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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Facetas Estética em Resina

Eu___________________________________________________________________, portador do documento de

identidade tipo RG Nº___________________ e CPF Nº__________________, declaro ter sido informado(a) e bem
orientado(a) pelo Dr. ________________________________ sobre o procedimento Facetas Estéticas em Resina com,
suas indicações e contraindicações. O procedimento está indicado para correções de assimetria.

Os possíveis efeitos indesejáveis são temporários e dependem, dentre outros fatores, das características de cada paciente
e da região aplicada.

Considerando minha queixa principal e, após avaliação clínica e de eventuais exames complementares, o (a) profissional
me esclareceu sobre o diagnóstico e planejamento de tratamento, com alternativas e informações claras sobre os
objetivos e riscos do planejamento terapêutico escolhido, bem como sobre minha responsabilidade de colaborar e
contribuir para o tratamento que será executado;

A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à verdade dos
fatos, especialmente no que diz respeito às minhas condições da saúde geral e bucal, não tendo omitido ou suprimido
qualquer dado quanto a doenças pré-existentes e que sejam de meu conhecimento, tão pouco quanto ao uso de
medicamentos controlados ou não, ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e bucal e sobre o uso de
medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta biológica do meu
organismo à técnica empregada, podendo ocasionar danos irreversíveis à minha saúde bucal e geral, inclusive quando do
uso de substâncias medicamentosas utilizadas durante o procedimento odontológico ou prescritas no transcorrer do
tratamento, que podem dar causa à problemas cardíacos, alergias e até a morte;

É de meu conhecimento que o tratamento proposto será realizado aproximadamente em ___________, podendo, todavia,
sofrer prorrogação ou alteração de prazo, de acordo com eventual complexidade que o caso apresentar no decorrer do
tratamento, bem como pela resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, assiduidade às consultas e
seguimento das orientações fornecidas pelo(a) profissional;
Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações profissionais
prejudicarão o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não se trata de uma ciência exata, sofrendo limitações;

Declaro que estou ciente de que deverei comparecer pontualmente no consultório do(a) profissional, nas sessões,
previamente agendadas, devendo seguir, rigorosamente, as prescrições, encaminhamentos a outros especialistas da área
odontológica ou profissionais da área de saúde e demais orientações fornecidas pelo(a) profissional, sob pena de ser
declarado interrompido o tratamento;

É de meu conhecimento de que devo informar ao(à) profissional qualquer alteração em decorrência do tratamento
realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o tratamento em execução; mantendo meus dados cadastrais sempre
atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone etc;

O (a) cirurgião-dentista declarou que a técnica proposta e demais materiais que serão utilizados no meu tratamento
possuem efetiva comprovação científica, respeitando o mais alto nível profissional, o estado atual da ciência e sua
dignidade profissional, sendo uma das alternativas de tratamento indicadas para o meu caso;

Estou ciente de que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico,
poderão não se concretizar em face da resposta biológica do meu organismo e de minha colaboração, assim como da
própria limitação da ciência, sendo certo que o (a) profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais
adequados à execução do plano de tratamento proposto e aprovado, assumindo responsabilidade pelos serviços
prestados, resguardando a minha privacidade e o necessário sigilo profissional, além de zelar por minha saúde e
dignidade;

Tenho conhecimento de que o (a) cirurgião-dentista possui o dever de elaborar e manter atualizado o meu prontuário,
conservando-o em arquivo próprio, me garantido acesso ao mesmo, sempre que for expressamente solicitado, podendo
conceder cópia do documento, mediante recibo de entrega. Caso seja solicitada a devolução da documentação
radiográfica e outros exames, o(a) profissional se compromete a me devolver os documentos originais, após sua
duplicação para arquivo do consultório. Se o(a) profissional tiver suportado o custo dos exames, tenho ciência de que
deverei arcar com o custo da duplicação;

Declaro estar ciente do plano de tratamento odontológico em anexo, também de possíveis alterações que por ventura
venham a ocorrer e concordo com a possibilidade, se necessária, da realização de extrações parciais ou totais de dentes,
que somente serão realizadas após meu consentimento expresso;

Entendo a importância da saúde bucal e me comprometo seguir as orientações da equipe odontológica, assim como
retornar as consultas de orientações programadas. Entendo, ainda, que cada ser humano possui particularidades quanto
ao seu organismo e respostas biológicas diversas, sendo que o procedimento odontológico, ainda que realizado por
profissional habilitado, ou seja, cirurgião-dentista, e, ainda que realizado de acordo com técnica reconhecida
cientificamente e indicada ao meu caso, com material de qualidade, respeitando passo a passo do que determina a
literatura ou a Ciência odontológica, pode acontecer de que a resposta e o resultado esperado não sejam parcial ou
 totalmente alcançados, uma vez que a Odontologia não é uma ciência exata e,
por isso, o resultado não é certo e não pode ser garantido;

Fui esclarecido (a) que, caso o tratamento proposto, durante a sua execução ou ao final, não alcançar a perspectiva
almejada, com cura da doença ou reabilitação necessária, o profissional apresentará esclarecimentos, sobre as limitações
enfrentadas propondo alternativas, quando houver;

Fui esclarecido (a) pelo (a) profissional que minhas condições atuais de saúde bucal ou geral se apresentam da seguinte
forma_____________________________________________________________________________________________
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Fui esclarecido (a) pelo (a) profissional que o tratamento escolhido apresenta os seguintes riscos:
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Declaro, ainda, que tenho conhecimento de que ao término do tratamento deverei retornar para consultas de
acompanhamento de acordo com os critérios estabelecidos pelo profissional, visando resguardar e manter o tratamento
realizado, sendo certo que não é possível garantir o tempo de durabilidade dos procedimentos odontológicos, pois referida
avaliação deverá observar as condições de minha saúde e eventuais alterações bucais, hábitos em geral, adequada
higienização oral, além de outros fatores internos ou externos que podem danificar o serviço prestado. O profissional não
se eximirá de avaliar eventual dano ou prejuízo sofrido e alegado, reparando-o, quando o caso, dentro do limite de sua
responsabilidade;

Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois isso depende da
reação fisiológica de cada paciente, podendo, inclusive, haver necessidade de uma nova aplicação.

Abaixo manifesto se permito a utilização do meu prontuário para uso em publicações científicas ou com finalidade
acadêmica, permitindo a exibição de imagens e exames com finalidade didático-acadêmicas, conforme previsto no Código
de Ética Odontológica:

( ) Sim ( ) Não
Declaro ter recebido todas as orientações necessárias sobre os cuidados que devo ter após o término do tratamento.

Abaixo manifesto se permito a utilização do meu prontuário para uso em publicações científicas ou com finalidade
acadêmica, permitindo a exibição de imagens e exames com finalidade didático-acadêmicas, conforme previsto no Código
de Ética Odontológica: ( ) Sim ( ) Não

Autorizo ainda o uso das minhas fotografias e\ou filmagens com finalidade didática, seja para profissionais ou leigos, em
cursos, congressos, publicações em revistas científicas, TV, Rádio ou mesmo na internet em caráter ilustrativo e\ou
educacional.

Guarulhos, ___________de __________________________de _____________.

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Assinatura Paciente

Profissional Responsável:____________________________________________________________