caso clínico

Emprego do MTA no tratamento de perfuração

radicular cervical: relato de caso

Jefferson J. C. Marion1
Thaís Mageste Duque2
Tatiane Silveira Santos3
Frederico Campos Manhães4

Resumo capaz de formar tecido mineralizado devido à sua habi-

lidade de selamento, biocompatibilidade e alcalinidade.
Objetivo: relatar o tratamento de um dente com per- Além disso, a umidade presente nos tecidos periodon-
furação radicular cervical ocasionada durante o trata- tais pode prover o meio necessário para que aconteça
mento endodôntico. Método: a paciente compareceu a adaptação do MTA sobre as paredes da perfuração
ao consultório do endodontista com sintomatologia do- e sua expansão de presa, justificando seu uso no caso
lorosa resultante de uma perfuração radicular cervical apresentado, já que se trata de perfuração cervical, local
exposta ao meio bucal. Foi realizado tratamento endo- de difícil controle da umidade. Conclusão: os autores
dôntico em múltiplas sessões, utilizando a medicação concluíram que o MTA é um excelente material para
intracanal com pasta à base de hidróxido de cálcio e selamento de perfuração radicular cervical.
propilenoglicol, a fim de auxiliar a descontaminação do
canal radicular e da perfuração. O selamento da perfu- Palavras-chave: Tratamento do canal radicular. Hidróxi-
ração radicular foi feito com MTA por ser um material do de cálcio. Endodontia.

Como citar este artigo: Marion JJC, Duque TM, Santos TS, Manhães FC. The » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de proprie-
use of MTA in the treatment of cervical root perforation: case report. Dental Press dade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e
Endod. 2013 May-Aug;3(2):96-101. companhias descritos nesse artigo.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previa-

mente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

1
Doutorando em Clínica Odontológica – Endodontia, UNICAMP. Professor, Departamento de Recebido: 12/03/2013. Aceito: 09/04/2013.
Endodontia da ABOl e UNINGÁ.
2
Doutoranda em Clínica Odontológica – Endodontia, UNICAMP. Endereço para correspondência: Jefferson José de Carvalho Marion
3
Graduada em Odontologia, UNINGÁ. Rua Néo Alves Martins, 3176 – 6º andar – sala 64 – Centro
4
Doutorando em Clínica Odontológica – Endodontia, UNICAMP. CEP: 87.013-060 – Maringá/PR
Email: jefferson@jmarion.com.br / atendimento@jmarion.com.br

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Introdução surgiu na década de 90 na Universidade de Loma Lin-

A perfuração radicular é um acidente de técnica da, Califórnia, chefiados pelo Professor Torabinejad, um
em que é feita uma abertura artificial, comunicando a grupo que desenvolveu um novo cimento denominado
câmara pulpar, canais radiculares e tecidos periapicais. agregado trióxido mineral (MTA).
Esses acidentes, em geral, ocorrem devido a causas ia- A partir de então, vários estudos foram realizados
trogênicas, que consistem na falta de conhecimento da com esse material, analisando-se sua biocompatibilida-
anatomia dentária, calcificação total da câmara coro- de4-7, suas propriedades físicas e químicas, antimicro-
nária e terço cervical, falhas na análise da radiografia bianas7, citotoxicidade8, mutagenicidade9, capeamento
de diagnóstico, desgastes acentuados e mal direcio- pulpar10,11, análise da capacidade seladora em obtura-
nados, assim como falta de pré-curvamento das limas ções retrógradas12,13, adaptação marginal em micros-
em caso de canais curvos. Patologias como cáries, rea- copia eletrônica de varredura (MEV), bem como a sua
bsorções internas e externas, também são fatores que utilização em perfurações radiculares14-17.
podem levar a esses acidentes. Ainda, sobre as aplicações do MTA, também está
Entre os fatores que afetam o prognóstico nas perfura- indicado nos casos de tratamentos conservadores da
ções radiculares, deve-se considerar a localização (terço polpa dentária10,15,18, tratamentos de apicigênese e api-
cervical, médio ou apical), a extensão, presença ou au- cificação19, como material selador de perfurações resul-
sência de bolsa periodontal, o tempo decorrido entre a tantes de reabsorções internas e externas comunican-
perfuração e o tratamento, a compatibilidade biológica e tes20, como material obturador de sistemas de canais
a capacidade seladora do material obturador1. radiculares de dentes decíduos21 e permanentes4,15,22,
Quanto mais rápido a perfuração for selada, mais fa- como material reparador de fraturas radiculares verti-
vorável será o prognóstico, principalmente quando se cais e horizontais20, e como plug apical.
tratar de perfurações envolvendo o terço cervical e da A capacidade de formação de tecido mineralizado
câmara pulpar. Nessa localização, por estar mais pró- do MTA pode ser atribuída à sua habilidade de sela-
xima ao meio bucal, a contaminação por bactérias es- mento, biocompatibilidade, alcalinidade ou, até mesmo,
tabelecendo um processo infeccioso no local se torna por outras propriedades a ele associadas20.
mais fácil, acarretando na perda do dente afetado, caso O objetivo do presente trabalho é relatar o trata-
o reparo não seja feito rapidamente. No entanto, para o mento de um dente com perfuração radicular cervical,
terço médio e apical da raiz, não é necessário um sela- ocasionada durante o tratamento endodôntico e selada
mento imediato, desde que a área esteja devidamente com MTA, bem como evidenciar as vantagens e des-
protegida da infiltração bacteriana2. vantagens do emprego e inserção desse material no
A perfuração pode ser diagnosticada pelo apare- vedamento da perfuração e ainda na manutenção do
cimento súbito de hemorragia no canal radicular ou elemento dentário na cavidade bucal, exercendo suas
por sua persistência após a remoção do tecido pulpar, funções estéticas e mastigatórias.
também pela exploração clínica, aspecto radiográfico
mostrando a lima no periodonto, constatação de lesão Relato de caso
lateral e pino direcionado fora do longo eixo da raiz1. Uma paciente de 19 anos de idade foi encaminhada
Para um tratamento adequado, a perfuração deve ser para tratamento endodôntico do dente 43, em junho de
selada com um material biocompatível, capaz de produ- 2010. Durante a anamnese, foi verificado que não havia
zir um bom selamento, com boas propriedades físicas, histórico de doença sistêmica; porém, a paciente relatou
radiopaco, não reabsorvível, de fácil manipulação e com ser alérgica à substância medicamentosa paracetamol. No
capacidade de promover osteogênese e cementogênese3. histórico odontológico, a paciente relatou estar em trata-
Tendo em vista as qualidades e limitações dos ma- mento ortodôntico, e que, devido a uma infiltração mar-
teriais até então rotineiramente utilizados para o sela- ginal em uma restauração no dente 43, foi encaminhada
mento de perfurações dentárias, tem-se buscado um a um cirurgião-dentista (CD) para efetuar a troca da res-
material que se aproxime das características de um se- tauração. Ao iniciar o procedimento restaurador, o den-
lador ideal. Com o propósito de suprir tais deficiências tista informou à paciente que, devido à profundidade da
e a partir da evolução tecnológica dos novos materiais, restauração, havia ocorrido uma exposição pulpar, e que

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haveria necessidade de, a partir daquele momento, efetuar o EDTA foi removido e nova irrigação com hipoclorito
tratamento endodôntico; mas, só após dar início ao trata- de sódio foi realizada, seguida de nova secagem do ca-
mento, durante uma tentativa de encontrar o canal radicu- nal radicular. Na sequência, houve a aplicação de uma
lar, ocorreu uma perfuração lateral na raiz, sendo que só a medicação intracanal à base de pasta de hidróxido de
partir desse ocorrido que a paciente foi encaminhada a um cálcio com propilenoglicol, a fim de auxiliar na descon-
especialista de Endodontia para realizar o fechamento da taminação do canal radicular e da perfuração.
perfuração e o tratamento do canal radicular. Passados 15 dias, a medicação intracanal foi removi-
Durante o exame clínico intrabucal pôde-se obser- da com a finalidade de promover o fechamento da perfu-
var que o dente 43 apresentava-se com sua cavidade de ração. O material escolhido para fazer o fechamento defi-
acesso aberta, sem restauração provisória ou curativo nitivo da perfuração foi o MTA branco da marca Angelus,
endodôntico e ainda com remanescente de tecido ca- que foi manipulado conforme indicação do fabricante.
riado. Também apresentava sensibilidade à percussão A inserção do MTA na perfuração foi feita com calca-
horizontal e vertical, com ausência de edema, fístula e dores tipo Paiva, e o assentamento final do mesmo foi
mobilidade dentária. Em relação aos testes térmicos realizado com bolinhas de algodão umedecidas em água
para verificar a sensibilidade pulpar, as respostas tam- destilada. O MTA foi inserido na perfuração com auxílio
bém foram negativas. de microscópio e sem exercer muita pressão para evitar
Ao se realizar o exame radiográfico periapical intra- que extravasasse para o ligamento periodontal.
bucal do dente 43, foi evidenciado um desgaste exces- Realizou-se tomada radiográfica periapical intrabu-
sivo na abertura e na porção cervical. Por mesial era cal para verificar o assentamento do MTA na perfura-
possível ver o trajeto da perfuração. A imagem também ção. Foi possível observar radiograficamente que não
apresentava um ponto radiopaco, extrarradicular, su- houve extravasamento para a região do ligamento pe-
gestivo de algum tipo de material restaurador (Fig. 1A). riodontal, descartando momentaneamente a interven-
Após realização de todos os testes e exames clínicos, o ção cirúrgica para o caso (Fig. 1C).
diagnóstico clínico provável era de necrose pulpar. A medicação intracanal à base de pasta de hidróxido
A paciente foi informada sobre as várias possibili- de cálcio foi aplicada por um período de 3 meses, sendo
dades de tratamento, tanto para a perfuração quanto substituída a cada 45 dias. Após um período de 4 meses
para o canal radicular, optando por fazer o tratamento (outubro de 2010), realizou-se a obturação definitiva do
endodôntico com fechamento da perfuração via canal, canal radicular por meio da prova do cone de guta-percha
preferencialmente sem complementação via cirúrgica e (Fig. 2A), dando continuidade à obturação com cimento à
com aplicação de medicação intracanal. Foi solicitado base de hidróxido de cálcio e cones de guta-percha secun-
ao ortodontista que, até o término do tratamento endo- dários por meio da técnica de condensação lateral segui-
dôntico, fosse interrompida a aplicação de força orto- da de condensação vertical (Fig. 2B). A câmara pulpar foi
dôntica nesse elemento dentário. limpa e selada provisoriamente com bolinha de algodão
A partir desse momento, deu-se início ao tratamento estéril e Coltosol, se solicitando à paciente que procurasse
endodôntico com a anestesia local e instalação do iso- seu dentista para realizar procedimentos restauradores de-
lamento absoluto. Foi realizada melhoria da cavidade de finitivos pós-tratamento endodôntico.
acesso e remoção do tecido cariado com broca esférica Na Figura 2B é possível observar a obturação do
de baixa rotação. O preparo biomecânico do canal ra- canal radicular, o fechamento da perfuração com
dicular foi realizado com limas endodônticas manuais MTA e, na porção apical por mesial, a obturação de
e irrigado com hipoclorito de sódio 2,5%. Durante o um canal secundário, que já era possível ser visuali-
preparo biomecânico do canal radicular, foi realizada a zado na Figura 2A.
odontometria de confirmação do comprimento de tra- Após 10 meses de conclusão do tratamento endo-
balho e realização da patência apical (Fig. 1B). Após o dôntico, a paciente foi chamada para realizar a primeira
preparo biomecânico do canal radicular, esse foi seco proservação radiográfica. Na radiografia periapical in-
com pontas de papel estéreis e, então, foi inundado com trabucal foi possível observar a integridade da região
EDTA trissódico 17% por 3 minutos, com agitação ma- periapical com continuidade da lâmina dura, indicando
nual para melhor limpeza do canal. Após esse período, clinicamente o reparo periapical (Fig. 2C).

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A B C
Figura 1. A) Radiografia inicial: desgaste excessivo coronário, trajeto da perfuração para a mesial e ponto radiopaco extrarradicular sugestivo de material
restaurador. B) Confirmação do comprimento de trabalho. C) Assentamento do MTA na perfuração.

A B C
Figura 2. A) Prova do cone mestre e presença de canal acessório mesial. B) Radiografia final. C) Controle de 10 meses.

Discussão devido à ausência de contaminações bacterianas. Houve

O sucesso dos procedimentos não cirúrgicos de a opção por tratar a perfuração e o canal radicular com
perfurações radiculares está diretamente relacionado trocas de medicação intracanal e irrigação com hipoclo-
à severidade do dano inicial causado ao tecido perio- rito de sódio devido ao fato de que a câmara pulpar e
dontal, do tamanho e da localização da perfuração, da o canal radicular estavam expostos ao meio bucal. As-
capacidade de selamento e da biocompatibilidade do sim, baseamo-nos nos estudos de Estrela e Estrela1, que
material obturador, bem como da presença ou não de afirmam que o combate à infecção bacteriana por meio
contaminação bacteriana23. de abundante irrigação com solução de hipoclorito de
No relato apresentado, a perfuração cervical não foi sódio, devido às suas propriedades solventes de matéria
selada imediatamente após ter ocorrido, como sugerem orgânica e antibacteriana, completa o saneamento pro-
alguns autores2,13 que afirmam em seus estudos que o movido pelo preparo biomecânico. O emprego da medi-
prognóstico é muito mais favorável quando isso acontece cação intracanal à base de pasta de hidróxido de cálcio

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com propilenoglicol, entre sessões, para complementar a do MTA sobre as paredes da perfuração, e também para
desinfecção e/ou deposição de tecido mineralizado por que aconteça a expansão de presa20,36, justificando seu
meio do seu efeito antisséptico, ação bactericida e ele- uso no caso apresentado, já que se trata de perfuração
vado pH, corroboram os trabalhos de Holland et al.24,25,26 cervical, local de difícil controle da umidade.
Estrela e Estrela1 afirmaram que, devido à liberação de Nesse caso também se optou pelo emprego do MTA
íons hidroxila, há inativação de enzimas intra e extracelula- porque sua radiopacidade é superior à da dentina e do
res, desfavorecendo a sobrevivência bacteriana. Todavia, o tecido ósseo, do IRM, do Super Eba e guta-percha, pro-
trabalho de Felippe et al.27 afirma não existir vantagens em porcionando a observação diagnóstica, o que o torna o
se realizar trocas de pasta de hidróxido de cálcio durante o material de escolha6. Isso também porque estudos feitos
tratamento de dentes despolpados e canais contaminados. por Holland et al.26, a fim de explicar o mecanismo de
A escolha do propilenoglicol como veículo para o indução de formação mineral do MTA, concluíram que
hidróxido de cálcio se baseia nos estudos de O’Neil28, mesmo o MTA não contendo hidróxido de cálcio em sua
apresentando grande capacidade de solubilização de composição, ele foi capaz de formar tecido mineralizado
materiais orgânicos e, também, por que, segundo Sei- devido à presença de óxido de cálcio, que, ao reagir com
denfeld e Hanzlik29, o propilenoglicol tem aproximada- os tecidos periapicais, forma o hidróxido de cálcio.
mente a mesma densidade da água e não causa nenhum Os autores desse estudo concordam com Marion37 a
efeito cumulativo demonstrável. respeito das dificuldades de se trabalhar o MTA com ve-
A atividade antimicrobiana do propilenoglicol para ículo aquoso (água destilada), devido ao seu tempo de
o uso sistêmico foi estudada por Olitzky30, que rela- presa inicial e, também, em relação à sua dificuldade de
tou que soluções concentradas desse composto têm inserção, pois, ao ser manipulado com esse veículo, o MTA
uma eficiência germicida comprovada e que o seu uso apresenta-se com aspecto pouco aglutinável e arenoso.
como um veículo pode fornecer um potencial para a Segundo Namazikhah38, é importante ressaltar que o
prevenção ou o tratamento de infecções microbianas. MTA, quando utilizado em ambientes com inflamação,
Outros autores31,32 relataram que além do propilenogli- possa sofrer interferências em suas propriedades físico-
col ser um veículo bem reconhecido para medicamen- químicas, fazendo com que um pH ácido impeça a pre-
tos, também tem se mostrado ser menos citotóxico sa do MTA e reduza sua força e dureza. Todavia, em si-
do que outros veículos comumente usados para me- tuações nas quais os fatores que iniciam ou perpetuam
dicamentos intracanal, e possui propriedades antibac- o processo inflamatório são removidos, como no caso
terianas altamente benéficas no tratamento endodô- apresentado, há possibilidade de, num período não lon-
ntico, embora os resultados encontrados por Safavi e go de tempo, o ambiente retornar à sua normalidade.
Nakayama33 demostrem que o hidróxido de cálcio não Apesar das vantagens e limitações do MTA já cita-
se dissocia quando em propilenoglicol, pois precisa de das anteriormente, vários estudos3,11,39 mostraram que
água para se dissociar. ao analisar o comportamento biológico dos materiais
O EDTA 17% foi utilizado por três minutos antes da empregados no selamento de perfurações radiculares,
aplicação de medicação intracanal em todas as sessões, o MTA tem mostrado comportamento similar ou menos
bem como antes da obturação definitiva do canal radi- tóxicos que os demais. Isso comprova sua ótima capa-
cular, a fim de remover o smear layer, pois vários traba- cidade de reparo, bem como justifica o seu emprego no
lhos têm demonstrado que sua remoção é conseguida tratamento de perfurações radiculares na região cervical.
com o uso desse fármaco34,35.
Passados 15 dias, foi feito o fechamento da perfura- Conclusão
ção radicular com MTA porque, segundo Torabinejad Foi possível concluir que, após a aplicação clínica do
e Chivian20, ele é um material capaz de formar tecido MTA no caso apresentado, os resultados clínicos quanto
mineralizado devido à sua habilidade de selamento, à eleição do MTA como material obturador de perfuração
biocompatibilidade, alcalinidade e, ainda, porque, de radicular cervical mostraram-se eficientes, pois, após 10
acordo com estudos apresentados por Sluyk et al.17, a meses de proservação, foi possível observar que o dente
umidade presente nos tecidos periodontais pode pro- tratado continuava na cavidade bucal exercendo suas fun-
ver o meio necessário para que aconteça a adaptação ções primárias quanto à estética e à mastigação.

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 Marion JJC, Duque TM, Santos TS, Manhães FC

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