulmões, para que posteriormente seja
realizado o processo respiratório, que consiste na troca química e gasosa que
ocorre nos pulmões, especificamente nos alvéolos. O Oxigênio
liga-se à hemoglobina e os subprodutos do metabolismo, como o dióxido de
carbono, são excretados pela exalação.
Esse processo ocorre no tórax, portanto, a avaliação da ventilação deve se
concentrar nessa parte do corpo. É importante ressaltar que alguns dados como
SPO2 , capnografia e outras informações obtidas durante a avaliação são
importantes, mas principalmente a avaliação inicial do tórax e do processo
ventilatório permitirá obter muitas informações.
Durante a avaliação inicial da ventilação, considere as seguintes perguntas para

ajudar a orientá-lo para o tratamento adequado para garantir uma boa ventilação
e oxigenação:
1. O paciente está ventilando ou não ventilando?
2. Se você ventila, como é o seu trabalho respiratório?

3. Como está sua frequência e profundidade ventilatória?
4. Como os sons ventilatórios são ouvidos?
Verifique se o paciente está respirando ou não, observe a presença de expansão

torácica e sinta o movimento do ar entrando e saindo do tórax. Se o paciente não
estiver respirando espontaneamente, você deve iniciar o suporte ventilatório
assistido. Se o paciente estiver respirando, você deve verificar se o padrão respiratório
51
Manual ETLS
é adequada, aqui é necessário um pouco mais de tempo, deve-se avaliar

se o padrão que apresenta é apenas respirações agônicas ou gasping,
ou se apesar de estar respirando espontaneamente, as ventilações são
tão rápidas e superficiais que impedem uma adequada troca gasosa ou,
tão lento e profundo que você chega a ter longos períodos de apnéia.
Nesses casos, o suporte ventilatório assistido é indicado. A frequência
ventilatória também fornece informações sobre o estado da ventilação e
a necessidade de fornecer suporte de oxigênio, seja por meio de alto
fluxo ou ventilação assistida. Um paciente adulto com frequência
ventilatória superior a 20 por minuto se beneficiará de uma máscara não
recirculante a 15 litros de oxigênio, enquanto um paciente com frequência
ventilatória superior a 30 necessita de ventilação assistida.
Para avaliar o esforço ventilatório, descubra o tórax do paciente, procure

sinais claros de dispneia, como retrações intercostais ou supraclaviculares,
ou uso de músculos acessórios.
Verificar se existem patologias traumáticas que interferem no processo

ventilatório e podem comprometer a vida do paciente se não agir
rapidamente; durante a avaliação inicial poderá obter dados que o levem
a suspeitar de patologias como o pneumotórax hipertensivo.
C: Circulação e controle de hemorragia

A avaliação do pulso fornece informações sobre a frequência, força e
regularidade do batimento cardíaco. Os melhores lugares para sentir o
pulso são sobre a artéria radial ou carótida, usando as pontas dos dedos,
é recomendável evitar o uso do polegar.
Em lactentes, o pulso braquial ou femoral é melhor verificado. A presença

de pulso avalia a capacidade do corpo de distribuir sangue aos órgãos
vitais.
Ao verificar o pulso, você deve levar em conta: frequência, força e ritmo.

Para medir a frequência em um pulso regular, conte o número de
batimentos por 30 segundos, depois multiplique por '2' e
52
desta forma você obterá um valor aproximado da frequência cardíaca, o

que ajudará a identificar se o paciente está em uma fase compensada do
estado de choque. Avalie a qualidade do pulso, um pulso normal tem bom
enchimento capilar, como se você sentisse uma onda forte com os dedos
ao palpar a artéria. Quando há casos de vasoconstrição ou hipotensão,
como em estado de choque, pode haver pulso rápido e fraco ou filiforme.
Em pacientes com hipertensão, encontraremos um pulso mais forte que o
normal ou saltitante, como pode ser encontrado em traumatismos
cranianos. Por último, avalie a pulsação. Um ritmo normal é regular,
semelhante à batida de um metrônomo. Se os batimentos cardíacos são
rápidos, lentos ou saltados, o pulso é irregular. Por exemplo, arritmias
podem não ser perigosas ou não muito graves, é importante monitorar e
avaliar o paciente através da obtenção de um eletrocardiograma (ECG).
O tom e a temperatura da pele, somados à condição do paciente, são

pontos que devem ser incluídos na avaliação primária. Use o dorso da
mão, pois é mais sensível que a palma, para avaliar a temperatura e a
condição da pele nas extremidades e compará-las com o centro do corpo,
pois esses critérios fornecerão uma visão geral primária da perfusão do
corpo. paciente. Em condições normais, os vasos sanguíneos que irrigam
a epiderme se dilatam completamente, e é por isso que a pele fica quente
e rosada.
Ao contrário, quando há hipovolemia por hemorragia grave, os vasos
sanguíneos se contraem com o objetivo de redistribuir o fluxo sanguíneo
dos tecidos moles para a circulação maior como mecanismo de
compensação com o objetivo de aumentar o retorno venoso e, por sua
vez, o coração saída. Isso faz com que a pele fique fria, pálida ou
marmoreada e diaforética. Em pacientes de pele clara, é fácil obter tal
apreciação, ao contrário, em pacientes de pele escura, é possível não
notar alterações facilmente, mas pode ser avaliada examinando as
mucosas, como lábios ou conjuntiva. Se o paciente não realizar um
processo respiratório adequado, a concentração de oxigênio no sangue
diminuirá progressivamente, o que fará com que a pele fique com uma
tonalidade acinzentada ou azulada (cianose). A palidez é o produto da
insuficiência ou redução do sangue arterial em alguma parte do corpo,
como no caso de hemorragia maciça; a hipotermia também causa palidez.
53
Manual ETLS
Em condições normais, a pele estará moderadamente quente e seca, a

secura e a umidade da pele são amplamente determinadas pelo sistema
nervoso simpático. Em situações de estresse severo ou choque
hipovolêmico , o simpático é estimulado fazendo com que a pele fique
úmida, fria e pegajosa; Esses achados são elementos cotidianos na
avaliação e no tratamento realizado pelos profissionais nas emergências
médicas durante a intervenção do paciente traumatizado. Lesões na coluna,
especificamente na região torácica ou lombar, podem fazer com que a pele
fique anormalmente seca e quente abaixo da área da lesão. Isso ocorre
devido à dilatação dos vasos sanguíneos periféricos, como resultado da
lesão medular. A febre e o aumento da temperatura ambiente, em particular,
causam vasodilatação periférica e aumento da temperatura corporal.
Nesta fase da avaliação devemos procurar sangramento externo e controlá-

lo para garantir perfusão adequada. É necessário levar em consideração as
características do sangramento, pois o sangramento pulsátil e abundante
sugere que a lesão é arterial. Em contraste, um fluxo contínuo de sangue
em quantidade moderada pode ter origem venosa; Essas características
nos orientam na escolha do tratamento adequado.
O primeiro método a ser usado para esse fim é aplicar pressão direta com
a mão (com luvas) ou curativos sobre a ferida. Se o sangramento não parar
com o primeiro curativo, adicione mais curativos para controlar o
sangramento e aplique pressão nos curativos usando uma bandagem
elástica. O segundo método é o uso do torniquete. Embora este último seja
temido por muitos, tem demonstrado grande eficácia no controle de
hemorragias exsanguinantes. Por esse motivo, estudos recentes
recomendam a presença de catracas comerciais dentro dos suprimentos de
atendimento das equipes de emergência, tanto na esfera urbana quanto na
tática. Se o paciente apresentar pouco sangramento externo e sinais de
choque hipovolêmico , você deve examinar locais específicos no paciente
que possam coletar grandes quantidades de sangue, como tórax, abdome,
pelve e fêmur. O sangramento interno não pode ser tratado no ambiente
pré-hospitalar. Sua presença nos diz que ele deve
54
realizar avaliação rápida, estabilização e transferência para o centro de trauma

mais próximo e a transferência nunca deve ser adiada pelo início da reposição
volêmica com fluidos intravenosos, pois tal tratamento deve ser iniciado a
caminho do hospital; em pacientes presos com sinais de choque, fluidos IV
podem ser iniciados enquanto o resgate é realizado.
Os agentes hemostáticos tópicos são outra opção para sangramento que não
pode ser controlado com pressão direta ou que está em uma parte do corpo
onde o torniquete não pode ser aplicado com sucesso. A ferida pode ser
embalada com a gaze hemostática ou o pó pode ser introduzido na ferida na
qual a pressão direta deve ser aplicada posteriormente.
D: Estado mental e função neurológica

A avaliação do estado mental de um paciente é muitas vezes um dos principais
indicadores de quão afetado o paciente realmente está.
Quando o estado de consciência muda, indica que há uma alteração na
condição hemodinâmica de um paciente. Por isso, é importante que, assim que
abordamos o paciente, nossa avaliação comece com a verificação do estado
mental e da função neurológica do paciente e, simultaneamente, avaliando
outras prioridades, como decidir se ele ou ela precisará de restrição de
movimento. , fornecimento de oxigênio suplementar ou controle de hemorragia.
Uma maneira simples e rápida pode ser usar os mnemônicos AVDI.
alerta _
resposta ao estímulo v ervas
resposta ao estímulo D odorífero
inconsciente
EU
55
Manual ETLS
Sua avaliação pode ir além determinando se o paciente está alerta e orientado

(A e O) em 4 áreas: pessoa, local, hora (data, dia, etc.), e
o evento em si. Ao avaliar se o paciente se lembra do nome e do dia, você está
avaliando a memória de longo prazo e, ao avaliar se o paciente se lembra de
onde está e do que aconteceu, é a memória de longo prazo que está sendo avaliada.
curto prazo.
A forma mais confiável de avaliar o estado mental e neurológico, com aplicação

simples e padronizada, é a Escala de Coma de Glasgow, que atribui uma
pontuação para abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta
motora. Esses valores são somados para obter a pontuação total e, assim, poder
estimar o estado mental e a função neurológica do paciente. Para realizar esta
avaliação, é necessário compreender plenamente e saber aplicar a referida
escala. Se a abertura dos olhos, uma resposta verbal ou motora não for
observada, então um estímulo doloroso (como beliscar o trapézio) é aplicado
para ver a reação e atribuir a pontuação. A Escala de Coma de Glasgow tornou-
se parte integrante da avaliação do estado de consciência e oferece uma visão
muito mais ampla sobre o funcionamento neurológico geral do paciente. Além
disso, a Escala de Coma de Glasgow reflete a gravidade inicial da disfunção
mental e serve como guia prognóstico, enquanto seu uso seriado demonstra a
evolução da lesão. Esta escala pode ser utilizada com crianças a partir dos 5
anos de idade até adultos.
É necessária uma revisão preliminar para identificar os fatores que podem

interferir na avaliação, pois nem sempre é possível obter um escore para a
Escala de Coma de Glasgow em todas as áreas, devido a fatores limitantes que
interferem na resposta do paciente. Nesses casos, isso deve ser relatado ao
hospital e deve ser documentado como 'Não avaliável' ou 'NV'. Lembre-se, no
entanto, que se uma área não puder ser examinada, os achados nas outras
áreas ainda podem fornecer dados suficientes para informar as decisões clínicas.
Embora o escore total seja uma forma rápida de avaliar a gravidade da disfunção,
com essa escala, o escore total fornece menos informações do que o escore das
diferentes áreas separadamente.
56
ESCALA DE COMA GLASGOW
espontâneo 4
Para sons 3
olhos
Um estímulo doloroso (pinça de trapézio) dois
abertos
Nenhum 1
Fechado por fator limitante NV
orientado 5
Desorientado 4
palavras inteligíveis 3
resposta
apenas sons dois
verbal
Nenhum 1
Fator limitante que interfere na NV

comunicação
Siga as direções 6
Localize a dor (levante a mão até a

5
clavícula)
Flexão normal (dobra o braço rapidamente e 4

Resposta de diferentes maneiras)
lancha Flexão anormal (dobra o braço lentamente,
3
sempre da mesma maneira)
Extensão (estende o braço) dois
Nenhum 1
Paralisia ou fator limitante NV
Qualquer paciente traumatizado que não responda ou tenha um estado alterado

de consciência requer avaliação e estabilização imediatas, além de transferência
oportuna para o centro de atendimento ao trauma mais próximo. Um paciente com
estado mental alterado ou inconsciente pode estar associado a lesão cerebral
traumática ou outros eventos clínicos, como evento cerebrovascular, hipoglicemia
ou intoxicação por álcool ou drogas. Os eventos mencionados acima podem ser
fatais e alguns deles, como lesão cerebral traumática, podem ser devastadores.
57
Manual ETLS
As lesões da coluna vertebral devem ser avaliadas no início da avaliação

com um rápido exame de movimento e sensação das medulas espinhais.
extremidades distais. Peça ao paciente para mover os braços e
suas pernas para determinar se os nervos motores da medula espinhal
estão preservados e tocar suas mãos e pés separadamente para determinar
a capacidade sensorial.
E: Exposição do paciente e controle do ambiente

Para avaliar e tratar efetivamente as lesões, o profissional médico de
emergência deve observá-las. É necessário então expor as partes do corpo
escondidas pelas roupas em busca de feridas, isso deve ser feito com bom
senso e muito cuidado, pois será desconfortável para o paciente,
considerando sua privacidade; A exposição deve ser feita dentro da
ambulância, ou em local menos movimentado, dependendo das
circunstâncias da cena. A não realização de uma exposição cuidadosa pode
nos levar a negligenciar uma ferida grave e oculta, podendo levar à morte
do nosso paciente. O ambiente também representa uma ameaça para o
nosso paciente. A hipotermia é um componente da tríade fatal em pacientes
politraumatizados e pode complicar a condição do paciente, portanto, se a
roupa do paciente for removida, devemos cobri-lo rapidamente com
cobertores grossos ou cobertores térmicos e, se possível, manusear fluidos
intravenosos mornos .
Uma vez descoberto, observar se o paciente apresenta perfurações,

deformidades, contusões, escoriações, edemas, lacerações e/ou
queimaduras. Pela palpação determinar a presença de crepitação e/ou dor.
Avaliação rápida ou focada

Uma avaliação de trauma rápida ou focada é uma ferramenta de avaliação
especializada que é aplicada entre a avaliação inicial e o exame físico
detalhado de um paciente traumatizado. Geralmente é realizado em
pacientes com qualquer mecanismo de lesão significativo.
A avaliação rápida do trauma é feita após a avaliação inicial, pois as

ameaças à vida foram identificadas e abordadas. Se o paciente responder,
identifique as principais queixas e sintomas,
58
em seguida, utilize essas informações para orientar e direcionar sua

avaliação com foco nas áreas indicadas pelo paciente. Tenha em mente que
a lesão mais visível que você vê, como sangramento facial, ou a ferida mais
dolorosa da qual o paciente se queixa, como uma fratura, pode não ser tão
grave quanto a lesão mais letal que o paciente tem, como uma lesão interna
hemorragia.
Se você decidir que o paciente precisa de transporte imediato, você deve

realizar a avaliação rápida do trauma enquanto prepara o paciente para o
transporte ou durante o trajeto para atendimento. O exame rápido de trauma
consiste em avaliar o paciente da cabeça aos pés, frente e verso.
Após completar a avaliação rápida do trauma, obtenha um registro dos sinais

vitais iniciais simultaneamente com sua avaliação secundária. Os sinais
vitais iniciais são parte integrante de qualquer histórico médico detalhado e
exame físico. As pistas obtidas ajudarão a determinar a gravidade do
paciente e a função dos órgãos internos. Lembre-se que o choque é
observado em diferentes estágios.
As alterações na pressão arterial de um paciente são frequentemente
detectadas tardiamente, à medida que o paciente se deteriora e o choque progride.
Tenha em mente que a pressão arterial deve ser suficiente para manter a
perfusão adequada do órgão-alvo. A pressão arterial inicial deve ser feita
manualmente e não deve depender de uma máquina.
Uma avaliação de trauma rápida ou focada o ajudará a encontrar outras

possíveis ameaças à vida que podem ter sido perdidas na avaliação primária,
mas precisam ser feitas rapidamente. Embora geralmente siga o padrão de
um exame físico detalhado, é feito mais prontamente; com a prática
necessária poderá fazê-lo em 2 ou 3 minutos.
Depois de concluir a avaliação rápida ou focada do trauma, o paciente pode

ser transportado imediatamente para o hospital de trauma em necessidade,
e avaliação e tratamento adicionais podem ser realizados a caminho do
centro de trauma.
59
Manual ETLS
Prioridades de trauma
Ao iniciar a avaliação, é necessário identificar se o paciente está
classificado como prioritário ou não, pois se for, se beneficiará da
transferência feita rapidamente; como no caso de um paciente hipotenso
com suspeita de sangramento interno, este paciente deve ser transferido
o mais rápido possível para um serviço definitivo, preferencialmente um
centro de trauma onde um cirurgião estará pronto para controlar o
sangramento interno e repor o sangue perdido, duas ações que não
pode ser realizado no local do acidente.
Ao cuidar de um paciente prioritário, não atrase sua transferência, isso

será alcançado minimizando o tempo no local. Faça apenas o que for
absolutamente necessário no local e cuide do resto durante o transporte,
incluindo anamnese e avaliação secundária. Os seguintes aspectos
podem ajudá-lo a ter um alto índice de suspeita de que o paciente está
gravemente doente, portanto, é prioritário identificar a pessoa: impressão
geral ruim, inconsciente ou sem resposta, não seguir instruções, ter
dificuldade respiratória, ter hipoperfusão , tem sangramento incontrolável,
tem politrauma.
Os pacientes nos quais um problema é identificado na avaliação inicial

devem receber atendimento imediato, apropriado e com recursos e ser
transportados para um centro de trauma. Em um paciente crítico, é
provável que uma avaliação além da inicial não seja concluída.
História clínica e exame físico

Os serviços de trauma envolvem predominantemente pacientes com
uma lesão isolada ou múltiplas lesões menores. Em quase todos, a
ausência de lesão grave ou crítica coincide com a ausência de um mecanismo
de lesão que representa uma ameaça. Nesses pacientes não deve
haver sinais de hipoperfusão; se houver, suspeite de algo mais do que
uma lesão isolada. Você precisa continuar sua avaliação com o objetivo
de encontrar um problema mais sério.
60
Os pacientes com trauma podem ser classificados em dois grupos principais:

o primeiro inclui aqueles com lesões envolvendo um único sistema ou um
membro ou área do corpo em particular, e o segundo inclui aqueles com
lesões envolvendo múltiplos sistemas. Na maioria dos casos, a diferença do
ponto de vista da avaliação é que uma lesão que compromete um único
sistema concentra-se no problema que o afeta principalmente de forma
efetiva. Em contraste com o trauma multissistêmico, reserve um tempo para
encontrar o problema e priorize a ordem de atendimento com base na
gravidade.
Durante o tempo em que o paciente é avaliado, devemos pensar

constantemente na relação que cada lesão ou afetação tem com as demais.
Você deve ter o cuidado de se concentrar em lesões que distraem
visualmente, mas não são realmente fatais, como uma deformidade no
pulso. Uma vez que essa distração poderia fazer com que sinais e sintomas
sutis de hipoperfusão fossem ignorados.
Os múltiplos mecanismos que atuam em uma cena de trauma são o potencial

de produzir lesões que colocam em risco a vida do paciente como: paciente
expulso ou ejetado de um veículo em movimento, morte de outra pessoa
dentro do mesmo compartimento de passageiros, queda de altura superior
a três vezes a altura do paciente, capotamento de um veículo, colisão ou
colisão de dois veículos em alta velocidade, colisão de veículo vs. pedestre
ou transeunte, acidente de moto, ferimento penetrante na cabeça, pescoço
ou tronco.
No caso de um bebê ou criança, os mecanismos de lesão que podem nos

identificar como paciente de alta prioridade são: queda de altura maior que
o dobro da altura da pessoa, colisão de bicicleta ou ser passageiro de
veículo envolvido em acidente em velocidade média.
61
Manual ETLS
Avalie a história MÉDICA e a avaliação da dor por CRISTAL em pacientes

que podem falar.
Medicamentos que você toma regularmente ou tem

tomado recentemente
Eventos anteriores ao incidente

História
MÉDICO Diagnósticos anteriores
Sinais e sintomas da queixa principal

Comida ou bebida anterior
Alergias a medicamentos ou que causam uma reação

exagerada
Qualidade : como é a dor?

(ardor, pressão, cãibra)
Refere : a dor se desloca para outro lugar ou fica
a mesma região?
Início : o que você estava fazendo quando a dor começou?
Intervenções : você fez alguma coisa para tentar mitigar

Avaliação
a dor?
da dor
CRISTAL Gravidade : quão ruim é a dor?
(usando uma escala de 1 a 10 ou imagens
visuais)
Tempo : há quanto tempo começou a dor?
AL dor/Agravamento: Existe algo piorando ou
melhorando a dor?
62
Os medicamentos que o paciente usa podem alterar a capacidade do

corpo de compensar as lesões. A obtenção de informações sobre alergias
a medicamentos pode impedir a administração de um medicamento com
risco de vida, e conhecer seu histórico médico pode modificar seu
tratamento atual.
O exame físico detalhado continua com a avaliação inicial do trauma. Se

as lesões forem leves, você não terá necessidade de fazê-lo ou se as
lesões forem muito graves, não haverá tempo para fazê-lo. O exame físico
detalhado pode levar mais de 10 minutos para ser realizado e na maioria
dos casos será feito durante o transporte.
Colisões de Veículos Motorizados

Na maioria desses eventos, vários mecanismos de lesão são evidentes
simultaneamente, e você deve aumentar imediatamente seu índice de
suspeita, pois a probabilidade de uma lesão grave aumenta acentuadamente.
Outros mecanismos de lesão aos dispositivos de segurança também

devem ser considerados, como cintos de segurança que mesmo
quando estão na posição correta, podem causar ferimentos quando o
carro e os ocupantes desaceleram em um acidente. Nestes
casos, o PUM deve revisar e suspeitar de lesões nas áreas, tecidos e
estruturas que esses dispositivos cobrem. os sacos de
ar também são um ótimo dispositivo secundário de segurança, é
Ou seja, são uma ajuda adicional para os cintos de segurança.
Quando um motorista ou passageiro está em uma colisão e não está
usando o cinto de segurança, o air bag o interrompe momentaneamente,
mas quando o airbag esvazia, o ocupante continua a se mover para frente
e pode descer e descer (em direção ao painel). ) ou para cima e para cima
(em direção ao volante ou para-brisa ou ambos) quando chegar a esse
cenário, levante o airbag e verifique se o volante não está dobrado, pois
pode haver suspeita de trauma torácico contuso. Se o veículo tiver air bag
e não inflar, certifique-se de que a bateria do carro esteja desarmada para
evitar que a bolsa saia quando estiver examinando o paciente, pois a força
com que ela sai pode causar ferimentos.
63
Manual ETLS
As cadeiras de segurança para crianças são inestimáveis para proteger as

crianças, mas se instaladas de forma inadequada podem ser inúteis como
dispositivos de segurança; além disso, se a criança for muito grande ou
muito pequena para o assento, o assento não fornecerá o nível de proteção
esperado.
trauma penetrante
Ao avaliar um paciente com lesões penetrantes, existem vários fatores que
auxiliam no cuidado geral.
Dentre estes, o conhecimento do tipo e tamanho da arma utilizada serve
para determinar a extensão da lesão e a necessidade de cirurgia imediata.
No caso de lesões por arma de fogo, conhecer o calibre do projétil e a
distância entre a arma e a vítima dará um índice de suspeição da
quantidade de lesão interna, daí a importância de uma boa coleta de dados
no local de atendimento.
Reavaliação
Após a avaliação inicial e o tratamento, a reavaliação pode ser o processo
mais importante a ser realizado e deve ser contínuo e deve ser realizado
durante o transporte e até que você entregue os cuidados do paciente ao
pessoal de emergência dentro do hospital. O tempo de
a reavaliação será determinada pela condição hemodinâmica do paciente,
ou seja, um paciente estável deve ser reavaliado pelo menos a cada 15
minutos, enquanto um paciente instável deve ser reavaliado pelo menos a
cada 5 minutos até estabilizar.
Durante a reavaliação, você deve revisar o que já fez (ABCDE e sinais

vitais), bem como verificar se algum tratamento que você deu funcionou e
aliviou o problema.
Durante esse processo faça uma análise comparativa, ou seja, o que você
encontrou no início em comparação com a condição atual do paciente para
determinar se o paciente melhorou ou piorou.
64
Tenha em mente as prioridades que compõem a avaliação e o

tratamento do paciente ou seja, o ABCDE, cada vez que você
reavaliar, procure possíveis problemas nessas prioridades, caso
encontre, trate-os rapidamente.
Prioridades de transporte
Após realizar a avaliação e realizar o tratamento do paciente, é
hora de definir o local para onde o paciente será transferido para
continuar seu manejo, para defini-lo levando em consideração a
condição do paciente, seus mecanismos de lesão, protocolos
locais, e os recursos disponíveis para você em sua área.
Considerando todo o exposto, você poderá decidir qual o local de
atendimento mais adequado para esse paciente de acordo com a
complexidade do trauma e a distância do centro de atendimento.
Se a condição do paciente for crítica e os recursos disponíveis
forem muitos, você pode até considerar a necessidade de mudar
do transporte médico terrestre ou fluvial para o transporte médico
aéreo ou evacuação devido a condições críticas do paciente ou
complicações no campo (veja a Figura 3.1).
65
66
Ele
passou Ele
passou
dois
Avaliar
o
mecanismo
de
lesão
e
evidência
de
impacto
de
alta
energia
1 FIGURA
3.1
Diretrizes
de
Classificação
Pacientes.
•Membro
esmagado,
rasgado,
mutilado
ou
ausente •Duas
ou
mais
fraturas
de
ossos
longos
proximais •Lesão
penetrante
na
cabeça,
pescoço,
tronco
e
•Instabilidade
ou
deformidade
da
parede
torácica <
10
ou
>
29
respirações
Escala
de
Coma
Glasgow
Pressão
Arterial
Sistólica
Frequência
Respiratória
rações/
minuto
(<
20
em
crianças
<
1ano),
ou
necessidade
de
suporte
ventilatório.
pulso membros
proximais
ao
cotovelo
ou
joelho
Medir
sinais
vitais
e
nível
de
consciência
Avaliar
a
anatomia
da
lesão
Não
faça Não
faça
<
90
Hgmm ÿ13
•paralisia •Fratura
de
crânio
aberta
ou
deprimida •Fraturas
pélvicas •Amputação
perto
do
pulso
ou
tornozelo
Sim
transportado
para
o
centro
de
trauma
com
mais
alto
nível
de
cuidado. Portanto,
esses
pacientes
devem
ser As
etapas
1e
2
tentam
identificar
os
pacientes
mais
gravemente
feridos.
de Pacientes Feridos, 2011
Controle e Prevenção, Diretrizes para Triagem de Campo
Fonte: Adaptado de Centers for Disease
Manual ETLS
67
Ele
passou Ele
passou
4 3
Avaliar
considerações
especiais
do
paciente
ou
do
sistema
•Crianças •Adulto
mais
velho •Acidente
de
carro •Cataratas
-Deve
ser
transportado
para
um
centro
de
trauma
pediátrico -Mecanismos
de
baixo
impacto,
como
quedas
de
sua
própria
altura,
podem
resultar
em
ferimentos
graves. -Pressão
arterial
sistólica
<
110
mm
Hg
representa
choque
após
os
65
anos
de
idade -O
risco
de
lesão
ou
morte
aumenta
após
os
55
anos -Ejeção
do
veículo -Intrusão
do
veículo,
incluindo
o
teto:
>
30
centímetros altura
da
criança -Crianças:
>
3
metros
ou
três
vezes
o -Adultos:
>
6
metros
(a
altura
do
piso
é
de
aproximadamente
3
metros)
Transporte
de
acordo
com
o
protocolo
local
Não
faça
Não
faça
•Atropelamento
de
pedestre
ou
ciclista
•Acidente
de
moto
>
30
quilômetros/
hora que
foi
arremessado,
atropelado
ou
com
impacto
>30
km/
hora -Os
dados
da
tecnologia
automotiva
suportam
lesões
de
alto
risco -Morte
de
outro
ocupante
•Critério
do
profissional
de
emergência
médica •Gravidez
>
20
semanas •Queimaduras •Anticoagulantes
e
distúrbios
hemorrágicos
-Com
outro
mecanismo
de
trauma,
devem
ser
transportados
para
um
centro
de
trauma -Sem
outro
mecanismo
de
trauma,
devem
ser
transportados
para
um
centro
de
queimados -Pacientes
com
traumatismo
craniano
correm
alto
risco
de
deterioração
rápida
Considere
consultar
o
controle
médico. capaz
de
fornecer
uma
avaliação
inicial
oportuna
e
abrangente
gerenciamento
de
lesões
potencialmente
graves.
Com Transporte
para
um
centro
de
trauma
ou
hospital
Sim
trauma
de
nível
superior. trauma,
o
que
não
é
necessário Transporte
para
um
centro
ili
éo
centro
de
Capítulo 3: Avaliação do Paciente Sim
Via aérea
e ventilação
O manejo das vias aéreas e o suporte ventilatório

adequado é uma das poucas intervenções que podem
realizado pelo profissional médico de emergência
(PUM), e tem um impacto de extrema importância no
contexto de pacientes que foram vítimas de trauma.
Eventos hipóxicos prolongados levam à morte do paciente.
O profissional de emergência médica possui um
grande número de ferramentas e a mais poderosa
delas é a capacidade de determinar o estado do
paciente por meio de avaliação e acompanhamento.
Múltiplos mecanismos podem resultar em trauma contuso ou penetrante

e afetar as vias aéreas. As queimaduras também têm a capacidade de
comprometer a via aérea principalmente devido ao edema e/ou constrição,
produzindo obstrução e dificuldade na passagem do ar. Além disso,
sangue, conteúdo emético e corpos estranhos podem obstruir as vias aéreas.
Lesão muscular ou falta de controle dos músculos envolvidos na ventilação
devido a traumatismo cranioencefálico ou medular pode alterar a ventilação
efetiva e os reflexos protetores das vias aéreas, como tosse e náusea.
Manual ETLS
anatomia e fisiologia
O trato respiratório permite a passagem do ar de fora para os alvéolos;
onde ocorrem as trocas gasosas e a oxigenação do sangue, para permitir
o transporte adequado de oxigênio para os tecidos. A via aérea apresenta
diferenças em suas características ao longo de seu trajeto, o que permite
que ela seja dividida em superior e inferior. Existem também outras
estruturas que intervêm direta ou indiretamente na respiração, como os
músculos que facilitam a passagem do ar e o sistema que estimula e
regula a ventilação.
Via aérea superior

A via aérea superior estende-se das narinas às cordas
vocais e inclui três zonas: nasofaringe, orofaringe e laringe.
A nasofaringe, localizada na parte proximal, é formada pelas narinas,
divididas entre si pelo septo nasal; três cornetos localizados na parede
lateral paralelos à cavidade nasal e o vestíbulo nasal que se localiza na
parte superior e é altamente vascularizado. A orofaringe é a maior região
anatômica de entrada para a via aérea, porém, não é rotineiramente
utilizada para respiração. Ambas as partes se unem na parte de trás dos
pilares faríngeos, onde termina o palato mole, e a úvula está localizada.
A laringe ou hipofaringe é composta por elementos cartilaginosos
independentes, localizados na parte anterior do
pescoço; a cartilagem tireoide (em forma de V) e a cricóide que, por seu
formato, é utilizada como referência anatômica (ver Figura 4.1).
Dentre estas está a membrana cricotireoidea, ela é fina e é o local onde
a via aérea está localizada mais próxima do exterior. A glote (orifício
glótico) está localizada entre as cordas vocais e é o limite entre as vias
aéreas superiores e inferiores, que começa na traqueia. A permeabilidade
das vias aéreas depende em grande parte do tônus muscular adequado
para garantir a passagem do ar.
via aérea inferior

La vía aérea inferior comienza a nivel de la tráquea y va dividiéndose en
estructuras cada vez más pequeñas hasta llegar a los alvéolos (véase
Figura 4.2) La tráquea está formada por anillos cartilaginosos, se inicia
en el cartílago cricoides y desciende hasta la carina, donde é dividido em
70
Capítulo 4: Via Aérea e Ventilação
FIGURA 4.1 Componentes da laringe.
Epiglote
osso hióide
Cartilagem
Proeminência
tireoide
laríngeo
(maçã de Adão)
Cartilagem
cricóide cartilagem
traqueal
os brônquios principais, que levam a ambos os pulmões. Esta

ramificação ocorre ao nível da quinta ou sexta vértebra dorsal. O
brônquio principal direito é mais curto e reto que o esquerdo,
permitindo a passagem mais fácil de um tubo endotraqueal mal
posicionado. Ao entrar nos pulmões, continua a se ramificar em
bronquíolos cada vez menores, até atingir os ductos alveolares e,
finalmente, os alvéolos. Essas estruturas têm a forma de balões,
são cercadas por capilares e é lá que finalmente ocorrem as trocas
gasosas. O processo ocorre por difusão simples, através das
paredes de ambas as unidades funcionais.
71
Manual ETLS
FIGURA 4.2 Via aérea inferior.
Traqueia
brônquios principais
brônquios lobares
brônquios segmentares
bronquíolo
Ducto Alveolar
Soquete
Ventilação
É o processo pelo qual o ar entra e sai dos pulmões, consiste em duas
fases: inspiração ou inspiração e expiração ou expiração. A primeira fase é
um processo ativo que começa com a contração dos músculos respiratórios.
O diafragma, o principal músculo da respiração, achata, puxando os
pulmões para baixo, enquanto os músculos intercostais se contraem,
puxando a parede torácica para cima e para fora. O tórax aumenta seu
volume e os pulmões também, então uma pressão negativa é gerada
72
e o ar entra para preencher o vazio. A segunda fase, por outro lado, é um

processo passivo que ocorre devido ao relaxamento dos referidos músculos e
à redução do tamanho da cavidade torácica, devido às propriedades elásticas
dos pulmões e da caixa torácica, o que aumenta a pressão (pressão positiva)
e o ar sai dos pulmões passivamente.
A respiração consiste na própria realização das trocas gasosas, nas quais o

oxigênio e o dióxido de carbono seguem gradientes de concentração; eles se
movem de uma área de maior concentração para uma área de menor
concentração, passando pela membrana alveolar. O oxigênio dissolvido passa
pelas membranas dos capilares pulmonares e se liga à molécula de
hemoglobina dos eritrócitos.
mover-se para o coração esquerdo e de lá para o resto dos tecidos. A partir de
Da mesma forma, o dióxido de carbono passa dos tecidos para a corrente
sanguínea e daí para os pulmões para eliminação. O corpo usa esse processo
para fornecer oxigênio aos tecidos e, por sua vez, às células, para permitir os
processos metabólicos e eliminar o dióxido de carbono, produto residual do
metabolismo celular.
O centro responsável pelo controle da respiração é a medula oblonga,

localizada no cérebro. Existem receptores responsáveis por detectar alterações
no pH do líquido cefalorraquidiano, que são encontrados na medula espinhal.
Por outro lado, também existem quimiorreceptores no arco aórtico, que

detectam as alterações que ocorrem nos níveis de oxigênio e dióxido de
carbono. Quando os quimiorreceptores ou receptores nos corpos carotídeos
são estimulados, ocorre a estimulação das ventilações.
O principal estímulo respiratório é dado pelo acúmulo de dióxido de carbono

no sangue, pois a diminuição dos níveis de oxigênio no sangue gera um efeito
muito leve.
Por esta razão devemos administrar altas concentrações a todos os pacientes

traumatizados para prevenir níveis de
73
Manual ETLS
oxigênio nas células, órgãos e tecidos, melhorando assim sua pressão parcial
de oxigênio.
Avaliação das vias aéreas

Na maioria dos casos, surgem diferentes situações que podem afetar a
capacidade do nosso paciente de manter uma via aérea pérvia, e estas podem
ser avaliadas usando uma técnica simples de olhar e ouvir.
No início do procedimento, deve-se observar o paciente para verificar o

trabalho respiratório. Verifique se há trauma na face, pescoço ou tórax
indicando lesão nas vias aéreas ou ventilação comprometida.
Interrogue o paciente com as seguintes perguntas: Qual é o seu nome? Onde
dói? O que aconteceu? Essas perguntas simples podem fornecer informações
valiosas sobre o histórico e a permeabilidade ou comprometimento das vias
aéreas.
Ouça atentamente os sons respiratórios anormais e use um estetoscópio para

ouvir sons específicos. Encontrar estertores de ronco (borbulhantes) é um
sinal de que líquidos ou secreções estão presentes e dispositivos de sucção
são necessários. Disfonia, ou voz rouca, pode indicar comprometimento
próximo às cordas vocais ou trauma direto nas vias aéreas. Estridor indica
constrição ou edema de
as vias aéreas superiores. O ronco indica que pode haver um estado alterado
de consciência, que produz relaxamento dos músculos e consequente
obstrução intermitente das vias aéreas, devido ao deslocamento posterior da
língua que se une aos tecidos moles. Sibilos são indicadores de constrição
das vias aéreas inferiores e crepitações indicam líquido alveolar.
Se a avaliação indicar que a via aérea não está totalmente aberta, aplique a
manobra de elevação do queixo com inclinação da cabeça para abrir as vias
aéreas, elevação da mandíbula ou elevação do queixo e elevação da língua e
verifique se há fluido ou sangue na cavidade orofaríngea. aspire antes de
mobilizar ou tentar ventilar o paciente. Caso sejam identificados objetos,
dentes, alimentos ou outros corpos estranhos, tente removê-los
74
o quanto antes, para evitar seu deslocamento para a via aérea e que
possa comprometer sua permeabilidade ou sua obstrução.
Quando você vir algo anormal, palpe a superfície externa em busca

de sinais como crepitação ou ar no tecido subcutâneo ao longo da
superfície anterior do pescoço, localizando a posição do osso hióide
e da membrana cricotireóidea. As fraturas que estão presentes no
maxilar inferior podem enfraquecer a estrutura que atua como
suporte para a língua, causando obstrução das vias aéreas. Nesses
casos, é provável que seja necessário um dispositivo para manejar
e controlar as vias aéreas do paciente, a fim de obter como resultado
a manutenção de sua ventilação.
Em situações de obstrução por corpo estranho, o manejo adequado

deve ser iniciado por meio de tratamento eficaz. Avalie o interior da
boca do paciente para determinar se você pode realizar a remoção
manual do corpo estranho. Se uma visão não for alcançada, a
determinação da gravidade da obstrução e do comprometimento é
um fator importante.
A obstrução parcial das vias aéreas pode causar estridor, mas não
implica necessariamente em obstrução completa das vias aéreas.
Essas situações devem ser tratadas assim que o tempo e o
equipamento permitirem. Em caso de obstrução completa, quando
não há fluxo de ar, é necessária intervenção imediata: se visualizamos
diretamente através de uma laringoscopia e com o uso de pinças
Magill podemos liberar algumas obstruções e esses recursos podem
ser muito úteis na hora de remover o objeto .
Avaliação da ventilação
Ter uma capacidade adequada de respirar um volume adequado de
ar permite que o corpo sustente adequadamente suas funções vitais.
A ventilação é definida como o processo de troca de gases entre os
pulmões e a atmosfera, trazendo ar para dentro e para fora em um
determinado período de tempo. Medir em um minuto nos permite
definir um valor muito importante de ventilação chamado volume
minuto.
75
Manual ETLS
Volume minuto é a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões

em um minuto. O volume minuto médio adulto (em repouso) é de 5
a 8 litros. Isso pode variar de acordo com a atividade física ou o
metabolismo do corpo, e muitas vezes é maior em alguns estados
de lesão ou doença, como pacientes febris ou pacientes
traumatizados com lesões ou dor.
Conceitos importantes de ventilação

• Volume corrente (volume corrente): O volume corrente ou
volume corrente é a quantidade de ar que um paciente

aspira ou expira em uma respiração. O valor normal em
adultos é de aproximadamente 500 mL ou 7 mL/kg de peso
corporal.
• Frequência respiratória: é o número de respirações que um
paciente realiza em um minuto. frequência respiratória
normal em adultos é de 12 a 20/min.
• Volume minuto: é o resultado da multiplicação do volume

corrente (médio) pela frequência respiratória
— Por exemplo: um paciente adulto que respira 14 vezes
por minuto e movimenta um volume corrente de 500 mL
tem um volume minuto de 7 litros (0,5 litro × 14 = 7 litros/min).
Uma frequência ventilatória acima de 30 ou abaixo de 10 por minuto

geralmente compromete o volume minuto necessário para manter o
transporte adequado das trocas gasosas.
Em situações como o choque, a perda da perfusão tecidual é

compensada pelo aumento da frequência respiratória.
Ansiedade, dor ou medo também podem ser a causa do aumento
da taxa de respiração. O tratamento deve ser dirigido a
76
normalização do volume minuto. A administração de oxigênio em altas

concentrações pode ajudar o corpo a perceber o aumento da concentração
de oxigênio e a redução da necessidade de seguir a hiperventilação.
A ventilação pode ser afetada por:

• Lesões na parede torácica e/ou diafragma.
• Lesões no sistema nervoso central que afetam a taxa
respiratório.
• Lesões ou doenças do sistema nervoso periférico que afetam os músculos
respiratórios.
• Afetação do espaço pleural.
Lesões na parede torácica ou no diafragma podem afetar a profundidade

ou a rapidez com que o paciente respira. Fraturas de costelas e traumas
nessa área geralmente causam dor intensa e limitação da ventilação
adequada devido à redução da profundidade das respirações.
No caso de contusão pulmonar, além da ventilação prejudicada quando a

parede torácica é lesada, o tecido pulmonar fica inflamado e a capacidade
de troca gasosa adequada no nível alveolar também é perdida.
Quando há lesões no sistema nervoso, a eficiência com que os músculos

da parede torácica fazem seu trabalho pode ser afetada.
Isso é evidenciado quando as lesões torácicas são associadas a lesões na
coluna vertebral. Também ocorre em algumas situações de traumatismo
craniano.
Feridas nos pulmões podem causar pneumotórax. Os sons pulmonares

devem ser avaliados através da auscultação para identificar qualquer ruído
adicional e verificar a simetria na entrada e saída de ar em cada hemitórax.
A ausência de sons respiratórios sugere colapso do pulmão e requer uma
avaliação completa. Se houver pneumotórax hipertensivo, a descompressão
deve ser realizada imediatamente.
77
Manual ETLS
Gerenciamento de vias aéreas

O profissional médico de emergência que presta assistência às vias aéreas
deve iniciar com manobras básicas e progredir para alcançar a respiração
adequada, e realizar avaliações frequentes para determinar se há ou não
necessidade de uma abordagem avançada das vias aéreas. Se a patência
e a ventilação espontânea adequada com manobras básicas puderem ser
mantidas, o uso de dispositivos avançados não é obrigatório até que a
avaliação inicial ou primária seja concluída e outras ameaças que
comprometam a vida do paciente sejam tratadas imediatamente. Em
seguida, reavalie a eficiência do controle das vias aéreas e determine a
necessidade de manobras avançadas para otimizar a ventilação durante o
transporte. O profissional médico de emergência deve pensar no futuro para
determinar o momento e o local apropriados para realizar as intervenções.
Existe uma grande variedade de dispositivos disponíveis para o manejo
avançado das vias aéreas, com vantagens e desvantagens que permitem
sua seleção em função das características e necessidades individuais de
cada paciente.
A subluxação da mandíbula e a elevação do mento e da língua em pacientes

traumatizados são manobras que facilitam a separação da língua dos
tecidos moles da parte posterior da faringe; ambos limitam os movimentos
de flexo-extensão do pescoço, protegendo a coluna cervical para não
causar mais lesões do que as já presentes, evitando assim iatrogenias,
porém não permitem a abertura completa da via aérea. No caso de elevação
da mandíbula, pode ser realizada com a coluna em posição neutra no caso
de trauma cervical. É feito colocando dois ou três dedos sob a mandíbula e
os polegares de cada mão no arco zigomático, depois movendo os dedos
em direção aos polegares, puxando a mandíbula para cima. Você pode
abrir a boca ou colocar uma máscara no rosto.
A elevação do queixo e da língua no trauma só deve ser feita em pacientes

inconscientes ou não responsivos. Ao abrir a boca, segure a língua (ou
mandíbula inferior) e o queixo entre o polegar e os dedos, puxe a mandíbula
para cima para afastar a língua da parede posterior da faringe.
78
Se o paciente estiver com restrição de movimento da coluna vertebral e começar

a vomitar ou acumular secreções e não houver dispositivos de sucção
disponíveis, ele deve ser posicionado de lado ou sentado para evitar obstrução
das vias aéreas. Da mesma forma, corpos estranhos sólidos devem ser
removidos manualmente, com a devida proteção de quem realiza a manobra.
As manobras manuais são limitadas para controlar o sangramento nas vias

aéreas ou para proteção em caso de vômito.
Não aplique colar cervical em pacientes traumatizados com trauma facial e

comprometimento das vias aéreas.
dispositivos básicos
A via aérea orofaríngea é um dispositivo simples que permite ao profissional
médico de emergência mover a língua para frente para facilitar a ventilação,
mesmo nos casos em que há deformidade da mandíbula. É usado quando o
paciente está inconsciente e sem reflexo de vômito. Não impede a passagem
de sangue ou secreções para as vias aéreas. É importante selecionar o tamanho
certo para cumprir sua função, bem como uma vigilância constante para evitar
que o dispositivo se mova ou mude de posição.
Devido à sua flexibilidade, a cânula nasofaríngea é utilizada em pacientes que

necessitam de assistência ventilatória, estão semiconscientes ou apresentam
reflexos protetores das vias aéreas. Permeabiliza as vias aéreas através do
nariz até a faringe, permitindo a passagem do ar. Não deve ser usado em
pacientes com lesões faciais ou fraturas para evitar o risco de inserir
erroneamente o dispositivo em uma direção diferente da via aérea.
A sucção é outra ferramenta importante para o profissional médico de emergência

que não deve ser negligenciada em pacientes traumatizados.
79
Manual ETLS
Dispositivos supraglóticos Uma

grande variedade de dispositivos supraglóticos está disponível
atualmente para o manejo das vias aéreas, que podem ser usados por
profissionais médicos de emergência, permitindo um melhor controle
das vias aéreas. Todos passam pela orofaringe para facilitar ou otimizar
a entrada de ar, geralmente são posicionados acima da glote. Eles são
fornecidos com um adaptador de 15/22 mm para conectar a um dispositivo de ventila
Como eles não são colocados dentro da traqueia, eles podem não impedir
que o sangue ou outros fluidos das vias aéreas superiores entrem nas
vias aéreas inferiores. Sua colocação é feita às cegas, o que não requer
visualização direta das estruturas das vias aéreas. Portanto, se houver
lesões nas vias aéreas superiores, estas podem impedir o posicionamento
adequado.
O tubo esôfago-traqueal ou Combitube consiste em um par de tubos

conectados em diferentes comprimentos, que são introduzidos pela via
aérea superior e podem ser posicionados tanto na traqueia quanto no esôfago.
O tubo é inserido até que as marcas na parte proximal estejam no nível
dos dentes, então os dois balonetes são inflados, primeiro o proximal e
depois o distal. Caso o dispositivo esteja posicionado no esôfago, a
ventilação é realizada através do tubo número 1, através dos orifícios
laterais entre os balonetes proximal e distal. Se, ao contrário, estiver
posicionado na traqueia, o que é menos frequente; Ao tentar ventilar pelo
tubo número 1, o socorrista não auscultará ruídos, para isso deverá
ventilar pelo tubo número 2 pelo orifício distal.
Existem diferentes tipos de vias aéreas de máscara laríngea que podem

ser utilizadas de acordo com a necessidade de cada paciente. A versão
clássica deste dispositivo consiste em um tubo conectado a um manguito
inflável oval com um orifício central; é colocado às cegas através da
orofaringe para a laringe. O manguito é então inflado, selando a linha
aérea e permitindo a passagem do ar. Existem também outras versões do
mesmo dispositivo com adaptações específicas que permitem a aspiração
do conteúdo esofágico ou realizar a intubação orotraqueal através do
dispositivo, sendo ferramentas úteis no manejo de situações de trauma,
bem como na abordagem de via aérea difícil.
80
Estão disponíveis diversos tamanhos, desde neonato até adulto grande, de

acordo com as especificações do fabricante podem ser encontrados pelo
peso aproximado através de um número que indica o tamanho da máscara.
O I-gel é semelhante à máscara laríngea, é inserido às cegas, mas não

possui manguito inflável. A parte distal do dispositivo é pré-formada e
preenchida com gel, de modo que, quando posicionada no espaço
supraglótico, se adapta à estrutura anatômica da via aérea.
Como os dispositivos supraglóticos não ocluem o esôfago, há risco de

aspiração, principalmente quando se utiliza ventilação com pressão positiva.
Se o paciente estiver vomitando, avalie as vias aéreas o mais rápido possível
antes de continuar a ventilar com pressão positiva.
O tubo laríngeo é um instrumento com forma e função semelhante ao

Combitube. Está posicionado no esôfago e na prática tem havido menor
resistência no momento da introdução. Ele foi projetado para gerenciamento
de vias aéreas de emergência. É composto por um único tubo, com 2
balonetes infláveis, um na extremidade distal que oclui a entrada do esôfago,
reduzindo o risco de aspiração, e outro maior na parte média superior que
evita que o ar escape para a boca. Este dispositivo permite que pressões de
ar mais altas sejam usadas para ventilação, se necessário. Está disponível
em tamanhos pediátricos e adultos. (Ver Figura 4.3).
dispositivos avançados
A intubação endotraqueal é considerada um método para o manejo definitivo
das vias aéreas em pacientes com trauma grave. Pode ser feito por via oral
ou nasal. Permite que o profissional médico de emergência proteja a via
aérea, através da introdução do tubo pela laringe. A capacidade de realizar
este procedimento pode ser difícil em situações de trauma. Em pacientes
com suspeita de trauma na coluna cervical, o profissional médico de
emergência deve ter cuidados especiais e até mesmo necessitar da ajuda
de outro profissional, que realiza o controle manual ou estabilização da
coluna cervical.
81
Manual ETLS
FIGURA 4.3 Dispositivos supraglóticos.
extremidade distal
Combitube
extremidade proximal
máscara laríngea via aérea
82
FIGURA 4.3 Continuação.
l-gel
Rei
O sucesso do procedimento requer conhecimento da anatomia, bem

como habilidade e perícia na execução da técnica. Existe uma grande
variedade de situações em que o profissional de emergência deve
realizar a intubação em condições subótimas. A cabeça deve ser
colocada em posição de cheirar para alinhar os eixos das vias aéreas
(ver Figura 4.4). A intubação em casos de trauma é mais complexa e
requer muita habilidade e domínio da técnica.
A escolha do tamanho e tipo de lâmina - reta (Miller) ou curva

(Macintosh) - depende da preferência pessoal e experiência do operador.
83
Manual ETLS
FIGURA 4.4 Os eixos da via aérea.

Eixo oral (EO)
Eixo faríngeo (EF)
eixo laríngeo (LA)
processo. O profissional de emergência médica deve possuir:

laringoscópio, equipamento de sucção, máscara de ventilação com
dispositivo de ventilação manual, fonte de oxigênio, tubos de diferentes
tamanhos, seringa, estetoscópio e guia.
O laringoscópio geralmente é segurado com a mão esquerda, a lâmina

é introduzida pelo canto direito da boca e à medida que avança avança
em direção à linha média, até visualizar a abertura glótica. A parte
distal da lâmina do laringoscópio repousa sobre a valécula, que é a
dobra que une a base da língua e a epiglote. A lâmina deve ser
colocada em movimento ínfero-anterior (em direção aos pés e
para a frente), evitando a alavanca ou o balanço do punho e tentando
evitar lesões nos tecidos moles ou nos dentes. O tubo é introduzido
pelas cordas vocais (verificação primária), em seguida o laringoscópio
é retirado, o balonete é inflado e a posição correta do tubo é verificada
por meio de ausculta e com o uso de dispositivos como detector
esofágico, capnografia ou capnometria.
A visualização dos movimentos torácicos ou o embaçamento da sonda
também são indicadores do posicionamento correto da sonda. Por fim,
o tubo é fixado no canto do lábio ou com dispositivos comerciais para
evitar o deslocamento do tubo que pode causar extubação acidental
ou intubação seletiva do brônquio principal direito.
84
É importante que o médico de emergência ausculta o tórax do paciente

antes do procedimento, para evidenciar anormalidades nos sons respiratórios.
Ruídos pulmonares assimétricos podem ser causados por má colocação do
tubo, anormalidades como pneumotórax, contusão pulmonar ou tórax
instável. A intubação esofágica pode ocorrer devido a falhas técnicas,
intubação às cegas, anormalidades da anatomia como resultado de trauma
ou quando a via aérea é difícil.
Acesso.
FIGURA 4.5 O monitoramento do dióxido de

carbono exalado é um dos métodos mais confiáveis
de intubação bem-sucedida.
O monitoramento do dióxido de carbono exalado (CO2 ) é um dos métodos

mais confiáveis de intubação bem-sucedida (veja a Figura 4.5). O CO2
expirado sugere que o tubo está na traqueia em pacientes com perfusão
adequada. A onda da capnografia pode ser visualizada na tela do monitor e
permite determinar as alterações do fluxo aéreo, prever o resultado da
ressuscitação ou mostrar o retorno da circulação espontânea. A detecção
de CO2 expirado pode ser difícil em casos graves de hipoperfusão.
Dispositivos de detecção esofágica também podem ser úteis, tanto bulbo
quanto seringa (ver
85
Manual ETLS
FIGURA 4.6 Dispositivos de detecção esofágica.
FIGURA 4.7 O Bougie é um dispositivo de plástico flexível,

também conhecido como estilete de Eschmann.
86
Figura 4.6). Quando o paciente recebeu ventilação excessiva antes da

intubação, podem ocorrer falsos positivos.
Outro dispositivo utilizado para intubação é o Bougie, um tubo de

plástico flexível, também conhecido como estilete de Eschmann (ver
Figura 4.7). Quando não se consegue uma boa visualização das cordas
vocais com a técnica convencional, este instrumento é avançado até a
epiglote com a ponta orientada anteriormente, avançando-a em direção
à traqueia. Quando isso acontece, o tubo é inserido pelo estilete e
avançado para a glote. O dispositivo é então removido e a posição do
tubo é verificada.
Atualmente, existem outras ferramentas para o manejo da via aérea,

como dispositivos que possuem um feixe de fibra ótica que pode ser
conectado a uma câmera ou tela, permitindo a visualização direta de
estruturas anatômicas, porém, devido ao seu alto custo, tornam seu
uso difícil, difundido no ambiente pré-hospitalar.
87
Manual ETLS
intubação assistida por drogas

A intubação de sequência rápida é a técnica de escolha para intubação
em pacientes com trauma agudo no ambiente hospitalar, e uma
combinação de um agente sedativo e bloqueador neuromuscular é comumente usada.
Vários medicamentos podem ser usados para facilitar a intubação.
REMÉDIO CLASSE DE DROGAS COMEÇO DURAÇÃO
pré-medicação
Atropina pré-medicação 30 minutos até 4 horas
lidocaína pré-medicação 3 minutos –
sedativos
Etomidato Sedativo 5-15s 5-15 minutos
Cetamina Sedativo < 2 minutos 10-15 minutos
propofol Sedativo 10-20s 10-15 minutos
Midazolam Sedativo 1-5min 30-60 minutos
Fentanil Sedativo 1-2 minutos 30 minutos
Morfina Sedativo 3-5 minutos 4-6 horas
Agente paralítico despolarizante
Rocurônio Paralítico < 1 minuto 45 minutos
vecurônio Paralítico 90-120s 20-60 minutos
pancurônio Paralítico 2-5 minutos 120-150 minutos
Entre eles estão:

• Lidocaína: cujo principal benefício se baseia na atenuação da resposta
pressora (simpática) à laringoscopia. (Não usado em todos os países.)
• Opiáceos: (fentanil, morfina): têm efeito sedativo e analgésico, que

que facilita a intubação.
• Antisialogogos: (atropina): diminuem a produção de secreções e

atenuam a resposta vagal.
88
DOSE IV EFEITOS SECUNDÁRIOS
pré-medicação
0,02mg/kg (mínimo 0,1mg, máximo

0,5mg em crianças e 1mg em adolescentes) Aumento da FC; midríase
1,5mg/kg
1,5mg/kg Diminuição da PA
sedativos
0,2-0,4mg/kg supressão adrenal
1,5-2mg/kg Broncodilatação
1,5-3mg/kg Acidose láctica
0,1-0,2mg/kg Anticonvulsivante; diminuição do RR
2-4mcg/kg Analgesia; PA diminuída
0,1-0,2mg/kg Analgesia; PA diminuída
Agente paralítico despolarizante
1mg/kg aumento de RH; Aumento da PA
–
0,15-0,3mg/kg
0,1mg/kg aumento de RH; Aumento da PA
• Hipnóticos: este grupo de medicamentos produz perda rápida de

consciência, para facilitar a intubação. Sua seleção depende das
características específicas de cada paciente. Entre eles estão:
Etomidato de ação curta, cardioestável e de eliminação rápida.
Propofol induz rapidamente sedação profunda e deve ser usado com
cautela em pacientes com instabilidade hemodinâmica. O tiopental é
um barbitúrico, seu início de ação é um pouco mais lento que o dos
anteriores, possui efeito neuroprotetor e anticonvulsivante. Cetamina
89
Manual ETLS
Tem efeito dissociativo e psicomimético, de início rápido, útil em

pacientes com hipotensão.
• Agentes bloqueadores neuromusculares: são utilizados para paralisar
os músculos e facilitar a intubação. Bloqueadores despolarizantes
(succinilcolina) são usados para intubações de sequência rápida devido
ao seu rápido início de ação e curta duração de ação. Agentes
bloqueadores não despolarizantes são usados para facilitar a intubação.
Seu início de ação pode ser curto ou longo, assim como a duração de
seu efeito farmacológico. Atualmente, o Rocurônio (bloqueador não
despolarizante) é utilizado inclusive para intubação em sequência rápida,
que em altas doses diminui seu início de ação, facilitando a abordagem
da via aérea, sem os efeitos colaterais dos bloqueadores despolarizantes.
Por não terem efeito sedativo ou analgésico, devem sempre ser usados
em associação com os medicamentos descritos anteriormente. O uso
de bloqueadores despolarizantes é contraindicado em pacientes com
queimaduras extensas com duração superior a 24 horas, lesões por
esmagamento, rabdomiólise e hipercalemia.
A intubação em sequência rápida é um método aceitável de controle das

vias aéreas em pacientes pré-hospitalares. A complicação mais importante
da técnica é a falha de intubação, para a qual o PUM deve estar preparado
para utilizar manobras de resgate da via aérea, incluindo sua abordagem
cirúrgica. É importante observar que, uma vez abordada a via aérea, o
dispositivo deve ser fixado para evitar seu deslocamento, seja por
do uso de adesivos ou outros dispositivos de fixação (ver Figura 4.8).
via aérea cirúrgica

A cricotireoidotomia pode ser utilizada como manobra de escolha nos casos
de trauma facial grave em que a via aérea não pode ser abordada por
intubação ou quando a intubação falhou. Pode ser feito cirurgicamente ou
com agulha. Suas complicações incluem: falha do procedimento, hemorragia,
pneumotórax e má colocação do tubo. O procedimento cirúrgico é
contraindicado em crianças menores de 12 anos devido às suas diferenças
anatômicas, sendo preferível a cricotireoidotomia com agulha.
90
FIGURA 4.8 A fixação adequada do tubo endotraqueal

evita o deslocamento.
91
Manual ETLS
Para realizá-lo, inicialmente é necessário avaliar a anatomia do

pescoço. Os materiais necessários são: bisturi, pinça de tecido ou
hemostática, luvas, materiais antissepsia, tubos de diferentes
diâmetros ou dispositivo comercial para o procedimento. Após a
antissepsia, a membrana cricotireóidea localiza-se, abaixo da
cartilagem tireóidea, na face anterior do pescoço, linha média; Faz-se
uma incisão vertical na pele, separa-se o tecido e faz-se uma incisão
ou punção horizontal ao nível da membrana. A incisão pode ser
alargada com a pinça hemostática ou com o dedo mínimo.
Posteriormente, o tubo é introduzido aproximadamente 5 centímetros
no sentido caudal. Infle o manguito e verifique a ventilação.
Atualmente, os dispositivos comerciais facilitam o procedimento e

podem ser realizados pela técnica de Seldinger (utilizando um guia
metálico) ou com um tubo adaptado a um dispositivo de punção para
entrar na traqueia.
A cricotireoidotomia por agulha utiliza um cateter IV tipo grande para

puncionar a membrana, e a ventilação pode ser feita com BVM ou
insuflação por jato traqueal. Pode ser usado em crianças e adultos.
Após a antissepsia da região anterior do pescoço, um cateter de
calibre 14 ou 12, acoplado a uma seringa, é inserido caudalmente em
um ângulo de 30 a 45°. A agulha é removida e o cateter é conectado
a um sistema de ventilação BVM ou jato.
Ventilação
Muitas vítimas de trauma ventilam espontaneamente, mas é importante
administrar oxigênio suplementar em altas concentrações a qualquer
paciente com mecanismos significativos de lesão para garantir e
manter a atividade aeróbica do corpo. Em menor grau, os pacientes
podem apresentar ventilação inadequada, situação que pode ser
decorrente de múltiplas etiologias, como lesão direta da parede
torácica, ou dos músculos respiratórios e/ou trauma indireto que afeta
a capacidade de respirar (trauma cranioencefálico , lesão cervical
alta). coluna vertebral, estado de choque).
92
O objetivo do PUM é garantir a ventilação adequada do paciente,

mantendo o volume-minuto dentro da normalidade através de uma
frequência respiratória de 12 a 20 por minuto e um volume que permita a
expansão torácica. Quando a frequência ventilatória está comprometida,
ou as ventilações são superficiais, a quantidade de ar que entra e sai do
trato respiratório diminui, assim como o volume de ar que é trocado no
nível alveolar. Parte do ar que passa pelas vias aéreas não participa das
trocas gasosas, mas ocupa espaço nas grandes e pequenas vias aéreas,
onde as trocas gasosas não ocorrem. Este volume de ar permanece em
um espaço chamado "espaço morto". Para um adulto pesando
aproximadamente 70 kg, esse volume de espaço morto é de
aproximadamente 150 mL. Quando o volume ventilatório está comprometido
e o volume corrente diminui, esse espaço não é modificado e aqueles 150
mL não atingem o espaço onde ocorre a troca alveolar, gerando risco de
hipóxia e hipercapnia.
Uma avaliação clínica completa permite determinar quando é necessário

ventilar o paciente, ou auxiliá-lo em seu processo de ventilação. Devido à
alta sensibilidade do cérebro a mudanças na concentração de
oxigênio, mudanças sutis ou significativas no nível de consciência podem
ser evidentes, dependendo da gravidade da hipóxia. Essas alterações
variam de agitação ou ansiedade a perda de consciência. Além disso, o
comprometimento ventilatório aumenta a concentração de dióxido de
carbono na corrente sanguínea, o que contribui para o estado mental alterado.
Se o paciente apresentar comprometimento neurológico, o paciente deve
receber suporte ventilatório o mais rápido possível. A oximetria de pulso e
o monitoramento da capnografia também permitem mostrar as alterações
nas concentrações de oxigênio e dióxido de carbono.
A oximetria de pulso é um auxílio na medição da saturação da

oxiemoglobina arterial. O oxímetro é um dispositivo fácil de usar, não
invasivo e confiável; mede a absorbância da luz através da hemoglobina
(veja a Figura 4.9). É registrado em forma de onda e com um valor
numérico em porcentagem. Às vezes a estimativa é imprecisa, por
exemplo: na presença de carboxiemoglobina (Hb ligada ao monóxido de
carbono), ou metemoglobina (Hb anormal ligada ao ferro férrico). Seu uso também
93
Manual ETLS
FIGURA 4.9 O oxímetro de pulso é um dispositivo fácil de

usar, não invasivo e confiável.
pode ser limitado em pacientes com pulso fraco, com movimentação

excessiva do local da medida, em casos de hipotermia ou quando o paciente
estiver com esmalte nas unhas. É importante lembrar que o oxímetro de
pulso não mede o transporte de oxigênio, liberação ou perfusão distal.
Aumentar a frequência ventilatória para compensar a diminuição do volume

resulta em hiperventilação. A hiperventilação geralmente produz efeitos
deletérios no paciente, pois diminui os níveis de CO2 ; isso resulta em
vasoconstrição e, por sua vez, perfusão prejudicada. Por esse motivo, se um
paciente tiver frequências ventilatórias superiores a 30/min, a ventilação
geralmente deve ser mantida.
O capnógrafo mede a pressão parcial de dióxido de carbono no final da

expiração, que está correlacionada com a tensão arterial de CO2 . Registra
a subida e descida dos níveis de CO2 ao longo do tempo, na forma de uma
onda e valores numéricos. As características importantes da onda
94
capnografia incluem contorno, nível inicial e taxa de aumento de CO2

(ver Figura 4.10). Quatro fases são avaliadas. O primeiro (AB) é o
estágio inicial da expiração, aquele gás pertence ao espaço morto,
livre de No
CO2ponto
. B, há uma mistura entre o gás alveolar e o gás do
espaço morto, produzindo um aumento no nível de CO2 . A fase CD
representa o platô expiratório ou alveolar, e a amostra de gás vem
dos alvéolos. O ponto D é o nível máximo de fluxo de CO2 e o ponto
mais confiável para medição de CO2. A fase DE equivale à inspiração,
e devido à entrada de gases frescos, o nível de CO2 volta ao início,
aproximadamente 0.
FIGURA 4.10 O capnógrafo mede a pressão parcial

de dióxido de carbono no final da expiração e a exibe
como uma onda gráfica.
cinquenta
A redução na forma de onda pode ser devido à diminuição da perfusão,

perda significativa de volume ou hipotensão. Por exemplo: diminuição
do débito cardíaco, tromboembolismo pulmonar ou parada
cardiorrespiratória.
95
Manual ETLS
O aumento dos valores de CO2 ocorre secundariamente à hipoventilação,

aumento da temperatura corporal, aumento da atividade metabólica ou
absorção de CO2 exógeno. Aumentos transitórios de CO2 podem ser
observados após administração IV de bicarbonato ou liberação de
torniquetes nas extremidades. Em pacientes com patologias respiratórias
obstrutivas e/ou restritivas, podem ser observadas alterações na fase BC
da curva.
via aérea difícil

Se o paciente está ou não
ventilando espontaneamente.
Se tiver dificuldade em respirar.
Se o PUM tiver habilidades para

gerenciar diferentes vias aéreas.
Se existem preditores de manejo

de via aérea difícil.
Se houver instrumentos disponíveis para

gerenciar essas dificuldades.
Alguns fatores que contribuem para uma via aérea difícil incluem:
Deve ser iniciado com a administração de altas concentrações de oxigênio.

Em seguida, o dispositivo ideal é selecionado de acordo com as
características e condição do paciente. Se o nível de atendimento de que
o paciente precisa estiver além do escopo do PUM, considere solicitar
suporte, se possível, ou agir rapidamente. Ser capaz de mudar rapidamente
as opções de manejo das vias aéreas se a escolha inicial falhar é de suma importância.
No contexto de via aérea difícil, um paciente consciente e cooperativo é
preferível a um sedado, desde que o paciente esteja bem ventilado e
mantenha saturação adequada. Se a saturação de oxigênio permanecer
abaixo de 94% apesar da administração de oxigênio suplementar de alto
fluxo com uma máscara não recirculante, o suporte de oxigênio deve ser considerado.
96
a ventilação. O uso de medicamentos no manejo das vias aéreas obriga o

PUM a garantir a ventilação de forma expedita, pois se falhar, as
consequências podem ser letais. É importante avaliar a possibilidade de
ventilação bolsa-válvula-máscara antes de prosseguir para um nível mais
avançado de controle das vias aéreas.
Traumatismo craniano fechado

O traumatismo crânio-encefálico é a indicação particular mais frequente
para o uso de um dispositivo avançado de via aérea, em pacientes com
trauma fechado ou grave. Proteger a via aérea e sua permeabilidade é o
objetivo principal, evitando uma lesão secundária ao tecido cerebral,
otimizando a oxigenação e regulando a eliminação de dióxido de carbono.
A via aérea e seu manejo representam um grande desafio para o profissional
médico de emergência, principalmente em pacientes com traumatismo
cranioencefálico, devido ao risco de causar hipertensão intracraniana. O
impacto da hipóxia ao nível do tecido cerebral é geralmente importante e
tem efeitos imediatos de risco de vida. Da mesma forma, a hiperventilação
pode causar vasoconstrição, o que compromete o fluxo sanguíneo cerebral.
No entanto, níveis elevados de CO2 também podem causar vasodilatação,
o que aumenta a pressão intracraniana e o edema; por isso é de vital
importância
monitoramento e controle da ventilação a 20 ventilações por minuto,

preferencialmente mantendo o capnógrafo entre 30 a 35 mm Hg.
A intubação em sequência rápida é uma alternativa adequada nesses casos

quando clinicamente indicada em traumatismo cranioencefálico.
Trauma da coluna cervical As lesões

da coluna vertebral são comuns em pacientes com trauma fechado,
sendo a coluna cervical acometida em muitos casos.
Restringir o movimento da coluna e protegê-la quando necessário nesses
pacientes muitas vezes complica a abordagem das vias aéreas. Produzir
ou agravar lesões na coluna cervical representa um grande medo e muitas
vezes retarda o manejo das vias aéreas; entretanto, as evidências sugerem
que a intubação orotraqueal, com estrita estabilização da coluna cervical, é
segura. Não aplique um
97
Manual ETLS
colar cervical e assim facilitará a visualização das cordas vocais com a

técnica bimanual, enquanto outro PUM mantém a estabilização cervical
durante todo o procedimento. Outras técnicas podem ser utilizadas para o
manejo da via aérea, se a experiência permitir, o equipamento apropriado
estiver disponível e estiver de acordo com a condição do paciente.
Trauma maxilofacial
Em pacientes com lesões na face, mandíbula e região anterior do
pescoço, há alto risco de comprometimento das vias aéreas. A
lesão dos tecidos moles e ósseos, da língua, da laringe e seu
acometimento direto podem causar obstrução das vias aéreas
por edema, presença de hemorragias, secreções ou perda de
estruturas de sustentação. Situações que garantem o manejo
expedito da via aérea, com dispositivos avançados e por meio de
técnicas cirúrgicas. A maioria das lesões maxilofaciais são
secundárias a mecanismos como trauma contuso e são
frequentemente associadas a lesões multissistêmicas, incluindo
lesões cerebrais. No trauma penetrante, a via aérea pode ser de difícil acesso
A possibilidade de lesão na coluna cervical não deve impedir o paciente

consciente de sentar ou deitar na maca com a cabeça elevada. Aspirar
sangue ou secreções e tentar acalmar o paciente são exemplos de ações
que ajudam a manter a permeabilidade das vias aéreas. Monitoramento
próximo e transferência rápida para um hospital é uma prioridade nesses
casos. No contexto de lesão óssea maciça e de tecidos moles, há uma
necessidade urgente de acesso a uma via aérea definitiva; se a intubação
orotraqueal não for possível, a via aérea cirúrgica é a alternativa. Não aplique
colar cervical em pacientes com trauma maxilofacial.
As vias aéreas supraglóticas podem ser ineficazes nesse tipo de lesão

devido a alterações anatômicas, e não garantem a proteção das vias aéreas.
Lesões diretas nas vias aéreas

A identificação de lesões diretas ou indiretas na laringe ou traqueia sugerem
a possibilidade de necessidade de manejo avançado da via aérea,
98
imediata ou planejada. Nos casos de trauma laringotraqueal, o manejo

é baseado na condição da via aérea.
Na parte anterior do pescoço, o indicador de lesão em um paciente é
dor, sensibilidade e equimose, rouquidão, estridor ou enfisema
subcutâneo. Nos pacientes, a grande maioria ocorre após trauma
penetrante.
Quando escolhemos o método que vamos utilizar na abordagem dessas

lesões, podemos levar em consideração: a intubação orotraqueal ou a
abordagem cirúrgica da via aérea. Pacientes que mantêm ventilação
espontânea e saturação adequada, mas com suspeita de lesão, devem
ser transferidos para o hospital imediatamente. Em situações de
emergência, a menos que a ruptura da traqueia ou laringe seja evidente,
a intubação orotraqueal é o procedimento de escolha.
Se isso não puder ser feito, uma via aérea cirúrgica, abaixo do nível da
lesão, deve ser tentada. Além disso, outros dispositivos devem ser
evitados para reduzir o risco de agravamento do enfisema subcutâneo
e comprometer ainda mais a ventilação. Quando a exposição traqueal
é evidente através da ferida, um tubo endotraqueal pode ser colocado
no local. Não aplique um colar cervical em pacientes com
comprometimento das vias aéreas.
Ruptura das vias aéreas

Anormalidades que podem ocorrer em um paciente traumatizado
podem ser encontradas em qualquer nível das vias aéreas. A maioria
das lesões resultantes dessas anormalidades das vias aéreas é de
trauma penetrante, mas o trauma contuso pode resultar em lesões
que causam lesões nas vias aéreas. A administração de ventilação
com pressão positiva pode causar agravamento da lesão nesses
casos. O ar nas vias aéreas pode se mover para os tecidos
circundantes, causando hemorragia ou edema que piora a condição
do paciente. Quando o paciente, apesar da lesão, consegue ventilar
por conta própria, deve-se administrar oxigênio de alto fluxo e
transferir prontamente para um hospital. Dispositivos supraglóticos
são contraindicados nesses casos. Se o paciente apresentar
sintomas de pneumotórax hipertensivo, é indicada toracocentese por
agulha ou 'toracostomia de dedo' para aliviar a pressão.
99
choque E controle
de hemorragias
Todas as células do corpo precisam de oxigênio para

funcionar. A falta de perfusão tecidual sistêmica define.
perfundidos,choque
são acionados
Se os tecidos
mecanismos
são insuficientemente
de adaptação
que geram os sinais e sintomas característicos de uma
Estado de choque.
fisiopatologia
O choque é uma síndrome causada por perfusão tecidual sistêmica insuficiente.
Isso leva ao metabolismo anaeróbico com
geração de produtos tóxicos e baixa produção de energia. Se a alteração for
mantida, leva à morte das células teciduais, falha
de órgãos e a morte do indivíduo.
No choque , combina-se uma série de processos e condições fisiopatológicas e

de adaptação que, dependendo da intensidade, duração ou causa, podem levar
a um desfecho parcialmente favorável ou definitivamente fatal.
Como resultado da hipoperfusão celular, ocorrerão efeitos finais inter-

relacionados. Portanto, se o tratamento não for iniciado precocemente, ele tende
a perpetuar e agravar o quadro de choque até se tornar irreversível. Esses
efeitos são:
Manual ETLS
• Falta de suprimento de oxigênio para a célula, alterando o metabolismo

aeróbio com a conseqüente ineficiência na produção de energia.
• Falta de nutrientes que normalmente são conduzidos pelo plasma
sanguíneo para a célula e, devido ao estado de hipoperfusão e
isquemia, não conseguem atingir a área onde são captados.
• Dificuldade ou ausência absoluta de eliminação de produtos residuais da
atividade celular, que produz alterações no ambiente interno e externo,
alterações metabólicas, ácido-base e hidroeletrolíticas que levam à
acidose, que causa séria deterioração da função celular. Isso é mais
importante em células especializadas, que são afetadas precocemente.
Se os eventos não forem controlados a tempo, causarão a morte celular.

O aumento progressivo da destruição celular determinará a perda
irreversível da função dos diferentes órgãos, desencadeando falência
multiorgânica, que pode culminar na morte do paciente.
Antes de cada modificação da homeostase, o corpo faz uma mudança em

sua fisiologia normal, para enfrentar essa situação. Estes são conhecidos
como respostas adaptativas ou mecanismos de compensação.
Existem quimiorreceptores e barorreceptores periféricos sensíveis à

hipóxia e hipotensão que relatam essa condição ao sistema nervoso
central, que por sua vez estimula a atividade simpática aumentando a
liberação de catecolaminas. Isso produz um fenômeno de vasoconstrição
ao nível do rim, baço, território vascular, pele, fígado e pulmões. Ao desviar
o fluxo sanguíneo para favorecer a perfusão de órgãos vitais.
Essa resposta é responsável pela maioria dos sinais clássicos de choque,

como taquicardia, palidez, sudorese; sendo a pressão de pulso (a diferença
entre a pressão sistólica e diastólica) estreita a primeira indicação
do choque.
choque aumenta
estágios iniciais do volume corrente, aumentando
a frequência
a ventilação
ventilatória
minutoe 1,5
nos
a 2 vezes maior do que
102
Capítulo 5: choque e controle de hemorragia
Em condições normais, acidose e hipoxemia causam vasoconstrição vascular pulmonar que,

associada ao baixo débito cardíaco, altera a relação ventilação-perfusão.
Diferentes causas fisiopatológicas resultam em estado de choque. Portanto, existem várias

maneiras de classificar choque S
suas etapas.
Esta classificação traduz-se na simplificação do conceito com base num modelo de choque
três elementos: bomba, recipiente e conteúdo. De acordo com esse modelo, a origem do
choque
seria na falha de um desses três elementos, ou seja, no caso
coração,
da bomba
no caso
seria
douma
recipiente
falha do
seria
o sangue vasos e no caso do conteúdo seria o sangue e os fluidos corporais. Desta forma
classifica-se em quatro grupos: hipovolêmico, cardiogênico, ra, obstrutivo e distributivo.
choque
choque hipovolêmico
É aquela produzida pela diminuição do conteúdo, ou seja, hemorragia ou perda de fluidos
corporais pelas vias digestiva, urinária ou tegumentar.
A perda súbita de até 1 litro de volume total de sangue produz uma leve compensação. A
choque perda de mais de 2 litros de sangue pode levar à morte. Em um adulto médio, o
volume total de sangue é de 5 a 6 litros.
A hipovolemia
choque choque
é o estado mais comum no ambiente pré-hospitalar e deve ser suspeitada em
todos os pacientes traumatizados até prova em contrário. Sua evolução ao longo do tempo
varia muito dependendo do que a produz. É necessário calcular e assumir a perda de sangue,
mesmo que não seja óbvia a olho nu.
O diagnóstico pode ser choque

extremamente difícil de identificar em alguns pacientes e condições.
Tradicionalmente, a avaliação clínica tem sido a ferramenta disponível no ambiente pré-
hospitalar e de emergência. A pressão de pulso estreita é a primeira indicação de
choque .
103
Manual ETLS
Para estabelecer uma classificação rápida e precisa de um paciente, ela

pode ser resumida em quatro pontos fundamentais e que classificam o
paciente em cada estágio (ver Tabela 5.1).
Classe
4: paciente inconsciente.
Classe
3: paciente hipotenso.
Classe
2: paciente taquicárdico.
Classe 4
1: paciente ansioso.
3
dois
104
TABELA 5.1 Classificação do choque hemorrágico

PARÂMETRO CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4
perdido em
até 750 750-1500 1500-2000 > 2000
ml
% a partir de
Até 15% 15-30% 30-40% > 40%

hipovolemia
frequência de
< 100 100-120 120-140 > 140
pulso
Tensão
Normal Normal reduzido reduzido
arterial
Encher
Normal Lento Muito lento Muito lento
capilar
Diurese
> 30 20-30 5-15 NÃO
(ml/h)
Estado mental Ansioso Frenético Confuso Letárgico
reposição de Cristalóides e Cristalóides e

cristalóides cristalóides
volume hemoderivados hemoderivados
Fonte: Adaptado de Advanced Trauma Life Support, 9ª ed.,

Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Suporte Avançado de Vida no Trauma, 2012.
105
Manual ETLS
choque cardiogênico
Produzido pela incapacidade do coração de manter um débito cardíaco
adequado. As causas podem ser: lesão miocárdica, arritmias graves ou
exacerbação da insuficiência cardíaca.
choque obstrutivo
Nesse caso, o débito cardíaco é comprometido pela pressão extrínseca
exercida sobre o miocárdio, que impede o enchimento ventricular adequado.
Entre as causas mais frequentes estão pneumotórax hipertensivo,
tamponamento cardíaco e tromboembolismo pulmonar.
choque distributivo
Produzido por um aumento do espaço interior dos vasos sanguíneos,
com um volume "normal" insuficiente para ocupar esse espaço aumentado,
afetando significativamente a perfusão tecidual. Muitas vezes o problema
está no nível da microcirculação. Quando há vasodilatação anormal, isso
pode causar vazamento de fluidos do espaço intravascular para o
interstício, o que adiciona um problema de conteúdo.
As formas clínicas mais frequentes de choque distributivo são:
• Choque anafilático: vasodilatação sistêmica , relaxamento da

microcirculação mediado por uma reação antígeno-anticorpo em que
liberam grandes quantidades de histamina e outras substâncias
vasoativas (produzidas pela entrada no sistema circulatório de um
antígeno em um paciente sensibilizado). Isso produz um aumento da
permeabilidade capilar ao nível da microcirculação, com o fluido
escapando para o interstício causando uma queda maior da pressão arterial.
• Choque séptico: esta condição está associada a um processo infeccioso.
Frequentemente causada por bactérias produtoras de endotoxinas que
atuam como antígenos e também danificam as paredes vasculares,
alterando a permeabilidade da membrana celular, com consequente
extravasamento de fluidos para o extravascular. O dano é produzido
na vasculatura dos diferentes tecidos e órgãos, produzindo alterações
funcionais nos diferentes sistemas afetados.
106
• Choque neurogênico : uma lesão grave da medula espinhal causa perda

do tônus vasomotor, produzindo vasodilatação sustentada, que causa
queda da pressão arterial.
Signos e sintomas
A identificação de um ou vários desses sinais e sintomas, como parte de uma
avaliação completa, permitirá suspeitar da presença de choque: • Taquipneia:
sinal precoce. A frequência respiratória aumenta inicialmente para melhorar a
oxigenação, mas nos estágios terminais diminui até atingir a parada.
• Taquicardia: frequência cardíaca inicialmente aumentada devido ao efeito

adrenérgico. Em estágios terminais cai até chegar ao desemprego.
Pacientes em choque medular apresentam bradicardia real ou relativa. pode não haver
taquicardia em idosos, pacientes que consomem medicamentos que
bloqueiam a resposta simpática, portadores de marcapasso.
• Pele fria, pálida e suada: vasoconstrição periférica devido ao efeito
adrenérgico. Pode ser aumentado pelo baixo hematócrito. Pacientes
rosados, quentes ou francamente quentes (sem palidez ou sudorese)
podem apresentar choque séptico, anafilático e espinhal .
• Alteração da consciência: pode variar de ansiedade a coma profundo.
Aparece quando os mecanismos compensatórios falham em manter a
perfusão cerebral. • Hipotensão: pulsos diminuídos ou ausentes aparecem
quando os mecanismos compensatórios falham em manter a pressão. Sinal de
descompensação ou transição para um estágio progressivo de choque.
O choque pode ser evidenciado em três estágios progressivos, o que permite

determinar a possibilidade de tratamento .
• Compensado: há sinais de choque, sem manifestações graves por
mecanismos compensatórios (taquicardia, sinais de vasoconstrição
periférica, palidez cutânea, retardo do enchimento capilar, agitação, pressão
arterial normal, náuseas e vômitos).
• Descompensados: os mecanismos compensatórios não são suficientes,
pelo contrário, podem levar a um círculo vicioso que perpetua e aprofunda
o quadro (estado mental alterado, hipotensão, dispneia, dilatação pupilar,
oligúria). Ela progride para a morte se a causa não for tratada e uma terapia
específica for aplicada para quebrar o círculo vicioso.
107
Manual ETLS
• Irreversível: nesta fase nenhum tratamento é capaz de corrigir o estado de

choque e, portanto, nada impedirá a morte do paciente.
Tratamento
O objetivo do tratamento é otimizar a perfusão, mantendo o ABC e a transferência
oportuna para um centro de trauma para tratamento definitivo.
É vital permeabilizar adequadamente as vias aéreas (A), promover ventilação e

oxigenação adequadas (B) e estabelecer uma hemodinâmica aceitável (C) como
manejo inicial do paciente.
O tratamento deve incluir:

• Diminua o estresse da vítima oferecendo conforto e informando
os procedimentos que serão realizados. •
Evite forçar o paciente. • Administre oxigênio
na concentração mais alta possível.
• Mantenha-o deitado.
• Proteja-o do frio. •
Monitore com todos os meios disponíveis, sem atrasos a priori
datas de transferência.
Na medida do possível, manuseie o paciente na ambulância, pois ali se encontra

a maior quantidade de materiais a serem manuseados.
O atendimento de qualquer patologia emergencial começa sempre desde as

manobras mais simples até as mais complexas ou do básico ao avançado.
Além das medidas gerais estabelecidas no paciente, são iniciadas medidas que
envolverão procedimentos invasivos e/ou de alta complexidade.
Determine também o momento em que serão tomadas as decisões sobre
equipamentos, medicamentos e soluções que serão cruciais para a sobrevivência
do paciente.
Uma vez realizado o ABC primário ou mesmo como parte dele, deve-se buscar
sinais de choque e fazer uma estimativa do volume de sangramento, que
orientará quanto à condição ou estágio clínico.
108
em que o paciente se encontra. Com qualquer alteração no estado do

paciente, o ABC deve ser reavaliado.
É preciso lembrar que no manejo de pacientes graves, apenas as manobras

mínimas e justificadas devem ser realizadas. As prioridades de informação
são:
pressão arterial
estado de alerta Frequência cardíaca
manual
A hemorragia é a principal causa de choque em pacientes traumatizados.

Dessa forma, grande parte do tratamento se concentra no controle do
sangramento.
A pressão direta é a maneira mais simples de controlar o sangramento

externo. A pressão física evita qualquer sangramento ou vazamento adicional
da artéria ou veia, o que dá uma chance às plaquetas
para criar um coágulo firme no local da ferida.
O tamponamento da ferida é uma habilidade que o profissional médico de

emergência deve conhecer e aplicar, pois o tratamento da hemorragia maciça
é prioridade no atendimento ao paciente em ambiente de emergência.
Existem dois tipos de curativos a serem usados no controle de sangramento

(ver Figura 5.1), que são:
1 Convencional 2 Com agente hemostático
109
Manual ETLS
FIGURA 5.1 A gaze hemostática é impregnada com um

ingrediente que ajuda a parar o sangramento de forma
rápida e eficaz.
110
FIGURA 5.2 Regiões de junção.
111
Manual ETLS
Esta embalagem é totalmente indicada para sangria em

regiões articulares e do pescoço (hemorragia juncional), (ver
Figura 5.2) onde o torniquete não pode ser usado.
Torniquete
O uso do torniquete no campo civil é totalmente indicado, dada a
eficácia que foi evidenciada após ser testado no campo tático e no
campo civil; demonstrando efetivamente seu uso no controle de
hemorragias exsanguinantes.
É 100% eficaz na oclusão do fluxo sanguíneo nas extremidades

superiores e inferiores. (Ver Figura 5.3 – Catraca)
FIGURA 5.3 O torniquete aplica pressão circunferencial

para estancar o sangramento, sendo raras as complicações
de seu uso, mesmo quando colocado por muito tempo.
Sangramento interno
Há casos em que o paciente apresenta dados francos de choque,
porém, não há hemorragias evidentes. Nessa situação, deve-se
suspeitar de sangramento interno como hemotórax, lesão de grandes
vasos, sangramento abdominal ou fraturas. Em uma fratura de fêmur
podem perder até 1500 mL e uma fratura pélvica pode produzir
hematomas de até 3000 mL.
112
Os tecidos também podem capturar fluidos aumentando a permeabilidade

capilar pós-traumática, secundária a alterações generalizadas da barreira
endotelial, que produzem um vazamento difuso e deslocamentos de fluidos
do compartimento intravascular para o intersticial.
ressuscitação fluida
A infusão pré-hospitalar de fluidos visa restaurar o volume circulante. Não
se deve esquecer que os fluidos intravenosos correspondem a
medicamentos que devem ser utilizados de acordo com critérios clínicos.
Em geral, a administração de fluidos de alto volume não é necessária em
adultos e crianças mais velhas se o pulso radial puder ser palpado. Se o
pulso radial não puder ser palpado, bolus de 250 a 500 mL de fluidos
devem ser administrados e o paciente reavaliado. Este volume de
administração não deve atrasar a transferência do paciente para um centro
de trauma e uma solução cristalóide será usada como escolha.
Uma vez decidida a necessidade de usar uma linha venosa, é preferível

usar uma veia grande e/ou um local próximo ao coração. No caso de uma
abordagem intraóssea, a cabeça umeral proximal é uma boa opção.
Considere que as veias periféricas serão mais difíceis de canalizar pela via
de constrição. Assim, uma veia facilmente palpável é uma característica
preferível a apenas uma veia visível. O cateter de maior calibre e mais
curto deve ser colocado na veia disponível.
Soluções de infusão
Os nutrientes são transportados pelo plasma, mas apenas os glóbulos
vermelhos são capazes de transportar oxigênio. Sempre que há infusão de
fluidos, o paciente fica "hemodiluído" e, portanto, o hematócrito está
diminuído, mesmo sem perda sanguínea, e isso deve ser considerado
criticamente em uma hemorragia maciça.
Cristalóides são soluções de base aquosa (geralmente água destilada e

sais). Eles são comumente usados, disponíveis em grandes quantidades
e baratos. Eles não exigem condições especiais de armazenamento e
permanecem inalterados por um longo tempo.
113
Manual ETLS
Têm pouco efeito como expansor plasmático, são adequados para lidar
com a desidratação celular. Quando infundidos, melhoram temporariamente
a pré-carga e o débito cardíaco. Após a infusão, 70% do volume ficará no
espaço intersticial. Os cristalóides saem do interstício em grande quantidade,
prevenindo a desidratação celular e melhorando sua condição, evitando a
deterioração de sua função.
Os coloides são polímeros e derivados de gelatinas com estrutura

complexa baseada no teor de proteína, com base aquosa muito baixa, são
caros, sua forma de conservação é complexa, exigindo condições especiais
para poder durar no tempo. Seu período de armazenamento é curto, têm
sido associados a reações adversas e seu uso é controverso em algumas
patologias. Permanecem por mais tempo no espaço vascular, razão pela
qual são considerados bons expansores plasmáticos.
No entanto, o uso de soluções coloides não demonstrou melhorar a
sobrevida, embora tenha se mostrado associado a coagulopatias e lesão
renal aguda.
Assim, a solução cristalóide deve ser utilizada na ressuscitação do paciente.
paciente traumatizado. O mais indicado é o Ringer Lactato ou Hartmann,

pois o uso de soro fisiológico 0,9% está associado à acidose por
hipercloremia.
Renascimento
Nos casos de choque hemorrágico , a reposição volêmica agressiva
aumenta significativamente a morbimortalidade. O conceito de hipotensão
permissiva é especialmente importante no manejo do tórax fechado ou
trauma abdominal. Envolve a reposição de volume controlado que visa
atingir uma pressão arterial sistólica de 80 a 90 mm Hg ou a presença de
pulso radial.
É preferível manter o paciente com pressão arterial mínima, capaz de

perfundir adequadamente os órgãos nobres e não tentar trazer a pressão
do paciente para valores clínicos normais. A normotensão nos feridos pode
estar associada ao aumento do sangramento devido à coagulopatia
dilucional. É aí que entra o conceito da tríade da morte,
114
composto por acidose, hipotermia e coagulopatia. Este evento deve ser

evitado administrando soluções mornas.
Nos casos de hipotensão refratária a bolus de solução cristalóide, pode-se

considerar a administração de aminas vasoativas como a noradrenalina,
embora estudos não tenham demonstrado alteração na mortalidade.
O choque pré -hospitalar é um dos eventos mais frequentes e está

associado a diversas patologias. Requer uma equipe de múltiplas
intervenções, conhecimentos, habilidades e uma ampla base teórica.
Somente a prática e o estudo constante são a chave para o sucesso ao
lidar com esse tipo de emergência.
É necessário que o profissional de emergência médica distinga e classifique

objetivamente o tipo de choque que enfrenta, a fim de proporcionar a seus
pacientes o tratamento oportuno e adequado para cada situação.
115
Trauma de cabeça,
pescoço e coluna vertebral
Traumatismo craniano é um problema global

de saúde pública, devido à sua alta taxa de mortalidade e
deficiência, que permaneceu pouco variável
globalmente, apesar dos avanços médicos em
tecnologia de diagnóstico, procedimentos cirúrgicos e reabilitaç
fisiopatologia
Metabolismo, pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral
são os três conceitos fisiopatológicos envolvidos na gênese e
desenvolvimento das lesões parciais e permanentes no traumatismo
cranioencefálico (TCE).
O sistema nervoso é altamente especializado e demanda alta taxa

metabólica, oxigênio e glicose; sendo muito suscetível a alterações
mínimas na perfusão e atingindo disfunção e inconsciência em
apenas alguns segundos de hipóxia e após esgotamento da energia
intracelular, após vários minutos, inicia o desenvolvimento de
deterioração neuronal irreversível.
Manual ETLS
A pressão intracraniana normal do adulto é < 15 mm Hg e é determinada

pelo volume dos três componentes intracranianos (cérebro 80%, líquido
cefalorraquidiano 10% e sangue 10%) e dada a natureza inelástica do
crânio, qualquer aumento em um desses componentes devem ser
compensados com a diminuição dos demais, caso contrário ocorrerá um
aumento da pressão intracraniana.
A pressão de perfusão cerebral (PPC) é a diferença de pressão entre a

pressão arterial média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC). Em termos
práticos, é a pressão líquida de entrega de sangue ao cérebro.
PPP = TAMANHO
-FOTO
Com PAM entre 50 e 150 mm Hg, a autorregulação cerebral funciona

adequadamente, enquanto com valores < 50 ocorre isquemia cerebral e
com valores > 150 mm Hg o fluxo cerebral aumenta, mas isso faz com
que a ICP aumente com resultado final igual ou mais deletério do que
hipoperfusão causada apenas por hipotensão.
Anatomia
Em relação ao traumatismo craniano, existem múltiplas estruturas
anatômicas que podem ser lesadas, tais como: • Ossos da abóbada
craniana que fornecem proteção ao cérebro (tem
poral, frontal, occipital, parietal).
• Ossos faciais que formam a estrutura da face, protegem os olhos, nariz
e língua e fornecem um ponto de fixação para os músculos da área,
como os da mastigação (maxila, vômer, palatino, nasal, lacrimal,
zigomático, septo nasal, mandíbula, hióide).
(Consulte a Figura 6.1.)
118
Capítulo 6: Trauma de Cabeça, Pescoço e Coluna Vertebral
FIGURA 6.1 Crânio e ossos faciais.
Parietal
Frontal
Temporário
esfenóide
(asa maior)
Nasal
zigomático
Maxilar Occipital
Superior
Maxilar
mais baixo
119
Manual ETLS
• Ossos da coluna cervical e seus ligamentos, que protegem a medula

espinhal, suportam o peso da cabeça e permitem a flexibilidade do
pescoço (7 primeiras vértebras, C1 a C7; C1 = atlas, C2 = eixo).
(Veja a Figura 6.2)
• A medula espinhal é o caminho pelo qual os impulsos elétricos viajam
entre o cérebro e o resto do corpo. No nível cervical, a medula espinhal
gera 8 raízes nervosas C1 a C8.
• A musculatura é extensa, com o pescoço tendo o maior impacto
lesões.
• Existem também órgãos dos sentidos, olhos, ouvidos, nariz, boca e as
estruturas a que estes se relacionam.
• O cérebro, por sua vez formado pelo cérebro, cerebelo e tronco cerebral
(medula oblongata, ponte e mesencéfalo). O cérebro é a estrutura que
regula a atividade metabólica do corpo e a mais sensível à perfusão.
• XII pares de nervos cranianos.

• Meninges.
• O líquido cefalorraquidiano (LCR) protege o cérebro, a medula espinhal e
estruturas dentro do crânio.
Além das estruturas ósseas que o protegem, todo o sistema nervoso central
é coberto por membranas de tecido conjuntivo chamadas meninges. Estas
são distinguidas, da mais interna para a mais externa: pia-máter, aracnóide-
máter e dura-máter (Figura 6.3). Entre a pia-máter e a aracnóide está o
líquido cefalorraquidiano, que absorve o choque e previne o trauma. A dura-
máter é a meninge mais externa. A região externa faz fronteira com o
periósteo no cérebro e o espaço epidural no tubo neural. Na parte interna
limita com o espaço subdural, logo abaixo está a aracnóide. A aracnóide, é
a meninge intermediária, está localizada entre a dura-máter e a pia-máter. É
uma camada avascular, embora os vasos sanguíneos passem por ela e vão
em direção à pia-máter. A pia-máter é a camada mais interna das meninges
e é altamente vascularizada.
Está em contato próximo com o cérebro, seguindo o contorno do tecido
cerebral. Apesar de estar em contato próximo, uma camada de processos
gliais está sempre interposta. A pia-máter é uma fina camada na qual
encontramos fibroblastos semelhantes aos das trabéculas aracnoides.
120
FIGURA 6.2 Coluna cervical.
ATLAS (CI)
EIXO (IIC)
VÉRTEBRA
CERVICAL TÍPICO
MAIS TARDE ANTERIOR
Sulco para a passagem da artéria

processo
vertebral e do primeiro nervo espinhal
odontóide do eixo
cervical
SUPERIOR
QI (atlas)
C II (eixo)
CIII
CIV
cv
CVI
C VII
(vértebra
proeminente)
MAIS BAIXO
121
Manual ETLS
FIGURA 6.2 Coluna cervical.
dente do
eixo
arco anterior
Ligamento
transversal
Atlas (C1)
arco
traseiro
Eixo (C2 )
O complexo atlanto-axial
122
FIGURA 6.3 Meninges.

Pelagem
Aponeurose
Periósteo
Osso Meninges
mãe dura
aracnóide
Pia mater
Etiologia
Vários mecanismos podem causar TCE, sendo os acidentes automobilísticos
a principal causa, além dos acidentes motociclísticos, que costumam ser
devastadores. Também em países da América Latina e em algumas áreas
específicas, a violência ocupa um lugar importante, seguida de quedas e
lesões por esportes de contato.
ferimentos na cabeça
As lesões na cabeça são de dois tipos: abertas com ruptura da dura-máter
e fechadas com dura-máter intacta, sendo esta última a mais frequente,
geralmente são causadas por mecanismo contuso. Essas lesões variam
desde simples abrasões, passando por fraturas até lesões no cérebro e
órgãos específicos.
lesões no couro cabeludo

As feridas na pele que recobre o crânio são frequentes e os sangramentos
relacionados a elas podem ser menores ou graves devido ao seu vasto
suprimento sanguíneo, sendo uma importante causa de hipovolemia em
crianças e idosos. Em geral, em adultos, não costuma ser causa de hipovo choque .
123
Manual ETLS
lémico, mas contribui para ele por ocasião de outras hemorragias. O trauma
do couro cabeludo pode indicar um trauma mais grave e profundo na calota
craniana, portanto, uma atitude de busca deve ser assumida no caso de uma
lesão na mesma. Para um manejo eficaz da hemorragia, a pressão deve ser
aplicada em ambos os lados da hemorragia, dada a irrigação abundante e a
flexibilidade e plasticidade do tecido.
fraturas
Nas fraturas do crânio, a presença de possíveis lesões como hemorragia,
lesão cerebral, lesão de nervo craniano e outras estruturas da cabeça deve
sempre ser considerada. Estes implicam uma energia considerável no
impacto, sendo as quedas de altura, os acidentes automobilísticos e a
violência suas principais causas e o
A importância dessas fraturas é determinada pela área afetada,
a força aplicada e o tipo de fratura. As fraturas podem ser abertas como
resultado de um impacto de alta energia; há uma alta taxa de morbidade e
mortalidade por lesões secundárias e complicações infecciosas subjacentes.
Os quatro tipos de fraturas do crânio são: linear, deprimida, diastática e

basilar.
A fratura linear é a mais frequente e geralmente não causa grandes problemas

de saúde, localiza-se principalmente na região temporo-parietal. Estudos de
imagem são necessários para diagnosticá-la e, embora a radiografia seja
suficiente para visualizar essa fratura, ela não é útil no traumatismo
cranioencefálico fechado e a céu aberto fornece dados insuficientes, por isso
foi substituída pela tomografia axial computadorizada ( CAT). ), que permite
visualizar outros tipos de lesões mais importantes para o prognóstico e
sobrevida do paciente. Cuidado especial deve ser tomado quando ocorre na
região temporal devido ao risco de comprometimento da artéria meníngea
média. Se houver uma ferida no couro cabeludo sobre a fratura, torna-se uma
fratura exposta.
Uma fratura deprimida ocorre quando há um impacto de alta energia,

geralmente contundente, em uma pequena área da cabeça, muitas vezes no
124
os ossos frontal e parietal devido à sua menor massa óssea, sendo

importante neste tipo de fraturas a potencial lesão vascular ou encefálica
subjacente. Algo que acontece nesse tipo de fratura relacionada a
lesões acompanhantes é a flutuação do nível de consciência dos pacientes.
A presença deste tipo de fratura é independente da integridade ou não
do couro cabeludo.
As fraturas diastáticas ocorrem ao longo das linhas de sutura (áreas

entre os ossos do crânio que se fundem na infância) do crânio. Nesse
tipo de fratura, as linhas de sutura são aumentadas. Esses tipos de
fraturas ocorrem com mais frequência em recém-nascidos e lactentes.
A fratura basilar também é causada por traumas de alta energia, em

impactos complexos como quedas de grandes alturas, acidentes de
trânsito ou atritos. Geralmente o que ocorre é uma extensão linear de
uma fratura até a base do crânio com ou sem sinais típicos desse tipo de lesão.
A ausência de sinais de fratura da base do crânio não a exclui, pois
podem aparecer imediatamente e até 24 horas após a ocorrência do
trauma. Semiologicamente, os achados clínicos na presença de fratura
da base do crânio são: otorraquia ou otolíquia (saída do LCR pelos
ouvidos), rinolíquia (saída do LCR pelo nariz), sinal de Battle e o sinal
de equimose periorbitária ou "olhos " sinal. guaxinim” (ver Figura 6.4).
125
Manual ETLS
FIGURA 6.4 Achados na fratura da base do crânio.
126
Lesões cerebrais Danos

cerebrais são considerados quaisquer traumas capazes de gerar
alterações cognitivas, físicas e psicossociais. Essas lesões têm graus
variados de gravidade e a mortalidade é diretamente proporcional e em
casos graves aumenta exponencialmente. Os tipos de lesões, primárias
(diretas), secundárias (indiretas) e terciárias ou tardias, são descritas genericamente.
A lesão cerebral primária é a agressão direta ao tecido cerebral,

gerada pelo impacto ou pelos mecanismos de aceleração e
desaceleração (golpe e contragolpe) de forma contundente ou
penetrante. Estes incluem ceração do cérebro, fratura do crânio,
contusão cortical, lesão axonal, tusão do pedúnculo, ruptura dural ou
vascular. Estes ocorrem imediatamente no momento do trauma.
A lesão cerebral secundária é consequência da lesão primária com o

desenvolvimento de processos fisiopatológicos que incluem hematoma
intracraniano, epidural ou subdural, edema cerebral, aumento da PIC,
isquemia, infecções, hipóxia, liberação de radicais livres e trombose.
O tempo de evolução desse tipo de lesão varia de minutos a semanas
após o trauma.
A lesão cerebral terciária demora muito mais para aparecer devido à
deterioração progressiva das lesões primárias e secundárias,
principalmente por meio de fenômenos como necrose e apoptose, que
levam à encefalomalácia e degeneração neuronal com alteração das
funções mentais superiores.
As lesões cerebrais específicas são divididas em dois grupos, difusas

e localizado; cujo principal fenômeno fisiopatológico é o aumento
PIC, com expressão clínica de hipertensão intracraniana.
127
Manual ETLS
A lesão cerebral difusa afeta todo o cérebro, devido aos fenômenos de

aceleração - desaceleração e rotação. Fisiopatologicamente, existem dois
tipos de lesões difusas; concussão cerebral e lesão axonal difusa.
A concussão cerebral é uma alteração transitória na função neural e

elétrica, gerada pelos fenômenos mencionados acima, com duração de
minutos a vários dias, cujos sintomas incluem desorientação, confusão,
amnésia e/ou perda de consciência. É a lesão mais comum em pacientes
com TCE em serviços de emergência e possui três graus de gravidade.
• Grau I: confusão, desorientação ou amnésia por menos de 15 minutos

sem perda de consciência.
• Grau II: confusão, desorientação ou amnésia maior que 15 minutos sem
perda de consciência.
• Grau III: perda de consciência, independentemente dos sintomas, com
TC ou RM excluindo lesão com efeito de massa. O paciente recupera a
consciência em poucos minutos.
A lesão axonal difusa (LAD) é uma lesão com mau prognóstico em alta
porcentagem de pacientes, gerada por fenômenos semelhantes à
concussão, com imagens diagnósticas que não explicam o quadro clínico,
mas com maior nível de energia, onde consiste o dano patológico de
estiramento, retração, lacrimejamento e/ou degeneração axonal, com alta
mortalidade e também com três graus de gravidade:
• LAD grau I: perda de consciência entre 6 e 24 horas.
• LAD grau II: perda de consciência maior que 24 horas sem sintomas.
Autônomo.
• LAD grau III: perda de consciência maior que 24 horas com sintomas
autonômico devido ao comprometimento da medula oblonga.
A lesão cerebral localizada é expressa principalmente por fenômenos

hemorrágicos secundários ao trauma e pode ser evidenciada por sintomas
e imagens diagnósticas, embora também possa ocorrer sem lesão vascular,
como é o caso da contusão cerebral. Em geral, eles são divididos em 2
grandes grupos: extra-axial (fora do parênquima cerebral)
e intra-axial (intraparenquimatosa).
128
Lesões extra-axiais
O hematoma epidural se forma entre a tábua interna do crânio e a dura-máter, e é
gerado na grande maioria por ruptura arterial e raramente de origem venosa,
frequentemente associado a uma fratura do crânio que rompe a artéria, sendo a
artéria meníngea média a de maior frequência, devido à sua localização temporal,
que é sabidamente o local mais comum de fraturas lineares. O hematoma epidural
é de rápido crescimento devido à sua origem arterial e se não for intervencionado
de forma oportuna e eficaz, causará o estabelecimento acelerado de hipertensão
intracraniana e morte. Alguns pacientes após o trauma e tendo apresentado
inconsciência, podem recuperar a consciência por um curto período e depois perdê-
la, esse período é conhecido como intervalo lúcido.
O hematoma subdural se forma entre a dura-máter e o cérebro e quase sempre é

causado por ruptura venosa. É classicamente devido à lesão de uma das veias de
ligação entre o córtex cerebral e o du ramadre. O hematoma subdural tem maior
incidência em pacientes com risco de sangramento agudo ou crônico, como
hemofílicos ou outras discrasias sanguíneas, alcoolistas, pessoas com doença
hepática e uso de anticoagulantes. O início dos sintomas do paciente pode ser
errático, progressivo, com comprometimento da motricidade, nervos cranianos,
cognição e outras funções mentais superiores, de acordo com sua localização e
tempo de evolução.
De acordo com o tempo de evolução, o hematoma subdural é classificado como:

• Agudo: menos de 24 horas após o trauma com mortalidade de mais da metade.
• Subaguda: de 24 horas a 7 dias após o trauma com taxa de mortalidade de 25%.
• Crônica: superior a 7 dias após o trauma com mortalidade entre 25 e 50%.
129
Manual ETLS
Lesões intra-axiais
A contusão cerebral ocorre devido ao mecanismo de aceleração-
desaceleração dentro do crânio, onde o cérebro recebe um primeiro
impacto (golpe) e depois desliza na direção oposta e sofre um segundo
impacto (contragolpe) que pode gerar hematoma, edema cerebral ou
ambos, que juntos ou separadamente aumentam o ICP. O hemisfério
com maior incidência nesse tipo de lesão é o frontal e o mais grave
quando ocorre é o temporal, devido à sua proximidade com estruturas
vasculares e do tronco encefálico.
A hemorragia intraparenquimatosa, ou hemorragia intracerebral, é

causada por trauma penetrante ou ruptura de vasos sanguíneos devido
a eventos de desaceleração súbita. Esse tipo de hemorragia geralmente
é acompanhado por outras lesões parenquimatosas, como lesões
difusas, e seu rápido reconhecimento e manejo é fundamental devido à
alta mortalidade e sequelas permanentes. As manifestações clínicas
focais dependerão da área afetada, mas como todas as lesões
cerebrais, o aumento da PIC e a hipertensão intracraniana secundária
serão os principais eventos fisiopatológicos gerados. A hemorragia
intraparenquimatosa quimatosa pode estar localizada no parênquima
cerebral ou dentro dos ventrículos.
A hemorragia subaracnóidea está localizada no espaço subaracnóideo

delimitado pela lâmina parietal aderida à dura-máter e à lâmina parietal.
visceral ligado à pia-máter. O líquido cefalorraquidiano está contido
nesse espaço, razão pela qual os sinais de irritação das meninges,
como rigidez de nuca e dor de cabeça intensa, são típicos nesse tipo
de paciente. As hemorragias subaracnóideas associadas ao trauma
geralmente localizam-se nos giros da convexidade do encéfalo,
diferentemente das causadas por ruptura de lesões aneurismáticas,
que se localizam nas cisternas aracnóides da base do encéfalo. O
aumento sustentado de volume e tempo no espaço subaracnóideo
causará aumento da PIC, com alteração do nível de consciência, vômito
projétil, alteração pupilar e anormalidade postural, até a morte (ver
Figura 6.5).
130
avaliação do cérebro
FIGURA 6.5 Tipos de hemorragia intracraniana.
Material duro
Fratura
crânio
artéria meníngea
significar (quebrar) Sangue venoso
Sangue arterial
Subdural
epidural
subaracnoide
intraparenquimatoso
Sem procedimentos invasivos ou exames de imagem, não é possível

avaliar a pressão intracraniana (PIC), mas clinicamente é possível fazer
uma abordagem qualitativa, baseada no aparecimento de sinais e
sintomas que se manifestam em proporção direta à gravidade do
aumento da ICP. . Todo paciente com traumatismo craniano deve ser
sistematicamente avaliado e reavaliado quanto a sinais de aumento da
pressão intracraniana. Inicialmente, serão encontrados sinais e sintomas
como cefaleia, vômitos, confusão, sonolência, diplopia, mas à medida
que a PIC aumenta, surgem hipertensão, bradicardia e alteração do
padrão respiratório, que compõem a tríade de Cushing, sinais distintivos
da hipertensão docraniana.
131
Manual ETLS
Ferramentas rápidas como a AVDI, a escala A e O ou a Escala de Coma

de Glasgow (ver Capítulo 3, em D: Estado Mental e Função Neurológica)
estão disponíveis para avaliar a deficiência neurológica.
Cada parâmetro tem valor mínimo de 1 e a Escala de Coma de Glasgow é

composta pela soma dos três parâmetros, sendo o menor escore 3 e o
maior 15. É importante deixar claro que
A Escala de Coma de Glasgow é aplicável a pacientes com capacidade
de falar e compreender, e existe uma escala modificada em crianças
pequenas. Se um paciente for incapaz de falar ou entender devido a
habilidades especiais ou fatores limitantes, como drogas ou álcool, isso
precisa ser documentado e relatado ao hospital. As lesões na cabeça são
classificadas de acordo com os valores da Escala de Coma de Glasgow da
seguinte forma:
• TCE leve Glasgow 13 a 15.

• TCE moderado Glasgow 9 a 12.
• TCE grave Glasgow < 9.
A resposta pupilar é um indicador de gravidade e prognóstico em

refere-se a lesão cerebral e é avaliada pela aplicação de luz direta com
uma lanterna. A resposta pupilar deve ser avaliada em busca de alterações
específicas: reflexo fotomotor direto, quando incide luz, avalia a integridade
do III nervo craniano ipsilateral (oculomotor), por contração ativa da pupila;
O reflexo consensual, quando a luz incide, avalia a integridade do nervo
contralateral III, pela contração ativa da pupila. Reatividade lenta ou
contração lenta da pupila é secundária à hipóxia cerebral difusa ou aumento
da PIC. A assimetria pupilar, com diferença superior a 1 mm, indica estágio
avançado de PIC aumentada, pressão oculomotor ipsilateral onde há
midríase; Midríase bilateral com pupilas não reativas é um sinal crítico e
óbvio de aumento da pressão intracraniana.
O padrão respiratório é um indicador clínico da condição fisiopatológica da

perfusão cerebral, PaCO2 e PIC. O CO2 é um potente vasodilatador e a
elevação de sua concentração no sangue melhora a
132
fusão cerebral levando a um aumento da PIC. Em um estado de pressão

intracraniana aumentada, há um aumento progressivo da frequência e
profundidade da ventilação (hiperpneia), gerando vasoconstrição, então a
PaCO2 cai drasticamente e é gerada uma pausa respiratória, com aumento
da PaO2 ; isso, por sua vez, aumenta a PIC e, assim, inicia um novo ciclo
de hiperpneia, sendo esse padrão respiratório conhecido como respiração
de Cheyne-Stokes. Em situações de trauma com hemorragia e hematomas
que ocupam espaço, essas alterações não são suficientes para evitar o
aumento da PIC e o recurso fisiopatológico é a diminuição sustentada da
PaCO2 , portanto, conhece-se um padrão respiratório com respirações
rápidas e profundas.
hiperventilação neurogênica central, semelhante ao padrão de Kussmaul da

cetoacidose diabética; mas se o PCI continuar a aumentar e comprometer
A função da medula oblonga ocorre em um padrão de rajadas irregulares
de ventilações, seguidas por um período de apnéia.
conhecida como respiração de Biot (veja a Figura 6.6).
Situações especiais
Ao revisar um paciente com traumatismo craniano, você deve estar ciente
de que certas situações podem modificar os achados na avaliação do
paciente:
• Álcool e substâncias psicotrópicas: alteram o nível de consciência, a
estado neurológico e até mesmo resposta pupilar.
• Comorbidades: pois muitas patologias podem afetar o diagnóstico e
prognóstico ou predispor a lesões traumáticas.
Essas doenças incluem distúrbios neurológicos, como epilepsia,
distúrbios degenerativos vasculares e não vasculares, doença de
Parkinson, doenças psiquiátricas, vertigem, insuficiência cardíaca,
doença cerebrovascular.
• Medicamentos: entre eles estão os hipoglicemiantes orais.
les ou insulina, benzodiazepinas, opiáceos.
• Idade: a avaliação da criança com trauma craniano é tão difícil quanto
importante, devido ao volume do crânio em relação ao corpo todo. Da
mesma forma, a predisposição dos idosos às quedas é alta, devido ao
fato de que tendem a ter maior uso de medicamentos e sofrer de doenças
pré-existentes.
133
Manual ETLS
Tratamento de traumatismo craniano

Realizar uma avaliação ABCDE em todos os pacientes traumatizados, tendo como
objetivos do tratamento:
• Prevenir o desenvolvimento de lesões secundárias.
• Reconheça rapidamente as lesões que ocupam espaço.

• Evite ou administre adequadamente o aumento da pressão intra-intestinal.
craniano.
• Evite hipotensão, hipóxia e hipercapnia.

• Transferência para um centro de trauma.
A. (Via aérea) Manter restrição de movimento da coluna vertebral e controle adequado

da coluna cervical enquanto avalia se a via aérea está ou não pérvia e a
possibilidade de permanecer pérvia. Se não for permeável, deve ser aberto
utilizando as manobras ou métodos já estudados anteriormente. Se a via aérea
estiver desobstruída, certifique-se de que permanecerá assim com os métodos e
recursos necessários. Nesses traumas, o vômito é uma causa muito frequente de
obstrução, devendo-se estar preparado para colocar o paciente em decúbito
lateral ou aspirá-lo, tendo em vista que a aspiração fisiopatológica pode gerar
maior hipóxia, bradicardia e lesão de mucosa.
B. (Respiração) Devido aos grandes efeitos deletérios da redução da PaO2 e aos

sensíveis efeitos reguladores da PaCO2 devido ao seu potente efeito vasodilatador,
a respiração adequada é de suma importância. Em todos os pacientes com
traumatismo craniano, deve-se garantir um suprimento suplementar ótimo de O2 ,
a velocidade de estabelecimento desse suprimentoneurológicas
impacta nas secundárias.
lesões
Trauma torácico que pode comprometer a PaO2 deve ser levado em consideração .
não se recomenda mais de 10 respirações por minuto para adultos, evitando a Dentro
hiperventilação, que só deve ser usada de forma controlada em pacientes com
sinais de herniação cerebral, fornecer até 20 respirações por minuto em adultos,
25 em crianças e 30 em lactentes. Os sinais de herniação cerebral são: • Pupilas
anisocóricas e/ou não reativas.
134
FIGURA 6.6 Padrões respiratórios.
respiração normal
normopnéia
hora(s)
A respiração de Biot
hipernéia hipernéia
Apnéia
hora(s)
Respiração de Kusmaul
hora(s)
Respiração de Cheyne-Stokes
hipernéia gradual Apnéia hipernéia gradual

hipopneia gradual hipopneia gradual
hora(s)
135
Manual ETLS
• Posição de descerebração ou decorticação.
• Redução da escala de Glasgow dois ou mais pontos com valor inicial

cial maior que 8.
Em condições ideais, deve haver técnicas de avaliação e monitoramento

do CO2 por meio de medição capnométrica ou capnografia de forma de
onda, mantendo os níveis de CO2 ao final da expiração entre 30 e 35 mm
Hg. Se a ventilação não puder ser garantida por métodos não invasivos,
deve-se utilizar um dispositivo avançado, como a intubação orotraqueal,
lembrando que pode aumentar a pressão intracraniana.
C. (Circulação) Hipotensão no cenário de traumatismo craniano geralmente

é devido a hemorragia ou lesão não craniana (fraturas de tórax, abdome
ou ossos longos), que devem ser avaliadas e tratadas adequadamente.
Em relação à administração de fluidos endovenosos, é sempre indicado
acessar uma linha venosa (ou mais, se possível), administrar, se
indicado, soluções cristalóides isotônicas como soro fisiológico 0,9%,
solução de Hartmann ou solução de Ringer lactato. A administração de
fluidos IV deve ser gradual, estritamente necessária para pressão
sistólica > 90 mm Hg com bolus entre 200 e 250 cc, monitorando a
pressão arterial, evitando o uso de soluções hipotônicas ou glicêmicas
que favorecem o edema e maior dano cerebral . A administração de
medicamentos deve ser individualizada para cada paciente e à luz de
evidências científicas.
Estes incluem manitol, bloqueadores neuromusculares,
benzodiazepínicos, fenitoína ou difenilhidantoína, entre outros.
D. (Déficit neurológico) É realizada uma avaliação sistemática das lesões

neurológicas, procurando as lesões descritas com o uso dos instrumentos
estudados, com avaliação da escala de coma de Glasgow, pupilas,
déficit neurológico, envolvimento de nervos cranianos, avaliação e
identificação de dados de aumento da pressão intracraniana, notificando
com antecedência, sempre que possível, o centro de referência de
emergência com unidade de atendimento ao trauma de nível mais alto,
que deve ter serviço de neurocirurgia e acesso à tomografia 24 horas
por dia, todos os dias do ano.
136
FIGURA 6.7 Pupilas de anisocoria.
FIGURA 6.8 Posturas anômalas.
Decoração descerebrar
137
Manual ETLS
E. (Exposição) Um paciente politraumatizado é um paciente que deve sempre

ser exposto pela remoção da roupa. A exposição é essencial para a
identificação de todas as lesões que possam comprometer
ao paciente. Embora o controle de temperatura seja realizado em todos os
pacientes com trauma, naqueles com trauma craniano isso é essencial,
pois o metabolismo cerebral aumenta com o aumento da temperatura.
Deve-se manter uma temperatura entre 35 e 37 °C, evitar cobrir o paciente
se estiver nessa faixa e reconhecer a condição associada à hiperpirexia
(temperatura muito alta)
com alguma frequência a este tipo de trauma.
lesões no pescoço
O pescoço contém diferentes estruturas cujas lesões são fatais ou podem
levar à incapacidade permanente. Por esse motivo, sua abordagem deve ser
realizada corretamente. Para a abordagem diagnóstica e seu consequente
tratamento, o pescoço é dividido em 3 zonas anatômicas:
Essa classificação permite pensar na estrutura afetada durante o trauma. As

lesões cervicais também são geralmente classificadas como não penetrantes
(músculo platisma intacto) e penetrantes (perfuração do
FIGURA 6.9 Zonas anatômicas do pescoço.
Zona III
ângulo do Zona III
mandíbula
Zona II Zona II
cricóide
Zona I Zona I
138
músculo platisma). De forma rápida também podemos avaliar o trauma

cervical dependendo se tem lesões anteriores ou posteriores, onde as lesões
anteriores com risco de vida afetam a traqueia, os grandes vasos, a laringe,
o esôfago e os posteriores com risco de vida lesão ou incapacitação da
medula espinhal e medula espinhal medula espinhal (veja a Figura 6.9).
• Zona I: da borda superior das

clavículas à cartilagem cricóide,
esta zona contém os vasos
subclávios, os grandes vasos
torácicos, traqueia, plexo braquial,
artérias carótidas em sua porção
proximal, veias jugulares em sua
porção distal, ápice pulmonar e a
coluna vertebral, como estruturas
importantes.
Zona 1
• Zona II: da cartilagem cricóide ao
ângulo da mandíbula e as
estruturas que ela contém são a
glândula tireóide, o esôfago, as
veias jugulares internas, bifurcação
carotídea, laringe, parte da faringe,
nervos vago e laringe recorrente e
zona 2
coluna vertebral . Esta é a área
onde eles são mais feridos
as carótidas.
• Zona III: do ângulo da mandíbula até

a base do crânio. Contém a
carótida interna e externa, zona 3
glândulas submandibulares,
glândulas parótidas, pares
cranianos IX e XII, porção vertebral
proximal.
139
Manual ETLS
Tratamento de lesões não

espinhais
• Inicie a avaliação ABCDE.
• Mantenha as vias aéreas desobstruídas.

• Trate as causas prováveis no pescoço que limitam a ventilação.
Se for necessária ventilação percutânea (cricotireoidotomia)
deve aplicar.
• Em caso de ruptura e exposição traqueal, é possível realizar
intubação direta.
• Se a inspeção encontrar feridas, use um curativo oclusivo,

não compressivo.
• Com sinais de choque iniciar reanimação primária com cristaloides.
Lesões na coluna
De acordo com seu mecanismo podemos ter lesões de flexão, flexo-rotação,
hiperextensão e compressão. As lesões de flexão, geradas por desaceleração ou
trauma occipital, podem ser instáveis devido à luxação da articulação atlanto-occipital.
As lesões flexo-rotativas, geradas por fortes desacelerações, são consideradas
instáveis, pois envolvem a coluna cervical superior. As lesões por hiperextensão da
cabeça e pescoço têm estabilidade variável devido ao envolvimento do tendão, mas
podem causar fraturas de C2 que são particularmente instáveis, embora raramente
envolvam a medula. As lesões por compressão¸ são transmitidas por impactos no
crânio de cima para baixo ou na pelve ou pés de baixo para cima, que geram
explosão ou compressão do corpo vertebral, bem como hérnia de disco.
lesões na medula espinhal

É importante entender que as lesões na medula espinhal ocorrem no momento do
evento e são causadas pela energia do evento e não pelo movimento. Uma fratura
da coluna cervical é causada por 2.000 a 6.000 Newtons de força (se uma maçã cai
de uma árvore, ela atinge o solo com 1 Newton de força). Assim, a energia que o
profissional de emergência médica exerce durante seu tratamento ou extração do
paciente é mínima comparada à do evento que
140
causou a lesão. No entanto, tenha muito cuidado para não mover partes do corpo
fora de sua amplitude normal de movimento.
O envolvimento da medula espinhal pode ser completo ou incompleto, dependendo
do envolvimento total ou parcial dos tratos motor e sensorial. A avaliação inclui,
como sempre, a estratégia ABCDE, mas especificamente uma busca direcionada
deve ser realizada avaliando os seguintes parâmetros:
• Nível de consciência: essencial em qualquer avaliação neurológica

• Pupilas: a presença de miose associada à ptose palpebral ipsilateral, síndrome
de Horner, implica uma lesão simpática ao nível (C3-C4) • Força: flexão e
extensão bilateral dos punhos (C6), resistência à força bilateral dos dedos dos
ambas as mãos (C8).
• Sensibilidade: bilateral
• Padrão respiratório: levando em consideração que o diafragma é inervado pelo

nervo frênico (C3-C5) e lesões abaixo de C5 podem afetar os músculos
intercostais. Nesta situação, episódios de apnéia ou respiração difícil requerem
ventilação assistida.
• Funções autonômicas: a temperatura pode estar aumentada devido a choque
neurogênico , esfíncter anal hipotônico e lesões da medula espinhal com mau
prognóstico, como priapismo.
Envolvimento motor (miótomos)
Se o paciente não puder: nível afetado
Levante os ombros C3-C4
Dobre o cotovelo (como se fosse beber) C5-C6
Estenda o cotovelo e abra os dedos da mão (como

C7-C8
se fosse dar algo)
Junte os dedos da mão (como pegar um copo com os

T2
dedos)
Flexão do quadril (joelhos no peito) L2
Pé Dorsiflex (solte o acelerador) L4
Flexione a sola do pé (pise no acelerador) S2
141
Manual ETLS
Envolvimento motor (miótomos)
Se o paciente não sentir: nível afetado
controlar os esfíncteres S4
C2-C3-C4
pescoço e ombros
(C4 = nível do ombro)
C5-C6
Braço, face lateral
(C6 = Nível do polegar)
Braço, aspecto medial à axila T1-T2 (T2 = nível da axila)
T3-T4
Parte superior do tórax (acima dos mamilos)
(T4 = Nível do teto)
Parte inferior do tórax (entre mamilos e epigástrio) T5-T6-T7 (T7 = Epigástrio)
T8-T9-T10
Abdome superior (até o nível do umbigo)
(T10 = Umbigo)
T11-T12-L1
Abdome inferior (até a virilha)
(L1 = região da virilha)
Coxa (comprimento do joelho) L2-L3 (L3 = Joelho)
Perna (até o topo do pé) L4-L5 (L5 = Dorso do pé)
142
Tratamento de lesões
na coluna
Os objetivos do tratamento de lesões na coluna são:
• Reconhecer rapidamente lesões presentes ou potenciais em
relação ao mecanismo de lesão.
• Implemente restrição de movimento da coluna vertebral.

• Prevenção de lesões secundárias.
Após a avaliação onde foi realizado o reconhecimento das lesões, é decidida a

restrição do movimento da coluna cervical.
O objetivo é minimizar os danos que qualquer movimento que seja gerado

durante o tratamento pode causar. A restrição do movimento da coluna é indicada em
pacientes com trauma fechado que sofrem um mecanismo de lesão suficiente para
causar lesão no pescoço ou nas costas e que apresentam pelo menos um dos
seguintes:
1. Exame físico não confiável, como: Escala de Coma de Glasgow menor que 15,
incapacidade de cooperar com PUMs, evidência de intoxicação ou reação aguda
de estresse.
2. Dor ou deformidade no pescoço ou nas costas.
3. Lesão dolorosa e perturbadora.
4. Déficit neurológico
5. Dor produzida com rotação lateral de 45 graus, NÃO assistida, do
cabeça em cada direção.
Observação: Pacientes com trauma penetrante na face, cabeça,

pescoço ou tronco e/ou comprometimento das vias aéreas devem receber
restrição de movimento da coluna vertebral sem a aplicação de colar cervical.
143
Manual ETLS
Algoritmo de Restrição de Movimentos da Coluna Vertebral
Paciente traumatizado com PENETRANTE

A restrição do
suspeita de lesão no pescoço ou movimento da
nas costas. coluna NÃO é
indicada.
CONTUDO
Você tem UM dos seguintes critérios?
1. Dor ou deformidade no pescoço ou nas costas.

2. Dor produzida pela rotação lateral NÃO assistida da cabeça 45
graus em cada direção.
3. Déficit neurológico.
4. Lesão dolorosa e perturbadora.
5. Exame físico não confiável, como: a. Escala
de Coma de Glasgow menor que 15. b. Não coopera
com profissionais médicos de emergência. c. Evidência de intoxicação
(embriaguez, drogas, etc.) d. Reação aguda ao estresse.
Sim
A restrição do movimento da coluna é indicada.
144
Contra-indicações da Restrição de
Movimento da coluna vertebral com colar cervical
1. Trauma penetrante 2.
Ferimentos abertos na cabeça ou face
3. Comprometimento das Vias Aéreas
Técnica de restrição de movimento espinhal
1. Estabilize a cabeça e o pescoço em uma posição neutra, a menos que isso

causar dor, deformidade ou resistência.
2. Se o paciente for ambulatorial, coloque um colar cervical de tamanho adequado e

posicione o paciente diretamente na maca da ambulância na posição de conforto, o
que limita o movimento da coluna vertebral durante o procedimento.
3. Pacientes estáveis, alertas e sem déficits neurológicos podem ser liberados para a maca
da ambulância após a colocação de um colar cervical, limitando o movimento da coluna
durante o processo.
Observação: •Se uma maca rígida ou com concha for

usada para desencarceramento ou movimento do paciente,
o paciente deve ser removido da maca rígida/com concha e
colocado diretamente na maca da ambulância usando uma
técnica que minimize o movimento da coluna.
• Para pacientes que usam capacete, remova-o no local antes do transporte

e aplique as técnicas de EMR.
Por fim, é importante ressaltar a obrigatoriedade de reavaliar constantemente o paciente

para diagnosticar precocemente alterações em seu quadro clínico e reorientar as estratégias
de manejo.
145
Manual ETLS
lesões faciais
As lesões dos tecidos moles da face não representam, por si só, um risco
potencialmente letal, mas devem levantar a suspeita de lesões mais
profundas, principalmente se houver envolvimento extenso dos tecidos moles. o
A variedade de lesões encontradas vai desde abrasão e lacerações, até
avulsão tecidual. É importante ter em mente que certas lesões contusas ou
penetrantes na área malar podem causar sangramentos que colocam em
risco a estabilidade das vias aéreas e também do bypass.
de sangue no trato digestivo pode ser um gatilho para vômitos com um risco
inerente de aspiração.
Nos traumas em que há incisão de alta energia, ela é captada e dissipada

no osso, o que frequentemente gera fraturas. A fratura nasal é muito comum
e caracteriza-se por desvio ósseo lateral, nem sempre presente, edema da
área, crepitação, sangramento nasal e dor ao movimento.
Fraturas mandibulares ou maxilares também são comuns e resultam de

trauma contuso no terço inferior da face. Sua localização mais frequente é
o ângulo da mandíbula, embora devido à energia exercida sobre ela possa
comprometer vários pontos, gerando uma fratura instável. Esse tipo de
fratura se manifesta clinicamente com má oclusão dentária, limitação para
abertura da boca, dormência do queixo e pode ser acompanhada de edema
e equimoses localizados.
As fraturas do terço médio são geradas por trauma contuso de alta energia
e causam instabilidade da estrutura óssea facial, comprometendo os ossos
do nariz, órbita, zigomático e maxila. Elas são conhecidas como fraturas de
Le Fort (veja a Figura 6.10) e são classificadas da seguinte forma:
As fraturas zigomáticas dão a aparência de achatamento da bochecha e o

paciente apresenta diminuição da sensibilidade da bochecha, exoftalmia,
nariz e lábio superior, podendo estar associadas a fraturas orbitárias e
lesões oculares. Eles são o resultado de colisões ou lesões de assalto.
146
FIGURA 6.10 Fraturas de LeFort.
Le Fort I Le Fort II Le Fort III
Le Fort I
Fratura transversal envolvendo
o palato duro e a maxila.
Dos ápices dentários ao
processo pterigóide.
Le Fort II
fratura da linha piramidal
atravessa o osso nasal, o osso
lacrimal, a borda infraorbitária e a maxila
superior ao processo pterigóide.
Le Fort III
Fratura de todos os ossos
do terço médio da face,
separando-os do crânio.
147
Manual ETLS
A formação óssea da órbita é muito fina, por isso é fácil de ser acometida,
sendo mais frequente em sua base inferior. A fratura da órbita gera uma
variedade de sintomas e sinais que incluem equimoses, além de diplopia
e em alguns casos paralisia do
movimentos oculares ascendentes, com estrabismo traumático, o que é
conhecido como olhar mal conjugado.
O tratamento das lesões faciais deve começar com a estabilização da

cabeça e a permeabilidade das vias aéreas. Deve ser persistente na
permeabilização da via aérea, se indicado, realizar tração mandibular.
Utilizar dispositivos como cânula orofaríngea, tomando especial cuidado
nas indicações e contraindicações; também avaliar, descartar e remover
se houver presença de fraturas dentárias, próteses dentárias ou outros
corpos estranhos, bem como fluidos na orofaringe que necessitem de
aspiração como sangue, vômito ou secreções. A permeabilidade das vias
aéreas é crítica, mesmo que não seja possível a permeabilidade por
impulso da mandíbula e outras manobras, a elevação do queixo deve ser realizada.
Em pacientes com sinais de fraturas da base do crânio ou fraturas do

terço médio da face, cânulas nasais ou tubos nasotraqueais devem ser
usados com cautela. Nesse caso, considere a abordagem orofaríngea ou
orotraqueal e, se o acesso não for possível, pode-se realizar uma
cricotireoidotomia de emergência.
Se a ventilação for ineficaz após a permeabilidade das vias aéreas,

administrar pressão positiva e se o dispositivo bolsa-válvula-máscara não
for suficiente, deve-se realizar uma abordagem avançada das vias aéreas,
sendo preferida a intubação. , levando em consideração as precauções já
expressas.
Controle os sangramentos externos com pressão direta, lembre-se de que

eles podem estar acima das fraturas e trate as abrasões como qualquer
outra parte do corpo. Trate a epistaxe com pressão direta e permita que o
paciente assuma a posição mais confortável ou incline a cabeça. o
A oximetazolina pode ser aplicada em cada narina e a pressão direta é
retomada. Em pacientes com comprometimento hemodinâmico ou com
148
sinais de choque iniciam cristalóides. Se o paciente apresentar um objeto

empalado, não remova, prenda com curativos acolchoados e transfira após
avaliação e manejo do ABCDE.
Lesão ocular
Todas as lesões palpebrais devem ser consideradas significativas. Esses
pacientes devem sempre ser avaliados e deve ser colocado um protetor
ocular de metal ou plástico.
Corpos estranhos encontrados na superfície da conjuntiva requerem

irrigação com água ou soro fisiológico idealmente estéril, partindo do ângulo
nasal em direção ao ângulo externo, evitando que o material extraído atinja
o outro olho. Se o local for na pálpebra, será necessário everter a pálpebra,
levantando e retraindo para frente para atingir o corpo estranho com um
aplicador úmido. Se o corpo estranho estiver embutido na córnea, não tente
removê-lo no ambiente pré-hospitalar.
As queimaduras nos olhos podem ser causadas por altas temperaturas,

como incêndios, substâncias químicas, álcalis ou ácidos e raios de luz, como
os raios ultravioleta ou pela visão direta do disco solar, que se acumula na
retina e gera a queimadura. Todos os tipos de queimaduras podem causar
danos permanentes à visão, por isso devem ser tratadas em tempo hábil.
Em caso de queimadura química, a lavagem deve ser realizada com soro

fisiológico, água estéril ou, alternativamente, com água limpa, de preferência
de forma controlada, como com seringa conectada a uma extensão da linha
venosa, por pelo menos 20 minutos ocasionalmente, álcalis ou ácidos fortes.
Nas queimaduras por luz ultravioleta, o manejo ideal é a oclusão ocular com
tapa-olho, com a face ocular úmida e protetor ocular.
A simetria das pupilas com o contralateral, sua reatividade à luz, assimetrias,
pupilas fixas implicam em uma avaliação mais direcionada, uma vez que
pode representar lesão muscular ocular, lesão do III nervo craniano, nervo
óptico ou lesões neurológicas por aumento da PIC . Pacientes com
anormalidades pupilares devem ser levados a centros de trauma com os
recursos necessários de imagem e oftalmologia profissional.
149
Manual ETLS
mologia e neurocirurgia; No nível pré-hospitalar, cubra o olho afetado com gaze úmida ou
um tapa-olho sem aplicar pressão.
Os movimentos oculares são avaliados solicitando ao paciente que olhe para cima, para
baixo, para a esquerda e para a direita sem mover a cabeça, seguindo um objeto e com
isso avalia-se a integridade dos nervos cranianos III, IV e VI, que são acometidos por lesões
da órbita, aumento da PIC e também a alteração pode ser decorrente de lesão dos músculos
inervados por estes.
Essas lesões requerem tratamento especializado e requerem transferência oportuna.
Objetos empalados não devem ser removidos, devem ser devidamente fixados, para
transporte rápido e seguir os seguintes princípios:
• Não pressione o globo ocular.
• Não manipule o globo ocular.
• Se houver exposição do globo ocular, use um curativo estéril úmido para evitar que ele
seque.
• Cubra o olho com proteção para os olhos.
• Aplique um curativo estéril em ambos os olhos.
Não manipule uma avulsão ocular e não tente reduzir o olho. Cubra com gaze estéril, use
um curativo não compressivo e transporte para o hospital.
lesão no ouvido
A aurícula geralmente apresenta contusões, lacerações e avulsões que não ameaçam a
vida, mas devem receber manejo adequado por ser uma área pouco vascularizada com
tendência à colonização bacteriana anaeróbia que complica esse tipo de lesão. Para feridas
nesta área, as medidas apropriadas incluem irrigação com soro fisiológico ou água estéril,
proteção com gaze estéril e transporte para o hospital. Se estiver parcialmente avulsionado,
realinhe e cubra com gaze úmida e estéril.
A ruptura timpânica geralmente ocorre devido a corpos estranhos, imersão profunda,

explosões ou lesões na base do crânio e pode se manifestar como perda auditiva, otorragia
(sangue) ou otolichia (líquido cefálico).
150
espinhal). Na presença de qualquer um desses achados, lesões com risco

de vida, como fratura da base do crânio, devem ser descartadas primeiro
e o paciente deve ser transferido para uma sala de emergência.
Um curativo solto pode ser colocado fora da orelha para coletar a drenagem
do fluido.
lesões periodontais
Fraturas e avulsões dentárias são comuns em traumas envolvendo crânio
e face, sendo a permeabilidade das vias aéreas de suma importância
nesses pacientes. O paciente deve ser levado para avaliação médica e
odontológica dada a quantidade de energia necessária para causar essas
lesões. Em caso de avulsão completa de um dente, tome os seguintes
cuidados:
• Transporte o dente até o paciente e notifique o hospital.
• Manuseie cada dente individualmente e evite tocar na raiz.
• Não esfregue o dente.
• Enxágüe com soro fisiológico ou água estéril.

• Mantenha-o úmido com:
- Solução salina.
- Leite integral frio.
- Sistema de emergência para conservação do dente.
151
trauma de tronco
O tronco protege os órgãos vitais que são responsáveis

pela circulação, respiração, digestão, filtração e
reprodução. Apresentando a necessidade de necessitar
de grandes quantidades de sangue para seu bom
funcionamento e atuando como mais vulneráveis a
traumas, pode apresentar-se como contuso ou penetrante.
Anatomia e fisiologia do tórax

A estrutura da caixa torácica se expande do pescoço até o
diafragma, que atua como responsável pela inervação da
respiração, sua estrutura é muscular e serve como divisão entre
as cavidades torácica e abdominal. O tórax contém os pulmões,
o coração e os grandes vasos sanguíneos, e todas essas
estruturas são sensíveis à pressão.
A proteção da caixa torácica e seu conteúdo é tarefa da grade

costal, que é composta pelas costelas. Em suas estruturas estão
os músculos intercostais que são pequenos, resistentes e
cumprem a função de uni-los. Os 12 pares de costelas estão
presos à coluna vertebral e sete pares estão presos ao esterno,
três estão presos por cartilagem anteriormente e os próximos
dois pares conhecidos como costelas flutuantes não estão presos às costela
Manual ETLS
nenhuma estrutura. A estrutura proporcional das costelas permite que os

pulmões funcionem adequadamente, permitindo que eles façam seu
trabalho, que é fornecer uma respiração eficiente. Por outro lado, existe o
músculo diafragma, cuja principal função é inervar a respiração com o
auxílio de outros músculos como o escaleno, que representa a porção
paraesternal dos músculos intercostais externos, e os que constituem os
músculos acessórios como como o esternocleidomastóideo e o
esternocleidomastóideo. Sua contração faz com que estes permitam que
o tórax se expanda para cima e para fora, no mesmo instante em que o
diafragma apresenta sua contração. Da mesma forma, ele puxa para
baixo e aumenta o volume interno do tórax, todos os músculos acessórios
são usados para respirar quando há um aumento periódico do trabalho
respiratório. No ciclo respiratório normal, os músculos acessórios são
minimamente utilizados, pois a pressão interna do tórax torna-se menor
que a atmosférica. Quando o ar é inspirado e entra com força suficiente
para preencher todos os espaços abertos, nesse momento os músculos
intercostais internos entram em processo de relaxamento puxando as
costelas para baixo. Sua contração é para dentro ao mesmo tempo em
que o diafragma relaxa, diminuindo o volume do tórax na pressão torácica,
o que provoca um aumento empurrando o ar para fora ou exalação, na
parede torácica a expansão e contração representa um ciclo inteiro
chamado respiração e conta como um.
A hipoventilação e a hipóxia são resultantes da lesão direta da parede

torácica e de sua estrutura, causando respirações ineficientes.
As estruturas pulmonares ocupam a maior parte do espaço dentro da

cavidade torácica, incluindo os brônquios principais, brônquios
segmentares, brônquios lobares, bronquíolos e sacos alveolares. o
Os alvéolos são recobertos pelos capilares que representam o fluxo
sanguíneo arterial final e o início do fluxo venoso onde ocorre a troca.
entre o oxigênio e o dióxido de carbono. Nesta transmissão há um nível
tão microscópico que apenas uma única célula sanguínea pode passar
ao mesmo tempo, a parede dos alvéolos inicia um processo de
alongamento quando o processo de inspiração começa, permitindo que suas estruturas
154
Capítulo 7: Trauma do Tronco
ras são permeáveis e finos. Deixando a passagem da molécula de gás

passar de uma área de maior concentração para uma de menor
concentração através do mecanismo de difusão. Assim, a maior concentração de
O oxigênio dos alvéolos passa para os capilares e o dióxido de carbono
passa da hemoglobina para os alvéolos para ser exalado para a atmosfera.
O trauma que afeta a estrutura da caixa torácica e transfere a lesão para

seus órgãos internos pode machucar o tecido pulmonar ao romper os
capilares, interrompendo as trocas gasosas na área afetada.
A superfície do pulmão é coberta por uma fina camada chamada pleura

visceral, que é uma membrana pegajosa que permite a conexão
permanente dos pulmões com a cavidade torácica, permitindo que eles
se movam com ela. A parede torácica interna é coberta com a pleura
parietal. Entre as duas camadas da pleura encontramos uma pequena
quantidade de fluido que lubrifica para evitar o atrito, criando sucção na
parede torácica e nos pulmões quando estão em movimento.
Se houver um acúmulo de ar, sangue ou fluido na parte externa do tecido
pulmonar, ele pode atingir o espaço onde está a pleura.
No mediastino estão o coração e os grandes vasos, a traqueia e o

esôfago. A veia cava é responsável por coletar o sangue desoxigenado e
transportá-lo para o coração direito, e está localizada no lado direito da
coluna.
A aorta é um vaso que está intimamente ligado à coluna vertebral por

tecido fibroso na parte superior do arco. Suas paredes espessas são
capazes de suportar uma pressão maior que a do fluxo sanguíneo arterial
e a pressão que pode ser aplicada a ele de fora do vaso.
O coração está localizado logo à esquerda da linha média do esterno no

tórax entre os pulmões. Sua estrutura é composta por três camadas
diferentes chamadas: pericárdio, miocárdio e endocárdio. O pericárdio é
uma fina camada que contém um fluido que lubrifica o músculo cardíaco e
155
Manual ETLS
o pericárdio evita o atrito entre os dois, causando irritação quando

ocorre um batimento cardíaco. Quando ocorrem casos de trauma
onde essa estrutura é lesada, existe a probabilidade de haver acúmulo
de sangue ou líquido dentro do pericárdio.
fisiopatologia
Os processos fisiológicos descritos acima podem ser afetados
dependendo de seu mecanismo de lesão por trauma contuso ou penetrante.
O trauma contuso é causado por distúrbios fisiológicos semelhantes

ao trauma penetrante. Sua força contundente é aplicada diretamente
na parede torácica e é transmitida através dela para os órgãos,
especialmente os pulmões. A onda de energia desta pode causar
lacerações no tecido pulmonar e vasos, é provável que sua origem
seja de hemorragias alveolares, resultando em sua compressão. Uma
vez que as lesões causadas por mecanismos de desaceleração
abrupta são o produto da suspensão e da mobilização repentina para
frente de um corpo. As forças de desaceleração aplicadas podem
causar cisalhamento, laceração ou laceração de órgãos, fáscia e
vasculatura, nervos e tecidos moles de suporte.
Sob força compressiva órgãos sólidos e densos podem fraturar,
quando a força compressiva ocorre sob força contundente causa
rasgos em órgãos ocos e vasos sanguíneos.
No tórax, as fraturas da caixa torácica ou lesões de órgãos internos

são causadas por mecanismos de compressão da cavidade torácica,
a grande maioria dos órgãos que ficam alojados no abdome, podem
ser acometidos quando atingidos por um agente externo, causando
lesões órgãos internos.
Qualquer trauma penetrante no tórax pode destruir sua integridade,

considerando-o uma lesão muito grave. A gravidade de uma lesão
penetrante depende da área anatômica afetada, da profundidade em
que o objeto penetrou, do comprimento e dimensão da lâmina, bem
como do seu ângulo de penetração. Essas lesões podem envolver
estruturas anatômicas importantes, como pulmões, traqueia, vasos e
ducto torácico.
156
Para determinar a gravidade da lesão causada por um projétil, devemos

identificar por qual tipo de tecido ele passa. Tecidos com maior elasticidade
(como músculos) toleram melhor o alongamento ou a cavitação temporária.
Ao contrário dos de baixa elasticidade, onde a cavidade temporária pode se
tornar um defeito permanente.
lesão por explosão

Sabemos que os órgãos que contêm ar são afetados por ondas de pressão
e mudanças na pressão atmosférica, de modo que voos de avião, mergulhos
e explosões podem causar danos a órgãos como pulmões, ouvidos,
intestinos, etc. Entre os danos que podem ocorrer no tórax estão
hemorragias, lesões por compressão e expansão gasosa, como pneumotórax.
Nas explosões, as ondas de pressão criam lesões nos órgãos ocos devido
às mudanças na pressão atmosférica. Lágrimas que ocorrem nos
bronquíolos e alvéolos, hemorragias, contusões e edemas, são resultado
do impacto dessas ondas no tecido pulmonar. Outra lesão considerada fatal
resultante de explosões é a embolia gasosa quando o ar escapa do pulmão
e entra em um vaso sanguíneo rompido.
Em uma explosão as lesões causam pouco trauma enquanto a lesão interna

pode ser muito maior. A lesão é afetada pelo nível de mudanças de pressão,
quanto mais próximo o paciente estiver da explosão, maior o número de
lesões que podem ocorrer; a
O paciente pode ter uma lesão externa no tórax por objetos ejetados pela
onda de choque, como estilhaços, ou porque o
paciente foi empurrado para cima de um objeto. As mudanças de pressão
são maiores quando ocorrem em espaços fechados.
É necessário que o profissional de emergência médica, na avaliação inicial

do paciente, examine e identifique efetivamente as ameaças que
comprometem a vida do paciente, que o tempo e o clima permitirem.
Tenha em mente que as populações vulneráveis requerem considerações
especiais, pacientes grávidas, crianças e idosos.
157
Manual ETLS
Avaliação
Avaliar o tórax por inspeção, palpação, percussão e ausculta. A inspeção
é uma verificação de sinais de pele devido a trauma externo e simetria
dos movimentos torácicos durante a ventilação para profundidade
adequada. Além disso, é possível identificar movimentos paradoxais do
tórax que indicam a presença de tórax instável.
Quando descobrimos o tórax do paciente e observamos as feridas

abertas, às vezes podemos notar bolhas ou sucção na ferida com
mudanças de pressão no tórax ao observarmos o movimento do ar.
Também é importante observar se o paciente apresenta punções,
deformidades, contusões, escoriações, edemas, lacerações e/ou queimaduras.
Pela palpação determinamos a presença de lesões adicionais. Palpar
as clavículas, costelas, esterno, etc. procurando por deformidade,
crepitação, sensibilidade, como é o caso do enfisema subcutâneo.
Auscultar para sons pulmonares em pelo menos quatro campos

pulmonares. Verifique também o volume e a frequência dos sons
cardíacos.
Quando é realizada a percussão torácica podemos encontrar um som

oco, um tom hiper-ressonante indica a presença de pneumotórax, por
outro lado quando o tom é hipo-ressonante indica que há sangue no
tórax do paciente. Esta é uma habilidade difícil de lidar com sucesso
sem experiência; além disso, em situações de emergência onde o ruído
ambiente é difícil de controlar, a percussão é ineficaz ou não confiável.
pneumotórax simples
O pneumotórax é causado pela presença de ar na cavidade pleural,
entre as pleuras parietal e visceral (um espaço potencial). Trauma
Penetrar, como força contundente, pode causar essa lesão. Uma
indicação de pneumotórax simples é hematomas externos ou escoriações
no tórax, diminuição do murmúrio respiratório no lado afetado, o paciente
também pode ter baixos níveis de saturação de oxigênio
158
mesmo com oxigênio suplementar, taquipnéia e taquicardia. Como essa coleção

de ar não cresce ou se expande, seus cuidados são de suporte, como
administração de oxigênio de alta concentração, avaliação contínua e
monitoramento de oximetria de pulso, capnografia e eletrocardiograma.
Se o paciente apresentar repentinamente falta de ar ou choque (taquicardia,
taquipneia e/ou hipotensão nos sinais vitais),
provavelmente progrediu para um pneumotórax hipertensivo.
pneumotórax aberto
Um pneumotórax aberto é caracterizado pela entrada e saída de ar do tórax
através da abertura externa para a ferida. Quando o paciente inspira gerando
pressão intratorácica interna, o ar não apenas entra no tórax pela traqueia, mas
também por um orifício na parede torácica causado por trauma penetrante. Isso
eventualmente resulta em um pneumotórax hipertensivo, se o ar entrar nesse
espaço e não sair.
O paciente pode ter sons respiratórios diminuídos ou ausentes na área, afetando

a função pulmonar adequada.
Podemos encontrar movimento visível de ar na ferida com presença de
borbulhamento, taquipneia, dispneia, níveis baixos de SpO2 na oxigenação
mesmo com oxigênio suplementar e sinais de choque.
No tratamento inicial em casos de pneumotórax aberto, deve ser coberto
a ferida com um curativo oclusivo para interromper a passagem de ar para a

cavidade torácica através da ferida. Podem ser usados selos de caixa comerciais
com uma válvula unidirecional embutida, ou até mesmo qualquer filme plástico
com todas as quatro bordas presas.
Isso evita que o ar acumule pressão sob o curativo, causando um pneumotórax
de tensão (consulte a Figura 7.1).
Administre oxigênio de alta concentração após o defeito torácico ter sido

efetivamente protegido e, em seguida, assegure uma via aérea para manter os
níveis fisiológicos quase normais. Fornecer suporte respiratório adequado e
monitorar o paciente quanto a sinais de
Pneumotórax hipertensivo que pode se desenvolver rapidamente. se eu aparecer
159
Manual ETLS
FIGURA 7.1 Curativo oclusivo com quatro bordas fixadas.
Quando aparecem sinais e sintomas de pneumotórax hipertensivo, você pode optar

por remover o curativo oclusivo para verificar se ele permite a descompressão. Se
isso não funcionar, faça uma descompressão da agulha.
pneumotórax hipertensivo
Uma abertura na pleura por meio de um mecanismo de válvula unidirecional
desenvolve um pneumotórax hipertensivo, que permite que o ar entre na cavidade
pleural sem que ele escape.
Como resultado, obtém-se um pulmão colapsado que, com a passagem de
tempo provoca um deslocamento do mediastino para seu lado oposto, apresentando
redução do retorno venoso e compressão do pulmão contralateral, dos vasos
sanguíneos, da veia cava e dos brônquios.
Isso aumenta o trabalho respiratório do paciente devido à falta de oxigênio.
160
gen, que faz com que mais ar escape do pulmão afetado para
a cavidade pleural.
Após a compressão da veia cava, ocorre diminuição do retorno

do sangue ao coração direito ou queda da pré-carga, o que
diminui o débito cardíaco e resulta em choque obstrutivo .
Os sinais e sintomas de um pneumotórax hipertensivo podem

incluir: escoriações/contusões na parede torácica externa, dor
torácica, falta de ar, taquicardia, enfisema subcutâneo, sons
respiratórios ausentes no hemitórax afetado; desvio traqueal
contralateral à lesão, distensão da veia jugular, hipotensão e
cianose são sinais tardios ou inconsistentes (ver Figura 7.2).
O pneumotórax hipertensivo é potencialmente fatal e deve ser tratado imediatamente.
FIGURA 7.2 O pneumotórax hipertensivo apresenta risco de vida e

deve ser tratado assim que identificado.
pulmão colapsado pulmão normal
Cavidade pleural
normal
ferida no peito
ar na cavidade pleural
161
Manual ETLS
quanto é identificado Administrar oxigênio em altas concentrações para

prevenir o risco de hipóxia e realizar a descompressão torácica, que
deve ocorrer no lado onde se localiza o pneumotórax, ou seja, onde se
detecta a ausência de murmúrios vesiculares.
Os locais onde a descompressão deve ser realizada: a linha

hemiclavicular está localizada no segundo ou terceiro espaço intercostal
acima da costela ou no quinto espaço intercostal localizando a linha
axilar média (ver Figura 7.3).
Técnicas assépticas devem ser usadas para realizar o procedimento.
FIGURA 7.3 Locais de descompressão da agulha torácica.
linha hemiclavicular
axilar anterior
descompressão. Para um adulto, use uma agulha ou cânula de calibre

14, com pelo menos 8 cm de comprimento. Insira a agulha/cânula
totalmente acima do topo da costela para evitar ferir os nervos e vasos
sanguíneos que correm sob cada uma das costelas. Retire a agulha,
deixando o cateter no lugar, deixando a abertura do cateter voltada
a atmosfera. Uma válvula unidirecional comercial pode ser instalada
em direção ao topo do cateter. O paciente deve sentir alívio e sua
A respiração será mais fácil e com menos esforço. Na reavaliação após
162
do procedimento, acompanhamento do ABC, oximetria de

pulso e capnografia.
peito flácido
O tórax instável é a perda da continuidade óssea de três ou mais
Costelas diferentes em dois lugares diferentes.
Os músculos intercostais podem suportar a área lesionada. Outro sinal

que podemos encontrar é a crepitação e um sinal tardio no tórax instável
é o movimento paradoxal.
No tratamento do tórax instável podemos iniciar com a ventilação,

administrando oxigênio para aumentar os níveis da fração inspiratória de
oxigênio (FiO2 ) e manter níveis adequados de saturação de oxigênio
(SpO2 ) e capnografia dentro dos limites da normalidade. Se houver
suspeita de um tórax instável, tala o lado lesionado com uma fita adesiva
larga estendida da área não afetada do tórax. Um curativo de trauma
também pode ser usado para cobrir a área lesionada e prendê-la no lugar.
Quando realizamos ventilação com pressão positiva, não

imobilizando a parede torácica, isso permite que o ar encha os pulmões
sem criar pressão negativa dentro da cavidade torácica, eliminando o
movimento paradoxal.
fratura do esterno
A maioria das fraturas do esterno são o produto de trauma contuso no
tórax. Existe a possibilidade de o paciente sentir dor ao inalar. Pode haver
presença de deformidade e crepitação, dor à palpação na área lesada e à
inspiração.
Contusões e escoriações no esterno são indicadores de fratura, eles
fazem com que o paciente respire superficialmente.
Portanto, administrar oxigênio para hipoventilação e avaliar arritmias
cardíacas e tratar com suporte cardiovascular durante
o transporte.
163
Manual ETLS
hemotórax
Um hemotórax maciço é o resultado do rápido acúmulo de sangue, mais
de 1.500 mL, dentro da cavidade torácica. A causa mais comum são
feridas penetrantes, lesando vasos sanguíneos, mas também pode ser
consequência de trauma contuso. Nos casos de hemotórax maciço, as
veias do pescoço geralmente são planas.
Dentro do tratamento está a obtenção de acessos IV de grande calibre

para restabelecer a volemia, infundindo soluções cristalóides até obter
uma pressão arterial de 90 mmHg. Além disso, o oxigênio deve ser
administrado em altas concentrações para prevenir hipóxia e monitorar os
níveis de SpO2 , capnografia e monitoramento de eletrocardiograma (ECG).
Tamponamento cardíaco
O tamponamento cardíaco pode ser causado por trauma contuso ou
penetrante. Isso faz com que o pericárdio se encha de sangue que vem
do coração ou dos grandes vasos ou dos vasos pericárdicos. O pericárdio
é uma bolsa que é responsável por proteger o miocárdio, então o
O sangramento que entra nessa bolsa restringe o movimento cardíaco e
interfere no enchimento cardíaco. O tamponamento cardíaco que se
desenvolve rapidamente requer intervenção imediata porque o sangue
que se acumula no pericárdio começa a pressionar o coração e essa
compressão causa uma diminuição no volume sistólico. Se se acumular
rapidamente, mesmo uma pequena quantidade de 100 a 150 mL pode
causar compressão do miocárdio suficiente para causar uma queda no
débito cardíaco. O tamponamento cardíaco é um tipo de choque obstrutivo ,
pois impede o fluxo sanguíneo para o coração, bloqueando a perfusão
adequada aos órgãos-alvo. Quando ocorre sangramento lento, isso permite
o estiramento do pericárdio e, às vezes, até 1.000 mL de líquido se
acumulam antes que ocorra qualquer comprometimento do débito cardíaco
(veja a Figura 7.4).
Os indicadores da presença de tamponamento cardíaco são:
• Hematomas e escoriações na área mediastinal.
• Pulsus paradoxus, sinal de Kussmaul, estreitamento das pressões
de pulso.
164
FIGURA 7.4 Tamponamento cardíaco e pericardiocentese.
• Sons cardíacos distantes (ou não claramente ouvidos ou abafados),

ingurgitamento jugular e hipotensão (conhecida como tríade de Beck).
O pulso paradoxal é uma indicação muito boa na presença de tamponamento

cardíaco, condição na qual os pulsos
os distais reduzem a força inspiratória. o sinal de
Kussmaul está presente quando as veias jugulares se projetam com o
inspiração. Ambas as características são causadas por uma expansão dos
pulmões que empurra o pericárdio cheio de sangue e pressiona o pericárdio.
ao músculo cardíaco.
165
Manual ETLS
O aumento do débito cardíaco deve ser a prioridade do profissional médico de

emergência no tratamento do tamponamento cardíaco. Gerenciar
oxigênio para o paciente, e só iniciar ventilação com pressão positiva se
que o paciente realmente precisa.
A técnica de escolha para retirar o sangue do pericárdio é a pericardiocentese,

que alivia a pressão que comprime o coração. O procedimento consiste na
introdução de um angiocateter de 18G, 12,5 cm, acoplado a uma seringa de 60
mL, logo à direita e inferior ao apêndice xifóide, em direção ao meio da clavícula
esquerda. Puxe levemente a seringa ao inserir a agulha e avance a agulha até
que o sangue entre na seringa. Quando a confirmação adequada da colocação
é feita, a agulha do angiocateter é removida e uma torneira de três vias é
inserida para ajudar a facilitar a coleta de sangue futura.
Se as condições do paciente permitirem, faça uma revisão detalhada na qual

você possa descobrir outras patologias decorrentes do trauma.
contusão pulmonar
A contusão pulmonar pode ocorrer sem fraturas de costelas ou tórax instável e
pode levar 24 horas ou mais para se desenvolver completamente. A contusão
pulmonar pode ser indicada por abrasões e hematomas na parede torácica
externa, níveis baixos de SpO2 mesmo com oxigênio suplementar, taquipneia,
sons respiratórios reduzidos no ar afetado ou outros sintomas.
O profissional médico de emergência deve se concentrar em maximizar a

ventilação com a ajuda de analgésicos e administrar oxigênio em altas
concentrações em qualquer paciente que apresente trauma torácico. PFEP , 5
cm H2O, pode ser adicionado inicialmente e ajustado se necessário
necessário.
Em pacientes com hipóxia significativa, intubação e ventilação com pressão

positiva podem ser consideradas.
166
Reavaliação contínua da frequência respiratória,

oximetria de pulso, capnografia e administração de oxigênio suplementar a
todos os pacientes com suspeita de contusão pulmonar.
Se ocorrer hipotensão, os fluidos IV são administrados agressivamente, mas

isso pode levar ao edema pulmonar, comprometendo a ventilação e a
oxigenação do paciente.
lesão traqueobrônquica
Uma laceração ou ruptura traqueobrônquica é uma patologia potencialmente
letal, afetando um de seus brônquios principais ou secundários. Essa lesão
causa um pneumotórax hipertensivo ou pneumomediastino.
Isso se assemelha ao tamponamento cardíaco, exceto que é ar em vez de
sangue ou fluido. É possível encontrar as seguintes características desta lesão:
• Lesão por desaceleração na qual existem forças de cisalhamento entre

a traqueia fixa e os brônquios/pulmões distais.
• Compressão da traqueia entre o esterno e a coluna.
• Ruptura resultante de um aumento súbito da pressão contra uma glote fechada.
• Perfuração ou outras lesões penetrantes, às vezes com um estilete

ou um tubo endotraqueal.
Ao avaliar um paciente com ruptura da traqueia e dos brônquios, o profissional

médico de emergência identifica no paciente dispneia, taquipneia, sinais de
desconforto (como sudorese, palidez, desconforto respiratório, uso de músculos
acessórios da respiração e batimento de asa do nariz). Enfisema subcutâneo
extenso, especialmente na parte superior do tórax e pescoço, e cianose também
podem ser identificados. Além disso, pode haver ingurgitamento da veia jugular
e hemoptise.
Dentro do manejo inicial dado ao rompimento da traqueia e brônquios, é

necessária a administração de oxigênio suplementar e assistência ventilatória.
É de grande importância monitorar continuamente os sinais de progressão de
um pneumotórax hipertensivo e, se esses sintomas estiverem presentes, a
descompressão deve ser tentada imediatamente.
167
Manual ETLS
agulha. Observe que a intubação endotraqueal e as ventilações com pressão

positiva são fatores que podem complicar o problema.
contusão cardíaca
O trauma cardíaco contuso pode apresentar-se como contusão miocárdica,
ruptura da cavidade cardíaca ou dissecção ou trombose das artérias
coronárias, ou simplesmente um hematoma no coração. Contusões podem
causar danos nos tecidos e causar sangramento dentro do tecido. Quando
ocorre uma contusão cardíaca, pode haver um distúrbio na função mecânica
do coração. Por causa do sangramento que ocorre dentro do tecido e
problemas na condução elétrica também podem ser afetados.
Quando há sangramento no tecido cardíaco, as células geralmente são
incapazes de conduzir os impulsos elétricos necessários para o funcionamento
adequado do músculo cardíaco. Obtendo como se vê
fazer dificuldades de condução elétrica, muitas vezes taquicardias e arritmias
ectópicas; entretanto, os tipos específicos de arritmias dependem da
localização dos problemas de condução elétrica.
Comumente, o único indicador de uma contusão cardíaca no

pré-hospitalar é a anormalidade elétrica coronariana e a ectópica. A
localização da contusão depende do tipo de ectopia. A contusão ventricular
resulta em possível disfunção ventricular e contrações ventriculares
prematuras e taquicardia ventricular. Quando a parede ventricular é lesada, o
músculo não se contrai bem ou não se contrai, comprometendo o débito
cardíaco.
Entre os possíveis sinais de contusão cardíaca podemos encontrar dor

torácica, edema jugular, diminuição do débito cardíaco
parada cardíaca, contusões e escoriações.
Na avaliação e tratamento da contusão cardíaca, valoriza-se o ABCD, que

inclui a administração de oxigênio. Como primeiro passo para manter o débito
cardíaco, administrar fluidos e monitorar o eletrocardiograma para arritmias
letais. Observe outros sinais fisiológicos de perfusão diminuída, ingurgitamento
jugular, qualidade dos pulsos, cor da pele do paciente e pressão arterial. Se o
paciente estiver em
168
Se você estiver em decúbito dorsal e não tiver ingurgitamento da veia jugular,

pode ser necessário administrar líquidos para aumentar a pré-carga, o que
eventualmente aumentará o débito cardíaco. As arritmias devem ser tratadas
de acordo com algoritmos de suporte cardiovascular.
ruptura miocárdica
O trauma cardíaco contuso quase sempre envolve desaceleração de uma
colisão de veículo motorizado, que pode causar ruptura miocárdica entre o
esterno e a coluna vertebral; isso pode causar ruptura dos músculos papilares,
da parede livre do coração ou do septo ventricular.
Regurgitação mitral ou tricúspide aguda, defeito do septo ventricular ou

tamponamento pericárdico também podem ocorrer como resultado de ruptura
miocárdica secundária a trauma cardíaco fechado.
A lesão miocárdica penetrante quase sempre resulta de ferimentos por arma

branca ou arma de fogo. Ao contrário do trauma fechado, a lesão cardíaca
penetrante sempre envolve o pericárdio. Consequentemente, neste caso, pode
ocorrer ruptura da parede livre ventricular, seja tamponamento cardíaco ou
hemorragia intratorácica. Apesar de
tamponamento pericárdico é mais comum com ferimentos por arma branca,
ferimentos por arma de fogo são mais prováveis de serem
associada ao choque hipovolêmico .
Os indicadores de ruptura miocárdica são dispneia e taquipneia, taquicardia,

choque cardiogênico , choque hipovolêmico , tamponamento, exsanguinação,
hematomas ou sensibilidade na parede torácica anterior.
Pacientes com tamponamento pericárdico podem apresentar dor torácica,
dispneia, hipotensão, periferias frias e alterações no estado mental. Isso pode
levar a edema pulmonar agudo após ruptura do músculo papilar, insuficiência
cardíaca congestiva após
ruptura do septo ventricular e hipotensão após a ruptura
parede livre. O tratamento inicial consiste em manter oxigenação e perfusão
adequadas e transportar o paciente imediatamente para um hospital.
centro hospitalar para intervenção cirúrgica oportuna.
169
Manual ETLS
Commotio cordis
Uma concussão cardíaca também conhecida como commotio cordis é
apresentada por um trauma contuso na parede torácica sobre o coração,
a partir de um golpe que age inofensivamente, mas resulta em morte
súbita por fibrilação ventricular (FV). Os esportes em que é mais comum
são o beisebol e o hóquei, principalmente em crianças e adolescentes.
Nesta patologia, a arritmia mais comum é a FV ou bloqueio AV completo

do ramo esquerdo do coração e outros sinais clínicos que também podem
ser encontrados são cianose, em alguns casos crises tônico-clônicas,
hematomas e as contusões na parede torácica.
Uma vez identificado e confirmado que o paciente está em parada
cardiorrespiratória, utilizar o protocolo Pit Crew Resuscitation para realizar
manobras de ressuscitação cardiopulmonar, pois seu manejo é idêntico
aos casos de parada cardiorrespiratória causa de infarto agudo do
miocárdio.
Lesões do diafragma
O diafragma é um músculo responsável pela inervação da respiração e é
inervado pelos neurônios motores cervicais C3-C5, através do nervo
frênico. Durante a inspiração, o diafragma se contrai, reduzindo a pressão
intratorácica e facilitando o movimento dos gases para o tórax.
a cavidade pulmonar. Suas lesões podem ser causadas por mecanismos
de lesão penetrante ou contundente.
Seu diagnóstico é quase sempre do lado esquerdo da lesão, pois

o fígado provavelmente obliterará o defeito e protegerá o lado direito do
diafragma. Trauma contuso pode causar grandes lágrimas que podem
levar à hérnia.
Por outro lado, no trauma penetrante, podem ser produzidas pequenas

perfurações que levam algum tempo para ocorrer ou desenvolver uma
hérnia diafragmática. Lesões neste músculo podem
passar despercebido sem ser identificado inicialmente ou dentro de
da avaliação primária.
170
Se houver elevação da parte direita do diafragma identificada na radiografia

de tórax, pode ser o único achado de lesão da parte direita.Se houver
suspeita de lesão do diafragma esquerdo, deve-se colocar sonda
nasogástrica. Quando já estiver dentro da cavidade torácica, não serão
necessários mais exames diagnósticos, essa lesão pode não ser identificada
inicialmente com radiografia de tórax ou tomografia axial computadorizada.
O profissional médico de emergência deve levar em consideração que, se

uma lesão diafragmática não for identificada a tempo, pode levar ao
comprometimento pulmonar ou ao encarceramento e estrangulamento dos
órgãos abdominais.
As rupturas do diafragma podem ser causadas por colisões de veículos

motorizados, quedas ou lesões por esmagamento. Quando há uma
laceração direta, pode ser de um objeto
penetrante ou parte de uma fratura de costela.
O tratamento inicial para uma ruptura diafragmática inclui a administração

de oxigênio de alto fluxo. Quando o diafragma é rompido, a intubação
endotraqueal é indicada, embora o profissional médico de emergência
priorize o uso de um dispositivo bolsa-válvula-máscara e mantenha o
controle das vias aéreas. Fora isso, o acesso IV e a ressuscitação volêmica
devem ser a abordagem primária para manter a pressão arterial sistólica
de 90 mm Hg.
asfixia traumática
A asfixia traumática descreve a asfixia compressiva resultante de ser
esmagado ou preso sob peso ou força pesada. Exemplos disso incluem
vítimas presas em um desmoronamento ou em multidões, devido à
compressão de uma pessoa contra outra ou contra paredes, ou quando o
peito é arremessado contra o volante em uma colisão de veículo(s) em alta velocidade.
Além disso, as causas de morte de detentos que foram algemados e
deixados de bruços dentro de viaturas policiais, impossibilitados de se
locomover para assumir posições mais seguras, foram definidas como
asfixia postural ou de prisão, esta é uma forma de asfixia traumática.
171
Manual ETLS
A asfixia traumática é causada por compressão súbita e violenta do

tórax ou abdome, a compressão prolongada do tórax produz aumento
da pressão na veia cava superior e obstrução do fluxo pelas veias sem
valvas do sistema venoso inominado e jugular. Esse aumento de pressão
causa o retorno do sangue nos leitos capilares da cabeça e extremidades
superiores, o que causa a descoloração da pele.
Os indicadores de asfixia traumática incluem cianose e edema

craniocervical, hemorragia subcunjuntival ou petéquias, distensão
venosa jugular, contusão pulmonar e hemotórax.
O tratamento é direcionado à reversão da asfixia. Solte o paciente da

posição confinada ou reposicione para apoiar o fluxo sanguíneo para o
tórax. Atenção especial à via aérea e suporte respiratório, a mortalidade
nos casos de asfixia traumática é mais frequentemente devido a lesões
associadas; avaliação adicional deve se concentrar na identificação do
último.
Trauma abdominal
A cavidade abdominal é o local mais comum de sangramento oculto, por
isso deve ser devidamente avaliada para identificação. De forma prática
o abdômen pode ser dividido em quatro segmentos. Isso é usado na
avaliação primária, onde o objetivo é identificar lesões óbvias, como
grandes traumas contusos ou penetrantes.
Para maior especificidade, o abdome é dividido em nove segmentos:

hipocondria direita e esquerda, flancos e fossa ilíaca; no centro a região
superior corresponde ao epigástrio, no centro o mesogástrio e a parte
inferior ao hipogástrio. Isso nos permitirá identificar lesões que acometem
o fígado (hipocôndrio direito), baço (hipocôndrio esquerdo), estômago e
pâncreas (epigástrio e mesogástrio), intestino (principalmente
mesogástrio) e lesões geniturinárias (hipogástrio).
evisceração
Em uma evisceração, um órgão sai de sua cavidade correspondente,
172
geralmente o intestino através da parede abdominal. A evisceração

intestinal através da parede abdominal é quase sempre causada por
trauma penetrante. Trauma contuso após quedas de grande altitude ou
mecanismos de esmagamento é a causa mais provável de evisceração
através do reto ou peritônio. Você pode notar aperto abdominal,
sangramento e choque, bem como intestino fora do abdômen.
Embora essas lesões sejam geralmente altamente visíveis, considerando

os mecanismos de lesão, um alto índice de suspeição e uma boa técnica
de avaliação permitiriam ao profissional de emergência médica identificar
tal lesão. Comece o tratamento mantendo o paciente calmo para evitar
a pressão interna e o deslocamento do intestino para fora. Administre
oxigênio de alto fluxo e cubra a lesão com um curativo úmido estéril.
Evite deixar o intestino protuberante pendurado, pois a gravidade ou o
movimento podem causar
aumento do deslocamento das vísceras. Resista à tentação de tentar
empurrar a evisceração de volta pela ferida; isso causará mais danos ao
intestino já danificado e aumentará o risco de infecção.
Prepare-se para apoiar a circulação do paciente colocando um IV para
ressuscitação com fluidos.
Lesão hepática
O fígado é o órgão intra-abdominal sólido. A causa mais comum de lesão
hepática é o trauma contuso, pois o fígado é relativamente grande e em
posição fixa. Na maioria dos casos, essa lesão é secundária a colisões
de veículos motorizados. Embora o fígado seja o segundo órgão mais
comumente lesado no trauma, a lesão hepática é a causa mais comum
de morte após a lesão abdominal.
A desaceleração com forças de cisalhamento pode romper o fígado e

envolver a veia cava inferior e as veias hepáticas. A lesão hepática
ocorre mais facilmente em crianças do que em adultos. O fígado não
desenvolvido de uma criança e a caixa torácica mais flexível permitem
que uma maior força interna seja transmitida. O fígado é um dos órgãos
abdominais mais frequentemente lesados por traumas penetrantes.
173
Manual ETLS
O trauma penetrante no fígado pode ser causado por balas, estilhaços de

uma explosão, facas e outros objetos pontiagudos. Suspeite de lacerações
hepáticas se o trauma penetrante envolver o tórax inferior direito ou o
abdome superior direito, ou quando a sensibilidade abdominal do lado
direito acompanhar o trauma fechado.
Suspeite de lesão hepática se o paciente apresentar sinais de perda de

sangue, como choque, hipotensão, taquicardia, taquipneia ou palidez,
sensibilidade no quadrante superior direito e tensão muscular protetora ou
irritação peritoneal. Lembre-se, no entanto, que a sensibilidade rebote e a
tensão muscular protetora podem não aparecer até que o sangue esteja
no abdome por tempo suficiente para causar irritação peritoneal.
O tratamento de lesões hepáticas é baseado no nível de perda de sangue

e choque. Como a lesão hepática resulta em extensa perda de sangue, é
necessário oxigênio suplementar. A reposição de fluidos deve ser
direcionada ao nível de choque presente.
O transporte imediato para um hospital de trauma é indicado para todas
as possíveis lesões hepáticas.
lesão esplênica
O baço é o primeiro órgão mais comumente lesado no trauma abdominal
fechado e localiza-se no abdome superior esquerdo. Lesões penetrantes
frequentemente envolvem o baço.
Assim como o fígado, o baço é protegido pela caixa torácica e sua posição
é mantida por vários ligamentos, tornando comum a lesão por desaceleração.
Sinais de perda de sangue, como choque, hipotensão, taquicardia,

taquipneia ou palidez, indicam possível lesão esplênica. O paciente
também pode ter sensibilidade no canto superior esquerdo
do abdome ou nas laterais, rigidez muscular e irritação peritoneal. No
entanto, a sensibilidade rebote e a tensão muscular protetora estarão
ausentes até que o sangue permaneça no abdome por tempo suficiente
para causar irritação peritoneal.
174
O tratamento da perda de sangue e choque são essenciais ao cuidar de

lesão esplênica. Uma vez que lesões no baço produzem grandes perdas
de sangue. A avaliação e o tratamento do choque com oxigênio de alto
fluxo e fluidos são indicados. O trauma no baço é uma emergência cirúrgica
e o transporte para um hospital de trauma é indicado em todos os casos.
lesão pancreática
A lesão pancreática é muito difícil de diagnosticar e tem alta mortalidade.
Também é quase sempre acompanhada de lesão duodenal ou do ducto
biliar. Devido à posição anatômica do pâncreas no retroperitônio. Está
relativamente bem protegido. A força de alta energia é geralmente
necessária para danificar o pâncreas, mais comumente essas forças de alta
energia são produzidas por trauma penetrante.
Uma lesão contundente deve ser suspeitada após um golpe localizado no
meio do abdome, como de um guidão de motocicleta ou volante de carro.
Suspeite de lesão pancreática com qualquer golpe localizado no abdome.

É provável que o paciente sinta uma dor vaga no abdome superior e médio
irradiando para as costas. Horas após a lesão, a irritação peritoneal
generalizada pode revelar a presença de pancreatite traumática.
Lesões no pâncreas às vezes não apresentam sinais e sintomas muito

sutis, e essa lesão deve ser suspeitada após um golpe localizado no meio
do abdômen. Ao longo de horas a dias, a lesão pancreática resulta em
extravasamento de enzimas para o espaço retroperitoneal, o que pode
danificar as estruturas circundantes e levar a infecção sistêmica grave e
abscesso retroperitoneal. Esses pacientes geralmente apresentam dor no
abdome superior e médio que irradia para as costas.
Sinais peritoneais podem se desenvolver várias horas após a lesão. Repetir

exames abdominais são a chave para descobrir a piora da condição do
paciente antes que os sinais vitais mudem.
175
Manual ETLS
Lesão do trato gastrointestinal

Lesões que rompem a parede intestinal são geralmente causadas por
feridas penetrantes. No trauma penetrante, o intestino delgado é mais
frequentemente lesado, seguido pelo estômago e intestino grosso. O
trauma por força contundente pode ocorrer devido a acidentes veiculares,
quedas e agressões violentas.
A quebra pode ocorrer quando ocorre o esmagamento

localizada, como quando um volante aperta o duodeno contra a coluna
vertebral. A localização do duodeno e suas inserções ligamentares o
tornam uma das áreas mais frequentemente lesadas do abdome.
A lesão por cisalhamento também pode ocorrer adjacente ao
Ligamento de Treitz. Quando o cólon é lesado, o dano sistêmico ao
cólon transverso, cólon sigmóide ou ceco é comum.
As forças físicas envolvidas nos mecanismos de lesão do intestino no

trauma abdominal fechado se dividem em duas categorias, compressão
e desaceleração.
• As forças compressivas aumentam a pressão no intestino cheio de
líquido e o comprimem contra a coluna vertebral e outras estruturas
sólidas.
• As forças de desaceleração podem esticar e romper as alças intestinais
em seus pontos de fixação, como o ligamento de Treitz ou o
ligamento frenocólico.
Cada região anatômica do trato gastrointestinal está associada a padrões

característicos de lesão. Trauma gástrico abdominal com tuso pode
ocorrer após uma refeição completa. A maioria das lesões gástricas de
espessura total resulta de trauma penetrante.
Os sintomas podem ser causados pelo conteúdo intestinal e não pela
perda de sangue.
Inchaço, hematomas, penetração na pele e sons intestinais ausentes

podem indicar lesão GI. Outros indicadores são tensão muscular
protetora e sensibilidade direta ou rebote e dor epigástrica em queimação
com rigidez e sensibilidade rebote. Se o intestino
176
se o intestino e o cólon estiverem lesionados, pode haver dor generalizada

vaga, com peritonite ocorrendo horas depois. Um paciente com dor nas
costas pode ter uma lesão duodenal. Também suspeite de lesão renal.
Repetir exames abdominais são a chave para descobrir a piora da condição

do paciente antes que os sinais vitais mudem. A caminho do hospital,
continue a reavaliar a intensidade e a qualidade da dor, com presença ou
não de náuseas e vômitos; o contorno do abdômen; qualquer área de
equimose ou
aberto presente na inspeção dos tecidos moles e a presença ou ausência
de sensibilidade, tensão muscular protetora, rigidez, espasmo ou dor
localizada. Um equívoco comum é que pacientes sem dor
dor abdominal ou sinais vitais anormais são improváveis de ter lesões intra-
abdominais graves. Tenha em mente que a peritonite pode levar horas ou
dias para se desenvolver. Da mesma forma, é possível
que sintomas inespecíficos como hipotensão não se desenvolvam,
taquicardia e confusão até que o paciente tenha perdido quase metade
do seu volume sanguíneo circulante.
Você deve iniciar fluidos intravenosos e oxigênio para tratar os estágios

iniciais do choque. Controle a dor, se a pressão arterial permitir. Você deve
suspeitar da possibilidade de lesão de órgãos internos em qualquer paciente
de trauma idoso que se queixe de dor abdominal.
lesão renal
A lesão renal é comumente encontrada em casos de quedas causando
lesão por cisalhamento e colisões de automóveis. Quando você encontrar
fraturas da coluna torácica inferior ou sensibilidade no flanco, suspeite de
lesão renal. Se houver hematúria, observe a natureza da lesão, pois as
lacerações renais podem sangrar profusamente no espaço retroperitoneal.
Indicadores adicionais de lesão renal incluem dor, especificamente no
abdome e nas laterais na inspiração, e sensibilidade no ângulo costovertebral.
Trate o choque se presente e continue com reavaliações frequentes. Todos
os pacientes com potencial trauma renal devem ser transportados para um
centro capaz de realizar cirurgias, se necessário.
177
Manual ETLS
lesão na bexiga
A probabilidade de lesão vesical varia de acordo com a distensão
bexiga. Uma bexiga cheia é mais provável de ser lesada do que uma vazia.
Pacientes com lesão vesical têm história de trauma pélvico, geralmente
devido a colisões de veículos automotores, lesões por desaceleração ou
agressões envolvendo golpes no abdome inferior. Em um acidente de carro,
a lesão na bexiga pode ocorrer a partir de um impacto direto com o carro
ou indiretamente do volante ou cinto de segurança. Cair de uma grande
altura em uma superfície dura pode resultar em lesões por desaceleração
da bexiga. A perfuração da bexiga geralmente é resultado de trauma
contuso no abdome inferior ou trauma penetrante na região suprapúbica.
Hematúria grave, dor e sensibilidade suprapúbica, dificuldade para urinar,

distensão abdominal e tensão muscular protetora ou sensibilidade rebote
indicam lesão da bexiga.
Lesões na bexiga podem exigir intervenção cirúrgica. Mantenha alerta de

gases para choque porque os sinais externos de hemorragia podem não
estar presentes. Fornecer tratamento sintomático ao paciente e transportar
para um hospital com capacidade cirúrgica.
fraturas pélvicas
É preciso muita energia para danificar os ossos pélvicos. A maioria das
fraturas pélvicas resulta de trauma contuso de colisões de veículos
motorizados ou de veículos atingindo pedestres. Devido às forças
necessárias para romper a pelve, suspeite de lesão multissistêmica se o
paciente estiver ferido.
A compressão anteroposterior, que pode ocorrer a partir de uma colisão

frontal, pode levar a uma fratura pélvica “livro aberto”, na qual a sínfise
púbica se separa. O aumento subsequente no volume pélvico significa que
um paciente com sangramento pélvico interno pode perder uma quantidade
muito maior de sangue do que alguém sem fratura em livro aberto. O
cisalhamento vertical é observado em quedas de grandes alturas. Resultar
em movimento na direção para cima ou para baixo
178
em um lado da pelve em comparação com o outro, que quebra as

estruturas ósseas ou ligamentares. Essa fratura instável resulta do aumento
volume pélvico. A compressão lateral da pelve é produzida pela
impacto lateral. Geralmente não resulta em uma pelve instável.
Como o volume na pelve não aumenta, há menos preocupação
de hemorragia fatal que ocorre em tais casos.
Lesões na sela são causadas por queda em um objeto e podem resultar

em fraturas do ramo púbico (os ossos diretamente sob a genitália
masculina e feminina).
Embora o trauma penetrante na pelve possa resultar em fraturas

ósseas, a lesão mais preocupante envolve as principais estruturas
vasculares, que podem causar hemorragia fatal. As fraturas expostas
podem ser causadas por traumas contusos e penetrantes e muitas
vezes causam dor crônica e incapacidade de longo prazo.
Se for aplicada energia suficiente para fraturar a pelve, outras

estruturas, como artérias e veias femorais, bexiga, útero e órgãos
reprodutores femininos, correm risco de lesão. fraturas
As veias pélvicas estão associadas a um alto risco de hemorragia.
Ruptura da bexiga e lágrimas da artéria ou veias femorais
no topo da lista dessas possíveis lesões pélvicas.
Os indicadores de fratura pélvica incluem dor na pelve, virilha ou

quadril, hematomas ou contusões na região pélvica, sangramento
externo óbvio, incluindo sangramento da uretra, hipotensão sem
sangramento externo perceptível, pelve instável e dor com compressão da crista ilíac
O tratamento deve incluir imobilização da pelve fraturada para ajudar a

minimizar a perda de sangue. Embora existam dispositivos comerciais
específicos para estabilizar essas lesões, é possível usar um lençol
enrolado na pelve no nível da crista ilíaca e fixado para ajudar a
estancar o sangramento.
179
Manual ETLS
Com o potencial de perda sanguínea de grande volume, há necessidade

de ressuscitação volêmica para manter a pressão arterial sistólica de pelo
menos 90 mm Hg. Esses pacientes precisarão de fluidos cristalóides IV,
mas podem permanecer hipotensos no campo. O comprometimento
respiratório é comum após a imobilização pélvica, portanto, o manejo
agressivo das vias aéreas, como a intubação, pode ser necessário.
Ultrassonografia de
emergência e cuidados intensivos
A aplicação do ultrassom no momento em que o profissional médico
emergencial presta atendimento aos seus pacientes é comprovadamente
eficaz na orientação das decisões clínicas imediatas. Além disso, é eficaz
na avaliação e/ou diagnóstico do paciente, pois fornece dados significativos
que não podem ser obtidos apenas com o exame físico. O uso do ultrassom
na sala de emergência é aplicado durante uma emergência em um hospital,
ambulância ou zona de combate. A ultrassonografia de emergência é
aplicável em traumas, gravidez, avaliação cardiológica/hemodinâmica,
avaliação abdominal, entre outros.
180
trauma
musculoesquelético
Devido à nossa reação instintiva como reflexo

protetor, comumente encontramos lesões
musculoesqueléticas nas extremidades associadas a
acidentes. Esses tipos de lesão causam redução na
locomoção e apresentam dor significativa ao paciente.
Tanto o sistema circulatório quanto o sistema nervoso
correm grande risco quando há uma lesão em uma
extremidade, seja por trauma direto que atravessa
estruturas ou por lesão indireta que ocorre devido à
perda circulatória secundária à inflamação ou
alteração dos nervos. O tratamento do trauma de
extremidades concentra-se na imobilização imediata
com verificação de pulsos distais, estado neurológico
distal e controle da dor por meios farmacológicos e
não farmacológicos.
Embora muitas vezes pareçam dramáticas, as lesões musculoesqueléticas

raramente são imediatamente fatais.
O sistema musculoesquelético é composto por 206 ossos, mais de 600

músculos, tendões e ligamentos. Os ossos ajudam no suporte, proteção,
armazenamento de cálcio e fósforo e na produção de células sanguíneas.
Órgãos musculoesqueléticos ajudam no movimento,
Manual ETLS
manter a postura, com circulação sanguínea e produzir calor para manter

a temperatura corporal.
Os ossos do corpo vêm em diferentes formas e tamanhos. Existem cinco

tipos: longos (braços e pernas), curtos (punho), chatos (crânio),
sesamoides (joelho) e irregulares (vértebras) e é característico que, com
o passar do tempo, gradativamente haja uma redução da densidade
óssea.
O trauma é a principal causa de distúrbios musculoesqueléticos.

O atendimento ideal ao paciente requer uma compreensão dos diferentes
mecanismos de trauma e do padrão previsível de lesão que pode ocorrer.
Ao obter um relato completo e preciso do mecanismo de lesão (MDL), é
possível antecipar lesões, embora você deva estar ciente de que os
MDLs nem sempre são indicadores precisos de danos ao paciente.
força direta
Como resultado de um golpe em que os tecidos e músculos não
conseguem dissipar a energia, pode ocorrer uma fratura ou outras lesões
musculoesqueléticas. As fraturas também são causadas por lesões
penetrantes de alta velocidade, causando danos graves, como destruição
óssea ou danos extensos aos tecidos moles.
As lesões por empalamento causam lesões nos tecidos moles

semelhantes às causadas por lesões penetrantes de baixa velocidade.
Nesses casos de empalamento, o objeto ferido permanece embutido, por
isso é essencial fazer duas coisas: 1) estabilizar o objeto para proteger
os tecidos moles de mais danos, e 2) não remover o objeto empalado do
corpo, pois em na instância pré-hospitalar, a identificação de
comprometimentos vasculares é difícil.
força indireta
Ao aplicar força em uma área do corpo, pode ocorrer uma lesão indireta
afetando outra área do corpo. A força é transmitida através do esqueleto
em um ponto específico atingindo uma área que pode ser uma estrutura
mais fraca.
184
Capítulo 8: Trauma musculoesquelético
Quando uma força indireta é aplicada, são geradas lesões que se afastam
do ponto original de aplicação. Como lesões de entorse nos esportes, seu
resultado pode ser entorses, luxações, fraturas. Eles geralmente ocorrem na
parte distal de um membro que permanece fixo enquanto um movimento de
torção é desencadeado na seção proximal desse membro.
Fraturas Uma
fratura ocorre quando a continuidade do tecido ósseo é interrompida.
As fraturas podem danificar órgãos vitais protegidos por osso, tecido
circundante ou ambos, incluindo estruturas neurovasculares.
Classificação de fratura
As fraturas são classificadas como completas quando ambas as corticais do
osso são fraturadas, ou incompletas quando apenas uma cortical é fraturada.
Também podem ser classificadas como abertas ou fechadas: uma fratura

fechada não rompe a pele que a recobre, enquanto uma fratura exposta
penetra nos tecidos moles e rompe a pele expondo o osso
em relação ao ambiente externo.
As fraturas expostas são uma emergência ortopédica e o profissional médico

de emergência deve levar em conta que o mau manejo pode
ameaçar o bom funcionamento do membro, ou até mesmo colocar em risco
a vida do paciente.
Pela forma de fratura óssea são classificados da seguinte forma:

• Fraturas finas (fissuras): não apresentam nenhuma deformidade, embora
há uma área de dor generalizada e leve inchaço ou
aumento da dor ao suportar peso.
• Fratura cominutiva: é quando ocorre o esmagamento do osso, lascando-o
ou quebrando-o em múltiplos fragmentos.
• Fratura oblíqua: é aquela que ocorre quando o
o osso termina em ângulo com o osso longo
próprio caminho.
185
Manual ETLS
• Fratura espiral: ocorre quando o osso torce até quebrar. A linha de

fratura espiral prossegue obliquamente, circundando a haste dos
ossos longos.
• Fratura transversal: é formada por uma linha ou quebra em ângulo
reto com o longo eixo do osso. As extremidades fraturadas
apresentam instabilidade e seu deslocamento é fácil e isso as
coloca em alto risco de se tornarem uma fratura exposta.
• Fraturas patológicas: ocorrem em um dos pontos onde o osso é
fraco devido a outra patologia, como infecção ou tumores. A força
necessária para causar a fratura é geralmente muito menor do que
a normalmente necessária para quebrar o osso saudável. • Fraturas
por avulsão: os tendões ou ligamentos são rompidos da parte óssea e
são comuns em bebês, pois os ligamentos têm maior resistência do
que a parte óssea que está sendo formada. • Fratura do tórus (ou
“fratura do tórus”): Este é outro tipo de fratura incompleta que ocorre
no antebraço do paciente pediátrico e é resultado de uma força
compressiva, que leva à cortical flexível do lado oposto do antebraço.
a energia é recebida curvas para fora.
Amputação
Uma amputação é a separação completa ou perda de uma das partes
do nosso corpo e geralmente é vista nos dedos das mãos ou dos pés,
uma perna ou um braço. Se for possível resgatar a parte do corpo que
foi atingida, em algumas ocasiões a união pode ser feita novamente
por meio de procedimento cirúrgico, para o qual é necessário que a
extremidade tenha recebido o manejo e conservação
adequado. O tempo é crítico nessas lesões e o paciente deve ser
transportado junto com sua parte amputada para um hospital com
capacidade para fazer uma reimplante. Devido aos grandes vasos
sanguíneos localizados no centro do corpo, essas amputações estão
associadas a riscos de trauma adicional. O sangramento dessas lesões
torna-se extremo e o controle da hemorragia pode ser uma preocupação essencial d
amputações dos membros maiores. Em lesões catastróficas, com
sangramento excessivo e descontrolado, o torniquete pode proporcionar
controle imediato e rápido do sangramento. Uma vez recuperada a
parte amputada, coloque-a em um saco plástico em um recipiente
186
fresco e seco ou coloque uma toalha ou cobertor sobre a peça e embale-a

gelo, mas não o deixe congelar.
lesões de tecidos moles

As feridas de tecidos moles são geralmente classificadas de acordo com a forma das
bordas da ferida:
Lacerações são lesões causadas na pele e tecidos moles subjacentes, com bordas
de feridas de formato irregular. Uma avulsão apresenta-se como um corte lateral que
deixa um retalho de pele e tecido mole preso ao corpo do paciente em uma borda.
Uma incisão é uma ferida limpa com bordas retas e lisas que podem ser suturadas
com
facilidade. Um ferimento por punção tem bordas arredondadas e é causado
por um objeto pontiagudo.
Como em qualquer lesão de tecidos moles, a principal preocupação é o dano aos

tendões, nervos e artérias. O sangramento venoso se apresenta com sangue
vermelho escuro saindo da ferida. Este sangramento pode ser significativo dependendo
do tamanho do
isso e onde está localizado, esse sangramento geralmente pode ser controlado com
pressão direta e bandagens de pressão. O sangramento
arterial é caracterizada por perda sanguínea abundante e pulsátil com sua cor
vermelha brilhante. As grandes artérias podem ser uma fonte de perda de sangue
em grandes volumes em um tempo muito curto.
E são lesões que podem ser fatais. Essas hemorragias são devidas
controle com pressão direta, torniquete e/ou agentes hemostáticos.
As feridas por mordida são outro tipo de lesão tecidual

suave. Quando as mordidas penetram na pele, o risco de infecção
aumenta, uma vez que os focinhos dos animais contêm bactérias. As
mordidas humanas podem ser piores do que as de um animal e todos
feridas deste tipo requerem limpeza e cuidados de acompanhamento.
Em todas as lesões por laceração, a amplitude de movimento ativa deve ser
examinada para avaliar danos no tendão. A falta de capacidade de flexionar ou
estender uma parte do corpo pode indicar laceração do tendão ou lesão do nervo.
Imobilize essas lesões após
controlar o sangramento.
187
Manual ETLS
Luxações, subluxações
e diástase
Uma luxação é a alteração de uma articulação com a perda total de
contato das superfícies dos ossos na articulação danificada. Eles
também são conhecidos como “luxação articular”.
A subluxação é caracterizada pelo desalinhamento parcial das

superfícies articulares, onde as superfícies ósseas da articulação
afetada permanecem parcialmente em contato.
A diástase é a separação ou deslocamento entre dois ossos que estão

unidos, mas não possuem uma articulação verdadeira. Um exemplo é
a diástase da sínfise púbica ou a sindesmose tibiofibular distal.
Da mesma forma que as fraturas, as luxações e subluxações podem

ser abertas ou fechadas. Ao contrário das subluxações, que normalmente
reduzem por conta própria, uma luxação de qualquer articulação
geralmente precisará de ajuda para reduzir (voltar ao seu devido lugar).
O ombro, quadril, dedos e joelhos são articulações com tendência a se
deslocar. O reconhecimento de luxações e fraturas é muito importante
porque o movimento das extremidades ósseas pode cortar ou rasgar
estruturas musculares próximas ou obstruir o fluxo sanguíneo para
esses tecidos. Sempre verifique o estado neurovascular avaliando
pulsos distais, cor, condição da pele e enchimento.
capilar (vascular), bem como função motora e sensação (neurológica)
antes e após a imobilização dessas lesões.
Lesões musculares
e tendíneas
Uma entorse é o estiramento ou ruptura parcial de um ligamento. o
Os ligamentos são as estruturas de suporte de uma articulação que
conectam um osso a outro. Uma distensão ou entorse é o alongamento ou
Ruptura parcial de um músculo ou unidade musculotendínea. O trauma
repentino causa lesões por esforço ou
alongamento excessivo de uma articulação.
188
Gravidade das entorses:

• Grau I: ruptura parcial de um ligamento
resultando em edema e sensibilidade locais,
mas sem instabilidade articular. O tratamento
é sintomático.
• Grau II: Ruptura parcial de um ligamento
causando alguma instabilidade articular e
perda adicional de função. O manejo inclui
imobilização para proteger e apoiar a
articulação lesada.
• Grau III: ruptura completa de um ligamento
com consequente instabilidade da articulação.
lação. Essas lesões requerem imobilização
e possivelmente reparo cirúrgico.
Os sinais e sintomas de entorses geralmente incluem rigidez, dor,

aumento da sensibilidade e inchaço. Uma ruptura muscular pode
causar danos aos vasos sanguíneos, o que pode causar hematomas
e irritação dos nervos nessa área. A equimose pode não aparecer
até 36 horas após a lesão. A identificação de defeitos musculares,
indentação ou abaulamento pode
indicam ruptura completa que pode exigir reparo cirúrgico.
lesões vasculares
As veias e artérias nas extremidades têm alguma forma de se
proteger naturalmente contra flexão e alongamento, o que ajuda a
protegê-las de ferimentos contundentes. Quando um vaso arterial é
cortado, a queda na pressão sanguínea sistêmica e o vasoespasmo
ajudarão o local da lesão a induzir a coagulação. Melhor perfusão de
órgãos vitais é permitida por esta reação do que a perfusão ocorreria
por sangramento contínuo.
Os sinais de lesão vascular incluem: hematoma em expansão, frêmito

ou ruído, sangramento pulsátil e evidência de isquemia (dor,
parestesias, palidez, paralisia, ausência de pulso e pele fria). esses sinais
189
Manual ETLS
Sinais óbvios geralmente indicam uma lesão arterial subjacente e são

indicadores para intervenção cirúrgica imediata.
A lesão vascular menor também deve ser suspeitada quando houver

sangramento moderado no local da lesão, com hematoma estável, ocorrendo
próximo à ferida penetrante.
Outros sinais de lesão arterial incluem: choque persistente , lesão próxima a

uma artéria e lesão de um nervo que acompanha a artéria.
Uma extremidade fria e sem pulso pode ser o resultado de uma redução na
pressão arterial sistêmica, mas anormalidades no pulso podem indicar lesão
vascular subjacente. Outros indicadores de lesão vascular nas extremidades
incluem déficits neurológicos, enchimento capilar retardado e anormalidades
ósseas.
Avaliação e gestão
A avaliação eficaz é o resultado final quando o trauma multissistêmico está
envolvido. Ao iniciar a avaliação, a cena deve ser apreciada inicialmente,
identificando os mecanismos de lesão. Se não
Se houver ameaças imediatas à vida, avalie o resto do corpo em busca de
deformidade ou dor que sugira que uma lesão musculoesquelética possa
estar presente. Ao avaliar um paciente ferido, não se concentre em
distrações, como feridas que parecem impressionantes. É fundamental
identificar quais são as ameaças à vida do paciente, antes de se concentrar
em outros tipos de lesões que representem ameaça aos membros.
Lesões que ameaçam a vida de um paciente têm prioridade sobre ameaças

a membros; no entanto, as extremidades devem ser protegidas com a
estabilização do membro em uma tala antes do transporte imediato para um
hospital com recursos de gerenciamento de trauma.
Com um mecanismo de lesão significativo, uma avaliação secundária, com

exame físico detalhado e histórico médico, deve ser concluída a caminho do
hospital. As prioridades são fazer uma
190
avaliação e tratamento de lesões musculoesqueléticas para identificar lesões,

prevenir danos adicionais às estruturas lesionadas e tecidos circundantes,
fornecer suporte para a área lesionada e administração de medicamentos
analgésicos quando
ser necessário.
Conduza um interrogatório coletando o máximo de informações possível

sobre o incidente para determinar a condição do paciente antes do incidente,
e deste último, obter os detalhes e a posição em que o paciente se encontra
após o acidente.
Obter uma história MÉDICA e avaliação da dor por CRISTAL. (ver Capítulo 3,
em Histórico Médico e Exame Físico)
Exame físico
Os sinais vitais devem ser obtidos enquanto o profissional de emergência
O médico examina o paciente e concentra a atenção na avaliação do membro
lesionado. As fraturas podem não ser óbvias e devem ser suspeitadas com
base na história, exame físico e mecanismo de lesão. Você sempre pode
começar inspecionando a pele para
de lesões; Uma maneira muito eficaz e simples de avaliar um membro é
compará-lo com o outro, observando quaisquer discrepâncias em comprimento,
posição, forma ou cor da pele. Isso pode ser aplicado pelo PUM em qualquer
articulação ou parte do corpo para todo o aspecto do exame, incluindo palpação
e amplitude de movimento. faça o
Avaliação musculoesquelética para dor, paralisia, parestesia, edema, cor,
enchimento capilar e pulsos distais.
Sempre avalie a articulação acima e abaixo do local da lesão, pois existe a

possibilidade de forças indiretas afetarem também a articulação.
esses sites. Se o paciente for capaz de mover o membro, compare a amplitude
de movimento do lado lesionado em relação ao lado sem lesão.
Durante a inspeção, procure por: contusões, escoriações, avulsões,
perfurações, queimaduras e lacerações. Além disso preste atenção para ver
se há inchaço, deformidade, assimetria, encurtamento, rotação,
posicionamento anormal do membro, aumentar ou diminuir
191
Manual ETLS
da amplitude de movimento quando o paciente se move e sangramento

(estimar a perda de sangue).
Palpe uma extremidade e as regiões acima e abaixo dela. O exame nas

extremidades superiores e inferiores deve incluir a palpação de todo o
comprimento de cada braço ou perna, colocando as mãos ao redor da
extremidade e apertando suavemente.
Ao palpar um local lesionado, você deve tentar identificar instabilidade,

deformidade, articulação ou continuidade anormal e ossos deslocados.
Sinta a crepitação, que é comum no local da fratura. Verifique por palpação
a força do pulso distal em todas as extremidades. Ao avaliar as extremidades
superiores, sempre examine a coluna cervical, ombro e clavícula, porque

as queixas em um braço podem ser o produto de uma lesão mais proximal.
Da mesma forma, sempre faça um exame pélvico e do quadril se o paciente
se queixar de dor nas pernas.
A avaliação da condição e cor da pele, pulso distal e funcionamento

sensorial e motor é essencial em casos de lesões musculoesqueléticas. Ao
avaliar a função motora, o nível de função pré-lesão deve ser considerado.
Em alguns casos, a presença de fraqueza ou déficits motores pode ser
devido a problemas médicos ou lesões anteriores. É por isso que uma
revisão cuidadosa do histórico médico do paciente deve ser feita sempre
que o paciente se queixa de fraqueza ou incapacidade de mover um
membro. Realize um exame sensorial em todos os pacientes com lesão de
extremidade, mantendo as áreas dos dermátomos em mente. O exame
sensorial e a história devem tentar identificar quaisquer deficiências pré-
existentes na função ou outros distúrbios, incluindo diabetes e distúrbios
nervosos, pois podem causar alterações na sensação.
A avaliação é importante não só pela presença ou ausência de sensação,

mas também pela sua qualidade e simetria. Para que um exame sensorial
seja realizado, primeiro pergunte ao paciente se ele tem
192
Observe quaisquer sensações anormais, como dormência, formigamento

bruto modo
ou queimação. Em seguida, realizei um exame sensorial palpando
suavemente
o membro lesionado e o lado oposto (não lesionado) simultaneamente.
Peça ao paciente para relatar se os dois lados parecem iguais ou diferentes.
Compare os pontos proximais e distais para determinar os locais específicos
da lesão. Em alguns casos, o paciente pode queixar-se de uma sensação
de dor anormalmente intensa quando o ponto mal é tocado. Essa
hiperestesia pode ser um sinal de lesão na medula espinhal.
A perda de líquidos também ocorre devido ao deslocamento de líquidos

intersticiais, que pode ser visto como um aumento de volume ao redor da
lesão. Esse inchaço é um mecanismo de proteção usado pelo corpo para
limitar mais lesões na área. A perda de fluido é mais significativa com
fraturas de ossos longos quando é devido a sangramento e inchaço. Quanto
maior o osso, maior a perda potencial (ver Quadro 8.1).
TABELA 8.1 Perda de Volume Potencial

em Locais de Fratura
local da fratura Potencial perda de volume
Pélvis 1500-3000ml
Fêmur 1000-1500ml
Úmero, tíbia, fíbula, tornozelo, cotovelo 250-500 mL cada
rádio ou ulna 150-250ml
193
Manual ETLS
Síndrome do
compartimento e síndrome do esmagam
A síndrome compartimental é outra possível complicação do trauma.
distúrbio musculoesquelético com risco de membro, pois seu suprimento
sanguíneo é interrompido ou afetado por um aumento na pressão
dos tecidos da extremidade. Os músculos das extremidades são envoltos
por tecido conjuntivo denso denominado fáscia e, juntamente com seu
suprimento neurovascular, agrupam-se em compartimentos musculares,
os quais são envolvidos por uma fáscia resistente e com poucas
propriedades elásticas.
Na síndrome compartimental, há aumento da pressão tecidual (devido a

edema, hemorragia ou ambos) dentro de um desses compartimentos
musculares, comprometendo gradativamente a perfusão vascular e
aumentando a isquemia tecidual e nervosa. A isquemia pode levar à
necrose muscular e nervosa em apenas algumas horas. O diagnóstico é
baseado na suspeita clínica. Lesões por esmagamento e fraturas são
particularmente suscetíveis. O atraso no tratamento pode levar a tecido
cicatricial fibrótico, contratura muscular e disfunção permanente dos nervos
e músculos envolvidos. Em casos graves, a amputação pode ser indicada
após atendimento hospitalar. Os sinais e sintomas da síndrome
compartimental incluem dor desproporcional à lesão óbvia, inchaço que
cria firmeza e tensão palpáveis no compartimento e sensação diminuída. A
principal característica do exame é a dor extrema com
alongamento passivo do compartimento muscular, mas os pulsos

Eles permanecerão palpáveis.
A síndrome de esmagamento é muito mais perigosa do que a síndrome

compartimental e resulta de uma lesão grave em que o
presença de tecidos esmagados e esmagados, principalmente em
lesões envolvendo grandes massas musculares.
A síndrome de esmagamento também é caracterizada por danos extensos

nos tecidos moles com perda excessiva de sangue e líquidos. Pode levar a
194
choque hipovolêmico com risco de vida e insuficiência renal causada por

hematúria e mioglobinúria significativas. As células musculares
danificadas também liberam potássio e cálcio. Quando o corpo é liberado
da pressão do objeto esmagador, o sangue que estava em estase na
área lesada entra abruptamente no sistema circulatório, fazendo com
que ele fique sobrecarregado com essas substâncias relacionadas ao dano.
músculo extenso.
O tratamento geralmente é direcionado à hemodiluição com solução

salina normal antes de extrair o paciente para ajudar os rins a filtrar os
subprodutos tóxicos. As soluções de Ringer com lactato ou de Hartmann
não são indicadas devido às quantidades excessivas de potássio e
cálcio que já entraram na corrente sanguínea. O bicarbonato de sódio é
frequentemente usado para alcalinizar a urina, o que permite que os rins
eliminem as toxinas do corpo. Se a hipercalemia for evidenciada por
picos de ondas T no eletrocardiograma (ECG), o tratamento deve
consistir na redução das concentrações intravasculares de potássio.
Salbutamol, dextrose e insulina são frequentemente usados em combinação. ressusc
com líquidos, deve ser feito com 1.500 mL por hora para garantir um
débito urinário de 150 a 200 mL por hora. Evite a solução de Ringer com
lactato até que a produção de urina seja adequada, devido à
presença de potássio no fluido intravenoso.
tromboembolismo
Qualquer lesão envolvendo o sistema musculoesquelético também
causa a formação de coágulos sanguíneos, ou trombos, em uma veia,
que podem se soltar, mover e, eventualmente, bloquear o fluxo
sanguíneo em vasos menores.
Um tromboembolismo é fatal se o coágulo viajar para os pulmões ou
cérebro. Os coágulos sanguíneos mais perigosos se originam entre o
quadril e o joelho e são conhecidos como trombose venosa profunda
(TVP). Às vezes, coágulos sanguíneos podem ser encontrados durante
o exame físico e apresentar-se como um fio ou cordão venoso
particularmente sensível e firme. Outros
sinais de TVP incluem sensibilidade na panturrilha, aumento da
temperatura da perna afetada, vermelhidão, febre, taquicardia
195
Manual ETLS
e dor ao movimento do membro afetado. compressas quentes

podem ser usados no ambiente pré-hospitalar até que possam ser
administrar anticoagulantes.
Gerenciamento da dor
Um paciente que sofre uma lesão envolvendo o sistema musculoesquelético
pode sentir dor por vários motivos, como movimento
continuação de uma fratura instável, espasmo muscular, lesão
em tecidos moles, lesão nervosa, isquemia muscular, etc. As
lesões ortopédicas são muitas vezes extremamente dolorosas,
assim, a meta de controle da dor pré-hospitalar deve ser alcançada o mais
rápido possível para trazê-la a um nível tolerável.
Várias intervenções podem ser realizadas em campo para controlar a dor

de lesões musculoesqueléticas. O primeiro passo é avaliar o nível de dor.
Estabeleça um nível inicial de dor e reavalie após cada intervenção para
determinar a eficácia do tratamento fornecido. Métodos simples de controle
da dor incluem
imobilização, aplicação de bolsas de gelo e o posicionamento mais
confortável escolhido pelo paciente.
As compressas frias também ajudarão a reduzir o inchaço e a inflamação

na fase aguda de uma lesão, uma vez que termina e os vasos sanguíneos
danificados coagulam, o calor é útil para aumentar o fluxo sanguíneo para
a região a fim de reduzir a rigidez e promover a cicatrização. Quando
procedimentos simples não controlam eficazmente a dor do paciente, está
indicada a administração de analgésicos. Os analgésicos que podem ser
usados incluem narcóticos, como fentanil e morfina, e algumas opções não
narcóticas, como anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
É importante obter os sinais vitais antes e após a administração de qualquer

medicação para a dor e pedir história de alergia e monitorar o estado
respiratório do paciente para sinais de depressão respiratória. Em seguida,
reavalie a dor do paciente para garantir que o alívio da dor seja adequado.
A administração
196
de medicação para a dor antes da imobilização pode permitir que o membro

seja imobilizado de forma mais eficaz.
tala
A tala destina-se a fornecer suporte e impedir o movimento dos ossos
quebrados. A imobilização adequada de um membro quebrado não apenas
reduz a dor, mas também reduz o risco de danos adicionais aos músculos,
nervos, vasos sanguíneos e pele. Além disso, ajuda a controlar o
sangramento, permitindo a formação de coágulos onde os vasos foram
danificados. Quando um paciente com múltiplas lesões ortopédicas precisa
ser transportado imediatamente, ele não terá tempo para imobilizar cada
fratura individualmente. A melhor maneira de estabilizar múltiplas fraturas
quando o estado geral do paciente é crítico é usar uma longa mesa de
vácuo e cintas.
Quando um membro lesionado não é imobilizado adequadamente,

existe a possibilidade de mais lesões e danos. Lembre-se dos seguintes
pontos ao aplicar uma tala:
• A área lesionada deve ser visualizada adequadamente antes
tala. Remova a roupa conforme necessário para que você possa

inspecione a área completamente.
• Avalie e registre o pulso distal, bem como as funções motoras e sensoriais,
bem como a cor e a condição da pele, antes e após a imobilização.
• Cubra todas as feridas com um curativo seco e estéril antes de aplicar

a tala Não tente empurrar as extremidades expostas do osso
de volta sob a pele
• Não mova o paciente antes da imobilização, a menos que haja uma
ameaça imediata.
• A tala deve imobilizar a articulação acima e abaixo da
prejuízo.
• Amortecer bem a tala para evitar pressão local e fornecer contenção.

movimento ideal.
• Se uma fratura de osso longo for severamente angulada e a extremidade
estiver sem pulso, aplique cuidadosamente tração longitudinal (tensão)
para tentar realinhar o osso e melhorar a circulação.
197
Manual ETLS
Isso deve ser tentado apenas uma vez. Se o paciente se queixar de dor
intensa ou resistir ao movimento, coloque uma tala na posição da
deformidade e monitore cuidadosamente o estado neurovascular distal.
• Se possível, não cubra os dedos das mãos ou dos pés com a tala para
permitir o monitoramento da pele.
Existem talas comerciais rígidas, infláveis ou do tipo vácuo e tração. A falta de

uma tala comercial nunca deve impedir a imobilização adequada de um
paciente lesionado; múltiplas baixas podem esgotar recursos que requerem
improvisação, como uma placa acolchoada, um pedaço de papelão grosso,
várias revistas ou jornais enrolados. Seja qual for a sua construção, a tala
deve ser generosamente acolchoada para garantir uma pressão uniforme ao
longo da extremidade e deve ser longa o suficiente para ser bem apoiada
acima e abaixo do local da fratura.
Uma tipoia de braço pode ser criada a partir de uma bandagem triangular, um
dispositivo comercial pode ser usado para imobilizar lesões envolvendo o
ombro ou como adjuvante a uma tala rígida de membro superior. A tipoia apoia
a parte lesionada contra a parede torácica e alivia o peso da parte lesionada.
Para aplicar uma tipoia, posicione o membro em uma posição confortável
sobre o peito. Prenda a tipoia de forma que a mão fique mais alta que o
cotovelo e os dedos fiquem visíveis para verificar a circulação periférica ou o
estado neurovascular distal.
Um braço imobilizado em uma tipoia pode ser imobilizado ainda mais

adicionando uma bandagem circular ao redor do peito. Você pode criar um
usando uma ou mais bandagens triangulares para prender o braço firmemente
à parede torácica. Esta técnica é particularmente útil para lesões da clavícula
e luxações do ombro. Não use uma tipoia se o paciente tiver lesões no pescoço.
Talas pneumáticas ou infláveis são úteis para imobilizar a parte inferior da

perna ou antebraço, mas não são eficazes para fraturas anguladas ou fraturas
envolvendo uma articulação porque tentarão endireitar a fratura ou articulação
com força. Da mesma forma, as talas
198
Bombas de ar não devem ser usadas em fraturas expostas onde as

extremidades do osso estão expostas.
Para lesões envolvendo a pélvis ou o fêmur, o Traje Antico Pneumático pode

ser usado como uma tala de ar e é capaz de interromper potencialmente o
sangramento de grandes vasos.
As talas de ar devem ser observadas cuidadosamente para garantir que não

percam pressão ou inflarem demais. A insuflação excessiva é particularmente
possível quando a tala é aplicada em uma área fria e o paciente é
posteriormente movido para uma área mais quente, porque o ar dentro da tala
se expandirá quando aquecido. Além disso, as talas de ar se expandirão ao
se mover para uma altitude mais alta se o compartimento do paciente não
estiver pressurizado, um fator que deve ser considerado quando os pacientes
devem ser transportados por ambulância aérea.
A virola de vácuo consiste em um rolamento selado que é preenchido com ar

e milhares de pequenas esferas de plástico. Uma bomba de sucção é então
conectada para evacuar o ar da tala. O vácuo resultante dentro da anilha
comprime os grânulos de tal forma que toda a anilha fica rígida.
Há uma grande variedade de tamanhos de talas a vácuo, incluindo colchões e

talas menores para extremidades. Como essas talas são formadas para
encaixar nas extremidades, elas podem ser usadas para imobilizar extremidades
anguladas na posição em que foram encontradas.
Um travesseiro ou cobertor é um meio eficaz de imobilização e pode ser

moldado ao redor do pé, tornozelo, joelho e/ou cotovelo afetado em uma
posição confortável.
Após uma fratura do fêmur, os músculos fortes do quadril começam a se

contrair em espasmo e isso geralmente leva a dor e deformidade significativas.
As talas de tração fornecem uma força contrária constante sobre esses
músculos, o que evita que as extremidades fraturadas do osso se sobreponham
como resultado da
199
Manual ETLS
contração muscular. Além disso, essas talas ajudam a manter o

alinhamento das peças da fratura e proporcionam uma imobilização
efetiva do local da fratura e controle da dor. Talas de tração
também reduzem a perda de sangue.
As talas de tração são indicadas para o tratamento da maioria

das fraturas do fêmur. No entanto, não devem ser usados quando
o paciente apresenta fraturas adicionais abaixo do joelho no
mesmo membro. Quando firmemente fixada, a tala de tração tem
força suficiente para realinhar o membro.
A tala anatômica utiliza uma parte do corpo para imobilizar outra,

pois é possível que uma parte não lesionada sirva de tala para
outra, por exemplo, as pernas, dedos ou mãos com o tronco.
200
trauma de
queimadura
Em alguns países da América Latina, estima-se cerca

de 300 pacientes queimados por 100.000 habitantes
por ano, sendo a maioria resultante de acidentes
domésticos; um número menor é produto de acidentes
de trabalho, agressões e maus-tratos. Sua incidência
está diretamente relacionada a condições
socioeconômicas desfavoráveis. Entre eles estão a
pobreza, a superlotação e o alcoolismo como fatores
comuns em muitos pacientes; a epilepsia também é,
em alguns casos, um fator de risco óbvio.
As queimaduras são lesões de alto impacto, pois podem causar

lesões com risco de vida e sequelas físicas e emocionais
permanentes. Nos países da América Latina em desenvolvimento
ocorre com certa frequência, com uma taxa de morbidade e
mortalidade muito alta, embora os países desenvolvidos ainda
apresentem alta incidência. O número de novos casos e a mortalidade
global anual diminuíram nos últimos anos como resultado do advento
de regulamentações rígidas de construção, sistemas de emergência
elaborados e avanços médicos no atendimento de pacientes queimados.
Manual ETLS
O primeiro profissional médico de emergência que atende um paciente

queimado não só impactará na sobrevida, mas também será definitivo no
prognóstico, morbidade e sequelas, por isso deve ser altamente treinado.
Anatomia
A pele é o maior órgão, estendendo-se por todo o corpo, e sua integridade é
de extrema importância para a homeostase.
A pele como órgão cumpre várias funções que protegem o organismo das
agressões externas, também intervém em diferentes processos metabólicos.
cos, como:
• Barreira biológica contra microorganismos infecciosos.
• Regulação térmica.
• Absorção de radiação ultravioleta.
• Barreira e controle de fluidos corporais.

• Vigilância imunológica.
• Órgão sensorial.
• Barreira contra produtos químicos, tóxicos.
• Absorve e secreta substâncias.
• Participa na síntese de vitamina D.
A pele é composta de três camadas de fora para dentro: a epiderme, a derme

e a hipoderme (veja a Figura 9.1).
A epiderme é a camada da pele com maior número de células, com uma

extraordinária renovação e suas principais funções são proteger contra os
raios UV e servir como barreira biológica contra microorganismos patogênicos,
poeira, água e proteção contra estresse mecânico.
A derme é uma estrutura complexa e especializada que proporciona

sustentação, resistência e elasticidade à pele. A derme é a segunda linha de
defesa contra traumas e é um potencial reservatório de água e eletrólitos,
essa camada complexa contém estruturas especializadas, como:
204
Capítulo 9: Trauma de Queimadura
FIGURA 9.1 Camadas da pele.
Epiderme
Derme
gordura subcutânea
• Glândulas sudoríparas: que através da produção, excreção e evaporação

do suor, constituem um dos importantes mecanismos de dissipação do
calor.
• Terminais nervosos: com função sensorial para toque, dor, temperatura
e pressão.
• Glândulas sebáceas: que ajudam a manter a camada hidrolipídica da
pele que evita rachaduras. O efeito antifúngico e antibacteriano também
é atribuído ao sebo.
• O folículo piloso: é a área de produção do cabelo e é facilmente afetada.
em queimaduras.
• Vasos sanguíneos: com função estabelecida em toda a economia do
organismo no transporte de substâncias e produtos metabólicos,
também participam da regulação térmica cutânea.
Por fim, a hipoderme localizada abaixo da derme forma uma camada

variável de tecido adiposo que permite que a pele se proteja contra a perda
de calor, modifique-se diante de traumas superficiais e sirva como reserva
de energia; Também proporciona uma certa fixação da derme aos órgãos
adjacentes, como músculos, tendões, ligamentos e ossos.
205
Manual ETLS
fisiopatologia
A pele tolera temperaturas extremas por curtos períodos. A gravidade da
queimadura está diretamente relacionada à transferência de calor, que depende
do tempo de exposição, da
temperatura do agente, condutividade específica dos tecidos e
coeficiente de transferência de calor que é maior em sólidos e
menos gás. As lesões causadas pela queimadura podem ser locais e sistêmicas,
com comprometimento da homeostase dos fluidos,
eletrólitos, sistema renal, sistema cardiovascular, sistema hematológico e
complicações infecciosas que se estabeleceram como a principal causa de morte
neste tipo de pacientes. Cuidados especiais devem ser tomados em pacientes
com sensibilidade alterada como diabéticos, pacientes com neuropatias em geral
e também em pacientes com características anatômicas especiais como crianças
e
adultos mais velhos.
Queimaduras
A troca de energia de acordo com sua etiologia pode ter qualquer uma das
seguintes origens:
queimadura térmica
queimadura química
queimadura elétrica
queimadura de radiação
206
queimadura térmica
As queimaduras térmicas são geradas por fontes de calor de alta energia,
incluindo fogo, vapor, contato, flash e queimaduras por escaldadura.
Cuidados especiais devem ser tomados na avaliação dos pacientes, devido
ao risco que podem representar para o profissional de emergência.
A queimadura por fogo é a mais comum de todas e muitas vezes está

relacionada a acidentes ou incêndios. As queimaduras por chama são
irregulares em extensão e profundidade, eventos mais graves podem
ocorrer se a roupa for incinerada na pele. Pode estar relacionado a outros
tipos de lesão por inalação.
As queimaduras instantâneas são causadas por exposição breve, mas

intensa, a altas temperaturas geradas por ignição ou explosão. Eles não
são frequentes e podem aparecer relacionados a atos de terrorismo ou
relâmpagos.
As queimaduras por escaldadura são causadas por líquidos quentes, água,

óleos ou gorduras e são vistas com mais frequência em crianças e pessoas
com deficiências neurológicas. Devido ao fato de os líquidos escoarem
facilmente, os escaldões geralmente envolvem grandes áreas, de forma
irregular e com profundidade variável, e dependem do tempo de exposição.
As escaldaduras por imersão têm um limite definido e este tipo de
queimadura está frequentemente implicado na agressão do adulto e no
abuso infantil.
Vapor ou água quente queimam as vias aéreas superiores e muito

raramente as vias aéreas inferiores e, quando ocorrem, são críticas e
representam uma emergência médica. As queimaduras cutâneas por vapor
são geralmente muito localizadas e não tão graves.
As queimaduras de contato ocorrem quando a pele entra em contato

direto com superfícies quentes ou agentes como grelhas, ferros de passar
roupas, silenciadores, chapinhas de cabelo, etc. São queimaduras de curto
tempo de exposição, circunscritas, de pouca extensão e profundidade, devido à
207
Manual ETLS
que em condições normais a pessoa reage instintivamente

retirando seu corpo em dor. No entanto, quando lesões profundas ou
localizações atípicas são evidentes neste tipo de queimadura, como partes
nobres, deve-se considerar um estado de indefesa como intoxicação,
rebaixamento do nível de consciência, incapacidade neurológica, abuso ou abuso.
violência, entre outros.
queimadura das vias aéreas

Lesões causadas pela inalação de partículas quentes, vapores ou gases
superaquecidos em um incêndio representam um sério problema para o
paciente, por esta razão o profissional médico de emergência que atende este
tipo de emergência deve estar preparado para uma intervenção oportuna e
eficaz com dispositivos avançados de manejo das vias aéreas.
As queimaduras por inalação podem causar queimaduras nos lábios, cílios e
pelos nasais, tosse, expectoração carbonácea, disfonia, edema laríngeo,
laringoespasmo e broncoespasmo. A lesão pode ser causada diretamente
pela temperatura ou pela inalação de gases tóxicos produzidos pela
combustão. A fumaça é o resultado da combustão de qualquer material com
conformação química diversa e, portanto, a composição da fumaça dependerá
do tipo de elemento em combustão e da eficiência da referida combustão. A
composição da fumaça é variável e dependendo do objeto incinerado pode
conter monóxido de carbono, radicais livres, cianetos, ácido clorídrico,
compostos bicíclicos, benzofuranos, entre outros. Na presença de fumaça,
você deve sempre permanecer agachado ou próximo ao solo para limitar a
possibilidade de inalação, pois os gases tendem a se localizar na parte
superior da área onde ocorre o evento.
O monóxido de carbono (CO) tem a característica de ser um gás incolor,

inodoro e insípido, que em espaços fechados compromete de forma rápida e
silenciosa a vida da vítima. Possui afinidade 200 vezes maior pela hemoglobina
do que pelo oxigênio, formando carboxiemoglobina, incapaz de transportar
oxigênio e com curva de dissociação alterada, associada a fenômenos
inflamatórios que resultam em hipóxia, que
explica por que mesmo baixas concentrações de CO são perigosas. O CO
Tem maior afinidade pela mioglobina do que pela hemoglobina.
208
explica o aparecimento de arritmias e insuficiência cardíaca nas intoxicações agudas.

Na avaliação da gestante, deve-se levar em consideração que o CO cruza
a barreira placentária, com seu potencial efeito sobre a mãe e o feto. As
manifestações clínicas da intoxicação aguda são progressivas e iniciam-se com
alterações neurológicas expressando cefaleia frontal latejante, intensa e opressiva
(acompanhada de palpitação perceptível da artéria temporal),
funções mentais alteradas, vertigem e se a exposição aumentar os sinais clínicos
de aumento da pressão intracraniana (náuseas e vômitos em projétil), diminuição do
nível de consciência,
alteração do padrão respiratório, que surge devido ao edema cerebral; Sim
A agressão do CO continua, podendo ocorrer rabdomiólise e insuficiência renal
aguda secundária, além de insuficiência cardíaca e/ou eventos coronarianos agudos. o
A oximetria de pulso não diferencia a hemoglobina ligada ao O2 ou CO e que
significa que um paciente pode estar intoxicado por CO e ter
oximetria normal.
queimadura química
A queimadura química é um evento catastrófico causado pelo contato direto com
ácidos, álcalis ou substâncias altamente corrosivas. A progressão da queimadura da
pele depende em grande parte do tempo de contato do agente lesivo, portanto, a
principal consideração de manejo é a eliminação rápida e segura do produto químico.
A gravidade desse tipo de queimadura é determinada pela concentração, quantidade
do agente, duração do contato, penetração e mecanismo de ação. Embora a irrigação
com água seja extremamente importante para o manejo, cuidados especiais devem
ser tomados com produtos químicos em pó que podem ser ativados pelo contato
com a água e, neste caso, varrer com pincel é a melhor opção.
Dentro das queimaduras químicas, os danos oculares são encontrados com maior
apresentação nas exposições ocupacionais a ácidos e álcalis, embora no ambiente
doméstico também estejam relacionados ao uso de alvejante, cloro. A evaporação
de substâncias é uma causa comum desse tipo de lesão.
O tipo de lesões causadas por queimaduras elétricas representam um desafio
209
Manual ETLS
de diagnóstico e tratamento, pois a queimadura não é a única lesão e com alta

frequência encontramos outros tipos de lesões locais e sistêmicas relacionadas
ao trauma elétrico. A gravidade da lesão dependerá da tensão, tipo de corrente
(alternada ou direta), amperagem, resistência, duração do contato e superfície
de contato.
As partes com menor resistência são os fluidos corporais, vasos sanguíneos,

nervos e músculos, e as de maior resistência são os ossos, gordura e pele,
explicando-se a destruição muscular e tecidual profunda, relacionada às altas
temperaturas ósseas devido à sua maior resistência, com tecidos superficiais
pouco afetados. A pele pode diminuir sua resistência relacionada à umidade
por diaforese ou água.
Lesões por corrente elétrica (não queimaduras)

Lidar com vítimas de trauma elétrico requer pensamento crítico, entendendo
que a queimadura não é a única lesão possível e que muitas vezes uma lesão
cutânea de aparência leve pode estar relacionada a problemas graves que
ameaçam a vida do paciente, como comprometimento respiratório por
tetanização do musculatura ou supressão do centro respiratório pela corrente
elétrica. Outra causa de morte é a parada cardíaca por assistolia ou fibrilação
ventricular.
que requerem apenas baixa amperagem.
A radiação é qualquer energia que viaja de um lugar para outro. Essa energia
é transmitida, liberada ou absorvida pelos átomos na forma de ondas
eletromagnéticas (raios gama e raios X) ou partículas energéticas (alfa e beta),
todas pertencentes ao espectro das radiações ionizantes que geram efeitos
deletérios para a saúde, sua capacidade de quebrar
ligações moleculares, causando reações químicas, bem como induzindo
modificações genéticas com efeitos agudos e tardios nos diferentes sistemas
(ver Figura 9.2). As partículas alfa, beta e gama têm energia e capacidade de
penetração diferentes e a gravidade da lesão é diretamente proporcional a
essas condições:
• Alfa: Eles percorrem uma distância muito curta e são facilmente parados pela
pele ou por uma folha de papel.
210
FIGURA 9.2 Capacidade de penetração de energia.
corpo alumínio
papel humano conduzir concreto
alfa ÿ
beta ÿ
Raios X e
raios gama
nêutrons
• Beta: viajam aproximadamente um metro no ar e são parados por uma chapa

de metal e madeira de espessura considerável, podem
penetrar na pele, embora outros tecidos ou roupas adequadas não possam
bloqueá-la.
• Gama: percorrem centenas de metros, penetram facilmente em sólidos, inclusive
no corpo humano, e podem ser detidos por chumbo ou concreto mais espesso.
Esses tipos de ondas geram as lesões agudas, subagudas, crônicas e tardias
mais graves.
A magnitude da lesão depende da dose de radiação e sua unidade de medida é

conhecida como Gray (Gy) que mede a radiação absorvida por um tecido biológico
sobre o qual a radiação incide. Exposições de 1 a 2 Gy são consideradas leves,
2 a 4 Gy moderadas, 4 a 6 Gy são consideradas graves, 6 a 8 Gy têm 100% de
mortalidade sem tratamento, maior
a 10 Gy 100% de mortalidade mesmo com tratamento.
Vítimas expostas à radiação não colocam as pessoas em risco

ao redor, exceto ao enfrentar incidentes como explosões, material particulado
radioativo, partículas de aerossol. Para esses casos, a cena deve ser limitada e a
área deve ser descontaminada com bastante água e sabão, incluindo cabeça,
couro cabeludo e solas dos pés, devendo inclusive ser irrigada.
211
Manual ETLS
feridas profusamente abertas. A notificação prévia deve sempre ser feita ao local de
referência de emergência.
A gravidade da lesão também depende do órgão afetado. Os tecidos mais suscetíveis
à lesão por radiação são os sistemas hematopoiético e linfático, o sistema reprodutivo,
o sistema gastrointestinal, os pulmões, o cristalino e a tireoide.
As queimaduras por irradiação não atendem a uma característica específica, podem
apresentar desde um eritema simples até lesões profundas, sendo importante
ressaltar também que pode aparecer mesmo muitos dias após a exposição à radiação.
O fator importante para diagnosticá-los ou suspeitá-los é o fato da exposição, seja por
atentado a bomba, acidentes de trânsito envolvendo veículos que transportam
materiais radioativos ou acidentes de trabalho.
Avaliação A atenção
médica ou abordagem ao paciente nunca deve ser iniciada sem que a área seja
segura. O profissional de emergência médica deve sempre levar em consideração
sua própria segurança e a de sua equipe, considerando os seguintes conselhos:
• Nunca entre em uma estrutura em chamas a menos que você tenha

treinamento e equipamentos adequados.
• Siga sempre as instruções dos bombeiros profissionais.
• Sempre suspeite da presença de gases tóxicos (CO, cianeto,
benzofuranos).
• Em espaços fechados com incêndios recentes a temperatura
e os vapores podem ser letais.
• Você deve se localizar junto com sua equipe e o paciente em uma área segura.
• Apague completamente as chamas no paciente, incluindo roupas.
• Suspeite da presença de materiais perigosos, como elementos
radioativo ou químico
O profissional médico de emergência deve iniciar uma avaliação rápida, focada e

crítica, procurando lesões com risco de vida ao paciente, e deve considerar as
seguintes questões sobre o paciente:
212
• Foi em um espaço confinado?

• Ele estava inconsciente?
• Há evidência de tetanização?
• Você esteve envolvido em uma fuga de grande altitude?
• São necessários recursos adicionais?
• Sua condição se deve apenas à queimadura?
O estado de consciência e a esfera mental do paciente com lesão madura

podem ter uma apresentação muito diversa. Pacientes combativos devem
ser considerados hipóxicos até prova em contrário.A perda de consciência
geralmente está relacionada a uma lesão grave, associação a outro trauma
grave ou inalação de substâncias tóxicas.
Vigilância com funções mentais superiores alteradas, como desorientação,
confusão é comum em queimaduras moderadas a graves.
Como em qualquer paciente traumatizado, a permeabilidade das vias aéreas

deve ser assegurada na vítima de queimadura, que está exposta a lesões
externas decorrentes de traumas térmicos e lesões internas relacionadas a
vapor, inalação de partículas quentes, reações biológicas e químicas. , que
exigem rapidez reconhecimento de sinais de comprometimento potencialmente
letal e intervenção oportuna, realizando o manejo avançado das vias aéreas.
Possíveis sinais de comprometimento das vias aéreas incluem rouquidão,
escarro carbonáceo, sobrancelhas e pelos do nariz queimados, queimadura
no rosto, queimadura em espaço confinado, tosse, dispneia, gritos durante o
incêndio.
As vítimas de queimaduras não morrem em consequência direta do

comprometimento ventilatório, mas em decorrência de lesões letais, como
lesão pulmonar, decorrentes de danos ao trato respiratório e alvéolos, devido
ao vapor e partículas quentes. Também outros eventos fisiopatológicos como
inalação de toxinas, que deslocam oxigênio da hemoglobina, tetanização dos
músculos respiratórios que limitam a mecânica respiratória, substâncias
químicas que modificam reações biológicas e lesões do sistema nervoso
central que envolvem comprometimento do centro respiratório. radiação ou
queimaduras elétricas.
213
Manual ETLS
Devido às lesões cutâneas e danos teciduais, ocorre uma redistribuição

progressiva do volume intravascular com seu escape para o espaço
extravascular, resultando em choque, que, exclusivamente como consequência
da queimadura, aparecerá em 6 a 8 horas. , portanto, se uma vítima de
queimadura apresentar imediatamente um estado de choque, outro tipo de
lesão deve ser investigado como etiologia dessa condição. Embora o acesso
venoso pré-hospitalar seja importante para garantir uma linha de infusão
analgésica e volêmica, nunca deve ser
atrasar a transferência para o pronto-socorro e é importante ter em mente
que os locais de punção venosa são portas de entrada para
infecções de médio prazo em pacientes queimados. Em pacientes com
choque grave , a colocação de uma linha venosa pode ser particularmente
difícil, caso em que o acesso intraósseo pode oferecer melhores opções. O
manejo definitivo de fluidos e eletrólitos é realizado no hospital, com acessos
venosos centrais que otimizam a ressuscitação, reduzem infecções em áreas
periféricas e não são restringidos por edemas relacionados à queimadura e
redistribuição de volume.
O objetivo da avaliação do paciente é: definir a necessidade de transferência,

o local da queimadura, levando em consideração que o acometimento da
face, olhos, ouvidos, mãos, pés, períneo, genitália e grandes articulações
requer manejo hospitalar por potenciais deficiência, comprometimento das
vias aéreas, distúrbio funcional, psicológico e/ou estético.
Gravidade da queimadura
A gravidade das queimaduras é determinada por cinco fatores:
• Profundidade do mesmo: 1º, 2º e 3º ano.
• Extensão da queima (que é determinada de acordo com a porcentagem
do corpo afetado)
• Afetação de regiões críticas
• Idade do paciente (estar em maior risco em idades extremas
da vida)
• Estado geral de saúde da pessoa queimada.
214
Do ponto de vista clínico, prático e prognóstico, as queimaduras

geralmente são classificados de
acordo com: • O agente causal
• A profundidade da queimadura
• A extensão da área queimada
• Outros fatores (idade, localização e patologia anterior)
Profundidade da queimadura
Existem diferentes formatos para classificar as queimaduras, com base em sua
gravidade, e geralmente são usadas graduações numéricas (veja a Figura 9-3).
Para padronizar a comunicação e as ações, três tipos são considerados, pois
essa classificação simplifica os procedimentos, é também a mais difundida
internacionalmente, com alta correlação clínica de morbimortalidade e é uma
ferramenta prognóstica em termos de sequelas funcionais e estéticas. Os tipos
específicos são:
1 ° ano 2 º grau
Queimadura Superficial Queimar
espessura parcial
Grau 3
Queimar
Espessura total
1. Queimadura superficial ou de primeiro grau: envolve exclusivamente a

epiderme, há eritema da área, a pele responde à pressão digital, há dor
devido à exposição de terminais nervosos, sua recuperação em média é de
7 a 10 dias, sem alterações no
pigmentação ou presença de cicatriz, um exemplo típico é a queimadura
solar intensa.
215
Manual ETLS
FIGURA 9.3 Graus de queimaduras.
queimadura de primeiro grau
Epiderme
Derme
gordura subcutânea
Queimadura de segundo grau
Epiderme
Derme
gordura subcutânea
queimadura de terceiro grau
Epiderme
Derme
gordura subcutânea
216
2. Queimadura de espessura parcial ou de segundo grau: envolve a

epiderme e porções variáveis da derme. A regeneração é possível a
partir do epitélio glandular (glândulas sudoríparas e sebáceas ou do
folículo piloso), por isso são subdivididas em:
• Queimadura de espessura parcial superficial (segundo grau superficial):

acomete a epiderme e nível superficial da derme, geralmente são
causadas por líquidos quentes ou uma breve explosão de chama,
clinicamente observadas: bolhas ou bolhas, a área da lesão está
úmida , de cor rosada e altamente sensível a estímulos. Curam-se
espontaneamente por re-epitalização em 14 a 21 dias, uma vez que
não se infectam nem sofrem mais traumas, como dessecação.
Produzem como sequelas: despigmentação da pele, devolvendo
grande parte ao seu aspecto normal em meses ou anos.
• Queimadura de espessura parcial profunda (segundo grau profundo):

Afeta as camadas profundas da derme. Eles estão associados à
imersão em líquido quente ou contato com chamas. Clinicamente,
são vermelho vivo ou amarelo esbranquiçado, com superfície
levemente úmida, podendo ou não haver flictenas, e a dor pode
aumentar ou diminuir dependendo da massa do nervo sensitivo
queimado. Eles cicatrizam espontaneamente, mas muito lentamente,
até meses, ultrapassando o tempo aceitável de três semanas. Esse
tipo de queimadura enquadra-se no limiar de lesões com critérios
cirúrgicos, além da cicatriz hipertrófica, pode produzir contraturas
articulares, levando a graus variáveis de disfunção musculoesquelética.
3. Queimadura de espessura total ou de terceiro grau: destruição total da

derme, membrana basal, terminações nervosas, com abolição do
enchimento capilar, aparecimento de cor branco-acinzentada da pele
queimada ou imagem carbonizada, tipicamente sem dor em toda a
extensão - área da lesão de espessura, levando-se em consideração
que as áreas circundantes apresentarão dor. Ao perder a camada
regenerativa da derme, o paciente não apresentará cicatrização e
precisará de reconstrução através de enxertos de pele, retalhos e produtos sintéticos.
217
Manual ETLS
FIGURA 9.4 Regra dos nove em adultos e a regra da palma.
ADULTO
Tronco Anterior Tronco Posterior
REGRA DE PALMA
Use a palma da mão do paciente
1
FIGURA 9.5 Regra de nove em crianças.
MENINO
Tronco Anterior Tronco Posterior
218
4. Queimaduras de 4º grau: “Quando esta classificação é utilizada, refere-se àquelas em

que o dano se estende a estruturas profundas como: músculo, tendão e osso, em
que o tratamento pode exigir desbridamento profundo ou amputação.”
extensão da queimadura
A área de superfície corporal total da queimadura (TBSA) é uma aproximação da
extensão total da queimadura. Essa extensão é quantificável e os fenômenos
fisiopatológicos são diretamente proporcionais à sua magnitude. Deve incluir todas as
superfícies queimadas, desde áreas com eritema até lesões de espessura total. Para
realizar esta medição, existem diferentes padrões de medição. A régua da palma do
paciente, representando 1% da área de superfície corporal, é um instrumento rápido para
pequenas superfícies de queimadura representando <10% da área total de superfície
corporal de queimadura aplicável a crianças e adultos. Para queimaduras extensas,
utiliza-se a regra dos nove, que se baseia na divisão do corpo em segmentos de 9%, com
o períneo representando 1%. Esta medida é a de maior aplicação global (ver Figuras 9.4
e 9.5).
Gestão e tratamento
Enfrentar um paciente com queimaduras é um grande desafio para o profissional médico
emergencista, devido ao ambiente em que ocorre, às consequências físicas, psicológicas
e sociais, além do custo para os sistemas de saúde. O processo terapêutico inicia-se
desde a fase aguda nos minutos seguintes ao evento até várias semanas ou meses mais
tarde com reabilitação funcional, reconstrutiva/cosmética e psicológica, pelo que o
profissional médico de emergência deve estar ciente de que a sua intervenção nas
diferentes fases do tratamento determina o sucesso na fase
subseqüente. O processo contínuo de tratamento do paciente queimado é realizado em

5 fases:
1. Cena de emergência.
2. Ressuscitação.
3. Excisão de feridas.
4. Fechamento da ferida.
5. Reconstrução, reabilitação e ressocialização.
219
Manual ETLS
Para atendimento oportuno e eficaz, recomenda-se ter os seguintes elementos:

equipamentos de proteção individual, bandagens lineares, fitas adesivas, tesoura de
trauma, manta térmica, gaze estéril, fluidos intravenosos, água estéril, além de todos os
elementos que costumam ser parte de uma equipe de atendimento ao trauma.
É importante individualizar o tratamento de cada paciente, mas a seguinte abordagem

pode facilitar as ações:
1. Proteja a cena, identifique o tipo de material ofensivo e solicite recursos adicionais.
2. Apague o fogo no paciente e pare a exposição à queimadura

3. Proteja e desobstrua as vias aéreas e exclua lesões na coluna cervical.
Lima.
4. Forneça oxigênio, avalie o padrão respiratório e verifique se ele mantém

ventilação adequada.
5. Descartar choque, administrar fluidos intravenosos e avaliar

pulsos.
6. Administrar analgesia farmacológica.
7. Avalie a função neurológica.
8. Exponha as queimaduras e calcule o ASCTQ.
9. Procure por queimaduras circulares, fraturas e outras lesões (envenenamento, trauma,
lesões faciais, cervicais e pulmonares).
10. Trate as queimaduras com curativos secos e estéreis.
11. Remova objetos como anéis e outras joias.
12. Transporte imediatamente para um hospital de queimados ou outro local apropriado.
piedoso.
13. Mantenha a temperatura corporal.
A remoção da vítima da fonte da queimadura é essencial para limitar a progressão da

lesão. No caso de queimadura térmica, a área deve ser resfriada a 37°C, isso é
conseguido com períodos prolongados sob água fria, entre 10 a 15 minutos, e a área
nunca deve ser resfriada com gelo. Remova: cintos, anéis, correntes, colares e outros
itens que podem reter calor e podem perpetuar a lesão e até mesmo ferir o ER e sua
equipe. Nunca remova elementos fundidos à pele no ambiente pré-hospitalar, isso deve
ser feito no hospital;
220
se a roupa estiver fundida à pele, corte a partir do limite solto. Queimaduras

frias de espessura parcial ou segundo grau menor que 10% ASCTQ e
queimaduras de espessura total ou terceiro grau menor que 2% ASCTQ, com
solução salina 0,9%, o resfriamento em porcentagens maiores que estas
causará perda de calor do paciente e levará à hipotermia, pois o a lesão da
pele remove a barreira termorreguladora natural. Cubra o paciente e mantenha
a temperatura corporal adequada. As comorbidades podem ser exacerbadas
pelo trauma e devem ser tratadas de acordo com sua patologia.
A: Vias aéreas e coluna cervical

Como em qualquer paciente traumatizado, a lesão cervical deve ser
considerada até que possa ser descartada, então a restrição manual do
movimento da coluna vertebral deve ser realizada.
O manejo das vias aéreas é essencial em pacientes com queimaduras, uma

vez que a causa mais comum de morte é a obstrução das vias aéreas
superiores por edema. Administrar oxigênio suplementar, lembrando que
SpO2 não é um sinal confiável de exposição ao monóxido de carbono (CO),
que pode deslocar O2 da hemoglobina, e ter medições normais de SpO2 .
Se o paciente apresentar deterioração
progressiva, relacionada à queimadura e/ou inalação tóxica, proteger a via
aérea com intervenções básicas, progredindo para via aérea avançada, se
necessário (manobra cabeça-queixo, manobra tripla, via aérea orofaríngea,
intubação orotraqueal). ). Se o paciente for combativo, deve-se considerar
sedação ou intubação em sequência rápida. A intubação imediata deve ser
realizada em pacientes inconscientes, com suspeita de dano inalatório,
insuficiência respiratória ou queimaduras muito extensas, naqueles com
edema laríngeo/supraglótico e insuficiência respiratória onde a intubação
oportuna não foi alcançada, deve-se usar cricotireoidotomia cirúrgica ou com
agulha
B: Respiração e ventilação
Avalie a respiração e a ventilação do paciente inspecionando, auscultando e
palpando o tórax. Descarte outras patologias associadas com risco de vida,
como pneumotórax hipertensivo, hemotórax, tórax instável ou tamponamento
cardíaco, que requerem atenção imediata.
221
Manual ETLS
querida Lembre-se que as queimaduras podem ser acompanhadas de outros

traumas. Administrar oxigênio de alto fluxo se o paciente tiver
respiração inadequada e, se necessário, iniciar ventilação mecânica.
C: Circulação e líquidos No
paciente queimado, a reposição de líquidos é de grande importância, pois o
choque hipovolêmico é a principal complicação que coloca em risco a vida do
paciente. Observe que a ressuscitação é diretamente proporcional ao ASCTQ.
Ou seja, em pacientes com ASCTQ inferior a 20%, conscientes, tolerantes à
via oral e com dificuldade de acesso venoso, a hidratação enteral é suficiente
para manter as necessidades e boas condições do paciente, exceto quando se
trata de: crianças, adultos
idosos ou pessoas com patologias subjacentes.
Controlar o sangramento e iniciar uma linha intravenosa ou intraóssea (cabeça

do úmero ou tíbia anterior). Essas intervenções podem ser feitas na pele
queimada, se não houver local alternativo. O transporte não deve ser atrasado
por tentativas de acesso a uma linha IV/IO, mas deve ser tentado no local,
especialmente para iniciar a ressuscitação e controle da dor. Administrar
cristaloides, preferencialmente Ringer lactato, embora Hartmann ou soro
fisiológico a 0,9% também possam ser usados.
A quantidade de fluidos a administrar no ambiente pré-hospitalar deve seguir a

Regra dos 10, para vítimas que ultrapassem 20% de sua superfície corporal
total de queimaduras e não estejam em choque.
222
regra de 10
Passo #1 – Calcule o ASCTQ e arredonde para o décimo mais próximo.
Etapa # 2: O fluxo inicial é calculado: ASCTQ × 10 mililitros/hora

para adultos entre 40 e 80 kg. Para cada 10 quilogramas acima de 80,
aumente a vazão inicial em 100 mililitros/hora.
Exemplo para o passo #1

27% ASCTQ se tornaria 30%, mas 54% se tornaria
50%.
Exemplo para a etapa 2

A vítima pesa 50 quilos e tem ASCTQ de 40%,
portanto: 40 × 10 mL = 400 mililitros por hora.
Outro exemplo para o passo #2

A vítima pesa 90 quilos e tem ASCTQ de 40%,
portanto: (40 × 10 mL) + 100 mL = 500 mililitros por
hora.
223
Manual ETLS
No ambiente hospitalar, a quantidade de líquidos a ser administrada nas primeiras 24

horas após a queimadura é determinada pela fórmula
do Parque.
Fórmula Parkland
4 mililitros × quilograma de peso × % ASCTQ.
50% do volume da fórmula Parkland deve ser administrado nas primeiras 8
horas e 50% nas 16 horas seguintes.

Em crianças, o tratamento da fórmula Parkland é modificado para
3 mililitros × quilograma de peso × %ASCTQ
Exemplo para a fórmula de Parkland

A vítima pesa 90 quilos e tem ASCTQ de 30%, portanto:
4 × 90 × 30 = 10.800 mL, total nas primeiras 24 horas.
Dos quais 5.400 mL para passar em infusão nas primeiras 8
horas e o restante nas 16 horas seguintes.
O edema e a formação de um terceiro espaço dificultarão progressivamente o acesso

venoso periférico, fato que obrigará a canulação de linhas venosas centrais no hospital
ou intraósseas no pré-hospitalar (não
atraso na transferência).
Se a vítima também estiver em choque hipovolêmico , a ressuscitação volêmica se

concentrará no manejo do choque.
O objetivo a atingir na área pré-hospitalar com fluidoterapia é:

• MAT: 70 mmHg
• PA sistólica: maior que 90 mm Hg
• FC: menos de 120 batimentos por minuto
• Débito urinário: 0,5 a 1 mL/kg/h
224
D: Déficit neurológico A
avaliação e o cuidado do estado neurológico devem ser sequenciais e
cronológicos. Já que se apresentar deterioração neurológica, deve-se
suspeitar de lesões associadas a: hipóxia, intoxicação por monóxido de
carbono, medicamentos e alterações neurológicas pré-existentes.
E: Exposição
Retire todas as roupas para identificar lesões relacionadas, a hipotermia
deve ser controlada, lembre-se de evitar remover roupas que estejam
presas à pele. Ao final desta avaliação cubra o paciente com mantas
térmicas, lençóis ou bandagens.
Analgesia
O manejo da dor é um aspecto de extrema importância no tratamento integral do
paciente queimado. Mesmo a menor queimadura causará dor severa. O estresse
metabólico da queimadura altera a farmacocinética e farmacodinâmica dos medicamentos,
o que exige o uso de doses maiores de analgésicos. No caso do paciente queimado, os
opioides são a primeira escolha e podem ser administrados em doses progressivas, com
intervalo de 5 minutos. É importante avaliar o estado de consciência e monitorar
principalmente o padrão respiratório e os sinais vitais a cada 5 minutos ao usar esses
medicamentos devido ao seu potencial efeito hipotensor e depressor respiratório. Se
esses medicamentos forem combinados com benzodiazepínicos, você pode esperar que
eles potencializem esses efeitos. O uso do analgésico não só controla a dor, mas
também a ansiedade do paciente e facilita todos os cuidados e procedimentos de
transferência. O profissional de emergência médica deve ser treinado para reconhecer e
corrigir os possíveis efeitos adversos dos medicamentos que são manipulados em seu
serviço.
Os mais usados são:
• Morfina: Administrar 2 miligramas por via intravenosa, a cada 5 minutos, se necessário.

necessário.
• Fentanil: dose inicial 1-2 microgramas/quilograma de peso.
225
Manual ETLS
Dependendo da evolução e nas queimaduras leves, a dor pode ser controlada

com anestésico local tópico como xilocaína 1-2% ou medicamentos orais
como paracetamol na dose de 10-15 miligramas/quilograma.
Reavaliação
Após a avaliação primária ter sido realizada e as lesões com risco de vida
terem sido priorizadas, uma avaliação abrangente deve ser realizada.
maior profundidade e especificidade de acordo com as características do
paciente e o tipo de trauma. A avaliação completa dos sinais vitais é essencial
para definir o manejo em termos de fluidos intravenosos, doses de analgésicos
e medidas definitivas ou avançadas. Iniciar uma avaliação cefalocaudal
completa procurando outras lesões diferentes ou associadas à que amadurece,
lembrando que a queimadura e/ou dor podem ocultar ou mascarar outras
lesões. Prepare também um breve histórico médico, levando em consideração
histórico médico, alergias, medicamentos que possam agravar a lesão ou
interferir no tratamento. Avalie se as queimaduras são circunferenciais, pois
podem afetar o fluxo sanguíneo distal; portanto, a transferência e a escarotomia
não devem ser atrasadas, se necessário.
Considerar reavaliação sistemática a cada 5 minutos em pacientes críticos e

até a cada 15 minutos em pacientes estáveis, mas poderia ser mais frequente.
Para avaliar continuamente as vias aéreas, se o paciente estiver consciente,

converse com ele para avaliar sua voz; a presença de disfonia, tosse ou
estridor são sinais de comprometimento das vias aéreas. Verifique as narinas,
lábios, língua, faringe quanto a queimação, vermelhidão, fuligem, escarro
carbonáceo ou carbonizado; lembre-se de que a queimadura das vias aéreas
pode levar à obstrução por edema rapidamente progressivo
supraglótica ou infraglótica, portanto, o profissional médico de emergência
deve considerar garantir uma via aérea avançada.
queimadura superficial
Os objetivos do tratamento de queimaduras superficiais são limitar a extensão
da lesão e tratar a dor; ambos são alcançados resfriando a zona
226
afetado. Para resfriar a área do trauma, você pode mergulhá-la em água fria ou
aplicar compressas frias; a elevação adicional do membro afetado pode reduzir a
progressão do edema. Mantenha a temperatura do paciente, verifique se há lesões
adicionais e transporte o paciente. Não é recomendado o uso de qualquer tipo de
creme, gel, spray ou pomada antes de chegar ao serviço de emergência.
queima de espessura parcial

O manejo das queimaduras de espessura parcial é semelhante ao manejo das
queimaduras superficiais, mas, além do resfriamento por meios físicos, deve-se ter
cuidado especial para não romper as bolhas. Iniciar uma linha intravenosa ou
interóssea e administrar líquidos e controlar a dor, mas não atrase a transferência.
queimadura de espessura total

Queimaduras de espessura total serão cercadas por queimaduras de espessura total.
diferentes graus de profundidade, o que requer manejo adequado da dor com
analgésicos, considerando opióides, resfriando a área, não retirando as vestimentas
fusionadas com a pele e iniciando a reposição de
volume. O uso de curativos e curativos estéreis e secos é o ideal.
não aderente.
Em uma queimadura elétrica, a primeira ação é ter uma cena segura. A presença de
cabos de alta tensão justifica a intervenção de pessoal de serviço elétrico treinado,
que elimina toda a tensão do circuito antes que o profissional médico de emergência
entre em contato com a pessoa ferida ou tente extraí-la. Avalie
o estado de consciência e padrão respiratório e iniciar oxigenoterapia. Monitorar a

frequência e o ritmo cardíacos. Determinar o ferimento de entrada e o ferimento de
saída, que indicará o caminho que a corrente elétrica percorreu pelo corpo, permitindo
estabelecer possíveis lesões. A eletricidade pode causar tetanização,
dormência muscular, que são indicadores de uma lesão grave, então o paciente pode
ter rigidez nos membros ou em outras partes do corpo. Outras lesões prováveis são
luxações
227
Manual ETLS
articulações e fraturas onde deve-se avaliar os pulsos distais e imobilizá-

los. Com este tipo de queimadura há um comprometimento
multissistêmico e, sobretudo, seu efeito nos sistemas cardiovascular,
musculoesquelético e neurológico. Em caso de parada cardiorrespiratória,
deve-se iniciar Pit Crew Resuscitation , pois a terapia elétrica é de suma
importância; existe a possibilidade de reanimação prolongada. Iniciar um IV para
reposição volêmica, analgesia e perfusão renal.
queimadura química
O manejo das queimaduras químicas começa com a limitação da
progressão da lesão, retirando o máximo da substância química da pele,
lavando bem a área, tomando especial cuidado com alguns produtos
químicos que reagem violentamente com a água, no qual se deve varrer
com uma escova ou lavá-los com óleos minerais ou vegetais é a melhor
opção, como é o caso de queimaduras causadas por sódio metálico ou
potássio. Quanto maior a concentração e maior o tempo de contato,
maior a lesão cutânea; sistemicamente, a gravidade depende da
de absorção. Não perca tempo procurando antídotos específicos, pois o
enxágue ou lavagem abundante é mais eficaz e imediato, ainda mais
que os agentes neutralizantes geram uma reação exotérmica com a
qual amadurece potencial. No ambiente doméstico, a lavagem com
água abundante será feita com chuveiro, mangueiras ou pia; em cenários
industriais o uso de chuveiros de descontaminação é a melhor opção;
se isso não estiver disponível, use a fonte de água acessível mais
adequada. O tempo mínimo de lavagem é de 20 minutos, mas se a
queimadura for causada por álcalis fortes, recomenda-se mais de 1 hora.
Após 5 minutos de lavagem alguns produtos químicos aderem à pele,
substâncias como detergente ou limpador de graxa podem ser usadas
para ajudar na lavagem. Retirar a roupa e insistir na limpeza das dobras
(sob os seios, escroto, etc.), couro cabeludo e evitar que os resíduos
caiam nas áreas da pele inicialmente não contaminadas. Ocasionalmente,
a inalação ou ingestão dessas substâncias pode ser detectada pela
avaliação da respiração do paciente.
Também dentro das queimaduras químicas estão as queimaduras

oculares duras, nas quais a irrigação é de extrema importância e sua
228
manuseio principal. Você deve perguntar sobre a presença de lentes

de contato, que devem ser removidas durante a irrigação. Por fim,
cubra com tapa-olho.
O gerenciamento da queima de radiação começa com a remoção da
vítima da fonte de radiação, pois a distância diminui exponencialmente
a exposição. Os pacientes devem ser descontaminados antes de
serem transportados, a retirada das roupas é uma etapa crítica, seguida
do banho com água abundante. Se houver feridas abertas, elas devem
ser irrigadas com água em baixa pressão para evitar maior penetração
sistêmica. Antídotos específicos devem ser administrados por
especialistas. Uma medida importante é interpor estruturas como
blocos de concreto, chumbo, madeira, etc. à fonte de radiação. Esse
tipo de evento costuma ser catastrófico e infelizmente há falta de
preparo e equipamentos nos serviços de emergência médica para o
gerenciamento adequado desses incidentes.
Você deve sempre seguir as recomendações de equipes treinadas
para manuseio de materiais perigosos. Com essas lesões, considere
que a pele íntegra pode mascarar comprometimento sistêmico e
queimaduras profundas.
229
trauma ambiental
Emergências ambientais podem ocorrer isoladamente

ou agrupados em torno de um padrão climático anormal ou
choque
Efeitos fisiológicos como hipovolemia ou mordida de animal.
Períodos excepcionalmente quentes ou frios geralmente causam

uma alta demanda por serviços médicos de emergência,
especialmente em reuniões de grandes multidões, como shows,
feiras ou eventos esportivos.
Os efeitos das mudanças de temperatura podem não ser a causa

da lesão primária; no entanto, pode afetar adversamente o resultado
em pacientes com trauma. Quando uma lesão ocorre em um
ambiente quente ou frio, as pessoas podem estar em risco porque
ficam presas sem como se proteger; Eles também estão em risco de
diminuição da temperatura corporal quando expostos para avaliação
de trauma nesses ambientes. Profissionais médicos de emergência
devem minimizar essas situações para proteger o paciente de
dano maior. Lembre-se que a hipotermia faz parte da tríade de
óbito no paciente traumatizado.
Manual ETLS
termorregulação
Todo instrumento para medição de temperatura tem uma faixa de erro.
O objetivo é compreender os diversos tipos de tecnologias e suas limitações para a
leitura precisa da temperatura corporal. Se você não tiver um termômetro, poderá ter
uma ideia geral da temperatura do paciente tocando a pele do torso sob a roupa.
A troca de calor refere-se ao movimento de calor de uma fonte para outra.
outro, enquanto a produção de calor lida com a taxa na qual o corpo queima
combustíveis. Tanto a troca quanto a produção têm impacto na temperatura do
paciente e na facilidade com que ela é mantida.
A energia tende a se deslocar de áreas de alta concentração para áreas de baixa

concentração, sendo transferida por condução, convecção, radiação e/ou evaporação
(ver Figura 10.1).
A condução é a transferência de calor de um ponto relativamente

mais quente, através do contato físico. O fator limitante com este
método é a densidade dos objetos envolvidos; Por exemplo, a água é mais densa
que o ar e conduz calor com eficiência exponencial.
do que o ar. Além disso, quanto maior a diferença de temperatura entre duas
substâncias, maior o fluxo de calor para a substância.
temperatura mais baixa.
A transferência de calor por convecção envolve o movimento de um líquido ou ar

sobre uma superfície. A convecção é um elemento chave na rapidez com que uma
pessoa esfria quando exposta a baixas temperaturas. O índice de ar frio calcula os
efeitos da passagem de ar no corpo. Quanto maior a velocidade do vento, maior a
perda de calor por convecção.
A radiação é a transferência de calor através de ondas eletromagnéticas. Todos os

organismos vivos emitem radiação infravermelha. Está
radiação de calor pode ser observada ao olhar através de um visor
de infravermelho.
232
Capítulo 10: Trauma Ambiental
FIGURA 10.1 A energia tende a se deslocar das áreas de alta

concentração para as de baixa concentração.
Evaporação
Radiação
Convecção
Dirigindo
O mecanismo final de transferência de calor é a evaporação, que envolve

a perda de calor através da transição da água do estado líquido para o
gasoso. Quando o ar passa sobre uma superfície molhada, ele pega
algumas moléculas de água e as incorpora no gás. Em primeiro lugar, a
água que sofre essa transição é o suor e a umidade encontrados no trato
respiratório.
O mecanismo é muito afetado por várias condições. À medida que a

umidade relativa aumenta, o ar ambiente fica tão saturado de água que a
transpiração se torna ineficaz. Outro fator é a velocidade com que o ar se
move sobre a área molhada. Maior velocidade equivale a maior troca de
calor por evaporação da pele. Essa velocidade pode vir na forma de
velocidade do vento ou frequência respiratória.
233
Manual ETLS
O ar é um mau condutor de calor. Quanto mais camadas de roupas houver, mais ar

ficará preso nelas, fornecendo uma barreira aos efeitos do clima frio. Os cobertores
funcionam da mesma forma, nada mais são do que refletores térmicos e unidades
de aprisionamento de ar. Se você colocar um cobertor no chão frio, ele não aquecerá
o chão. Os cobertores refletem o calor do seu corpo e, ao mesmo tempo, fornecem
uma camada de ar entre você e o ambiente frio.
produção de calor
A taxa na qual suas células queimam combustível é chamada de taxa metabólica. A
taxa metabólica basal, o número de quilocalorias produzidas pelo corpo por hora, é
a forma de medir esse processo. A glândula tireóide é responsável por controlar a
taxa metabólica basal.
Quanto mais rápido suas células trabalham, mais combustível elas usam e, portanto,
portanto, mais calor eles geram. Sua taxa metabólica basal pode mudar
com base nos requisitos que são colocados no sistema.
Em geral, as necessidades calóricas diárias para adultos estão entre 2.000 e 3.000
calorias por dia, mas a taxa metabólica basal pode mudar de acordo com as
necessidades que são colocadas no sistema, como em ambientes extremos.
Em um dia quente, o corpo produz suor na tentativa de se refrescar durante o

trabalho. Essa desidratação através do suor cria uma sensação de sede para que o
corpo reponha os líquidos perdidos. No entanto, as pessoas sentem uma perda de
apetite durante um dia muito quente. O corpo está tentando reduzir sua produção de
calor.
Quando o ambiente está quente, a taxa metabólica basal do corpo não precisa ser
tão alta para manter a mesma temperatura central.
Ao se movimentar, os músculos queimam combustível, que libera o calor necessário;

É por isso que trememos quando estamos com frio. Qualquer trabalho que o corpo
faz gera calor, e essa atividade ajuda a prevenir a hipotermia.
2. 3. 4
O sistema imunológico também produz calor. A febre produz calor e cria

um ambiente interno inadequado para o crescimento de organismos
invasores, sendo considerado um sintoma benéfico da doença. Além
disso, alguns medicamentos aumentam a taxa metabólica basal e a
produção de calor, enquanto outros bloqueiam a geração adicional de
calor e outros alteram a capacidade do corpo de lidar com o excesso de calor.
efeitos fisiológicos
O órgão mais sensível às mudanças de temperatura é o cérebro, que
recebe informações de toda a superfície da pele sobre o grau de frio ou
calor. Além disso, o corpo possui termômetros internos
na cavidade abdominal, medula espinhal, hipotálamo e tronco cerebral
cerebral. Juntos, esses sensores internos e externos fornecem
informações suficientes para o cérebro e o hipotálamo monitorarem e
manter a temperatura interna.
O cérebro é capaz de regular a temperatura corporal através do controle

vascular, tremor, suor e respostas comportamentais.
Durante períodos de estresse por calor, o cérebro pode fazer com que
o sangue seja desviado para a periferia ou para o centro do corpo. Se
for necessário liberar calor do corpo, ocorre vasodilatação. O sangue
mais quente é exposto na superfície da pele, permitindo uma perda de
calor mais eficiente por radiação e convecção. Quando isso ocorre, a
pele fica vermelha e quente, e os pulsos periféricos são fáceis de sentir.
Quando o corpo está frio, a vasoconstrição desvia o sangue quente da
periferia. Isso evita que o sangue quente seja exposto ao frio que envolve
o corpo. O resultado é uma pele fria e pálida com pulsos periféricos
reduzidos.
Tremores ou calafrios é um movimento involuntário dos músculos que

gera calor através da combustão de compostos necessários para o
movimento das células musculares. O suor ajuda a dissipar o calor e é
controlado pelo sistema nervoso simpático. Toda a pele pode suar, mas
algumas áreas têm uma maior densidade de glândulas sudoríparas,
como a testa, o pescoço, o tronco e as superfícies dorsais das pernas.
235
Manual ETLS
a mão e os antebraços. O suor aumenta a eficiência da perda de calor por

evaporação, fornecendo mais umidade que transporta o calor.
À medida que a temperatura interna aumenta, a pessoa tende a tirar a

roupa. Isso melhora o fluxo de ar sobre a pele, o que aumenta a perda de
calor. Além disso, nas horas em que o dia está mais quente, as pessoas
trabalham menos e têm mais sede. Esses comportamentos conscientes
ajudam a prevenir a hipertermia. Durante os períodos em que a temperatura
cai, as pessoas procuram camadas extras de roupas para ajudar a cobrir
seus corpos e isso reduz a perda de calor. Além disso, as pessoas passam
mais tempo no convés e querem ter um ambiente acolhedor.
Populações especiais são mais sensíveis às mudanças de temperatura,

como crianças, idosos e pacientes com necessidades especiais ou
distúrbios neurológicos e psicológicos que têm dificuldade em usar essas
ações para alterar sua temperatura. Alguns não têm a capacidade de
alterar seu sistema vascular para reter a temperatura, como os recém-
nascidos, ou alguns não têm a capacidade de tremer ou suar, como os
idosos; enquanto outros não percebem a mudança de temperatura devido
à fisiopatologia e condições pré-existentes, como
pacientes de um evento vascular cerebral e lesões da medula espinhal.
emergências de calor
O corpo usa mudanças no metabolismo, tremores e sudorese, mudanças
no diâmetro vascular e respostas comportamentais para manter uma
temperatura central entre 36 e 38°C.
As emergências de calor ocorrem com mais frequência durante os meses

de verão. Essas emergências acontecem com trabalhadores, pacientes
com condições médicas pré-existentes, doentes mentais, muito jovens,
idosos e mal aclimatados. Quando existem circunstâncias em que os
pacientes não conseguem compensar de forma eficaz, mesmo o calor
moderado pode ser um problema.
236
Os pacientes sofrem de hipertermia em condições de aumento do calor

ambiental e quando sua capacidade de dissipar o calor é diminuída.
À medida que a temperatura central do corpo aumenta, podem ocorrer

danos às células. Tal dano pode levar horas para se tornar aparente
enquanto o corpo tenta compensar. As células precisam trabalhar ainda
mais para manter sua química interna. Este aumento de trabalho exige cada
vez mais combustível. Com o tempo, a oferta e a demanda por combustível
tornam-se desequilibradas e os danos às células começam.
Em um esforço para evitar danos às células, uma série de mecanismos

compensatórios complexos são ativados para manter a temperatura central
do corpo em níveis normais.
A aclimatação, a exposição diária a um novo clima até a adaptação, da

pessoa é uma consideração importante. À medida que o próprio corpo se
torna mais capaz de lidar com o aumento do calor ambiental ou o aumento
da atividade física, as células ficam menos estressadas. Trabalhadores
aclimatados e atletas treinados conseguiram manter temperaturas centrais
de 40°C sem lesões significativas.
gestão geral
As emergências de calor podem apresentar-se como uma doença menor
ou uma doença grave. O edema de calor é um problema relativamente
benigno, enquanto a insolação pode ser fatal.
Os pacientes devem ser removidos de ambientes quentes, por exemplo,

transferidos para a sombra o mais rápido possível. Faça uma boa avaliação
de ajuste e, enquanto isso, você deve retirar o excesso de roupa e avaliar a
necessidade de resfriamento. Se o paciente apresentar alteração do nível
de consciência, é indicada a avaliação da temperatura central.
A avaliação detalhada com foco particular na história da condição atual,
seu histórico médico, medicamentos e nível de consciência ajudarão a
determinar a extensão da emergência de calor.
237
Manual ETLS
Se você vai preparar uma solução de reidratação oral para o seu paciente,
existem várias opções. Uma solução contendo carboidratos será absorvida
pelo sistema gastrointestinal mais rapidamente que a água. Uma solução de
reidratação contendo sal e açúcar (1 litro de água, 1 colher de chá de sal e
2 colheres de açúcar ou mel) pode ser preparada. Incentive o paciente a
beber cerca de um litro por hora da solução de reidratação.
Certifique-se de que a solução é preparada com água limpa ou ferva a água.
Uma boa medida de sua eficácia é a capacidade do paciente de urinar pelo
menos a cada 2 horas, um pulso periférico forte ou a pele que volta ao
normal após beliscar.
síncope de calor
A vasodilatação é um dos mecanismos compensatórios para controlar o
estresse térmico e, à medida que o espaço vascular aumenta de tamanho,
a quantidade de pré-carga pode diminuir. Pacientes que não mantiveram a
ressuscitação volêmica, aqueles com condições cardíacas preexistentes e
aqueles que não se aclimataram bem são mais suscetíveis à síncope pelo
calor.
Permanecer em uma posição permite que o sangue se acumule nas

extremidades inferiores e, com o sistema vascular dilatado, é possível um
estado temporário de perfusão cerebral reduzida. É comum que os pacientes
se queixem de inquietação, náusea ou suspiros frequentes logo antes do
tônus postural.
A síncope de calor é um evento transitório que se resolve por conta própria

e não apresenta aumento da temperatura central. Uma vez que o paciente
perca a consciência e assuma uma posição na qual as demandas da
pressão arterial tenham diminuído, a consciência deve retornar
espontaneamente. Uma das considerações é saber se o paciente foi atingido
durante a queda, então avaliar o risco de lesões cervicais e, se necessário,
restringir a movimentação da coluna vertebral. Avalie e cuide de quaisquer
lesões que ocorreram durante a queda e controle qualquer sangramento de
lacerações causadas. As pessoas devem receber soluções de reidratação
e descansar.
238
Uma avaliação detalhada é necessária com foco especial em seu

histórico médico e se você toma algum medicamento. Avaliei a
frequência e o ritmo cardíacos, além de determinar a glicemia. Se o
paciente não acordar rapidamente após o episódio de síncope, uma
condição mais grave deve ser considerada.
cãibras de calor
Quando as pessoas passam períodos prolongados em um ambiente
quente, a vasodilatação e o acúmulo de líquido no espaço intersticial
causam inchaço das mãos e pés. Esta condição cura por si só e não é
grave para a saúde do paciente. Os pacientes devem ser removidos do
ambiente quente e o membro afetado deve ser colocado em uma posição
confortável acima do nível do coração para auxiliar a drenagem venosa.
Quando as pessoas realizam atividades extenuantes durante períodos

de alto calor, podem ocorrer cãibras de calor ao tentar substituir o
volume de fluido apenas com água pura. Como um dos principais
componentes do suor é o sódio, as pessoas que bebem apenas água
pura durante períodos de transpiração extrema correm o risco de
desenvolver hiponatremia ou baixos níveis de sódio. Este é um dos
eletrólitos necessários para a contração muscular. Quando os níveis de
sódio são baixos, os músculos podem sofrer contrações contínuas.
Esses espasmos são dolorosos, mas não são fatais.
As contrações musculares são localizadas nos músculos envolvidos na
atividade e enquanto uma parte do músculo afetado se contrai,
o outro relaxa. A temperatura corporal central pode ser
normal ou ligeiramente elevada.
O tratamento para cãibras de calor se concentra na reposição de sódio

perdido junto com o descanso. Os pacientes devem receber soluções
de reidratação oral para restaurar o equilíbrio eletrolítico. Se o paciente
não conseguir beber, líquidos intravenosos, como solução salina normal,
podem ser administrados.
239
Manual ETLS
exaustão pelo calor

A exaustão pelo calor é a emergência de calor mais comum e pode continuar
com um aumento da temperatura central até a insolação.
Na exaustão pelo calor, os níveis de água e sal dentro do corpo foram

esgotados. Os pacientes geralmente apresentam cefaleia, fadiga, fraqueza,
tontura, hipotensão ortostática, náusea, vômito, cãibras musculares, taquicardia
e desidratação. Esta condição é encontrada no início da falha compensatória
e é por isso que os pacientes têm a pele diaforética, ruborizada e quente.
A exaustão pelo calor resulta do estresse contínuo nos mecanismos

compensatórios, pois eles trabalham para manter a temperatura corporal
central dentro dos limites normais. Pacientes com essa condição podem
apresentar irritabilidade e ansiedade, mas não devem sofrer reduções
generalizadas do nível de consciência. A avaliação da temperatura central é
importante. Na exaustão pelo calor, as temperaturas centrais estão entre 37 e
40°C.
O tratamento para esta condição é direcionado para a transferência da pessoa

para fora do ambiente quente, para resfriamento passivo e
reposição de fluidos. As roupas devem ser removidas como estão
realizar o processo de avaliação. Determinar os sinais vitais e a temperatura
corporal central. Nos casos em que os pacientes podem
Depois que beber líquidos e seus sinais vitais estiverem estáveis, dê soluções
de reidratação oral. Esses pacientes devem melhorar com
rapidamente e esperar a recuperação total.
Quando os sinais vitais do paciente estiverem mais instáveis ou incapazes

de ingerir líquidos devido à deterioração neurológica, será necessário
administrar bolus entre 250 e 500 mL por via IV ou IO e então reavaliar o
paciente e repetir, se necessário, mas é importante evitar sobrecarga; Além
disso, a insolação deve ser considerada como um diagnóstico. Os sinais de
melhora incluem redução da taquicardia, náuseas e vômitos e pressão arterial
normal.
240
Se o paciente tiver um nível de consciência diminuído ou não melhorar

rapidamente com resfriamento passivo e reposição de fluidos, assuma
o golpe de calor e inicie o resfriamento ativo do paciente imediatamente.
Insolação
A insolação ameaça a vida do paciente. Os principais sinais de
insolação são temperaturas centrais acima de 40°C (104°F)
com alterações na função do sistema nervoso central. A falha em
Reconhecer e tratar prontamente essa hipertermia pode resultar em

incapacidade permanente ou morte do paciente.
A insolação tem duas formas. Na insolação clássica, a temperatura

central aumenta devido ao esgotamento dos mecanismos
compensatórios. Na insolação exaustiva, os mecanismos
compensatórios são sobrecarregados por uma proporção maior de
calor do que podem suportar.
A insolação clássica é um distúrbio lento que pode se desenvolver ao

longo de vários dias. Pacientes com capacidade reduzida de lidar com
o estresse térmico estão em risco. Particularmente em áreas de poucos
recursos, onde pode haver incapacidade de manter a hidratação, as
pessoas procuram lugares mais frescos; crianças com febre, adultos
mais velhos e aqueles com problemas médicos subjacentes estão em
maior risco.
A insolação por exaustão tem uma apresentação diferente e a

população em risco também é diferente. Nessa condição, pessoas
jovens e saudáveis que participam de atividades físicas extenuantes
são os pacientes típicos. Militares, bombeiros, atletas e trabalhadores
ao ar livre são muitas vezes vítimas de insolação exaustiva. Fatores
como obesidade, desidratação inicial, privação de sono, fadiga, má
condição física, infecção recente e diminuição da aclimatação podem
afetar a capacidade do corpo de compensar efetivamente o estresse
térmico. Pacientes que fazem uso de algumas drogas, como cocaína,
anfetaminas ou outros simpaticomiméticos aumentam a
241
Manual ETLS
risco de insolação. A insolação por exaustão tem uma apresentação que

ocorre ao longo de horas.
Além dos efeitos no sistema nervoso (irritabilidade, delírio, alucinações,

convulsões, disfunção dos nervos cranianos, coma), os pacientes com
insolação por exaustão geralmente apresentam rabdomiólise, a quebra das
células musculares com liberação de seu conteúdo na corrente sanguínea.
O tratamento da insolação (clássica e exaustão) é direcionado ao rápido

reconhecimento e redução da temperatura central. Remova a pessoa do
ambiente quente ou vá para a sombra imediatamente. Ao avaliar o paciente,
retire sua roupa e comece a esfriá-lo. Estabeleça uma via aérea patente
considerando a intubação endotraqueal e gerencie a respiração e a
circulação. A capnografia será uma ferramenta de avaliação útil em
pacientes com insolação, pois a hiperatividade celular resultará no aumento
da geração de dióxido de carbono.
Além disso, pode ser útil no monitoramento da eficácia do resfriamento,
pois à medida que as temperaturas centrais caem, o metabolismo celular
segue e isso deve se traduzir em uma redução nos níveis de CO2.
expirado. Pacientes com insolação precisarão de oxigênio de alto fluxo. A
atividade celular acelerada consumirá oxigênio a uma taxa muito maior do
que o normal. Após iniciar o resfriamento removendo a roupa do paciente,
mas mantendo a privacidade, o paciente deve ser encharcado e mantido
molhado durante o transporte. O objetivo é maximizar o resfriamento por
radiação e convecção. Para que o resfriamento convectivo funcione, a pele
deve ser exposta ao fluxo de ar do sistema de ventilação dentro da
ambulância.
O método mais rápido para reduzir a temperatura central é a imersão em

água gelada. Mas, se os recursos hídricos forem limitados, ou durante o
transporte, é possível usar lençóis encharcados de água e colocar
compressas de gelo nas axilas e virilhas. À medida que o resfriamento
continua, a temperatura corporal deve ser monitorada. A avaliação e a
reavaliação das temperaturas centrais ajudarão o provedor de EMS a
realizar o resfriamento controlado. Você deve suspender o resfriamento
242
t quando a temperatura central atinge 39°C ou quando se observa que o

paciente está tremendo.
Emergência Sintomas Tratamento
Desmaio, com Avaliar trauma de

recuperação queda; reidratar
síncope de
espontânea quando o oralmente ou IV/IO.
calor
paciente é colocado em
decúbito dorsal.
Espasmos Descanso do paciente;

cãibras de calor musculares reidratar oralmente ou
dolorosos. IV/IO.
Temperatura Retire o paciente do

central inferior a fogo e deixe-o descansar;
exaustão pelo calor 40°C, taquicardia, reidratar oralmente ou
hipotensão IV/IO.
ortostática.
Temperatura central Resfrie

superior a 40°C; imediatamente o
náuseas, vómitos, paciente; monitorar
disfunção do sistema a temperatura central;
insolação clássica nervoso central, manter os sinais
taquicardia, vitais; reidratar
hipotensão, anúria, oralmente ou IV/IO.
rubor, pele quente e
seca.
Temperatura central Resfrie

superior a 40°C; imediatamente o
náuseas, vómitos, paciente; monitorar
disfunção do sistema a temperatura central;
insolação por nervoso central, manter os sinais
exaustão taquicardia, vitais; reidratar
hipotensão, anúria, oralmente ou IV/IO.
urina escura, rubor,
pele quente e húmida.
243
Manual ETLS
O acesso IV/IO é necessário para suporte de fluidos e acesso a

medicamentos. Se o paciente estiver hipotenso, administrar bolus de 500
a 1.000 mililitros de soro fisiológico e reavaliar o paciente; repita se
necessário, tomando cuidado para não sobrecarregar o paciente.
Como último recurso, se a pressão arterial não responder a fluidos

intravenosos, considerar vasopressores, pois causar vasoconstrição pode
aumentar a temperatura. A monitorização contínua do eletrocardiograma é
necessária, pois o desequilíbrio eletrolítico pode causar arritmias.
Avalie e monitore o formato da onda T (ondas T achatadas são indicativas
de hipocalemia).
emergências frias
Quando o corpo perde mais calor do que produz ou ganha, ocorre
hipotermia. A falta de moradia, o uso de drogas e o alcoolismo podem
impedir que os pacientes encontrem e mantenham a normotermia. Por
razões semelhantes, pacientes idosos ou doentes mentais também correm
risco de hipotermia. Outro grupo que vivencia esse tipo de emergência é o
de pessoas que curtem a natureza, como caçadores, esquiadores, alpinistas,
nadadores, caminhantes e aqueles cujos empregos exigem que trabalhem
ao ar livre.
As emergências de frio podem ser de tipo localizado ou constituir uma

diminuição geral da temperatura corporal total. Os efeitos da hipotermia
generalizada podem ser bastante profundos nos sistemas do corpo, sendo
o sistema nervoso central um dos primeiros a apresentar alterações. À
medida que as temperaturas caem, o julgamento, a memória, a fala e a
consciência serão afetados; esta apresentação pode ser confundida com
um evento vascular cerebral.
Na hipotermia grave, não é incomum que o paciente comece a remover as

roupas de proteção sob a suposição equivocada de que está quente. Esta
ação apenas acelerará o processo de resfriamento. Em última análise, a
temperatura central ficará muito baixa para a atividade neural e o paciente
ficará inconsciente.
244
Um dos aspectos mais interessantes da hipotermia no sistema nervoso é seu

efeito protetor. À medida que a temperatura cai, o metabolismo dentro dos
neurônios diminui. As células agora requerem menos oxigênio para sobreviver
e isso fornece um ambiente onde a restauração completa da função do
sistema nervoso é possível.
O sistema cardiovascular também é dramaticamente afetado pela hipotermia.

À medida que o corpo esfria, a resposta inicial será taquicardia e
vasoconstrição. Esses efeitos aumentarão a carga de trabalho no coração. Se
a hipotermia não for corrigida, o aspecto de repolarização da função miocárdica
será modificado, produzindo atrasos na condução (intervalo PR, duração do
QRS e intervalo QT são prolongados, a onda T é achatada). Uma característica
da hipotermia é a onda J (Os born), que é indicativa de repolarização atrasada
A bradicardia é um dos principais efeitos da hipotermia. As células miocárdicas

permanecem despolarizadas por mais tempo do que o normal e, como
consequência, a fase refratária relativa também é prolongada. Este é um fator
importante, porque as células miocárdicas tendem a disparar aleatoriamente.
O manuseio descuidado pode causar acidentalmente um evento 'R em T', que
pode levar à fibrilação ventricular. Equipe do poço de RCP
deve ser continuado até que o aquecimento ativo do paciente seja alcançado.
O sistema respiratório responde inicialmente com uma frequência respiratória

rápida, mas é seguida por bradipneia se a hipotermia continuar. Mudanças
adicionais no sistema respiratório incluem uma diminuição na flexibilidade da
parede torácica. A expansão total do tórax torna-se mais difícil, então o
paciente pode ter que trabalhar mais para respirar.
O fluxo sanguíneo periférico é reduzido na tentativa de manter o sangue

aquecido dentro da circulação central. Além disso, o sangue em temperaturas
abaixo de 34°C tem dificuldade significativa em produzir coágulos; no entanto,
a poliúria causará depleção do plasma circulante, o que altera o grau de
viscosidade do sangue, e o paciente estará então em risco de formação
aleatória de coágulos.
245
Manual ETLS
FIGURA 10.2 A onda 'J' (Osborn) é característica de hipotermia

e é indicativa de repolarização atrasada.
V5
onda J (Osborn)
gestão geral
Frostbite pode afetar uma área relativamente pequena, enquanto a
hipotermia pode ser fatal. Avalie o ambiente para ajudar a determinar a
possibilidade de hipotermia, pois ela pode ocorrer mesmo quando o
paciente não está exposto aos elementos.
Os pacientes devem ser retirados do ambiente frio o mais rápido possível,

portanto, deve-se transferi-los para um ambiente quente para avaliação
adequada e detalhada. Enquanto isso está acontecendo, determine sua
temperatura corporal central e remova qualquer roupa molhada; determinar
a necessidade de reaquecimento ativo.
246
pé de trincheira
Pé de trincheira ou pé de imersão é uma condição na qual os pés são
expostos a hipotermia prolongada ou repetida. A apresentação
típico é o paciente que andou em ambientes úmidos e frios
por vários dias sem a possibilidade de aquecer e secar os pés.
Durante a Primeira Guerra Mundial, e outras guerras, esse problema foi
visto em soldados que permaneceram lutando nas trincheiras por vários
dias e não conseguiram aquecer e cuidar adequadamente de seus pés.
Da mesma forma, um explorador que está perdido por dias no frio
desenvolverá o pé de trincheira.
A principal causa do pé de trincheira é a isquemia. O frio causa

vasoconstrição periférica, o que reduz a perfusão para os tecidos dos pés.
Se as botas usadas estiverem apertadas, a diminuição da circulação e os
efeitos do frio causarão essa isquemia celular.
Durante a avaliação, os pés ficarão pálidos e frios ao toque.

Os pacientes relatarão sensações de frieza e dormência.
Uma vez que o aquecimento começa, os pés podem ficar inchados e

vermelhos. A pele fica com uma aparência seca e, em seguida, a dor
será intensa e, à medida que as horas e os dias de recuperação
continuam, os efeitos do dano celular tornam-se mais aparentes, como
vermelhidão e bolhas. Se a isquemia for grave, áreas do pé podem ter se
tornado necróticas e a amputação parcial pode ser necessária.
O tratamento consiste em elevar os pés, retirar sapatos e meias e secar

cuidadosamente o pé. Coloque bandagens secas entre os dedos dos pés
e forneça cobertores para aquecê-los passivamente. Não massageie os
pés nem os aqueça diretamente, mas controle a dor com analgésicos.
congelando
Frostbite pode ser superficial ou profundo. O congelamento superficial é
um problema que afeta parcial e reversivelmente os tecidos do corpo e,
embora se formem cristais de gelo, há pouca ou nenhuma
247
Manual ETLS
dano tecidual. A principal apresentação do congelamento superficial é a

dor nas regiões afetadas, que geralmente são as partes expostas do corpo.
Para tratar um paciente com congelamento superficial, primeiro remova o

paciente do ambiente frio para avaliar a hipotermia generalizada. O
reaquecimento passivo com cobertores deve ser iniciado. Não esfregue a
parte afetada e não há necessidade de aplicar objetos quentes diretamente
na área afetada.
A lesão por congelamento profundo ocorre quando o tecido é congelado

pela formação de cristais de gelo dentro e fora das células e as áreas mais
suscetíveis do corpo são o nariz, orelhas, dedos das mãos e pés, devido à
sua localização distal.
O frio causa vasoconstrição, e essa diminuição do fluxo sanguíneo coloca

menos líquido nos vasos sanguíneos, e esse pequeno volume congela
facilmente.
Danos e destruição celular ocorrem à medida que a parte congela e

descongela, quando também podem ocorrer cascatas de microêmbolos,
obstruindo a passagem do suprimento sanguíneo para as células.
A apresentação do congelamento depende da profundidade do

problema tecidual. Dormência, dor, parestesia, alterações na cor da pele,
bolhas e alterações na consistência do tecido são alguns dos sinais
associados ao congelamento.
Muitos desses sinais e sintomas podem não estar presentes até que a área
afetada descongele. Uma vez congelados, os pacientes podem ter pouca
sensação. Durante o período de
congelamento, o único sinal clínico será a palidez extrema do
região afetada.
Geladura superficial/primeiro grau envolve a epiderme e apresenta-se

como pele dormente e pálida. A pele pode ficar rígida ao toque, mas o
tecido sob ela ainda está quente e macio. congelando
248
Superficial/segundo grau apresenta-se como pele branca ou azulada que

parece dura e fria. Bolhas, com líquido claro ou branco, geralmente se
formam dentro de 24 horas após a lesão. Congelamento profundo/
congelamento de terceiro grau aparece como uma pele manchada de
branco ou azulado que parece dura e fria ao toque. Bolhas cheias de
sangue formam cicatrizes grossas e pretas durante um período de semanas.
A amputação pode ser necessária para prevenir infecções graves. O
congelamento de quarto grau ocorre quando o dano de espessura total
envolve músculos, tendões e ossos, com perda de tecido resultante.
O tratamento inicial para esses pacientes é garantir que a hipotermia

generalizada não esteja presente. Se o paciente apresentar queda de
temperatura, isso terá precedência sobre os cuidados com lesões locais.
O tratamento correto do congelamento é essencial para poder salvar o

tecido. O reaquecimento da parte congelada do corpo deve ser feito
somente quando não houver risco de recongelamento. Todos os pacientes
devem ser retirados do frio o mais rápido possível.
Uma vez que eles estejam em um ambiente com temperatura controlada,

remova qualquer roupa molhada, relógios, anéis e outras jóias; Se você
não conseguir remover o item facilmente, corte-o. Não massageie essas
partes, pois isso causará movimento de cristais de gelo, o que pode
aumentar os danos nos tecidos.
Coloque bandagens secas entre os dedos e na área afetada e acolchoe

essas áreas para protegê-las, mas não aplique calor direto e não rompa as
bolhas. Certifique-se de que o paciente esteja em um ambiente com
temperatura controlada e cubra-o com cobertores. Lembre-se de que
congelar, descongelar, recongelar e depois descongelar novamente é
perigoso para células e tecidos.
Se o envio for atrasado, mas não houver chance de congelamento

novamente, inicie o reaquecimento controlado mergulhando a peça em
água de 40 a 42°C até que o tecido esteja maleável e volte à sua cor normal.
249
Manual ETLS
Não permita que o paciente consuma cafeína ou tabaco, pois estes

causam vasoconstrição e pioram o quadro. Iniciar um IV e administrar
medicação para a dor.
No hospital, a atenção é direcionada ao aquecimento tecidual e limitação

de danos. Antibióticos, anti-inflamatórios não esteroidais e cuidados
cirúrgicos devem ser considerados para limitar a infecção e microêmbolos
e melhorar as chances de uso funcional da parte afetada.
Hipotermia
Na hipotermia generalizada, a temperatura central é reduzida e os efeitos
do frio nos sistemas do corpo causam lentidão geral da função; sem
intervenção, o corpo desacelera até a morte.
O profissional médico de emergência deve realizar uma avaliação da

cabeça aos pés, lembrando que os sinais e sintomas de hipotermia
podem se assemelhar aos de uma overdose, doença metabólica,
traumatismo craniano, evento cerebrovascular, etc.
Os sinais e sintomas de hipotermia generalizada incluem: diminuição dos

reflexos corneanos e do nível de consciência, amnésia, arritmias,
hipotensão, ondas J, palidez, hipoventilação, oligúria/anúria, cianose,
edema e tremores.
Como parte da avaliação, investigue o seguinte: temperatura ambiente,

exposição prolongada ao ambiente, tipo de roupa, histórico médico
(incluindo uso de drogas e medicamentos) e trauma associado.
As lesões de submersão resultam da exposição prolongada à água fria,

mas a cabeça permanece acima da superfície da água, e a hipotermia e
o trauma associado são de extrema preocupação.
Em incidentes de submersão, a cabeça fica submersa na água e os

principais problemas são asfixia e hipóxia. O reflexo de mergulho em
mamíferos é caracterizado por apnéia, bradicardia e vasoconstrição que
são desencadeadas pela estimulação sensorial da água fria tocando o rosto. Estão
250
Essas respostas preservam a circulação para o coração e o cérebro e

conservam o oxigênio, prolongando assim a sobrevivência. A queda repentina
da temperatura também ajuda a deprimir significativamente o metabolismo
celular, limitando os efeitos nocivos da hipóxia e da acidose metabólica.
O tratamento para esses pacientes começa com a segurança do local, que é

de extrema importância nos casos de busca ou resgate. O profissional médico
de emergência e sua equipe devem ter treinamento e comunicação adequados
para realizar essas operações.
Após a localização do paciente, é necessário avaliar e estabilizar suas vias

aéreas, respiração e circulação. Adquira a temperatura corporal central e evite
o resfriamento adicional do paciente. Se a roupa estiver molhada, ela deve
ser removida o mais rápido possível, mas evite puxar o paciente, pois
indivíduos hipotérmicos correm o risco de início súbito de fibrilação ventricular.
O manejo das vias aéreas é baseado no nível de consciência do paciente e

na capacidade de protegê-las e mantê-las. Administrar oxigênio de alto fluxo
e considerar intubação endotraqueal.
A ventilação do paciente gravemente hipotérmico será complicada por alguma

rigidez e inflexibilidade muscular. O profissional médico de emergência deve
estar preparado para aspirar uma grande quantidade de secreções viscosas.
A desfibrilação, a estimulação transcutânea e a administração de drogas

geralmente são ineficazes na hipotermia. Se o paciente estiver em fibrilação
ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso,
Recomenda-se que um paciente adulto receba um choque elétrico com a
dose máxima do monitor cardíaco seguido imediatamente pelo
reinício do Pit Crew Reanimação e aquecimento. Se o paciente não responder
a um choque elétrico, tentativas adicionais de desfibrilação e farmacologia
devem ser adiadas até que o paciente tenha aquecido.
acima de 30°C. No paciente que está se afogando, use a sequência ABC com
251
Manual ETLS
manejo das vias aéreas e ventilações, administrando cinco ventilações

iniciais e depois continuando com ciclos de 30 compressões a cada 2
ventilações e analisando o ritmo a cada 2 minutos.
Lembre-se de que a bradicardia é comum em pacientes hipotérmicos.

Essa frequência cardíaca lenta muitas vezes pode ser eficaz na
manutenção da perfusão tecidual adequada para células frias cuja
necessidade de oxigênio foi drasticamente reduzida.
Iniciar o reaquecimento com base no grau de hipotermia. O reaquecimento

externo passivo usa o calor do próprio corpo do paciente, uma vez que
foi removido do frio. O reaquecimento externo ativo envolve a aplicação
de calor diretamente na pele, como a aplicação de garrafas de água
quente no pescoço, axilas e virilha. Você deve fazer isso com cuidado
para que o paciente não sofra queimaduras ao aplicar calor. O
reaquecimento interno ativo envolve direcionar o calor para o centro do
corpo e aquecer o corpo por dentro. O atendimento pré-hospitalar
normalmente será limitado a ventilação quente e fluidos intravenosos
mornos. No hospital, os cateteres podem ser colocados no trato
gastrointestinal, bexiga, tórax e abdômen. Os líquidos quentes são então
infundidos e a temperatura é equilibrada, antes que os líquidos sejam finalmente retira
No hospital, pode-se tentar o reaquecimento extracorpóreo, onde o

sangue do paciente pode ser retirado do corpo, oxigenado, aquecido e
depois devolvido. O tratamento envolve a colocação de cateteres nos
vasos sanguíneos.
emergência relâmpago
Um relâmpago é uma lesão muito grave e muitas pessoas atingidas por
um raio morrem ou ficam permanentemente incapacitadas. Em uma
lesão elétrica clássica, a pessoa segura um fio energizado e a energia da
linha percorre o braço da pessoa, fazendo com que os músculos do
antebraço se contraiam. Isso evita que a pessoa se solte, para que a
energia possa fluir pelo corpo. A energia procura terreno e normalmente
sai através de um pé ou perna. O tempo total de contato é medido em
segundos. O problema neste meio é a tensão, ou a quantidade de energia.
252
O raio, que tem muitas vezes mais volts e amperes do que a energia clássica
produzida por um gerador, viaja ao redor do corpo e não através dele. O
relâmpago é um impulso de corrente unidirecional e maciço que não é direto
nem alternado. O tempo de contato com a energia deste evento é medido em
milissegundos. O principal problema não é a tensão, mas a corrente, que é o
fluxo de potência em relação ao tempo.
O cérebro, submetido a essa descarga de poder, fica sobrecarregado. Os

sistemas nervosos central e periférico colapsam. Os pacientes podem ficar
inconscientes ou apneicos sem atividade do tronco cerebral. Os músculos
podem se contrair e as artérias podem sofrer espasmos. A assistolia é a
arritmia mais comum observada com relâmpagos significativos.
Os sinais e sintomas associados aos relâmpagos incluem: estado mental

alterado, amnésia, dor aguda, déficits neurológicos (afasia, membro paralisado,
como em evento cerebrovascular), comprometimento neurocognitivo,
convulsões, perfuração do tímpano, cegueira transitória, lesões na medula
espinhal, arritmias (tais como como fibrilação ventricular e assistolia),
prolongamento do intervalo QT, vasoespasmo e queimaduras.
Quedas devido a raios podem causar fraturas ou deslocamentos. Além disso,

a onda de choque causada pelo aquecimento violento com expansão e
resfriamento rápido com posterior compressão do ar pode jogar os pacientes a
vários metros de distância.
Embora a maioria dos pacientes que sofrem de relâmpagos sobreviva, eles

podem sofrer lesões altamente incapacitantes.
Os relâmpagos produzem diferentes tipos de queimaduras:

• Queimaduras lineares: quando ocorre o efeito de descarga disruptiva, a
umidade evapora. As áreas comumente associadas a queimaduras lineares
são as axilas, sob os seios e por cima do esterno.
• Figuras de Lichtenberg : figuras de flores ou penas que não são verdadeiras

queimaduras duras porque não há danos à pele. Eles são causados por
danos capilares e o subsequente vazamento de eritrócitos sob a pele.
253
Manual ETLS
• Queimaduras pontuais: são pequenas marcas de queimadura circulares na

pele semelhantes a queimaduras de cigarro.
• Queimaduras térmicas clássicas: ocorrem se a roupa do paciente ficar
inflamado
• Queimaduras de contato: são resultantes do aquecimento de objetos

metálicos sobre a pessoa ou sobre sua roupa.
• Queimaduras por faísca: são causadas pelo calor excessivo da desinfecção.
carga disruptiva.
Gestão de lesões causadas por raios

Cuidar de um paciente atingido por um raio começa com a segurança da cena,
pois o raio pode cair duas vezes no mesmo local. Se você ouvir um trovão
dentro de 30 segundos depois de ver um relâmpago, você está na zona de
perigo.
Depois de determinar que uma cena é segura para entrar, você deve iniciar os
cuidados com a triagem 'reversa' dos pacientes, no caso de múltiplas vítimas.
As vítimas de um raio podem estar em parada cardíaca, mas devem ser
tratadas primeiro, pois há um aumento da sobrevida após a ressuscitação
cardiopulmonar. Utilize o protocolo
de ressuscitação de Pit Crew para o manejo de parada cardíaca no acidente vascular cerebral
de raios, procurando possíveis causas reversíveis.
Para pacientes que sofrem de lesões moderadas, a avaliação é o foco do

cuidado eficaz. Considere restringir o movimento da coluna vertebral ao remover
a roupa dos pacientes afetados para garantir um exame detalhado. Estabeleça
o nível de consciência e mantenha A, B, C aplicando oxigênio de alto fluxo.
Após a pessoa ter recebido uma avaliação de trauma inicial e secundária,
avalie cada sistema do corpo em detalhes.
Os cuidados com o raio são orientados sobre os sintomas e a queixa principal

do paciente. Gerencie queimaduras e inicie uma linha IV/IO e administre
líquidos se houver evidência de hipovolemia. Obter um eletrocardiograma de
12 derivações e monitorar arritmias cardíacas. Se o paciente começar a ter
uma convulsão, um médico é indicado.
254
anticonvulsivante. Durante o transporte, realize exame neurológico de

nervos cranianos e monitore a urese, se possível, e repita a avaliação
completa, sinais vitais e verifique as intervenções.
afogamento
Os acidentes por afogamento são um problema global que afeta todas as
idades. Os eventos e sequelas dos acidentes por afogamento variam
muito com base em inúmeros fatores, mas a lesão primária é sempre a
hipóxia.
Afogamento é o processo de comprometimento respiratório devido à

submersão/imersão em um líquido; deve-se evitar o uso de modificadores
como quase afogamento, seco, molhado, ativo, passivo e secundário,
que só servem para confundir e desfocar o tratamento adequado.
fisiopatologia
O processo de afogamento começa quando a via aérea cai abaixo da
superfície da água. Inicialmente, o paciente tenta prender a respiração.
ração, protegendo suas vias aéreas da aspiração. Essa ação voluntária
geralmente dura menos de 1 minuto e é seguida por uma tentativa
involuntária de inspiração,
água paraque
as pode
vias aéreas.
atrair pequenas
Os pacientes
quantidades
podem de
apresentar laringoespasmo devido a
à presença de água nas vias aéreas, mas isso diminui à medida que a
hipóxia aumenta. Se a submersão continuar, a hipóxia acabará dando
lugar à perda do estado de alerta. Uma vez que a água entra nas vias
aéreas, pode ocorrer lesão por lesão alveolar direta e vazamento de
surfactante pulmonar; broncoespasmo subsequente, atelectasia e edema
pulmonar levam a um shunt ventilação-perfusão, resultando em hipóxia.
Inicialmente, o pânico e o esforço físico levam à taquicardia sinusal.

Em pacientes com doença cardíaca subjacente, esse estresse cardíaco
pode levar a isquemia e arritmias. O agravamento da hipóxia e acidose
pode levar à parada cardíaca. Disfunção miocárdica hipóxica, diurese
diurese pode causar hipotensão.
255
Manual ETLS
O dano neurológico secundário à hipóxia é uma sequela devastadora,

minimizando o dano é o principal objetivo do tratamento.
Mesmo pequenos volumes de água que entram nas vias aéreas podem
causar lesão pulmonar. O dano inicial pode resultar de inflamação,
lavagem da camada de surfactante pulmonar, colapso do pulmão e
aumento da membrana alvéolo-capilar. A aspiração de óleo, areia e
matéria orgânica pode causar infecção e dano pulmonar; com aumento
da morbidade e mortalidade.
Durante o mergulho, a vasoconstrição periférica e os efeitos

hidrostáticos podem resultar em aumento da pressão captada pelos rins
e aumento da urese.
Diagnóstico
A principal causa de afogamento é a incapacidade do paciente de
manter as vias aéreas acima da superfície da água. Menos frequente é
uma causa médica ou condição traumática que pode causá-la. Devemos
sempre ter em mente que existem outros eventos que podem ser a
causa do evento. A presença de trauma pode ocorrer no contexto de
quedas na água ou impactos em acidentes náuticos. A lesão clínica
mais significativa é a lesão da coluna cervical.
No contexto do afogamento, como evento de suicídio ou homicídio,

essas situações geralmente ocorrem em conjunto com o uso de álcool,
drogas ou overdose intencional de medicamentos. A suspeita de
homicídio por afogamento na população pediátrica deve ser levada em
consideração, em contextos como acidente em banheira em criança
ainda não deambulante, ou quando a descrição dos fatos não condiz
com o mecanismo da lesão.
256
Tratamento
Após a imersão, a melhor oportunidade de benefício do
tratamento ocorre no ambiente pré-hospitalar; quanto mais
rápido o paciente for retirado da água, melhor será o
prognóstico neurológico. Ressalta-se que infelizmente existe
uma alta prevalência de óbito relacionado ao socorrista, em
indivíduos sem treinamento para realizar resgate na água,
meios alternativos devem sempre ser considerados para
atingir a vítima com objetos e evitar que a vítima alcance o socorrista. .
Assim que o paciente estiver fora da água, inicie uma avaliação seguindo o
ABC. Para qualquer paciente em parada cardíaca, comece a ressuscitação
imediatamente dando 5 respirações iniciais, seguidas por ciclos de 30
compressões e 2 respirações, uma vez que a natureza hipóxica do afogamento
é a causa da parada cardíaca; assistolia e
atividade elétrica sem pulso são arritmias de parada cardíaca com
desenvolvido com mais frequência. Pacientes hipotérmicos devem ser
transferidos suavemente para evitar arritmias em um miocárdio hipotérmico
vulnerável. A prioridade do tratamento permanece na estabilização da via
aérea, mas o início do reaquecimento no contexto de
hipotermia deve ser iniciada.
O principal objetivo no manejo do afogamento é reverter a hipóxia. Em

qualquer paciente que não consiga proteger suas vias aéreas, deve-se
priorizar a intubação o mais rápido possível e iniciar a ventilação mecânica.
Dada a possibilidade de aumento do dano neuronal no contexto de hipóxia
secundária ao afogamento e as poucas evidências que confirmam o benefício
da hiperóxia, bem como a possibilidade de lesão pulmonar por hiperóxia e
maior dano neuronal, recomenda-se que após a ressuscitação e estabilização
do as vias aéreas titulem a concentração de
oxigênio entre 90 e 95%.
Tentativas de remover água das vias aéreas por qualquer método de sucção
ou mesmo por compressões abdominais ou manobra de Heimlich são
desnecessárias e potencialmente perigosas.
257
Manual ETLS
Pressão arterial adequada, hipóxia e perdas urinárias devem ser

asseguradas, pois durante o processo de afogamento podem
causar queda da pressão arterial.
A hipotermia em um paciente com submersão prolongada deve ser

corrigida imediatamente, iniciando-se com o reaquecimento central
ativo durante a ressuscitação de um paciente em parada cardíaca.
Não há duração padrão de ressuscitação ou temperatura central
alvo, aceita-se que se tente aumentar para 32 a 34°C antes de
terminar os esforços de ressuscitação, se o paciente retornar à
circulação espontânea e permanecer em coma, considerar manter
.
a temperatura entre 32 e 34°C
258
populações
especiais
O trauma é uma das principais causas de morte entre

crianças e idosos; Da mesma forma, as gestantes têm
potencial para vivenciar algum tipo de trauma durante
a gravidez, principalmente durante o terceiro trimestre.
Além de essas populações especiais representarem
um desafio para o profissional médico de emergência,
também são causa de trauma emocional para o
mesmo profissional, principalmente quando se trata
de pacientes pediátricos.
A maioria dos princípios usados no manejo do trauma em adultos pode

ser usado nessas populações especiais, mas aplicado de forma diferente,
pois as respostas anatômicas e fisiológicas variam e diferentes
tratamentos precisam ser considerados devido ao tamanho das equipes
e dispositivos médicos. Por exemplo, a mudança do corpo e da mente é
muito drástica durante a infância.
Nestas populações especiais é muito mais fácil prevenir do que tratar

trauma.
trauma pediátrico
As lesões sofridas por pacientes pediátricos variam entre as faixas
etárias com base no desenvolvimento psicológico e fisiológico; os
profissionais médicos de emergência devem ser capazes de modificar
sua avaliação e tratamento com base no nível de desenvolvimento e maturidade socia
Manual Manual ETLS ETLS
exclusivo para cada grupo pediátrico. Fatores como medo, dor, pais/
responsáveis adicionalmente dramáticos podem dificultar a avaliação e o
tratamento em pacientes pediátricos.
En los niños pequeños, la cabeza tiene una desproporción más grande

en relación con su masa corporal y el área de la superficie, en comparación
con los adultos, entonces se incrementa la incidencia de lesiones en la
cabeza porque cuando los niños caen tienden a aterrizar sobre Está. As
lesões cerebrais traumáticas são a principal causa de morte e incapacidade
significativa no trauma pediátrico. O tamanho grande da cabeça pode
interferir nas tentativas de intubação porque o occipital grande flexiona a
cabeça para frente quando a criança está deitada em uma superfície
plana, de modo que o acolchoamento deve ser feito sob os ombros e as
costas (veja a Figura 11.1).
FIGURA 11.1 O preenchimento dos ombros em pacientes

pediátricos facilita o alinhamento dos eixos das vias aéreas.
Comparada a um adulto, a língua pediátrica é proporcionalmente maior

e, portanto, apresenta maior risco de obstrução das vias aéreas. Além
disso, a traqueia pediátrica é menor, mais estreita e em forma de funil (é
por isso que os tubos endotraqueais pediátricos não têm
262
Capítulo 11: Populações Especiais
manga); a parte mais estreita da via aérea pediátrica está no nível da

cartilagem cricóide (veja a Figura 11.2).
FIGURA 11.2 A via aérea pediátrica é em forma de funil, com o ponto

mais estreito sendo a cartilagem cricóide, enquanto a via aérea adulta
é cilíndrica, com o ponto mais estreito sendo as cordas vocais.
ADULTO
Linguagem
Epiglote
osso hióide
Cordas vocais
Cartilagem da tireoide
Traqueia
cartilagem cricoide
PEDIÁTRICO
Linguagem
Epiglote
osso hióide
Cordas vocais
Cartilagem da tireoide
Traqueia
cartilagem cricoide
263
Os recém-nascidos respiram pelo nariz, de modo que a congestão

pode aumentar a falta de ar porque eles são incapazes de saber como
mudar a respiração pela boca.
A intubação será mais difícil porque requer trabalhar em torno de uma

epiglote maior e mais flácida que tem maior inervação do vago.
Embora as lesões medulares sejam raras em pacientes pediátricos,

considere que os ligamentos são mais frouxos, o que permite maior
mobilidade, de modo que uma lesão medular sem anormalidades
radiográficas pode se apresentar como um paciente com lesão
neurológica de origem. Ao viajar de carro, as crianças mais velhas
devem sentar-se no banco traseiro em um assento que permita reforço
que o
cinto se ajuste ao longo dos quadris e ombros ou em um assento
pediátrico para crianças menores (consulte a Figura 11.3).
FIGURA 11.3 Assento impulsionador.
264
As costelas nas crianças são mais flexíveis e por isso as fraturas são
raras, mas a transferência de energia é direta para o coração e os pulmões,
causando hematomas ou contusões, até mesmo lesões fatais.
Bebês e crianças pequenas têm menos alvéolos, portanto, para melhorar
o volume minuto, eles devem respirar mais rápido para compensar a
choque acompanhada
diminuição da oxigenação. A compensação provavelmente será por
um aumento na frequência respiratória e um volume minuto mais alto.
Os bebês contam com o uso do diafragma como o principal músculo

usado durante a respiração. Lesões associadas ao tórax e abdômen terão
um efeito significativo na capacidade de respiração da criança.
Músculos abdominais menos desenvolvidos reduzem a proteção dos

órgãos internos, e profissionais de emergência médica devem esperar
mais lesões intra-abdominais na população pediátrica do que em adultos.
Lesões abdominais, assim como lesões na cabeça, são locais de trauma
em crianças.
Como a parede torácica da criança é mais fina, menor e menos musculosa

que a dos adultos, os sons pulmonares podem ser transmitidos através da
cavidade torácica, criando dificuldade em apreciar sons respiratórios
assimétricos, ouvir nas laterais da parede torácica abaixo das axilas pode
melhorar a capacidade para distinguir a variação de sons entre os dois
pulmões.
Os órgãos abdominais são desproporcionalmente maiores e mais expostos

em pacientes pediátricos, pois são pouco protegidos por costelas flexíveis,
músculos abdominais pouco desenvolvidos e menos gordura protegendo
os órgãos; colocando o pediátrico em risco de lesões com trauma contuso.
O fígado e o baço se estendem abaixo das costelas e são suscetíveis a
lesões em pacientes pediátricos. Os sintomas e sinais que podemos
encontrar em pacientes com lesões abdominais são dor à palpação,
distensão abdominal progressiva, rigidez, contusões ou escoriações na
parede abdominal.
265
instabilidade dominante e hemodinâmica; embora a idade e o medo

possam distrair ou esconder esses sinais. Portanto, avaliações seriadas
podem melhorar a acurácia da avaliação abdominal.
Os ossos dos pacientes pediátricos são mais flexíveis e seus músculos

não são tão desenvolvidos quanto os de um adulto. Eles são
especialmente vulneráveis a fraturas das placas de crescimento em cada
uma das extremidades dos ossos. Suspeite de uma fratura sempre que
encontrar sensibilidade à palpação ou amplitude de movimento limitada.
Dor e perda de sangue podem ser significativas com fraturas de ossos
longos ou fraturas pélvicas, então considere analgesia.
As placas de crescimento dos ossos de uma criança são feitas de

cartilagem, são relativamente fracas e podem ser facilmente danificadas.
Normalmente, a maioria das placas de crescimento parará de produzir
novo crescimento até o final da adolescência.
Nota:
Lesões na placa de crescimento de um osso longo
podem danificar permanentemente o membro.
A pele proporciona regulação da temperatura, mas a pele das crianças é

mais fina e tem uma área de superfície maior em relação ao tamanho e
peso em comparação com a pele do adulto; Por causa disso, a
transferência de calor da pele pode ser rápida, colocando os pacientes
pediátricos em maior risco de hipotermia. Em bebês hipotérmicos,
portanto, a perda de calor deve ser evitada garantindo que a criança
esteja seca e coberta. Em ambientes extremamente quentes, deve-se
ter cuidado também com a hipertermia.
266
Mecanismos de compensação
As crianças têm uma grande capacidade de compensação enquanto hipovolêmicas.
tran em choque O débito cardíaco é dependente da frequência
lactentes e crianças pequenas (ver Quadro 11.1).
TABELA 11.1 Sinais vitais
Pediátrico respirações Pulso PA sistólica
recém-nascido 40-60 100-160 60-80
infantil 30-40 90-150 70-90
Pré escola 25-35 80-130 80-100
Escola 20-35 70-110 90-110
adolescente 12-20 60-100 100-120
Quando uma criança está hipovolêmica, ela pode perder até 25% de seu volume
choque
sanguíneo antes de apresentar quaisquer sinais externos de . arco aórtico e no
Os barorreceptores no
seio carotídeo são estimulados pela hipotensão e, como resultado, o corpo estimula
uma aumento da frequência cardíaca, da frequência cardíaca, da pressão arterial e
do débito cardíaco.
O sistema renina-angiotensina de uma criança permitirá a recaptação de sódio e

água. Os quimiorreceptores respondem à acidose súbita produzindo vasoconstrição
e estimulação respiratória. As respostas humorais no sistema circulatório levam à
liberação de catecolaminas, que estimulam a contratilidade e a vasoconstrição.
Finalmente, a autotransfusão dentro do sistema circulatório permite a reabsorção

choque
do líquido intersticial. Quando uma criança é compensada, as funções vitais dos
órgãos são mantidas e a pressão arterial permanece normal.
267
TABELA 11.2 Desenvolvimento pediátrico

recém-nascido comer, dormir, defecar
infantil Balbucia, senta, rasteja, fica de pé
Desenvolve a linguagem, compreende,

Pré escola
anda/corre, escala
Pensamento analítico, curioso e

Escola
abstrato
Valorize a privacidade, experimente,

adolescente
assuma riscos
padrões de lesão
O trauma contuso é o mecanismo de lesão observado na grande maioria dos casos
de trauma pediátrico, e os padrões de lesão devem ser avaliados na região envolvida.
As lesões por andar de bicicleta são frequentes no grupo de pré-escolares e escolares

e o padrão de lesão é caracterizado por hematomas e/ou lesões no tórax e abdômen
ao cair e bater no guidão da bicicleta. Profissionais médicos de emergência também
devem considerar ferimentos na cabeça, especialmente se a criança não estiver
usando
um capacete.
Em acidentes de veículos, crianças presas pelos cintos de segurança podem sofrer

lesões no tórax e no abdômen.
As colisões entre veículos e pedestres causam politraumatismos, não apenas do

veículo, mas também por serem arremessados ao solo. Dependendo da velocidade
do veículo, da altura da criança e da altura do para-choque do veículo, as lesões
produzidas geralmente ocorrem no tórax, abdômen e extremidades inferiores; e
dependendo da superfície onde o paciente pediátrico cai, as lesões produzidas
ocorrem tipicamente na cabeça e no pescoço. Por causa da baixa estatura das
crianças e dos sistemas musculoesqueléticos subdesenvolvidos, os assentos de carro
pediátricos
268
Eles devem ser usados em vez de cintos de segurança que podem não
fornecer um meio de fixação adequado e seguro em caso de colisão de
veículos. Recém-nascidos e bebês devem estar voltados para trás
no banco traseiro e pode então ser mudado para a frente e as crianças
reforço emergência
mais velhas para um assento pediátrico. Profissionais médicos devem
de
educar a comunidade e promover essa cultura em todas as oportunidades.
As quedas são comuns em pacientes pediátricos. Uma criança, com uma

cabeça relativamente grande e reflexos protetores pouco desenvolvidos,
pode sofrer uma fratura craniana e hemorragia intracraniana, o que pode
a choque causar hipovolemia em uma criança, enquanto uma criança mais
velha sofrerá fraturas de ossos longos devido à tentativa de proteção e
alongamento. frente durante uma queda.
Profissionais médicos de emergência devem estar cientes da possibilidade

de abuso infantil ao cuidar de pacientes pediátricos. O abuso pode ser
físico, emocional, sexual ou negligente, especialmente para crianças mais
novas que ainda não estão na escola. Os maus-tratos infantis ocorrem em
todos os grupos étnicos e socioeconômicos. Considere a possibilidade de
abuso infantil e documente cuidadosamente suas observações, não
apenas de lesões, mas também do comportamento da criança, de seus
pais e do ambiente. Certifique-se de informar a equipe do pronto-socorro e
as autoridades competentes. Preste atenção se a(s) lesão(ões) é
compatível com a idade e desenvolvimento da criança, se as versões dos
pais e da criança coincidem, se a atitude dos pais em relação à criança é
adequada e vice-versa, se houve atraso ao procurar atendimento médico,
se os padrões de lesões forem incomuns, se houver circunstâncias
suspeitas e/ou se a casa parecer negligenciada e houver falta de
supervisão. Nunca confrontar ou acusar os pais.
Avaliação e tratamento pediátrico

O triângulo de avaliação pediátrica deve ser usado para fazer uma
determinação importante sobre o estado de saúde do paciente pediátrico
(ver Figura 11.4). Os componentes do triângulo de avaliação pediátrica
incluem aparência (avalia o estado mental), trabalho respiratório,
269
tório (avalia vias aéreas e respiração/ventilação) e aparência da pele

(avalia a circulação).
FIGURA 11.4 Triângulo de Avaliação Pediátrica
Circulação
cutâneo
Fonte: Academia Americana de Pediatria.
A aparência avalia o estado mental da criança, devendo-se atentar

para seu tom (normal ou rígido ou flácido), sua interatividade (quer
brincar ou evita ou tem medo), consolabilidade (calma ou chorando
ou agitada), seu olhar (olhos fechados olhos ou olha ou segue você
com os olhos) e sua fala (fala de acordo com a idade ou chora alto/
fraco). O trabalho respiratório avalia a via aérea e a respiração/
ventilação e deve-se atentar para o uso da musculatura acessória
(respiração com movimento dos ombros e diafragma, retrações
intercostais ou dilatação das narinas), posicionamento (normal ou
tripé) e sons anormais. é tridor ou gorgolejo ou ronco ou chiado). A
aparência da pele avalia a circulação e deve-se atentar para a cor da
pele (pálida ou marmorizada ou cianótica) e condição (seca ou úmida).
270
O método do triângulo de avaliação pediátrica permite que os profissionais de

emergência médica formem uma impressão geral do paciente e determinem a
necessidade de transporte rápido. Crianças em diferentes estágios de
desenvolvimento podem necessitar de alterações na técnica de avaliação para obter
informações mais precisas. As crianças pequenas respondem melhor ao método de
avaliação que começa com os pés primeiro e vai subindo até a cabeça. Os
adolescentes exigem privacidade durante o questionamento do histórico médico e
exposição de lesões ou para o exame físico. Se o paciente não estiver doente, deixe
o exame dos locais da lesão por último, para evitar causar dor e ansiedade durante
o restante do exame.
A prioridade de manejo com os pacientes pediátricos é a mesma dos adultos, para

atender às ameaças à vida. Com base no mecanismo da lesão, você pode ter um
alto índice de suspeita de lesão grave e precisará restringir manualmente o
movimento da coluna; no entanto, é difícil encontrar um colar cervical de tamanho
adequado para bebês ou crianças muito pequenas, então você pode optar por não
colocar um colar em pacientes pediátricos, se for o caso.
Evite que pacientes pediátricos percam calor corporal e tenha cuidado ao expor
crianças a ambientes frios.
Pacientes com trauma devem ser avaliados quanto ao risco de desenvolver

choqueda
estado circulatório sangramento
criança analisando
externo visível
a frequência
ou sangramento
e a qualidade
interno.
dos batimentos
Avalie o
cardíacos, enchimento capilar, pressão arterial e temperatura.
o choque hipovolêmico pode levar tempo para se desenvolver, pois os pacientes
pediátricos possuem mecanismos compensatórios muito eficazes e podem perder

até um quarto do seu volume circulatório antes de manifestar sinais e sintomas do
choque
estado de Quando uma criança não consegue mais. o
compensar
gasto a frequência
o déficit de
cardíaca
volume,
começa a cair, resultando em hipotensão e perfusão inadequada de órgãos vitais.
Uma vez que a criança começa a piorar, o profissional médico de emergência deve
agir rapidamente para evitar um estado irreversível e, em última análise, a morte do
paciente pediátrico. choque
271
Se a criança apresentar taquicardia com mecanismo de lesão significativo,

assumir compensação e choque
iniciar ressuscitação
mL/kg de cristaloides
volêmica,
(solução
administrando
salina 20
normal, solução de Ringer com lactato ou solução de Hartmann). Este
bolus de fluido pode ser repetido se necessário para manter a infusão,
mas tome cuidado para não sobrecarregar o sistema circulatório. Inicie
uma linha intravenosa periférica após a avaliação inicial ou considere a via
intraóssea.
trauma geriátrico
As populações de idosos estão crescendo globalmente, devido aos
avanços médicos que aumentaram a expectativa de vida, mas os
mecanismos compensatórios de homeostase tornam-se menos eficazes
ao longo do tempo. Uma pessoa idosa tem maior probabilidade de sofrer
lesões traumáticas graves porque os vasos sanguíneos são mais rígidos e
os tecidos mais frágeis, os músculos atrofiam e os ossos desmineralizam,
tornando-os mais vulneráveis. Além disso, reservas cardíacas reduzidas,
função respiratória diminuída e atividade renal deficiente levam a uma
recuperação ineficiente após o trauma.
Seus sentidos de alerta diminuem com a idade, tornando-os mais

suscetíveis a lesões, além de terem uma resposta mais lenta para evitar
um acidente.
A capacidade respiratória de uma pessoa sofre reduções significativas

com a idade, em grande parte devido à diminuição da elasticidade dos
pulmões e da força dos músculos respiratórios, além disso, a gradação da
cartilagem costocondral tende a tornar a parede torácica mais rígida. .
Nos pulmões, o número de alvéolos diminui, mas eles se tornam maiores,

menos elásticos e permanecem abertos ao final da expiração. Como
resultado dessas alterações, a capacidade vital diminui e o volume residual
aumenta. Portanto, embora a quantidade total de ar nos pulmões não
mude com a idade, a proporção de ar utilizada nas trocas gasosas diminui
progressivamente.
272
A aterosclerose leva à hipertensão e esses vasos rígidos tornam difícil

para os pacientes idosos compensar as alterações do volume sanguíneo
e o aumento da formação de coágulos.
O nó sinoatrial (SA) diminui com o tempo, tornando as arritmias atriais,

como a fibrilação atrial, mais prevalentes. A diminuição da circulação
sanguínea atrial reduz o débito cardíaco global e diminui a capacidade de
reserva compensatória do paciente idoso. O coração hipertrofia com a
idade e o débito cardíaco diminui.
A condução das vias nervosas sensoriais e motoras diminui. No entanto,

a capacidade cognitiva não é afetada pela idade, e essas alterações
adversas devem ser consideradas anormais em todas as idades.
As quedas em idosos devem ser avaliadas quanto à causa e, muitas
vezes, o paciente não percebeu o objeto que causou a queda e, então,
sua resposta motora foi retardada ao tentar parar a queda.
O cérebro diminui seu volume e peso. Os casos de traumatismo

cranioencefálico contuso estão se tornando mais comuns em pacientes
geriátricos, e os profissionais de emergência médica devem estar cientes
da força contundente e das lesões por contragolpe resultantes do
traumatismo craniano. O sangramento intracraniano ocorre quando as
veias que conectam as meninges ao cérebro se rompem com movimentos
bruscos. Como há mais espaço físico no cérebro, os sintomas geralmente
são retardados, pois o sangue preenche o espaço antes de causar pressão no próprio c
A massa óssea está diminuída; a osteoporose é acelerada em mulheres

na pós-menopausa. Os ossos tornam-se mais frágeis e tendem a quebrar
mais facilmente. As articulações perdem a flexibilidade e podem ficar
ainda mais imobilizadas pela artrite. A massa e a força muscular
diminuíram em todo o corpo.
A cifose, corcunda, ocorre quando os músculos do pescoço e da parte

superior do corpo enfraquecem, permitindo que a cabeça e os ombros
caiam para a frente e os ossos fiquem deformados. Esta curvatura rígida
273
Causa muitos problemas no paciente geriátrico com trauma que requer

restrição de movimento da coluna vertebral ou manejo das vias aéreas
FIGURA 11.5 Paciente com cifose.
Os rins diminuem de peso, o que resulta em perda de néfrons; isso se

traduz em uma superfície de filtro efetiva menor. O fluxo sanguíneo
renal diminui para metade do que era e, embora sejam capazes de
lidar com as demandas cotidianas, podem não ser capazes de lidar
com situações inusitadas, como aquelas impostas por lesões.
274
Os rins são mais lentos para responder à deficiência de sódio, o que

torna o paciente vulnerável a variações no volume circulante.
padrões de lesão
A maioria dos casos de trauma em casas de repouso envolvem quedas
ou colisões de veículos. A incidência de quedas aumenta com o aumento
da idade e, embora as quedas geralmente não resultem em lesões
graves, os idosos representam uma grande parcela das mortes
relacionadas a quedas. O profissional médico de emergência deve estar
ciente de que uma queda em pacientes geriátricos, mesmo que seja
apenas de altura quando estão em pé, pode apresentar um mecanismo
significativo de lesão. Quanto mais velho o paciente e mais processos
patológicos pré-existentes, a mortalidade e as complicações relacionadas
ao trauma aumentam significativamente.
As quedas estão associadas a uma maior incidência de ansiedade e

pressão e perda de confiança. As quedas em idosos podem ser divididas
em causas externas (tropeçar no tapete) e decorrentes de causas
internas (vertigem). Quando um paciente geriátrico sofre uma queda que
requer hospitalização e reabilitação, ele perde a confiança e aumenta a
ansiedade ao andar em pé e para isso pode reduzir sua atividade. Isso
leva à perda de massa muscular, depressão, o que aumenta o risco de
cair novamente e explodir um ciclo.
Os acidentes automobilísticos são outra das principais causas de morte

acidental entre os idosos. A visão e a audição prejudicadas, juntamente
com a diminuição dos reflexos, não apenas contribuem para o trauma no
motorista geriátrico, mas também podem causar lesões em pedestres ou
outros motoristas.
As queimaduras são um risco significativo de morbidade e mortalidade

em idosos porque a pele é mais fina e frágil, o sistema imunológico está
enfraquecido e o equilíbrio homeostático é reduzido. O risco de
mortalidade aumenta quando condições médicas pré-existentes estão
presentes, os mecanismos de defesa para proteger contra a infecção
são enfraquecidos e a reposição de líquidos é complicada pelo comprometimento rena
275
impulso da dor é mais lento, o que permite ao paciente uma maior

tempo de contato com a superfície quente antes de reagir; O que
Como resultado, eles tendem a sofrer queimaduras mais graves.
O aumento da fragilidade dos vasos sanguíneos cerebrais, o

alargamento do espaço subdural e a diminuição do tecido meníngeo
contribuem para tornar o idoso mais vulnerável ao sangramento
intracraniano, particularmente ao hematoma subdural. O hematoma se
desenvolve lentamente, ao longo de dias ou semanas, e quando o
paciente se torna sintomático, a pessoa pode não se lembrar mais do
incidente. Como resultado, pode ser difícil obter uma história precisa do
trauma original. O sintoma inicial de um hematoma subdural é uma dor
de cabeça no mesmo lado da cabeça que o coágulo; isso pode ser pior
à noite. Com o aumento da pressão intracraniana, o estado de
consciência fica deprimido e o paciente sente-se cada vez mais tonto.
Alterações degenerativas na coluna causam alterações artríticas e

estreitamento do canal espinhal; as raízes nervosas que saem da
coluna cervical são gradualmente comprimidas e a pressão na medula
espinhal aumenta. Por causa disso, os idosos são mais vulneráveis à
lesão e compressão da medula espinhal, mesmo após um acidente vascular cerebral
pequenos traumas.
Lesões torácicas em idosos são mais propensas a fraturas de costelas

e/ou tórax instável, devido à fragilidade das costelas e à rigidez geral
da parede torácica. Manter um alto índice de suspeita de ruptura de um
grande vaso ou ruptura do arco da aorta em qualquer paciente que
tenha dor torácica intensa após uma lesão por desaceleração súbita. A
aterosclerose pode colocar a aorta em maior risco de ruptura. Essas
lesões podem ser fatais e o paciente deve ser transportado rapidamente
para o centro de trauma.
O trauma abdominal frequentemente resulta em lesão do fígado e do

baço, e o paciente geriátrico pode retardar suas queixas de lesão
abdominal porque o sistema nervoso tem sensibilidade diminuída no abdome.
276
Lesões ortopédicas graves, principalmente fraturas de quadril, são um

resultado comum de quedas em pacientes geriátricos, além de fraturas de
fêmur, pelve, tíbia e extremidades superiores, que também acompanham as
quedas. O fator de risco mais importante para fraturas em geriatras é a
osteoporose.
Avaliação e gestão geriátrica

Iniciar a avaliação com análise do mecanismo de lesão. quando eu tentei
Para um paciente que sofreu uma queda, faça um histórico médico completo.
Embora o paciente muitas vezes atribua a queda a uma causa acidental,
uma história cuidadosa pode revelar tonturas ou palpitações imediatamente
antes da queda, sugerindo uma causa diferente. Manter sempre um alto
índice de suspeição de que a causa do trauma tenha sido uma condição
clínica.
Os adultos mais velhos geralmente tomam uma variedade de medicamentos

para condições relacionadas à sua idade. Os anticoagulantes evitam que o
paciente coagule para parar o sangramento, enquanto os medicamentos
para hipertensão impedem que o paciente tenha um bom mecanismo
compensatório para perda de sangue ou volume.
Alguns medicamentos, como um agente hipoglicemiante ou um medicamento
para convulsões, podem fornecer pistas sobre os eventos que levaram ao
evento traumático. Se o paciente estiver consciente e falando, tente obter
um histórico SAMPLER no início do exame, pois essa informação pode ser
perdida se a pessoa perder o estado de alerta.
Como os sinais vitais, a amplitude de movimento e as habilidades mentais

mudam com a idade, muitas vezes é difícil determinar os valores normais de
um paciente sem conversar com ele ou seus parentes ou cuidadores.
Pessoas que permanecem fisicamente ativas até a velhice são mais capazes
de compensar as lesões do que um indivíduo mais sedentário. O histórico
médico dos idosos deve incluir os valores basais do paciente e como eles se
relacionam com os sinais e sintomas apresentados.
277
Lesões anteriores deixam cicatrizes e mobilidade reduzida em um

membro que pode ser confundida com uma lesão atual. Condições pré-
existentes também podem ser exacerbadas por uma nova lesão. Um
paciente que teve um derrame no passado e agora bateu a cabeça pode
desenvolver novos sintomas neurológicos além das deficiências deixadas
pelo derrame ou pode fazê-los parecer piores.
Pacientes idosos podem ter dentaduras ou pontes que podem bloquear

as vias aéreas se elas se soltarem. Se for necessária ventilação assistida,
use um dispositivo bolsa-válvula-máscara com força suficiente apenas
para uma leve elevação do tórax. Ao avaliar a circulação, lembre-se de
que o que é pressão arterial normal em uma pessoa mais jovem pode ser
hipotensão em uma pessoa mais velha. Se possível, tente determinar a
pressão arterial normal e o estado circulatório do paciente. A avaliação
do estado neurológico deve incluir uma avaliação das pupilas e do nível
de consciência. Além disso, certifique-se de expor totalmente a área
lesionada, mesmo que isso signifique remover muitas camadas de roupa.
Realize o exame físico como de costume e fique especialmente alerta
para sinais de lesão na cabeça, coluna cervical, costelas, abdômen e
ossos longos. A dor devido a fraturas ou lesões periféricas pode ser difícil
de avaliar se a percepção da dor do paciente estiver diminuída.
O reflexo de vômito de pacientes geriátricos pode estar diminuído e a via

aérea pode precisar ser aspirada. Remova as dentaduras somente se
estiverem soltas e causando obstrução. As dentaduras fornecem estrutura
à face para permitir ventilações por meio de um dispositivo bolsa-válvula-
máscara, se necessário. As almofadas de gaze também podem ser
dobradas e colocadas entre as gengivas e as bochechas para formar uma
"massa muscular" artificial que permite uma melhor vedação para auxiliar
na ventilação com a bolsa-válvula-máscara. Administre oxigênio
suplementar desde o início para ajudar o corpo a compensar o dano inicial do trauma.
Tenha cuidado ao colocar colares cervicais em pacientes idosos, pois o

colar menor ainda pode ser muito grande.
278
grande. Isso pode ser resolvido com o uso de uma coleira pediátrica ou
toalha enrolada, tomando cuidado para não deixá-la muito apertada e
comprometer a via aérea. Caso não encontre um tamanho adequado, não
aplique o colar cervical.
Considere o uso de cateteres intravenosos de pequeno calibre, porque a

pele é mais frágil e flácida, portanto, inserir um IV pode fazer mais mal do
que bem. Um esfigmomanômetro pode ser uma boa alternativa para um
torniquete elástico. Administrar bolus de fluidos de 250 a 500 mL e reavaliar
o paciente com frequência, ouvindo sons pulmonares e procurando sinais
de edema pulmonar.
Sempre monitore o ritmo cardíaco durante o atendimento ao paciente e

fique alerta para alterações. Tomar medidas para preservar a temperatura
corporal em pacientes traumatizados, principalmente aqueles de idades
extremas, ou seja, pacientes pediátricos e geriátricos. A regulação da
temperatura torna-se lenta em pacientes mais velhos, e o sangue em
pacientes frios não coagula tão eficientemente.
Proceda com cuidado ao usar uma tala de tração para fratura do fêmur,
pois pode não funcionar bem em pacientes idosos e frágeis.
traumas na gravidez
Devido às extensas alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez,
o trauma pode trazer sérias complicações tanto para a mãe quanto para o
feto. Traumas por veículos automotores e violência doméstica, geralmente
perpetrados por parceiros íntimos, são algumas das causas de morte
durante a gravidez.
À medida que o útero cresce e o diafragma sobe, os órgãos internos

maternos começam a se deslocar para dar espaço. As medições do fundo
podem ser usadas para estimar as datas de desenvolvimento (veja a Figura
11.6).
279
FIGURA 11.6 Pontos de referência para o crescimento do útero

grávido de acordo com as semanas de gestação.
36
40
32
26
vinte
16
12
O útero empurra o diafragma para cima e para dentro da cavidade

abdominal e, para compensar essa alteração, as margens das costelas
se projetam para fora, permitindo que o sistema respiratório mantenha
o volume intratorácico, permitindo que a respiração seja mais
diafragmática. A demanda de oxigênio aumenta e o volume corrente
aumenta para compensar, além disso, os brônquios dilatam e a
resistência das vias aéreas diminui.
280
Alterações no metabolismo materno causam ganho de peso e alterações

na estrutura física. O peso é atribuído a um aumento no volume sanguíneo
e aumentos nos fluidos intra/extracelulares, crescimento uterino e
placentário, crescimento fetal e no tecido mamário.
O ganho de peso para uma mulher que tinha peso normal antes da gravidez
é de 10 a 15 kg.
O débito cardíaco e a frequência cardíaca aumentam e as alterações

eletrocardiográficas incluem desvio do eixo para a esquerda, batimentos
ectópicos e ondas 'T' invertidas. À medida que a gestação avança,
descansar ou deitar em decúbito dorsal pode fazer com que o útero
pressione a veia cava abdominal, reduzindo o retorno venoso ao coração (pré-carga).
A mulher média tem mais de 4 litros de sangue antes de engravidar e isso

aumenta para mais de um litro durante a gravidez. Esse aumento no volume
sanguíneo é necessário para atender às necessidades metabólicas do feto
em desenvolvimento, para perfusão adequada do útero, rins e outros órgãos
vitais e para ajudar a compensar a perda de sangue durante o parto.
Os fatores de coagulação também estão aumentados, enquanto os fatores

fibrinolíticos estão deprimidos, de modo que o risco de trombose venosa
profunda aumenta, assim como a possibilidade de embolia pulmonar. Além
disso, esses aspectos são considerações importantes para o profissional
de emergência médica, caso ele tenha que lidar com hemorragia obstétrica
ou doença tromboembólica.
Os hormônios fazem com que os tecidos colagenosos amoleçam e

produzam maior frouxidão do sistema ligamentar, especialmente ao longo
da coluna e do quadril. Esse efeito contribui para a lordose característica
do final da gravidez e aumento da flexão do pescoço, fatores que ajudam a
gestante a compensar seu equilíbrio.
padrões de lesão
À medida que a mulher se aproxima do final da gravidez, seu conteúdo
abdominal é comprimido em direção à parte superior do abdome. o diafragma
281
ma é elevada em cerca de 4 cm, portanto há maior incidência de lesões

abdominais relacionadas ao trauma torácico. Enquanto isso, como o
peritônio é esticado ao máximo, pode ocorrer trauma abdominal
significativo sem sinais peritoneais. No segundo e terceiro trimestres da
gravidez, o útero cresce, projetando-se para fora da pelve e para o
abdome, tornando-o mais vulnerável a traumas contusos e penetrantes.
Em colisões de veículos, o uso inadequado do cinto de segurança pode
comprimir o útero. Como o útero aumentado protege os outros órgãos,
as gestantes com lesões penetrantes apresentam excelentes resultados,
embora o feto seja frequentemente lesado pelo trauma.
A bexiga se move para cima e para frente e, portanto, apresenta maior

risco de lesão, principalmente devido aos efeitos de desaceleração dos
cintos de segurança subabdominais. Se você encontrar uma paciente
grávida, presa pelo cinto de segurança, que tenha sofrido uma colisão
de veículo, anote a colocação do cinto.
O útero também se torna mais vulnerável a lesões à medida que
aumenta de tamanho, e as forças de desaceleração, como as de trauma
veicular, podem levar ao descolamento da placenta ou ruptura uterina,
que pode ser fatal.
trauma ao feto
A parede muscular do útero e o líquido amniótico atuam como uma
almofada para o feto contra os efeitos diretos do trauma contuso. A
causa mais comum de morte fetal por trauma é a morte materna, mas a
mulher muitas vezes sobreviverá a um incidente que se prova fatal para
o feto. Se a gestante sofreu trauma e teve hemorragia maciça, a
circulação materna desviará o sangue da circulação fetal para manter a
homeostase materna; portanto, qualquer lesão que envolva sangramento
materno significativo será uma ameaça à vida do feto. No momento em
choquedo
que uma mulher apresentar sinais clínicos , ele
estado
estarácirculatório
tão comprometido
fetal,
que o feto provavelmente morrerá.
A melhor indicação do estado do feto após o trauma é a frequência

cardíaca fetal. Uma frequência cardíaca fetal normal está entre
282
120 e 180 batimentos por minuto. Uma desaceleração da frequência

cardíaca inferior a 120 batimentos por minuto significa sofrimento fetal e
sinaliza uma emergência. Para medir a frequência cardíaca fetal, escute
com o estetoscópio no abdome da mulher, mudando de posição, até
conseguir ouvir os batimentos cardíacos fetais. Sinta o pulso da mãe ao
mesmo tempo para se certificar de que não é o pulso da mãe.
Avaliação e manejo
da gestante
As alterações cardiovasculares esperadas na gravidez, como o aumento
da frequência cardíaca e do volume vascular, dificultam a avaliação da
hipovolemia, pois podem não ser aparentes até que a paciente tenha
perdido grande quantidade de seu volume sanguíneo. Consequentemente,
é preciso manter um alto índice de suspeição no manejo de uma gestante
com mecanismo significativo de lesão possivelmente indicando estado
choque a perda sanguínea.
de , pois outros mecanismos compensam
Uma redistribuição relativa do volume sanguíneo também ocorre durante

a gravidez, e o fluxo sanguíneo para a região pélvica aumenta
exponencialmente. Se uma mulher grávida sofre uma fratura pélvica, suas
chances de sangrar até a morte são muito maiores do que as de uma
mulher não grávida.
A gestante apresenta maior metabolismo basal e, portanto, maior

necessidade de oxigênio; ao mesmo tempo, tem mais dióxido de carbono
para eliminar, o próprio e o do feto. Administrar oxigênio suplementar a
100% por meio de máscara não recirculante se o paciente estiver
consciente; se o paciente perdeu a consciência, considere a intubação
endotraqueal para proteger as vias aéreas.
Se for necessária ventilação artificial, dar um volume maior do que o

habitual, pois o peso das mamas e a pressão do útero sobre o diafragma
aumentam a resistência contra a excursão torácica. Como o útero grávido
pressiona o estômago, as chances de aspiração aumentam.
283
Embora o trauma em uma gestante envolva pelo menos dois pacientes, só

podemos tratar diretamente um deles, a mãe. Qualquer intervenção para
melhorar a perfusão materna terá o efeito direto de melhorar a circulação
fetal. O dano potencial ao feto não pode ser avaliado adequadamente em
campo, apenas pode ser suspeitado. Embora uma diminuição da frequência
cardíaca fetal sinalize uma situação de emergência, uma frequência
cardíaca fetal normal não garante que tudo esteja bem.
Vias aéreas, respiração e circulação ainda são as principais prioridades;

entretanto, como o útero aumentado pode comprimir a veia cava abdominal,
você deve transportar a gestante deitada de lado esquerdo. Se você
precisar transportar a paciente na posição supina, eleve o quadril direito ou
desloque manualmente o útero para a esquerda para minimizar a pressão
na veia cava.
choque
Lembre-se de que o feto pode estar em um estado de antes que os
primeiros sinais apareçam na mãe. O manejo de emergência da paciente
grávida com trauma deve se concentrar em garantir uma via aérea pérvia,
administrar oxigênio e auxiliar na ventilação, controlar o sangramento
externo e estabilizar as fraturas, iniciar a ressuscitação com fluido em bolus
e transportar em decúbito lateral esquerdo. elevando o lado direito do corpo
com cobertores ou travesseiros pelo menos 30 graus.
Se ocorrer uma parada cardíaca, forneça a Reanimação do Pit Crew

deslocando manualmente o útero para a esquerda (consulte a Figura 11.7).
284
FIGURA 11.7 Deslocamento manual do útero grávido.
285
Triagem
Um incidente com vítimas em massa ocorre quando

o número de vítimas excede a quantidade de recursos
disponíveis.
Desastres de grande escala requerem cooperação interjurisdicional e

enfatizam a necessidade de uma abordagem padronizada. A triagem
ocorre em diferentes momentos, realizada por diferentes tipos de
profissionais de saúde por diversos motivos durante o atendimento de emergência.
No entanto, durante um incidente com várias vítimas, as decisões
devem ser tomadas rapidamente, deixando os provedores com menos
tempo para coletar as informações nas quais basear suas decisões.
A triagem primária é o primeiro contato em que uma categoria é

atribuída para prioridade de tratamento e transporte. A triagem
secundária é um processo contínuo para determinar a gravidade, pois
o paciente está em uma área de tratamento e aguardando transporte.
sistemas
A triagem classifica os pacientes para tratamento em situações em que
os recursos são excedidos, de acordo com a avaliação da condição
médica do paciente e a aplicação de um plano ou sistema estabelecido.
Existem inúmeros sistemas de triagem, e vamos explorar apenas quatro
deles abaixo, porém a maioria dos sistemas classifica as vítimas.
Manual ETLS
timas de acordo com alguns critérios fisiológicos, agrupando-os em quatro ou cinco categorias
da seguinte forma:
• Aqueles que podem ser salvos, mas cujas vidas estão em perigo imediato, que requerem
tratamento imediato ou dentro de algumas horas (etiqueta vermelha: “imediato”: prioridade 1)
• Aqueles cujas vidas não estão em perigo imediato, mas que precisam de cuidados médicos
urgentes, mas não imediatamente (etiqueta amarela: “atrasado”; prioridade 2)
• Aqueles que requerem apenas um tratamento menor (rótulo verde: “mínimo”; prioridade 3)
• Aqueles cuja condição excede os recursos terapêuticos disponíveis, aqueles com lesões graves
como queimaduras de tal grau e tão extensas que não podem ser salvas nas circunstâncias
específicas de tempo e espaço, ou casos de cirurgias complexas ou reanimação que
requerem a emergência médica profissional para decidir entre aquele e outros pacientes
(black label: “expectante”; sem prioridade)
Triagem COMEÇAR
o Simples Triagem e velozes Tratamento ()COMEÇAR
é um dos modelos de triagem mais
COMEÇAR
utilizados. é um sistema de triagem conveniente
treinamentoprojetado
mínimo para
para identificar
auxiliar socorristas
os pacientes
commais
gravemente feridos e fazer a triagem de múltiplas vítimas rapidamente, com base na observação
primária da respiração, perfusão e estado mental (ver Figura 12.1). As categorias de triagem •
Imediato (vermelho): frequência respiratória > 30 por minuto, ou presente mas inconsciente; ou
ausência de pulso periférico palpável ou enchimento capilar retardado; ou com estado mental
ordens. estão:
alterado e não segue COMEÇAR
• Retardado (amarelo): incapaz de andar, frequência respiratória <30 por minuto; e pulso
periférico palpável; aqueles que estão alertas ou seguem comandos simples.
• Mínimo (verde): capaz de andar.
• Morto (preto): não respirar após a abertura das vias aéreas.
288
Capítulo 12: Triagem
COMEÇAR
FIGURA 12.1 Triagem
O paciente pode andar? Sim
Não faça
Frequencia respiratória Ausente via aérea aberta
Apnéia
<30 rpm >30 rpm
pulso radial Não faça
Sim
siga comandos simples
Imediato
Não faça
Sim
Atrasado
Mínimo
Morta
Fonte: Medicina Pré-hospitalar de Desastres.
289
Manual ETLS
TriagemPular COMEÇAR
Este sistema é uma modificação da triagem paraCOMEÇAR

pacientes pediátricos, que
enfatiza a presença de parada respiratória, um problema comum em crianças
gravemente feridas (ver Figura 12.2). As categorias são semelhantes às da
COMEÇAR,
triagem com base em critérios fisiológicos:
• Imediato (vermelho): frequência respiratória < 15 ou > 45 respirações por
minuto, ou irregular após o posicionamento das vias aéreas; ou ausência de
pulso periférico palpável; ou com posturas inadequadas ou sem resposta;
aqueles que estão inconscientes ou que só respondem à dor.
• Retardado (amarelo): incapaz de andar, frequência respiratória regular entre
15 e 45 por minuto; e pulso periférico palpável; aqueles que estão alertas ou
que respondem à voz.
• Mínimo (verde): capaz de andar.
• Morto (preto): Sem respiração após uma tentativa de abertura das vias aéreas
e cinco respirações de resgate.
290
FIGURA 12.2 Triagem

Pular COMEÇAR
caminhar? Sim Mínimo
Não faça
Avalie os bebês primeiro na Triagem Secundária
respirar?
Não faça
via aérea aberta respirar
Apnéia
Imediato
Pulso palpável? Não faça

Morta
Sim
Sim
Entregue 5 respirações
Apnéia
respirar
Morta
Imediato
Frequencia
<15 ou >45 Imediato
respiratória
<15 ou >45
pulso palpável
Não faça
Imediato
Sim
Imediato
AVDI (D) (Postura Anormal) ou (I)
(A), (V) ou (D) (retirada ou dor) Atrasado
Fonte: Dr. Lou Romig
291
Manual ETLS
Triagem MASSA
MASSA
sistema de categorização de jogada,
triagem,( mas Avaliar,
fornece orientações sobre Mandar
ordenar, o processo
) permite
de avaliação
o uso dedequalquer
pacientes
no local (ver Figura 12.3). O sistema reconhece a necessidade de uma seleção global inicial de pacientes
antes de uma avaliação individual. Isso é feito no estágio “Mover” (), perguntando aos pacientes que podem
se mover para um local específico e, em seguida, MASSA

pedindo braço
aos que
ounão
umapodem
perna.se
Emmover
seguida,
paraos
mover
profissionais
um
da emergência médica vão até os pacientes que não estão se movimentando ou movimentando os braços
JogadaDesta
ou as pernas, para realizar uma avaliação individual. os pacientes
forma, a
podem
área de
serimpacto
rapidamente
pode ser
triados
evacuada,
preliminarmente e eles são impedidos de serem expostos aos perigos da área afetada por um longo
período de tempo.
Na etapa “Avaliar” () é realizada umaAvaliar

avaliação individual para classificar os pacientes em uma destas
categorias: imediato, tardio, mínimo, expectante ou definido como morto. Os pacientes devem então ser
“Classificados” () em suas respectivas categorias para a etapa de transporte. Feito isso, os pacientes
devem ser “Enviados” () para umordenar

hospital para tratamento definitivo.
Mandar
292
FIGURA 12.3 Triagem MASSA
caminhar
M Mover Pontos ou movimentos intencionais
Ameaça de vida imóvel/óbvia
Avaliar _ Avaliação Individual
Imediato
Atrasado
S Ordenar
Mínimo
esperando ou morto
Transporte adequado e disponível

S Enviar para a instituição mais adequada para
atendimento médico
Fonte: National Disaster Life Support
293
Manual ETLS
Triagem PULAR
Triage) PULAR ( ordenar, Avaliar, Intervenções de salvamento, tratamento/transferência

porta foi desenvolvido como um padrão nacional de triagem para incidentes com múltiplas
vítimas nos Estados Unidos da América.
O objetivo da triagem global é priorizar rapidamente as vítimas para avaliação individual,

que é realizada por meio de comandos verbais simples. Isso identifica as vítimas com
maior probabilidade de exigir intervenções imediatas para salvar vidas, como controle de
hemorragia.
Assim que você se aproximar do local com várias vítimas e tiver controlado os riscos, seu
primeiro passo é dar o seguinte comando:
“Se você pode me ouvir e precisar de ajuda,

prossiga para... (Indique a área designada).”
Nota:
Esteja ciente de que barreiras de linguagem, deficiências e
perda auditiva podem ser fatores de confusão no processo
de classificação global com comandos verbais.
Se você tiver um alto-falante ou megafone, ele pode ajudar a eliminar o caos e o ruído da
cena. Aqueles que conseguiram se deslocar são agrupados como “terceira prioridade”
para avaliação individual (selo verde). Podem ocorrer erros, por exemplo, algumas vítimas
gravemente feridas podem andar ou mover-se. Assim, a reavaliação é o caminho para
reduzir erros nos sistemas de triagem.
As vítimas não ambulantes que podem seguir as instruções serão identificadas ordenando-
lhes que apontem ou repitam um movimento intencional, por exemplo:
294
“Se precisar de ajuda, acene com o braço

ou uma perna e nós iremos ajudá-lo.”
Aqueles que estão se movendo de propósito em resposta ao prompt

mostram perfusão cerebral, embora possam ter lesões que exigirão ajuda
mais tarde. Essas vítimas são classificadas como segunda prioridade
para a avaliação inicial (etiqueta amarela).
Avalie a necessidade de intervir com manobras simples para salvar vidas.

Essas manobras incluem controle de hemorragia maior, abertura das vias
aéreas, descompressão torácica para pneumotórax hipertensivo e
autoinjetores de antídotos em um cenário de contaminação química. Se
uma criança não estiver respirando, considere fazer duas respirações de
resgate. Essa avaliação com intervenções que salvam vidas deve ser
realizada rapidamente para passar para a próxima vítima.
A avaliação de vítimas individuais se move rapidamente em sequência

através de sinais vitais (ventilação, hemorragia e pulso), até a confirmação
da resposta aos comandos. Vítimas adultas que não respiram estão
mortas; no entanto, as vítimas pediátricas que não estão respirando
precisarão receber duas ventilações e, se ainda não estiverem respirando,
estão mortas. As vítimas que manifestam colapso circulatório são
avaliadas quanto à chance de sobrevivência, dados os recursos disponíveis.
As vítimas que têm ventilação e circulação, mas estão feridas, são
avaliadas para determinar o grau de gravidade das lesões.
O resultado da avaliação individual é agrupar as vítimas em categorias

de triagem, que determinam a continuidade do tratamento/
transporte. As vítimas são classificadas em uma das cinco categorias
codificadas por cores.
Ao contrário das outras categorias de triagem em que a maioria classifica

as prioridades de forma semelhante (Imediato=Vermelho,
Atrasado=Amarelo, Mínimo=Verde, Morto=Preto), a designação de cores
para pacientes expectantes não é comum entre os sistemas existentes.
Alguns sistemas usam a cor azul para esta categoria, mas isso pode
295
causar confusão, pois essa cor também tem sido

usada para designar pacientes que necessitam de
descontaminação. Para a categoria expectante no
sistema, o PULAR
cinza (veja a Figura 12.4).
Pacientes classificados como “expectantes” devem

ser identificados e reavaliados quando houver recursos
disponíveis, para que a categoria de triagem possa
ser alterada prontamente.
apropriado.
A triagem ocorre em momentos diferentes durante o

atendimento de emergência e incidentes com vítimas
em massa e é realizada por diferentes tipos de
profissionais médicos de emergência. Essas decisões
incorporam muitas das mesmas informações, mas Etapa 2 avaliar
avaliação individual
durante incidentes com vítimas em massa, a triagem
deve ser feita rapidamente, de modo que o profissional
de EMS tem menos tempo para reunir as informações
para basear suas decisões. Além disso, durante
incidentes com vítimas em massa, a ênfase muda de
garantir o melhor resultado possível para cada paciente
para garantir o melhor resultado possível para o maior
número de vítimas.
Nota:
Marque os pacientes mortos para evitar
que sejam categorizados novamente.
Lembre-se, não mova pacientes mortos
para evitar destruir evidências (a menos
que você tenha acesso a outras vítimas vivas).
296
PULAR
FIGURA 12.4 Triagem
Ameaça de vida imóvel ou óbvia

Avaliar 1º
passo 1 classificar Pontos ou movimento

Classificação geral intencional Avalie 2o
caminhar
Avaliar 3º
Sim Mínimo
Intervenções que salvam vidas: •
Controle de sangramento maior • Via
Não faça Atrasado
aérea aberta (se a criança considerar 2

respirações de resgate) • Descompressão
Apenas ferimentos leves
torácica • Antídotos
tudo sim
respirar • Você obedece ordens ou

movimentos intencionais?
• Você tem pulso periférico? •

Não faça
Sim
Você está respirando sem
dificuldade? • Sangramento maior controlado?
Morta
Alguns Não
É provável que sobreviva com os Sim

recursos disponíveis?
Imediato
Não faça
Fonte: Medicina de Desastres e Saúde Pública

preparação
Expectante
297
Manual ETLS
Bibliografia
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invenção
298

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Para todos os profissionais médicos de emergência que lutam contra a

Isto é para o Matias, o amor da minha vida; Miriam, a mulher dos

Capítulo 1 Fisiopatologia do Trauma

Frontais Batidas Laterais. .Batidas

Choques angulares e capotamentos ............................ 28

Atropelamento de paciente adulto .............................. 29

Atropelamento de paciente pediátrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Colisão de ciclistas e motociclistas Colisão ......................... 30

frontal Colisão .............................................. 30

Explosões de motocicleta à ......................................... 31

Lesões por Armas de Baixa Energia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Lesões por arma de média e alta energia. . . . . . . . . . . . . . 35

Capítulo 2 Avaliação de Cena

Individual de Segurança de Cena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Capítulo 3 Avaliação do Paciente

Avaliação Rápida ou Focada ................................... 58

Prioridades de Trauma Histórico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Médico e Exame Físico Colisões de ................................ 60

Capítulo 4 Via Aérea e Ventilação

Via aérea superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Via aérea inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Avaliação das vias aéreas ...................................... 74

Manejo das vias aéreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

dispositivos básicos ........................................... 79

Dispositivos Avançados Via ..................................... 81

Aérea Cirúrgica de Intubação Assistida por . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88