DISCIPLINA FISIOTERAPIA EM NEUROLOGIA II

Profa. Heloísa Freiria Tsukamoto

Estudo Dirigido 2

Roteiro de questões para orientar o estudo para a primeira avaliação prática da disciplina:

1) Como realizar a avaliação do nível sensitivo, de acordo com a ASIA, no caso de pacientes com
lesão medular? (é preciso saber os dermátomos-chave).
R: Com o paciente em DD, realizar a avaliação da sensibilidade superficial, para duas
modalidades (tato protopático com o pincel e dor com a agulha), sempre no sentido cranial para
caudal, bilateralmente.
- C2: protuberância occipital
- C3: fossa supraclavicular
- C4: articulação acromioclavicular
- C5: borda lateral do cotovelo
- C6: dedo polegar (dorso da mão)
- C7: dedo médio (dorso da mão)
- C8: dedo mínimo (dorso da mão)
- T1: borda medial do cotovelo
- T2: ápice da axila
- T3: terceiro espaço intercostal
- T4: linha intermamilar
- T5: quinto espaço intercostal
- T6: processo xifóide
- T7: sétimo espaço intercostal
- T8: rebordo costal
- T9: nono espaço intercostal
- T10: cicatriz umbilical
- T11: região abaixo da cicatriz umbilical
- T12: ligamento inguinal no ponto médio
- L1: região da virilha
- L2: terço médio anterior da coxa
- L3: côndilo femoral medial
- L4: maléolo medial
- L5: região dorsal do pé até 3º metatarso
- S1: face lateral do calcâneo
- S2: fossa poplítea
- S3: tuberosidade isquiática (perguntar para o paciente “você consegue sentir a pele da
região glútea / do bumbum?”)
- S4-S5: área perianal (perguntar para o paciente “você consegue sentir a pele da região
ao redor do ânus?”)
2) Quais modalidades de sensibilidade são avaliadas na pesquisa do nível sensitivo? Por que
devemos avaliar duas modalidades?
R: São avaliados o TATO PROTOPÁTICO e DOR. Deve-se avaliar duas modalidades porque são
vias aferentes que levam informações, mas a condução é diferente. Pode lesar uma via e a outra
não, ou seja, o paciente pode perder o tato protopático, mas continuar sentindo dor, ou
vise-versa.

3) Como devemos classificar a sensibilidade, segundo a ASIA?

→ Normoestesia - sensibilidade normal = 2
→ Hipoestesia/Hiperestesia - alteração da sensibilidade = 1
→ Anestesia - ausência de sensibilidade = 0

4) Como realizar a avaliação do nível motor, de acordo com a ASIA, no caso de pacientes com
lesão medular? (é preciso saber os músculos-chave).
R: Com o paciente em DD, realizar a avaliação da FM, sempre no sentido cranial para caudal,
bilateralmente.

- C1-C3: solicitar os movimentos da cervical / acompanha o nível sensitivo

- C4: solicitar a elevação dos ombros

→ Músculos-chave dos MMSS:

- C5: m. flexor de cotovelo (m. bíceps braquial)
- C6: mm. extensores de punho
- C7: m. extensor de cotovelo (m. tríceps braquial)
- C8: m. flexor profundo dos dedos (dedo médio)
- T1: m. abdutor do dedo mínimo
- T2-T6: mm. intercostais palpação dos espaços intercostais durante uma inspiração profunda;
verificar a expansibilidade do tórax superior e inferior; acompanhar o nível sensitivo.
- T6-T12: mm. abdominais avaliar porção superior (acima da cicatriz umbilical) e inferior (abaixo
da cicatriz umbilical); solicitar uma flexão anterior de tronco, retirando cabeça, pescoço e ombros
do apoio; alternativa: solicitar uma tosse; atenção ao nível
-T10: sinal de Beevor (deslocamento da cicatriz umbilical para cima); acompanhar o nível
sensitivo.

→ Músculos-chave dos MMII:

- L2: m. flexor de quadril (m. iliopsoas)
- L3: mm. extensores de joelho (m. quadríceps)
- L4: m. dorsiflexor de tornozelo (m. tibial anterior)
- L5: m. extensor longo do hálux
- S1: mm. plantiflexores do tornozelo (m. tríceps sural) – realizar em DV, para posicionar o MI
contra a ação da gravidade
- S4-S5: contração dos esfíncteres – questionar o paciente sobre a contração anal voluntária
(“você consegue controlar voluntariamente a sua evacuação?”)
5) Como devemos classificar a força muscular, segundo a ASIA?
→ Grau 0 = paralisia total
→ Grau 1 = contração palpável ou visível
→ Grau 2 = movimento ativo, sem ação da gravidade
→ Grau 3 = movimento ativo, com ação da gravidade
→ Grau 4 = movimento ativo, contra alguma resistência
→ Grau 5 = movimento ativo, contra resistência completa

6) Como realizar a avaliação do nível neurológico, segundo a ASIA, no caso de pacientes com
lesão medular?
R: A avaliação do nível neurológico se dá quando é realizada a avaliação do nível sensitivo pelos
dermátomos e do nível motor pelos os miótomos. O nível neurológico vai ser onde o motor e o
sensitivo estão preservados em ambos os lados do corpo (último segmento caudal da medula
espinal com funções motora e sensitiva normais), na mesma altura.

7) Relembre como classificar a lesão medular, em completa (ASIA A) ou incompleta (B, C e D).
→ Lesão Completa: ASIA A - Ausência total das funções motora, sensitiva e autonômica abaixo
do nível da lesão, inclusive nos segmentos sacrais (S4-S5).

→ Lesão Incompleta: ASIA B, C ou D - Preservação de alguma função motora e/ou sensitiva

e/ou autonômica abaixo do nível da lesão, incluindo os segmentos sacrais (S4-S5).

8) O que é Zona de Preservação Parcial (ZPP)?

R: Em lesões completas (ASIA A) ou incompletas sensitivas (ASIA B) – dermátomos e miótomos
caudais ao nível neurológico que permanecem parcialmente inervados.

9) Um dos objetivos no tratamento do paciente com lesão medular é “manter/melhorar a

mobilidade articular (ADM) dos MMSS, tronco e/ou MMII e minimizar as alterações de tônus
muscular”. Como pode ser realizada a mobilização passiva dos MMII do paciente? Relembre o
posicionamento do paciente e do terapeuta.

→ Mobilização passiva dos MMII em DD, para minimizar as alterações de tônus. O terapeuta,
ajoelhado no tablado, posiciona os pés do paciente em sua pelve e suas mãos junto aos joelhos
do paciente, e realiza movimentos de circundução dos quadris do paciente, de forma lenta e
contínua, explorando a maior ADM possível, no sentido da abdução e rotação externa de quadril.
10) Um dos objetivos no tratamento do paciente com lesão medular é “manter/ melhorar a mobilidade
articular (ADM) e a flexibilidade muscular dos MMSS, tronco e/ou MMII”. Como podem ser realizados
os alongamentos dos MMSS, tronco e MMII do paciente? Relembre os posicionamentos do paciente e
do terapeuta, e os músculos que podem ser alongados em cada posição. (importante saber realizar
exercícios de alongamento muscular em diferentes posturas).

→ Alongamentos passivos dos grupos musculares de MMII (adutores de quadril; iliopsoas e quadríceps;
glúteos; rotadores de quadril; IT e TS; TFL) e de tronco (musculatura lateral) em DD; *** Cuidado durante os
alongamentos! Lembre-se que o paciente com lesão medular tem perda de massa óssea e pode desenvolver
osteoporose, com risco aumentado para fratura, em casos de exercícios e posicionamentos incorretos.
Atenção especial durante o alongamento de IT: não forçar o fêmur para baixo em direção ao acetábulo, para
não ocorrer subluxação da articulação do quadril (coxofemoral).

→ Alongamentos passivos dos grupos musculares de MMSS (especialmente cadeia anterior), em

DL;

→ Alongamentos passivos de musculatura posterior de tronco e MMII a partir de sentado, deitando

o tronco entre ou sobre os MMII, levando mão ao alcance do pé; terapeuta está posicionado atrás do
paciente (colocar um travesseiro entre terapeuta e paciente), e auxilia no ganho de ADM de flexão de
quadril e na manutenção dos joelhos em extensão.

→ Alongamentos passivos de cervical, tronco e MMSS na posição sentada, com terapeuta

posicionado atrás do paciente, que está com os MMII estendidos e abduzidos sobre o tablado.

→ Alongamentos passivos da musculatura anterior de tronco e MMII em DV, com flexão de

joelhos. Terapeuta deve estabilizar a pelve do paciente, para não “subir” em flexão de quadril.
 11) Um dos objetivos no tratamento do paciente com lesão medular é “manter/ melhorar a força
muscular da musculatura residual”. Relembre quais músculos podem ser fortalecidos, de
acordo com cada nível de lesão medular. E também, o posicionamento do paciente e do
terapeuta, e os recursos que podem ser utilizados. (importante saber realizar exercícios de
fortalecimento muscular em diferentes posturas).
Nível da Lesão Musculatura Preservada Movimentos Disponíveis
Medular

C1, C2, C3 Músculos da Face e do Pescoço Falar, Mastigar, Sugar, Assoprar

(inervação craniana),
Esternocleidomastóideo, Possível parte
do Trapézio, Diafragma

C4 Inervação Plena de Diafragma e Respiração, Elevação da Escápula

Trapézio

C5 Bíceps, Braquial, Braquiorradial, Flexão de Cotovelo e Supinação, Rotação

Deltóide, Infraespinhoso, Rombóide Externa do Ombro, Abdução do Ombro até
(maior e menor), Supinador 90°. Flexão limitado do ombro

C6 Extensor radial do carpo, Flexão, Extensão, Rotação Interna e

Infraespinhoso, Grande Dorsal, Peitoral Adução de Ombro, Abdução da Escápula
Maior (porção clavicular), Pronador e Rotação para cima, Pronação do
Redondo, Serrátil Anterior e Redondo Antebraço, Extensão do Punho
Menor

C7 Extensor longo e curto do polegar, Extensão do Cotovelo, Flexão do Punho,

Extensores Extrínsecos dos dedos, Extensão dos Dedos
Flexor Radial do carpo, Tríceps

C8 até T1 Flexores Extrínsecos dos Dedos, Flexor Inervação completa dos músculos dos
Ulnar do Carpo, Flexor Longo e Curto membros superiores, incluindo
do Polegar, Flexor Intrínsecos de Dedos coordenação fina e preensão forte

T4 até T6 Metade Superior dos Intercostais. Melhora do Controle de Tronco, Maior

Músculos longos da coluna Reserva Respiratória, Cintura peitoral
(sacroespinais e semiespinais) estabilizada para levantar objetos

T9 até T12 Abdominais Inferiores e Todos os Melhor Controle de Tronco, Maior

intercostais Resistência

L2, L3, L4 Grácil, Íliopsoas, Quadrado Lombar, Flexão de Quadril, Adução do Quadril,
Reto Femoral, Sartório Extensão do Joelho

L4, L5 Extensor dos Dedos, Músculos Flexão do Quadril Forte, Extensão do

Inferiores da Coluna, Isquiotibiais Joelho Forte, Flexão do Joelho Fraca,
Mediais (fracos), Tibial Posterior, Melhor controle de Tronco
Quadríceps, Tibial Anterior.
→ Fortalecimento para musculatura residual de MMSS (com auxílio de caneleiras ou halteres
nos MMSS, de acordo com o nível motor e preservação de FM apresentados pelo paciente).
Realizar simultaneamente aos exercícios de alongamento passivo, para otimizar o
aproveitamento da terapia.

→ Fortalecimento para musculatura residual de MMSS (com auxílio de caneleiras ou halteres

nos MMSS, de acordo com o nível motor e preservação de FM apresentados pelo paciente), em
DL;

→ Fortalecimento para musculatura abdominal em DD (para pacientes paraplégicos, na

dependência de nível motor que garanta a preservação dessa musculatura).

→ Fortalecimento para musculatura cervical, de cintura escapular e de MMSS na posição

sentada, com resistência manual, ou com auxílio da caneleira ou halteres, ou com uso de
thera-band.

→ Exercícios de push-up na posição sentada, com step ou escadinha: elevação do bumbum do

apoio, deslocamento da pelve para os lados, para frente e para trás. Este exercício requer a
preservação do m. tríceps braquial, pois, para elevar o corpo do apoio, o paciente precisa realizar
a extensão do cotovelo. É um treinamento inicial para buscar independência nas transferências.

→ Fortalecimento para MMSS em DV, com uso de caneleiras, halteres ou thera-band.

12) Um dos objetivos no tratamento do paciente com lesão medular é “promover a independência
nas passagens de postura”. Como é possível treinar as passagens de DD para DL para DV,
decúbito para sentado e decúbito para gato? Relembre o posicionamento do paciente e do
terapeuta. Qual nível motor permite a independência nas passagens de postura?

→ Treino da passagem de postura de DD para DL, com movimentos dos MMSS para os lados
e/ou com auxílio do terapeuta, de acordo com o nível motor. Pacientes paraplégicos devem
conseguir realizar de forma independente, assim como os tetraplégicos com nível C7 ou mais
baixo. Tetraplégicos com nível C6 ou acima precisarão de auxílio do terapeuta no MS, ou
adaptação próximo à cama.

→ Passagem de postura de DD para sentado, com auxílio do terapeuta nos MMSS;

primeiramente os dois MMSS juntos e depois um MS de cada vez (importante manter os MMII do
paciente estendidos e abduzidos, com o terapeuta posicionado entre os MMII do paciente). Para
pacientes tetraplégicos, o exercício auxilia no ganho de FM nos MMSS e treino de passagem de
postura; para pacientes paraplégicos, o exercício auxilia no ganho de FM nos MMSS e no tronco,
de acordo com o nível motor e preservação de FM apresentados pelo paciente, e no treino de
passagem de postura.

→ Treino das passagens de postura: DD para DL para DV (rolar) com movimento dos MMSS
jogados com velocidade para os lados, ou com apoio no MS fornecido pelo terapeuta.

→ Treino da passagem de DV para gato. O apoio do terapeuta dependerá do nível motor do

paciente. Geralmente, é necessário estabilizar os MMII e dar apoio na pelve para a passagem de
postura, e o paciente eleva o seu tronco do apoio realizando extensão de cotovelo. Para
pacientes tetraplégicos, pode ser necessário apoiar um rolo sob o tronco.
13) Um dos objetivos no tratamento do paciente com lesão medular é “promover a independência
nas transferências”. Como é possível treinar as transferências da cadeira de rodas para o
tablado, e vice-versa, para os diferentes níveis de lesão medular? Relembre o posicionamento
do paciente e do terapeuta. Qual nível motor permite a independência nas passagens de
postura?

→ 1) da cadeira de rodas para o tablado: com a cadeira de frente para o tablado, primeiramente
passa os MMII e depois o tronco (realizando push-up);

→ 2) do tablado para a cadeira de rodas: de costas para a cadeira (que está de frente para o
tablado), primeiramente passa o tronco e depois os MMII (realizando push-up);

→ 3) da cadeira de rodas para o tablado: com a cadeira de lado para o tablado, primeiramente
passa o tronco e depois os MMII ou primeiro os MMII e depois o tronco; (treinar também o
retorno para a cadeira)

→ 4) nos casos de tetraplegia alta, ou em casos de lesões recentes (tetraplegia baixa ou

paraplegia), realizar a transferência em duas pessoas, uma pessoa dando suporte nos MMSS e
tronco e a outra pessoa dando suporte nos MMII.

→ 5) uso de cinta para realizar a transferência, que poderá ser realizada com auxílio de uma pessoa
apenas, que deverá estabilizar os MMII do paciente.

★ - IMPORTANTE: o paciente deve ter boa FM de m. grande dorsal e m. tríceps braquial. Deve-se
avaliar se a preservação de FM apresentada pelo paciente permite que ele se transfira sozinho
(o ideal é ter pelo menos nível motor C7). Deve-se orientar o paciente a manusear as partes da
cadeira de rodas.
14) Um dos objetivos no tratamento do paciente com lesão medular é “promover ortostatismo”.
Relembre como deve ser realizado o posicionamento do paciente na mesa ortostática, e os
cuidados que devem ser tomados durante essa conduta. Quais são os benefícios da realização
do ortostatismo para pacientes com lesão medular?

→ Cuidados com o posicionamento dos MMII: pés na largura do quadril, sem rotações do quadril,
calcanhar em contato com o apoio da mesa, cinta de velcro posicionada “acima” e não “em cima”
da patela, usando um travesseiro sobre os joelhos.
→ O cinto passa por debaixo dos braços e fica sobre o peito do paciente.
→ Elevar a mesa ortostática aos poucos, sempre verificar como o paciente está.

★ Verificar se o paciente consegue realizar a transferência para a mesa ortostática de forma

independente ou não.

★ ATENÇÃO com a hipotensão postural: deve-se aferir a pressão arterial e assumir a posição
vertical gradativamente, na fase inicial, até a adaptação do paciente; indicar o uso de cinta
abdominal elástica e meia elástica compressiva (para tetraplégicos e paraplégicos altos);

★ IMPORTANTE: SEMPRE LEMBRAR DE:

○ Aferir a PA no início e fazer o acompanhamento dos sinais de hipotensão postural:
palidez, escurecimento da visão, sudorese, piloereção, arrepios, midríase (pupila
dilatada), desmaio;
○ Cuidados com sinais de disreflexia autonômica (em lesões acima de T6);
○ Caso o paciente apresentar hipotensão postural ou mal estar, a mesa ortostática deve ser
retornada à posição horizontal, e os MMII do paciente devem ser elevados.

★ BENEFÍCIOS: Melhora o Sistema Digestivo e Urinário, Melhora o Retorno Venoso, Melhora a

Circulação Periférica, Diminui Espasticidade.
15) Um dos objetivos no tratamento do paciente com lesão medular é “promover treino de marcha
adaptada com órtese”. Relembre como realizar a colocação da órtese e a passagem para em pé,
quais exercícios podem ser realizados nas barras paralelas (treino de equilíbrio, treino de
controle da pelve, treino de passo e passada, treino de marcha). Relembre também os níveis
com bom prognóstico para o treino de marcha e os modelos de órtese.

→ 1) colocação e retirada da órtese, na posição sentada na cadeira de rodas.

→ 2) treino da passagem da posição sentada para em pé, com apoio das mãos nas barras
paralelas, terapeuta auxilia com apoio na pelve (quando o paciente estiver na posição ortostática,
lembrar da postura mantida com hiperextensão de quadril e tronco levemente inclinado para
trás).

→ 3) treino de equilíbrio na posição em pé: - primeiro com apoio das duas mãos nas barras; -
progredindo para retirada de uma mão do apoio; - retirada das duas mãos do apoio; -
deslocamentos do tronco para frente, para trás e para os lados;

→ 4) exercícios para melhora do controle pélvico, na posição em pé, com órtese: - rotação e
inclinação lateral da pelve; - flexão e extensão de quadril;

→ 5) treino do passo para frente e para trás, com alvo marcado no chão;

→ 6) deambulação para frente, para trás e para os lados: - treino do giro e mudança de direção; -
início nas barras paralelas; - progressão pode ser feita para andador e muletas canadenses;

→ 7) treino de subir e descer plano elevado (step)

*** Pode-se acrescentar tornozeleiras nos MMII, para dificultar o treino.

★ UM BOM PROGNÓSTICO DE MARCHA É QUANDO O PACIENTE TEM NÍVEL T12.

16) Um dos objetivos no tratamento do paciente com lesão medular é “melhorar o equilíbrio
estático e dinâmico na postura sentada”. Relembre como é possível treinar o equilíbrio na
posição sentada, e quais os posicionamentos podem ser adotados nos MMII.

→ Treino do controle do cotovelo em extensão na posição sentada, com rotação externa do

MS, para auxiliar no equilíbrio e independência na postura sentada (exercício direcionado para
pacientes tetraplégicos ou paraplégicos com nível motor alto);

→ Treino de equilíbrio sentado: com MMII estendidos e abduzidos, com MMII estendidos e
aduzidos, com MMII fletidos e cruzados (buda), com MMII fletidos na beirada do tablado. De
acordo com o nível motor, a dificuldade será menor ou maior para esta atividade. O paciente
pode estar segurando bola ou bastão com as mãos; alcançando bola em várias direções; jogando
bola com as mãos; ou, para lesões altas, o simples levantar das mãos do apoio será suficiente
para o treino.

→ Treino de equilíbrio em gato, elevando um MS do apoio de cada vez, alternadamente; treino de

dissociação dos movimentos da cintura pélvica; treino do engatinhar para frente e para trás
(depende do nível motor e preservação de FM apresentados pelo paciente).