CLINICA UNIVERSITÁRIA DE HEMATOLOGIA

1-02-2022

Unidade Curricular de Hematologia

Mestrado Integrado em Medicina
Ano lectivo 2021/2022

AULAs T3 e TP3 - SUMÁRIO

Patologia do glóbulo vermelho (continuação)
- Conceito, classificação, clinica e diagnóstico das anemias
- Anemias Regenerativas e Hiporegenerativas
- Anemias Hipocrómicas e Microcíticas – diagnóstico diferencial
. Anemia por deficiência de ferro
. Anemia sideroblástica
. Hemoglobinopatias
- Excesso de ferro - hemocromatose
- Anemias macrocíticas – Introdução
. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
Discussão de casos clinicos
CLINICA UNIVERSITÁRIA DE HEMATOLOGIA
Ana Bela Sarmento Ribeiro
1-03-2022

1
 Objectivos

1. Identificar os diferentes tipos de anemias regenerativas e

hiporegenerativas
2. Identificar as causas de anemia microcíticas e hipocrómicas
3. Conhecer e caracterizar as diferentes hipóteses de diagnóstico
diferencial
4. Caracterizar a anemia por deficiência de ferro (sideropénica)
5. Explicar o tratamento da anemia sideropénica
6. Caracterizar as anemias macrocíticas megaloblásticas e não
megaloblásticas
7. Definir o diagnóstico diferencial das anemias macrociticas
8. Discussão de casos clínicos

Definição OMS - Redução da concentração de hemoglobina no

sangue periférico, abaixo dos valores normais para a idade e o sexo.
♂ < 13 g/dl
♀ < 12 g/dl

Anemias
↓ red cell mass

Principais causas ↓ ↓ Principais causas

Hemorragia
(Anomalias Vasculares; ↓Eritropoiese
Doenças das Plaquetas;
Hemólise B12, Folato, Ferro
Anomalias dos
factores da coagulação;
DIC)

2
O QUE É FUNDAMENTAL NUM DOENTE COM ANEMIA?

O que é fundamental estudar num doente com anemia

Anemia – História e
Manifestações Clínicas

 tempo de instalação

 severidade

 idade
 curva de dissociação de Hb/O2

3
 O que é fundamental estudar num doente com anemia
História e Manifestações Clínicas

• Cefaleias

O que é fundamental estudar num doente com anemia

Anemia – Estudo
laboratorial

; RDW

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 Anemia – Diagnóstico laboratorial
• Hemograma
- Eritrócitos (parâmetros eritrocitários – VGM, MCH/MCHC, RDW …)
- Leucócitos e plaquetas
- Reticulócitos: 0,5 – 2,5% (25 – 125 G/L a 50-100 G/L )

• Esfregaço sangue periférico:

- Morfologia GV
- Inclusões GV
- Leucócitos e Plaquetas
- Reticulócitos
- Células estranhas

Perante um caso de anemia é fundamental:

• A contagem de reticulócitos

– DD defeito central na produção vs destruição

• A determinação morfológica do tipo de anemia (características dos GV)

– DD defeito na maturação nuclear (Macroc) vs

defeito síntese da HB (Microc)

• A identificação da etiologia

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 Anemia – Diagnóstico laboratorial
Interpretação da contagem de reticulócitos
(DD defeito central na produção vs destruição)

Índice de produção de reticulócitos

Índice de produção de reticulócitos = (índice de reticulócitos) × (1 / tempo de maturação)
Índice de reticulócitos (ret corrigidos) = reticulócitos (%) × (hematócrito doente/hematócrito normal)
Severidade da
anemia

Dias de maturação média dos GV

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 Anemia – Classificação
(contagem de reticulócitos)

Lambert J F et al., 2006, 2009

Lambert J F et al., 2009

Indíces eritrocitários (VGM) e Classificação Morfológica

Anemia Macrocítica

• Megaloblásticas
• Não-megaloblásticas

7
 Indíces eritrocitários (VGM) e Classificação Morfológica

VGM

<80fl 80-100fl >100 fl

MICROCITICA NORMOCITICA MACROCITICA

Sideropenia A. Doenças crónicas A.Megaloblástica

Talassémia A. hemoliticas D.Hepática

A. sideroblástica congénita Hemorragia aguda Alcoolismo

D. Inflamatória D.Renal Crónica Hipotiroidismo
IRIDA (Iron refractory iron deficiency anemia-def no Drogas
gene TMPRSS6 que codifica a proteína matriptase2)

Intoxicação por Chumbo Falência Medular

Alg. Hb instáveis

Diagnóstico laboratorial
– Morfologia dos GV -
• Macrócito – hepatopatia, alcoolismo
• Micrócito – sideropenia, hemoglobinopatia
• Célula em alvo –hepatopatia, hemoglobinopatia,
sideropenia, pós-esplenectomia
• Célula em charuto - sideropenia
• Microsferócito – esferocitose hereditária, AHAI, septicémia
• Fragmentos (esquizócitos) – CID, microangiopatia, SHU, PTT,
queimaduras, válvulas cardíacas
• Eliptócito – eliptocitose hereditária
• Equinócitos – def. piruvato cinase, An. Hemolitica
microangiopática, urémia
• “Basket cell” – lesão oxidativa (défice G6PD, Hb instável)

8
 Acantócitos

Alterações da forma, do GV, por

modificação do conteúdo em
lípidos:

•Acantócitos -> devido a aumento

selectivo do colesterol.

•Célula em alvo -> aumento do

colesterol e de fosfolípidos.

Células em Alvo

Diagnóstico laboratorial – Morfologia dos GV

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RDW – Índice de variação dos GV

Normal (13,4±1,2%) Anemia sideropénica (16,4±1,8%)

Talassémia Sideropenia após Ferro

Sideroblastica congénita

RDW e VGM

10
 Anemia – Causas

Lambert J F et al., 2006, 2009

Classificação Morfológica

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 Anemias Hipocrómicas microcíticas
- Fisiopatologia -

Diagnóstico Diferencial

Hoffbrand et al., 2006 e 2011

Micro/Hipo > 1 - Talassémia RDW (red cell distribuition width)

Normal 13,4 ± 1,2 %
Micro/Hipo < 1 – Def Fe
Sideropenia 16,3 ± 1,8 %

12
 Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial
Parâmetro Anemia da Anemia por Anemia mista
laboratorial Inflamação défice de
ferro
Ferro Diminuído Diminuído Diminuído
Transferrina Diminuído ou normal Aumentado Diminuído
Saturação da Diminuído Diminuído Diminuído
Transferrina
Ferritina Normal ou aumentado Diminuído Diminuído ou normal
(>100ng/mL) (<30ng/mL)
Receptor da Normal Aumentado Aumentado ou
transferrina solúvel normal
Ratio receptor de Baixo (<1) Elevado (>2) Elevado (>2)
transferrina solúvel/
log ferritina
Citocinas Aumentado Normal Aumentado
PCR Aumentado Normal Aumentado
EPO Normal ou ligeiramente Aumentado Aumentado ou
aumentado para o grau normal
da anemia

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 Esfregaço sangue periférico:
GV microcíticos e hipocrómicos com formas
alongadas “pencil”; ocasionalmente podem ser
observadas formas anómalas das células
(poiquilocitose) e diferentes tamanhos (anisocitose)
e células em alvo (depósitos de CHL e PL), Contagem
de reticulócitos é baixa.

Perls ou reacção do Azul da Prússia

Coloração de Perls
– ferrocianeto de potássio em meio ácido
– safranina como corante de contraste

Medula Óssea Normal: Coloração de Perl’s:

abundantes grânulos azuis no interior de macrófagos.

A - Eritroblastos N. com grânulos de ferro

Medula Óssea - Deficiência de Ferro

Ausência de grânulos de ferro (corados pelo
Azul da Prússia)

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P5: Qual o diagnóstico mais provável?

Anemia microcítica e hipocrómica

por deficiência de ferro

TIBC, Tf e TfR1

TIBC – Capacidade total de fixação do ferro

Anemia - Causas de deficiência de ferro -

15
 Principais causas da deficiência de Ferro

Alton A, 2005

Principais causas da deficiência de Ferro

(dependência da idade e do sexo)

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 Metabolismo do ferro
– factores que influenciam a absorção -

Diminuição da hepcidina

Hoffbrand et al., 2006 e 2011

Anemia – Manifestações Clínicas

(Ex. Def Ferro)

(eating disorder that involves eating items that are not typically thought
of as food and that do not contain significant nutritional value, ex. ice)

Alton A, 2005

17
Anemia – Consequências Clínicas
(Ex. Def Ferro)

Alton A, 2005

Gisbert J, et al., 2009

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 TRATAMENTO

Escolha do
Tratamento
Valoras
Laboratoriais

Sintomas

Idade
Co-morbilidades

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 TRATAMENTO

 Tratar a causa

OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPÉNICA:

 Correção do valor de hemoglobina e dos índices de eritrocitários

 Reposição das reservas de ferro

Nota: A ferropenia mesmo sem anemia deve ser sempre corrigida

(particularmente importante nas grávidas e crianças; no doente com
insuficiência cardíaca)

TRATAMENTO

Opções Terapêuticas:

 Suplementos de ferro

 Transfusão de eritrócitos

 Agentes estimulantes da eritropoiese

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 TRATAMENTO
– SUPLEMENTOS DE FERRO -

Administrar só se houver evidência de deficiência de ferro

 Administração: via oral ou parentérica

 Dose: 150-200mg/dia

 Suplementos de ferro: (forma de sais ferrosos, sulfato ferroso, gluconato

ferroso, fumarato ferroso e hidróxido férrico de polimaltose).

 Efeitos adversos: náuseas, vómitos, obstipação e desconforto

abdominal

 O ácido ascórbico ↑ a absorção de ferro (125ml sumo laranja

ou cp de 250-500mg)

TRATAMENTO
– SUPLEMENTOS DE FERRO -
 A Hb deve subir a um ritmo de 2g/dL a cada 3 semanas

 Manter terapêutica pelo menos durante 6 meses

 Vantagem da via parentérica: depósitos são refeitos com maior rapidez

Fórmula de Ganzoni - Dose total de ferro (mg)
Dose total de ferro (mg) = Peso (Kg) x Hemoglobina pretendida
( (Hb alvo - Hb atual) (g/dl) x 2,4 + ferro para reservas*
*Para peso corporal ≥ 35Kg, reservas ± 500mg;
 Usar a via parentérica: *Peso corporal ˂ 35Kg, reservas 15m/kg

- Hemorragia crónica não corrigível

- Má absorção intestinal
- Intolerância ao ferro oral
- Não aderência ao tratamento
- Insuficiência renal crónica (c/ ou s/ tratamento com agentes estimulantes da eritropoiese)
- Gravidez a partir do 2º trimestre (em caso de intolerância ou ineficácia do ferro oral)
- Pós-parto se concentração de hemoglobina for ≥ 7 e ≤ 9 g/dl.
- Hb < 6gr/dL

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 TRATAMENTO
- TRANSFUSÃO DE ERITRÓCITOS -

• Rápida correcção de uma anemia grave, ou que coloque em

risco a vida do doente

• Não corrige a patologia de base

• Monitorização  evitar o aparecimento de IC

• Por cada unidade de sangue a Hb deve ↑ 1g/dL e o

hematócrito 3%. Se não aumentar  investigar

• Desvantagens: exposição a antigénios e infecções transmitidas

pelo sangue, EAM, sobrecarga de ferro e custos elevados.

Transfusão de glóbulos vermelhos

• Anemia severa (Hb < 7 ou 8 G/dl )

• Anemia sintomática:
(insuf. card., doença coronária aguda / crónica, idoso)
• Anemia com risco de vida (Hb < 6,5 G/dl)

• Riscos:
(Ex.Sobrecarga de ferro)

 Desferroxamina - 25mg/kg/d, infusão sc 8-24h (máx de 60 mg/Kg/d) (ou 2000mg ev durante transfusão)
 Deferiprona - 25 mg/Kg 3id, per os (máx 100 mg/Kg/d)
 Deferasirox – 20 mg/Kg/d, per os, dose inicial (máx. 40 mg/Kg/d)

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 TRATAMENTO
- AGENTES ESTIMULANTES DA ERITROPOIESE -

• O uso de eritropoietina recombinante humana (r-HuEPO) está

a expandir-se

• Epoetina-α e β e a Darbepoetina α são análogos muito

próximos da EPO, com perfis de eficácia e segurança similares

São muito eficazes: ↓ a necessidade de transfusões em doentes com

anemia, seja ela devida a doença renal crónica ou a cancro.

Doses elevadas estão associadas a DCV, AVC ou morte

EPO
Indicações:
• Anemia da Insuficiência Renal
• Síndrome Mielodisplásica
• Anemia associada a neoplasia ou quimioterapia
• Anemia das doenças crónicas (Artrite Reumatóide)
• SIDA
• Anemia da prematuridade
• Pré-operatório

Efeitos Secundários:
• Aumento na tensão arterial
• Aumento das contagens plaquetares
• Reacções no local de injecção (SC)

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 Diagnóstico Diferencial

Anemia da doença crónica

• Anemia normocrómica / normocítica

• Hg habitualmente > 8,0 G / dl

• Baixa contagem de reticulócitos

• ↓ Ferro e ↓ Saturação da transferrina

• ↓ TIBC e ↓(N) Tf e TfR

• ↑ Ferritina

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 Anemia Sideroblástica
Anemia Hipocrómica refractária com aumento de depósitos de ferro na MO
Define-se pela presença de Sideroblastos em anel na MO > 15%.
 Eritroblastos anormais que acumularam numerosos grânulos (conteúdo é ferro) (dispostos em anel à volta do núcleo)
 Normalmente dispersos, ao acaso, no citoplasma em menor número.
 Existe provavelmente sempre um defeito na síntese do heme.

Hereditária => deficiência congénita da enzima sintetase do ácido d-aminolevulínico ou

heme sintetase (ALAS2 - cr X), são fortemente hipocrómicas e microcíticas.

Adquiridas:
Primárias: - mais comuns, nomeadamente a anemia refractária com sideroblastos (SMD).
Secundárias: - medicamentos anti-tuberculosos; álcool, chumbo (inibe tanto a síntese do
heme como da globina); Deficiência de vitamina B6 ou seus antagonistas -> isoniazida.

Em ambas as formas cerca de 15% dos eritroblastos da MO são sideroblastos em anel.

Anemias Sideroblásticas - XLSA

Anemia hipocrómica/microcítica
 Idade de apresentação variável

Dimorfismo
Anemia hipocrómica/microcítica,
ESP severidade variável
 com dimorfismo

 Sideroblastos em anel na medula óssea

RDW 
 eritroblastos c/ depósitos anormais de ferro na mitocondria

 Acumulação de ferro nos tecidos

Ferritina 
 Resposta variável à terapêutica com piridoxina

XLSA - X-linked sideroblastic anemia

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Anemia Sideroblástica (MO) – presença de eritroblastos com um anel, completo ou praticamente
completo, à volta do núcleo, formado por grânulos de ferro – Sideroblasto em anel ; hiperplasia eritroide

Sideroblasto
em anel (MO).
Aumento dos depósitos
de ferro (hemossiderina)
nos macrófagos.

Anemia Sideroblástica – MO coloração para o ferro.

Grande aumento dos depósitos de ferro na medula de um doente sistematicamente tratado
com transfusões, antes do diagnóstico -> Vitamina B6 permitiu obter uma resposta satisfatória com aumento da HgB .

Intoxicação pelo chumbo

Esfregaço de sangue periférico onde se observa Coloração de Perl’s – MO

ponteado basófilo devido à precipitação de ARN Aspirado de MO onde é possível observar a
não degradado (o chumbo inibe a pirimidina 5’- presença de grânulos sideróticos dispostos
nucleotidase, enzima responsável pela em anel à volta do núcleo de eritroblasto.
degradação do ARN, além de poder inibir a ALAS
e ferroquelatase).

compromisso da síntese do grupo heme e

das cadeias globínicas - ANEMIA

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 Hemoglobinopatias

› QUANTITATIVAS
› SÍNDROMES TALASSÉMICAS
β-TAL
› QUALITATIVAS
› SÍNDROMES FALCIFORMES α-TAL
› OUTRAS
› HEMOGLOBINAS INSTÁVEIS
› HB COM ALTA AFINIDADE POR O2
› HB COM BAIXA AFINIDADE POR O2
› METAHEMOGLOBINEMIAS

Sobrecarga de ferro

Causas:

 Aumento da Absorção
- Eritropoiese ineficaz (anemia sideroblástica, talassémia intermédia)
- Hepatopatia crónica
- Medicamentosa
- Hemocromatose 1ª

 Aumento da ingestão - Dieta

 Transfusional

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 Hemocromatose
• Doença do metabolismo do ferro caracterizada pela acumulação de ferro nos tecidos
e orgãos, devido ao aumento da absorção intestinal de ferro.
• Os depósitos de ferro causam lesão tecidual e alteração da função do fígado,
pâncreas, coração, articulações e hipófise, conduzindo a pele bronzeada, fígado
volumoso, diabetes mellitus.

28
Hemocromatose – Causas genéticas

HFE for High Iron Fe

Sobrecarga de ferro – Causas 2ªs

29
 The potential effects of iron toxicity

 Excess iron accumulates in the heart,

liver, endocrine glands and other vital
organs.

 In addition, once the body’s storage

capacity for iron is exceeded, non–
transferrin-bound iron is created.

 This is a toxic form of iron that causes

oxidative stress, attacking organ systems
at the cellular level and causing tissue
damage.

 The damage caused by iron toxicity

may not be evident immediately. In fact,
patients can be asymptomatic as the iron
invades and accumulates in their organs.

 As few as 20 lifetime transfused

units (10 transfusions) put patients at
risk of iron overload.
• Patients are at risk no matter how
much time has passed between
transfusions.
• Iron overload may be seen when
serum ferritin levels are consistently
>1000 mcg/L.2

Patologias associadas a sobrecarga de ferro

30
Algoritmo de diagnóstico

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 Tratamento da hemocromatose

flebotomias

Perante um caso de anemia três

passos fundamentais:

• A contagem de reticulócitos

– DD defeito central na produção vs destruição

• A determinação morfológica do tipo de anemia (características dos GV)

– DD defeito na maturação nuclear (Macroc) vs

defeito síntese da HB (Microc)

• A identificação da etiologia

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Algoritmo diagnóstico

Morfologia – Macrocítica
vs Microcítica

TEFFERI A, 2003

33
CAUSAS DE MACROCITOSE

Round macrocytes (MCV = 114 fl)

Marked macro-ovalocytosis (MCV 134 fl)

34
 DD de pancitopenia

• Falência medular: • ↑ destruição periférica:

- Aplasia - Esplenomegália
- LA
- SMD
- Infiltração: carcinoma,
linfoma
- Mielofibrose
- Anemia megaloblástica
- HPN
- S. hemofagocítico

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 Megaloblastose?

Reticulócitos (%) = (número de reticulócitos / número de hemácias) × 100

*Índice de reticulócitos = reticulócitos (%) × (hematócrito observado / hematócrito normal)
Índice de produção de reticulócitos = (índice de reticulócitos) × (1 / tempo de maturação)

Anemia – Diagnóstico laboratorial

• Hemograma completo (com contagem de reticulócitose; RDW)

• Esfregaço sangue periférico
• Bioquímica - LDH, bilirrubinas, função renal, Metabolismo
do Ferro (ferritina), doseamentos de vitaminas, PCR, etc
(ex. testes função tiroideia, EPO ….)
• Punção Medular (medulograma) (?)
• Biópsia óssea (?)

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 Algoritmo - Diagnóstico
Anemias Hiporregenerativas (caso 2)

Lamber J F et al., 2006

Algoritmo - Diagnóstico
Anemias Hiporregenerativas (caso 2)

Lamber J F et al., 2006

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