INTRODUÇÃO

ELETROCARDIOGRAMA

• Taquiarritmia = RR < 3 quadradões (FC > 100 bpm).

300 150 100

 ELETROCARDIOGRAMA
• 1) Avaliar regularidade do RR (ritmo regular; ritmo irregular).

• 2) Avaliar QRS (QRS alargado: ≥ 3 quadradinhos; QRS estreito: < 3 quadradinhos).

• 3) Avaliar onda P (se positiva; negativa; ou se ausente)

TAQUIARRITMIAS
 TAQUICARDIA SINUSAL
• 1) FC > 100 bpm.

• 2) RR regular.

• 3) QRS estreito.

• 4) Onda P positiva em DII, com intervalo PR normal.

TAQUICARDIA SINUSAL
 TAQUICARDIA ATRIAL
• 1) FC > 100 bpm.

• 2) RR regular.

• 3) QRS estreito.

• 4) Onda P negativa em DII, com intervalo PR normal.

TAQUICARDIA ATRIAL
 TAQUICARDIA SINUSAL E
ATRIAL
• As taquicardias sinusal e atrial devem ser consideradas benignas (não costumam causar
instabilidade hemodinâmica).

• O tratamento consiste apenas na identificação/terapia da causa de base.

• Algumas causas incluem: anemia; infecção; inflamação sistêmica; choque; hipovolemia;

hipoxemia; febre; dor; agitação; tireotoxicose; insuficiência cardíaca etc.
 FIBRILAÇÃO ATRIAL
• 1) FC > 100 bpm.

• 2) RR irregular.

• 3) QRS estreito.

• 4) Onda P ausente (presença de ondas “f” de átrio fibrilante).

FIBRILAÇÃO ATRIAL
 FIBRILAÇÃO ATRIAL – COMO
SABER A FC?
• FC média = número de QRS dentro de 30 quadradões (0,2 seg x 30 = 6 seg) x 10.
FIBRILAÇÃO ATRIAL – VARIAÇÃO
DA FC NO MONITOR
• Dica prática: FA no monitor cardíaco = FC oscilando o tempo inteiro pela irregularidade do RR.
 FLUTTER ATRIAL
• 1) FC > 100 bpm.

• 2) RR regular.

• 3) QRS estreito.

• 4) Onda P substituída por uma série de ondas “F” (de átrio reentrante – aspecto de “dente de
serrote”).
FLUTTER ATRIAL
 TAQUICARDIA PAROXÍSTICA
SUPRAVENTRICULAR
• 1) FC > 100 bpm.

• 2) RR regular.

• 3) QRS estreito.

• 4) Ausência de onda P (onda P dentro do QRS, ou logo após QRS).

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA
SUPRAVENTRICULAR
 TAQUICARDIA VENTRICULAR
MONOMÓRFICA
• 1) FC > 100 bpm.

• 2) RR regular.

• 3) QRS alargado (com morfologias similares).

• 4) Onda P ausente.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
MONOMÓRFICA
 TAQUICARDIA VENTRICULAR
POLIMÓRFICA
• 1) FC > 100 bpm.

• 2) RR regular.

• 3) QRS alargado (com morfologias diferentes – inversão das pontas = “Torsades de Pointes”).

• 4) Onda P ausente.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
POLIMÓRFICA
 ALGORITMO DAS TAQUIARRITMIAS
POTENCIALMENTE MALIGNAS
• Taquiarritmias potencialmente malignas: fibrilação atrial; flutter atrial; taquicardia
supraventricular paroxística; taquicardia ventricular monomórfica (com pulso); taquicardia
ventricular polimórfica (com pulso).
D = Dor torácica (angina)
Avaliação
hemodinâmica D = Dispneia (EAP)
Antiarrítmico
(droga com ação D = Diminuição da PA
cronotrópica D = Diminuição do nível de
negativa) consciência
Paciente estável Paciente instável
D = Desmaio

Geralmente com
Cardioversão FC > 150 bpm
Tratamento
elétrica
medicamentoso
(sincronizada)
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

• 1) Fibrilação atrial / Flutter atrial:

* Controle de frequência (se risco de AVE isquêmico cardioembólico) = Metoprolol

* Controle de ritmo (FA < 48h; anticoagulação ≥ 28 dias; EcoTE sem trombo) = Amiodarona.

• 2) Taquicardia paroxística supraventricular:

* Controle de ritmo: (1) Manobra vagal (cardioversão mecânica) → (2) Adenosina 6 mg → (3)
Adenosina 12 mg → (4) Repetir a adenosina 12 mg; (5) Cardioversão elétrica (refratariedade).
 MANOBRA VAGAL –
MANOBRA DE VALSALVA MODIFICADA
• Paciente sentado assopra seringa de 10 ml
por 15 segundos, tentando empurrar o
êmbolo. Após, ele é rapidamente deitado e
seus membros inferiores são elevados.
Aguardaremos em torno de 15 segundos e
observaremos a reversão do ritmo.

• Com o aumento inicial das pressões

intratorácica e intra-abdominal, há redução
do retorno venoso e do DC. Após, com
elevação súbita dos MMII e inspiração,
ocorre rápido aumento do retorno venoso,
promovendo ativação barorreceptora e
resposta vagal, resultando na redução da FC.
ADMINISTRAÇÃO DA ADENOSINA
ADMINISTRAÇÃO DA ADENOSINA
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

• 3) Taquicardia ventricular monomórfica:

* Controle de ritmo: (1) Amiodarona → (2) Lidocaína → (3) Cardioversão elétrica (refratariedade).

• 4) Taquicardia ventricular polimórfica:

* Controle de ritmo: (1) Sulfato de magnésio → (2) Cardiodesfibrilação (refratariedade).
* Ainda, devemos suspender medicamentos que prolongam o intervalo QT (os “A” – Antibióticos – Quinolonas
e macrolídeos; Antieméticos; Antipsicóticos; Antidepressivos; Amiodarona); devemos corrigir hipocalemia e
hipomagnesemia, se presentes (também prolongam o intervalo QT).
 CVE
(PROTOCOLO “OSASCO”)
• O = Orientar o paciente.

• S = Sedar o paciente (analgesia com fentanil, seguida de dose baixa de etomidato, por exemplo).

• A = Ambuzar (ambú a 15 L/min, pois sedação pode deprimir ventilação e não iremos intubar → 1
ventilação a cada 6 segundos).
• S = Sincronizar (em CVE, devemos sincronizar o choque com o QRS, para ele não atingir o QT, senão
pode degenerar para fibrilação ventricular).
• C = Carga (50 a 100 J para QRS estreito; 100 J para QRS alargado) + Carregar + Choque (com todos
afastados).

• O = Observar ritmo após o choque (com as pás) e a melhora da instabilidade hemodinâmica. Se

não reverter, podemos repetir o choque com maior energia (200 J).
 CVE
(PROTOCOLO “OSASCO”)
PCR
 INTRODUÇÃO
• A parada cardiorrespiratória (PCR) é a situação de maior emergência da medicina. Apenas 20 a
25% dos pacientes que sofrem PCR no ambiente intra-hospitalar sobrevivem durante a internação.

• A reanimação cardiopulmonar (RCP) no ambiente intra-hospitalar segue manobras do ACLS

(suporte avançado), conforme publicações da AHA (revisão e atualização a cada 5 anos).

• No entanto, a reanimação cardiopulmonar (RCP) no ambiente extra-hospitalar segue manobras

do BLS (suporte básico), conforme publicações da AHA.
BLS
 BLS
(SUPORTE BÁSICO DE VIDA)
• PCR extra-hospitalar.

• Pode ser realizada por leigo treinado. Será necessário um desfibrilador externo automático
(DEA).

• Ambientes com grandes aglomerações exigem a disponibilidade de um DEA.

 BLS
(SUPORTE BÁSICO DE VIDA)
• Então, os fundamentos do BLS são: (1) desfibrilação precoce; (2) compressões torácicas de
qualidade.

• Já está muito bem definido que quanto mais precoce for a desfibrilação, maior a sobrevida do
paciente vítima de PCR.
 BLS
(SUPORTE BÁSICO DE VIDA)
• Quando o paciente é encontrado desacordado em via pública e é reconhecida uma suspeita de PCR (teste de
responsividade com movimentação vigorosa dos ombros), deve-se proceder com as manobras do BLS, que
consistem em:

• 1) Checagem da segurança do local (sinalização da via; transporte da vítima até local seguro);

• 2) Chamar ajuda através de alguém próximo (solicitando-se um SME, pelo 192 ou 193, com o DEA; e buscar um
DEA se disponível nas proximidades);

• 3) Checar a respiração (“mão sobre o tórax”). Em caso de ausência, confirma-se a PCR, dando início à
sequência de suporte pelo C-A-B (30 compressões + 2 ventilações).
 BLS
(SUPORTE BÁSICO DE VIDA)

• As compressões torácicas devem ser de QUALIDADE !

• Frequência de 100 a 120 / min (2 / segundo);

• Comprimir de forma suficiente, com profundidade em torno de 5 a 6 cm;

• Permitir o retorno do tórax à sua posição original a cada compressão, evitando pressão constante sobre o
tórax do paciente (permitindo a perfusão coronariana e evitando o aumento de pressão no AD, o que reduziria o
retorno venoso e o DC);

• Minimizar as interrupções (mínimo de 60% do tempo do atendimento mantendo as compressões).

 BLS
(SUPORTE BÁSICO DE VIDA)
• As compressões torácicas devem ser de QUALIDADE !

• Uma mão sobre a outra, usando a região hipotenar da mão; MMSS estendidos (não fletir os cotovelos).

• Compressões sobre o esterno (cuidado com linha inter-mamilar em mulheres), e não sobre o abdome.
 BLS
(SUPORTE BÁSICO DE VIDA)
• A ventilação pode ser dispensada para o leigo (com compressões torácicas contínuas). Para o profissional
treinado, a ventilação deve ser realizada da seguinte forma:

• 1 segundo para cada ventilação;

• Ventilação o suficiente para produzir elevação visível do tórax;

• 30 compressões : 2 ventilações (enquanto não houver via aérea avançada) → Checar ritmo com 2 minutos.
 BLS
(SUPORTE BÁSICO DE VIDA)
• ... e então chega o desfibrilador ...

• Devemos utilizá-lo logo que disponível;

• Análise de ritmo / Aplicar choque se indicado (FV/TV), com todas as pessoas afastadas;

• Reiniciar compressões logo após o choque (retomar o C-A-B) → Nova checagem de ritmo a cada 2 minutos
→ Manter toda essa sequência até chegada do suporte avançado ou movimentação da vítima.

• Os DEAs modernos possuem orientações de voz com instruções de passo-a-passo do uso.

 BLS
(SUPORTE BÁSICO DE VIDA)
• Posicionamento das pás (1 paraesternal direita e 1 no ápice do coração – importante o coração estar situado
entre as pás, que é por onde a corrente elétrica atravessa):

• OBS.: Se o paciente estiver

molhado, devemos secá-lo antes
de inserir as pás.
ACLS
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• ACLS = BLS + recursos adicionais: (1) presença do médico; (2) fonte de oxigênio; (3) possibilidade de via
aérea avançada; (4) acesso venoso; (5) disponibilidade de drogas para administração durante a PCR; (6)
maior disponibilidade de monitorização de parâmetros fisiológicos, checagem de ritmo e desfibrilação.

• O ACLS pode ser iniciado por uma equipe de SME (UTI móvel), no atendimento pré-hospitalar, com
continuidade no ambiente intra-hospitalar. Ou então, pode ser realizado inteiramente em ambiente intra-
hospitalar (PCR de paciente já internado).

• No ACLS, como estamos num ambiente com recursos, não utilizamos o DEA, mas o próprio desfibrilador
cardíaco do carrinho de parada.
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• Quando o paciente é encontrado desacordado no leito intra-hospitalar e é reconhecida uma suspeita de PCR
(paciente não responde, em Glasgow 3), deve-se proceder com as manobras do ACLS, que têm como base o
BLS e consistem em:

• 1) Chamar ajuda da equipe e solicitar o carrinho de parada com desfibrilador para checagem do ritmo.

• 2) Checar o pulso arterial central (até 10 segundos) e a respiração (avaliação do drive ventilatório). Em caso
de ausência, confirma-se a PCR, dando início à sequência de suporte pelo C-A-B (30 compressões +
patência da via aérea + 2 ventilações);
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• 30 compressões: 2 ventilações (enquanto não se estabelece uma via aérea avançada), com troca do
compressor a cada 2 minutos (ou a cada 5 ciclos de 30:2).

• Compressões torácicas de qualidade (frequência; profundidade; retorno do tórax; minimizar interrupções).

• Fornecimento de oxigênio (FiO2 de 100% → dispositivo BVM a 15 L/min) com liberação da via aérea (1
mão ou 2 mãos acoplando a máscara na face do paciente pelo “C” e “E”; e a mesma pessoa ou outra pessoa
ventilando pela bolsa).

• Checagem de ritmo logo que o desfibrilador estiver disponível.

 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• A via aérea avançada deve ser estabelecida através do tubo orotraqueal ou dispositivo supra-glótico (ex.:
máscara laríngea).

• A via aérea avançada deve ser estabelecida durante as compressões, minimizando-se ao máximo a
interrupção das compressões.

• Deve-se realizar checagem de posicionamento da cânula orotraqueal (clinicamente, mas idealmente através
de capnografia).

• A via aérea avançada deve ser tentada no início da RCP em situação de ritmo não chocável, ou após o 2º
choque na RCP em situação de ritmo chocável.

• Se não conseguir intubar um paciente, deve-se progredir uma máscara laríngea, evitando-se agravar a
interrupção das compressões por tentativas de IOT.
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• Com o estabelecimento de uma via aérea avançada, iremos mudar a estratégia de compressões e
ventilações.

• Ventilações sem sincronização com as compressões torácicas (1 ventilação a cada 6 segundos – evitar
hiperventilação, pois isso causa aumento da pressão intratorácica e reduz retorno venoso e DC).

• Compressões ininterruptas com troca de socorrista, checagem de ritmo e pulso a cada 2 minutos.
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• Checagem de ritmo:

• Ritmos não chocáveis: atividade elétrica sem pulso e assistolia;

• Assistolia (linha plana): verificar cabos; aumentar o ganho (amplitude); modificar a derivação ou inverter o
eixo das pás.
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• Checagem de ritmo:

• Ritmos chocáveis: fibrilação ventricular; taquicardia ventricular sem pulso;

• Choque não sincronizado com a carga recomendada pelo fabricante ou com a carga máxima (200 J –
bifásico);

• Reiniciar compressões imediatamente (não devemos checar o ritmo novamente após o choque).
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• Drogas no ritmo não chocável (AESP/assistolia):

• Adrenalina: 1 mg (1 ampola) a cada 4 minutos; iniciando imediatamente (assim que disponível o acesso
venoso); flush com 20 ml de soro e eleva o membro;

• Lembrar desde o início de tratar causas reversíveis (5 Hs e 5 Ts).

Causas mais
frequentes
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• Drogas no ritmo chocável (FV/TV sem pulso):

• Adrenalina: 1 mg (1 ampola) a cada 4 minutos; após o 2º choque; flush com 20 ml de soro e eleva o
membro;

• Amiodarona: FV/TV refratários (após o 3º choque); dose inicial de 300 mg (2 ampolas); dose adicional de
150 mg após 4 minutos; flush com 20 ml de soro e eleva o membro;

• Alternativa à amiodarona = Lidocaína: FV/TV refratários (após o 3º choque).

• FV/TV refratários = Lembrar de tratar causas reversíveis (5 Hs e 5 Ts).

 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• Tratamento de causas reversíveis:

• Hipovolemia: expansão volêmica com cristaloide;

• Hipóxia: oxigênio; avaliar via aérea avançada;

• Acidose / Hipercalemia: bicarbonato de sódio;

• Hipotermia: aquecimento.
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• Tratamento de causas reversíveis:

• Pneumotórax hipertensivo: punção de alívio seguida da drenagem torácica;

• Tamponamento cardíaco: pericardiocentese;

• Toxina: avaliar e administrar antídoto;

• TEP: avaliar trombólise durante a RCP (50 mg de Alteplase durante a RCP).

 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• Considerações importantes:

• Acesso intra-ósseo é uma alternativa ao acesso venoso. Com a possibilidade do acesso intra-ósseo, caiu
mais a recomendação de administrar drogas pela cânula (porém, ainda pode ser feito);

• Superfície rígida (inserir a tábua rígida atrás do paciente na checagem de ritmo);

• Troca do compressor a cada ciclo de 2 minutos; Trabalho em equipe (com líder dando os comandos);

• Comunicação em alça fechada (ouvinte dá o retorno em voz alta para o líder e o líder confirma que captou).
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• Cuidados pós-parada:

• Reavaliação clínica e monitorização; Avaliar posição do TOT; Checar se não ocorreu pneumotórax pelas
compressões (fratura de arcos costais);

• ECG e exames laboratoriais; Gasometria arterial; MNM; Otimizar reposição do potássio se hipocalemia;
Avaliar necessidade de cineangiocoronariografia se IAM;

• Atropina 1 mg, EV, se bradicardia; PAS > 90 mmHg / PAM > 65 mmHg; Atentar para baixo débito cardíaco
e necessidade de inotrópico;

• StO2 > 93% / Normocapnia;

• Considerar monitorização eletroencefalográfica se persistir comatoso (risco de epilepsia não convulsiva, por
edema cerebral); Evitar hipertermia.
 ACLS
(SUPORTE AVANÇADO DE VIDA)
• Distribuição da equipe de alta performance no ACLS (6 pessoas):