Antibioticos

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O USO INDISCRIMINADO DOS ANTIBIÓTICOS: UMA ABORDAGEM

NARRATIVA DA LITERATURA
THE INDISCRIMINATE USE OF ANTIBIOTICS: A NARRATIVE APPROACH TO

LITERATURE
Danielle Maria dos Santos Saldanha1

Marly Barbosa Maia de Souza2
Joyce Fonteles Ribeiro3*
RESUMO
Os antibióticos são substâncias naturais ou sintéticas que levam a inibição ou a morte das
bactérias, causando um efeito bacteriostático e bactericida, respectivamente. O consumo
irracional dos antibióticos associado a alta capacidade de adaptação dos microorganismos
ocasionou o aparecimento de bactérias resistentes. Atualmente, a resistência bacteriana
contra antibióticos tornou-se um sério problema de saúde pública mundial e é responsável
por causar sérios impactos tanto na saúde pública como na comunidade. A desinformação
dos consumidores sobre a indicação do tratamento com antibióticos e o pensamento que o
medicamento é a “chave” da cura também cooperam para o uso indiscriminado dos
antibióticos. Devido ao fácil acesso aos antibióticos e o uso incorreto dos mesmos pela
população, como também, o uso exacerbado dessa classe de fármacos nos serviços de
saúde, fizeram com que houvesse o surgimento de cepas de bactérias resistentes adquiridas
na comunidade que antes eram restritamente encontradas em ambientes hospitalares, como
por exemplo, a bactéria Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) e
enterobactérias produtoras de beta-lactamase de espectro ampliado (ESBL+). Foi realizado
estudo bibliográfico com abordagem narrativa utilizando as bases de dados eletrônicas
SciELO, LILACS, PubMed/MEDLINE, Google Acadêmico, também foram utilizados
livros e Resoluções vigentes. Diante do exposto, foi concluído que o uso indiscriminado
dos antibióticos é o principal fator para o desenvolvimento de resistência bacteriana e que a
falta de informação dos pacientes, a má qualidade e o difícil acesso aos serviços de saúde,
são os principais motivos que levam a população a se automedicarem e fazerem uso
indiscriminado desses medicamentos.
Palavras-chave: Antibióticos; Resistência aos antibióticos; Automedicação; Uso de
medicamentos.
ABSTRACT
The antibiotics are natural or synthetic substances that lead to the inhibition or death of
bacteria, causing, respectively, a bacteriostatic and a bactericidal effects. The irrational
consumption of antibiotics, associated to the microorganism’s high adaptation capacity,
1
Centro universitário Uninassau. Discente do curso de Biomedicina. Fortaleza – CE.
2
Centro universitário Uninassau. Discente do curso de Biomedicina. Fortaleza – CE.
3
Autora correspondente. Centro universitário Uninassau. Docente do curso de Farmácia. Mestre e Doutora
em Microbiologia Médica-UFC. Fortaleza – CE. Rua José de Barcelos 660, apartamento 1102, Parque Araxá.
CEP: 60450510, Fortaleza – CE. Email: joycebio@hotmail.com. Telefone: (85)989906433.
Revista Interfaces da Saúde · ISSN 2358-517X · ano 5 · nº1 · Jun · p. 12-37 · 2018
13| Danielle Maria dos Santos Saldanha, Marly Barbosa Maia de Souza e Joyce Fonteles Ribeiro
caused the emergence of resistant bacteria. Nowadays, the bacterial resistance to

antibiotics have become a serious problem to public health worldwide. It is also
responsible for causing high impacts in the community, as much as in public health. The
indiscriminate use of antibiotics are caused, as well, by the consumer’s misinformation on
the treatment with antibiotics and the belief that the medication is the “key” of healing. The
easy access to antibiotics and the inappropriate use of them by the population and public
health systems caused the emergence, in the community, of resistant bacterial strains only
found before in hospital environments. Examples of this are the bacteria Staphylococcus
aureus, resistant to methicillin (MRSA) and the enterobacteria that produces extended
spectrum beta-lactamase (ESBL+). Used was conducting a bibliographical study with a
narrative approach, using PubMed, LILACS, SciELO and Google Scholar electronic
databases, Books and resolutions were also used. In the face of what it was exposed, it was
concluded that the bacterial resistance development is caused by the indiscriminate use of
antibiotics, and this careless attitude is due to the patient’s misinformation, the bad quality
of public systems and the hard access to health services.
Keywords: antibiotics; resistance to antibiotics; self medication; use of medications.
1 INTRODUÇÃO
Os antibióticos são substâncias naturais ou sintéticas que levam a inibição ou a
morte das bactérias, causando um efeito bacteriostático e bactericida, respectivamente,
sendo esses medicamentos usados no tratamento e prevenção de doenças. A descoberta da
Penicilina por Alexander Fleming em 1928 e a prescrição de antibacterianos pela primeira
vez em 1940 para o controle de infecções graves, representou um acontecimento histórico
para a medicina, visto que tornou possível o tratamento de doenças que até então eram
responsáveis por uma alta taxa de mortalidade no mundo. Durante a Segunda Guerra
Mundial, a penicilina foi vastamente usada no combate à infecções e curou milhares de
enfermos, porém, devido ao uso do antibiótico em larga escala, surgiram por volta de 1950,
os primeiros casos de resistência bacteriana (GUIMARÃES, 2010; ROCHA et al., 2011;
REGINATO, 2015; OLVEIRA, AIRES, 2016).
Como forma de reverter a situação, foram descobertos, desenvolvidos e
comercializados novos antibióticos, contudo, em virtude do consumo indiscriminado
desses fármacos, a resistência bacteriana virou uma constante conforme novos antibióticos
foram surgindo. Atualmente, estima-se que o Brasil seja o quarto país em todo o mundo
que mais consume medicamentos e que 40% deles são antibióticos, essa classe de
medicamentos também é amplamente usada em pacientes hospitalizados, sendo
responsável por quase 50% dos gastos dos serviços de saúde. O consumo irracional dos
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antibióticos associado a alta capacidade de adaptação dos microorganismos ocasionou o

aparecimento de bactérias resistentes (SILVA, 2008; DIAS, MONTEIRO, MENEZES,
2010; MOTA et al., 2010; PIGNATARI, MYAKE, 2016).
A resistência bacteriana é definida como o surgimento de linhagens de bactérias
que conseguem se desenvolver mesmo na presença de concentrações de antibióticos nas
quais eram inicialmente sensíveis, as bactérias podem desenvolver resistência naturalmente
ou adquirir genes de resistência como forma de adaptação. Atualmente, a resistência
bacteriana contra antibióticos tornou-se um sério problema de saúde pública mundial e é
responsável por causar sérios impactos tanta na saúde pública como na comunidade
(DAVIEIS, DAVIEIS, 2010; OLIVEIRA, MUNARETTO, 2010; WANNAMACHER,
2010; LOUREIRO et al., 2016).
2 METODOLOGIA
Foi realizado um estudo bibliográfico com abordagem narrativa com a seleção de
artigos relacionados à temática em questão, a partir da busca nos bancos de dados Scientific
Eletronic Librany Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde (LILACS), PubMed/MEDLINE, Google Acadêmico e também foram usados
livros e resoluções vigentes. Os descritores utilizados na busca desses estudos foram
selecionados segundo a classificação dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e
foram: antibióticos, resistência a antibióticos, automedicação e uso de medicamentos. Com
a combinação entre os descritores foi obtido acesso a um número significativo de materiais
nos idiomas português, inglês e espanhol, após a leitura suas informações foram
compactuadas e organizadas de forma coerente e estruturada, expondo as principais ideias
dos autores acerca da temática.
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 Antibióticos
Os antimicrobianos foram inicialmente definidos como substâncias naturais
produzidas por diversas espécies de microrganismos que impediam o desenvolvimento ou
à vida de outros microrganismos, contudo, com o passar do tempo, as substâncias sintéticas
antibacterianas também foram inseridas nessa definição. Para ser efetivo e tolerável, o
antibiótico precisa ser uma substância nociva às bactérias, mas relativamente segura para o
ser humano. Isso não significa que não possa haver efeitos colaterais, mas por definição,
um antibiótico deve ser muito mais tóxico para microorganismos invasores do que para o
organismo invadido. O conhecimento dos princípios gerais que conduzem o consumo de
antibióticos, assim como das propriedades e características básicas, tais como: químicas,
físicas, farmacológicas, espectro e mecanismo de ação, são primordiais para uma escolha
terapêutica apropriada (GOODMAN, GILMAN’S, 2008; CORDEIRO, BRITO, 2012;
KATZUNG, 2010).
O primeiro antibiótico (Penicilina) foi descoberto em 1928, por acaso, quando o
médico inglês Alexander Fleming deixou em seu laboratório uma amostra da bactéria
Staphylococcus aureus (S. aureus) que era causadora de abscessos em feridas abertas de
soldados da Primeira Guerra Mundial ocasionadas por armas de fogo, ser contaminada por
esporos do fungo Penicillium notatum, que então se desenvolveu na placa de Petri
interrompendo assim o crescimento da bactéria em questão. Após a descoberta da
penicilina, começaram a ser sintetizadas novas classes de antibióticos com atuações
exclusivas a depender da bactéria, da área e da importância da infecção (AMINOV, 2010;
MURRAY, 2017).
No decorrer dos anos, os antibióticos passaram a ser imprescindíveis para facilitar o
nascimento de prematuros e aumentar a sobrevida após traumas graves; auxiliar no sucesso
do tratamento com quimioterápicos e cirurgias em geral; e impedir que os ambientes
nosocomiais sejam responsáveis por doenças infecciosas com alto índice de mortalidade,
com isso, os mesmos passaram a ser usados em larga escala e muitas vezes de forma
indiscriminada, sendo uma das classes de medicamentos mais vendidos em todo o mundo
(CÔRREA JUNIOR, 2011; BRITO, CORDEIRO, 2012; VAN BOECKEL et al., 2014).
Com a inserção de novos antimicrobianos com o passar dos anos no mercado,
tornou-se necessário criar uma classificação, baseada comumente nos mecanismos de ação
dos mesmos. Assim são descritos as três principais formas de ação dessa classe de
medicamentos (MURRAY, 2017).
3.1.1 Inibição da síntese da parede celular

A parede celular bacteriana é formada pela substância chamada peptidoglicano, os
antibióticos que possuem esse mecanismo de ação atuam inibindo a síntese das
transpeptidases, transglicosilases e carboxipeptidases também chamadas de proteínas
ligantes de penicilina (PBP) que são enzimas que catalisam a etapa final das ligações
cruzadas dessa substância, quando as bactérias crescem e são apresentadas a antibióticos
que possuem esse mecanismo de ação, além de inibirem a formação de peptidoglicano,

eles ativam autolisinas que destroem a parede celular bacteriana, causando a morte das
bactérias (LEVISON, 2016; MURRAY, 2017).
3.1.2 Inibição da síntese proteica

Os antibióticos que possuem esse mecanismo de ação agem inibindo seletivamente
a síntese proteica das bactérias, podendo tanto dificultar a tradução do RNA mensageiro
(RNAm) quanto provocar a formação de proteínas defeituosas sem interferir de forma
significativa na síntese proteica das células humanas, dado que as bactérias possuem
ribossomos 70S com subunidades 50S e 30S e os seres humanos apresentam ribossomos
80S com subunidades 60S e 30S (LEVISON, 2016; MURRAY, 2017).
3.1.3 Inibição na síntese dos ácidos nucleicos

Os antibióticos que possuem este tipo de mecanismo atuam inibindo a ação da
DNA polimerase, ou seja, interferindo na replicação do DNA bacteriano, além disso, agem
também impedindo a produção de ácido fólico que atua como um cofator para a síntese das
bases nitrogenadas e bloqueando a produção de mRNA pela RNA-polimerase bacteriana
(LEVISON, 2016; MURRAY, 2017).
3.2 Uso Indiscriminado Dos Antibióticos

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), para o uso racional dos
antibióticos é preciso inicialmente averiguar a real necessidade do uso do medicamento,
analisando as manifestações clínicas do paciente, como estado febril e presença de
secreção purulenta; solicitar exames laboratoriais, como hemograma e o teste de
antibiograma que é utilizado para detectar a sensibilidade das bactérias a determinados
antibióticos, porém pouco solicitado pela classe médica, como mostra o estudo realizado
por Petry, Plestch e Ferrazza (2008) no serviço público de saúde do município de
Garruchos no estado do Rio Grande do Sul/RS que identificou dentre as 572 prescrições de
antimicrobianos apenas uma solicitação de antibiograma antes do tratamento. Além de
analisar a necessidade de uso do antibiótico pelo paciente, se propõe buscar a melhor
escolha na prescrição do medicamento levando em consideração sua eficácia, relação
custo/benefício e que o mesmo tenha baixo efeito tóxico, ou seja, possua toxicidade
seletiva devendo ser tóxico apenas para o agente causador da infecção, e que apresente
capacidade mínima de desenvolvimento de resistência microbiana (TAVARES,

BERTOLDI, MUCCILO-BAISCH, 2008; MOTA et al., 2010).
Entretanto, o que tem se notado mundialmente é que as ações da população e dos
profissionais da saúde se divergem das ações propostas pela OMS sobre o uso racional de
medicamentos, já que conforme dados da própria OMS, 75% das prescrições com
antibióticos são errôneas e 2/3 dos antibióticos são usados sem prescrição médica em
muitos países. No Brasil, os índices também são preocupantes e há diversos fatores que
contribuem para o uso indiscriminado dos antibióticos no país, dentre eles, a
automedicação que refere-se ao consumo de determinados medicamentos sem
prescrição/orientação de um profissional de saúde, onde o próprio paciente decide qual
medicamento fazer uso para tratar sua doença ou aliviar seus sintomas, sendo esse um
hábito comum dos brasileiros que pode ocasionar prejuízos à saúde, incluindo o
desenvolvimento de resistência bacteriana, intoxicações, alergias, efeitos adversos e
interações medicamentosas. O uso indiscriminado dos antibióticos é observado tanto nas
classes com baixo nível econômico como nas classes com alto nível econômico, dado que
a prática da automedicação trata-se de uma transmissão cultural, de modo instintivo sem
nenhum fundamento racional ocasionado, na maior das vezes, pela facilidade de aquisição
dos medicamentos (AQUINO, 2008; MORGAN et al., 2011; PAN et al., 2012; ZUTION,
SILVA, CARMO, 2017).
O costume da automedicação foi comprovado por Thiago, Barros e Jimenez (2009)
em um estudo realizado com 150 clientes de um estabelecimento farmacêutico no
munícipio de Camaragibe localizado no interior do estado de Pernambuco/PE, onde na
ocasião 87 entrevistados declararam já terem comprado antibióticos sem receita médica. A
prática habitual da automedicação pela população brasileira é motivada principalmente
pela dificuldade de acesso aos serviços de saúde devido à demora de atendimento e a
espera em longas filas como também a insatisfação com o atendimento ofertado pelo
Sistema Único de Saúde (SUS), a falta de qualidade das informações recebidas durante o
atendimento tanto na rede pública como na privada e o uso de medicamentos utilizados em
experiências prévias próprias ou por aconselhamento de familiares e amigos (AQUINO,
2008; VITOR et al., 2008; NAVES et al., 2010).
A desinformação dos consumidores sobre a indicação do tratamento com
antibióticos, a falta de conhecimentos básicos sobre dosagem, frequência da administração,
duração do tratamento, efeitos adversos e o pensamento que o medicamento é a “chave” da
cura também cooperam para o uso indiscriminado dos antibióticos. Nicolini et al. (2008)
comprovaram isso em um estudo realizado com usuários de uma farmácia pública da
região Oeste da cidade de São Paulo/SP onde foi constatado que 30% dos casos de
tratamento com antibiótico pode estar comprometido, pois 10,74% dos pacientes
desconhece o diagnóstico da sua doença; 15,44% não entendem a dosagem do antibiótico e
3,65% desconhece tanto o diagnóstico quanto a dosagem, essa falta de entendimento
possui maior prevalência na população com faixa etária superior a 50 anos.
O pouco conhecimento dos usuários também foi comprovado em estudo realizado
por Thiago, Barros e Jimenez (2009), onde somente 48% dos pacientes que fazem uso de
antibióticos sabem que os mesmos são usados para o controle de infecções bacterianas;
31% dos pacientes declararam que os antibióticos são usados para tratamento de
inflamações e dores em geral; 13% não souberam informar a indicação do uso de
antibióticos; 7% dos pacientes declaram que são usados para gripes/resfriados e 1% dos
entrevistados declararam que são usados para qualquer tipo de doença.
A falta de compreensão de como irá funcionar o método terapêutico, leva muitas
vezes, a má adesão dos usuários ao tratamento, fazendo com que os mesmos abandonem
parcial ou totalmente o uso das medicações antes da sua finalização, a principal causa para
o abandono da terapia com antibióticos é o desaparecido dos sinais e sintomas que
representa para os pacientes a cura da doença que estava sendo tratada. Esse fato foi
confirmado em um estudo transversal feito com 246 clientes de duas farmácias localizadas
na cidade de Rio Grande no estado do Rio Grande do Sul/RS no qual mostrou que 44,3%
dos entrevistados não aderiram ao tratamento, sendo que 20,7% abandonaram o tratamento
antes do período estabelecido; 17,1% seguiram a posologia de forma inadequada e 6,5%
declararam que não cumpriram o tratamento devido a aparecimento de efeitos adversos
causados pelo uso do antibióticos prescrito (MUCCILLO-BAISCH et al., 2009;
TRAVASSOS, MIRANDA, 2010).
Com a não finalização do tratamento de forma adequada pelos usuários e
consequemente, a não utilização de toda a quantidade de medicamentos previamente
prescrita, cria-se possibilidades para a prática de outro hábito da população brasileira,
armazenar medicamentos em domicílio, incluindo os antibióticos. Conforme foi observado
em um estudo realizado na cidade de Palmitos no estado de Santa Catarina/SC com
usuários do SUS que receberam prescrição de antibióticos, no qual 88,2% dos indivíduos
entrevistados que interromperam o tratamento, guarda as “sobras” do medicamento em
casa, podendo então ocasionar o uso indiscriminado do antibiótico quando houver o

desenvolvimento de novas infecções, no qual o paciente atribui decerto a eficiência do
fármaco em questão na cura dos sintomas, sem que haja necessidade de consultar um
profissional de saúde para conseguir uma prescrição novamente. Prática essa que foi
identificada em um estudo descritivo feito com pacientes de uma farmácia particular
localizada na cidade de Goiânia no estado de Goiás/GO, onde 55% da população estudada
já havia utilizado antibióticos prescritos em receitas de tratamentos anteriores (KORB,
GELLER, 2009; TRAVASSOS, MIRANDA, 2010; SILVA, GOULART, LAZARINE,
2014; BARBOSA, RESENDE, 2018).
A falta de compreensão dos pacientes sobre as informações contidas nas
prescrições de antibióticos é muito frequente nos serviços de saúde e também pode
contribuir para uma terapêutica inadequada, conforme foi mostrado em um estudo
transversal realizado no munícipio de Bagé no interior do estado do Rio Grande do Sul/RS
com acompanhantes de crianças atendidas no setor de pediatria das Unidades Básicas de
Saúde (UBS) da cidade, evidenciou que 30,1% dos acompanhantes entrevistados não
entenderam o que estava escrito na receita e isso pode ser decorrente do linguajar
complexo utilizado pelos prescritores, a falta de organização das informações e o uso de
uma caligrafia ilegível, o que dificulta o entendimento da população (MENEZES,
DOMINGUES, MUCCILO-BAISCH, 2010). Diante disso, é preciso que ocorra uma
comunicação entre os prescritores e os dispensadores, bem como o estabelecimento de
medidas com a promoção de informações, como a criação de cartilhas para serem usadas
por profissionais de saúde com o intuito de esclarecer as dúvidas dos pacientes da maneira
mais clara possível, dado que a falta de adesão ao tratamento causa além da ausência de
sucesso na terapêutica, efeitos clínicos e sociais negativos, como agravamento da doença,
atraso da cura e o aparecimento de bactérias resistentes (MUCCILLO-BAISCH et al.,
2009; ZIMERNAM, 2010). Além disso, as fortes estratégias de vendas por parte da
indústria farmacêutica com propagandas/divulgações de incentivos tanto para a classe
médica quanto para comunidade que acabam influenciando o consumo de medicamentos,
muitas vezes, sem necessidade e de forma irracional, a pressão dos planos de saúde
exercida sobre os médicos para que os mesmos reduzam o tempo das consultas e as
solicitação de exames diagnósticos complementares, devido à alta demanda populacional
também são grandes contribuintes para o uso indiscriminado de antibióticos (NAVES et
al., 2010; JENSEN, 2010; MOTA, 2010; ZIMERMAN, 2010).
Somada a pressão exercida pelos planos de saúde, há ainda a dúvida diagnóstica

sobre a etiologia viral ou bacteriana da infecção, principalmente, quando se trata de
infecções do trato respiratório superior onde o diagnóstico preciso é indispensável, pois
racionaliza o uso indiscriminado dos antibióticos, mas para que isso ocorra, é necessário
que se tenha métodos diagnósticos rápidos e eficientes a nível ambulatorial, dado que na
maioria dos casos são prescritos antibióticos para o tratamento dessas infecções que por
sua vez, são geralmente de origem viral, não trazendo assim nenhum benefício para o
paciente e contribuindo para recorrência dessas infecções que mostram maior gravidade
em crianças menores de 3 anos de idade devido a imaturidade do sistema imunológico das
mesmas (ABRANTES, et al., 2008; MOURO et al., 2010).
Em conjunto com o tratamento prescrito, quase sempre, de forma empírica pelos
médicos, esses fatores são responsáveis por grande parte do consumo inadequado dos
antibióticos, como mostra o estudo realizado no Hospital Universitário de Sergipe, entre
janeiro a agosto de 2013, através da análise de 274 formulários de solicitação de
antibióticos, o resultado foi que em 91,2% dos casos o tratamento foi de forma empírica e
permaneceu empírico em 79,9% casos, pois o médico não solicitou exames ou porque não
houve crescimento bacteriano no exame de cultura. Reforçando ainda mais a necessidade
das instituições hospitalares mobilizarem os profissionais da saúde por meio da
implantação de políticas de monitoramento sobre o uso racional de antibióticos e vigilância
do aumento da resistência aos antibióticos (ZIMERMAN, 2010; DANTAS et al., 2015).
Visto que no âmbito hospitalar, os antibióticos estão entre as classes de
medicamentos mais usadas, sendo responsável por aproximadamente 25% a 35% das
prescrições para pacientes internados. A antibioticoterapia é utilizada tanto para prevenir
como para tratar doenças, porém é estimado que mais da metade das prescrições são
inadequadas tanta na via de administração, posologia, duração do tratamento como
também na escolha do antibiótico, tornando a situação ainda mais agravante uma vez que
essa prática em ambientes nosocomiais facilitam a seleção de bactérias resistentes a vários
agentes antimicrobianos e sua disseminação mais rapidamente no ambiente (JACOBY,
2008; ROCHA, CARNEIRO, CASTILHO, 2009; ONZI, HOFFMAN, CAMARGO, 2011;
VIEIRA, VIEIRA, 2017).
A resistência bacteriana acomete tanto os indivíduos hospitalizados como também a
microbiota ambiental do hospital. O uso de antibióticos em ambientes nosocomiais de
forma rotineira tem como finalidade impedir o desastre nas primeiras 24 horas e isso é
hipoteticamente atingido com a utilização de antimicrobianos de amplo espectro ou com o

uso de vários antimicrobianos de espectro reduzidos juntos, colaborando para a elevação
das taxas de morbidade e mortalidade dos pacientes; a ineficácia dos tratamentos
preventivos e o aumento do período de internações, como foi observado em um estudo
transversal realizado por Carneiro et al. (2011) através da análise de 846 prontuários de
pacientes internados no Hospital Santa Cruz (HSC) localizado na cidade de Santa Catarina
no estado do Rio Grande do Sul/RS, o tempo de internação hospitalar foi maior em
pacientes que utilizaram antimicrobianos, aumentando consequentemente, os custos do
tratamento para os serviços de saúde e motivando a seleção de bactérias resistentes que
comprometem toda a população (ROCHA, CARNEIRO, CASTILHO, 2009; AGÊNCIA
NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017; VIEIRA, VIEIRA, 2017).
A aplicação de planos que têm como objetivo reduzir a utilização de antibióticos é
seguida da diminuição dos níveis de resistência bacteriana, porém a maior problemática
consiste em promover alterações das práticas na prescrição médica. Diante dessa situação,
a ANVISA publicou a Diretriz Nacional para Elaboração de Programas de Gerenciamento
do Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde que tem como intuito principal orientar
os profissionais de saúde do âmbito hospitalar e da atenção primária para a criação e
implementação de seus programas de gerenciamento do uso de antimicrobianos baseado
nas recomendações da OMS como uma das medidas para enfrentar a disseminação da
resistência microbiana aos antimicrobianos no país (CARNEIRO et al., 2011; ANVISA,
2017). Outro fator importante diante do consumo indiscriminado dos antibióticos, é a
utilização desses medicamentos de forma inadequada em crianças e idosos, tornando-se
uma das maiores preocupações no que diz respeito ao aumento da resistência bacteriana,
visto que essas duas classes populacionais apresentam fragilidade fisiológica natural o que
leva os mesmos a ficarem mais susceptíveis aos efeitos adversos desses fármacos. A avidez
do consumo de antibióticos por crianças foi mostrada em estudo realizado por Andrade et
al. (2010) em 13 UBS que apresentavam atendimento pediátrico na cidade de Feira de
Santana no estado da Bahia, onde os autores constataram que das 3.167 prescrições
analisadas, a prescrição de antibióticos foi feita em 51,5% dos casos e por Paganotti et al.
(2013), que realizaram um estudo em uma clínica pediátrica de uma Unidade Básica de
Saúde do município de Santa Bárbara d’Oeste localizada no estado de São Paulo/SP, no
qual foi possível observar que dentre as prescrições, em impressionantes 66% delas haviam
a presença de antibióticos, sendo esses destinados principalmente a crianças entre 2 e 5
anos de idade para o tratamento de infecções das vias áreas superiores, a amoxicilina foi o
antibiótico mais prescrito.
Na geriatria, os antibióticos devem prescritos com bastante prudência e
principalmente de forma individualizada para os idosos, pois com o avançar da idade e o
declínio da defesa do sistema imunológico, o surgimento de comorbidades é comum, com
isso, os mesmos tornam-se mais propensos a desenvolverem infecções e também a fazerem
uso de medicamentos com mais frequência, incluindo os antibióticos, se tornando também
mais passível de erros no tratamento e indução a prática da automedicação, situação que
representa inúmeros problemas para os idosos, pois essa prática pode culminar em altos
níveis de toxicidade medicamentosa, devido a diminuição das funções renais e hepáticas
natural desta classe (DEL FIOL, et al., 2010; DAMBROS, ORTIZ, TONIOLO NETO,
2009).
Devido os antibióticos serem largamente usados de maneira irracional pela
população em decorrência do livre comércio desde a sua descoberta até meados de 2010 e
o seu uso está diretamente ligado ao aumento das taxas de resistência bacteriana, que por
sua vez, é responsável por ocasionar sérios danos à saúde pública do Brasil, a ANVISA,
também estabeleceu a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC), nº 44 de 26 de outubro de
2010 que dispõe sobre a dispensação de antimicrobianos em farmácias e drogarias, a RDC
diz que a venda de antimicrobianos deve ser realizada apenas mediante prescrição médica
carimbada e assinada e que a mesma deve possuir duas vias, sendo que a primeira via deve
ficar retida no estabelecimento farmacêutico para fins de fiscalização e a segunda via deve
ser devolvida ao paciente como forma de comprovação do atendimento, além da
obrigatoriedade de escrituração das receitas com medicamentos antimicrobianos no
Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) que é um sistema
de informação de vigilância sanitária que capta dados de dispensação e consumo de
antibióticos (ANVISA, 2010);
Em 05 de maio de 2011, a ANVISA revogou a RDC 44/10 substituindo pela RDC
20/11 que dispõe sobre o controle de fármacos que tenham como base substâncias
antimicrobianas, de uso sob prescrição, isoladas ou em associação. A atual Resolução
manteve, basicamente, o mesmo teor da RDC 44/2010 mas algumas alterações foram
feitas, a via a ser retida na farmácia ou drogaria passou a ser a segunda e não a primeira
como constava na antiga RDC, o tempo que o estabelecimento farmacêutico devia arquivar
a prescrição para fiscalização reduziu de 5 para 2 anos, a prescrição médica passou a ter
validade de 10 dias e determinou novo prazo de 180 dias para a inserção das receitas no
SNGPC, assim como, a utilização de Livro de Registro Específico para antimicrobianos
em localizadas desprovidas de internet, onde o registro deve ser feito a caneta de forma
legível, sem rasuras ou emendas e assinada pelo responsável técnico pelo estabelecimento,
ou em um sistema informatizado autorizado pela vigilância sanitária local ou estadual
(CRF-MT, 2010; ANVISA, 2011; LADEIRA et al., 2017).
Através da aprovação dessa nova resolução no Brasil, esperava-se que ocorresse
uma diminuição do uso irracional dos antimicrobianos e uma consequente, redução da
resistência bacteriana. Visto que antes da sua aprovação, havia dificuldades na elaboração
de critérios de controle sobre a avaliação das prescrições médicas, a utilização dos
antibióticos e suas consequências (BRITO, CORDEIRO, 2012; CAMARGO, 2012;
LADEIRA et al., 2017). Com a criação da lei como medida regulatória para
dispensação dos antibióticos, houve uma diminuição imediata da venda dessa classe de
medicamentos, porém de forma momentânea e pouco eficaz. Uma vez que a ANVISA
concentra suas fiscalizações principalmente em farmácias de grande porte, entretanto a
mesma ocorre de forma ineficaz, pois se verifica apenas a saída dos medicamentos
conforme a quantidade de receitas retidas, não havendo fiscalização nos estoques, fazendo
com que se crie possibilidades para desvios de cargas e roubos de medicamentos para
repasse à farmácias de pequeno porte, já que essas não são fiscalizadas regularmente
quanto a venda de medicamentos formalmente prescritos, possibilitando o funcionamento
da farmácia ou drogaria sem a presença do responsável técnico; cooperando para que os
usuários sejam influenciados a comprar medicamentos oferecidos por balconistas de
farmácias e fazendo com que a população consiga facilmente antibióticos sem receita
médica. Como foi visto em um estudo realizado por Silva, Galato e Alano (2012), no
período de dezembro de 2011 a julho de 2012 na cidade de Tubarão no estado de Santa
Catarina/SC com 383 indivíduos que frequentava lugares públicos, que dentre a população
estudada, 78 deles utilizaram antibióticos nos últimos seis meses e que 14 deles
conseguiram comprar o medicamento sem prescrição médica mesmo após as
regulamentações da Anvisa, contribuindo assim para o aumento da prática da
automedicação e consequentemente, para o crescimento da resistência bacteriana
(ANVISA, 2013; NOVARETTI, AQUINO, PSICOPO, 2014).
Apesar do grande número de doenças infecciosas que puderam ser tratadas, curadas
e evitadas de ser transmitidas com o uso de antibióticos, dessa forma, impedindo a morte
de milhares de indivíduos em todo o mundo, a ligação entre o consumo irracional dessa

classe de medicamentos e a ocorrência de resistência microbiana está bem estabelecida
atualmente, ameaçando assim, o poder terapêutico dos antibióticos conquistado desde a sua
descoberta (JENSEN et al., 2010; MURRAY, 2017).
3.3 Resistência Bacteriana

A resistência bacteriana aos antibióticos tornou-se um sério problema de saúde
pública no mundo, atingindo tanto os países em desenvolvimento como os países
desenvolvidos e é o resultado previsível do uso irracional e abusivo dos antibióticos, visto
que, desde o início da utilização dos antimicrobianos como forma de tratamento para
infecções bacterianas, os níveis de resistência vem aumentando gradativamente, e nos dias
atuais atingiram grandes dimensões. Estima-se que até o ano de 2050 mais de 10 milhões
de pessoas irão morrer em todo o mundo em decorrência de infecções por bactérias
multirresistentes, com isso, faz-se necessário a criação de medidas preventivas com o
intuito de minimizar os efeitos da resistência como também evitar o aparecimento de novas
bactérias resistentes. (DAVIES, DAVIES, 2010; PAIM, LORENZENI, 2014; LOUREIRO
et al., 2016; O’NEILL, 2016).
Os mecanismos de resistência desenvolvidos pelos microorganismos contra os
antibióticos podem ser classificados como intrínsecos (naturais) ou adquiridos. Nos
mecanismos intrínsecos, as bactérias são resistentes aos antibióticos mesmo sem uma
exposição prévia aos mesmos, baseada no princípio evolutivo da adaptação genética de
organismos a alterações no seu meio ambiente e ocorrem, basicamente, devido ausência de
um processo metabólico influenciável pelo antibiótico, presença de enzimas que tenham
capacidade de inativar o antibiótico (como por exemplo, produção de enzimas β-
lactamases que inativam antibióticos β-lactâmicos e que são responsáveis por surgimento
de bactérias multirresistentes) e a existência de particularidades ligadas à morfologia
bacteriana. Já os mecanismos de resistência adquiridos, são caracterizados por
microrganismos que antes apresentavam sensibilidade a um determinado antimicrobiano e
que devido a alteração da permeabilidade; a alteração do local de ação; a bomba de efluxo,
no qual o antibiótico é retirado de dentro da célula bacteriana por meio de bombeamento
ativo do meio intracelular para o meio extracelular, impedindo assim, a ação
antimicrobiana do fármaco; ou a mecanismo enzimático que altera a estrutura química do
antibiótico, os mesmos desenvolvem resistência a esse fármaco em questão e essa
resistência encontra-se inexistente nas células-mãe (ANVISA, 2008; BAPTISTA, 2013;

OLVIERA et al., 2014; MURRAY, 2017).
Segundo Del Fiol (2010), o grande responsável pela disseminação dos genes de
resistência é o próprio homem. Nos ambientes hospitalares a propagação dessas cepas
causam sérios impactos nos serviços de saúde e entre os motivos que ajudam no
desenvolvimento da resistência bacteriana estão o comportamento defensivo de
profissionais da saúde que receitam antibióticos sem necessidade com o intuito de
esquivar-se de possíveis problemas jurídicos e a prescrição de forma empírica tomando
como base sinais e sintomas sem fundamentação em exames laboratoriais que comprovem
a infecção, como culturas microbianas e testes de antibiograma, sendo estes os principais
contribuintes para o desenvolvimento de bactérias resistentes em ambiente nosocomiais.
Consequentemente, indivíduos que possuem resistência a algum antibiótico, apresentam
aumento nos níveis de mortalidade, agravamento das doenças, maior permanência
hospitalar e com isso, requerem tratamento com fármacos de espectro mais amplo, que
podem ser menos efetivos, mais tóxicos ou possuírem preços mais elevados, gerado
maiores gastos aos serviços de saúde, sejam eles públicos ou privados (MEIRELES, 2008;
OLIVEIRA, SILVA, 2008; COSTA, SILVA JUNIOR, 2017).
Devido ao fácil acesso aos antibióticos e o uso incorreto dos mesmos pela
população, como também, o uso exacerbado dessa classe de fármacos nos serviços de
saúde, fizeram com que houvesse o surgimento de cepas de bactérias resistentes adquiridas
na comunidade que antes eram restritamente encontradas em ambientes hospitalares, como
por exemplo, a bactéria Staphylococcus aureus (S. aureus) resistente a meticilina (MRSA)
e enterobactérias produtoras de beta-lactamase de espectro ampliado (ESBL +) (BRAIOIS
et al., 2009). A bactéria S. aureus é classificada como sendo cocos Gram positivos e é
considerada a mais virulenta do seu gênero, pois possui uma cápsula polissacarídica que
reveste a camada mais externa da parede celular inibindo a sua fagocitose e facilitando sua
disseminação no organismo do hospedeiro, esse microrganismo geralmente é encontrado
na microbiota normal, principalmente da pele de indivíduos hígidos sem nenhum fator de
risco aparente, causando infecção após o rompimento da barreira cutânea de proteção por
traumas e lesões de pele/mucosa ou após diminuição da atividade do sistema imunológico
sendo responsável por uma série de infecções, incluindo, infecções cutâneas; subcutâneas;
pós cirúrgicas, endocardites e bacteremia com elevados índices de morbidade e
mortalidade (GELATTI et al., 2009; CALFFE, 2012; ROCA, 2013; MURRAY, 2017).
Anteriormente, S. aureus apresentava resistência a meticilina apenas em ambientes

nosocomiais, porém hoje em dia já se pode observar casos cada vez mais frequentes dessa
bactéria resistente na comunidade, dentre os fatores que contribuíram para que isso
ocorresse, pode-se citar o uso indiscriminado dos antibióticos pela população mundial que
ajudou na seleção, disseminação e emergência de cepas MRSA. A bactéria em questão
adquire resistência a meticilina através da aquisição do gene mecA que codifica proteínas
ligadoras de penicilina (PBPs) modificadas, denominadas de PBP2a. Na década de 70,
cerca de 10 anos após a descoberta do antibiótico meticilina, foram documentados no
Reino Unido e nos Estados Unidos os primeiros casos de cepas de S. aureus resistentes a
meticilina (BRITO, CORDEIRO, 2012; ROCA, 2013; OLIVEIRA, AIRES, 2016).
Atualmente, estima-se que por ano surjam cerca de 100 mil novos casos de MRSA.
Em estudo realizado recentemente com estudantes de diversos cursos de uma faculdade
privada no município de Fortaleza localizada no estado do Ceará/CE constatou que dentre
os swabs coletados das mãos e cavidade bucal dos alunos, 38,2% das amostras
apresentaram crescimento para S. aureus sendo dentre essas, 5,1% resistentes à meticilina.
Em outro estudo feito através da análise dos jalecos dos estudantes de enfermagem de uma
universidade privada de Maceió capital de Alagoas/AL também foi evidenciado a
problemática do MRSA na comunidade, visto que dentre os jalecos analisados, 47%
tinham presença de S. aureus do qual 15% eram resistentes à meticilina. Com isso, o
contundente crescimento das cepas de MRSA na comunidade, tem causado grande atenção
na saúde pública, pois inúmeras terapias antimicrobianas de infecções cutâneas são
realizadas com o uso de antimicrobianos betalactâmicos (CARVALHO, MAMIZUKA,
GONTIJO FILHO, 2010; RIBEIRO et al., 2014; NASCIMENTO, RAMOS, 2016).
Assim como a bactéria S. aureus resistente à meticilina, existe hoje uma
disseminação emergencial relacionada as enterobactérias produtoras de β-lactamases de
espectro estendido (ESBL+) na comunidade. As ESBLs são enzimas plasmidiais capazes
de hidrolisar e inativar, principalmente, a ação de cefalosporinas de terceira e quarta
gerações, inviabilizando assim o tratamento com essas drogas que é sempre muito difícil,
uma vez que essas bactérias são frequentemente associadas a resistência a outros tipos de
antimicrobianos, provocando dessa forma, uma diminuição das opções terapêuticas. As
principais bactérias produtoras de ESBL são Gram-negativas e pertencentes ao gênero
Enterobacteriaceae, dentre elas, pode-se citar: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus sp., Providencia sp. e Enterobacter sp., sendo estas associadas a infecções
urinárias, pneumonias, septicemias e bacteremias.

No Brasil, as infecções hospitalares e comunitárias, causadas por enterobactérias
produtoras de ESBL tornaram-se um dos principais problemas de saúde pública, e existem
diversos estudos voltados para a emergência dessa resistência a nível hospitalar, por outro
lado, há uma carência de estudos que mostrem a real frequência dessas infecções
adquiridas fora do âmbito hospitalar, como o estudo realizado por Carmo et al. (2012) com
pacientes da comunidade de um laboratório particular da cidade de São Luís no estado do
Maranhão, no qual mostrou que 12,8% da população estudada apresentou positividade para
produção de ESBL. A busca pelo monitoramento dessas cepas contribui para a definição
do melhor tratamento e medidas adequadas para o seu controle (LAGO, FUENTEFRIA,
FUENTEFRIA, 2010).
3.4 Estratégias para redução do uso indiscriminado dos antibióticos

Para que ocorra uma diminuição do consumo exacerbado de antibióticos e em
consequência, uma regressão da resistência bacteriana é necessário que se tenha a
iniciativa de inúmeras medidas para amenizar a disseminação de bactérias resistentes tanto
a nível hospitalar como a nível comunitário, dentre as quais podemos citar: higienização
das mãos, criação de programas voltados para a educação dos profissionais de saúde e da
comunidade, redução no número de prescrições com antibióticos e o desenvolvimento de
novos fármacos dessa classe pela indústria farmacêutica (ZIMERMAN, 2010).
3.4.1 Higienização das mãos

A higienização das mãos trata-se de uma prática simples de higiene, que possui
baixo custo e que apenas com a utilização de água e sabão antisséptico ou álcool 70%, os
pacientes, visitantes, familiares e principalmente, os profissionais de saúde já que são os
que mais têm contato com os indivíduos hospitalizados, contribuem para a prevenção e
para a redução de infecções hospitalares e em consequência, diminuem a disseminação de
bactérias resistentes entre os pacientes, visto que essa medida básica de higiene é altamente
eficaz no combate a esse problema. A OMS (2009) preconiza que a higienização das mãos
deve ser feita antes e depois do contato com o paciente, após realização de procedimentos,
depois do risco de contato com material biológico e após contato com as áreas próximas ao
paciente. Mas em estudo quantitativo descritivo realizado por Silva et al., (2011) em uma
maternidade pública na cidade de Teresina localizada no estado do Piauí/PI com
profissionais de saúde da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica, foi visto que após
serem indagados sobre a frequência de higienização das mãos, cerca de 67, 57% dos
profissionais declararam realizar o procedimentos às vezes e apenas 32, 43% responderam
que sempre fazem a higiene das mãos. Com isso, torna-se necessário a implantação de
programas de prevenção de infecção hospitalar por parte das instituições, assim como
campanhas informativas que incentivem a higienização adequada das mãos (ALMEIDA;
FARIAS, 2014).
3.4.2 Programas voltados para a educação dos profissionais de saúde e da comunidade

A educação permanente dos profissionais da saúde, sobre técnicas de controle das
infecções, epidemiologia da resistência bacteriana, uso correto dos equipamentos de
proteção individual (EPI’s) e a racionalização quanto a prescrição de antibióticos, é uma
das principais estratégias que contribui para o controle da resistência bacteriana nos
ambientes nosocomiais. Também é de suma importância para que ocorra a diminuição do
consumo antibióticos e a conscientização comunitária sobre os riscos da prática da
automedicação, que haja investimentos destinados a criação de programas voltados para
educação populacional quanto ao acesso aos serviços de saúde, destacando medidas
básicas de orientação que reduzam o consumo indiscriminado dessa classe de fármacos e
esclarecimento quanto ao uso de antimicrobianos quando o tratamento for de real
necessidade, sobre a forma correta de seguir a prescrição, a importância de observar os
efeitos adversos, o não compartilhamento de medicamentos com amigos e familiares, ainda
que os mesmos apresentem sintomas do mesmo tipo de infecção e desmistificar a ideia de
“efeito milagroso” dos antibióticos. Entidades governamentais e os meios de comunicação
são peças-chave na busca pela conscientização nesse processo educacional (ZIMERMAN,
2010; LORENZINI, et al., 2014).
3.4.3 Redução no número de prescrições com antibióticos

A redução da utilização de antibióticos como forma de regressão dos níveis de
resistência bacteriana deve surgir efeito satisfatório, uma vez que, o uso exacerbado desses
medicamentos está associado diretamente com o aumento dos casos de bactérias
resistentes, porém, a adoção dessa prática em serviços de saúde não é nada fácil, porque a
sua implantação demanda drásticas modificações nos padrões de prescrições dos
profissionais de saúde. Com isso, existem poucos estudos que podem ser utilizados como
apoio para o conhecimento (ZINERMAM, 2010).

Porém, foi visto na Finlândia, durante a década de 1980, que ocorreu uma redução
do uso de eritromicina após as autoridades sanitárias locais implantarem diretrizes de
limitação de consumo do fármaco em questão, depois que o consumo de macrolídeos
triplicou, resultando também no aumento dos casos de Streptococcus pyogenes
(Estreptococo do grupo A) resistentes à eritromicina, após mais de 2 anos da publicação
das diretrizes foi possível observar uma redução bastante expressiva das taxas de
resistência, mas devido a inserção de novos antimicrobianos da classe dos macrolídeos na
década de 1900, o uso desses medicamentos voltou a subir. Dessa forma, vê-se que as
estratégias de uso racional devem ser continuadas para que se possa usufruir dos benefícios
alcançados (SEPPALA et al., 1997).
3.4.4 Desenvolvimento de novos antibióticos

De acordo com a OMS (2014), a única maneira de impedir que as pessoas voltem a
morrer devido infecções causadas por bactérias que antes eram contidas com o uso de
antibióticos e que atualmente, apresentam resistência a esses fármacos, é com a descoberta
de novos antibióticos. Porém, devido a indústria farmacêutica considerar o
desenvolvimento de novos medicamentos da classe pouco atrativo comercialmente, a
mesma tem reduzido os estudos e a produção nas últimas décadas, visto que geralmente o
tratamento com essas drogas são períodos curtos de 7 a 10 dias, com isso, é considerado
não lucrativo para indústria. Diante disso, a OMS publicou uma lista contendo as bactérias
comuns que antes eram tratáveis e que agora estão levando à óbito seus portadores devido
a multirresistência dos microorganismos, incluindo S. aureus, resistente à meticilina e
enterobactérias produtoras de ESBL, resistentes à carbapenêmicos. Entretanto, é relevante
relatar que o surgimento de novos antibióticos deve ser acompanhado da redução de
prescrições desnecessárias por parte dos profissionais da saúde, caso contrário, irá existir
novamente desenvolvimento de resistência por parte dos microorganismos (MORALES,
CALDAS, 2010; ZINERMAN, 2010; BRITO, CORDEIRO, 2012; OMS, 2015).
4 CONCLUSÃO
Diante do exposto, conclui-se que o uso indiscriminado dos antibióticos é o principal fator
para o desenvolvimento de resistência bacteriana e que a falta de informação dos pacientes,
a má qualidade e o difícil acesso aos serviços de saúde, são os principais motivos que
levam a população a se automedicarem e fazerem o uso indiscriminado desses

medicamentos, contribuindo assim para o aumento dos níveis de resistência bacteriana que
por sua vez, causa sérios impactos, principalmente, no âmbito hospitalar, pois aumenta as
taxas de morbimortalidade, prolonga o período de internações e em consequência, eleva os
gastos dos serviços de saúde. Assim, a racionalização na prescrição e dispensação como
também a educação populacional sobre o consumo consciente dos antibióticos e o
incentivo a pesquisa de novos antibióticos pela indústria farmacêutica, são de suma
importância para combater esse problema de grande extensão e assim, impedir que o uso
desses fármacos se torne obsoleto no tratamento de infecções.
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O USO INDISCRIMINADO DOS ANTIBIÓTICOS: UMA ABORDAGEM

THE INDISCRIMINATE USE OF ANTIBIOTICS: A NARRATIVE APPROACH TO

Danielle Maria dos Santos Saldanha1

caused the emergence of resistant bacteria. Nowadays, the bacterial resistance to

antibióticos associado a alta capacidade de adaptação dos microorganismos ocasionou o

3.1.1 Inibição da síntese da parede celular

que possuem esse mecanismo de ação, além de inibirem a formação de peptidoglicano,

3.1.2 Inibição da síntese proteica

3.1.3 Inibição na síntese dos ácidos nucleicos

3.2 Uso Indiscriminado Dos Antibióticos

capacidade mínima de desenvolvimento de resistência microbiana (TAVARES,

casa, podendo então ocasionar o uso indiscriminado do antibiótico quando houver o

Somada a pressão exercida pelos planos de saúde, há ainda a dúvida diagnóstica

hipoteticamente atingido com a utilização de antimicrobianos de amplo espectro ou com o

de milhares de indivíduos em todo o mundo, a ligação entre o consumo irracional dessa

3.3 Resistência Bacteriana

resistência encontra-se inexistente nas células-mãe (ANVISA, 2008; BAPTISTA, 2013;

Anteriormente, S. aureus apresentava resistência a meticilina apenas em ambientes

urinárias, pneumonias, septicemias e bacteremias.

3.4 Estratégias para redução do uso indiscriminado dos antibióticos

3.4.1 Higienização das mãos

3.4.2 Programas voltados para a educação dos profissionais de saúde e da comunidade

3.4.3 Redução no número de prescrições com antibióticos

apoio para o conhecimento (ZINERMAM, 2010).

3.4.4 Desenvolvimento de novos antibióticos

levam a população a se automedicarem e fazerem o uso indiscriminado desses

BAPTISTA, M. G. F. M. Mecanismos de Resistência aos Antibióticos. 2013. 51f. Tese –

CÔRREA JÚNIOR, J. C. Uso Racional de Antibióticos: Uma Política Mundial de

– 2006. 2008. 108 f. Dissertação (Mestrado em Medicina) – Universidade Federal do Rio

JENSEN, U. S. et al. Effect of generics on price and consumption of ciprofloxacin in

MORALES, A. P.; CALDAS, C. De volta à era pré-antibiótica: a busca emergencial por

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. The World Health Organization

PAIM, R. S.; LORENZINI, E. Estratégias para prevenção da resistência bacteriana:

SILVA, D. N. R; GALATO, D.; ALANO, G. M. Análise do Conhecimento e Opinião da

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