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    de 3

    Dra.

    Eleniza Rodrigues Mororó


    Cirurgiã-Dentista
    CRO-CE 15103

    Nº: PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO


    DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
    Nome: M F
    Data de Nascimento: / / RG: CPF:
    Profissão: Estado Civil:
    Local de trabalho:
    Endereço residencial:

    Distrito/Bairro: Cidade:
    Telefones para contato:
    Em caso de emergência, ligar para:
    Histórico de encaminhamento:

    DADOS DA ANAMNESE / HISTÓRICO MÉDICO DE SAÚDE


    Queixa principal:

    Possui alguma doença sistêmica?


    Está sob tratamento médico atualmente?
    Faz uso de algum medicamento?
    Possui problema de alergia? (iodo, látex, antibiótico-penicilina, anestésico, AAS, etc)
    Especificar:
    Já fez alguma cirurgia ou foi hospitalizado (a)?
    Tem problemas de cicatrização? Já teve hemorragia?
    Familiares possuem algum problema de saúde?
    Para mulheres – Está grávida, amamentando ou usando anticoncepcional?
    Fuma/masca? Uso de bebida alcóolica? Uso de drogas? Obeso?
    Assinale se tem ou já teve:
     Hipertensão  Doença nos rins  Epilepsia  DST
    Arterial (Pressão
    alta)
     Diabetes  Doença no  Leucemia  AVC
    coração
     Asma  Hemofilia  Febre reumática  Câncer

     Gastrite  Aids  Artrite  Herpes


     Úlcera gástrica  Tuberculose  Hanseníase  Hepatite

    HISTÓRICO ODONTOLÓGICO
    Tratamentos realizados anteriormente:

    Já teve algum problema relacionado ao tratamento odontológico (alergia, desmaio, mal-estar, infecção, hemorragia)?

    Considera-se um paciente:
     Calmo  Ansioso  Possui muito medo
    Outras informações relevantes:

    Declaro que as informações prestadas são verdadeiras.

    Data: / / Assinatura do paciente/Responsável legal:

    ODONTOGRAMA

    OBSERVAÇÕES:

    TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

    Declaro que o (a) cirurgião-(ã)-dentista esclareceu-me adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas de
    tratamento, bem como que o sucesso do tratamento dependerá da resposta biológica do meu organismo à técnica empregada
    e de minha colaboração, atendimento às prescrições, encaminhamentos e demais solicitações do profissional.
    Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações
    profissionais prejudicarão o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não se trata de uma ciência exata, sofrendo
    limitações.
    Informo que, estou ciente de que, no curso do tratamento, dependendo da resposta biológica, poderá haver
    anecessidade de alteração do plano de tratamento, da técnica empregada e da previsão orçamentária.
    Por fim, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional e
    arcando com os custos estipulados no orçamento apresentado.
    Cariré, de de .
    Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal.
    DATA PROCEDIMENTO REALIZADO ASSINATURA

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