FORM-ADM-024 - REV. 04 - Relatorio de Recebimento (1)

RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DE RECEBIMENTO - (Formulário vinculado ao PA-10)
ELABORADO POR: APROVADO POR:

FORM- Página
REV 04 Alexandre Pimentel Ricardo S. de Araujo
ADM-024 1
Em 01/10/2024 Em 01/10/2024
Prisma n.º: Placa: km: Data:
Escopo da Inspeção: Portaria Inmetro n.º 127/2022 128/2022 149/2022 PT n.º________

outras ______________
CONDIÇÕES DO VEICULO ANTES DA INSPEÇÃO
Sim Não Quais
1) Existe alguma condição especial
notificada pelo cliente?
Sim Não Quais

2) O veículo / equipamento possui avarias
externas (anomalias aparentes)?
Sim Não N.A. Quais

3) O veículo possui avarias internas
(anomalias aparentes)?
Sim Não N.A. Quais

4) O veículo possui pertences em seu
interior, não retirados pelo cliente?
Não Aplicável
(N.A.)
Quais
5) Outros (especificar):
6) Pressão dos pneus, após calibração de Eixo 1:____________; Eixo 2:____________; Eixo 3:____________; Eixo 4:____________;
acordo com especificação do fabricante
(PSI): EIME:_____________
CONDIÇÕES NECESSARIAS PARA REALIZAR/INICIAR A INSPEÇÃO

Sim Não N.A.
1) O veículo / equipamento esta limpo, de forma que permita ser inspecionado?
Sim Não N.A.

2) O veículo apresenta combustível na quantidade mínima requerida? Comb. Líquido (Mínimo 90%)
GNV (Mínimo 180 BAR)
3) O veículo esta com sua massa em ordem de marcha? Sim Não N.A.
Definição: É o peso próprio do veículo acrescido dos pesos da carroceria e/ou equipamento, do combustível (mínimo 90%),
das ferramentas e dos acessórios, da roda sobressalente, do extintor de incêndio e do fluído de arrefecimento.
Sim Não N.A.
4) O equipamento está vazio e descontaminado?
Sim Não N.A.

5) É necessário o preenchimento da PET (Vide Verso) para a realização deste serviço?
ASSINATURAS DE APROVAÇÃO E CONCORDÂNCIA

Nota: Declaro para os devidos fins e direitos que estou de acordo com as informações registradas neste relatório. Estou ciente de que a
empresa não se responsabiliza por objetos e valores deixados no interior do veículo. A empresa não se responsabiliza ou responsabilizará por
danos causados em peças e/ou equipamentos do veículo, decorrentes do processo de inspeção e aplicação dos testes e ensaios pertinentes
previstos na regulamentação e legislação brasileira. Os defeitos apresentados no ato da inspeção terão prazo de 30 dias para serem
reinspecionados, contados da data da primeira inspeção. Após este prazo, será efetuada a cobrança de uma nova taxa de inspeção e a
inspeção já esta autorizada a ser iniciada.
FUNCIONÁRIO CLIENTE
RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DE RECEBIMENTO - (Formulário vinculado ao PA-10)
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REV 04 Alexandre Pimentel Ricardo S. de Araujo
ADM-024 2
Em 01/10/2024 Em 01/10/2024
Permissão de Entrada e Trabalho - PET
Permissão de Trabalho em Espaço Confinado
NR-33 e NBR 14787
PLACA: DATA E HORA:
CONDIÇÕES QUE DEVEM SER EVIDENCIADAS ANTES DA ENTRADA
A - Equipamento possui certificado de descontaminação? SIM ( ) NÃO ( )
B - O certificado de descontaminação está com seu prazo vigente? SIM ( ) NÃO ( )
C - Análise da atmosfera por compartimento:
Nº do Oxigênio Gases Inflamáveis Temperatura
Compart. % (LEL) % ºC
01 - valor medido esta aprovado? SIM ( ) NÃO ( )
D - Os treinamentos de todos os trabalhadores que realizarão o trabalho estão vigentes? SIM ( ) NÃO ( )
E - As lanternas utilizadas no serviço são anti-explosão? SIM ( ) NÃO ( )
F - Os trabalhadores utilizam trajes conforme PGR ? SIM ( ) NÃO ( )
G - Os trabalhadores utilizam EPI’s conforme PGR ? SIM ( ) NÃO ( )
H - A área isolada possui cintos de segurança e linhas de vida para os trabalhadores
SIM ( ) NÃO ( )
autorizados?
I - Necessária a utilização de escada neste serviço? SIM ( ) NÃO ( )
TRABALHADORES AUTORIZADOS
VIGIA
SUPERVISOR DE ENTRADA
PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA DE RESGATE

Telefones: Bombeiros / Resgate :193
Os índices permitidos para realização da inspeção são:
Oxigênio (19,5% ≤ % O2 ≤ 23,0 %) / Gases Inflamáveis (%LEL <10%) / Temperatura 50 ºC
 A entrada não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou não estiver assinada pelo Supervisor de Entrada.
 Alarme, ordem do Vigia ou qualquer situação de risco à segurança dos trabalhadores, implica no abandono imediato da área.
 Qualquer saída de toda equipe por qualquer motivo implica a emissão de nova permissão de entrada. Esta permissão de entrada deverá
ficar exposta no local de trabalho até o seu término. Após o trabalho, esta permissão deverá ser arquivada.

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Sim Não Quais

Sim Não N.A. Quais

Sim Não N.A. Quais

CONDIÇÕES NECESSARIAS PARA REALIZAR/INICIAR A INSPEÇÃO

Sim Não N.A.

Sim Não N.A.

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