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    ANAMNESE NATAÇÃO e FUNCIONAL KIDS

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    Alexandro Branco
    Este formulário coleta informações sobre a saúde e histórico de natação de uma criança para fins de matrícula em aulas de natação. Contém perguntas sobre alergias, problemas médicos, experiências anteriores com natação e água, e uma declaração de saúde assinada pelos responsáveis.

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    ANAMNESE NATAÇÃO e FUNCIONAL KIDS

    Nome Completo da Criança:


    Data de Nascimento: Peso: Altura:
    1. Já frequentou aulas de Natação? ( ) SIM ( ) NÃO

    Caso a resposta seja SIM: Quais as razões que o (a) levou a mudar?

    2. Como acha que vai ser a reação do seu filho (a) nas aulas?

    3. Quem que vai ter um maior acompanhamento da criança ao longo das aulas?

    ( ) PAI ( ) MÃE ( ) AMBOS ( ) Outro:

    4. O seu filho (a) possui algum tipo de alergia respiratória?

    ( ) SIM ( ) NÃO. Se sim, especifique:

    5. O seu filho (a) sofre de algum problema nos olhos ou nos ouvidos?

    ( ) SIM ( )NÃO. Se sim, especifique e:

    6. O seu filho (a) sofre de algum tipo de problema na coluna vertebral?

    ( ) SIM ( )NÃO. Se sim, especifique:

    7. O seu filho (a) sofre de algum tipo de reumatismo? ( ) SIM ( ) NÃO

    8. O seu filho (a) foi submetido a alguma intervenção cirúrgica?

    ( ) SIM ( ) NÃO. Se sim, qual e por quê?

    9. O seu filho (a) costuma usar algum tipo de medicamento regular?

    ( ) SIM ( ) NÃO. Se sim, especifique qual e para o que se destina.

    10. Como é a alimentação e sono da criança?


    11. Existe algo que preciso me preocupar em relação ao desempenho da criança

    nas aulas? Se sim, explique.

    12. Como reage normalmente o seu filho (a) na água? ( ) BEM ( ) MAL

    13. Costuma brincar com o seu filho (a) no seu banho? ( )SIM ( )NÃO

    14. Como reage o seu filho (a) quando a água cai rostinho? ( ) BEM ( ) MAL

    15. Qual dos pais costuma frequentemente o banho na criança?

    ( ) PAI ( ) MÃE ( ) BABÁ ( ) Outro:

    16. Qual dos pais costuma brincar mais com a criança no seu banho?

    ( ) PAI ( ) MÃE ( ) BABÁ ( ) Outro:

    17. Algum dos Pais ou a criança teve alguma reação/experiência negativa em

    relação à água?

    ( )SIM ( )NÃO

    Caso a resposta seja SIM: Qual? ( )PAI ( )MÃE ( ) FILHO (A) e qual motivo?

    18. Já alguma vez o demonstrou perante o seu filho (a) ou ele (a) demonstrou?

    ( )SIM ( )NÃO. Se sim, especifique como.

    19. O que faria você ver que o investimento valeu á pena?

    20. Quais os desenhos preferidos do seu filho (A) ?

    21. Que cor ele (A) gosta?

    22. Pratica outro tipo de esporte? Se sim, especifique.

    23. Gostaria de acrescentar mais alguma informação?


    Eu, _________________________________________________________, responsável
    pelo (a)
    ________________________________________________________________,
    declaro que ele (a) está em plenas condições de saúde e apto (a) a realizar exercícios
    físicos e não apresenta quaisquer contra indicações para práticas desportivas.
    Ficando por minha responsabilidade avisar caso haja alguma alteração na saúde dele
    (a). Autorizo, portanto, a Profª. Manuela Marques Ribeiro, utilizar o treinamento que
    julgar melhor.
    Joaçaba , _______de_______________________de______________.

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