4º semestre

Medicina
FASM

RIM
DOENÇAS GLOMERULARES

Profa. Dra. Fernanda Giudice

09/10/2024
 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
1. Entender a morfologia do rim:
– aspectos micro e macroscópicos

2. Entender os aspectos fisiopatológicos, micro

e macroscópicos, das principais doenças
glomerulares
RIM
Cortical foco
 Nessa região cortical q tem o
corpusculo renal

Borda em, escova que auxilia

na reabsorção

Tubulo contorcido proximal

e distal o proximal faz
reabsorção
 tecido conjuntivo
denso

Cápsula Renal

Zona Cortical
Zona Medular

Zona Cortical
 Junqueira & Carneiro túbulo contorcido distal
• encosta-se no corpúsculo renal do
O corpusculo renal é formado por glomerulo com a arteriola mesmo néfron, e, nesse local, sua parede
aferente qeu da origem a uma rede de capilares, o sangue entra se modifica
por essa arteriola aferente, essa região do glomerulo, capilar
• suas células tornam-se cilíndricas,
revestido pela celula endotelial, a celula q ca na superfície do
capilar podocito
altas, com núcleos alongados e
próximos uns dos outros
Gera o que a gente chama de epitelio visceral/ folheto visceral, que
é oq forma o PODÓCITO

Relacionada ao sistema RAA

renina ang aldos
Tem um processo de ltração A fofoqueira, opa mácula densa vai
primeiro e o ltrado cai no espaço sinalizar OPA AQUI MEU PATRÃO p o
capsular, o espaco capsular é sistema RAA
revestido pelo folheto PARIETAL da
capsula de bauman

ORDEM Glomerulo é a rede de

O corpusculo é revestido pelo folheto capilares, sem o espaço
parietal, q é um epitelio pavimentoso capsular “sem nada”
simples,
Essa rede de capilares é
Espaco capsular ou … revestido pelos podócitos
Podócito faz parte do epitélio visceral
Embaixo dos podócitos capilares

Os glomérulos consistem em rede de capilares que:

1. se anastomosam
2. são revestidos por duas camadas de epitélio
→ epitélio visceral (composto por podócitos)
→ epitélio parietal reveste o espaço capsular (espaço urinário)
fi
fi
fi
 Quem produa a matriz é a
celula me

💡 Pra ter o formato do

💡💡 💡 glomerulo eu preciso de uma
matriz, quem produz essa
Entre os podócitos e as matriz sao as celulas que
células… tem a MEMBRANA estao entre os capilares,
BASAL GLOMERULAR celulas MESANGIAIS
💡

Entre o podocito e o epitelio

parietal tem o espaco
capsular
 🚨
Células mesangiais:
Quando essa célula relaxa consegue
ltrar mais sangue, ao ter a presença de 1. são contráteis e têm receptores para angiotensina II
angio II • ativação desses receptores reduz o fluxo sanguíneo glomerular

Ao ter menos 🩸 aumentar o diâmetro 2. contêm receptores para o hormônio ou fator natriurético produzido pelas células
vaso, ela relaxada musculares do átrio do coração
P diminuir aumentar o diâmetro? • esse hormônio é um vasodilatador e relaxa as células mesangiais, aumentando
CONFERE ISSO o volume de sangue nos capilares e a área disponível para filtração

Produz endotelina q atua na contração 3. outras funções:

de musculatura lisa • garantem suporte estrutural ao glomérulo
• sintetizam a matriz extracelular
• fagocitam e digerem substâncias normais e patológicas (complexos de
antígenos com anticorpos, por exemplo) retidas pela barreira de filtração
• produzem moléculas biologicamente ativas
• endotelinas causam contração da musculatura lisa das arteríolas aferentes
e eferentes do glomérulo
fi
 Misturebas das células

Cada espacinho
branco é a luz dessa
rede de capilares,
quem reveste esses
capilares são as
células endoteliais

A celula do lado de fora da celula é

PODOCITO
 Junqueira & Carneiro

Tubulo contorcido distal e proximal o

proximal parece ter a luz sujinha é por
causa da BORDA EM ESCOVA, pq cada um
vai ter na superfície MICROVILOSIDADES
q tem nas células EPITELIAIS

No distal n tem sujeirinha pq NÃO é borda

em escova

O túbulo contorcido distal ………

tem células cilíndricas emparelhadas na

MÁCULA DENSA fofoqueira

Mácula Densa
segmento modificado da parede do túbulo distal, que é sensível ao conteúdo iônico e ao volume de água no fluido
aparece escuro nos cortes corados (devido à proximidade tubular, produzindo moléculas sinalizadoras que promovem
dos núcleos de suas células), chama-se mácula densa a liberação da enzima renina na circulação
Junqueira & Carneiro

Celula justaglomerar faz

parte da arteriola eferente
q vai produzir a

• A mácula densa do túbulo distal geralmente se localiza próximo às células justaglomerulares, formando com elas um
conjunto conhecido como aparelho justaglomerular

• Próximo ao corpúsculo renal, a arteríola aferente (às vezes também a eferente) não tem membrana elástica interna e
suas células musculares apresentam-se modificadas. Essas células são chamadas justaglomerulares ou células JG
• células justaglomerulares, ou células JG ou células granulares, têm como principal função formar renina, e assim
ajudar no aumento da pressão arterial, já que ela é fundamental na conversão de angiotensinogênio a
angiotensina I
• estão na parede das arteríolas aferentes e são células musculares lisas especializadas que produzem,
armazenam e libertam renina
DOENÇAS GLOMERULARES
 Doenças
Edema
Glomerulares
 ~ 60% do peso corpóreo = água:
– 40% em espaço intracelular
– 20% em interstício – 5% no plasma
 EDEMA

– acúmulo de líquido nos espaços intersticiais e em cavidades

naturais
– sua presença diminui a velocidade da circulação e prejudica
a nutrição dos tecidos

Leu
Na microcirculação, existe um grande conjunto
de forças que tende a promover a passagem de
líquido da luz do vaso para o interstício, e do
interstício de volta para a luz do vaso

Edema é gerado pela

alteracao nas forcas
de starling
Robbins Quando q eu posso ter alteração na pressao
coloidostatica e coloidosmotica

Quando a pressao aumenta extravasa líquido, nesse

esquema é só estravasamento de líquido

Se tiver de líquido E peoteína EXTRAVASADOS

exsudato quando o processo é in amatório

Pra ter exsudato precisa ter in amacao

NOS DOIS VAI TER EDEMA, SÓ Q MUDA A

COMPOSIÇÃO DESSE EDEMA

A EX TEM MAIS HISTORIA ENVOLVIDA LOGO

PROTEINA E LIQUIDO

P ter extravasamento de líquido pode ser devido a

pressao hidrostatica

Exemplo síndrome nefrótica

Menos proteina fora logo ferrou

coloidosmotica é de fora p dentro, hidro é de dentro p

fora duda da ana
A h2o sai pq a pressão hidrostática expulsa ela

fl
fl
Ao diminuir o uxo sanguineo diminuo a taxa
de ltração glomerular …

Duda do itaim
IC gera edema, se n
cuida do core, rim
sofree

fi
fl
Paciente tem edema pq tem hipoalbuminemia,
pq tem isso? Pelo desarranjo nas paredes dos
capilares glomerulares SÍNDROME NEFRÓTICA
O q causa síndrome nefrotica, cenas dos
próximos capítulos 🎬
→ Diferentes causas:
Em todas, há um desarranjo nas paredes dos capilares do glomérulo
que resulta em aumento da permeabilidade a proteínas plasmáticas

Proteinuria deixa
com aspecto
ESPUMOSO • Proteinúria maciça que resulta, essencialmente, em:
– edema
– hipoalbuminemia
– hiperlipidemia + lipidúria
• Proteinúria maciça, com perda diária de 3,5 g de proteínas na
urina ou mais, em adultos

• Hipoalbuminemia, com níveis plasmáticos de albumina

menores que 3 g/dL

• Edema generalizado, considerado a manifestação clínica mais

óbvia

• Hiperlipidemia e lipidúria
– a origem da hiperlipidemia → obscura
• hipoalbuminemia desencadeia um aumento na síntese de lipoproteínas no Sintetizo mais pq
fígado perdi demais
• proteinúria maciça provoca a perda de inibidores da síntese de
lipoproteínas
• diminuição no catabolismo das lipoproteínas pode ser reduzido
• há transporte anormal de partículas lipídicas circulantes
– lipidúria reflete o aumento na permeabilidade da MBG para Essas serias algumas
lipoproteínas justi cativas
fi
Ela disse isso causa ➢ As causas relacionadas com lesões glomerulares primárias são:
desarranjo, vic
perguntou oq causa
desarranjo 🥴
• Doença da lesão mínima = causa mais comum de síndrome nefrótica
em crianças
• Glomerulopatia membranosa = causa mais comum de síndrome
nefrótica primária em adultos caucasianos
• Glomerulosclerose segmentar focal = causa mais comum de
síndrome nefrótica em afroamericanos
A proteinúria da síndrome nefrótica pode ser:
 ① Seletiva
A proteinuria seletiva o paciente tem PERDA DE
ALBUMINA, só perde albumina, pa tem uma alteracao no
glomerulo onde vai ter uma PERDA da barreira de carga • processo lesivo renal acarreta em perda predominantemente da
A barreria do gloumerulo tem carga negativa e a albumina “barreira de carga” da parede dos glomérulos
tbm, por isso vai REPELIR, mas a perda dessa barreria de
carga facilita p/ q saia ALBIMINA
A proteinuria seletiva = SAI ALBUMINA JUST ALBUMINA• como no caso da nefropatia por lesão mínima
SÍNDROME NEFROTICA É DOENÇA DE LESAO MINIMA
se encaixa nessa categoria
• proteinúria basicamente à custa de albumina
Perco albumina pq tive uma perda da barreira de carga • apesar da albumina ter peso molecular de 65.000 dáltons, maior que o
peso máximo de passagem pela “barreira de tamanho”, que é de 20.000
A proteinúria NAO seletiva vou ter alteração na dáltons, o maior obstáculo à passagem dessa proteína é a “barreira de
barreira de tamanho carga”, já que a molécula é um poliânion (-)
Paciente perde albumina e OUTRAS proteinas
Glomeruesclerose segmentar focal e glomurulopatia - íons de carga negativa apresentam maior dificuldade de filtração quando comparados aos íons
membranosa EXEMPLOS DE NÃO SELETIVA de cargas neutras e positivas
- esta característica se deve, pois há glicoproteínas com cargas negativas na superfície de
todos os componentes da barreira de filtração glomerular
- essas glicoproteínas irão repelir moléculas de carga semelhante
Entre os pezinhos dos podocitos
- uma vez que a maioria das proteínas plasmáticas tem cargas negativas, isso passa o ltrado, se lesado passa
explica a sua menor filtração glomerular mais coisa do q deveria passar
- íons positivos, então, apresentam maior facilidade para permear a barreira
fi
② Não seletiva

• lesão glomerular determina perda da “barreira de tamanho”

• como a da GEFS ou GPMembranosa

• perda proporcional de todas as macromoléculas proteicas do

plasma (albumina, globulinas)

• há sinais de que ocorreram alterações estruturais dos glomérulos

• os podócitos estão lesados, o que determina um desarranjo arquitetônico
das fendas de filtração, permitindo o escape de proteínas
 SÍNDROME NEFRÍTICA
Doenca glomurular com processo
in amatório, lesa parede capilar, se
lesa parede do capilar tenho BLOOD
NO PIPIS
Redução da TFG:
Proliferação das
células dentro do - oligúria
PI lesa as paredes Sangue passe para
glomérulo + - retenção de
dos capilares a urina
Infiltrado fluidos
inflamatório
- azotemia
Hemácia dismór ca:
tem sua forma Processo in amatório q em 99% dos casos é formado por
alterada, forma formacao de iIMUNOCOMPLEXOS q param lá no glomerulo,
cilindros hemático ativam complexo antigeno anticorpo q ativa o complemento

• Características clínicas principais:

– (1) hematúria com glóbulos vermelhos dismórficos e cilindros hemáticos lançados na urina
– (2) algum grau de oligúria e azotemia
– (3) hipertensão (retenção de fluidos e algum aumento na liberação de renina a partir do
rim isquêmico)
• Causas: desordens sistêmicas, como LES, ou ser secundária a doença
glomerular primária
fl
fl
fi
https://pt.slideshare.net/JuciVasconcelos/sndromes-glomerulares
Na hora q lesa o capilar a a
hemácia vai se espremendo aí
forma essas hemácias
dismor cas

https://pt.slideshare.net/JuciVasconcelos/sndromes-glomerulares
fi
Cilindro HEMATICO
sindrome nefritica

https://pt.slideshare.net/JuciVasconcelos/sndromes-glomerulares
 Duda do bat boneca

Se tenho in amacao no
glomerulo leso os
capilares, gera edema no
glomerulo, tendo exudato
in amacao, tudo isso
reduz a taxa de ltracao
glomerular, o q aumenta
ireia no sangue,
creatinina o que ATIVA O
SIST RAA renina ang
aldos, isso aumenta a
pressão hidrostática

Pra estelinha objetivo n é

ativar o sist, but…. Pegar
explicacao mosqeui
ando dos 3 reais no
grupo

https://www.slideshare.net/pauloalambert/sindromes-nefrotico-nefritica
fl
fl
fl
fi
http://medicplus.com.br/sindrome-nefritica/
Tampa e a panela
SINDROME
NEFROTICA E
EDEMA, na nefritica
n tem isso, pode n
ter!

Nunca é uma
palavra mto forte
pode ter proteinu Lange
pode ter edema
nefri, mas saber
reconhecer o q é
mais frequente
Se só o rim se lasca é primaria, se mais q ele é
MECANISMOS DE LESÃO E
secundaria 🦐
DOENÇA GLOMERULAR
• Mecanismos imunes estão envolvidos na maioria
dos tipos de doenças glomerulares
– primárias
• o rim é o único ou o principal órgão envolvido
– secundárias
• glomérulos lesados no decurso de doenças sistêmicas
 Glomerulonefrite Causada por
Imunocomplexos Circulantes
Os imunocomplexos podem ser CIRCULANTES
• Os antígenos que desencadeiam a formação dos
complexos imunes não são de origem glomerular,
podendo ser:
1. endógenos
– GN associada a lúpus eritematoso sistêmico
Complexo antigeno
– GN mediada por ANCA anticorpo é endogeno!
2. exógenos
– GN que se segue a certas infecções:
• virais (hepatite B)
• bacterianas (estreptocócica)
• espiroquetas (Treponema pallidum)
• parasitárias (malária pelo Plasmodium falciparum)
3. desconhecidos Idiossincrasia 🥰 🤣
Quando temos essa ativacao de imunocomplexo eles tem q ser nefritogenicos, ou seja ter
tropismo pelo glomerulo, alem disso ter

complexos antígeno-anticorpo são formados na circulação

e então aprisionados nos glomérulos, onde produzem
lesão, que em grande parte se deve à ativação do
complemento e ao recrutamento de leucócitos
Pode parar nessas partes do glomérulo, posso ter complexo antigeno anticorpo entre
a celula endotelial e membrana basal, pode ter os q param dentro da mem brasal,
acima, entre o podocito e a membrana basal QUANDO AÍ É CHAAMDO DE
SUBEPITELIAL entre podocito e membrana basal SUBEPITELIAL
Entre a membra basal e ENDOTELIO SUBENDOTELIAL
DENTRO DA MEM BASAL INTRAMEBRANOSO
NO MESÂNGIO
A microscopia eletrônica revela os
imunocomplexos como depósitos ou
aglomerados elétron-densos que se
encontram em um dos QUATRO
sítios:
1. no mesângio
2. entre as células endoteliais e a
MBG (depósitos subendoteliais)
3. entre a superfície externa da
MBG e os podócitos (depósitos
subepiteliais)
4. intramembranosos
Imunocomplexos mto grande pelo excesso de ANTICORPOS
sao fagocitados, oiaa N CAUSA DOENCA!

agr se for bemm pequeninho, por ter mto antígeno, ele passa
pelo glomerulo sem causar lesao

O intermediário é o causador de problema = gato laranja 🐈

Catoinico

Atravessa a membrana basal e ca subendotelial

fi
O patologista sabe que tem complexo ali por
IMUNOFLUORESCÊNCIA
P saber ONDE estao depositados preciso fazer uma microscopia
ELETRONICA

a or diz se ta ou n ta presente

A micro ELETRONICA diz OONDE

Quando o imunocomplexo para entre podocito e memb basal

SUBENDOTELIAL gera uma glomerulopatia chamada
glomerulo ite aguda?

• A presença de imunoglobulinas e das proteínas do sistema complemento nos depósitos pode

ser demonstrada por microscopia de imunofluorescência
• Padrão = granular
• característico da deposição de imunocomplexos circulantes
fl
fl
 O padrão e a localização dos depósitos de
imunocomplexos contribuem para distinguir
entre os vários tipos de GN
Caso de imunocomplexos do seu ze = no sitio
kkkkkk Glomerulonefrite Causada por
Quando o glomerulo atua como antigeno eu
tenho o imunicomplexo IN SITU Imunocomplexos In Situ
Anticorpos contra componentes da
membrana basal glomerular
• A deposição de anticorpos nos glomérulos é a
principal via de lesão glomerular
• Os IC formados in situ podem ser constituídos por:
1. antígenos intrínsecos
– de componentes do glomérulo
• membrana basal
• antígenos expressos pelos podócitos
2. antígenos incorporados (“plantados”) nos glomé-
rulos, provenientes da circulação
ANTÍGENO INTRÍNSICO - MBG ANTÍGENO INTRÍNSICO – Ex.: PODÓCITO

OU
Aqui tbm pode ter antígenos tipo
estreptococos q está lá circulando e para no
glomerulo e depois quem q vem o anticorpo,
entao existe situacoes em q eu posso ter
algum antigeno EXO geno q tá la circulando e
para no glomerulo
 LINEAR GRANULAR
O patologista pode ter um resultado
linear ou granular, se granular
sempre imunocomplexo ciruculantes,
ela disse sempre e depois disse q pode
ter granular fdp

O linear só tem na anti membrana

glomerular pq a membrana
inteirinha é antígeno
Dois padrões de deposição de complexos imunológicos como visto por microscopia de
imunofluorescência:
• granular, característico da nefrite de complexos imunológicos circulantes e in situ
• linear, característico da doença anti-MBG clássica
Outros Mecanismos de Lesão Glomerular
Lesão de Podócitos
O prognostico da lesao é mto bom, pq a
Lesão Histológica Mínima
funcaomrenal ca preservada, o nome já
hablou minima (Doença Da Lesão Mínima)
Isso diferencia essa lesao de outras doenças
Exemplo glomeruesclerose focal, essa já n
• Causa mais comum de síndrome nefrótica na infância
responde tao bem a cortico terapia – é mais comum em crianças de 1-7 anos
Logo, se crianca com sindrome nefrotica já
vou eleger a terapia pq 90% já responde ao
tratametno, SEM necessidade de biópsia • Proteinúria seletiva
– perda de proteínas de baixo peso molecular, como albumina

• Função renal preservada

• Prognóstico → bom
– + 90% das crianças respondem rapidamente à corticoterapia
• essa doença deve ser diferenciada de outras causas de síndrome nefrótica em
pacientes que não respondem ao tratamento
fi
 • Aspecto normal dos glomérulos à ML e apagamento dos
pedicelos podocitários à ME
O patologista ao olhar no HE o
glomerulo esta normal, na
microscopia de luz n o r m a l pq essa
lesao MINIMA n é formada por • Lesão podocitária → patogenia é desconhecida
imunocomplexos
➢ disfunção imunitária
Na imuno uorecencia tbmm normal,
na eletronica há o apagamento ou
1. aumento da permeabilidade capilar
proteinúria
fusao dos pes dos podocitos 2. produção de citocinas lesivas aos podócitos
– fator circulante possivelmente derivado de linfócitos T
É SELETIVA n entendi pa tava
anotando ota coisa ENTENDA!
Alterações:
→fusão podocitária
Opaaa obrigadaaa
Deuuus →redução ou perda de poliânions
→supressão da barreira imposta pela carga elétrica neg.
É SELETIVA PQ TEM
ALTERAÇÃO NA
BARREIRA DE CARGA fl
A microspcopia
eletronica é o
seguinte essas celula
amarelinha é
ENDOTELIAL e a
mesengia ca

,embrana basal
glomerular linha À microcopia óptica, o glomérulo
tem aparência normal, mas
Bicho feio verde evidencia obliteração difusa de
podócito pedicelos quando visto ao
microscópio eletrônico
Prolongamento pé
dos podocitos

fi
 CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS
DOENÇAS GLOMERULARES
• Doenças renais mais frequentemente diagnosticáveis por meio de
biópsia*
Podemos rer doencas
glomerulares primarias ou
• Classificações de acordo com: secundarias q pode acometer
todos os glomerulos ou alguns
– Origem: Primárias X Secundárias glomerulos, podendo ser
sedimentares ou globais
– Extensão: Difusas X Focais
– Grau de acometimento glomerular: Segmentares X Globais Se só um pedaco sem funcional
é sedimentar, obvioo em um
sedimento
– Padrões de resposta glomerular tecidual à agressão: Se global lascouu
 GLOMERULOPATIAS

Essa alterações
microscópicas q
baseiam essas
doenças
Reações teciduais

Espessamento da
Hipercelularidade Hialinose Esclerose
Membrana Basal

Resposta Glomerular
Aguda

Resposta Hipercelulsridade exemplo por isso já

Glomerular Crônica saberia qual é, exemplo espessamento
da membrana
A histologia já vai falar qual q é qual
 HIPERCELULARIDADE

• Aumento no número de células nos tufos glome-

rulares devido:
– proliferação celular de células:
Cheguei tinha
começado • mesangiais e endoteliais
– infiltrações leucocíticas consistindo de:
• neutrófilos, monócitos e, em algumas doenças, linfócitos
– formação de crescentes
 Glomerulonefrite
membranoproliferativa
• alterações na:
– membrana basal glomerular
– proliferação das células glomerulares
– infiltração leucocítica

Como a proliferação é predominante no mesângio, mas

também pode envolver as alças capilares, um sinônimo
frequentemente utilizado é
glomerulonefrite mesangiocapilar
 Ser tipo 1 tem
formacao de • Classificação:
imunocomplexos q
vao se depositar 1. primária = tipo I ou tipo II
entre a camada bas
e …… • etiologia desconhecida
2. secundária = tipo I
• LES
Quando deposita o imuno complexo ativa o • hepatites B e C
sitesma complemento, a doenca de … é ripo II
ativaocao mto grande do sistema complemento • doenças hepáticas crônicas
Paceinte tem uma alteracao glomerular e vai ta
relacionado com a ativacao de via alternativa • infecções bacterianas crônicas
 é bem mais comum (cerca de 80% dos casos)
Na maioria dos casos Tipo I
de GNMP tipo I existem imunocomplexo, o II
evidências de SDS so deus sabe
complexos
imunológicos nos
glomérulos e da
ativação do
complemento

C3 está depositado em
um padrão granular, e
a IgG e os
componentes iniciais
do complemento (C1q
e C4) também estão
frequentemente depósito de material
presentes denso de composição
desconhecida na
anomalia genética própria MBG

A maioria dos pacientes com a doença do depósito denso (GNMP tipo II) tem
anormalidades que sugerem a ativação da via alternativa do complemento
 Sempre q tem
reducao do completo
aumenta mto C3

Um achado laboratorial que aumenta a probabilidade

de GNMP em um paciente com doença glomerular é a
presença de hipocomplementemia, em especial uma
redução em C3
 O tratamento é diferenciado a
depender da causa!
é importante saber a causa, onde
está localizado o imunocomplexo p
pensar no tratamento
Tratamento da GNMP é muito diferente se a causa for
doença infecciosa crônica (p. ex., terapia
antimicrobiana) versus processo autoimune (p. ex.,
imunossupressão) versus uma anomalia genética (p.
ex., terapia de substituição de plasma)
 Glomerulonefrite
proliferativa
Principalmente em
células mesangial

Por microscopia óptica,

ambos os tipos de GNMP são similares

Principalmente nela pq a pobi tenta ajudar, fagocitando o material q Ela se encaixa no …

tem no glomerulo, seu numero aumenta exatamente p fagocitar, a PERDI PENSANDO
membrana basal é a vermelhinha o prolongamento da membrana basal
é a parte vermelhinha EM 🫀
 Quando aumenta o numero de celulas
mensaginais o glomerulo parece um trevo,
ca sem fenda separando, característica da
glomerulonefrite PROLIFERATIVA

NORMALIDADE
🍀

Há hipercelularidade, principalmente às custas

das células mesangiais

Glomerulonefrite membranoproliferativa
Lâm. A. 28
fi
Sindrome nefrotica SEM in amacao

Glomerulonefrite membranoproliferativa
Lâm. A. 28

fl
 Tava falando aqui
Ana cortouuu

• Proliferação de células mesangiais

• Espessamento da membrana basal
• Acentuação da arquitetura lobular

Pode haver ainda

proliferação de células endoteliais, exsudação de neutrófilos e formação de crescentes
A glomerunefrite membrano proliferativa eu
vou encontrar a folha de trevo pq pq aumenta a
quantidade cells mesangial p fagocitar • Responsável por 10% a 20% dos casos de síndrome nefrótica em
crianças e adultos jovens
Oq… EXPLICA MELHOR!

• Muitos pacientes têm um quadro nefrótico-nefrítico combinado Se tenho exudato

sindrome nefrotica
com nefrite
• Alguns pacientes desenvolvem numerosos crescentes
– quadro clínico de GNPR

• Há uma alta incidência de recorrência nos receptores transplan-

tados Combinadinhooo proteinuria
90% dos
– particularmente na doença do depósito denso com processo in amatorio é
transplantados • os depósitos densos podem recorrer em 90% destes pacientes nefrotica com nefriteee, nefrite é
podem ter de novo a a in amatoria
doença ☹ • Doença segue um curso lentamente progressivo, mas ininterrupto Ate chegar nessa glomerunefrite
– cerca de 50% desenvolvem falência renal crônica dentro de 10 anos rapidamente progressiva

Com in ltrado in amatorio é

nefrite, nesse caso tem os 2 mas
temos doenças com 1 só
fl
fi
fl
fl
Glomerulonefrite difusa
aguda (GNDA)
• Trata-se de GN primária por imunocomplexos
– mais frequentemente associada a infecção pelo
Streptococcus beta-hemolítico do grupo A

• Em geral as imunoglobulinas depositadas são IgG,

havendo ativação do complemento e quimiotaxia
para neutrófilos através da fração c5a

• Comprometimento dos glomérulos é global e difuso

• Apresentação clínica mais comum: síndrome

nefrítica
 N é causada apenas
por streptococos

https://pt.slideshare.net/JuciVasconcelos/sndromes-glomerulares
 Mas o comum é isso
aqui
• Caso clássico de GN pós-estreptocócica:
– se desenvolve em crianças, 1-4 semanas após a recu-
peração de uma infecção estreptocócica do grupo A
– somente certas amostras “nefritogênicas” de estrep-
tococos beta-hemolíticos evocam doença glomerular
– na maioria dos casos, a infecção inicial está localizada na
faringe ou pele
• É uma doença imunomediada
– a lesão tissular é primariamente causada pela ativação
do complemento pela via clássica
Arivacao da via
– antígenos mais relevantes são proteínas estreptocócicas classica o anvtigeno
mais relevante
– características típicas de doença do complexo imune estrep, ativa sistm
• hipocomplementemia complemento

• depósitos granulares de IgG e complemento na MBG

– não é claro se os complexos imunes são formados
Na imuno uor padrao granular pq rem
• principalmente na circulação imunocomplexo, esses imunocomplexo
• in situ na maioria das vezes é formado na
circulação
– ligação de anticorpos a antígenos bacterianos implantados na MBG
Mais raro ele depois primeiro bact, nesse
fl
fi
caso raro ca in situ
O imunocomplexo cai se depositar na regiao subepitelial,
quando se deposita ele desencadeia uma reacao endocapilar
 PROLIFERAÇÃO ENDOCAPILAR
Infiltração de leucócitos + Edema +
Proliferação de células mesangiais e/ou
células endoteliais

Glomerulonefrite
proliferativa, tem
célula in amatória
aí NEUTROFILO

Se tem in ltrado
in amatorio é
nefrite

A presenca desse
complexo sub…
desencadeia essa
reacao

Glomérulos são maiores e mais celulares que

os correspondentes normais

Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)

fotos deste quadro no mesmo aumento Lam. A. 140
fl
fl
fi
 PROLIFERAÇÃO ENDOCAPILAR

1. Espaço de Bowman é comprimido pelo maior volume dos tufos capilares

2. O aumento da celularidade se deve não só à proliferação das células glomerulares, mas
também à infiltração por neutrófilos

Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)

Lam. A. 140
Microcospia
eletronica, isso aqui
é o podocito
Nefrite por IgA
• É considerada a maior causa mundial de síndrome
nefrítica

• Usualmente afeta crianças e adultos jovens

• É uma das causas mais comuns de hematúria mi- Mosquei cendo 63 do

sanar, mas foi 1 seg
croscópica ou macroscópica recorrente

• É a doença glomerular mais comumente diagnosti-

cada por biópsia renal no mundo
• Começa como um episódio de hematúria macros-
cópica que ocorre 1-2 dias após uma infecção
inespecífica do trato respiratório superior
– hematúria dura vários dias e em seguida desaparece,
podendo recorrer em poucos meses
– pode haver dor local
• Mais da metade dos pacientes apresenta hematúria
macroscópica após infecção do:
– sistema respiratório (+ comum)
– trato gastrointestinal
– trato urinário
• A hematúria dura, geralmente, vários dias e depois
diminui, retornando em um período de poucos
meses

• Muitos pacientes mantêm função renal normal por

décadas

• A progressão lenta para falência renal crônica

ocorre em 25-50% dos casos após um período de 20
anos
• Situações clínicas:
Tem uma infeccao tem mto iga sendo produzido,
só q sem conseguir ser eleiminado, como n
1. Indivíduos suscetíveis geneticamente, com exposição consigo eliminar ele vai se depositando no
glomerulo
respiratória ou gastrointestinal a microrganismos ou
outros antígenos podem desenvolver: Tem que ter uma SUSCETIBILIDADE GENÉTICA

– aumento na síntese de IgA, algumas das quais são O processo in amatorio q faz produzir mto iga
anormalmente glicosiladas, e a deposição de IgA e de Onde se deposita? Entre as celulas mesangiais
imunocomplexos contendo IgA no mesângio, onde ativam a
via alternativa do complemento e iniciam a lesão glomerular

1. Indivíduos com doença celíaca, nos quais defeitos na

mucosa intestinal estão presentes

2. Na doença hepática, onde há depuração hepatobiliar

defeituosa de complexos IgA
fl
A marca registrada da doença é a
deposição de IgA no mesângio
Essa púrpura é do paciente q tem mto iga q se
depositar n so nos rins, mas tbm em outros
locais, gerando pequenas HEMORRAGIAS por
isso the name PÚRPURA
• É considerada uma variante localizada da púrpura
de Henoch-Schönlein
– é uma síndrome sistêmica que envolve
• rins
• articulações (artrite)
• pele (púrpura eruptiva)
• trato gastrointestinal (dor abdominal)
• Microscopicamente (H&E), os glomérulos podem:
1. ser normais
2. apresentar uma:
– ampliação mesangial
– proliferação endocapilar
• glomerulonefrite mesangioproliferativa
– proliferação segmentada = alguns glomérulos
• glomerulonefrite proliferativa focal
– raramente → crescentes
TUDO
GRANULAAAAR
EXCEÇÃO ANTI
MEMBRA BASAL …
• Achados na biópsia renal podem ajudar a
identificar aqueles casos com pior prognóstico,
indicados pela:
• esclerose segmentar
• proliferação endocapilar
• fibrose tubulointersticial
• proliferação mesangial difusa
Glomerulonefrite rapidamente
progressiva (crescêntica)

Complicadao de varias
glomerulopatias, pode
ser complicacao da
anterior
glomerulonefrite
proliferativa
• É uma síndrome clínica e não uma forma etiológica específica de GN
P ser classi ca
assim tem q ter mais
de 20% dos
• Etiologia variada: glomerulos como
– acredita-se que a maioria das lesões glomerulares seja crescentes

imunomediada
– pode ser idiopática
– causada por número variável de doenças, algumas restritas ao rim
e outras sistêmicas
– pode estar associada a desordem conhecida

• Histologicamente: formação de crescentes

– especialmente em mais de 25% dos glomérulos, é um critério
importante para o diagnóstico
fi
• Clinicamente: síndrome nefrítica de instalação
rápida, perda rapidamente progressiva da função 25% dos glomerulos
renal e oligúria, levando à insuficiência renal grave acometidos já tem
essa sindrome
atencaoo

• Comprometimento dos glomérulos é difuso

• Prognóstico:
– desfavorável
– varia de acordo com a etiologia
– se não tratada, leva à morte por insuficiência renal
dentro de um período de semanas a meses
 Ao romper tem um
monte de citocinas q
estimulam a
proliferacao das
celulas do folheto da
camada parietal da
capsula de bauman

Há lesão e ruptura das alças capilares glomerulares → passagem de fibrina para o espaço de
Bowman → estimulando a migração de células mononucleadas (linfócitos T e macrófagos) e a
proliferação de células epiteliais parietais
 CRESCENTES
→ células proliferantes do folheto parietal da
cápsula de Bowman e infiltrado leucocitário
(monócitos)
→ reduzem ou obliteram o espaço de
Bowman e se fundem com os tufos capilares
→ isto reduz ou impede a filtração glomerular

Rim Normal

Glomerulonefrite crescêntica ou
rapidamente progressiva
Lâm. A. 41
 CRESCENTES – Formação:
→ Lesão imunológica/inflamatória envolvendo a parede dos capilares → proteínas plasmáticas
vazam para o espaço urinário → fatores teciduais pró-coagulantes + citocinas pró-inflamatórias
→ deposição de fibrina → proliferação de células epiteiais parietais + recrutamento de
leucócitos

Glomerulonefrite crescêntica ou
rapidamente progressiva
Lâm. A. 41
 Helppp

Glomerulonefrite Induzida por

Anticorpos Anti-MBG
Etiologia
Autoimune
Patogenese Existe tbm pato
Producao de pulmonar, se citar
anticorpos contra a na auestaoo ouu
membrana basal
glomerular
• É responsável por menos de 5% dos casos de
glomerulonefrite humana
O paciente vai ter
anticorpos contra a
• Anticorpos são direcionados contra antígenos membrana basal
glomerular
fixados intrínsecos que são componentes normais
da própria MBG
– resultando em um padrão linear difuso de coloração
para os anticorpos por técnicas imunofluorescentes Podem reconhecer a
membrama basal no
🫁 e o paciente vai
ter a sindrome do
• Anticorpos anti-MBG reagem cruzadamente com goodpasture = bom
outras membranas basais, especialmente aquelas pastor

dos alvéolos pulmonares, resultando em lesões

simultâneas nos pulmões e nos rins
– síndrome de Goodpasture
• hemorragias pulmonares associado à insuficiência renal
• O antígeno da MBG que é responsável pela
glomerulonefrite induzida por anticorpos anti-MBG
clássica e pela síndrome de Goodpasture é:
– um componente do domínio não colagenoso (NC1) da
cadeia α3 do colágeno tipo IV
• essencial para a manutenção da supraestrutura da MBG
• Maioria dos casos é caracterizada por:
– síndrome clínica da glomerulonefrite rapidamente
progressiva P ser glomerunefrite
anti membr basal …..
• crescentes tem q ter …

🪫
• É importante reconhecer a GN mediada por
anticorpos anti-MBG
– pacientes podem ser beneficiados pela plasmaférese,
que remove anticorpos patogênicos da circulação
 ESPESSAMENTO DA
MEMBRANA BASAL
• Por microscopia óptica, esta mudança aparece
como um espessamento das paredes capilares

• A lesão afeta difusamente os glomérulos

• Depósitos subepiteliais granulares de anticorpos

causando espessamento da MBG

• Pode coexistir com uma alteração proliferativa

(hipercelularidade)
Glomerulonefrite membranosa

Espessamaento da
membrana bassal

Podócitos atuando
como antígeno
• Doença lentamente progressiva
85% dos casos é
• Bastante comum em indivíduos entre 30-60 anos primário

• Classificação:
1. primária
– em torno de 85% são causados por autoanticorpos que reagem
(reação cruzada) com antígenos expressos pelos podócitos
2. secundária
– LES
– exposição a sais inorgânicos (ouro e mercúrio)
– infecções (hepatite B crônica, sífilis, esquistossomose e malária)
– tumores malignos (carcinomas de pulmão e cólon + melanoma)
– drogas (penicilina, captopril, agentes anti-inflamatórios não
esteroidais)
• É uma forma crônica de glomerulonefrite mediada por
imunocomplexos
– induzida por anticorpos que reagem in situ com antígenos
endógenos ou que se implantam no glomérulo
• antígenos endogénos = podócitos → receptor fosforilase A2
– é o antígeno mais frequentemente envolvido na produção de autoanticorpos

• Complexo antígeno-anticorpo causa dano nos capilares,

apesar da ausência de células inflamatórias Ativa complemento ,
mas forma um
complexo de ataque
a membrana
• Lesão pela ativação do complemento
– ativação do complemento leva à formação do complexo de ataque à
membrana C5b-C9
• lesa diretamente as células mesangiais e podócitos, causando proteinúria e
perda das fendas filtrantes
• Clinicamente: síndrome nefrótica (proteinúria não seletiva)
Alem de perder
albumina perco
outras proteinas
• Frequentemente é resistente à terapia de corticosteroide

• Prognóstico: 40% sofrem com a progressão da doença,

culminando em falência renal depois de 2-20 anos
 Quando fsz isso os
processos
pediculares os pe
dos podocitos

Numerosos depósitos subepiteliais eletrodensos, que correspondem

aos imunocomplexos e supressão dos pedicelos
Glomerulonefrite membranosa
Lâm. A. 27
Glomerulonefrite membranosa
Lâm. A. 27
Luz do capilar um
monte de pontinho,
esses pontinhos
seriam os
imunocomplexos ?.

Coloração pela prata metenamina

 Celula…

Imuno uorecencia
em padrao
GRANULAR

fl
 🚨
prova,
diz a
Ta bem rosa ta
espessa… DUDA DA
ANAA

Eu vou voaaaandoo
Glomerulonefrite membranosa
falsa
Espessamento difuso e uniforme da parede capilar glomerular

Eu vou voaaaandooo
 ESPESSAMENTO DA MEMBRANA BASAL
também presente na … Só q aqui todo
mundo percebeu q é
o trevo

Fendas do trevo, o
trevo são os lóbulos

As duas reacoes
teciduais são o
espessamento da
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Lâm. A. 28
 ESCLEROSE

• Acúmulos de matriz colagenosa extracelular

• Confinada a áreas mesangiais quanto envolvendo as

alças capilares, ou ambos

• Pode resultar em obliteração de alguns ou todos os

lumens capilares em glomérulos afetados, o que por
sua vez pode resultar na formação de adesões fibrosas
entre as porções escleróticas dos glomérulos e o
epitélio parietal próximo (cápsulas de Bowman)
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Lâm. A. 28
Só na nefropatia
diabética q eu tenho
glomerulosclerose
NODULAR

1. Glomerulosclerose intercapilar difusa: Nefropatia diabética

→ Consiste no aumento difuso da matriz mesangial Lâm. A. 288/314
→ Inespecífica, pois pode ser observada na hipertensão arterial sistêmica, senilidade e doenças
hepáticas, principalmente cirrose
2. Glomerulosclerose intercapilar nodular (Kimmelstiel-Wilson):
→ É considerada a lesão mais característica da nefropatia diabética
→ Há espessamento mesangial na forma de nódulo, geralmente único, hialino e acelular,
envolvendo um lóbulo glomerular
 HIALINOSE

• Microscopia óptica → acúmulo de um material que é

homogêneo e eosinofílico

• É composta de proteínas plasmáticas que passaram da

circulação para as estruturas glomerulares

• Quando extensiva, esta alteração contribui para a

obliteração dos lumens capilares do tufo glomerular

• Geralmente consequência de injúria endotelial ou da

parede capilar
 Glomeruloesclerose
segmentar e focal

Segmentar focal,
nem todos
acometidos
• ~20-30% de todos os casos de síndrome nefrótica

• 80% dos casos de GSF → prinicpal manifestação clínica → síndrome

nefrótica

• Classificação:
1. primária
– idiopática
2. secundária
– infecções por HIV (nefropatia por HIV) ou uso de heroína (nefropatia por heroína)
– secundária a outras formas de GN (p. ex., nefropatia por IgA)
– má adaptação à perda de néfrons
– nas formas hereditárias e congênitas
• dominante autossômica
– mutações nas proteínas do citoesqueleto e podocina → necessárias para a
integridade dos podócitos
– variante de sequência no gene da apolipoproteína L1 (APOL1) no cromossomo
22 → aumento do risco de GSF
• Patogenia – teorias:
– GSF seja uma fase na evolução da LHM
– entidades clinicopatológicas distintas desde o início

As lesões aos podócitos representam o evento inicial para a GSF 1ária

(fatores circulantes de permeabilidade produzidos por linfócitos ?)
• Os sinais clínicos diferem daqueles da doença da lesão mínima nos
seguintes aspectos:
(1) a proteinúria é mais frequentemente não seletiva
(2) há uma resposta fraca à terapia com corticosteroides
(3) há uma alta incidência de hematúria, uma TFG reduzida e hipertensão
(4) há uma progressão para doença renal crônica, com pelo menos 50%
desenvolvendo uma doença de estágio terminal dentro de 10 anos

🤡
 Glomeruloesclerose segmentar focal

Esclerose + Hialinose:
• afetando alguns, mas não todos os
glomérulos → distribuição focal
• somente um segmento do glomérulo
afetado → envolvimento segmentar
 • Microscopia de imunofluorescência fre-
quentemente revela a retenção não
específica de imunoglobulinas, usualmente
IgM, e proteínas do complemento nas áreas
de hialinose
• Microscopia eletrônica, os podócitos
exibem obliteração dos pedicelos, como na
doença de lesão mínima

Na lamina esclerose e …

N tem imunocomplexo
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
THAT’S ALL FOLKS!!!

fernanda.giudice@santamarcelina.edu.br