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    02 Requerimento Junta Medica

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    02___REQUERIMENTO_JUNTA_MEDICA

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    NUP: 00000.9.

    082577/2023 (VIA 108)

    PREFEITURA MUNICIPAL DE BOA VISTA


    SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO DE PESSOAS
    SUPERINTENDÊNCIA DE GESTÃO DE PESSOAS

    SOLICITAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA/ODONTOLÓGICA


    Excelentíssimo (a) Senhor (a) Secretário (a) Municipal de Administração e Gestão de Pessoas
    DADOS PESSOAIS
    Nome: ________________________________________________________________Sexo:________________
    Nome Social:_______________________________________________________________________________
    CI/RG nº ___________________________Órgão Exp.:_______________ Data de Expedição: _____/____/____
    CPF nº ________________________________________ PIS/PASEP nº _______________________________
    Naturalidade: ________________________________________________ Data de nascimento: ____/____/____
    Estado Civil: ( ) Solteiro (a) Casado (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Viúvo (a) ( )
    Outros:___________________
    Filiação: ___________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Endereço: _________________________________________________ nº ________Bairro: ________________
    CEP: _________________ Cidade: _____________________________ Fone: ___________________________
    Secretaria: ________________ Setor de Lotação: _______________________________ Fone: _____________
    Data de Admissão/Posse:_____________________________________________________________________
    Cargo (1): _____________________________________________ Matrícula: ___________________________
    Cargo (2): _____________________________________________ Matrícula: ___________________________
    Vinculo Funcional: ( ) Estatutário ( ) Cargo Comissionado ( ) Contrato temporário
    Outros Vínculos:
    ( ) Sim ( ) Não - Caso positivo identificar: _____________________________________________________
    Está no exercício de suas funções:
    ( ) Sim ( ) Não – Caso negativo informar motivo: ( ) Férias ( ) Licenças Prêmio ( ) outras_____________
    Email: ____________________________________________________________________________________
    Vem com base no que preceitua a Lei em vigor, requerer de Vossa Senhoria (MARQUE COM UM “X” SUA
    PRETENSÃO)

    1. LICENÇAS:
    1.1 ( ) Para tratamento de saúde
    1.2 ( ) Por motivo de doença em pessoa da família
    Nome do Familiar:______________________________________ Grau de Parentesco:________________
    1.3 ( ) Prorrogação de licença por motivo de doença em pessoa da família
    1.4 ( ) Maternidade
    2. ( ) READAPTAÇÃO FUNCIONAL
    2.1 ( ) Renovação de readaptação funcional
    3. ( ) HORÁRIO ESPECIAL ( ) Ao Servidor com Deficiência ( ) Ao Servidor com cônjuge, filho ou
    dependente com Deficiência
    3.3 ( ) Renovação de Horário Especial
    4. ( ) Retorno às atividades
    5. ( ) Reconsideração/Recurso

    Documentos Anexos (Marcar com um X):


    Atestado/Laudo Médico/Odontológico (original) Termo de Curatela/Tutela

    Atestado Médico de Acompanhante (original) Doc. Pessoais do Servidor (obrigatório)

    Exames complementares Doc. Pessoais do Dependente/Familiar (obrigatório)


    Doc. Comprobatório de parentesco (Certidão de Outros (Especificar):
    Nascimento, Casamento, Esc. de União Estável)

    Procuração Pública

    Nestes Termos.
    Pede deferimento.

    Boa Vista – RR, _____ de _____________ de ______

    _____________________________________
    Requerente

    VERIFIQUE A AUTENTICIDADE DESTE DOCUMENTO EM:


    https://portalcidadao.prefeitura.boavista.br/verificacao.aspx INFORMANDO O CÓDIGO: 2287DEA

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