Trauma Torácico

Conceito: importante causa de morte, as quais poderiam ser evitadas por meio
de diagnósticos e medidas terapêuticas.

Traumas com risco iminente de morte (tratados na avaliação primária):

pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, lesão de
árvore traqueobrônquica e tamponamento cardíaco.

Traumas potencialmente fatais (tratados na avaliação secundária):

pneumotórax simples, hemotórax simples, contusão cardíaca, ruptura
traumática de aorta, lesão de diafragma, lesão esofágica e tórax instável com
contusão pulmonar.

Pneumotórax hipertensivo: é uma causa de instabilidade hemodinâmica,

uma vez que o intenso volume acarreta desvio do mediastino, impedindo o
refluxo venoso ao coração, com diminuição importante do débito cardíaco.
 Clínica: MV reduzido ou abolido, hipertimpanismo, desvio de traqueia,
enfisema subcutâneo, turgência jugular (desde que não apresente
choque hemorrágico associado), hipotensão, dor torácica, dispneia e
taquicardia.
 Causa: ventilação mecânica com pressão positiva é a causa mais
comum, contudo importante lembrar dela no contexto do trauma.
 Diagnóstico: clínico. Não realizar RX!
 Tratamento: descompressão imediata do 5° EIC, na LAM, com agulha
grossa (jelco 14 ou 16) + drenagem de tórax em selo d’água no mesmo
lugar.
Obs.: essa punção, sendo uma medida de urgência, transforma o pneumotórax
hipertensivo em pneumotórax simples. Portanto, após a punção, deve realizar
drenagem de tórax.
Obs.: a descompressão pode ser feita com a agulha ou com o próprio dedo no
espaço pleural (finger thoracostomy).
Pneumotórax simples: não há instabilidade hemodinâmica. Não é diagnóstico
de urgência, podendo ser tratado na avaliação secundária. Contudo, se não
tratado, pode evoluir para o hipertensivo.
 Clínica: MV reduzido ou abolido, hipertimpanismo à percussão.
 Diagnóstico: RX.

 Tratamento: drenagem torácica fechada em selo d’água.

Hemotórax maciço:
 Definição: drenagem de mais de 1500 mL de sangue da cavidade
pleural. Pode-se inferir o diagnóstico quando o paciente está chocado e
há macicez à percussão.
  Tratamento: drenagem pleural sob selo d’água e toracotomia de
urgência.
Obs.: existe, além da drenagem de tórax, a autotransfusão.

 Indicação de toracotomia de urgência: saída de > 1500 mL de sangue

na drenagem inicial ou saída de 200 mL/h por 2-4 horas pós-trauma.
Pneumotórax aberto: deve-se a grandes lesões da parede torácica, os quais
devem ser um defeito de pelo menos 2/3 da luz traqueal, uma vez que menores
que isso colabam e não causam pneumotórax aberto.
 Clínica: sons ruidosos do ar através da parede afetada. Dor, dispneia,
MV diminuído.
 Tratamento provisório: oclusão do orifício em parede torácica com
curativo oclusivo de três pontas (válvula unilateral), seguido por
drenagem de tórax sob selo d’água em outro lugar que não da lesão.
Obs.: lógica do curativo é que na inspiração, o curativo fecha o orifício e
impede a entrada de ar na cavidade. Enquanto, na expiração, ele permite a
saída do ar.
 Tratamento definitivo: toracotomia de urgência.

Drenagem de tórax:
 Cuidados com dreno: manter o curativo do dreno seco, deambulação
livremente (desde que selo d’água abaixo do nível da incisão do tórax),
fisioterapia respiratória intensiva, analgesia e radiografias de controle.
 Retirar dreno:

Tórax instável e contusão pulmonar:

 Definição de tórax instável: ocorre quando há perda da estabilidade da
caixa torácica, isto é, pelo menos dois pontos de fratura em duas
 costelas consecutivas. Resulta em dor ventilatório dependente e
respiração paradoxal. Associam-se com trauma de alta energia e
contusão do parênquima pulmonar.
Obs.: em crianças, é possível contusão pulmonar sem fraturas de costelas,
uma vez que a caixa torácica é mais compressível com ossos menos
calcificados.
 Definição de contusão pulmonar: é diagnóstico diferencial, sendo
suspeitado quando houver persistência da dessaturação após medidas
iniciais na ausência de hemo/pneumotórax.
 Tratamento da contusão: somente medidas de suporte. Sendo:
analgesia potente (opioide ou bloqueio de plexo neurovascular),
fisioterapia respiratória intensiva com VNI (ventilação positiva para
expandir pulmão), restrição hídrica/balanço hídrico negativo após 24-48
horas do trauma (CI: choque).
Obs.: IOT pode ser necessário, se refratário.
Obs.: suspeitar de lesões intra-abdominais, caso fratura de costelas baixas
(10°-12°).

Tamponamento cardíaco: associado a lesões penetrantes ou secundário a

trauma com impacto direto em região anterior do tórax.
 Clínica: tríade de Beck (hipotensão, abafamento de bulhas e distensão
jugular) e pulso paradoxal (redução de 10 mmHg na PAS durante a
inspiração). A presença de 100 mL no saco pericárdio já é suficiente
para ser responsável por essas alterações clinicas. Contudo, essa tríade
só ocorre em 35% dos casos.
 Diagnostico: difícil, mas FAST é extremamente importante nesses
casos.
 Outro método é a janela pericárdica, mas é difícil.

 Tratamento: pericardiocentese (punção de Marfan) às cegas é medida

heroica. O correto é realizar a punção guiada por ultrassom, com uma
agulha calibrosa.
Obs.: retirada de 15-20 mL já promove uma melhora hemodinâmica.
 Tratamento definitivo: toracotomia anterolateral esquerda de urgência no
centro cirúrgico.

Toracotomia no trauma:
  Zona “perigosa” de Ziedler: 70% dos ferimentos cardíacos ocorrem
nessa região.

 Indicação de toracotomia de urgência no trauma: hemotórax maciço com

instabilidade hemodinâmica após drenagem de tórax e tratamento inicial,
tamponamento cardíaco, pneumotórax aberto, lesão traqueobrônquica
com insuficiência respiratória grave.
Obs.: é diferente de toracotomia de ressuscitação, a qual é uma medida
heroica e de exceção, realizada na própria sala de trauma. Tem por objetivo
realizar a massagem cardíaca interna e tratar, de forma temporária, algum
ferimento fatal.
 Indicação de toracotomia de ressuscitação: PCR em AESP em doentes
com ferimentos torácicos penetrantes, na presença de cirurgião
habilitado.

Ruptura traumática de aorta: é importante causa de morte na cena. Contudo,

20% desses sobrevivem a essa lesão pois apresentam ruptura incompleta
(geralmente aorta descendente) e tamponam com hematoma, contendo
parcialmente o sangramento.
  Mecanismo do trauma: desaceleração.
 Diagnóstico: RX com alargamento de mediastino, má visualização do
contorno aórtico, desvio da traqueia para a direita, rebaixamento do
brônquio-fonte esquerdo, elevação do brônquio-fonte direito, fraturas de
1° e 2° arcos costais.
Obs.: com a suspeita diagnostica, deve-se solicitar TC helicoidal de tórax
com contraste para confirmar (padrão ouro).
 Tratamento: controle de pressão arterial e FC (analgésicos e BB, se não
houver CI), uma vez que o hematoma de mediastino estável não é
prioridade no tratamento se estiver diante de outras lesões que
ameacem a vida.
Obs.: não se pode assumir que o choque decorra da rotura traumática de aorta,
uma vez que se o paciente apresentou rotura e não faleceu na cena, temos
que buscar outra fonte de sangramento para justificar a hipotensão.
Obs.: objetivo é FC < 80 bpm e PAM entre 60 e 70 mmHg.
 Tratamento definitivo: após estabilização e resolução das outras lesões,
intervenção cirúrgica aberta ou endovascular.

Contusão miocárdica: decorre de traumas direto na parede miocárdica ou

como complicação da punção de Marfan.
 Clínica: desconforto torácico, hipotensão, arritmias, alterações da
mobilidade da parede cardíaca e alterações ECG.
Obs.: associação com fratura esternal ou arcos costais, escoriações torácicas.
 Diagnóstico: alterações no segmento ST, FA e taquicardia sinusal são
comuns. A troponina estará aumentada, contudo, devido ao politrauma,
torna-se inconclusivo o diagnóstico.
 Tratamento: monitorização para arritmias nas primeiras 24 horas e
antiarrítmicos.

E-FAST: com USG se avalia tórax/cavidade pleural/cavidade abdominal.

 Localização:
 Avaliação do pneumotórax e hemotórax:
 Modo B: é a avaliação dinâmica (tempo real). O normal é enxergar o
deslizamento das pleuras. A ausência desse achado é um sinal indireto
de ar entre as pleuras (pneumotórax).

 Modo M: estático (foto do momento). Transdutor deverá estar colocado

firmemente na posição desejada, não podendo haver movimento para
que não haja falso-positivo. Sinal da praia é o normal. Enquanto, código
de barras indica pneumotórax.
Lesão de árvore traqueobrônquica: geralmente lesões próximas à carina.
 Clínica: desconfia-se quando não há reexpansão após drenagem
torácica.
 Diagnóstico: broncoscopia
 Tratamento imediato: segundo dreno ou intubação seletiva.
 Tratamento definitivo: toracotomia.

Ruptura diafragmática: traumas contusos produzem grandes lesões radiais

que permitem herniação agudamente no trauma, enquanto os penetrantes
produzem pequenas lesões perfurantes, que podem demorar ate anos para
desenvolver hérnias diafragmáticas. É mais comum à esquerda, uma vez que o
fígado “protege” dessas lesões.
 Diagnostico: RX, TC de tórax (demonstram alças na cavidade torácica).
 Tratamento: sutura primária, geralmente videolaparoscopia.

Ruptura esofágica: resulta de lesões penetrantes.

Diagnostico: TC de tórax e abdome/esofagograma contrastado (presença de
gás no mediastino ou hemotórax sem fratura de costela).
Tratamento: drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura primária
da lesão.